Μια 7-λεπτη Συστοιχία Δοκιμασιών για την Εκτίμηση των Νευρογνωστικών λειτουργιών ασθενών με νόσο Αlzheimer στον Ελληνικό πληθυσμό
Μ. ΤΣΟΛΑΚΗ, Β. ΙΑΚΩΒΙΔΟΥ, Ε. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ, Μ. ΑΜΥΝΤΑ, Ε. ΝΑΚΟΠΟΥΛΟΥ, Α. ΚΑΖΗΣ

Περίληψη
Η αυξανόμενη συχνότητα της νόσου Αlzheimer λόγω της αύξησης του μέσου όρου ζωής στον πλανήτη μας υποδεικνύει την ανάγκη για την ύπαρξη δοκιμασιών εκτίμησης που να είναι ακριβείς, σύντομες και εύκολες στην εφαρμογή τους. Η 7λεπτη Εκτίμηση είναι μία νευρο-γνωστική συστοιχία δοκιμασιών που αποτελείται από 4 σύντομες υποδοκιμασίες (Μνημονική ανάκληση με βοήθεια υποδείξεων, Χρονικός Προσανατολισμός, Λεκτική Ευφράδεια και Απεικόνιση Ρολογιού). Εξετάσθηκαν 55 εξωτερικοί ασθενείς με πιθανή νόσο Αlzheimer, 40 υγιείς εθελοντές αντίστοιχης ηλικίας, μόρφωσης και φύλου και 31 ηλικιωμένοι ασθενείς με άλλες νευρολογικές διαταραχές.
Στόχος της έρευνας ήταν ο καθορισμός της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας της δοκιμασίας αυτής. Οι διαφορές σε κάθε υποδοκιμασία αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το t - test. Ο μέσος όρος και η τυπική απόκλιση για κάθε υποδοκιμασία ήταν: Ανάκληση 6,4 + 5,02/15,38 + 0 95, Προσανατολισμός 48,76 + 42,74/0,2 + 0,52, Λόγος 8,2 + 4,94/18,05 + 4,63 Απεικόνιση ρολογιού 2,07 + 2,56/6,03 + 1,25 για τους ασθενείς με Αlzheimer και την ομάδα ελέγχου αντίστοιχα.
Η μέση βαθμολογία για τους ασθενείς με νόσο Αlzheimer και την ομάδα ελέγχου και στις 4 υποδοκιμασίες διέφερε σημαντικά (για κάθε ένα p 0,001). Ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης της δοκιμασίας για τους υγιείς συμμετέχοντες ήταν 9 λεπτά και 18 δεύτερα και για τους ασθενείς με Αlzheimer 13 λεπτά και 32 δεύτερα (p< 0,001). Χρησιμοποιήθηκε λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης και για να καθοριστεί ο βαθμός στον οποίο οι δοκιμασίες διαχωρίζουν την ομάδα ελέγχου από τους ασθενείς με νόσο Αlzheimer (ευαισθησία 92,73% και ακρίβεια 97,50%). Στη συνέχεια χωρίσθηκαν οι ασθενείς με Αlzheimer με MMSΕ < 20 και χρησιμοποιήθηκε το ίδιο μοντέλο ανάλυσης παλινδρόμησης. Βρέθηκε ότι χρησιμοποιώντας ως διαχωριστικό σημείο πιθανότητας το 0.7 η ευαισθησία ήταν 81.25% και η ακρίβεια 96,55% και 93,75% και 96,55% αντίστοιχα όταν χρησιμοποιήθηκε ως διαχωριστικό σημείο πιθανότητας το 0.5. ούτε η ηλικία αλλά ούτε και η μόρφωση και το φύλο είχαν επίδραση στα αποτελέσματα. Η 7-λεπτη Εκτίμηση φαίνεται αρκετά ευαίσθητη ως προς τους ασθενείς με νόσο Αlzheimer και μπορεί να είναι χρήσιμη στον αρχικό διαχωρισμό ανάμεσα σε ασθενείς με γνωστικές διαταραχές και τη φυσιολογική πορεία γήρανσης.
Λέξεις ευρετηρίου: Άνοια, Εκτίμηση, 7-λεπτη δοκιμασία εκτίμησης.

Εισαγωγή

Η άνοια αποτελεί ένα ιατρικό αλλά και δημόσιο θέμα υγείας αυξανόμενης σημασίας καθώς αυξάνεται η διάρκεια ζωής στον πλανήτη. Η νόσος Alzheimer προσβάλλει το 10% του πληθυσμού ηλικίας 70 ετών και άνω και είναι η πιο κοινή μορφή άνοιας. H συχνότητα της νόσου Alzheimer αυξάνεται με την ηλικία¹. Η εκτίμηση της άνοιας κρίσιμη για δευτερογενή πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία καθώς και για τον περιορισμό αναπηριών και την πρόληψη επιπλοκών². Υπάρχει αυξανόμενη ανάγκη μια δοκιμασίες εκτίμησης που να είναι ακριβείς, σύντομες και εύκολες στην εφαρμογή. Παρέχονται προτάσεις για επιπρόσθετη έρευνα στις παρούσες δοκιμασίες και για τη δημιουργία καινούριων που θα εξυπηρετούν ένα ευρύτερο φάσμα κλινικών στόχων³. Υπάρχουν αρκετές χρήσιμες μέθοδοι για την εκτίμηση γνωστικών διαταραχών και οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να γνωρίζουν τις δυνατότητες και τους περιορισμούς των μεθόδων που επιλέγουν. Το MMSE⁴, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη σύντομη δοκιμασία γνωστικής εκτίμησης⁵ για την εξέταση του νοητικού επιπέδου, δημιουργήθηκε αρχικά για την αξιολόγηση ψυχιατρικών ασθενών και επικρίθηκε τόσο για το επίπεδο της ευαισθησίας⁶ και της ακρίβειάς του^7,8 όσο και για την επίδραση που έχουν η ηλικία και η μόρφωση την επίδοση^9,10. Άλλες συστοιχίες δοκιμασιών, φάνηκαν επίσης χρήσιμες στη διάγνωση της νόσου Alzheimer¹¹.

