Αυτομεταμόσχευση αιμοποιητικών προβαθμίδων για την αντιμετώπιση της προϊούσας Σκλήρυνσης κατά Πλάκας
Κάζης Α*, Καπινάς Κ*, Κιμισκίδης Β*, Φάσσας Α, Αναγνωστόπουλος Α, Σακελλάρη I, Τσιμούτρου Β*
Γ Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ(*) και Αιματολογική Κλινική Νοσοκομείο Γ.Παπανικολάου, 57 010 Θεσσαλονίκη.

Περίληψη
Η αυτομεταμόσχευση αιμοποιητικών προβαθμίδων (HSCT) αποτελεί μία νέα μέθοδο για την αντιμετώπιση βαρέων αυτοάνοσων νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένης της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας (ΣκΠ).
Η αυτομεταμόσχευση αιμοποιητικών προβαθμίδων (HSCT) αποτελεί μία νέα μέθοδο για την αντιμετώπιση βαρέων αυτοάνοσων νοσημάτων συμπεριλαμβανομένης της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας (ΣκΠ). Στην παρούσα εργασία αναλύονται τα αποτελέσματα δύο πιλοτικών μελετών. Στην πρώτη, 15 ασθενείς με προϊούσα ΣκΠ αντιμετωπίστηκαν με έντονη χημειοθεραπεία (BEAM), αυτόλογη HSCT και αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη (ATG), ενώ στη δεύτερη, που συμπεριέλαβε 9 ασθενείς, προστέθηκε CD34+ επιλογή του μοσχεύματος. Η μέση παρακολούθηση των ασθενών είναι 30 μήνες (εύρος: 9-39). Από τους 23 επιζώντες ασθενείς, 18 ανταποκρίθηκαν (18/23, ~78%) υπό την έννοια της βελτίωσης ή της σταθεροποίησης στην κλίμακα EDSS, ενώ οι υπόλοιποι 5 επιδεινώθηκαν. Από τους 18 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν οι12 (12/23,52%) παραμένουν σε σταθερή κατάσταση, ενώ 6 παρουσίασαν υποτροπές ή βραδεία επιδείνωση μετά από αρχική βελτίωση χωρίς ωστόσο να έχουν χειροτερεύσει συγκριτικά με τη βαθμολογία εισόδου στη μελέτη. Η CD34+ επιλογή φαίνεται ότι επιτυγχάνει υψηλότερο ποσοστό ασθενών σε σταθερή κατάσταση (75 έναντι 40%, p > 0.05). Ωστόσο, προκαλεί ισχυρή ανοσοκαταστολή που οδήγησε στο θάνατο ενός ασθενούς (1/24,4%) λόγω ασπεργίλλωσης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της HSCT ήταν πυρετός αλλεργία, βακτηριαιμία και παροδική νευροτοξικότητα. Τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα αναμένουν επιβεβαίωση από μία πολυεθνική, πολυκεντρική μελέτη που βρίσκεται σε εξέλιξη.

Εισαγωγή

Η ΣκΠ είναι ένα απομυελινωτικό νόσημα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) που προσβάλλει νεαρούς ενήλικες και οδηγεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων, σε σωματική αναπηρία κυρίως αλλά και σε διαταραχές από την ψυχική σφαίρα. Δέκα χρόνια μετά την έναρξη της νόσου 50% των ασθενών εισέρχονται στην χρόνια προϊούσα φάση^1,2. Το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 75% μετά από 15 και σε 85% μετά από 25 χρόνια από την έναρξη της νόσου³. Στην κακοήθη μορφή, που προσβάλλει 1-3% των περιπτώσεων, η ικανότητα για βάδιση χάνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες^1-3. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με ΣκΠ ελλατώνεται κατά 10 περίπου έτη συγκριτικά με φυσιολογικό πληθυσμό παρόμοιας ηλικίας³.

Σε ό,τι αφορά την παθογένεια της ΣκΠ, η νόσος θεωρείται ανοσολογικής αρχής και η αντιμετώπισή της εστιάζεται στη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών και ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων³. Στην υποτροπιάζουσα υφέσιμη μορφή της νόσου η ιντερφερόνη β και το Copolymer ελαττώνουν τον αριθμό των υποτροπών κατά 30% περίπου⁴. Στην προϊούσα ΣκΠ, μία πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι η ιντερφερόνη β 1b επιτυγχάνει μία μέτριου βαθμού, αλλά στατιστικώς σημαντική, επιβράδυνση της επιδείνωσης των ασθενών⁵. Σε αυτή τη δυσθεράπευτη μορφή της νόσου, οριακά ή αμφιλεγόμενα αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί, επίσης, με ορισμένα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (Cladribine, Mitoxantrone, Cyclophosphamide, Methotrexate)⁴. Τέλος, η έντονη ανοσοκαταστολή με ολοσωματική ακτινοβολία (ΤΒΙ) ή ακτινοβολία του λεμφικού ιστού (TLI) παρείχε αμφιλεγόμενα οφέλη^6,7. Συμπερασματικά, εξακολουθεί να υπάρχει μια αδήριτη αναγκαιότητα για την ανεύρεση αποτελεσματικής θεραπείας της ΣκΠ.

