Ο εγκεφαλικός θάνατος: θάνατος ή ζωή;
ΣΤΑΥΡΟΣ Ι. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Α' Νευρολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Περίληψις
Ο εγκεφαλικός θάνατος, απετέλεσεν αντικείμενον ευρείας συζητήσεως κατά τα τελευταία έτη, ιδίως από της επιτυχούς μεταμοσχεύσεως ζωτικών oργάνων, η λήψις των οποίων εκ μή πτωματικού δότου ή ζώντος εθελοντού, επιβάλλει την αναγνώριση αυτού ως θανάτου υπό την πλήρη βιολογικήν έννοιαν αυτού. Ο εγκεφαλικός θάνατος απορρέων από την πλήρη και μη αναστρέψιμον αλλοίωσιν όλου του εγκεφάλου, εις σημείον ώστε να μη υφίστανται πλέον βιώσιμοι νευρωνικαί νησίδες, διαγιγνώσκεται επί τη βάσει κριτηρίων, τα οποία καθορίζονται εις κλινικόν και παρακλινικόν επίπεδον διά των οποίων καταδεικνύεται η πλήρης έλλειψις εγκεφαλικής λετιουργικότητος, η πλήρης έλλειψις μεταβολικής δραστηριότητος εις το εγκεφαλικόν στέλεχος και τους υπερσκηνιδίους σχηματισμούς και η ολοσχερής διακοπή της αιματικής κυκλοφορίας εκ των έσω καρωτίδων και της σπονδυλοβασικής αρτηρίας εις τον ενδοκράνιον χώρον.
Αι μορφολογικαί μελέται του εγκεφάλου, υπό το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον, ολίγα λεπτά ήδη από της επελεύσεως του εγκεφαλικού θανάτου αποδεικνύουν την ισχαιμικήν νέκρωσιν των νευρικών κυττάρων ενώ προϊόντος του χρόνου επέρχεται αυτόλυσις του συνόλου της εγκεφαλικής ουσίας. Τόσον εκ των μορφολογικών όσον και εκ των νευροχημικών και νευροφυσιολογικών δεδομένων, καθίσταται αναμφισβήτητος η πλήρης και αμετάστρεπτος νέκρωσις όλων των ενδοκρανίων δομών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επί εγκεφαλικού θανάτου, συνεπεία της πλήρους πλέον απωλείας του νευρωνικού ελέγχου της καρδιακής λειτουργίας, της αναπνοής και του μεταβολικού και λειτουργικού έργου των λοιπών ζωτικών οργάνων, η διατήρησις της μορφολογικής και λειτουργικής συνεχείας αυτών καθίσταται εφικτή μόνον διά της μηχανικής διατηρήσεως της αναπνοής, της φαρμακολογικής διατηρήσεως της καρδιακής λειτουργίας και του αγγειοκινητικού τόνου και των αδιαλείπτων προσπαθειών διατηρήσεως του ιστικού ομοιοστατικού ισοζυγίου.
Η επί τη βάσει αντικειμενικών δεδομένων, αναγνώρισις του εγκεφαλικού θανάτου, ως τελικής εκβάσεως της ζωής, αίρει τους ευλόγους θεολογικούς φιλοσοφικούς και ηθικούς προβληματισμούς, οι οποίοι απορρέουν εκ του ενδεχομένου διαχωρισμού της υπαρξιακής και οντολογικής εννοίας του εγκεφαλικού θανάτου εκ του καρδιακού θανάτου.

Εισαγωγή

Η οριακή στιγμή της βιολογικής καταστάσεως του ατόμου, η οποία καθορίζει την επέλευσιν του θανάτου και την μετάβασιν εκ της ζωής προς τον θάνατον, επί αιώνας συνέπιπτεν μετά της οριστικής και αμετατρέπτου διακοπής της καρδιακής λειτουργίας. Ούτως ο θάνατος, υπό την ιατρικήν και ευρυτέραν βιολογικήν έννοιαν, ηδύνατο να διαπιστωθή και να χρονοθετηθή από της στιγμής της πλήρους και μη αναταξίμου διακοπής της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας, παρά το γεγονός ότι ωρισμένοι εκ των ιστών και των οργάνων του ατόμου διατηρούν επί άλλοτε άλλον χρόνον την βιωσιμότητά των.

Αι σύγχρονοι μέθοδοι καρδιοπνευμονικής αναζωογονήσεως και υποστηρίξεως του ασθενούς, ωδήγησαν εις το φαινόμενον της διατηρήσεως της καρδιακής λειτουργίας επί τινα χρόνον, παραλλήλως προς την μηχανικήν υποστήριξιν της αναπνοής, επί ατόμων τα οποία υπέστησαν οριστικάς και αμετακλήτους αλλοιώσεις εις την ολότητα του εγκεφάλου, περιλαμβανομένου και του κατωτέρου εγκεφαλικού στελέχους, είτε συνεπεία πρωτογενούς εγκεφαλικής βλάβης, ως είναι αι ευρείαι εγκεφαλικαί αιμορραγίαι, αι χωροκατακτητικαί εξεργασίαι και αι σοβαραί κρανιοεγκεφαλικαί κακώσεις, είτε συνεπεία δευτερογενούς ολικής ισχαιμικής βλάβης του εγκεφάλου, συνεπεία ανακοπής της καρδιακής λειτουργίας και μη αμέσου, εντός των τακτών διά την βιωσιμότητα του νευρικού ιστού πλαισίων αποκαταστάσεως της καρδιακής λειτουργίας και της αιματικής κυκλοφορίας.

Ούτω διαμορφώνονται σήμερον δύο καταστάσεις θανάτου εις αμφοτέρας των οποίων ελλείπει εξ ίσου η έννοια της συνειδητούς ζωής ήτοι (α) ο καρδιακός θάνατος, εις τον οποίον επέρχεται διακοπή της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας, πλήρης νέκρωσις του εγκεφάλου και σταδιακώς εγκαθισταμένη νέκρωσις των ζωτικών οργάνων και των ιστών του ανθρωπίνου σώματος και (β) ο εγκεφαλικός θάνατος εις τον οποίον επέρχεται πλήρης νέκρωσις όλου του εγκεφάλου (Betmat 1992) και διατηρουμένης μηχανικώς και φαρμακευτικώς της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας, επέρχεται σταδιακή πλέον και εντός ευρυτέρων χρονικών πλαισίων νέκρωσις των ζωτικών οργάνων και των ιστών του ατόμου (Μπαλογιάννης 1986).

Ως καθίσταται αντιληπτόν η έννοια του εγκεφαλικού και η έννοια του καρδιακού θανάτου δεν καθορίζουν δύο διαφορετικάς εκφράσεις του θανάτου ή της οντολογικής ολότητας αυτού, αλλά οριοθετούν το αυτό φαινόμενον υπό δύο διαφορετικάς χρονικάς διαστάσεις της επί μέρους νεκρώσεως και της εν συνεχεία αποσυνθέσεως των συστημάτων και των ιστών του σώματος.

Εκ παραλλήλου, ο εγκεφαλικός θάνατος δεν ταυτίζεται ούτε προοεγγίζει την έννοιαν της μη συνειδητής ζωής, ως αύτη υφίσταται εις το αμετάστρεπτον κώμα ή την μετάπτωσιν του ατόμου εις μόνιμον φυτικήν κατάστασιν (Plum and Posner 1980, Plum 1991), δεδομένου ότι μη συνειδητή ζωή είναι δυνατόν να υπάρξη επί πολλά έτη, διατηρουμένης ακεραίας της εσωτερικής ομοιοστάσεως του ατόμου, επί μικρών περιγεγραμμένων βλαβών των σχηματισμών της μέσης γραμμής του εγκεφαλικού στελέχους, περιγεγραμμένων βλαβών αμφοτέρων των θαλάμων και λειτουργικής ή μορφολογικής αλλοιώσεώς του εγκεφαλικού φλοιού, συνεπεία ανοξίας, παρατεταμένης φαρμακολογικής δράσεως, επιδράσεως τοξικών παραγόντων και αμετακλήτου συναπτικής ή νευροδιαβιβαστικής διαταραχής, χωρίς εν τούτοις να μεταβάλλεται η βιωσιμότης του εγκεφάλου, ως συνόλου, και να παρακωλύωνται αι φυτικαί και ομοιοστατικαί λειτουργίαι αυτού (The Multi Society Task Force on PVS 1994).