Η 7-λεπτη Εκτίμηση²⁵ αποτελείται από 4 σύντομες υποδοκιμασίες που αντιπροσωπεύουν 4 γνωστικές περιοχές οι οποίες τυπικά προσβάλλονται στην νόσο Alzheimer:

1) Μνήμη¹² (Μνημονική Ανάκληση με υπόδειξη): 16 εικόνες που παρουσιάζονται ανά τέσσερις κάθε φορά σε 4 ξεχωριστές κάρτες. Ζητείται από τον εξεταζόμενο να ανακαλέσει όσες περισσότερες εικόνες μπορεί. Η δοκιμασία αυτή περιγράφηκε αρχικά σε μια εκτενέστερη μορφή από τον Buschke και τους συνεργάτες του¹³.

2) Λεκτική Ευφράδεια¹⁴ (Κατηγορική ευφράδεια): Η δοκιμασία βρέθηκε ότι ήταν ευαίσθητη στην Alzheimer^15,16. Η δοκιμασία κατηγορικής ευφράδειας απαιτεί από τον εξεταζόμενο να πει μέοα σε προκαθορισμένο χρόνο, όσο το δυνατό περισσότερες λέξεις από μια εννοιολογική κατηγορία.

3) Προοανατολισμός στο Χρόνο¹⁷ (Δοκιμασία Χρονικού Προσανατολισμού του Benton): O Solomon και οι συνεργάτες του χρησιμοποίησαν το τροποποιημένο τεστ του Benton¹⁸ για να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην νόσο Alzheimer²¹. Η μέγιστη συνολική βαθμολογία των λανθασμένων απαντήσεων είναι 113.

4) Ευπραξία 19 (Ζωγραφιά ρολογιού): Ένας αριθμός ερευνητών έδειξε ότι η ζωγραφιά του ρολογιού είναι ευαίσθητη στην άνοια του τύπου Alzheimer²⁰ με χαμηλές λανθασμένες αρνητικές και λανθασμένες θετικές αναλογίες²¹. Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι βαθμολόγησης²². Ο Solomon και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια απλοποιημένη μορφή της μεθόδου που χρησιμοποίησαν ο Freedman και οι συνεργάτες του^23,24.

Αυτή η συστοιχία δοκιμασιών χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ασθενών με νόσο Alzheimer από τα υγιή ηλικιωμένα άτομα. Επιλέχθηκε αυτή η δοκιμασία βασιζόμενοι σε πρόσφατα δεδομένα που δημοσιεύθηκαν από τον Solomon και τους συνεργάτες του.

Σκοπός αυτής της μελέτης είναι να εξετάσει την αποδοχή και την ικανότητα εκτίμησης μιας νέας δοκιμασίας, της 7-λεπτης Συστοιχίας Δοκιμασιών Εκτίμησης²⁵, σε Έλληνες ηλικιωμένους και να καθορίσει αν μπορούμε να διαχωρίσουμε ασθενείς με άνοια στα πρώτα στάδια καθώς και ασθενείς με ελαφρά γνωστική έκπτωση και άλλες νευροψυχολογικές διαταραχές από τους φυσιολογικούς ηλικιωμένους στην ομάδα ελέγχου.

Υλικό και Μέθοδος

Η 7-λεπτη συστοιχία δοκιμασιών δόθηκε σε 126 ηλικιωμένα άτομα χωρισμένα σε τρεις ομάδες. Όλη η διαδικασία διεξήχθη από την 3η Νευρολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Η πρώτη ομάδα αποτελούνταν από 55 εξωτερικούς ασθενείς με πιθανή νόσο Alzheimer όπως διαγνώστηκε από αποδεκτά κριτήρια όπως το DSM-IV (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία 1994)²⁶ και τα κριτήρια του Εθνικού Ινστιτούτου Νευρολογικών και Επικοινωνιακών Διαταραχών και Εγκεφαλικών - Εταιρεία νόσου Alzheimer και Συναφών Διαταραχών (NINCDS-ADRDA)²⁷. Η δεύτερη ομάδα (ομάδα ελέγχου) αποτελούνταν από 40 υγιή ηλικιωμένα άτομα από τα οποία κανένα δεν είχε ιστορικό ψυχιατρικής ή νευρολογικής διαταραχής και κανένας δεν έπαιρνε αντικαταθλιπτικά ή άλλα ψυχοδραστικά φάρμακα. Η τρίτη ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε 7-λεπτη Εκτίμηση για να εξετασθεί η εγκυρότητά της, αποτελούνταν από 31 ηλικιωμένα άτομα χωρίς άνοια αλλά με συνυπάρχουσα νευρολογική ή ψυχιατρική διαταραχή (19 με κατάθλιψη, 5 με ελαφρά γνωστική έκπτωση, 3 με εγκεφαλικό, 3 με ψύχωση και 1 με νόσο Parkinson). Τα αποτελέσματα αυτής της ομάδας συγκρίθηκαν με αυτά της ομάδας ελέγχου καθώς και με τους ασθενείς με νόσο Alzheimer. Χρησιμοποιήθηκε η ίδια στατιστική μέθοδος (t-τεστ και λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης).

