Η νεανική μορφή πολλαπλής σκλήρυνσης
Επιδημιολογική ανάλυση
Ε. ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ, Α. ΠΑΡΛΑΠΑΝΗΣ, Φ. ΦΩΤΙΟΥ, Σ. ΣΙΑΜΟΥΛΗΣ, Π. ΧΑΜΛΑΤΖΗΣ Α. ΖΑΦΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ, ΣΤ. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Α' Νευρολογική Κλ. Α.Π.Θ., "ΑΧΕΠΑ", Διευθ: Καθ. Στ. Ι. Μπαλογιάννης

Περίληψη
Μελετήσαμε από τους φακέλους της Α' Νευρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ., Νοσοκομείο "ΑΧΕΠΑ", για μια χρονική περίοδο δέκα χρόνων, την μορφή της νόσου, τα αρχικά συμπτώματα και την αναλογία των φύλων, ομάδας 69 ασθενών με βεβαία πολλαπλή σκλήρυνση που παρουσίασαν το πρώτο σύμπτωμα της νόσου σε ηλικία μεταξύ 12 και 20 χρονών και αντιπροσωπεύουν την λεγόμενη νεανική ή εφηβική μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης. Συγκρίναμε τα ευρήματά μας με αυτά που αναφέρονται στην παιδική μορφή της νόσου σε εργασίες της Παιδονευρολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Goettingen (Germany) (39 περιστατικά) καθώς και με αυτά που αναφέρονται σε δική μας προηγούμενη μελέτη και αφορούν την ενήλικο μορφή της νόσου. (230 περιστατικά) Καταλήξαμε στα εξής συμπεράσματα: όσο αφορά την σχέση αρρένων/θηλέων δεν υπάρχουν μεγάλες διαφορές ούτε με την παιδική ούτε με την ενήλικο μορφή, η έναρξη της νόσου μοιάζει πολύ μεταξύ νεανικού και παιδικού τύπου ενώ όσο αφορά την πρόγνωση της νόσου η νεανική μορφή είναι καλοηθέστερη της μορφής του ενήλικα αλλά κακοηθέστερη της παιδικής μορφής.
Λέξεις κλειδιά: νεανική μορφή Π.Σ. / παιδική μορφή Π.Σ. / Π.Σ. ενηλίκων.

Εισαγωγή

Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μία νόσος που συνήθως εμφανίζεται μεταξύ τρίτης και τετάρτης δεκαετίας της ζωής. Όταν αναφερόμαστε στην έναρξη της νόσου εννοούμε κατ' ανάγκη το πρώτο σύμπτωμα που πέφτει στην αντίληψη του ασθενή ή των οικείων του χωρίς να είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε ακριβώς πότε αρχίζει η νόσος. Από το δεύτερο μισό του 19ου αιώνα αρχίζουν στην βιβλιογραφία να εμφανίζονται περιπτώσεις πολλαπλής σκλήρυνσης με έναρξη της νόσου πριν την ηλικία των 13 ετών αλλά οι περισσότερες θεωρήθηκαν λοιμώδεις ή οξείες εγκεφαλομυελίτιδες ή μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες.⁷ Μόλις μετά το 1950 αρχίζει η παιδική μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης να αναγνωρίζεται σαν ξεχωριστή νοσολογική οντότητα γιατί με τις καινούριες διαγνωστικές μεθόδους ανοσολογίας, βιοχημείας και γενετικής κατέστη δυνατή η διαφοροποίησή της από τις άλλες νόσους που προκαλούν απομυελίνωση στην παιδική ηλικία.¹ Ελάχιστες μελέτες αναφέρονται σε περιστατικά με βεβαία πολλαπλή σκλήρυνση και ηλικία έναρξης της νόσου μεταξύ 13 και 20 ετών ενώ η ύπαρξη νεανικής ή εφηβικής μορφής (juvenile or adolescent type) της ΠΣ σαν ξεχωριστή νοσολογική οντότητα ακόμη δεν έχει κατοχυρωθεί.⁵

Μέθοδος

Από τους φακέλους της Α' Νευρολογικής Κλινικής, ΑΠΘ, Νοσοκομείο "ΑΧΕΠΑ" (Θεσσαλονίκη), συγκεντρώσαμε αυτούς που αναφέρονταν σε περιστατικά με πολλαπλή σκλήρυνση και έναρξη των συμπτωμάτων σε ηλικία μεταξύ 12 και 20 ετών. Οι ιατρικοί φάκελοι προέρχονταν από την χρονική περίοδο 1988 έως 1997 και περιείχαν όλοι Μαγνητική Τομογραφία και ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο που επιβεβαίωναν εργαστηριακά την διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Χρησιμοποιήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια του Poser και όλοι οι ασθενείς βάση αυτών παρουσίαζαν βεβαία πολλαπλή σκλήρυνση¹³. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν από την κλινική μας τουλάχιστον πέντε χρόνια. Καταγράψαμε και μελετήσαμε τα εξής επιδημιολογικά στοιχεία: αναλογία αρρένων/θηλέων, αρχικά συμπτώματα, τύπος νόσου και τελικός δείκτης αναπηρίας με βάση την κλίμακα EDSS του Kurtzke.