Τα μη ικανοποιητικά αποτελέσματα της συμβατικής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στην ΣκΠ αποδίδονται, εν μέρει, στην ατελή εκρίζωση των αυτο-αντιδρώντων Τ και Β λεμφοκυττάρων. Λόγω του ότι τα ανοσοκύτταρα προέρχονται από το μυελό των οστών, η εξάλειψη του τελευταίου με τη χορήγηση μεγαδόσεων χημειοθεραπείας (myeloablative therapy) θα μπορούσε, θεωρητικά, να οδηγήσει στην πλήρη καταστροφή των αυτοαντιδρώντων Τ και B λεμφοκυττάρων. Στη συνέχεια, η χορήγηση ενός μοσχεύματος αιμοποιητικών προβαθμίδων (HSCT) θα επιτύγχανε την ανασύσταση ενός νέου ανοσοποιητικού συστήματος και ενδεχομένως τη μακροχρόνια ή και μόνιμη ύφεση της νόσου.

Το μόσχευμα μπορεί να προέρχεται από μονοωογενή δίδυμο αδερφό του ασθενούς (συγγενής μεταμόσχευση), από HLA-συμβατό δότη (αλλογενής μεταμόσχευση) ή από τον ίδιο τον ασθενή (αυτόλογη). Θεωρητικά, η αλλογενής μεταμόσχευση προσφέρει τις περισσότερες πιθανότητες για την οριστική ίαση της νόσου καθώς η αντίδραση του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (GVHD) θα εξασφάλιζε την εκρίζωση του παθολογικού ανοσοποιητικού συστήματος του δέκτη. Ωστόσο, η υψηλή θνητότητα της αλλογενούς μεταμόσχευσης συγκριτικά με την αυτόλογη (15-35% έναντι 3-10%), που αποδίδεται κύρια στην εμφάνιση του GVHD, θέτει περιορισμούς ως προς τη δυνατότητα εφαρμογής της επί του παρόντος.

Οι πρώτες ενδείξεις για την επωφελή δράση της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών προβαθμίδων στην πειραματική αυτοάνοση εγκεφαλομυελίτιδα (ΕΑΕ), το επικρατέστερο σήμερα πειραματικό μοντέλο της ΣκΠ, προέκυψαν από μία σειρά πρωτοποριακών πειραμάτων στις αρχές της δεκαετίας του 90. Οι εργασίες αυτές απέδειξαν ότι η αλλογενής και σε μικρότερο βαθμό η αυτόλογη μεταμόσχευση επιτυγχάνουν άμεση και ταχεία ύφεση της αρχικής ώσης, δραματική ελλάτωση της συχνότητας των αυτόματων υποτροπών και σημαντική ελάττωση των προκλητών υποτροπών^8,9. Οι πρώτες κλινικές ενδείξεις προέκυψαν από σποραδικές αναφορές ασθενών που έπασχαν ταυτόχρονα από ΣκΠ και αιματολογικά νοσήματα (μυελοδυσπλασία, λευχαιμία). Μετά από αλλογενή μεταμόσχευση οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν βελτίωση με αντικειμενικά και υποκειμενικά κριτήρια^10,11.

Με βάση τα ενθαρρυντικά αυτά πειραματικά και κλινικά δεδομένα προχωρήσαμε στο σχεδιασμό δύο πιλοτικών μελετών αυτόλογης μεταμόσχευσης αιμοποιητικών προβαθμίδων στην προϊούσα ΣκΠ.

Ασθενείς και Μέθοδος

Οι δύο μελέτες σχεδιάστηκαν ως πιλοτικές δοκιμές φάσης Ι/ΙΙ με πρωτεύοντες στόχους: α) τη διερεύνηση της τοξικότητας της μεθόδου και β) τον καθορισμό του ποσοστού ασθενών με σταθεροποίηση ή βελτίωση της νόσου. Στους δευτερεύοντες στόχους περιλαμβάνονταν η συχνότητα υποτροπών και επιδείνωσης μετά από αρχική βελτίωση καθώς και η ακτινολογική δραστηριότητα της νόσου.