Οι συμμετέχοντες από όλες τις ομάδες υποβλήθηκαν σε νευροψυχολογικές δοκιμασίες που περιλάμβαναν το Mini-Mental State Examination (MMSE, σύντομη εξέταση διανοητικής κατάστασης), το CAMCOG (εκτεταμένη γνωστική εξέταση για τους ηλικιωμένους) και το FRSSD (κλίμακα λειτουργικότητας για τα συμπτώματα της άνοιας). Επίσης, για την εκτίμηση της κατάθλιψης όλων των υποκειμένων χρησιμοποιήσαμε την κλίμακα Hamilton και τη Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (GDS).

Στατιστικές Μέθοδοι: Οι διαφορές στις βαθμολογίες των νευροψυχολογικών δοκιμασιών, στις δημογραφικές μεταβλητές και στις ατομικές δοκιμασίες της 7-λεπτης Εκτίμησης, μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας το t-τεστ. Η λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για να καθοριστεί ο βαθμός στον οποίο η συστοιχία δοκιμασιών διαχώριζε ανάμεσα στην ομάδα ελέγχου και τους ασθενείς με Alzheimer ή τους ασθενείς με άλλες νευρολογικές διαταραχές. Αυτές οι στατιστικές μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν αρχικά σε όλα τα υποκείμενα και έπειτα χωρίστηκε η ομάδα των ασθενών με MMSE > 20 (τέταρτη ομάδα). Η λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για να εξεταστεί η επίδραση της ηλικίας, της μόρφωσης και του φύλου στα αποτελέσματα.

Λογιστική παλινδρόμηση: Για να καθοριστεί ο βαθμός στον οποίο η ομάδα των δοκιμασιών διαχώριζε την ομάδα ελέγχου και τους ασθενείς με νόσο Alzheimer, υπολογίστηκε ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας τις 4 υποδοκιμασίες της ομάδας δοκιμασιών ως τις προβλεπόμενες μεταβλητές. Λόγω της μη - κανονικότητας των δεδομένων από την ομάδα των δοκιμασιών, η διαχωριστική ανάλυση απορρίφθηκε ως εναλλακτική μέθοδος. Συγκεκριμένα, το ακόλουθο μοντέλο υπολογίστηκε όπου ECR σημαίνει Μαγνητική Ανάκληση με βοήθεια; CF, κατηγορική ευφράδεια; BTO, Χρονικός Προσανατολισμός του Benton; και CD, Απεικόνιση του Ρολογιού.

Η αντίδραση μπορεί να θεωρηθεί ως ο φυσικός λογάριθμος του ποσοτού πιθανοτήων ύπαρξης νόσου Alzheimer. Για σαφήνεια, μετασχηματίσαμε αυτή την αντίδραση ξανά στην πιθανότητα να έχει κάποιος την νόσο, p_i. Ταξινομήσαμε αν p_i > 0.7 και ως απίθανο να έχει νόσο Alzheimer αν p_i < 0.3. Κατηγοριοποιήσαμε στους ασθενείς με 0.3 </= p </= 0.7 (p_i υποδεικνύει την πιθανότητα της νόσου Alzheimer) ως ομάδα που χρειάζεται περαιτέρω εξέταση.

Ο υπολογισμός του μοντέλου στα 95 άτομα (55 ασθενείς με Alzheimer και 40 υγιή άτομα) έδωσε το ακόλουθο πρότυπο, με το Ses των υπολογισμένων συντελεστών να δίνεται μέσα στην παρένθεση.

Αποτελέσματα

Δημογραφικά: Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στον μέσο όρο ηλικίας και ετών εκπαίδευσης ανάμεσα στους ασθενείς με νόσο Alzheimer και την ομάδα ελέγχου (t =-1.96, p>0.05 και t =1.93, p<0.05 αντίστοιχα). Δεν υπήρξε επίσης σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (Α και Β) στην αναλογία ανδρών-γυναικών (χ² < 1 και p > 0.05) (Πίνακας 1).

Χωρίσαμε μια ομάδα ασθενών με MMSE >20 και μια ομάδα ελέγχου παρόμοιας ηλικίας από τις ομάδες Α και Β αντίστοιχα. Τα δημογραφικά στοιχεία αυτών των ομάδων παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε αυτές τις δύο νέες ομάδες στην αναλογία ανδρών-γυναικών (χ² < 1 και p > 0.05).

Δεν υπήρξαν επίσης σημαντικές διαφορές στους μέσους όρους της ηλικίας και των ετών εκπαίδευσης ανάμεσα στους ασθενείς με Alzheimer με MMSE > 20 και στην ομάδα ελέγχου (Πίνακας 2).