Ως εκ τούτου, ο θάνατος μεν επέρχεται επί πλήρους οριστικής και αμετακλήτου καταργήσεως των ομοιοστατικών λειτουργιών, των αναφερομένων τόσον εις την εξωτερικήν όσον κυρίως, εις την εσωτερικήν ομοιόστασιν αυτού, επί εγκεφαλικού δε θανάτου το σώμα καθίσταται απλώς έν σύνολον οργάνων, τα οποία αναγκαστικώς διατηρούν τας βιολογικάς διεργασίας των, υπό την κάλυψιν της μηχανικής οξυγονώσεως και της φαρμακευτικής διατηρήσεως της καρδιαγγειακής λειτουργίας, του εγκεφάλου όντος αμετακλήτως νεκρού. Ούτως η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου έχει ευρυτέρας διαστάσεις και από την έννοιαν του υπερβεβηκότος κώματος (coma depasse) την οποίαν εισήγαγον το 1959 οι Mollaret και Goulon.

Η σαφής οριοθέτησις του εγκεφαλικού θανάτου και η εισαγωγή κριτηρίων διαπιστώσεως αυτού έχει βαρύνουσαν αξίαν σήμερον αφ' ενός μεν λόγω της ηυξημένης επιδημιολογικής συχνότητος αυτού, ανερχομένης εις το Ηνωμένον Βασίλειον εις 10% των περιστατικών, τα οποία εκπνέουν εντός των μονάδων της εντατικής παρακολουθήσεως (Gore και συνεργ. 1992), αφ' ετέρου δε λόγω της αμέσου συνδέσεως του εγκεφαλικού θανάτου μετά ηυξημένης πλέον συχνότητος μεταμοσχεύσεως ζώτικών οργάνων του εγκεφαλικώς νεκρού, ευλόγως θεωρουμένου, ως δυνητικού δότου πολλών οργάνων (Soifer 1989).

Διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου

Κλινικά κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου

Διά τον καθορισμόν του εγκεφαλικού θανάτου απαιτούνται σταθερά και αναμφισβήτητα κριτήρια, διά των οποίων διαπιστούται πέραν πάσης αμφιβολίας ο θάνατος και αποκλείεται πάσα έννοια ενδεχομένης αποκαταστάσεως της εσωτερικής ομοιοστάσεως του σώματος, επί οσονδήποτε μακράς μηχανικής και φαρμακευτικής καρδιοπνευμονικής υποστηρίξεως αυτού.

Το 1968 συνεκροτήθη επί του εν λόγω αντικειμένου επιτροπή εις την Ιατρικήν Σχολήν του Harvard, (Ad Committee of the Harvard Medical School 1968), η οποία καθώρισεν κριτήρια ικανά να διαπιστώσουν τον εγκεφαλικόν θάνατον. Παρά το γεγονός, ότι τα εν λόγω κριτήρια εχρησιμοποιήθηκαν ως γνώμωνες επί μακρόν, αναθεωρήθησαν ταύτα το 1974, 1975 και το 1981 υπό των ειδημόνων της Προεδρικής Επιτροπής.των ΗΠΑ διά την μελέτην των ηθικών και βιοιατρικών προβλημάτων εις την Ιατρικήν (JAMA 1981), και εν τέλει εσχηματοποιήθησαν επί το οριστικότερον υπό του Wijdicks (1995) και υπό της υποεπιτροπής της Αμερικανικής Νευρολογικής Ακαδημίας (1995).

Η γνώσις και η ορθή αξιολόγησις των κριτηρίων, των αναφερομένων εις την κλινικήν και εργαστηριακήν διαπίστωσιν του εγκεφαλικού θανάτου είναι ευλόγως κεφαλαιώδους βαρύτητος διά τους έχοντας βαρύνουσαν θέσιν και ισχύοντα λόγον εις την διαπίστωσιν του εγκεφαλικού θανάτου (Youngner και συνεργ. 1989).

Γενικαί αρχαί

Αι γενικαί αρχαί επί των οποίων είναι δυνατόν να στηριχθή η διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου περιλαμβάνουν (α) την αναζήτησιν αιτιολογικών παραγόντων ικανών να οδηγήσουν εις τον εγκεφαλικόν θάνατον, (β) την εκτίμησιν της κλινικής και ιδίως της νευρολογικής καταστάσεως του εξεταζομένου σώματος (γ) την εκτίμησιν της δυνατότητος ανατάξεως της αναπνευστικής λειτουργίας, (δ) την παρατήρησιν και τον έλεγχον της κλινικής καταστάσεως του σώματος, μετά από πάροδον χρόνου, ικανού να αποκαλύψη ενδεχομένην λειτουργικήν αποκατάστασιν του εξεταζομένου σώματος και την αντικειμενικήν επί τη βάσει εργαστηριακών δεικτών και δεδομένων, διαπίστωσιν της πλήρους νεκρώσεως της εγκεφαλικής ουσίας.

Η κλινική διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου θα πρέπη να πραγματοποιήται τουλάχιστον υπό δύο ιατρών, εκ των οποίων ο είς δέον όπως είναι νευρολόγος και ουδείς εξ αυτών να είναι μέλος της ομάδος ή της επιτροπής μεταμοσχεύσεων οργάνων. Η κλινική εκτίμησις και εξέτασις του σώματος δέον όπως πραγματοποιηθή δίς εις διάοτημα 48 ωρών, ιδίως εις άτομα νεαράς ηλικίας. Αναλυτικότερον εις βρέφη υπό ηλικίας μίας εβδομάδος έως ενός μηνός η διενέργεια της κλινικής διαπιστώσεως του εγκεφαλικού θανάτου, επί τη βάσει των υφισταμένων κριτηρίων και η τεκμηρίωσις αυτού διά των κλινικών διαγνωστικών μεθόδων, θα πρέπη να πραγματοποιηθή δίς εντός 48 ωρών, ενώ εις νήπια ηλικίας δύο μηνών έως ενός έτους αρκεί το χρονικόν διάστημα των 24 ωρών (Parker και συνεργ. 1995).

Εχει βαρύνουσαν σημασίαν η ορθή κλινική αξιολόγησις του σώματος και η ορθή και συμφώνως προς τας ισχυούσας τεχνικάς διενέργεια των κλινικών εξεταστικών μεθόδων επιβεβαιώσεως του εγκεφαλικού θανάτου (Mejia και Pollack 1995).

Η κλινική διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου είναι όυσχερής αφ' ενός μεν επί των βρεφών και των νηπίων, αφ' ετέρου δε εις περιπτώσεις εις τας οποίας είναι αδύνατον να εφαρμοσθούν τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια, ως συμβαίνει επί ελλείψεως των οφθαλμών ή επί τραυματικών βλαβών αυτών, επί βλάβης του μέσου ωτός, επί κρανιακής πολυνευροπαθείας, επί σοβαρών πνευμονικών παθήσεων και σπανίως επί πασχόντων εκ βαρείας μυασθενείας και ευρισκομένων εις την κορύφωσιν της μυασθενικής ή της χολινεργικής κυρίως κρίσεως.

Εις τας περιπτώσεις αυτάς επιβάλλεται η χρησιμοποίησις εργαστηριακών μεθόδων διαπιστώσεως του εγκεφαλικού θανάτου. Ειδικότερον επί των παιδίων, η αναζήτησις της διαγνωστικής τριάδος, της συνισταμένης εις άποιον διαβήτην, χαμηλήν απαίτησιν εις γλυκόζην και ηλαττωμένην παραγωγήν διοξειδίου του άνθρακος, γνωστής ως τριάδος του Tumer, δίδει θετικήν ανταπόκρισιν εις μικράν σχετικώς αναλογίαν περιπτώσεως εγκεφαλικού θανάτου, ως τούτο διεπιστώθη επί των περιστατικών των νοσηλευομένων εις τας μονάδας εντατικής παρακολουθήσεως (Staworn και συνεργ. 1994).