Η είσοδος ασθενών στην πρώτη μελέτη ξεκίνησε τον Απρίλιο του 1995. Για δεοντολογικούς λόγους, αρχικά δύο μόνο ασθενείς υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση και ταυτόχρονα σταμάτησε η αξιολόγηση άλλων ασθενών για τέσσερις μήνες. Μετά την πάροδο του διαστήματος αυτού, τα αποτελέσματα των δύο αρχικών ασθενών ήταν αρκετά ενθαρρυντικά έτσι ώστε να επιτραπεί η συνέχιση του πρωτοκόλλου. H ανάλυση των αποτελεσμάτων της πρώτης μελέτης τον Απρίλιο του 1996 κατέληξε σε θετικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την τοξικότητα και αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Ετσι, τον Ιούλιο του 1996 ξεκίνησε μία δεύτερη μελέτη χρησιμοποιώντας το ίδιο πρωτόκολλο αλλά με την πρόσθετη εφαρμογή της επιλογής των CD34+ κυττάρων.

Οι ασθενείς εισέρχονταν στη μελέτη εάν έπασχαν από κλινικά βέβαιη ΣκΠ, σύμφωνα με τα κριτήρια του Poser, και παρουσίαζαν χαρακτηριστική εικόνα στις μαγνητικές τομογραφίες εγκεφάλου καθώς και απουσία κλινικών ή ορολογικών σημείων άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Τα λοιπά κριτήρια εισόδου προϋποθέτουν ηλικία 18-55 ετών, πορεία νόσου δευτεροπαθώς ή πρωτοπαθώς προϊούσα, βαθμολογία στην κλίμακα EDSS μεταξύ 5-7.5, επιδείνωση στη διάρκεια του τελευταίου έτους κατά 1 βαθμό EDSS και μη ικανοποιητική απάντηση σε χορήγηση άλλης αγωγής (στεροειδή, ανοσοκατασταλτικά, ιντερφερόνη). Κριτήρια αποκλεισμού ήταν η ύπαρξη σοβαρών ψυχικών διαταραχών, εγκυμοσύνη, σοβαρή νόσος από άλλα συστήματα, επανειλλημένες λοιμώξεις αναπνευστικού ή ουροποιητικού συστήματος, ώση τις τελευταίες 30 ημέρες και κακή συνεργασία του ασθενούς. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών συνοψίζονται στον Πίνακα Ι.

Η κινητοποίηση των αιματικών προβαθμίδων έγινε με τη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης (4g/m²) και ακολούθως καθημερινές υποδόριες ενέσεις G-CSF ή GM-CSF σε δόσεις 5μg/kgbw. Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε δύο τουλάχιστον λευκαφαιρέσεις από τη στιγμή που τα ουδετερόφιλα προσέγγιζαν τα 10⁹/1.Ο ελάχιστος αριθμός των απαιτούμενων για τη μεταμόσχευση CD34+ κυττάρων ορίστηκε σε 4x10⁶+kgbw. Λόγω έλλειψης μονοκλονικών αντισωμάτων δεν εφαρμόστηκε ex vivo κάθαρση των Τ λεμφοκυττάρων.

Για τη μεταμόσχευση χορηγήθηκε το χημειοθεραπευτικό σχήμα ΒΕΑΜ στις πλήρεις δόσεις που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των λεμφωμάτων. Ειδικότερα, χορηγήθηκαν BCNU 300 mg/m² την ημέρα -6, Etoposide 200 mg/m² και Cytosinearabinoside 200 mg/m² τις ημέρες - 5 έως -2 και Melphalan 140 mg/m² την ημέρα -1. Την Ημέρα 0 οι αιματικές προβαθμίδες αποψύχονταν και εγχέονταν στους ασθενείς. Τις ημέρες +1 και +2 χορηγούνταν αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (ATG, Merieux, Lyon, France) για την in vivo κάθαρση των λεμφοκυττάρων. Στους πρώτους 8 ασθενείς η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη χορηγήθησε σε δόση 2.5mg/kgbw ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς διπλασιάστηκε (5 mg/kgbw). Η υποστηρικτική θεραπεία των ασθενών περιελάμβανε τη χορήγηση G-CSF, IVIG, ciprofloxamin, fluconazole και acyclovir. Κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής και για 15-20 ημέρες συνήθως οι ασθενείς απομονώνονταν, η δε νοσηλευτική φροντίδα τους ήταν παρόμοια με των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση για λεμφώματα. Στη δεύτερη μελέτη, εφαρμόστηκε το ίδιο ακριβώς πρωτόκολλο με την πρόσθετη, ωστόσο, επιλογή των CD34+ κυττάρων με το σύστημα Ceprate SC System.