Νευροψυχολογική ομάδα δοκιμασιών: Οι πίνακες 3, 4 και 5 συνοψίζουν τα νευροψυχολογικά δεδομένα των ασθενών με νόσο Alzheimer, των ασθενών με άλλες νευροψυχολογικές διαταραχές, των ασθενών με Alzheimer με MMSE 20 και της ομάδας ελέγχου. Η στατιστική ανάλυση (t τεστ) των MMSE, CAMCOG, FRSSD, έδειξε ότι οι ασθενείς με νόσο Alzheimer είχαν σημαντικά χειρότερη επίδοση από την ομάδα ελέγχου. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις κλίμακες της κατάθλιψης (κλίμακα Hamilton, GDS) ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες.

Υπάρχει σημαντική διαφορά στο MMSE ανάμεσα στους μη ανοϊκούς ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές και στους υγιείς ηλικιωμένους που σημαίνει ότι αυτοί οι ασθενείς είχαν μόνο ελαφρά γνωστική έκπτωση (Πίνακας 4).

Υπάρχει σημαντική διαφορά στο MMSE και το CAMCOG αλλά όχι και στην κλίμακα λειτουργικότητας (FRSSD), που σημαίνει ότι η ομάδα ασθενών με MMSE > 20 έχει πολύ ελαφρά μορφή άνοιας με ελαφρά διαταραχή στις Δραστηριότητες της Καθημερινής Ζωής (Πίνακας 5).

Ατομικές δοκιμασίες: Για να καθοριστεί αν οι ασθενείς με νόσο Alzheimer και η ομάδα ελέγχου διέφεραν σημαντικά στις ατομικές υποδοκιμασίες της 7-λεπτής εκτίμησης, εκτελέσθηκαν t tests ανάμεσα στους μέσους όρους βαθμολογίας των δοκιμασιών. Οι μέσοι όροι βαθμολογίας και οι αξίες t παρουσιάζονται στους Πίνακες 6,7 και 8. Όπως δείχνουν οι πίνακες υπάρχουν σημαντικές διαφορές σε όλες τις μετρήσεις (για κάθε μία, p < 0.001) στις ομάδες των ασθενών με νόσο Alzheimer (Πίνακας 6).

Στο Σχήμα 1 δείχνει την κατανομή των βαθμολογιών σε κάθε μία από τις ατομικές υποδοκιμασίες για τους ασθενείς με νόσο Alzheimer και την ομάδα ελέγχου.

Είναι αρκετά ενδιαφέρον ότι αν και στις άλλες γνωστικές και λειτουργικές κλίμακες δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές εκτός του MMSE, στις ατομικές υποδοκιμασίες υπάρχει σημαντική διαφορά εκτός από τη δοκιμασία του χρονικού προσανατολισμού του Benton (Πίνακας 7).

Υπάρχει επίσης σημαντική διαφορά σε όλες τις υποδοκιμασίες ανάμεσα στους ασθενείς με νόσο Alzheimer και MMSE > 20 και στους υγιείς ηλικιωμένους (Πίνακας 8).

Στο μοντέλο ανάλυσης παλινδρόμησης που χρησιμοποιήθηκε κατέληξε σε ευαισθησία του 92.73% και ακρίβεια του 97,50% χρησιμοποιώντας το 0.7 ως το διαχωριστικό κριτήριο της πιθανότητας. Στην πραγματικότητα 38 από τα 40 άτομα της ομάδας ελέγχου είχαν p < 0.3 και 51 από τους 55 ασθενείς με νόσο Alzheimer είχαν p < 0.7. Υπολογίσθηκαν επίσης οι θετικές και αρνητικές προγνωστικές αξίες (Πίνακας 9).

Το Σχήμα 2 δείχνει την κατανομή πιθανοτήτων για τους ασθενείς με νόσο Alzheimer και την ομάδα ελέγχου.

Δύο από τους παράγοντες πρόβλεψης (Ζωγραφιά του Ρολογιού και Κατηγορική Ευφράδεια) στο μοντέλο στην πρώτη εξίσωση, δεν ήταν στατιστικά σημαντικοί χρησιμοποιώντας το t-τεστ και με επίπεδο σημαντικότητας α=0.05. Μια σταδιακή διαδικασία κατέληξε σε ένα μοντέλο παραλείποντας τη βαθμολογία της Ζωγραφιάς του Ρολογιού και του Χρονικού Προσανατολισμού του Benton ενώ οι υπόλοιποι 2 παράγοντες πρόβλεψης ήταν στατιστικά σημαντικοί.

