Κόπωση στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας: Το συχνότερο και όμως το πιο παραμελημένο σύμπτωμα
ΜΠΑΙΡΑΚΤΑΡΗΣ ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΣ
Επιμελητής Στρ. Νοσοκομείου Θεσ/νίκης

Περίληψη
Η "κόπωση" παρότι έχει αναγνωριστεί από παλιά ως μείζον σύμπτωμα σε παθήσεις της Ιατρικής γενικά (συστηματiκά ερυθυματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα, υποθυρεοειδισμό κλπ) και της Νευρολογίας ειδικότερα, δεν έχει καταστεί δυνατό να oριστεί με λεπτομέρεια ή να μελετηθεί εκτενώς σαν νοσολογική οντότητα.
Μια από της παθήσεις που η "κόπωση" είναι ένα από τα κύρια και αρκετές φορές το σοβαρότερο σύμπτωμα είναι η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ). Οι ασθενείς με ΣΚΠ αναφέρουν σε ποσοστό 76-92% ότι βιώνουν "κόπωση", 14-21% τη θεωρούν το σοβαρότερο σύμπτωμα, ενώ 55-79% την κατατάσσει στα τρία σοβαρότερα συμπτώματα.
Η "κόπωση" ορίζεται σαν μια ακατανίκητη αίσθηση κούρασης, απώλεια ενεργητικότητας ή εξουθένωση και πρέπει να διαχωρίζεται από την μυϊκή αδυναμία και την κατάθλιψη.
Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με την παθογένεια της νόσου (διαταραχή αγωγιμότητας νεύρων, ανοσολογική διαταραχή, ψυχολογικοί παράγοντες κλπ) καθώς επίσης και με τη δυνατότητα αντικειμενικοποίησης των κλιμάκων που χρησιμοποιούνται (Visual Analogue Scale, Rand Index of Vitality, Fatigue Impact Scale, Fatigue Severity Scale). Επειδή η "κόπωση" είvαι σύμπτωμα που προκαλεί αναπηρία είναι απαραίτητη η λεπτομερής διερεύνησή της με καλή λήψη ιστορικού, κλινική νευρολογική εκτίμηση, έλεγχο αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων και MRI εγκεφάλου.
Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει εκτός από γενικά μέτρα (αλλαγή τρόπου ζωής, άσκηση, βελτίωση ύπνου κλπ.) και φαρμακευτικές παρεμβάσεις με αμανταδίνη (Symmetrel) και διεγερτικά του ΚΝΣ (όπως αμφεταμίνες ή το νέο εκλεκτικό μη αμφεταμινικό διεγέρτη modafinil (Modiodal) και αν συνυπάρχει κατάθλιψη με αντικαταθλιπτικά.

Εισαγωγή

Η "κόπωση" (fatigue) παρότι έχει αναγνωριστεί από παλιά ως μείζον σύμπτωμα σε παθήσεις της Ιατρικής γενικά και της Νευρολογίας ειδικότερα, δεν έχει καταστεί δυνατό να οριστεί με λεπτομέρεια ή να μελετηθεί εκτενώς σαν ξεχωριστή οντότητα.1

Παρόλο που είναι μη ειδική και σε μεγάλο ποσοστό υποκειμενική, είναι η κύρια ενόχληση σε πολλές παθήσεις.

Μια από τις παθήσεις που η "κόπωση" είναι ένα από τα κύρια και αρκετές φορές από τα συμπτώματα που δημιουργούν σοβαρά λειτουργικά προβλήματα, είναι η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ).2,3

Για τον ασθενή με ΣΚΠ η "κόπωση" έχει αρνητικό αντίκτυπο στις καθημερινές δραστηριότητες και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής.3-7

Και όμως ένα τόσο σοβαρό σύμπτωμα σπάνια αναφέρεται στην βιβλιογραφία, σπάνια διερευνάται από τον θεράποντα ιατρό και ακόμη σπανιότερα αναφέρεται από τον ασθενή. Ακόμα και όταν ο ασθενής το αναφέρει, το οικογενειακό και εργασιακό του περιβάλλον καθώς επίσης αρκετές φορές και το προσωπικό υγείας υποβαθμίζουν την σημασία του ή κρατούν επιφυλακτική στάση γιατί η γνώση του συμπτώματος είναι περιορισμένη.

Θα γίνει εδώ μια προσπάθεια να δοθεί ένας ορισμός της "κόπωσης", να διερευνηθεί η δυνατότητα "αντικειμενικοποίησης" με βάση τα επιστημονικά δεδομένα καθώς επίσης και μια προσπάθεια να διερευνηθεί η παθογένεια της.

Απώτερος στόχος αυτής της προσπάθειας είναι ο ίδιος ο ασθενής να (βοηθηθεί ώστε να αναγνωριστούν τα συμπτώματά του ως πραγματικά, προκειμένου να αντιμετωπιστούν με επιτυχία.

Δεύτερος στόχος αυτής της προσπάθειας είναι η οικογένεια και το νοσηλευτικό προσωπικό που θα αναγνωρίσει τη φύση του προβλήματος και θα μπορέσει να βοηθήσει σε συνεργασία με τον ασθενή στη λύση του ή στην ελαχιστοποίηση των συνεπειών του.

Η "κόπωση" ορίζεται σαν μία ακατανίκητη αίσθηση κούρασης, απώλεια ενεργητικότητας ή εξουθένωση.1,8,9

Πρέπει να διαχωριστεί από την αδυναμία του μέλους, καθώς επίσης από τα συμπτώματα της κατάθλιψης, η οποία συνοδεύεται εκτός από κόπωση και από αίσθημα ελαττωμένης αυτοεκτίμησης, απόγνωσης ή έλλειψη ελπίδας.