Η αξιολόγηση της τοξικότητας της μεθόδου έγινε με βάση τις κλίμακες της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στη νευρολογική σημειολογία κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης των αιματικών προβαθμίδων καθώς και στην άμεση μεταμεταμοσχευτική περίοδο, έτσι ώστε να ανιχνευθούν πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες επί του νευρικού συστήματος.

Η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος έγινε με βάση τις κλίμακες EDSS και Scripps NRS¹² από δύο ανεξάρτητα βαθμολογούντες νευρολόγους. Ως .τελικές τιμές λαμβάνονταν ο αριθμητικός μέσος όρος των ατομικών βαθμολογιών τους. Ως επιδείνωση (confirmed progression), ορίζεται η αύξηση κατά 1 τουλάχιστον βαθμό EDSS εάν η βαθμολογία εισόδου ήταν </= 5 βαθμούς EDSS ή κατά 0.5 τουλάχιστον βαθμό εάν η βαθμολογία εισόδου ήταν >/= 5.5 βαθμούς EDSS, που διατηρείται για 6 τουλάχιστον μήνες. Ως βελτίωση θεωρείται η μείωση κατά 1 τουλάχιστον βαθμό EDSS. Μικρότερες μεταβολές στην κλίμακα EDSS θεωρούνται ως σταθεροποίηση. Σημειώνεται ότι όλες αυτές οι συγκρίσεις γίνονταν αναφορικά με τις βαθμολογίες εισόδου. Στην ανάλυση λαμβάνονταν επίσης υπόψιν η εμφάνιση υποτροπών και η επιδείνωση μετά από αρχική βελτίωση. Οι ασθενείς αξιολογούνταν κλινικά κατά τη φάση εισόδου, πριν από την κινητοποίηση, πριν από τη μεταμόσχευση, ένα και τρεις μήνες μετά τη μεταμόσχευση και στη συνέχεια κάθε τρεις μήνες για τρία συνολικά έτη.

Τα παρακλινικά κριτήρια αξιολόγησης περιλαμβάνουν τη μέτρηση του αριθμού ρων ενεργών βλαβών στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, τις μεταβολές των προκλητών δυναμικών, τον καθορισμό της έκφρασης του mRNA κυττοκινών καθώς και τη μέτρηση των υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων αυτών δεν περιλαμβάνονται στην παρούσα εργασία.

Αποτελέσματα

Η αιματολογική αποκατάσταση των ασθενών υπήρξε ταχεία. Τα πολυμορφοπύρηνα προσέγγισαν τα 0.5x10⁹/l μεταξύ των ημερών +8 και +13 ενώ τα αιμοπετάλια αυξήθηκαν σε 50x10⁹/l μεταξύ των ημερών +8 και +27. Όπως ήταν αναμενόμενο, η ανάλυση των υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων αποκάλυψε μία δραματική ελάττωση του αριθμού των CD4+ κυττάρων σε όλους τους ασθενείς. Το ποσοστό των CD4+ κυττάρων μειώθηκε από 46 ± 5,6% κατά την είσοδο σε 15.1 ± 8.4% (p > 0.001) στους τρεις μήνες μετά τη μεταμόσχευση και στη συνέχεια παρέμεινε ιδιαίτερα χαμηλό. Αντιθέτως, τα CD8+ κύτταρα αυξήθηκαν από 23.6 ± 5.9% κατά την είσοδο σε 50.5 ± 13.2± (p > 0.001) στους τρεις μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Μετά το ζενίθ αυτό ο αριθμός τους μειώθηκε αλλά εξακολούθησε να παραμένει υψηλότερος από τη μέση τιμή των CD4+ κυττάρων.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της μεθόδου συνοψίζονται στον Πίν. II. Κατά τη φάση της κινητοποίησης δεν παρουσιάστηκαν σημαντικές παρενέργειες εκτός από μία περίπτωση πολυμικροβιακής βακτηριαιμίας (βαθμού 3) καθώς και μία επιληπτική κρίση σε γνωστό, ωστόσο, επιληπτικό ασθενή. Η χορήγηση G-CSF και GM-CSF έγινε καλά ανεκτή και οι ασθενείς δεν εμφάνισαν σημεία νευροτοξικότητας.