Μελετήθηκε επίσης ένα μοντέλο χρησιμοποιώντας την ηλικία, τα έτη εκπαίδευσης και το φύλο των ασθενών. Επειδή το φύλο δεν έδειξε προβλεπτική ικανότητα υπολογίστηκε ένα δεύτερο μοντέλο χρησιμοποιώντας μόνο την ηλικία και τα έτη εκπαίδευσης. Χρησιμοποιώντας μια πιθανότητα της ασθένειας της τάξης του 0.5 ως διαχωριστικό κριτήριο πιθανότητας για διάγνωση, το μοντέλο είχε ευαισθησία μόνο σε ένα ποσοστό 79.63% (43/54) και ακρίβεια της τάξης του 50,00% (20/20). Οι πιθανότητες για τους ασθενείς με νόσο Alzheimer κυμαινόταν από 0.24 ως 0.82 (Μ.Ο.:0.62), ενώ για τα άτομα της ομάδας ελέγχου από 0.19 ως 0.82 (Μ.Ο.: 0.52). Συνεπώς, αν και η ηλικία και τα έτη εκπαίδευσης έχουν κάποια ικανότητα πρόβλεψης της νόσου Alzheimer, είναι όμως αδύναμη. Επιπλέον, όταν αυτοί οι όροι προστέθηκαν στο παραπάνω μοντέλο ως συμμεταβλητές, ούτε η ηλικία και η εκπαίδευση, ούτε το φύλο έδωσαν στατιστικά σημαντική επίδραση.

Στους πίνακες 10 και 11 φαίνεται το υψηλό επίπεδο ευαισθησίας και ακρίβειας αυτής της δοκιμασίας στους ασθενείς με Alzheimer και MMSE > 20.

Στους ασθενείς με άλλες νευρολογικές διαταραχές και γνωστική έκπτωση, η ηλικία και η εκπαίδευση δεν είχαν προγνωστική αξία (α=0.05). Η ανάλυση των νευροψυχολογικών δεδομένων των μη ανοϊκών ασθενών με άλλες νευρολογικές διαταραχές και της ομάδας ελέγχου έδειξε ότι η ομάδα αυτή των ασθενών είχε χειρότερη επίδοση στο MMSE (Μ.Ο. 24,5 ± 3.07 και 27,15 ± 1,95 αντίστοιχα). Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις άλλες κλίμακες (CAMCOG, FRSSO, Hamilton, GDS). Στις ατομικές υποδοκιμασίες της 7-λεπτης εκτίμησης έγιναν επίσης t-τεστ ανάμεσα στου Μ.Ο. των βαθμολογιών των υποδοκιμασιών. Υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις μνημονικές υποδοκιμασίες της Μνημονικής Ανάκλησης με υπόδειξη, της Λεκτικής Ευφράδειας και της Απεικόνισης του Ρολογιού (για κάθε ένα, p< 0.05). Η ευαισθησία και η ακρίβεια που δόθηκαν από την λογιστική παλινδρόμηση ήταν 58.06% και 80,00% αντίστοιχα.

Όταν μη-ανοϊκοί ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές συγκρίθηκαν με ασθενείς με νόσο Alzheimer, έδειξαν σημαντικές διαφορές σε όλες τις κλίμακες εκτός από αυτή της Λειτουργικότητας για σύμπτωμα άνοιας (FRSSD) και την κλίμακα κατάθλιψης (GDS) (για κάθε μία p > 0.05). Στα ατομικά τεστ της 7-λεπτης εκτίμησης t-τεστ ανάμεσα στους Μ.Ο. των βαθμολογιών έδειξαν ότι υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε όλες τις μετρήσεις (για κάθε μία p<0,001). Η λογιστική παλινδρόμηση έδωσε ευαισθησία και ακρίβεια 89,09% και 93,53% αντίστοιχα.

Χρόνος Εφαρμογής: Ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης της δοκιμασίας για την ομάδα ελέγχου ήταν 9 λεπτά και 18 δεύτερα (εύρος, 6-20 λεπτά) και για τους ασθενείς με νόσο Alzheimer ήταν 13 λεπτά και 32 δεύτερα (εύρος 9,20 λεπτά). Υπήρχε σημαντική διαφορά στον μέσο χρόνο εφαρμογής ανάμεσα στις δύο ομάδες (p < 0,001 ). Ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης της δοκιμασίας για ασθενείς με Alzheimer και MMSE > 20 ήταν 10 λεπτά και 2 δεύτερα. Τέλος, ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης της δοκιμασίας για ασθενείς με άλλες νευροψυχολογικές διαταραχές ήταν 9 λεπτά και 6 δεύτερα. Η εκπαίδευση δεν είχε καμιά επίδραση στον χρόνο εφαρμογής. Στην μελέτη μας σε Έλληνες ηλικιωμένους, ο μέσος χρόνος εφαρμογής αυτής της συστοιχίας δοκιμασιών ήταν 10 λεπτά και 38 δεύτερα.

Συζήτηση

Δεν υπάρχει κανένα εργαλείο γνωστικής εκτίμησης που να είναι κατάλληλο για διαγνωστική χρήση²⁸. Η αντικειμενική γνωστική εξέταση φαίνεται ότι είναι η πιο λογική προσέγγιση για την εκτίμηση της άνοιας. Πρέπει να αναγνωριστούν οι περιορισμοί της εκτίμησης²⁹. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν την χρησιμότητα των σύντομων, ψυχομετρικών δοκιμασιών εκτίμησης για την έγκαιρη ανίχνευση γνωστικών διαταραχών². Η παρούσα μελέτη επέκτεινε την έρευνα μιας από αυτές τις ομάδες δοκιμασιών (7-λεπτη Εκτίμηση), για την αναγνώριση ασθενών με νόσο Alzheimer.