α. Αναζήτησις των αιτίων, τα οποία θα ηδύναντο να οδηγήσουν εις τον εγκεφαλικόν θάνατον

Η αναζήτησις των αιτίων, τα οποία θα ηδύναντο να οδηγήσουν εις τον εγκεφαλικόν θάνατον είναι ουσιώδους σημασίας. Εν μέσω αυτών ιδιαιτέραν βαρύτητα έχει η καρδιακή ανακοπή η παρατεταμένη υπογλυχαιμία, η δηλητηρίασις διά μονοξειδίου του άνθρακος, αι μεγάλαι εγκεφαλικαί αιμορραγίαι, αι εκτεταμέναι χωροκατακτητικαί εξεργασίαι και αι βαρείαι κρανιοεγκεφαλικαί κακώσεις. Είναι ουσιώδους βαρύτητος η αναζήτησις μεταβολικών διαταραχών δυναμένων να οδηγήσουν τον πάσχοντα εις παρατεταμένον βαθύ κώμα, η αναζήτησις φαρμακευτικών επιδράσεων, δια των οποίων, επί υπερβάσεως του δοσολογικού σχήματος, επέρχεται βαθύ κώμα, η ενδεχομένη υποθερμία, δυναμένη να ελαττώση το μεταβολικόν έργον του εγκεφάλου επί μακρόν και o αποκλεισμός νευρολογικών παθήσεων, αι οποίαι θα ηδύναντο να υποδυθούν την κλινικήν εικόνα του εγκεφαλικού θανάτου (Coad και Bard 1990).

Η αναζήτησις των αιτίων, ως είναι εύλογον, περιλαμβάνει σειράν τοξικολογικών εξετάσεων, διά των οποίων αποκλείεται η λήψις βαρβιτουρικών, αιθυλικής αλκοόλης, μεθανόλης, βενζοδιαζεπινών, ακετυλοσαλυκιλικού οξέος, οπιοειδών και πολλών ετέρων ουσιών ικανών να οδηγήσουν εις βαθύ κώμα.

β. Η κλινική εκτίμησις της καταστάσεως του σώματος

Η κλινική εκτίμησις του σώματος αναφέρεται εις πολλάς επί μέρους παραμέτρους, ως είναι (α) η θερμοκρασία αυτού, η οποία θα πρέπη να είναι μεγαλυτέρα των 36^οC, προς αποκλεισμόν της αναστολής των εγκεφαλικών λειτουργιών, συνεπεία της υποθερμίας (β) η θέσις και η στάσις του σώματος (γ) η καρδιοπνευμονική λειτουργία, (δ) ο αγγειακός τόνος και (ε) αι αντιδράσεις εις τα εξωγενή ερεθίσματα.

Κατά την κλινικήν εκτίμησιν, ο ασθενής επί εγκεφαλικού θανάτου, αξιολογούμενος διά της κλίμακος της Γλασκώβης ευρίσκεται εις την διαβάθμισιν 3. Επί μεγαλυτέρας διαβαθμίσεως αποκλείεται ο εγκεφαλικός θάνατος. Εν τούτοις μετά πάροδον ημερών από της επελεύσεως του εγκεφαλικού θανάτου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν νωτιαίαι απαντήσεις εις επώδυνα ερεθίσματα, αι οποίαι οφείλονται εις την ενδεχομένην διατήρησιν της λειτουργικότητος του νωτιαίου μυελού, επί διατηρήσεως της κυκλοφορίας αυτού, γεγονός το οποίον παρατηρείται κυρίως επί του εγκεφαλικού θανάτου, του οφειλομένου εις μεγάλην.αύξησιν της ενδοκρανίου πιέσεως.

Εκ παραλλήλου θα πρέπη να υπάρχη πλήρης διακοπή της αναπνευστικής λειτουργίας υπερβαίνουσα τα 3 λεπτά.

Κατά την νευρολογικήν εξέτασιν θα πρέπη να είναι πλήρως κατηργημένα τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς, το φωτοκινητικόν αντανακλαστικόν, τα οφθαλμοκεφαλικά αντανακλαστικά και τα αντανακλαστικά του λάρυγγος, του φάρυγγος και της μαλθακής υπερώας, αποκλειομένης πάσης επιδράσεως γενικού ή τοπικού αναισθητικού επί του εξεταζομένου και ουχί μόνον των βαρβιτουρικών (Richard και συνεργ. 1998). Εκ παραλλήλου, ουδεμία κινητική απάντησις θα πρέπη να εκλύεται εκ των κινητικών κρανιακών νεύρων, επί οιουδήποτε και οσονδήποτε επωδύνου ερεθισμού ασκουμένου επί της εξωδεκτικής και της ιδιοδεκτικής επιφανείας του σώματος.

Εντός των πλαισίων της ευρυτέρας εκτιμήσεως του εγκεφαλικώς νεκρού ατόμου παρατηρούνται κατά κανόνα αγγειοδιαστολή, βραδυκαρδία, εκτακτοσυστολική αρρυθμία και υπότασις, ενώ λόγω της πλήρους καταπαύσεως της υποθαλαμικής λειτουργίας επέρχεται άποιος διαβήτης (Outwater και Rockoff 1984).

γ. Κλινικαί δοκιμασίαι διαπιστώσεως του εγκεφαλικού θανάτου

Η κλινική διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου θα πρέπη να περιλάβη δύο επί μέρους δοκιμασίας ήτοι (i) την δοκιμασίαν της οφθαλμοκινητικής απαντήσεως επί διακλυσμών του έξω ακουστικού πόρου διά ψυχρού ύδατος, ερεθιζόντων τον τυμπανικόν υμένα και (ii) την δοκιμασίαν της απνοϊκής οξυγονώσεως.

i. Η δοκιμασία των διακλυσμών

Κατά την δοκιμασίαν των διακλυσμών επιβεβαιούται η κατάργησις της λειτουργικότητος του εγκεφαλικού στελέχους, δεδομένου ότι επί κωματώδους ασθενούς, ο οποίος θα διετήρη την βιωσιμότητα και κατ' επέκτασιν την λειτουργικότητα του εγκεφαλικού στελέχους, η διενέργεια διακλυσμών διά 50ml ύδατος θερμοκφσίας 4^οC εις τον έξω ακουστικόν πόρον, επί ακεραίου τυμπανικού υμένος και αποκλειομένης πάσης διαταραχής της νευρομυϊκής συνάψεως, της κεφαλής ευρισκομένης υπό γωνίαν 30^ο εν σχέσει προς το οριζόντιον επίπεδον, θα προεκάλη νυσταγμόν, του οποίου η βραδεία φάσις θα εφέρετο προς το ερεθιζόμενον ούς και η συνολική διάρκεια αυτού θα ανήρχετο εις 2-3 λεπτά της ώρας, η όλη δε οφθαλμοκινητική απάντησις θα κατέληγεν εις τονικήν στροφήν των βολβών προς το ερεθιζόμενον ούς (Hicks και Torda 1979).

ii. Η δοκιμασία της απνοϊκής οξυγονώσεως

Κατά την δοκιμασίαν της απνοϊκής οξυγονώσεως επιβεβαιούται η πλήρης κατάργησις της αναπνοής και κατ' επέκτασιν η οριστική βλάβη των δομών του εγκεφαλικού στελέχους, αι οποίαι συνδέονται με την λειτουργίαν της αναπνοής. Κατά την εν λόγω δοκιμασίαν χορηγείται εις το διασωληνωμένον και συνδεδεμένον μετά του αναπνευστήρος σώμα 100% οξυγόνου επί 10 min. και ελέγχεται η μερική πίεσις του CO2, η οποία θα πρέπη να είναι μεγαλυτέρα των 5.3 kPa (40mmhg). Εν συνεχεία το σώμα αποδεσμεύεται εκ του αναπνευστήρος, χορηγείται διά του τραχειοσωλήνος Ο2 με παροχήν έξ lt ανά λεπτόν της ώρας και επισκοπείται το σώμα προσεκτικώς επί 10 min, ελεγχομένου του ενδεχομένου πραγματοποιήσεως οιασδήποτε αναπνευστικής κινήσεως.