Στη μετα-μεταμοσχευτική περίοδο, η εμφάνιση αλλεργικών εκδηλώσεων και λοιμώξεων υπήρξε προβληματική. Αλλεργικές εκδηλώσεις, κυρίως έναντι της ATG, εμφανίστηκαν σε 50% των ασθενών και σε δύο από αυτούς η βαρύτητα της αναφυλακτικής αντίδρασης απέτρεψε τη χορήγηση της πλήρους δόσης του φαρμάκου. Για να προληφθούν παρόμοια φαινόμενα αποφασίστηκε, παράλληλα με την ATG, η χορήγηση μεθυλ-πρεδνιζολόνης 0.25g/12h για δύο ημέρες. Λοιμώξεις εμφανίστηκαν σε υψηλό ποσοστό (21/24) και περιελάμβαναν βακτηριακές, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις. Ένας ασθενής του δεύτερου πρωτοκόλλου εμφάνισε ασπεργίλωση που οδήγησε τελικά στο θάνατό του (1/24,4%). Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιελάμβαναν την εκδήλωση φλεβοαποφρακτικής νόσου ήπατος και θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας. Στη διάρκεια των 3 πρώτων εβδομάδων παρουσιάστηκαν νέες νευρολογικές εκδηλώσεις ή επιδεινώθηκαν προϋπάρχουσες σε 10 από τους 24 ασθενείς. Τα συμπτώματα αυτά, ωστόσο, ήταν παροδικά (διάρκειας 1-2 ημερών), ήπια και εμφανίζονταν, κύρια, κατά τη διάρκεια πυρετού. Την ημέρα +30, 6 ασθενείς είχαν επιδείνωση κατά 0.5 βαθμούς EDSS, ενώ οι υπόλοιποι εμφάνιζαν σταθεροποίηση ή βελτίωση. Η παραμονή των ασθενών στην αιματολογική κλινική κυμάνθηκε από 19 έως 40 ημέρες.

Οι μεταβολές στη νευρολογική κατάσταση των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση συνοψίζονται στον Πίν. III. Ο μέσος (median) χρόνος παρακολούθησης των ασθενών είναι 30 μήνες για την πρώτη μελέτη (εύρος: 28-39) και 15 μήνες για τη δεύτερη (εύρος: 9-24). Από τους 23 επιζώντες ασθενείς, 18 ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία υπό την έννοια της βελτίωσης ή της σταθεροποίησης στην κλίμακα Kurtzke (18/23,78%). Οι υπόλοιποι πέντε, τέσσερις εκ των οποίων έπασχαν από πρωτοπαθώς προϊούσα ΣκΠ, επιδεινώθηκαν σταδιακά. Η ανάλυση της καμπύλης επιβίωσης (survival curve) απέδειξε ότι η πιθανότητα βελτίωσης ή σταθεροποίησης 3 έτη μετά τη μεταμόσχευση είναι 92% για τη δευτεροπαθώς προϊούσα και 100% για την προϊούσα-υποτροπιάζουσα ΣκΠ (σημειώνεται ότι η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τέσσερις μόνο ασθενείς). Αντίθετα το ποσοστό αυτό κατέρχεται σε 27% για την πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή. Τέλος, στο σύνολο των ασθενών η πιθανότητα μη επιδείνωσης ανέρχεται σε 74%.

Από τους 18 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν οι 12 (12/23,52%) παραμένουν σε μία σταθερή κατάσταση. Αντίθετα, οι υπόλοιποι 6 παρουσίασαν ώσεις ή επιδείνωση μετά από μία αρχική βελτίωση χωρίς, όμως, να έχουν χειροτερεύσει συγκριτικά με τη βαθμολογία εισόδου. Το ποσοστό ασθενών που ανταποκρίθηκε στη θεραπεία και παραμένει σε σταθερή κατάσταση είναι υψηλότερο στους ασθενείς της δεύτερης μελέτης, δηλ. σε όσους υπεβλήθησαν σε CD34+ επιλογή του μοσχεύματος (75 έναντι 45%, p > 0.05) χωρίς όμως η διαφορά αυτή να εγγίζει επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας.

Συζήτηση

Οι κύριοι στόχοι αυτής της μελέτης ήταν η διερεύνηση της τοξικότητας και η προκαταρκτική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών προβαθμίδων για την αντιμετώπιση της προϊούσας ΣκΠ. Τα αποτελέσματά μας αποδεικνύουν ότι η επεμβατική αυτή μέθοδος είναι δυνατό να εφαρμοστεί με σχετική ασφάλεια χωρίς να προκαλεί per se επιδείνωση της νόσου. Επιπλέον, προκύπτει ότι τουλάχιστον στην υποομάδα με δευτεροπαθώς προϊούσα ΣκΠ, η μέθοδος αναστέλλει την επιδείνωση ενός σημαντικού ποσοστού ασθενών.