Βέβαια μπορεί οι δύο αυτές διαταραχές να συνυπάρχουν με αποτέλεσμα να επιδεινώνει η μία την άλλη.

Συχνότητα και Χαρακτηριστικά

Σε μια μελέτη σε ασθενείς με ΣΚΠ, το 87% ανέφερε ότι θεωρεί την "κόπωση" ένα από τα προβλήματα της νόσου.3 Σε διάφορες άλλες εργασίες το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν την "κόπωση" ποικίλλει από 76-92%. Όμως 14-21% των ασθενών την θεωρεί ως το σοβαρότερο σύμπτωμα που τους προκαλεί τη μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση, ενώ 55-75% την κατατάσσει στα τρία σοβαρότερα συμπτώματα.3,4

Το 90% των ασθενών αναφέρει ότι η "κόπωση" επιδεινώνεται με την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (όπως μετά από έντονη προσπάθεια ή εμπύρετο νόσημα) ή του περιβάλλοντος ενώ αντίθετα βελτιώνεται σε χαμηλές θερμοκρασίες.1,3,8

Υπάρχουν και αναφορές από την Αμερικάνικη κυρίως βιβλιογραφία που ενοχοποιούν το κάπνισμα σαν αιτία της επιδείνωσης του αισθήματος "κόπωσης".1

Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η αιφνίδια εμφάνιση αισθήματος "κόπωσης" μπορεί να είναι o προάγγελος μιας κλινικής επιδείνωσης της νόσου. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην υπόθεση ότι η "κόπωση" σε μια φλεγμονώδη νόσο όπως η ΣΚΠ μπορεί να αντιπροσωπεύει το υποκειμενικό "αίσθημα" των υποκείμενων διεργασιών της νόσου.10

Αυτή η υπόθεση δεν έχει γίνει δυνατό να αποδειχθεί.

Δεν έχει γίνει επίσης δυνατή η επιβεβαίωση της πιθανής συσχέτισης της "κόπωσης" με το ψυχολογικό προφίλ των ασθενών πριν την εμφάνιση της νόσου, αν και αυτή είναι μια θεωρία που θα αναπτυχθεί εκτενέστερα παρακάτω.1

Αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία είναι το γεγονός ότι παρόλο που η κόπωση σχετίζεται με την γενική και νοητική κατάσταση δεν έχει καμιά συσχέτιση με την ηλικία του ασθενή και το επίπεδο της νευρολογικής έκπτωσης όπως αυτό ορίζεται από την EDSS.2-4,6,7,11-13

Υπάρχουν αναφορές που σχετίζουν την "κόπωση" με την μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης (σοβαρότερη στην προοδευτική μορφή) αλλά οι απόψεις σε αυτό το τομέα είναι αντικρουόμενες.3-7,11-15

Όμως η "κόπωση" είναι παρούσα σε όλες τις μορφές της νόσου και πολλές φορές στην "καλοήθη μορφή" είναι η κύρια αιτία λειτουργικής έκπτωσης ακόμη και όταν ο ασθενής έχει καιρό να υποστεί κάποια ώση.1-8

Η "κόπωση" ακολουθεί μια χαρακτηριστική πορεία κατά την διάρκεια της ημέρας. Είναι ελάχιστη κατά την πρωινή έγερση και παραμένει σε αυτά τα επίπεδα για λίγες ώρες, με την πάροδο όμως των ωρών επιδεινώνεται και μεγιστοποιείται αργά το απόγευμα προς το βράδυ.

Ένας "υπνάκος" ή μια μικρή περίοδος ξεκούρασης ανακουφίζει παροδικά από το σύμπτωμα.1

Αυτή η πορεία έρχεται σε αντίθεση με τη συνήθη πορεία της "κόπωσης" του ασθενούς με συνοδό κατάθλιψη. Το αίσθημα "κόπωσης" είναι της ίδιας βαρύττητας καθόλη τη διάρκεια της ημέρας, χωρίς διακυμάνσεις.16

Κινητική Δραστηριότητα

Όπως προαναφέρθηκε η "κόπωση" δεν έχει σχέση με την κινητική έκπτωση όπως εκφράζεται με την EDSS, έτσι σοβαρού βαθμού "κόπωση" βιώνουν οι ασθενείς που έχουν χαμηλή βαθμολογία εξίσου με αυτούς που έχουν υψηλή βαθμολογία.3,4,11-13

Είναι κοινά παραδεκτό ότι η "κόπωση" επηρεάζει αρνητικά την κινητική δραστηριότητα των ασθενών. Σε μια μελέτη το 90% των ασθενών θεωρεί ότι ο κύριος αντίκτυπος της "κόπωσης" αφορά την κινητική δραστηριότητα και αυτονομία, ενώ δεν θεωρούν σοβαρό τον αντίκτυπό της στη συγκέντρωση ή την προσοχή.14

Δυστυχώς πολλές φορές λόγω κακής ενημέρωσης αρκετοί ασθενείς θεωρούν ότι η "κόπωση" οφείλεται σε φυσική αδυναμία, έτσι συμπεραίνουν ότι οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα είναι επιβλαβής και οδηγούνται τελικά σε αποφυγή κάθε δραστηριότητας.1

Αυτή όμως η συμπεριφορά εντείνει το φαύλο κύκλο γιατί καθώς ο ασθενής σταματάει να κινητοποιείται, χάνει σιγά σιγά τη φυσική του κατάσταση, με αποτέλεσμα την επίταση των συμπτωμάτων της "κόπωσης".

"Κόπωση" σε σχέση με διαταραχή ύπνου και διαταραχή συναισθήματος

Η επιδείνωση των συμπτωμάτων "κόπωσης" που οφείλεται σε αποφυγή της δραστηριότητας μπορεί να οδηγήσει σε σκέψεις ανικανότητας και σε αίσθημα αδυναμίας.