Τροποποίησιν της δοκιμασίας της απνοϊκής οξυγονώσεως εισήγαγεν ο Lang (1995) διά χορηγήσεως CO2, η μερική πίεσις του οποίου ταχέως αυξάνεται, δυναμένη, επί βιωσιμότητος του εγκεφαλικού στελέχους, να διεγείρη το αναπνευστικόν κέντρον.

Κατά την δοκιμασίαν της απνοϊκής οξυγονώσεως είναι δυνατόν να παρατηρηθή ενίοτε το τραγικόν αντανακλαστικόν ή σημείον του Λαζάρου, το οποίον συνίσταται εις την βραδείαν ανύψωσιν αμφοτέρων των άνω άκρων και την εν συνεχεία προσαγωγήν και διασταύρωσιν αυτών επί της προσθίας επιφανείας του θώρακος. Το σημείον αυτό είναι νωτιαίας προελεύσεως και οφείλεται εις βραδείαν εκφόρτισιν των σωματικών κυττάρων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, υπό το κράτος της υποξείας και της συνεπεία αυτής προκαλουμένης οξεώσεως (Turnel και συνεργ. 1991). Το εν λόγω σημείον παρερμηνεύεται πολλάκις τόσον υπό του νοσηλευτικού προσωπικού όσον και υπό των συγγενών, αμφότεροι των οποίων εκλαμβάνουν αυτό ως έκφρασιν λειτουργικότητος του εγκεφάλου.

Εν γένει, η δοκιμασία της απνοϊκής οξυγονώσεως αποτελεί λίαν ευαίσθητον μέθοδον διαγνώσεως της πλήρους νεκρώσεως του κατωτέρου εγκεφαλικού στελέχους, δυναμένη να συμβάλη, παραλλήλως προς τας εργαστηριακάς μεθόδους, εις την επισφράγισιν του εγκεφαλικού θανάτου (Belsh 1986).

Εργαστηριακή διαπίστωσις του εγκεφαλικού θανάτου

Εν συνεχεία της κλινικής αξιολογήσεως του σώματος επί εγκεφαλικού θανάτου, καθίσταται επιβεβλημένη και η εργαστηριακή επιβεβαίωσις αυτού, η οποία περιλαμβάνει σειράν εξετάσεων, εκάστη των οποίων τεκμηριώνει την πλήρη νέκρωσιν της εγκεφαλικής ουσίας (Wijaicks 1995). Εκ των υφισταμένων εργαστηριακών δυνατοτήτων ιδιαιτέρας αξίας είναι αι ακόλουθοι:

α. Αι ηλεκτροφυσιολογικαί μέθοδοι

i. Ο Ηλεκτροεγκεφαλογραφικός έλεγχος

Το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα επί εγκεφαλικού θανάτου καrαδεικνύει την έλλειψιν της βιοηλεκτρικής δραστηριότητος εις τον εγκέφαλον. Ούτως ενώ επί λειτουργικότητος του εγκεφάλου καταγράφονται ηλεκτρικά δυναμικά υπό μορφήν κυμάτων, διαμορφώνοντα βιοηλεκτρικούς ρυθμούς, επί εγκεφαλικού θανάτου παρατηρείται πλήρης ηλεκτρική σιγή, καταγραφομένης συνεχούς ισοηλεκτρικής γραμμής εις όλας τας απαγωγάς του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος.

Είναι βασικής σημασίας διά την εκτίμησιν του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος να έχουν αποφευχθή όλα τα ενδεχόμενα τεχνικά σφάλαματα, τα οποία θα ηδύναντο να παράσχουν ψευδή εικόνα βιοηλεκτρικής δραστηριότητος του εγκεφάλου. Εάν το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα παραμένει ισοηλεκτρικόν επί 72 ώρας, επί μη υπάρξεως υποθερμίας ή επιδράσεως γενικού ή τοπικού αναισθητικού ή κυρίως βαρβιτουρικών, υπαρχόντων και όλων των κλινικών σημείων του εγκεφαλικού θανάτου, τότε ο εγκεφαλικός θάνατος θεωρείται βέβαιος (Grigg 1987). Επί κλινικής διαγνώσεως του εγκεφαλικού θανάτου και καταγραφής βιοηλεκτρικής δραστηριότητος κατά την λήψιν του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, εντός των πλαισίων των 72 ωρών από της επελεύσεως του θανάτου, θα πρέπη να αναιρεθή η διάγνωσις, λόγω της υπάρξεως περιοχών βιωσιμότητος εντός των εγκεφαλικών δομών, γεγονός το οποίον ουχί σπανίως συμβαίνει επί νεκρώσεως του εγκεφαλικού στελέχους και διατηρήσεως εν ζωή περιοχών εις τον φλοιόν των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (Kaukinen και συνεργ. 1995).

Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος διά των προκλητών δυναμικών και ιδίως διά των ακουστικών προκλητών δυναμικών έχει βαρύνουσαν σημασίαν διά την διαπίστωσιν του εγκεφαλικού θανάτου. Διά των προκλητών δυναμικών ελέγχεται η οδός αγωγής της παρεχομένης πληροφορίας, τα νευρωνικά κέντρα αναλύσεως και ενισχύσεως αυτής και τα φλοιικά κέντρα της τελικής επεξεργασίας της πληροφορίας και της συνειδητής αναγνωρίσεως αυτής.

Ολος ο έλεγχος των προκλητών δυναμικών, ήτοι των σωματοαισθητικών, οπτικών και ακουστικών, είναι χρήσιμος διά την επιβεβαίωσιν της ελλείψεως πάσης λειτουργικότητος του εγκεφάλου, αναφερομένης εις την αποδοχήν και επεξεργασίαν των πληροφοριών, η οποία είναι απότοκος της νεκρώσεως των επί μέρους νευρωνικών κέντρων και των οδών συνδέσεως αυτών (Palma και Guadagnino 1992, Hantson και συνεργ. 1997).

Ιδιαιτέραν βαρύτητα διά την διαπίστωσιν της νεκρώσεως του εγκεφαλικού στελέχους, διά του οποίου διενεργούνται οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί της εσωτερικής ομοιοστάσεως, έχει ο έλεγχος των ακουστικών προκλητών δυναμικών (BAER), η συνεχής καταγραφή των οποίων, εν συνδυασμώ προς την παρακολούθησιν των διακυμάνσεων της ενδοκρανίου πιέσεως, συνιστάται διά την έγκαιρον διαπίστωσιν του εγκεφαλικού θανάτου εις ευρισκομένους εις κωματώδη κατάστασιν ασθενείς εντός των μονάδων εντατικής παρακολουθήσεως (Garcia Larea 1992).

β. Ο ραδιοφαρμακευτικός έλεγχος της αιματώσεως του εγκεφάλου

Διά της μεθόδου αυτής ελέγχεται η ύπαρξις αιματικής κυκλοφορίας εις τον εγκέφαλον, αποκλειομένης της οποίας, επιβεβαιούται ο εγκεφαλικός θάνατος. Η τεχνική της εν λόγω μεθόδου συνίσταται εις την χορήγησιν ραδιοφαρμακευτικού παράγοντος, ως είναι η οξίμη της εξαμεθυλοπροπυλενικής αμίνης συνδεδεμένη μετά Τεχνιτίου 99 (Tc 99m ΗΜΡΑΟ), υπό το δοσολογικόν σχήμα των 20mCi διά ενήλικα μέσου σωματικού βάρους 70 χιλιογράμμων ή 0,285 mCi ανά χιλιόγραμμον βάρους του σώματος διά τα παιδία.