Κατά το σχεδιασμό του πρωτοκόλλου, υπήρξε προβληματισμός ως προς την επιλογή των ασθενών, το είδος της χημειοθεραπείας και του μοσχεύματος και τις μεθόδους αξιολόγησης των ασθενών. Για δεοντολογικούς λόγους, μόνο ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο της νόσου εισήχθησαν στη μελέτη (median EDSS=6). Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί δεν είναι οι πλέον κατάλληλοι από θεραπευτική άποψη καθώς οι μη-αντιστρεπτές βλάβες στο ΚΝΣ που παρατηρούνται σε αυτό το στάδιο της νόσου (π.χ καταστροφή των αξονικών κυλίνδρων) δεν επιτρέπουν σημαντικές κλινικές βελτιώσεις ενώ, παράλληλα, η επιβαρημένη γενική κατάσταση καθιστά τους ασθενείς αυτούς ευάλωτους στις ανεπιθύμητες ενέργειες της μεταμόσχευσης.

Σε ό,τι αφορά την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος, πειραματικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι χαμηλές δόσεις χημειοθεραπείας, που δεν οδηγούν στην εξάλειψη των κυττάρων του μυελού των οστών, είναι λιγότερο αποτελεσματικές συγκριτικά με υψηλές δόσεις στην πρόληψη των αυτόματων υποτροπών της ΕΑΕ¹³. Σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, το πλέον κατάλληλο χημειοθεραπευτικό σχήμα παραμένει άγνωστο. Τα λιγότερο μυελοτοξικά σχήματα, όπως η κυκλοφωσφαμίδη και το cladribine, είναι λιγότερο ανοσοκατασταλτικά από την ΤΒΙ ή το Busulphan σε υψηλές δόσεις. Επιπλέον, οι δύο τελευταίες μέθοδοι επιτυγχάνουν την καταστροφή των λεμφοκυττάρων που εντοπίζονται στο ΚΝΣ, γεγονός που αυξάνει θεωρητικά την αποτελεσματικότητά τους. Ωστόσο, η ΤΒΙ επιδεινώνει τη νευρολογική εικόνα σε πειραματόζωα¹³ ενώ το Busulphan ενοχοποιείται για φλεβοαποφρακτική νόσο του ήπατος και νευροτοξικότητα¹⁴. Το χημειοθεραπευτικό σχήμα ΒΕΑΜ που επελέγη και χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία στην παρούσα μελέτη είναι λιγότερο ανοσοκατασταλτικό αλλά και λιγότερο τοξικό από το Busulphan. Περιλαμβάνει τέσσερα φάρμακα που στερούνται νευροτοξικότητας στις χορηγηθείσες δόσεις¹⁵ και τρία εξ αυτών διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Επιλέξαμε τη χρήση μοσχεύματος περιφερικών αιμοποιητικών προβαθμίδων για να αποφύγουμε την αναισθησία που επιβάλλει η λήψη μοσχεύματος από το μυελό των οστών. Ωστόσο, τα περιφερικά μοσχεύματα περιέχουν υψηλότερο αριθμό λεμφοκυττάρων και για το λόγο αυτό κρίθηκε αναγκαία η in vivo κάθαρση του μοσχεύματος με τη χορήγηση αντιλεμφοκυτταρικής σφαιρίνης. Την άποψη αυτή υποστηρίζει και η μελέτη των Euler et al¹⁶ που παρατήρησαν υποτροπές σε όλους τους ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα που έλαβαν μοσχεύματα χωρίς in vivo ή ex vivo κάθαρση λεμφοκυττάρων. Εξάλλου, τα αποτελέσματα του δεύτερου σκέλους της μελέτης αποδεικνύουν ότι η περαιτέρω κάθαρση του μοσχεύματος με την επιλογή των CD34+ κυττάρων επιτυγχάνει υψηλότερο ποσοστό ασθενών χωρίς υποτροπές, αν και η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Η κινητοποίηση αιμοποιητικών προβαθμίδων είναι εφικτή με τη χορήγηση αποκλειστικά CSF. Ωστόσο, η προσθήκη κυκλοφωσφαμίδης σε δόσεις 4g/m² επιτρέπει τη διαμόρφωση μιας αρχικής εντύπωσης για την ευαισθησία της νόσου στην υψηλών δόσεων χημειοθεραπεία, καθώς είναι γνωστό ότι χαμηλότερες δόσεις (2g/m²) δεν είναι αποτελεσματικές¹⁷. Οι δύο CSFs χρησιμοποιήθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο και αποδείχθηκαν εξίσου αποτελεσματικοί. Ωστόσο, ο G-CSF ήταν καλύτερα ανεκτός από τον GM-CSF, ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά την εμφάνιση αλλεργικών φαινομένων.