Οι σκέψεις αυτές ενισχύουν το καταθλιπτικό συναίσθημα που συνυπάρχει πολλές φορές στους ασθενείς με ΣΚΠ. Είναι άλλωστε γνωστό ότι η εμφάνιση της κατάθλιψης θεωρείται πλέον σύμπτωμα της νόσου και όχι επιφαινόμενο.

Οι ασθενείς με κατάθλιψη εμφανίζουν χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, οπότε η κατάθλιψη μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον ελάπωση των επιπέδων της σωματικής άσκησης.

Για να αποφευχθούν πιθανές παρερμηνείες πρέπει να τονιστεί ότι η κατάθλιψη δεν αποτελεί αιτιολογία της "κόπωσης".

Κατάθλιψη και "κόπωση" μπορεί να συνυπάρχουν είναι όμως δύο ξεχωριστές διαταραχές.1,8,12,13

Η βαρύτητα της "κόπωσης" είναι ανεξάρτητη από την βαρύτητα της κατάθλιψης. Μπορεί οι δύο διαταραχές να συνυπάρχουν και η μία να κάνει πιο εμφανή τα συμπτώματα της άλλης, όμως σε καμία περίπτωση δεν είναι η μία αποτέλεσμα της άλλης.1

Σε μελέτη που έγινε σε ασθενείς με ΣΚΠ διαπιστώθηκαν με τη χρήση MRI, βλάβες στην περιοχή του στελέχους και του μεσεγκεφάλου σε αυτούς τους ασθενείς που συνυπήρχαν και οι δύο διαταραχές. Οι βλάβες αυτές οδηγούσαν σε διαταραχή στον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια (που ως γνωστό είναι διαταραγμένος στην ενδογενή κατάθλιψη), οπότε ίσως υπάρχει κάποια συσχέτιση των δύο αυτών διαταραχών.1,8

Αλλες θεωρίες ενοχοποιούν ψυχολογικούς παράγοντες στην δημιουργία της "κόπωσης". Μεγάλη συζήτηση έγινε γύρω από το ερώτημα της σωματομετατρεπτικής διαταραχής. Όμως η προσέγγιση από αυτή την σκοπιά είναι δυσχερής γιατί δεν υπάρχουν αξιόπιστες τεχνικές αντικειμενικοποίησης των θεωριών.

Μια άλλη ελκυστική υπόθεση είναι η συσχέτιση της "κόπωσης" με τη διαταραχή του ύπνου.6,17,18

Οι διαταραχές του ύπνου είναι τρεις φορές πιο συχνές σε ασθενείς με ΣΚΠ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και ίσως συνεισφέρουν στη "κόπωση".1,9

Πολυυπνογραφικές μελέτες (μελέτη ύπνου) που έγιναν σε ασθενείς με ΣΚΠ έδειξαν ότι στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται μειωμένη ικανότητα του ύπνου να ξεκουράζει, υπάρχουν περισσότερες αφυπνίσεις χωρίς όμως να επηρεάζεται η αρχιτεκτονική του ύπνου. Περισσότερες αφυπνίσεις παρατηρούνται και στη διαταραχή των περιοδικών κινήσεων των ποδιών κατά τον ύπνο που παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση.17,18 Διαταραχή στο νυχτερινό ύπνο παρατηρείται και σε ασθενείς με μειωμένο έλεγχο της λειτουργίας της κύστεως. Από τα ανωτέρω συνάγεται ότι η διαταραχή του ύπνου μπορεί ίσως να επιτείνει τα συμπτώματα της "κόπωσης", όμως δεν είναι αιτιολογικός παράγοντας και δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς με ΣΚΠ.

Νοητική και ψυχική υγεία

Τα αποτελέσματα της "κόπωσης" στην νοητική λειτουργία των ασθενών δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως.

Σε ασθενείς με "κόπωση" παρατηρείται αύξηση του χρόνου αντίδρασης σε εξωτερικά ερεθίσματα ενώ η μνήμη, η στερεογνωσία και άλλες νευροψυχολογικές παράμετροι δεν φαίνεται να επηρεάζονται.

Επηρεάζεται όμως η ικανότητα τους να ανταποκρίνονται σε σύνθετες δραστηριότητες.19 Μια εργασία απέδειξε ότι σε ασθενείς με "κόπωση" δεν επηρεάζεται η κεντρική κινητική αγωγή. Στην εργασία αυτή έγινε σύγκριση των κινητικών προκλητών δυναμικών που παράγονται με μαγνητικό ερεθισμό σε δύο ομάδες ασθενών που έπασχαν από ΣΚΠ. Η μία ομάδα ασθενών βίωνε "κόπωση" χωρίς κινητικό έλλειμα ενώ η δεύτερη παρουσίαζε μόνο κινητικό έλλειμα.20 Οι Lee et al δεν έδειξαν συσχέτιση της "κόπωσης" με διαταραχή της νοητικής λειτουργίας21, ενώ μια μεγαλύτερη μελέτη απέτυχε να αποδείξει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ νευροψυχολογικών παραμέτρων και "κόπωσης"22. Όμως όταν συνυπάρχει και κατάθλιψη παρατηρούμε ότι η επίπτωση στις νευροψυχολογικές παραμέτρους είναι σοβαρή και ίσως προβλέψιμη.15

Αν και υπήρχε μια αναφορά23 ότι η αμανταδίνη βελτιώνει τις νευροψυχολογικές παραμέτρους, σε άλλη μεγάλη μελέτη σε 45 ασθενείς με σοβαρού βαθμού "κόπωση" στην οποία χρησιμοποιήθηκε αμανταδίνη, πεμολίνη και εικονικό φάρμακο, αποδείχθηκε ότι παρόλο που τα φάρμακα βελτίωναν το αίσθημα της κόπωσης δεν είχαν καμιά επίδραση στις νευροψυχολογικές παραμέτρους.22

