Η μετεμφραγματική κατάθλιψη στη διασυνδετική ψυχιατρική του Γενικού νοσοκομείου
Χ. ΙΣΤΙΚΟΓΛΟΥ¹, Ν. ΚΟΥΤΟΥΒΙΔΗΣ², Γ. ΧΑΡΙΤΑΚΗΣ³, Δ. ΒΛΥΣΙΔΗΣ^1
1Ψυχιατρικό Τμήμα Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας,
²Ψυχιατρικό Τμήμα ΝΙΜΤΣ,
³Κέντρο Ψυχικής Υγείας Καρπενησίου.

Περίληψη
Σύμφωνα με τα διεθνή standards η Μετεμφραγματική Κατάθλιψη αποτελεί ιδιαίτερη παράμετρο και υπολογίζεται σε 15-30% σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εμφραγμάτων 48-72 ώρες μετά από Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου. Στη μελέτη μας συμπεριλήφθηκαν 283 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν κατά τη διάρκεια ενός έτους (2007) στη Μονάδα Εμφραγμάτων της Καρδιολογικής Κλινικής του Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας. Στους εν λόγω ασθενείς, μετρήθηκαν αφενός η νοητική κατάσταση του ασθενούς με την MMSE (Mini Mental State Examination) και η κατάθλιψη με την Κλίμακα MADRS (Montgomery-Asberg Depression Scale). Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τη δοκιμασία Χ² και την ανάλυση διασποράς μιας μεταβλητής (ANOVA). Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν ασθενείς με MMSE<2. Δεν βρέθηκαν σημαντικές στατιστικά διαφορές μεταξύ καταθλιπτικών και μη καταθλιπτικών ασθενών ως προς το φύλο, την ηλικία και την πρόγνωση του εμφράγματος. Ευρέθησαν 53,3% καταθλιπτικοί ασθενείς έναντι 46,7% μη καταθλιπτικών ασθενών σύμφωνα με τα αποτελέσματα της MADRS. Όσον αφορά δε τις επιπλοκές ευρέθησαν 19 καταθλιπτικοί ασθενείς που ενεφάνισαν επιπλοκές έναντι 5 μη καταθλιπτικών ασθενών (x²=7,41, p<0,01) διαφορά στατιστικά σημαντική. Από τους 283 ασθενείς οι 202 (71%) ήταν άνδρες και οι 81 (29%) γυναίκες. Από τους 150 καταθλιπτικούς ασθενείς οι 98 (65%) ήταν άνδρες και οι 52 (35%) γυναίκες. Οι ηλικίες των ασθενών που νοσηλεύθηκαν ήσαν για μεν τους άνδρες 38-78 ετών και για τις γυναίκες 55-86 ετών. Το εύρος των ηλικιών για τους καταθλιπτικούς ασθενείς ήταν για μεν τους άνδρες 42-68 ετών, για δε τις γυναίκες 56-79 ετών. Επίσης υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,02) μεταξύ των αγάμων και διαζευγμένων εμφραγματιών ως προς το ποσοστό κατάθλιψης, σε σύγκριση με τους έγγαμους καταθλιπτικούς μετεμφραγματικούς ασθενείς. Από τους 150 καταθλιπτικούς εμφραγματικούς που ευρέθησαν στη μελέτη οι 63 ήταν διαζευγμένοι (42%), οι 43 άγαμοι (34,8%) και οι υπόλοιποι 46 έγγαμοι (27%). Από τη μελέτη ως γνωστόν αποκλείσθηκαν οι ασθενείς με στάδιο Killip 3q4 (n=7). Σημειωτέον ότι το στάδιο Killip έκρινε τη βαρύτητα της συνύπαρξης πνευμονικού οιδήματος και κυρίως ανεπάρκειας. Η Μετεμφραγματική Κατάθλιψη συνδέεται άμεσα με τους ασθενείς που παρουσιάζουν Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου και νοσηλεύονται στις μονάδες εμφραγμάτων του Γενικού Νοσοκομείου.