Χρησιμοποιείται κατά κανόνα κινητή γ-camera και ηλεκτρονικός υπολογιστής διά την ανάλυσιν της εικόνος. Το σώμα ευρίσκεται εις υπτίαν θέσιν και η εκτίμησις των καταγραφών άρχεται 15 λεπτά από της ενδοφλεβίου ενέσεως του ραδιοφαρμάκου, λαμβανομένης προσθίας, δεξιάς και αριστεράς πλαγίας λήψεως. Αι πλάγιαι λήψεις είναι ουσιώδους σημασίας διά τον έλεγχον της αιματώσεως του οπισθίου κρανιακού βόθρου (Goodman 1985, Reid και συνεργ. 1990).

Επί δυσχερείας καταγραφής εκ του οπισθίου κρανιακού βόθρου, η χρήσις της φωτονιακής τομογραφίας (single photon emission computed tomography ή SPECT) καθίσταται επιβεβλημένη (George 1991).

Επί του εγκεφαλικού θανάτου τόσον διά του ραδιοφαρμακευτικού ελέγχου όσον και διά της φωτονιακής τομογραφίας διαπιστούται πλήρης έλλειψις ραδιενεργού δραστηριότητος εις τον εγκέφαλον, η οποία υποδηλοί πλήρη έλλειψιν αιματικής κυκλοφορίας.

Πολύτιμος μέθοδος διά την επιβεβαίωσιν του εγκεφαλικού θανάτου είναι και η εμπλουτισμένη, διά Ξένου 153 (xenon 133) αξονική, τομογραφία, η οποία ομού μετά της παναγγειογραφίας του εγκεφάλου, δύνανται να χαρακτηρισθούν ως αι ακριβέστεραι αντικειμενικαί μέθοδοι τεκμηριώσεως του εγκεφαλικού θανάτου (Polin και συνεργ. 1995).

γ. Ο ακτινολογικός έλεγχος του εγκεφάλου

i. Η αγγειογραφία του εγκεφάλου

Κατά τον ακτινολογικόν έλεγχον διενεργείται παναγγειογραφία του εγκεφάλου διά προωθήσεως καθετήρος εκ της λαγονίου αρτηρίας εις το αορτικόν τόξον και εγχύσεως σκιαγραφικού υλικού (ουρογραφίνης), υπό πίεσιν 3,5kg., διά του οποίου καθίσταται εφικτή η απεικόνισις του αγγειακού δικτύου του εγκεφάλου, επί υπαρχούσης αιματικής κυκλοφορίας. Η παναγγειογραφία του εγκεφάλου είναι εκ των πλέον αξιοπίστων μεθόδων διαπιστώσεως και επισφραγίσεως του εγκεφαλικού θανάτου (Jouvet 1969).

Κατά τον εγκεφαλικόν θάνατον κατά κανόνα παρατηρείται πλήρης έλλειψις πληρώσεως των εγκεφαλικών αγγείων. Εις σπανίας περιπτώσεις είναι δυνατόν να απεικονισθή ο δακτύλιος του Willis, ενίοτε δε, έτι σπανιώτερον διαγράφονται και οι φλεβικοί κόλποι (Vlachovich 1971).

ii. Η αξονική τομογραφία

Τόσον η αξονική τομογραφία όσον και η μαγνητική συμβάλλουν εις την αποκάλυψιν των αιτίων, τα οποία ωδήγησαν εις τον εγκεφαλικόν θάνατον, ιδίως όταν αυτά αναφέρονται εις ενδοκρανιακάς παθολογικάς διεργασίας. Η αξονική τομογραφία ειδικότερον, κατά τας πρώτας ώρας από της επελεύσεως του εγκεφαλικού θανάτου δεικνύει διάχυτον εγκεφαλικόν οίδημα, ασάφειαν των ορίων της φαιάς και λευκής ουσίας και εις τας πλείστας των περιπτώσεων πρόπτωσιν των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος διά του ινιακού τρήματος (Yoshikai και συνεργ. 1997). Ο εγκεφαλικός θάνατος όμως υπό την έννοιαν της νεκρώσεως όλης της εγκεφαλικής ουσίας δύναται να τεκμηριωθή, εν τω πλαισίω των ανωτέρω μεθόδων, κυρίως διά της εμπλουτισθείσης διά Ξένου 133 αξονικής τομογραφίας του εγκεφάλου. (Darby και συνεργ. 1987).

δ. Ο υπερηχοεγκεφαλογραφικός έλεγχος του εγκεφάλου

Ο έλεγχος της εγκεφαλικής ροής διά υπερήχων, συμφώνως προς την τεχνικήν Doppler, επιτρέπει την διαπίστωσιν της υπάρξεως αιματικής κυκλοφορίας εις τον εγκέφαλον, ιδίως όταν χρησιμοποιηθή η διακρανιακή τεχνική (Newell και συνργ. 1989, Zuryski 1991).

Κατά τον εγκεφαλικόν θάνατον παρατηρείται επαναπάλλουσα κίνησις του αίματος εις τα εξεταζόμενα αγγεία, ήτοι καταγράφεται προς τα πρόσω κίνησις αυτού κατά την συστολήν και προς τα οπίσω κίνησις κατά την διαστολήν της αριστεράς κοιλίας της καρδίας (Petty και συνεργ. 1990).

Αι ανωτέρω υπερηχογραφικαί μέθοδοι είναι πρακτικώς εφαρμόσιμοι παρά την κλίνην του εξεταζομένου σώματος, δυνάμεναι να εφαρμοσθούν ευκόλως εις τας μονάδας εντατικής παρακολουθήσεως. Ακόμη και η υπερηχογραφική μελέτη της αιματικής ροής διά της κοινής καρωτίδος θα ηδύνατο να συμβάλη εις την επιβεβαίωσιν του εγκεφαλικού θανάτου, εν συνδυασμώ βεβαίως μετά ετέρων ακριβεστέρων μεθόδων (Payen και συνεργ. 1990).

Παθογένεια του εγκεφαλικού θανάτου

Αδιακρίτως της πρωτογενούς αιτίας, η οποία ωδήγησεν εις τον εγκεφαλικόν θάνατον και απετέλεσεν το κύριον αιτιολογικόν υπόβαθρον της σειράς των διεργασιών, αι οποίαι κατέληξαν εις την πρόκλησιν των αμετακλήτων βλαβών του εγκεφάλου, η πλήρης νέκρωσις της εγκεφαλικής ουσίας καθ' εαυτήν είναι το αποτέλεσμα της πλήρους και οριστικής διακοπής της αιματικής κυκλοφορίας εις όλα τα αγγεία του εγκεφάλου. Η οριστική αύτη διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος εις τον εγκέφαλον επί διατηρήσεως της καρδιακής λειτουργίας και της κυκλοφορίας εις τα ζωτικά όργανα, αποτελεί κατά κανόνα επίπτωσιν της μεγάλης αυξήσεως της ενδοκρανίου πιέσεως.

Ως γνωστόν, διά την διατήρησιν της κυκλοφορίας εις τον εγκέφαλον θα πρέπη να υπάρχη διαφορά μεταξύ της μέσης συστηματικής πιέσεως (μΣΑΠ) και της μέσης ενδοκρανίου πιέσεως (μΕΠ). Η διαφορά αύτη καθορίζει την μέσην πίεσιν διαχύσεως ή αιματώσεως του εγκεφάλου (μΠΔ) κατά την σχέσιν μΣΑΠ-μΕΠ= μΠΔ.

Καθίσταται εύλογον, συμφώνως προς τα ανωτέρω, ότι όταν αι δύο πιέσεις, ήτοι η μέση ενδοκράνιος και η μέση συστηματική, εξισωθούν διακόπτεται η κυκλοφορία εις τα τριχοειδή του εγκεφάλου και επέρχεται, ως εκ τούτου, εγκεφαλικός θάνατος (Jorgensen 1973).

Επί αυξήσεως της ενδοκρανίου πιέσεως, αναπτύσσονται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί προς αποφυγήν της διαταραχής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Ούτως επί αυξήσεως της ενδοκρανίου πιέσεως και προσεγγίσεως αυτής προς την μέσην αρτηριακήν πίεσιν, αυξάνεται αντιρροπιστικώς η συστηματική πίεσις εις την προσπάθειαν διατηρήσεως διαφοράς της τάξεως των 10-15mmHg μεταξύ αυτής και της ενδοκρανίου πιέσεως, εις σημείον ώστε να διατηρείται η κυκλοφορία εις τα τριχοειδή του εγκεφάλου.