Η "κόπωση" όμως έχει σοβαρό αντίκτυπο στη ψυχική υγεία των ασθενών. Η αιτία είναι η αποδιοργάνωση της καθημερινής δραστηριότητας συνέπεία των συμπτωμάτων "κόπωσης".1

Σε μια εργασία βρέθηκε ότι ο αντίκτυπος της "κόπωσης" στην ψυχική υγεία ήταν μεγαλύτερος από αυτόν της κινητικής διαταραχής.8

Οταν η "κόπωση" συνυπάρχει με επηρεασμένες τις νευροψυχολογικές παραμέτρους, τότε η φαρμακευτική αγωγή βελτιώνει το αίσθημα "κόπωσης" αλλά οι νευροψυχολογικές παράμετροι παραμένουν ανεπηρέαστες.

Παθογένεια

Είδαμε μέχρι τώρα το σοβαρό αντίκτυπο της "κόπωσης" στην λειτουργικότητα, την κινητικότητα και την ψυχική υγεία των ασθενών που πάσχουν από ΣΚΠ.

Θα γίνει μία προσπάθεια επιγραμματικής αναφοράς των πιθανών παθογενετικών μηχανισμών αυτής της κατάστασης έτσι ώστε να γίνει κατανοητή όσο είναι δυνατό η φύση της.

Το πρόβλημα στην παθογένεια της "κόπωσης" είναι ότι δεν υπάρχουν αντικειμενικά δεδομένα για τις προτεινόμενες θεωρίες. Ορισμένες από αυτές για τις οποίες διαθέτουμε περισσότερα στοιχεία θα αναπτυχθούν λίγο εκτενέστερα.

Οι προτεινόμενοι παθογενετικοί μηχανισμοί είναι:
1. διαταραχή της αγωγιμότητας των νεύρων
2. ανοσολογική διαταραχή με απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών
3. διαταραχή οξειδωτικής ικανότητας μυών
4. απώλεια φυσικής κατάστασης
5. ψυχολογικοί παράγοντες

Φαίνεται ένας σημαντικός παράγοντας είναι η προσωπικότητα του ασθενή.

Άτομα με αυξημένο άγχος, και μειωμένη ικανότητα αντίδρασης σε στρεσογόνες καταστάσεις έχουν παρατεταμένο χρόνο αποθεραπείας μετά από ιογενή λοίμωξη24 ή πειραματικό ενοφθαλμισμό ιού.25

Ίσως παρόμοιο προφίλ να έχουν οι ασθενείς με ΣΚΠ που βιώνουν "κόπωση", είναι πιθανό δηλαδή να μην μπορούν να αναπτύξουν τόσο αποτελεσματικούς αμυντικούς μηχανισμούς.

Η θεωρία για τους ανοσολογικούς μηχανισμούς για την "κόπωση" έχει προταθεί μελετώντας την αντίδραση που έχουν οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με κυτοκίνες (ιντερφερόνη-γ και ιντερφερόνη-α) για άλλες παθήσεις. Όλοι αυτοί παρουσίασαν σοβαρού βαθμού "κόπωση".

Προφλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως ο παράγοντας νεκρώσεως όγκων (TNF) και η ιντερλευκίνη-1 (IL-1 ) προκαλούν επίσης "κόπωση".10,26,27

Όμως πειραματικές εργασίες σε ζώα όπου επιχειρήθηκε να επιβεβαιωθεί αυτή η υπόθεση, είχαν αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Τέλος μια παρατήρηση ότι σε ορισμένους ασθενείς παρατηρήθηκαν διαταραχές στην επανασύνθεση της φωσφοκρεατίνης στους μύες, που εξηγούνται σαν έλλειμμα στην οξειδωτική ικανότητα του μυός, πιθανά μπορεί να συνεισφέρει μερικά στις θεωρίες για τη μυϊκή κόπωση στην ΣΚΠ.28

Μέτρηση της κόπωσης

Με μια πληθώρα μεθόδων έγινε προσπάθεια να αντικειμενικοποιηθεί και να μετρηθεί η "κόπωση".

Ένα από τα βασικότερα προβλήματα σε αυτή την προσπάθεια είναι το γεγονός ότι το ίδιο το σύμπτωμα είναι υποκειμενικό, όπως για παράδειγμα ο πόνος, έτσι η μόνη μέθοδος που μπορεί να το αξιολογήσει είναι η εφαρμογή κάποιας κλίμακας που ποσοτικοποιεί το αίσθημα "κόπωσης" που βιώνει ο εξεταζόμενος.8

Έχουν προταθεί διάφορες κλίμακες "μέτρησης" του αισθήματος "κόπωσης", όμως ο προσδιορισμός της χρησιμότητάς τους βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο.

Θα αναφέρουμε τις κλίμακες που έχουν αναπτυχθεί και θα γίνει μια προσπάθεια να παρουσιαστούν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε κλίμακας. (πίνακας 1).

Ορισμένοι ερευνητές χρησιμοποιούν μια οπτική αναλογική κλίμακα (V.A.S) στην οποία ο ασθενής καλείται να αξιολογήσει την σοβαρότητα του αισθήματος "κόπωσης" που βιώνει ορίζοντας ένα σημείο σε μια γραμμή που το αριστερό άκρο της έχει το χαρακτηριστικό "καμία" και το δεξί "ιδιαίτερα σοβαρή". Το σημείο που καθορίζεται από τον ασθενή υπολογίζεται .και μετατρέπεται σε νούμερο που είναι και η βαθμολογία της "κόπωσης". Αν και η μέθοδος είναι εύκολη και γρήγορη, δεν είναι αντικειμενική γιατί o ασθενής μπορεί να απαντήσει παρορμητικά.