Για την ανάταξη του εμφράγματος απαιτείται:

1) Στενή συνεργασία Καρδιολόγου και Ψυχιάτρου
2) Αντικαταθλιπτική αγωγή, και
3) Θρομβόλυση.

Τέλος, σημαντική είναι η συμβολή της Διασυνδετικής-Ψυχιατρικής στη διάγνωση και θεραπεία της Μετεμφραγματικής Κατάθλιψης στο Γενικό Νοσοκομείο. Εγκέφαλος 2011, 48(3):114-117.

Λέξεις κλειδιά: Έμφραγμα, μυοκάρδιο, κατάθλιψη, Μονάδα εμφραγμάτων, Γενικό νοσοκομείο, Διασυνδετική-Ψυχιατρική.

ΠΛΗΡΕΣ ΚΕΙΜΕΝΟ ΣΕ PDF FORMAT

Εισαγωγή

Η Μετεμφραγματική Κατάθλιψη αποτελεί ιδιαίτερη ψυχοπαθολογική οντότητα στο Γενικό Νοσοκομείο και παρατηρείται σε ποσοστό 15-30% σε ασθενείς που νοσηλεύονται στις Μονάδες Εμφραγμάτων 48-72 ώρες μετά από Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζει σε καθημερινή βάση ο Ψυχίατρος του Γενικού Νοσοκομείου στις Μονάδες Εμφραγμάτων και στην Καρδιολογική Κλινική στα πλαίσια άσκησης της Διασυνδετικής Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής. Για την επίλυσή τους και την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς είναι απαραίτητο ο Ψυχίατρος να έχει καλό επίπεδο γνώσεων Εσωτερικής Παθολογίας και Καρδιολογίας, και ο Καρδιολόγος με τον οποίο θα συνεργαστεί να έχει ευαισθητοποιηθεί στα ψυχιατρικά προβλήματα και να έχει γνώσεις Ψυχιατρικής^1,2.

Οι ασθενείς με καρδιακές παθήσεις και ιδιαίτερα όσοι πάσχουν από στηθάγχη και έμφραγμα μυοκαρδίου εμφανίζουν συχνά έντονο άγχος ως αντίδραση στο καρδιολογικό πρόβλημα, τον πόνο και τον φόβο του θανάτου^18-20. Το άγχος εμφανίζεται αμέσως μετά το έμφραγμα σε νοσηλευόμενους ασθενείς, κορυφώνεται τη δεύτερη ημέρα και συνήθως υποχωρεί μετά τις πρώτες ημέρες. Μερικοί όμως ασθενείς εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονο και επίμονο άγχος, αρκετό διάστημα μετά το συμβάν^3,4,21,22.

Στους νοσηλευόμενους για έμφραγμα στο Γενικό Νοσοκομείο ανευρίσκεται μείζων κατάθλιψη σε ποσοστό 15-30%, ενώ 65% παρουσιάζουν ελάσσονα κατάθλιψη σύμφωνα με τα διεθνή standards^5,6.

Σε μια μελέτη που έγινε σε νοσηλευόμενους με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου στην Καρδιολογική Κλινική του Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας Πειραιά, η κατάθλιψη ήταν η συχνότερη ψυχική διαταραχή και ανιχνεύθηκε σε ποσοστό 24%. Η συχνότητα της μείζονος κατάθλιψης ήταν 5,4%, ενώ συνολικά και σε συνοσηρότητα με άλλη ψυχική διαταραχή ανήλθε σε 17,7%, δηλαδή 1 στους 5 εμφραγματίες έπασχε από μείζονα κατάθλιψη^5-7.

Σκοπός

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να καταδειχθεί η συσχέτιση Κατάθλιψης με Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΟΕΜ)^8-10.