Οταν η αύξησις της ενδοκρανίου πιέσεως υπερβή τας τιμάς της μέσης πιέσεως και προσεγγίση τα επίπεδα της συστολικής συστηματικής πιέσεως, τότε αδυνατεί πλέον να αυξηθή περαιτέρω η συστηματική πίεσις και επέρχεται διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, επιφέρουσα την ισχαιμικήν νέκρωσιν της εγκεφαλικής ουσίας. Εις το στάδιον αυτό η συστηματική πίεσις παραμένει υψηλή επί 5', επιβραδύνεται ο καρδιακός ρυθμός, ο οποίος καθίσταται κατά κανόνα άρρυθμος και εν συνεχεία ελαττούται ταχέως η αρτηριακή πίεσις, η βραδυκαρδία επιτείνεται, επέρχεται εισπνευστική άπνοια και η επιβίωσις του πάσχοντος καθίσταται αδύνατος, χωρίς την εφαρμογήν των μεθόδων της καρδιοπνευμονικής αναζωογονήσεως.

Μετά την διακοπήν της κυκλοφορίας του αίματος επέρχεται ισχαιμική νέκρωσις της εγκεφαλικής ουσίας αρχομένη κατά κανόνα από τους φλοιικούς νευρώνας και επεκτεινομένη ταχέως εντός ολίγων λεπτών εις τούς σχηματισμούς του εγκεφαλικού στελέχους και την λευκήν ουσίαν του εγκεφάλου. Το προηγηθέν εγκεφαλικόν οίδημα έχει προκαλέσει χωροτακτικάς ανακατατάξεις εις τον ενδοκράνιον χώρον αι οποίαι συνίστανται κυρίως (α) εις την πρόπτωσιν της αγκυστρωτής έλικος του κροταφικού λοβού διά του ελευθέρου χείλους του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδος, προς τον οπίσθιον κρανιακόν βόθρον και κυρίως (β) εις την πρόπτωσιν των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος διά μέσου του ινιακού τρήματος.

Νευροπαθολογικαί αλλοιώσεις του εγκεφάλου επί εγκεφαλικού θανάτου

Μετά την διακοπήν της αιματικής κυκλοφορίας εις τον εγκέφαλον επέρχεται διακοπή της οξειδωτικής φωσφορυλιώσεως και κατ' επέκτασιν διακοπή της δράσεως της Καλιο-Νατρικής ATP-άσης, η οποία λειτουργεί ως αντλία Νατρίου, εξάγουσα το νάτριον εκ των κυτταρικών σχηματισμών, με αποτέλεσμα την ταχείαν επέλευσιν κυτταρικού οιδήματος, τόσον εις τα νευρικά όσον και εις τα νευρογλοιακά κύτταρα του εγκεφάλου.

Εκ παραλλήλου η διακοπή της λειτουργίας της Ασβέστιο-Μαγνησιακής ATP-άσης, η οποία εξάγει, ως αντλία ασβεστίου, το ασβέστιον εκ των κυττάρων, επέρχεται αθρόα είσοδος ασβεστίου εις τους κυττάρικούς σχηματισμούς με αποτέλεσμα την ενεργοποίησιν των πρωτεασών, των λιπασών και των νουκλεασών, διά των οποίων επέρχεται κατάτμησις του κυτταροσκελετικού συστήματος, διάνοιξις των δεξαμενών του λείου ενδοπλασματικού δικτύου και περαιτέρω απελευθέρωσις εξ αυτών ιόντων του ασβεστίου, με αποτέλεσμα την ολοκλήρωσιν της καταστροφής των μεμβρανικών συστημάτων του κυττάρου (Μπαλογιάννης 1994).

Αι ανωτέρω αλλοιώσεις, εν συνδυασμώ προς την γαλακτικήν οξέωσιν και την αθρόαν απελευθέρωσιν των διεγειρόντων αμινοξέων, γλουταμινικού και ασπαρτικού, εκ των νευρογλοιακών κυττάρων και των προσυναπτικών νευρωνικών περάτων οδηγούν εις την ταχείαν αυτόλυσιν των νευρικών και νευρογλοιακών κυττάρων εντός ολίγων ωρών (Μπαλογιάννης 1996).

Μετά από ολίγας ημέρας από της επελεύσεως του εγκεφαλικού θανάτου επέρχεται ρευστοποίησις του εγκεφάλου, συνεπεία της οποίας δεν καθίστανται πλέον αντιληπταί αι χωροτακτικαί μεταβολαί, αι οποίαι είχον επέλθη συνεπεία του εγκεφαλικού οιδήματος, ούτε πλέον διακρίνονται αι φλοιικαί και αι υποφλοιώδεις δομαί αυτού.

Η ιστολογική μελέτη του εγκεφαλικού παρεγχύματος υπό το οπτικόν μικροσκόπιον καταδεικνύει την νέκρωσιν των νευρικών κυττάρων και την ομογενοποίησιν της εγκεφαλικής ουσίας.

Ευρήματα υπό το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον

Επί μελέτης των νευρικών κυπάρων υπό το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον, ολίγας ώρας από της διακοπής της αιματικής κυκλοφορίας, διαπιστούται οίδημα των μιτοχονδρίων και καταστροφή των μιτοχονδριακών ακρολοφιών, κατάτμησις των μεμβρανικών στοιχείων, τα οποία συγκροτούν τας δεξαμενάς της συσκευής του Golgi, ευρεία διάτασις και καταστροφή των δεξαμενών του λείου ενδοπλασματικού δικτύου και εις το επίπεδον των συνάψεων διάτασις των συναπτικών κυστιδίων και ρήξις της μετασυναπτικής μεμβράνης των μετασυναπτικών σχηματισμών και ιδίως των δενδριτικών ακανθών (Μπαλογιάννης 1988).

Επί ισχαιμικής προκλήσεως πειραματικού εγκεφαλικού θανάτου εις κύνας παρατηρείται, κατά το στάδιον του εγκεφαλικού οιδήματος, αύξησις των κοκκίων του γλυκογόνου εις τας αστροκυτταρικάς προσεκβολάς και εν συνεχεία εγκαθίσταται ευρύ οίδημα των ενδοθηλιακών κυπάρων των τριχοειδών του εγκεφάλου, επέρχεται ευρεία καταστροφή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και επίτασις του αναπτυσσομένου οιδήματος. Η λευκή ουσία παρουσιάζει κατάτμησιν του ελύτρου της μυελίνης εις τας εμμυέλους ίνας και ευρύ οίδημα των νευραξόνων, παραλλήλως προς την καταστροφήν των στοιχείων του κυτταροσκελετικού συστήματος.

Εις το επίπεδον της ηλεκτρονικής μικροσκοπήσεως, επί πειραματικού ισχαιμικού εγκεφαλικού θανάτου, ολίγας ώρας από της εγκαταστάσεως της διακοπής της αιματικής κυκλοφορίας παρατηρείται οίδημα των μιτοχονδρίων, καταστροφή της συσκευής του Golgi και των δεξαμενών του λείου ενδοπλασματικού δικτύου, πλήρης λύσις των στοιχείων του κυτταροσκελετικού συστήματος, ήτοι των μικροσωληναρίων και των διαμέσων νευρικών ινιδίων και καταστροφή των συναπτικών κυστιδίων εις το επίπεδον των νευρωνικών συνάψεων. Η πλήρης ρευστοποίησις του εγκεφάλου επέρχεται τρείς ημέρας από της ισχαιμικής προκλήσεως του εγκεφαλικού θανάτου (Ingvar 1971).