Τα ευρήματά μας τα συγκρίναμε με αυτά της μελέτης της Παιδονευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Goettingen της Γερμανίας πάνω στην παιδική μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης επειδή βιβλιογραφικά παρουσιάζει μεγάλο αριθμό περιστατικών (τριάντα εννέα) και ταυτόχρονα πολύ καλά τεκμηριωμένα αποτελέσματα.⁶

Παράλληλα κάναμε ανάλογες συσχετίσεις και με περιστατικά που παρουσίαζαν έναρξη της νόσου μετά την ηλικία των 20 ετών. Τα δεδομένα προέρχονταν από παλαιότερη έρευνα της κλινικής μας επί συνολικού αριθμού 293 ασθενών με βεβαία πολλαπλή σκλήρυνση.⁸

Συζήτηση

Η περισσότερο κυρίαρχη θεωρία για την αιτιοπαθογένεια της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι αυτή της αυτοάνοσης διαταραχής. Αυτή στηρίζεται στην επικράτηση των θηλέων όπως συμβαίνει στα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα και στην συμμετοχή των HLA απλότυπων, των Τ και Β λεμφοκυττάρων, της γ-σφαιρίνης, των ιντερφερονών και άλλων κυττοκινών στην εμφάνιση και εξέλιξη της νόσου.^10,12 Γνωρίζουμε επίσης ότι το ανοσοποιητικό σύστημα που διαδραματίζει κυρίαρχο ρόλο στην ΠΣ περνάει μέσα από στάδια ωρίμανσης έως ότου λάβει την ολοκληρωμένη του μορφή κατά την ενήλικο ζωή του ανθρώπου. Υπό το πρίσμα αυτό είναι λογικό και αναμενόμενο το ανοσοποιητικό σύστημα του εφήβου να διαφέρει κατά πολύ από του ενήλικα αλλά και του παιδιού. Κατά την εφηβεία προστίθεται επίσης ο καθοριστικός παράγοντας των έντονων ορμονικών διακυμάνσεων τόσο στα άρρενα όσο και στα θήλη άτομα που επηρεάζει τόσο το ανοσοποιητικό σύστημα όσο και ένα αρχόμενο απομυελινωτικό νόσημα. Ένδειξη του ρόλου των ορμονών στην εξέλιξη της ΠΣ είναι το γεγονός ότι δεν παρουσιάζονται εξάρσεις της νόσου στην διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τρίμηνου της εγκυμοσύνης σε άτομα που ήδη νοσούν καθώς επίσης και η μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου στα θήλη άτομα.¹¹ Επιπλέον η ηλικία γύρω στα 13 χρόνια είναι μεγάλης σημασίας στην διαμόρφωση του ελύτρου της μυελίνης εφόσον τότε είναι που αντικαθίστανται οι γλυκοπρωτεϊνες του ελύτρου από λιποπρωτεϊνες, ένα ισχυρό αντιγονικώς δρων παράγοντα για τα Τ λεμφοκύτταρα.²

Όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι που μας ώθησαν να σκεφτούμε ότι στην διάρκεια της εφηβείας οι διεργασίες που λαμβάνουν χώρα στο ανοσοποιητικό σύστημα διαφέρουν από τις υπόλοιπες περιόδους της ζωής του ανθρώπου οπότε και ένα απομυελινωτικό νόσημα που εκδηλώνεται σ' εκείνη την ηλικία διαφέρει από ανάλογες περιπτώσεις με ηλικία έναρξης είτε στην παιδική είτε στην ενήλικο ζωή.

Στην παρούσα εργασία διαπιστώσαμε τα ακόλουθα:

1. όσο αφορά την αναλογία αρρένων/θηλέων δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις τρεις εργασίες παρουσιάζοντας πάντα επικράτηση των θηλέων.

2. στην έναρξη της νόσου παρατηρούμε μονοσυμπτωματική έναρξη κυρίως στην νεανική μορφή και κατά δεύτερο λόγο στην παιδική ενώ στην μορφή των ενηλίκων επικρατέστερη ήταν η πολυσυμπτωματική έναρξη. Επικρατέστερο αρχικό σύμπτωμα τόσο στην νεανική όσο και στην παιδική μορφή ήταν η οπτική νευρίτιδα ενώ στην μορφή των ενηλίκων επικρατέστερα συμπτώματα ήταν οι αισθητικές και κινητικές διαταραχές. Είναι αξιοσημείωτη η μεγάλη επικράτηση της οπτικής νευρίτιδας σαν πρώτο σύμπτωμα (στο 42% των ασθενών) στην νεανική μορφή της ΠΣ, είτε αρχίζει η νόσος μονοσυμπτωματικά ή πολυσυμπτωματικά, γεγονός που επιβεβαιώνει αυτό που από πολλούς επιστήμονες έχει αναφερθεί δηλαδή την μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης ΠΣ σε άτομα που έχουν παρουσιάσει έστω και ένα μεμονωμένο επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας στην εφηβική τους ηλικία.^3,4,5,9