Άλλα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι ότι περιγράφει ποσοτικά και όχι ποιοτικά την "κόπωση" και ότι ο υπολογισμός της βαθμολογίας προϋποθέτει ηλεκτρονικό υπολογιστή, για να είναι ακριβής.

Μια άλλη κλίμακα είναι η Rand Index of Vitality29 που είναι σύντομη, απλή στην εκτίμηση της βαθμολογίας και σχετίζεται με την "κόπωση" ικανοποιητικά. Όμως δεν μπορεί να εκτιμήσει την επίδραση της "κόπωσης" στις καθημερινές δραστηριότητες ή να δώσει πληροφορίες σχετικές με τους παράγοντες βελτίωσης ή επιδείνωσης του συμπτώματος.

Η Fatigue Impact Scale4 αναπτύχθηκε από τον Fiske για να μελετήσει την "κόπωση" στην ΣΚΠ και αποδείχθηκε ότι μπορεί να προβλέψει την νοητική και γενική υγεία των ασθενών. Δεν έχει όμως ακόμη δημοσιευτεί η εργασία που ελέγχει την δυνατότητά της να χρησιμοποιηθεί στον έλεγχο της αποτελεσματικότητας διαφόρων θεραπευτικών προσπαθειών.

Η Fatigue Severity Scale5 είναι μια κλίμακα που περιέχει 9 στοχεία και εκτιμά την "κόπωση" στις καθημερινές δραστηριότητες. Είναι σύντομη, εύκολη και έγκυρη, όμως δεν είναι ευαίσθητη στις μεταβολές λόγω θεραπείας.

Διερεύνηση της "κόπωσης"

Το σημαντικότερο σημείο της διερεύνησης είναι η σωστή λήψη του ιστορικού.

Η πρώτη σκέψη του ιατρού πρέπει να κατευθυνθεί στην αναζήτηση σημείων πιθανής κλινικής επιδείνωσης της νόσου.

Στη συνέχεια πρέπει να διερευνηθεί η χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων που επιδεινώνουν την "κόπωση", όπως β-αναστολείς, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά η βενζοδιαζεπίνες.

Πρέπει να ερωτηθεί ο ασθενής για άλλα συμπτώματα που επιδεινώνουν ή και προκαλούν κόπωση όπως πόνος, διαταραχή ύπνου και συμπτώματα κατάθλιψης.

Ο πόνος είναι ένα ισχυρό σύμπτωμα που μπορεί να μετατρέψει μια ήπια "κόπωση" σε ιδιαίτερα σοβαρή ενόχληση, ενώ για την διερεύνηση της κατάθλιψης όταν υπάρχει συμβατή συμπτωματολογία, θα ήταν σκόπιμη και η ψυχιατρική παρέμβαση.

Μετά τη λήψη του ιστορικού μια λεπτομερής κλινική εξέταση θα ελέγχει πιθανά νέα νευρολογικά ελλείμματα καθώς και ένας πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος θα αποκλείσει συνυπάρχουσες διαταραχές που προκαλούν αίσθημα κόπωσης (αναιμία, θυρεοειδική δυσλειτουργία, ουρολοίμωξη, ανοσολογική διαταραχή).

Αν τέλος κριθεί σκόπιμο μια πολυυπνογραφική μελέτη, καθώς και μια καινούργια MRI εγκεφάλου προσφέρουν σημαντική βοήθεια.

Ένα απλό πλάνο διερεύνησης φαίνεται στον πίνακα 2.

Αντιμετώπιση

Όπως γίνεται φανερό από τα παραπάνω, η "κόπωση" είναι μια πολυπαραγοντική διαταραχή άρα και η θεραπευτική στρατηγική θα πρέπει να στρέφεται σε όλους του παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωσή της.

Η πρώτη φροντίδα του γιατρού θα πρέπει να είναι η επιμόρφωση και η υποστηριξη των ασθενών καθώς επίσης και του άμεσου περιβάλλοντος τους.

Οι ασθενείς δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν "εύθραυστοι", αντίθετα θα πρέπει να ενθαρύνονται να συνεχίσουν την καθημερινή τους δραστηριότητα. Διαπιστώνουν έτσι ότι όσο προσπαθούν και δοκιμάζουν μια συγκεκριμένη δραστηριότητα γίνεται πιο εύκολη, γεγονός που βοηθά στην άνοδο του ηθικού και στην αίσθηση ότι αποκτούν έλεγχο της κατάστασής τους.1,30

Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για να αποφευχθεί η υπερκόπωση που μπορεί να οδηγήσει σε αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα.

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενεργητικοί και απασχολημένοι καθόλη την διάρκεια της ημέρας όσο γίνεται περισσότερο. Να μην κοιμούνται πάρα πολύ αλλά να προγραμματίζουν περιόδους ξεκούρασης κατά την διάρκεια της ημέρας. Όταν χρειάζεται ξεκούραση να προτιμάται η καθιστική στάση και όχι η κλινήρης εφόσον είναι δυνατό.1

Για να βοηθηθούν οι ασθενείς να ξεπεράσουν την "κόπωση", να αυξήσουν την ενεργητικότητα τους και να μειώσουν την υπερβολή προτείνεται1:

1. να κοιμούνται κανονικές ώρες και να αποφεύγουν το ξενύχτι μέχρι αργά την νύχτα.

2. να προγραμματίζουν ημερήσιες ή εβδομαδιαίες δραστηριότητες.

3. να αναγνωρίζουν τα όριά τους που μπορεί να διαφέρουν από μέρα σε μέρα και να έχουν ελαστικότητα στο πρόγραμμα τους ώστε να μπορεί να διαμορφωθεί ανάλογα.