Υλικό-Μέθοδος

Εξετάσθηκαν 283 ενδονοσοκομειακοί μετεμφραγματικοί ασθενείς που νοσηλεύθηκαν κατά τη διάρκεια ενός έτους (2007) στη Μονάδα Εμφραγμάτων του Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας. Στους ασθενείς αυτούς δόθηκαν για εκτίμηση η MMSE (Mini Mental State Examination) για την εκτίμηση των γνωστικών λειτουργιών και η Κλίμακα MADRS (Montgomery-Asberg) για την Κατάθλιψη²³. Η Κλίμακα MADRS αποτελείται από 10 λήμματα: 1) εμφανή θλίψη, 2) αναφερόμενη θλίψη, 3) εσωτερική τάση, 4) μειωμένο ύπνο, 5) μειωμένη όρεξη, 6) δυσκολίες στη συγκέντρωση, 7) κόπωση, 8) αδυναμία συναισθήματος, 9) απαισιόδοξες σκέψεις, 10) αυτοκτονικές σκέψεις. Το κατώφλι κατάθλιψης-μη κατάθλιψης (cut-off) στην Κλίμακα MADRS είναι το Score 12. Συγκεκριμένα, άνω του 12 θεωρείται ότι ο ασθενής έχει κλινική κατάθλιψη¹⁷. Η Κλίμακα MADRS δόθηκε στις 5, 15,30 και 45 ημέρες μετά το έμφραγμα μυοκαρδίου. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τη δοκιμασία x² και την ανάλυση διασποράς μιας μεταβλητής (ANOVA)¹¹.

Η διάγνωση της κατάθλιψης και η ταξινόμησή της σε ήπια, μέτρια και σοβαρή, τέθηκε σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV-TR.

Αποτελέσματα

Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ καταθλιπτικών και μη καταθλιπτικών ασθενών ως προς το φύλο, την ηλικία και την πρόγνωση του εμφράγματος^24,25. Ευρέθησαν 53,3% καταθλιπτικοί ασθενείς έναντι 46,7% μη καταθλιπτικών ασθενών σύμφωνα με τα αποτελέσματα της MADRS. Ο Μέσος Όρος τιμών της MADRS αρχικά ήταν υψηλότερος (mean~14-30) την 5η μετεμφραγματική ημέρα ενώ την 45η ημέρα ήταν 5-12 (mean~5-12) δεδομένου ότι όλοι ανεξαιρέτως οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη έλαβαν θεραπεία με SSRIs. Όσον αφορά δε τις επιπλοκές ευρέθησαν 19 καταθλιπτικοί ασθενείς που ενεφάνισαν επιπλοκές έναντι5 μη καταθλιπτικών ασθενών (x²=7,41, p<0,01) διαφορά στατιστικά σημαντική.

Από τους 283 ασθενείς οι 202 (71%) ήταν άνδρες και οι 81 (29%) γυναίκες. Από τους 150 καταθλιπτικούς ασθενείς οι 98 (65%) ήταν άνδρες και οι 52 (35%) γυναίκες. Οι ηλικίες των ασθενών που νοσηλεύθηκαν ήταν για μεν τους άνδρες 38-78 ετών και για τις γυναίκες 55-86 ετών. Το εύρος ηλικιών για τους καταθλιπτικούς ασθενείς ήταν για μεν τους άνδρες 42-68 ετών, για δε τις γυναίκες 56-79 ετών.

Επίσης υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,02) μεταξύ των άγαμων και διαζευγμένων εμφραγματικών ως προς τα ποσοστά κατάθλιψης σε σύγκριση με τους έγγαμους καταθλιπτικούς μετεμφραγματικούς ασθενείς^26,27. Από τους 150 καταθλιπτικούς εμφραγματικούς που ευρέθησαν στη μελέτη, οι 63 ήταν διαζευγμένοι (42%), οι 43 άγαμοι (34,8%) και οι υπόλοιποι 46 έγγαμοι (27%). Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν οι ασθενείς με MMSE<2 (n=3) και οι ασθενείς με στάδιο Killip 3 & 4 (n=7). Σημειωτέον ότι το στάδιο Killip εκτιμά τη βαρύτητα της συνύπαρξης πνευμονικού οιδήματος και καρδιακής ανεπάρκειας.

Συμπεράσματα

Η Μετεμφραγματική Κατάθλιψη συνδέεται άμεσα με τους ασθενείς που παρουσιάζουν Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και νοσηλεύονται στις Μονάδες Εμφραγμάτων των Γενικών Νοσοκομείων.