Ο εγκεφαλικός θάνατος εις τον χώρον της Ιατρικής Ηθικής

Αναμφισβητήτως δεν θα ετίθετο το θέμα του εγκεφαλικού θανάτου ως αντικείμενον συζητήσεως εις τον χώρον της ιατρικής ηθικής, εάν ο εγκεφαλικός θάνατος συνεπήγετο την ταχείαν νέκρωσιν των ζωτικών οργάνων, ως συμβαίνει επί του καρδιακού θανάτου. Η παρεχομένη όμως καρδιοπνευμονική υποστήριξις και η συνέχισις επί τινα χρόνον της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων επί του εγκεφαλικώς νεκρού σώματος, παρέχει το παράδοξον φαινόμενον αφ' ενός μεν της επελεύσεως του βιολογικού θανάτου του ατόμου ως προσώπου, υπό την οντολογικήν και υπαρξιακήν έννοιαν αυτού, αφ' ετέρου δε την εξακολούθησιν της λειτουργίας επί μέρους οργάνων, έν έκαστον των οποίων δεν συνθέτει την έννοιαν της ζωής, αλλά εν τω συνόλω των επιτρέπουν την επιβίωσιν του ατόμου διατηρούντα εν ζωή τον εγκέφαλον, ο οποίος αποτελεί και τον κύριον εκφραστήν της συνειδητής υπαρκτότητος του ανθρώπου και της ψυχοσωματικής ενότητος αυτού, ο οποίος επί του προκειμένου έχει ήδη νεκρωθή και αυτολυθή.

Είναι γνωστόν, ότι η έννοια της ζωής ταυτίζεται προς την άρρηκτον ψυχοσωματικήν ενότητα του ατόμου και την αρμονικήν έκφρασιν της ψυχής, διά του ανθρωπίνου σώματος. Είναι αντιληπτόν, ότι παρά τας αριστοτελικάς και τας καρτεσιανάς απόψεις, η κίνησις δεν ταυτίζεται προς την ζωήν, ούτε αποτελεί την οντολογικήν έκφρασιν της ζωής, η οποία συνίσταται εις την λειτουργικήν έκφρασιν του υπαρξιακού Είναι του ανθρώπου. Επί του εγκεφαλικώς νεκρού σώματος παρατηρείται κίνησις των ζωτικών. οργάνων, υπό την έννοιαν της συνεχίσεως των βιολογικών διεργασιών, διά των οποίων καθίσταται εφικτή η συστολή του καρδιακού μυός και των λείων μυϊκών ινών των κοίλων σπλάχνων, χωρίς δι' αυτών να εκφράζεται η ψυχική λειτουργικότης του ατόμου και η οντολογική υπόστασις αυτού.

Δυσχέρεια αποδοχής του εγκεφαλικού θανάτου, ως θανάτου παρατηρείται κυρίως εις τον χώρον της ισλαμικής ιατρικής ηθικής, συμφώνως προν την οποίαν ο θάνατος ταυτίζεται προς τον χωρισμόν της ψυχής εκ του σώματος (sharia), ο οποίος πρέπει να είναι ολοσχερής εις σημείον ώστε εις ουδέν όργανον να υπάρχη η ψυχή και κατ' επέκτασιν να υφίσταται βιωσιμότης αυτού (Bakr Abu Zaid). Εκ παραλλήλου εις την Ιουδαϊκήν ιατρικήν ηθικήν υφίσταται ικανή διαφωνία εις την αποδοχήν του εγκεφαλικού θανάτου, ως θανάτου διισταμένων των απόψεων επ' αυτού (διαφωνία halachic) μεταξύ των επιστημονικώς σκεπτομένων και των νομομαθών, ενώ διά την κοινωνίαν των Amish, τόσον ο εγκεφαλικός θάνατος όσον και η μεταμόσχευσις των οργάνων αποτελούν απροσπελάστους εννοίας.

Η τεκμηριωμένη, επί τη βάσει των νευροπαθολογικών ευρημάτων ταύτισις του εγκεφαλικού θανάτου προς τον βιολογικόν θάνατον του ανθρώπου, μεταβάλλει τον θάνατον εις ελπίδα ζωής και έμπρακτον έκφρασιν αγάπης προς τον πλησίον, υπερβαίνουσα τα όρια της νεκρώσεως και της φθοράς, διά της μεταμοσχεύσεως των ζωτικών οργάνων του εγκεφαλικώς νεκρού σώματος εις τον κατάλληλον δέκτην και επίτευξιν ούτω της περαιτέρω επιβιώσεως αυτού.

Συμπεράσματα και κοινωνικαί προεκτάσεις του εγκεφαλικού θανάτου

Αι νευροπαθολογικαί μελέται επί του εγκεφαλικού θανάτου και αι παρατηρήσεις επί της πειραματικής προκλήσεως αυτού επισφραγίζουν απολύτως την έννοιαν της ταυτίσεως του εγκεφαλικού θανάτόυ προς τον θάνατον του ατόμου. Συνεπεία της πλήρους νεκρώσεως και της εν συνεχεία ρευστοποιήσεως του εγκεφάλου, τα ζωτικά όργανα, τα οποία παραμένουν εν λειτουργία, σταδιακώς εκφυλίζονται, λόγω πλήρους καταργήσεως των ομοιοστατικών μηχανισμών του οργανισμού, οι οποίοι καθορίζονται από το εγκεφαλικόν στέλεχος και τον διεγκέφαλον.

Δια της εκφυλίσεως των ζωτικών οργάνων επέρχεται σταδιακώς πλήρης νέκρωσις των ιστών του σώματος και εν συνεχεία αυτόλυσις αυτών.

Από της διαπιστώσεως του εγκεφαλικού θανάτου, το σώμα του θανόντος θα ηδύνατο, συμφώνως προς την πρό του θανάτου εκπεφρασμένην βούλησιν αυτού, να αποτελέση το υπόβαθρον στηρίξεως της ζωής ετέρων ασθενών, πασχόντων εξ οριστικής ανεπαρκείας ενός ή περισσοτέρων ζωτικών οργάνων, η περαιτέρω επιβίωσις των οποίων εξαρτάται από την μεταμόσχευσιν υγειούς οργάνου εκ καταλλήλου δότου.

Η ζωή και συνεπώς η λειτουργικότης ενός ή περισσοτέρων ασθενών θα.εξαρτηθή από την έγκαιρον λήψιν και μεταμόσχευσιν των ζωτικών οργάνων του εγκεφαλικώς νεκρού ατόμου. Είναι τραγική η διαπίστωσις ότι επί πολλών χιλιάδων εγκεφαλικώς νεκρών ατόμων, ελάχιστοι μόνον μεταλαμπαδεύουν την ελπίδα και την ζωήν εις τον πάσχοντα πλησίον, λόγω της αδυναμίας συνειδητοποιήσεως, ότι ο εγκεφαλικός θάνατος είναι αυτός ούτος ο θάνατος.

Εκ των ανωτέρω συνάγεται, ότι είναι επιβεβλημένη η πλήρης και ακριβής ενημέρωσις επί του εγκεφαλικού θανάτου, ουχί μόνον του ιατρικού και νοσηλευτικού χώρου, αλλά και του ευρυτέρου κοινωνικού χώρου, εις σημείον ώστε να καταδειχθή ότι η προσφορά των ζωτικών οργάνων υπό του εγκεφαλικώς νεκρού ατόμου, δεδηλωμένης της επί τούτου βουλήσεως αυτού, ελευθέρως και ακωλύτως, ότε ήτο ακόμη εις πλήρη συνειδησιακήν αρτιότητα και ενέργειαν, αποτελεί υψηλήν έκφρασιν αγάπης προς τον πλησίον και έμπρακτον εκδήλωσιν κοινωνικής μεθέξεως.

Εκ παραλλήλου η έγκαιρος λήψις και η κατάλληλος μεταμόσχευσις των ζωτικών οργάνων του εγκεφαλικώς νεκρού ατόμου απαιτεί (α) την συγκρότησιν ομάδος ιατρών απολύτως υπευθύνων διά την διαπίστωσιν και τεκμηρίωσιν του εγκεφαλικού θανάτου, επί τη βάσει των υφισταμένων κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων και (β) την κατάλληλον επιστημονικήν και τεχνολογικήν υποδομήν, διά την υπό αρίστας συνθήκας λήψιν των οργάνων του δότου και μεταμόσχευσιν αυτών εις τους καταλλήλους δέκτας.