4. να προγραμματίζουν ήρεμη δραστηριότητα, σταδιακή, με περιόδους ξεκούρασης.

Μια ιδιαίτερα δύσκολη δραστηριότητα θα πρέπει να γίνεται τμηματικά ή να ζητείται η βοήθεια κάποιου άλλου.

Πρέπει να οριστούν προτεραιότητες που οφείλουν να πραγματοποιηθούν ενώ άλλες να ακυρωθούν.

Ο προγραμματισμός των δραστηριοτήτων να γίνεται νωρίς το πρωί, όταν η ενεργητικότητα είναι υψηλή.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις πρέπει ο προγραμματισμός να γίνεται με τη βοήθεια ειδικού (εργοθεραπευτή) έτσι ώστε ο ασθενής να παραμένει λειτουργικός και αυτόνομος κατά την διάρκεια της ημέρας.

Εκτός από αυτά τα γενικά μέτρα που θα ήταν σκόπιμο να εφαρμόζονται σε κάθε ασθενή με ΣΚΠ ακόμη και με ήπια "κόπωση", τον τελευταίο καιρό, υπάρχει αρκετό ενδιαφέρον για τη φαρμακευτική θεραπεία αυτού του συμπτώματος.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σαν φάρμακα πρώτης γραμμής στο εξωτερικό, στην Ελλάδα κυκλοφορεί μόνο η υδροχλωρική αμανταδίνη (Symmetrel) που με βάση το χαμηλό προφίλ παρενεργειών της θεωρείται μέχρι τώρα το φάρμακο πρώτης εκλογής.1,8,9,11,12,13,22,31. Η δόση εκκινήσεως είναι 100 mg δύο φορές την ημέρα με προοπτική αύξησης σε τρεις φορές την ημέρα αν χρειαστεί. Αν δεν απαντήσει ο ασθενής και στην υψηλή δόση δεν έχει νόημα η συνέχιση χορήγησης του φαρμάκου.

Από τα φάρμακα που δοκιμάζονται στην "κόπωση" της ΣΚΠ με ικανοποιητικά αποτελέσματα, αναμένεται η κυκλοφορία ενός εκλεκτικού διεγέρτη του ΚΝΣ μετά το πρώτο εξάμηνο του 1999, του modafinil,32 το οποίο κυκλοφορεί ήδη στο εξωτερικό με διάφορες ονομασίες όπως Alertec, Modiodal, Provigil. Στην Ελλάδα η εμπορική του ονομασία θα είναι Μοdiodal. Η καινοτομία του προϊόντος αυτού οφείλεται στο ότι διαφοροποιείται τόσο χημικά όσο και φαρμακολογικά από τα τυπικά διεγερτικά του ΚΝΣ όπως η αμφεταμίνη και η μεθυλφαινυδάτη.33 Το Modiodal, αναστέλλοντας έμμεσα την απελευθέρωση του GABA στις περιοχές του ΚΝΣ που σχετίζονται με την ρύθμιση του ύπνου και της εγρήγορσης προάγει την ημερήσια εγρήγορση χωρίς τις δευτερογενείς ανεπιθύμητες επιδράσεις των διεγερτικών του ΚΝΣ.34 Σε εργασίες που έγιναν για την αντιμετώπιση της εκσεσημασμένης ημερήσιας υπνηλίας ασθενών με ναρκοληψία, το Modiodal βελτίωσε εκτός από την ημερήσια εγρήγορση, τις ψυχοκινητικές επιδόσεις (ικανότητα προσοχής και συγκέντρωσης), το αίσθημα "κόπωσης", την παραγωγικότητα και την αυτοεκτίμηση αυτών των ασθενών.35,36. Η δοσολογία έναρξης του συσκευάσματος είναι 200mg το πρωί με προοπτική αύξησης της δόσης έως τα 400mg.32

Άλλα φάρμακα που έχουν δοκιμαστεί είναι τα διεγερτικά του ΚΝΣ pemoline12,37 (δεν κυκλοφορεί) σε δόση ενάρξεως 18,75mg (ένα δισκίο) ημερησίως και σταδιακή αύξηση μέχρι και 10 δισκία την ημέρα και μεθυλφαινυδάτη (αμφεταμινούχο με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως τη δημιουργία εξάρτησης), το ντοπαμινεργικό σελεγιλίνη (procythol, αλλά με φτωχά απυτελέσματα) ενώ ικανοποιητικότερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν με τα καινούργια αντικαταθλιπτικά, ειδικά όταν συνυπάρχει και καταθλιπτική διαταραχή, και συγκεκριμένα με την φλουοξετίνη (Ladose) σε δόση 20-40 mg ημερησίως.1

Ικανοποιητικά αποτελέσματα σε διάφορες κλινικές μελέτες έδωσε και η 4-αμινοπυριδίνη (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα) η οποία υπόκειται ακόμη σε μελέτες ελέγχου αποτελεσματικότητας.38

Υπάρχουν τέλος ανέκδοτες πληροφορίες για δυνητική βελτίωση της "κόπωσης" με τις ανοσομετατρεπτικές θεραπείες [ιντερφερόνες, (Avonex, Betaferon, PebF) ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη (Sandoglobulin), όμως αναμένονται μελέτες που θα τις επιβεβαιώνουν.

Πρέπει τέλος να τονιστεί ότι οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να καθοδηγείται από τον θεράποντα ιατρό που είναι ο ειδικός στο να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει με επιτυχία τόσο την "κόπωση", όσο και τα υπόλοιπα συνοδά συμπτώματα με στόχο την βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή.