Η μελέτη αυτή παρέχει δεδομένα εγκυρότητας για την σύντομη αυτή ομάδα δοκιμασιών εκτίμησης σχετικά με την αναγνώριση ασθενών με νόσο Alzheimer. Τα δεδομένα αυτής της μελέτης υποδεικνύουν ότι η συστοιχία δοκιμασιών παρουσιάζει ευαισθησία 92,73% στην αναγνώριση ασθενών με νόσο Alzheimer και εμφανίζει βαθμό εξειδίκευσης 97,50% στην αναγνώριση υγιών υποκειμένων. Τα επίπεδα ευαισθησίας και ακρίβειας της παρούσας συστοιχίας δοκιμασιών φαίνεται ότι συγκρίνονται ευνοϊκά με τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες δοκιμασίες του γνωστικού επιπέδου ηλικιωμένων ασθενών. Μια πρόσφατη αναθεώρηση του MMSE³⁰ βρήκε ότι η πλειοψηφία (περίπου 75%) των μελετών που χρησιμοποιούν το 23/24 ως διαχωριστικό επίπεδο αναφέρουν επίπεδο ευαισθησίας σε μια αναλογία από 80% ως 90%. Παρόλ' αυτά, η αναλογία αυτή μειώνεται σημαντικά (44% - 68%) όταν η ομάδα των ατόμων με άνοια έχει λιγότερες διαταραχές (π.χ. Μ.Ο. του MMSE 20). H παρούσα συστοιχία δοκιμασιών ήταν ανάλογη του MMSE για ευαισθησία και εξειδίκευση όσον αφορά όλο το δείγμα. Η συστοιχία δοκιμασιών μπορούσε να αναγνωρίσει 4 στους 4 ασθενείς με βαθμολογία MMSE πάνω από 23, μια ομάδα ασθενών που γενικά θα θεωρούνταν ως ελαφρά ανοϊκοί. Οι ασθενείς αυτοί θα ταξινομούνταν ως εντός των φυσιολογικών ορίων από το MMSE χρησιμοποιώντας το διαχωριστικό κριτήριο 23/24.

Ένα πρόβλημα που υπάρχει σε ηλικιωμένα άτομα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο είναι το γεγονός ότι η επίδοση στις περισσότερες γνωστικές δοκιμασίες επηρεάζεται από την εκπαίδευση. Κατά συνέπεια, άτομα υγιή αλλά με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο μπορεί να έχουν βαθμολογίες στις δοκιμασίες, οι οποίες κλινικά εντάσσονται στην κλίμακα των διαταραχών³¹. Το MMSE και η Κλίμακα Εκτίμησης Άνοιας του Mattis (MDRS) ανήκουν στις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες δοκιμασίες εκτίμησης της άνοιας. Υπάρχει επίδραση στις υψηλές βαθμολογίες στις δοκιμασίες άνοιας τόσο με την ηλικία όσο και με το μορφωτικό επίπεδο³².

Μια κριτική του MMSE αφορά την ευαισθησία του στην εκπαίδευση. Για παράδειγμα, ο Anthony και οι συνεργάτες του³³ βρήκαν ότι για τους ασθενείς με λιγότερο από 8 χρόνια εκπαίδευσης, η εξειδίκευση μειώνεται από 82% σε 63%. Παρόμοια, ο Ο' Connor και οι συνεργάτες του⁷ ανέφεραν ότι λανθασμένα αρνητικά είναι πιθανότερο να εμφανισθούν σε ασθενείς με υψηλό μορφωτικό επίπεδο. Η συσχέτιση της βαθμολογίας του ΜΜSΕ με την αναγνωστική ικανότητα είναι ισχυρότερη υπό την συσχέτισή της με άλλες κοινωνικο-δημογραφικές μεταβλητές. Η κατάλληλη ερμηνεία της βαθμολογίας του MMSE απαιτεί γνώση του αναγνωστικού επιπέδου του ασθενή³⁴. H παρούσα συστοιχία δοκιμασιών δε φαίνεται να είναι ευαίσθητη στην εκπαίδευση. Η πρόσθεση των ετών εκπαίδευσης στη λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης ως συμμεταβλητή δεν επηρέασε σημαντικό τις προβλέψεις. Το MMSE βρέθηκε επίσης ότι είναι ευαίσθητο στην ηλικία. Οι περισσότερες αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία ξεκινούν στην ηλικία των 55-60 ετών και επιταχύνονται πάνω από την ηλικία των 75-80 ετών³⁰. Η παρούσα συστοιχία δοκιμασιών δε φαίνεται τόσο ευαίσθητη στην ηλικία και το φύλο. Η πρόσθεση της ηλικίας και του φύλου στη λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης ως συμμεταβλητή, δεν επηρέασε σημαντικά τις προβλέψεις. Αν και η ηλικία και τα έτη εκπαίδευσης έχουν κάποια ικανότητα να προβλέπουν την νόσο Alzheimer, δεν είναι όμως ισχυρή. Επιπλέον, όταν αυτοί οι όροι προστέθηκαν στο παραπάνω μοντέλο ως συμμεταβλητές, ούτε η ηλικία ούτε και η εκπαίδευση ήταν στατιστικά σημαντικές.