Συνεπώς, αυτό απαιτεί τη στενή συνεργασία Καρδιολόγου και Ψυχιάτρου και την έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής ταυτόχρονα με τα καρδιολογικά φάρμακα και τη θρομβόλυση, διότι αυτό συντελεί στη μείωση των επιπλοκών του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, οι οποίες είναι συχνότερες στους καταθλιπτικούς ασθενείς. Ως πλέον ασφαλή αντικαταθλιπτικά φάρμακα για τη μετεμφραγματική κατάθλιψη θεωρούνται οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs).

Συζήτηση

Τα ποσοστά μετεμφραγματικής κατάθλιψης στη δική μας μελέτη 53,3% αποκλίνουν κατά πολύ και υπάρχει σημαντική στατιστική διαφορά από τα ποσοστά που υπάρχουν διεθνώς (15-30%)^12,13.

Η ερμηνεία για τη στατιστική διαφορά της μελέτης μας συγκριτικά με τα διεθνή standards οφείλεται στο γεγονός ότι οι μετρήσεις της Κατάθλιψης στις άλλες μελέτες έγιναν κυρίως 30 και 45 ημέρες μετά το έμφραγμα του Μυοκαρδίου, ενώ η δική μας μελέτη έγινε τις ημέρες 5, 15, 30 και 45 και η Κλίμακα MADRS που έγινε την 5η και 15η μετεμφραγματική ημέρα εμφανίζει σαφώς υψηλότερες τιμές.

Η αντιαιμοπεταλιακή δράση των SSRIs που πάντως δεν φαίνεται να συσχετίζεται με την ανταπόκριση των καρδιολογικών ασθενών που εμφανίζουν κατάθλιψη, αποτελεί μια επιπλέον θεραπευτική δράση, την οποία πιθανά δεν διαθέτουν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η μεταβολή στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων αποτελεί ενδεχομένως βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό των αιφνιδίων θανάτων σε καρδιολογικούς ασθενείς με κατάθλιψη, που φαίνεται να αποκαθίσταται με τη χορήγηση των SSRIs¹⁴.