Παράρτημα Ι
Fatigue Impact Scale *

Γνωσιακή Λειτουργία
Εξαιτίας της κόπωσης:
Νιώθω νωχελικός
Δεν μπορώ να συγκεντρωθώ για μεγάλο χρονικό διάστημα
Αισθάνομαι σαν να μη μπορώ να σκεφτώ καθαρά
Πιστεύω ότι ξεχνάω εύκολα
Δεν μπορώ να πάρω αποφάσεις
Δυσκολεύομαι να κάνω πράγματα που απαιτούν σκέψη
Είμαι λιγότερο ικανός/η στο να ολοκληρώσω δουλειές που απαιτούν σκέψη
Δυσκολεύομαι να οργανώσω τις σκέψεις μου σε πράγματα που αφορούν το σπίτι ή τη δουλειά
Νιώθω ότι δεν σκέφτομαι γρήγορα
Δυσκολεύομαι να συγκεντρωθώ

Σωματικές Δραστηριότητες
Εξαιτίας της κόπωσης:
Είμαι περισσότερο αδέξιος/α και ασυγχρόνιστος/η
Πρέπει να είμαι προσεκτικός/η στις σωματικές μου δραστηριότητες
Δυσκολεύομαι στο να κάνω πράγματα που απαιτούν μυϊκή δύναμη
Εχω πρόβλημα στο να διατηρήσω την φυσική μου επίδοση για μεγάλο χρονικό διάστημα
Νιώθω τους μύες μου πιο αδύναμους από ότι πραγματικά είναι
Αυξάνεται η δυσκολία μου στη κίνηση
Είμαι λιγότερο ικανός στο να ολοκληρώσω δουλειές που απαιτούν σωματική προσπάθεια
Προβληματίζομαι για την εξωτερική μου εμφάνιση
Πρέπει να περιορίσω τις σωματικές μου δραστηριότητες
Χρειάζομαι συχνότερες ή μεγαλύτερες περιόδους ξεκούρασης

Κοινωνική Επίπτωση
Εξαιτίας της κόπωσης:
Νιώθω ότι είμαι περισσότερο απομονωμένος από το κοινωνικό σύνολο
Πρέπει να μειώσω τους ρυθμούς της δουλειάς και τις ευθύνες
Είμαι περισσότερο κακόκεφος/η
Είμαι λιγότερο παραγωγικός (αναφέρεται σε δουλειά μέσα ή έξω από το σπίτι)
Πρέπει να ζητώ περισσότερο να με βοηθούν ή να κάνουν πράγματα για μένα
Δεν έχω διάθεση συμμετοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες
Είμαι περισσότερο ευέξαπτος/η και ευερέθιστος/η
Δεν έχω πολλές κοινωνικές επαφές έξω από το σπίτι
Οι καθημερινές δραστηριότητες με αγχώνουν
Εχω δυσκολία στην αποδοχή οποιουδήποτε νέου δεδομένου
Νιώθω αδύνατος/η να αντιμετωπίσω τις απαιτήσεις που έχουν οι άλλοι από εμένα
Είμαι λιγότερο ικανός/η να προσφέρω οικονομική βοήθεια στο σπίτι
Μειώνεται η σεξουαλική μου δραστηριότητα
Μειώνεται η ικανότητα μου να αντιμετωπίσω συναισθηματικές καταστάσεις
Δυσκολεύομαι να συμμετέχω στις οικογενειακές δραστηριότητες
Δεν μπορώ να προσφέρω τόση συναισθηματική στήριξη στην οικογένεια όση θα ήθελα
Μικρά καθημερινά προβλήματα μου φαίνονται τεράστια
Δεν μπορώ να κάνω μελλοντικά σχέδια εξαιτίας της "κόπωσης"
Η "κόπωση" περιορίζει την ικανότητα μετακίνησης έξω από το σπίτι

*Ζητήθηκε από τους ασθενείς να εκτιμήσουν το μέγεθος του προβλήματος που τους προκάλεσε η "κόπωση" κατά τη διάρκεια του περασμένου μήνα, σε κάθε μία από τις παραπάνω προτάσεις. Οι ασθενείς πρέπει να βαθμολογήσουν τις παραπάνω προτάσεις με βάση την εξής κλίμακα: 0= κανένα πρόβλημα, 1= μέτριο πρόβλημα, 3= μεγάλο πρόβλημα, 4= τεράστιο πρόβλημα.