Λοιμώξεις, ορισμένες εκ των οποίων με ιδιαίτερη κλινική σημασία (βακτηριαιμία ή μυκηταιμία που στην περίπτωση ενός ασθενούς οδήγησε στο θάνατο από ασπεργίλλωση), εμφανίστηκαν με υψηλή συχνότητα στην άμεση μετα-μεταμοσχευτική περίοδο. Στη συνέχεια, και παρά την εμμένουσα ανοσοκαταστολή, δεν εμφανίστηκαν σημαντικές λοιμώξεις, Ήπια σημεία νευροτοξικότητας εμφανίστηκαν μετά την έγχυση των αιματικών προβαθμίδων και αποδίδονται στον πυρετό, τις, λοιμώξεις και ενδεχομένως στη χημειοθεραπεία, την αύξηση κυττοκινών και τα επανεγχεόμενα λεμφοκύτταρα. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές η μεταμόσχευση ήταν καλά ανεκτή από τους ασθενείς και δεν απαιτήθηκε παρατεταμένη παραμονή τους στο νοσοκομείο.

Σε ό,τι αφορά την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, 78% των ασθενών βελτιώθηκαν ή σταθεροποιήθηκαν στην κλίμακα EDSS. Ορισμένοι ασθενείς βελτιώθηκαν κατά την κινητοποίηση, ενώ άλλοι βελτιώθηκαν όψιμα μετά τη μεταμόσχευση. Είναι απίθανο η βελτίωση αυτή να εμφανίστηκε αυτόματα καθώς κατά την προϊούσα φάση της ΣκΠ παρατηρείται σταδιακή επιδείνωση ή παροδική μόνο σταθεροποίηση. Συνεπώς, η παρατήρηση αυτή αποδεικνύει ότι παρά το προχωρημένο της νόσου, οι ασθενείς αυτοί είχαν αναστρέψιμες βλάβες στο Κ.Ν.Σ. Στο υπόλοιπο 22% των ασθενών εμφανίστηκε από τον 6ο μήνα και μετά προϊούσα επιδείνωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι 4 από τους 5 αυτούς ασθενείς έπασχαν από πρωτοπαθώς προϊούσα ΣκΠ.

Η εντυπωσιακή αυτή ανταπόκριση στη θεραπεία παρέμεινε σταθερή μόνο σε 12 από τους 18 ασθενείς. Στους υπόλοιπους 6 εμφανίστηκαν σταδιακά συμβάματα (δηλ. ώσεις ή επιδείνωση μετά από αρχική βελτίωση) που αποδεικνύουν ότι η νόσος υφέθηκε χωρίς να έχει ιαθεί. Ο χρόνος εμφάνισης των συμβαμάτων αυτών διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης (3^ος έναντι 12^ος μήνας), γεγονός που συνηγορεί υπέρ της επωφελούς δράσης της επιλογής των CD34+ κυττάρων.

Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, υπολογίζεται ότι η πιθανότητα μη επιδείνωσης ασθενών με δευτεροπαθώς προϊούσα ΣκΠ, είναι 92% τρία έτη μετά τη μεταμόσχευση. Το ποσοστό αυτό είναι 100% στο μικρό δείγμα των τεσσάρων ασθενών με την προϊούσα/υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου αλλά μόνο 27% για την πρωτοπαθώς προϊούσα ΣκΠ.

Η βελτίωση ή σταθεροποίηση των ασθενών αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην έντονη και παρατεταμένη ανοσοκαταστολή που προκάλεσε η μεταμόσχευση και που αντανακλάται στη μακροχρόνια ελάττωση των CD4+ κυττάρων. Είναι γνωστό ότι η δραστηριότητα της νόσου εξαρτάται από την παρουσία αυτοαντιδρώντων λεμφοκυττάρων ενώ, εξάλλου, ορισμένα μονοκλονικά αντισώματα (ΟΚΤ3, anti-CD4, CAMPATH-1) θεωρείται ότι ελαττώνουν την ακτινολογική δραστηριότητα της νόσου και έχουν κάποια κλινική δράση^18-20. Παράλληλα, εάν η ανταπόκριση που παρουσίασαν ορισμένοι ασθενείς παραμένει σταθερή στη διάρκεια του χρόνου είναι πιθανό το ενδεχόμενο της ανάπτυξης ανοχής έναντι των υπεύθυνων αυτοαντιγόνων.