Διά της δυνατότητος μεταμοσχεύσεως των ζωτικών οργάνων εκ του σώματος του εγκεφαλικώς νεκρού ατόμου, τούτο υπερβαίνει τα όρια του βιολογικού θανάτου και διά της εκπεφρασμένης ήδη βουλήσεως αυτού, καθίσταται πηγή ελπίδος και εκφραστής της εμπράκτου και ζώσης αγάπης προς τον πλησίον.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

- Ad Hoc Committee: A definition of irreversible coma. Report of The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205:337-40.
- Bakr Abu Zaids: Fiqh an-Nawazil. Vol. 1, pp. 215-236. Maktabah ar-Rushd, Riyad 1407.
- Belsh JM, Blatt R, Schiffman PL. Apnea testing in brain death. Arch Intrn Med 1986; 146: 2385-2388.
- Bernat JL. How much of the brain must die in brain death? J Clin Ethics 1992;3:21-26.
- Coad NR Bard AJ: Guillain-Bare syndrome mimicking brainsteim death. Anaesthesia 1990;45: 456-457.
- Darby JM, Yonas C, Gur D, Latchaw RE. Xenon-enhanced computed tomography in brain death. Arch Neurol 1987; 44: 551-554.
- Garcia Larea L, Artu F, Bertrand O, Pernier J, Mauguiere F: The combined monitoring of brain stem auditory evoked potentials and intracranial pressure in coma. Α study of 57 patients. J. Neurosurg. Psychiatr. 1992; 55: 792-798.
- George MS: Establishing brain death. The potential role of nuclear medicine in the search for a reliable confirmatory test. Eur. J Νυcl. Med. 1991; 18: 75-77.
- Grigg ΜΜ, Kelly ΜΑ, Celesia GG, Ghobrial MW, Ross ER: Electroencephalographic activity atter brain death. Arch Neurol. 1987; 44: 948-954.
- Goodman JM, Heck LL, Moore BD: Confirmation of brain death with portable isotope angiography: a review of 204 consecutive cases. Neurosurgery 1985; 16: 492-497.
- Gore SM, Cable DJ, Holland AJ. Organ donation from intensive care units in England and Wales: two year confidential audit of deaths in intensive care. BMJ 1992;304: 349-55.
- Hantson Ρ, de Tourtchaninoff Μ, Guerit JM, Vanormelingen Ρ, Mahieu Ρ. Multimodality evoked potentials as a valuable tecnique for brain death diagnosis in poisoned patients. Transplant Proc 1997;29: 3345-3346.
- Hicks RG, Torda ΤΑ. The vestibulo-ocular (caloric) reflex in the diagnosis of cerebral death. Anaesth Intensive Care 1979; 7: 169-173.
- Ingvar DH: Brain Death. Total brain infarction. Acta Anaesth. Scand. 1971; 45: 129-140.
- Jouvet Μ: Coma and other disorders of consciousness In Vinken PJ, Bruyn GW (eds) Handbook of Clinical Neurology Vol.3. North-Holland Publ. Comp. Amsterdam 1969.
- Jorgensen ΡΒ: Prior to brain death related to progressive hypertension Act Neurochir (Wien) 1973; 28: 29-40.
- Kaukinen S, Makela Κ, Hakkinen VK, Martikainen Κ: Significance of electrical brain activity in brain-stem death. Int. Care Med. 1995; 21: 76-78.
- Lang CJG: Apnea testing by artifical Co2 augmentation. Neurology 1995; 45: 966-6.
- Mejia RE, Pollack ΜΜ. Variability in brain death determination practices in children. JAMA 1995; 274: 550-3.
- Mollaret P, Goulon M. Le coma depasse (memoire preliminaire). Rev Neurol 1959; 101-3-15.
- Μπαλογιάννης Σ: Ο ρόλος του ασβεστίου εις την ζωήν και τον θάνατον του νευρικού κυττάρου. Θεσσαλονίκη 1992.
- Μπαλογιάννης Σ:: Κλινική Νευροπαθολογία Τόμος Γ. Θεσσαλονίκη 1988, σελ. 320-327.
- Μπαλογιάννης Σ: Εγκεφαλικός θάνατος Ελληνική Ιατρική 1986; 51: 319-326.
- Μπαλογιάννης Σ: Οι υποδοχείς των διεγειρόντων αμινοξέων. Θεσσαλονίκη 1996, σελ. 118-123.
- Newell DW, Grady MS, Sirotta Ρ, Winn HR: Evaluation of brain death using transcranial Doppler. Neurosurgery 24:509-513, 1989.
- Outwater ΚΜ, Rockoff ΜΑ. Diabetes insipidus accompanying brain death In children Neurology 1984;34:1243-1246.
- Palma V, GuadagninoM: Evoked potentials in brain death. A critical review. Acta Neurol. 1992; 14: 353-368.
- Parker BL, Frewen TC, Levin SD, et al. Declaring brain death: current practice in a Canadian pediatric critical care unit. Can Med Assoc J 1995; 153: 909-916.
- Paolin Α, Manuali Α, Di Ρaola F, et al. Reliability in diagnosis of brain death. Intensive Care Med 1995; 21: 657-62.
- Payen DM, Lamer C, Pilorget Α, Moreau Τ, Beloucif S, Echter Ε. Evaluation of pulsed Doppler common carotid blood flow as noninvasive method for brain death diagnosis: a perspectine study. Anesthesiology 1990; 72: 222-229.
- Petty GW, Mohr ,JΡ, Pedley ΤΑ, et al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990; 40:300-3.
- Plum F, Posner JB: The Diagnosis of Stupor and Coma: Philadelphia FA Davis Co. 1980.
- Plum F: Coma and related global disturbances of the human conscious state In: Peters Α. ED. Cerebral Cortex. Vol. 9 New York Plenum Publisjing Corporation 1991 pp 359-425.
- Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining death. Medical, ethical, and legal issues in the determination of death. Washington, DC: US Government Printing Office, 1981.
- Gueidelines for the determination of teath: report of the medical consultants on the diagnosis of teath to the President's Commition for study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981; 246: 2184-2186.
- Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameters for determining brain deadh in adults. Neurology 1995; 45: 1012-1014.
- Reid RH, Gulenchyn ΚΥ, Bellinger JR: Clinical use of tecnitium 99m ΗΜΡΑΟ for determination of brain death. JNM 1990; 31: 1412-1420.
- Richard IH, La Pointe Μ, Wax Ρ, Risher W: Non Barbiturate, drug reversible loss of brainstem reflexes. Neurology 1998; 51: 639-640.
- Soifer Β, Gelb Α. The multiple organ donor: identification and management. Αnn Intern Med 1989; 110: 814-23.
- Staworn D, Lewison L, Marks J, Turner G, Levin D. Brain death in pediatric intensive care unit patients: incidence, primary diagnosis, and the clinical occurrence of Turners trial. Crit Care Med 1994; 22: 1301-1305.
- The multi society task force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state Ν. Engl. J. Med 1994; 330: 1499-1508.
- Turmel Α, Roux Α, Bojanowski MW. Spinal man after declaration of brain death. Neurosurgery 1991; 28: 298-301.
- Vlachovich Β, Frerebeau Ρ, Kuhner Α, Billet Μ, Gross C: Les angiographies sous pression dans la mort du cerveau avec arrete circula toire encephalique: Neurochirurgie 1971; 17: 81-96.
- Wijdicks EFM: Determining brain death in adults. Neurology 1995; 45: 1003-1011.
- Yoshikai Τ, Tahara Τ, Kuroiwa T, Kato Α, Uchino Α, Abe Μ, Tabuchi Κ, Kudo S. Plain CT findings of brain death confirmed by hollow skull sign in brain perfusion SPECT. Radiat Med 1997; 15: 419-24.
- Youngner SJ, Landefeld CS, Coulton CJ, Juknialis BW, Leary Μ. "Brain death" and organ retrieval. Α cross-sectional survey of knowledge and concepts among health professionals. JΑΜΑ 1989; 261: 2205-2210.
- Zurynski Ym, Dorsch Ν, Pearson Ι, Choong R: Transcranial Doppler ultrasound in brain death: experience in 140 patients. Neurol. Res 1991; 13: 248-252.