Παράρτημα ΙΙ
Fatigue Severity Scale (FSS) *

1. Η ικανότητα μου είναι χαμηλή όταν είμαι κουρασμένος
2. Η άσκηση μου προκαλεί "κόπωση"
3. Κουράζομαι εύκολα
4. Η "κόπωση" επιδεινώνει τη σωματική μου δραστηριότητα
5. Η "κόπωση" μου προκαλεί συχνά προβλήματα
6. Η "κόπωση" εμποδίζει την παρατεταμένη σωματική μου δραστηριότητα
7. Η "κόπωση" με αποτρέπει στην ανάληιμη καθηκόντων και ευθυνών
8. Η "κόπωση" είναι ένα από τα τρία πιο αναπηρικά συμπτώματα μου
9. Η "κόπωση" παρεμποδίζει τη δουλειά μου, τις οικογενειακές και κοινωνικές μου υποχρεώσεις
* Ζητήθηκε από τους ασθενείς να επιλέξουν έναν αριθμό από το 1 μέχρι και το 7, ο οποίος να δηλώνει το βαθμό συμφωνίας τους με την κάθε μία από τις παραπάνω προτάσεις, όπου το 1 δηλώνει απόλυτη διαφωνία και το 7 δηλώνει πλήρη συμφωνία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Multiple sclerosis clinical and pathogenetic basis edited by Cendric S Raine, Henry F Mc Farland and Wallance W. Tourtellote, Chapman and Hall Medical 1997.
2. Freal JE, Kraft GH, Coryell JK Symptomatic fatigue in multiple sclerosis Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 135-138.
3. Krupp LB, Alvarez La, La Rocca NG, Scheinberg L Clinical characteristics of fatigue in multiple sclerosis Arch Neurology 1988; 45: 435-437.
4. Fiske JD, Pontefract A, Ritvo PG et al The impact of Fatigue on patients with multiple sclerosis Can J Neurol Sci 1994; 21 (1): 9-14.
5. Krupp LB, La Rocca NC, Muir-Nash J et al The fatigue severity scale applied to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus Arch Neurol 1989; 46:1121-1123.
6. Pepper C, Krupp LB, Friedberg F et al Comparison of psychiatric characteristics in chronic fatique syndrome, multiple sclerosis and depression J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5:1-7.
7. Schwartz J, Jandorf L, Krupp LB The measurement of fatigue: a rew scale J Psychosom Res 1993; 37: 753-762.
8. Frontiers in Multiple Sclerosis Vol 2 edited by Aksel Siva Jurg Kesserling Alan J Thompson, Martin Dunitz Ltd 1999.
9. Multiple Sclerosis edited by Jurg Kesserling, Cambridge University Press 1997.
10. Bertolone K, Coyle PK, Krupp LB et al Cytokine correlates of fatigue in MS Neurology 1993; 43: A356.
11. Murray TJ Amantadine therapy for fatigue in multiple sclerosis Can J Neurol Sci 1985; 12(3): 251-254.
12. Krupp LB, Coyle PK, Doscher C et al Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of a double-blind randomized parallel trial of amantadine, pemolline and placebo Neurology 1995; 45: 1956-1961.
13. Canadian MS Research Group A randomized controlled trial of amantatine in fatigue associated with multiple sclerosis Can J Neurol Sci 1987; 14: 273-278.
14. Monks J Experiencing symptoms in chronic illnes: fatigue in multiple sclerosis Int Disabil Studies 1989; 11(2): 78.
15. Grossman M, Amstrong C, Onishi K et al Patterns of cognitive impairment in relapsing-remmiting and chronic-progressive multiple sclerosis NNBN 1994; 7: 194-210.
16. Krupp LB, Sliwinski M, Masur D et al Cognitive functioning and depression in patients with chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis Arch Neurol 1994; 51: 705-710.
17. Caruso LS, LaRocca NC, Tyron W et al Activity monitoring of fatigued and non fatigued persons with MS Sleep 1991; 20:368
18. Giancarlo T, Kapen S, Saad J et al Analysis of sleepiness and fatigue in multiple sclerosis Ann Neurol 1987: 22: 187.
19. Deluca J, Johnson SK, Beldowicz D, Natelson BH Neuropsychological impairments in chronic fatigue sundrome, multiple sclerosis and depression J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 38-63.
20. Sandroni P, Walker C, Starr A Fatigue in patients with MS Arch Neurology 1992; 49: 517-524.
21. Leo Gj, Rao SM, St Aubin - faubert P, Glatt SL Correlates of fatigue in multiple sclerosis Ann Neurol 1987: 22: 152.
22. Geisler MW. Sliwinski M, Coyle PK et al The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis Arch Neurol 1996; 53: 185-188.
23. Cohen PA, Fischer M Amantadine treatment of fatigue associated with muliple sclerosis Arch Neurol 1989; 46: 476-680.
24. Cope H, David A, Pelosi A, Mann A Predictors of chronic postviral fatigue Lancet 1994; 344: 864-868.
25. Cohens S, Tyrrell Aj, Smith Ap Psychological stress and susceptibility to common cold N Engl. J Med 1991; 325: 602-612.
26. Panitch HS, Hirsch PL, et al Treatment of multiple sclerosis with gamma interferon: Exacerbations associated with activation of the immune system Neurology 1987; 1097-1102.
27. Adams F, Quesada JR, Gutterman JU Neuropsychiatric manifestations of human leukokyte interferon therapy in patients with cancer JAMA 1984; 252: 938-941.
28. Kent-Braun JA, Sharma KR, Miller RG, Weiner MW Postexercise phosphocreatine resynthesis is slowed in MS. Muscle Nerve 1994; 17: 835-841.
29. Brook, RH Ware JE, Davies A et al Overview of adult health status measures fielded in the Rands Health Insurance Study, Med Care (supplement) 1979; 17: 1-55.
30. Petajan JH, Gappmaier E, White AT et al Impact of aerobic training on fitness and quality of life in MS Ann Neurol 1996; 39: 432-441.
31. Rossenberg GA, Appenzeller O. Amantadine, fatigue and multiple sclerosis Arch Neurology 1988; 45 (10): 1104-1106.
32. Torbjorn Agerstedt an Gianluca Ficca Alerteness-enchancing drugs as a countermeasure to fatigue in irregular work hours Chronobiology international 1997; 14(2): 145-148.
33. Lin JS, Roussel B, Akaoka H, et al. Role of catecholamines in the modafinil and amphetamine induced wakefulness, a comparative pharmacological study in the cat. Brain Res 1992: 591: 319-326.
34. Tanganelli S, Perez-De-La-Mora, M, Ferraro L, et al. Modafinil and cortical gammaaminobutric acid outflow. Modulation by 5hydroxytryptamine neurotoxins. Eur, J Pharmacol 1995; 273 ( 1-2 ): 63-71.
35. US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Randomized trial of modafinil for the treatment of pathological sommolence in narcolepsy. Ann Neurol 1998: 43: 88-97.
36. DatA on file. Cephalon UK Ltd [548].
37. Weinshenker BG, Penman M, Bass B A double-blind, randomized, crossover trial of pemoline in fatigue associated with MS Neurology 1992; 42: 1468-1471.
38. Polman CH. Berelsmann FW, Van Loenen AC, Koetsier JC 4 aminopyridine in the treatment of patients with multiple sclerosis Arch Neurol 1994; 51: 292-296.