3. όσο αφορά την εξέλιξη της νόσου υπάρχουν σημαντικές διαφορές αν και η μορφή της νόσου και στις τρεις μελέτες είναι αυτή των υφέσεων και εξάρσεων. Η καλύτερη πρόγνωση παρουσιάζεται στην παιδική μορφή όπου υπάρχει ελάχιστη ή καθόλου εξέλιξη μετά την εφηβεία και η νόσος παίρνει περισσότερο την κλινική μορφή της λοιμώδους εγκεφαλομυελίτιδας. Στην νεανική μορφή παρατηρήσαμε στην διάρκεια της πενταετούς (τουλάχιστον) παρακολούθησης πρόοδο της αναπηρίας κατά 1 περίπου βαθμό στην κλίμακα EDSS ενώ στην μορφή των ενηλίκων στην διάρκεια τουλάχιστον οκτώ χρόνων παρακολούθησης βρήκαμε μέση επιδείνωση της τάξης των 2 βαθμών στην EDSS. Μπορούμε να πούμε λοιπόν ότι η νεανική μορφή είναι καλοηθέστερη αυτής των ενηλίκων αλλά πιό κακοήθης της παιδικής μορφής της νόσου.

Εν κατακλείδι η νεανική ή εφηβική μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης αποτελεί μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα λόγω των μοναδικών διαταραχών που συμβαίνουν αυτήν την περίοδο στο ανοσοποιητικό σύστημα και στην ωρίμανση του ελύτρου της μυελίνης καθώς και από πλευράς κλινικών χαρακτήρων και πρόγνωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bauer HJ. Haneferld FA, Bauer HJ, Christen HJ, Multiple sclerosis in early childhood, Lancet, 1991; 336:1190.
2. Compston A, Scolding N, Wren D, Noble M, The pathogenesis of demyelinating disease: insights from cell biology, Trends Neurosci 1991, 14: 175-182.
3 Francis DA, Batchelor JR, Mc Donald WI et al. Multiple sclerosis and HLA, Lancet 1986; 1:211.
4. Hanefeld FA, Bauer HJ, Christen HJ, Multiple sclerosis in childhood: report of 15 cases, Brain Dev 1991, 13: 410-416. 5. Hanefeld FA, Christen HJ, Kruse B, Bauer HJ, Childhood and
juvenine multiple sclerosis. In: Multiple Sclerosis. Its impact from childhood to adolescence. London: WB Saunders, 1993: 14-52.
6. Hanefeld FA, Characteristics of childhood multiple sclerosis, MS Journal, 1994, Vol 1, No 3, 91-97.
7. Kolodny EH, Dysmyelinating and demyelinating condition in infancy. Cur Opin Neurol Neurosurg, 1993, 6:379-386.
8. Κουτσουράκη Ε, Κουκουλίδης Ι, Παρλαπάνης Α, Σιαμούλης Κ, Αρναούτογλου Α, Ξαφένιας Δ, Χαμλατζής Π, Βλακίδης Ν, Παππά Π, Καρλοβασίτου Α, Κώστα Β, Ζαφειρόπουλος Α, Μπαλογιάννης Στ: Επιδημιολογικά στοιχεία σε ασθενείς της Α' Νευρολογικής Κλινικής ΑΠΘ με πολλαπλή σκλήρυνση, κατά τα έτη 1973-1992, ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ, 31, 103-111, 1994.
9. Koutsouraki E, Parlapanis A, Siamulis K, Hamlatzis P, Xafenias D, Vlaikidis N, Karlovasitu A, Zafiropulow A, Papa P, Kosta V, Baloyannis S: Juvenile From of Multiple Sclerosis in Northern Greece. An Epidemiological Study, l0th Congress of the European Committee for treatment and research in multiple sclerosis, 1994 (ECTRIMS), Abstracts Book page 108.
10. Κουτσουράκη Ευφροσύνη, Μπαλογιάννης Σταύρος, Κυττοκίνες στην πολλαπλή σκλήρυνση, ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ, 1998, 35, 31-41
11. Noseworthy JH, Immunosupressive therapy in multiple sclerosis: prow and cons, MS Journal, 1994, Vol 1, No3, 79-89.
12. Olsson T. Immunology of multiple sclerosis, Curr Opin Neurol Neurosynrg 1992, 5:195-202.
13. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al, New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols, Ann Neurol 1983; 13:227-231.