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης αποδεικνύουν ότι η αυτομεταμόσχευση αιμοποιητικών προβαθμίδων αποτελεί μία εφικτή επιλογή για την αντιμετώπιση της προϊούσας ΣκΠ. Η μέθοδος αυτή, ωστόσο, σχετίζεται με θνητότητα της τάξης του 5% και τα επωφελή αποτελέσματά της, όπως παρουσιάστηκαν²¹, χρήζουν επιβεβαίωσης από μία πολυεθνική, πολυκεντρική μελέτη που βρίσκεται επί του παρόντος σε εξέλιξη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. WEINSHENKER BG, BASS B,RICE GP, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. Ι. Clinical course and disability. Brain 1989;112:133-46.
2. WEINSCHENKER BG. The natural history of multiple sclerosis. Neurol Clin 1995;3: 119-46.
3. MATTHEWS WB,COMPSTON Α, ALLEN IV, MARTYN CN. Mc Alpines Multiple Sclerosis. Edimburgh, Churchill Livingstone, 1991.
4. KAPPOS L. Therapy. In: Multiple Sclerosis. Boston: Cambridge University Press, 1997; 148-67.
5. EYROPEAN STUDY GROUP ΟΝ INTERFERON β-1b IN SECONTARY PROGRESSIVE MS. Placebo-controlled multicentre randomised trial of Interferon β-1b in treatment of Secontary Progressive MS. Lancet 1998;352:1491-97.
6. COMI G, RODEGHER M, COLOMBO Β, et al. Low dose total body irradiation in chronic progressive multiple sclerosis: a double blind, controlled, randomised phase II study. Neurology 1997;48 (suppl.3): Α340-1.
7. WILES CM, OMAR L, SWAN AV et al. Total lymphoid irradiation in Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psych 1994;57:154-63.
8. KARUSSIS DM, VOURKA-KARUSSIS DM, LEHMAN D et al. Prevention and reversal of adoptivery transferred, chronic relapsing experimental autoimmune encephalomyelitis with a single, high dose cytoreductive treatment followed by syngeneic bone marrow transplantation. J Clin Invest 1993;92:765-72.
9. VAN BEKKUM DW. New opportunities for the treatment of severe autoimmune diseases: Bone Marrow Transplantation. Clinical Immunol Immunopathol 1998;89:1
10. MCALLISTER LD, ΒΕΑΤΤΥ RG, ROSE J. Allogeneic bone marrow transplant for chronic myelogenous leukemia in a patient with multiple sclerosis. Bone Marrow Tranplant 1997; 19: 395-7.
11. BURT RK, BURNS W, HESS A. Bone Marrow Transplantation for Multiple Sclerosis Bone Marrow Tranplant 1995;16:1-6.
12. SIPE JC, KNOBLER R, BRAHENY SL et al. Α neurologic rating scale (NRS) for use in multiple sclerosis. Neurology 1984, 34 1386-72.
13. VAN GELDER Μ, VAN BEKKUM DW. Treatment of relapsing experimental autoimmune encephalomyelitis in rats with allogeneic bone marrow transplantation from a resistant strain. bone Marrow Transplant 1995;16:343-51.
14. COPELAN ΕΑ, DEEG AJ. Conditioning for allogeneic marrow transplantation in patients with lymphohematopoietic malignancies without the use of total body irradiation. Blood 1992; 80: 1648-58.
15. KAPLAN RS, WIERNIK ΡΗ. Neurotoxicity of antitumor agents. In: Perry MC, Yabro JW(eds). Toxicity of Chemotherapy. Grune and Straton: Orlando. 1984:365-431.
16. EULER ΗΗ, MARMONT ΑΜ, BACIGALUPO Α et al. Early recurrence or persistence of autoimmune diseases after unmanipulated autologous stem cell transplantation. Blood 1996; 88: 3621-25.
17. LIKISKY WH, FIREMAN Β, ELMORE R et al. Intense Immunosuppression in progessive multiple sclerosis: the Kaiser study. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1991; 54: 1055-60.
18. MOREAU T, THORPE J, MILLER D et al. Preliminary evidence from magnetic resonance imaging for reduction in disease activity after lymphocyte depletion in multiple sclerosis. Lancet 1994; 344: 298-301.
19. WEINSCHENKER BG, BASS Β, KARLIK S et al. An open trial of ΟΚΤ3 in patients with multiple sclerosis. Neurology 1991; 41: 1047-52.
20. LINDSEY JW, HODGIKNSON S, MEHTA R et al. Phase 1 clinical trial of chimeric monoclonal anti-CD4 antibody in multiple sclerosis. Neurology 1994; 44: 413-9.
21. FASSAS A, ANAGNOSTOPOULOS A, KAZIS Α et al. Peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of progressive multiple sclerosis: first results of a pilot study. Bone Marrow Transplant 1997; 20: 631-8.