Στην μελέτη μας, χρησιμοποιώντας μια σταδιακή διαδικασία στη λογιστική παλινδρόμηση καταλήξαμε σε ένα μοντέλο παραλείποντας τη βαθμολογία της Ζωγραφιάς του Ρολογιού και του Χρονικού Προσανατολισμού του Benton με τους υπόλοιπους 2 παράγοντες πρόβλεψης στατιστικά σημαντικούς, ενώ στη μελέτη του Solomon και των συνεργατών του παραλείφθηκε η ατομική δοκιμασία της Ζωγραφιάς του Ρολογιού.

Είναι αρκετά ενδιαφέρον ότι αν και στις άλλες γνωστικές ή λειτουργικές κλίμακες (CAMCOG, ΜΜSE) δεν υπήρχε σημαντική διαφορά εκτός από το MMSE για τους ασθενείς με Alzheimer και MMSE > 20, στις ατομικές δοκιμασίες υπήρχε μεγάλη σημαντική διαφορά εκτός από την υποδοκιμασία του Χρονικού Προσανατολισμού του Benton. Αυτό σημαίνει ότι η 7-λεπτη εκτίμηση είναι πολύ χρήσιμο εργαλείο για την έγκαιρη εκτίμηση της άνοιας.

Στην μελέτη μας, ο μέσος χρόνος εφαρμογής των δοκιμασιών ήταν μεγαλύτερος σε σύγκριση με την μελέτη του Solomon και των συνεργατών του (10 λεπτά και 38 δεύτερα). Πιθανώς η διαφορά μπορεί να εξηγηθεί στη διαφορά των ατόμων που εξέτασαν τους ασθενείς. Στη μελέτη μας οι ασθενείς και η ομάδα ελέγχου εξετάστηκαν από εκπαιδευμένους ψυχολόγους ενώ στην μελέτη του SοΙοmon απλά από εκπαιδευμένο προσωπικό.

Η σύγκριση των μη ανοϊκών ασθενών με νευρολογικές διαταραχές με τους ασθενείς με νόσο Alzheimer, έδειξε σημαντική διαφορά για όλες τις άλλες κλίμακες εκτός από την Λειτουργική Κλίμακα Εκτίμησης των συμπτωμάτων της άνοιας (FRSSD) και την Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (GDS) (για κάθε μία p > 0.05). Στις ατομικές υποδοκιμασίες της 7-λεπτης Εκτίμησης η εκτέλεση t τεστ ανάμεσα στις μέσες βαθμολογίες των υποδοκιμασιών, έδειξε ότι υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε όλες τις μετρήσεις (*για κάθε μία, Ρ < 0.001). Η λογιστική παλινδρόμηση έδωσε ευαισθησία και εξειδίκευση 89.09% και 93,55% αντίστοιχα. Αυτό σημαίνει ότι με την 7-λεπτη Εκτίμηση μπορούμε να διαχωρίζουμε τους ασθενείς με άλλες νευρολογικές διαταραχές και γνωστική έκπτωση από τους ασθενείς με νόσο Alzheimer. Παρόλα αυτά δεν μπορούμε να τους διαχωρίσουμε από τους υγιείς ηλικιωμένους (ευαισθησία 58,06% και ακρίβεια 80,0%).

Η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει τα αρχικά δεδομένα της 7-λεπτης εκτίμησης του Solomon και των συνεργατών του και προτείνει ότι αυτή η δοκιμασία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ευρέως ως δοκιμασία εκτίμησης με υψηλή ευαισθησία και εξειδίκευση. Μπορεί λοιπόν να χρησιμοποιηθεί σε μελέτες επιπολασμού και επίπτωσης, πρέπει όμως να εξετάσουμε αν μπορεί να διαχωρίσει ασθενείς με ελαφρά γνωστική έκπτωση από φυσιολογικούς ηλικιωμένους και αν μπορεί να διαφοροποιήσει την Alzheimer από άλλους τύπους άνοιας όπως αγγειακή άνοια, μετωπιαία άνοια, νόσο με σωμάτια του Lewy. Το επόμενο χρήσιμο βήμα είναι να συσχετιστεί με τις Δραστηριότητες της Καθημερινής Ζωής και η παρακολούθηση των ασθενών στο χρόνο.