Μια σοβαρή παρενέργεια των δύο αυτών υποκατηγοριών των αντικαταθλιπτικών και ίσως των SSRIs είναι η αιμορραγική διάθεση του ασθενούς λόγω της παράτασης του χρόνου προθρομβίνης που προκαλούν όταν συγχορηγούνται με αντιπηκτική αγωγή ή θρομβόλυση. Η ανάγκη συγχορήγησης απαιτεί συχνότερο έλεγχο της πηκτικότητας του αίματος και καλή συνεργασία με τον θεράποντα Καρδιολόγο για ενδεχόμενη τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής του ασθενούς, δεδομένου ότι η μετεμφραγματική κατάθλιψη δυσχεραίνει σοβαρά την ανάρρωση του ασθενούς μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ)²⁸. Επίσης, είναι δυνατόν η διάγνωση της Μετεμφραγματικής Κατάθλιψης να υποκαθίσταται από άλλες διαγνώσεις, όπως μετατραυματική διαταραχή άγχους, χρόνιος αλκοολισμός κ.α.^15,16.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Λ. Λύκουρας, Κ. Σολδάτος, Γ. Ζέρβας. ΔιασυνδετικήΨυχιατρική: Ι. Ρόντος, Ε. Ρίζος: Ψυχικές διαταραχές και καρδιακά νοσήματα, σελ. 299-308, Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα (2009).
2. Γ.Ν. Χριστοδούλου και συν. Ψυχιατρική, ΠρώτοςΤόμος, σελ. 423-427, Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα (2000).
3. Mosez DK, Dracup K. Is anxiety early after myocardialinfarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? Psychosom Med (1996), 58:395401.
4. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajik CM. The impactof negative emotions on prognosis following myocardial infarction: is it more than depression? Health Psychol (1995), 14:388-398
5. Rizos E, Rontos I, Papasteriadis E, Lykouras L. DSM-IV psychiatric disorders among acute myocardial infarction patients. Hellen Psych Gen Hospital (2004), 2:2832.
6. Aromaa A, Raitasalo R, Reunamen A et al. Depressionand cardiovascular diseases. Acta Psychiatr Scand (1994), 377 (Suppl.1):77-82.
7. Penninx BWJH, Beekman ATF, Honing A et al.Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry (2001), 58:221-227.
8. Goldstein MG, Niaura R. Cardiovascular Disease Part I. In: Standmree A (ed), Psychological Factors Medical Conditions. Washington, American Psychiatric Press (1995):19-37.
9. Kaplan HI, Sadock BJ (eds). Comprehensive Textbookof Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins (1995):1463-1481.
10. Huffman JC, Stern TA, Januzzi JL. The psychiatric management of patients with cardiac disease. In: Stern TA,Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF (eds), Handbook of General Hospital Psychiatry. Philadelphia, Mosby (2004):547-569.
11. Ιστίκογλου Χ, Κουτουβίδης Ν, Χαριτάκης Γ, Βλυσίδης Δ, Μικιρδιτσιάν Ο, Μιχελιδάκης Κ, Μανώλης Α, Αντωνακούδης Χ, Κυφνίδης Κ, Αντωνακούδης Γ. Μετεμφραγματική Κατάθλιψη, 5ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής στο Γενικό Νοσοκομείο, 30 Απριλίου-2 Μαΐου 2009, Κέρκυρα, Τόμος Περιλήψεων σελ. 49.
12. Prat LA, Ford DE, Crum RM et al. Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction.Circulatiuon (1996), 94:3123-3129.
13. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajik M. Depressionfollowing myocardial infarction: impact of 6-month survival. JAMA (1993), 270:1819-1825.
14. Musselman DL, Tomez A, Manatunga AK et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry (1996), 153:1212-1217.
15. Doerfler LA, Paraskos JA. Anxiety, post-traumatic disorder, and depression in patients with coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil (2004), 24:414-421.
16. Lykouras L, Rontos I, Rontos K, Katsaras A, MarkoulosT, Papasteriadis E, Christodoulou G. Detecting alcoholrelated problems among General Hospital patients with heart disease. Psychother Psychosom (2001), 70:2529.
17. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), pages 1-6 (1989).
18. Huffman JC, Stern TA, Januzzi JL. The psychiatric management of patients with cardiac disease. In: Stern TA,Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF (eds). Handbook of General Hospital Psychiatry, Philadelphia, Mosby (2004):547-569.
19. Katertobl D. Panic and plaques. Panic disorders andcoronary artery disease in patients with chest pain. J Am Board Fam Pract (2004), 17:114-126.
20. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate in depressive andanxiety disorders. Am Heart J (2000); 140:S77-S83.
21. Ginzbourg K, Solomon Z, Bleich A. Repressing copingstyle, acute stress disorder, and post-traumatic stress disorder, after myocardial infarction. Psychosom Medicine (2009); 64:748-757.
22. Rizos E, Rontos J, Papasteriades E, Lykouras L. DSMIV psychiatric disorders among after acute myocardialinfarction patients. Hell Psych Gen Hospital (2004); 2:28-32.
23. Grippo AJ, Johnson AK. Biological mechanisms in therelationship between depression and heart disease. Neurosci Behav Rev (2002); 26:941-962.
24. Pollo KBG, Lagrissi-Thade F, Wagner WR. Evaluation ofplatelet activation in depressed patients with ischaemicheart disease after peroxetine and nortriptyline treatment. J Clin Psychopharmacology (2000); 20:137-140.
25. Zigelstein R, Fauerbach J, et al. Patients with depression and less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Arc Intern Med (2002); 160:1818-1823.
26. Harter MC, Conway KP, Merikangas KR. Associationsbetween anxiety disorders and physical illness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2003); 253:313-320.
27. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders. Am Heart J (2000); 140:S77-S83.
28. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajik M. Depressionand 12-month prognosis after myocardial infarction. Circulation (1995); 91:999-1005.