Περιληπτικά, η 7-λεπτη Εκτίμηση φαίνεται να είναι πολύ ευαίσθητη και ακριβής στην ικανότητά της να διαχωρίζει ανάμεσα σε ασθενείς με Alzheimer και υγιείς ηλικιωμένους. Μπορεί να εφαρμοστεί γρήγορα αν και σε κάποια κέντρα ή χώρες ο χρόνος εφαρμογής μπορεί να είναι περισσότερος από αυτόν στην αμερικανική μελέτη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Evans, D.Α., Funkenstein, ΙΙ. ΙΙ., Albert, Μ.S., Scherr Ρ.Α. Cook, Ν.R., Chown, Μ.J. Hebert, L.Ε., Hennikens, C.Η., & Taylor. J.Ο. (1989). Prevalence of Alzheimers disease in a community population of older persons: Higher than previously reported. Journal of the American Medical Association, 261, 2551 2556.
2. Nelson DV, Harper RC, Kotil-Harper D, Kirby ΗΒ. Brief neuropsychologιc differentiation of demented versus depressed elderly inpatients. Gen Hosp. Psychiatry 1993 Νον 15:6 409-16.
3. Nelson Α, Fogcl BS, Faust D. Bedside cognitive sercening instruments. Α critical assessment. J Nerv Ment Dis 1986 Feb. 174: 2. 73-83.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State, a practical method for grading cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198.
5. Heinik J, Hes JP, Ανnοn Μ. Diagnosis of dementia by different specialtics. 1st J Psychiatry Relat Sci 1995 32:1 55-64.
6. Glasako D, Klauber MR, Hofstetter CR, Salmon DP, Lasker Β, Thal LJ. The Mini-Mental State Examination in the carly diagnosis of Alzheimers disease. Arch Neurol. 1990; 47: 49-52.
7. Ο' Connor DW, Pollitt ΡΑ, Hyde JB, et al. The reliability and validity of the validity of the Mini Mental State in α Britisch community survey. J Psychiatr Res. 1975; 12. 189-198.
8. Hodgcs JR, Salmon DP, Butters Ν. Differential impairment of semantic and episodic memory in Alzheimers and Huntington's diseases: a controlled prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 53: 1089-1095.
9. Kluger A, Ferris SH. Scales for the assessment of Alzheimer's disease. Psychiatr Clin North Am.1991; 14: 309-326.
10. Uhimann FR, Larson EB. Effect of education on the Mini-Mental State Examination as a screening test for dementia. J AM Geriatr Soc. 1991; 39: 876-880.
11.. Mattis S. Mental status examination for organic mental syndrome in the elderly patients. In: Bellack R, Karasu B, eds. Geriatric Psychiatry. New York, NY: Grune & Stratton Inc? 1976; 77-121.
12. Grober E. Buschke H, Crystal H, Bang S, Dresner R. Screening for dementia by memory testing Neurology. 1988; 38: 900-903.
13. Grober E, Buscke H. Geniune memory deficts in dementia. Dev Neuropsychol. 1987; 3: 13-36.
14. Monsch AU, Bondi MW., Butters N., Salmon DP, Katzman R, Thal LJ. Comparison of verbal flucney tasks in detection of dementia of the Alzheimer type. Arch Neuro. 1992; 49: 1253-1257.
15. Rosen W. Verbal Ilucncy in aging and dementia J Clin Neuropsychol. 1980; 2: 135-146.
16. Huff FJ, Corkins S, Growdon JH. Semantic impairnent and         anomia in Alzheimer's disease. Brain Lang. 1986; 28: 235-249
17. Winogrand JR, Firsk AA. Alzeimer's disease: assesment of functional status. J Am Geriatr Soc. 1983; 31: 780-785.
18. Benton AL. Contributions to Neuropsychological Assessment New York, NY: Oxford University Press Inc? 1983.
19. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod, Brener. Screening for Alzheimer's disease by clock drawing. J Am Geriatr Soc. 1989; 37: 730-734.
20. Sunderland T. Hill JL. Melow AM, et al., Clock drawing in Alzheimer's disease: a novel measure of dementia severy. J Am Geriatr. Soc. 1989; 37: 725-729.
21. Bridathy H, Moore CM. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer's type. A comparison of three scoring methods in α memory disorders clinic. Int J Geriatr Psychiatry 1997 Jun 12: 6 619 27.
22. Libon DJ, Malarunt BA, Swenson R, Sands I.P, Cloud BS. Fuerther analysis of clock drawings among demented and nondemented older supjects. Arch Clin Neurol. 1996; 11: 193-205.
23. Freedman M, Leach L, Kaplan E, Winocur G, Shulman KL, Delis D. Clock drawing: A Neuropsychological Analysis. New York, NY? Oxford University Press Inc? 1994.
24. Watson YI, Arfken CL, Birge SL. Clock completion: an objective screening test for dementia. J Am Geriatr. Soc. 1993 Nov 41: 11 1235-40.
25. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, Dc Veaux RD, Pendicbury WW. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Arch Neurol 1998 Mar 55: 3 349-55.
26. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition (DSM-IV) Washington DC? American Psychiatric Press, 1994.
27. McKhann GD, Drachman D, Folstein M, Katrman R, Pricc D, Stadian EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology: 1984; 34: 939-944.
28. Brodaty H, Clarke J, Ganguli M, Grek A, Jorm AF, Khachaturian Z, Scherr P. Sercuing for cognitive impairments in general practice toward a consensus. Alzheimer Dis Assoc Discord 1998 Mar 12: 1 1-13.
29. Ganguli M. The use of screeting for the detection of dementia. Neuroepidemiology 1997 16:6 271-80.
30. Tombaugh TN, Mclntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 922-935.
31. Ganguli M, Belle S, Ratchilf G, Scaberg E, Huff FJ, von der Porten K, Kuiler L.H. Sensitivity and specificity for demented of population-based criteria for cognitive impairmont: the Mo VIES project. J Gerontol 1993 Jul 48: 4 M 152-61.
32. Freidl W, Schmidt R, Stronegger WJ, Farekas F, Rainhart B. Sociodemographic predictors and concurrent validity of the Mini-Mental State Examination and the Mattis Dementia Rating Scale. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1996; 246:6 317-9.
33. Anthony JC, LaResche L, Niaz U, VonKorff M, Fostein M. Limits of the Mini Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med. 1982; 12: 397-408.
34. Weiss BD, Reed R, Kligman EW, Abyad A. Literacy and performance on the Mini-Mental State Examination. J Am Geriatr Soc 1995 Jul 43 7 807-10.