| |||
| |||
Το Hindi ως δοκιμασία σάρωσης (screening) για αναλφάβητους
ανοϊκούς ασθενείς
Μ. ΤΣΟΛΑΚΗ, Β. ΙΑΚΩΒΙΔΟΥ, Χ. ΝΑΒΡΟΖΙΔΟΥ, Μ. ΑΜΥΝΤΑ, Α. ΚΑΖΗΣ1
1Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσσλονίκης.
Περίληψη
Η άνοια είναι δυσβάστακτη νόσος που προσβάλλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα. Το
πιο συνηθισμένο εργαλείο σάρωσης για την εκτίμηση της άνοιας είναι το MMSE (Mini
Mental State Examination). Δυστυχώς όμως απαιτεί εκπαίδευση μεγαλύτερη των 4
ετών. Οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένων που είναι αναλφάβητοι,
το ίδιο και η χώρα μας. Το HMSE (Hindi Mental State Εxamination) είναι μία δοκιμασία
που απευθύνεται σε πληθυσμό που είναι αναλφάβητος και στοχεύει στο να εξετάσει
άτομα ή πληθυσμούς (screening test) για γνωστικές διαταραχές, χωρίς να προορίζεται
για διαγνωστικό μέσο. Είναι ένα εργαλείο που αναπτύχθηκε σε μια Ινδο-Αμερικανική
διεθνή επιδημιολογική μελέτη για την άνοια. Αποτελείται από 22 θέματα με τα
οποία ελέγχονται διαφορετικές γνωστικές ικανότητες (προσανατολισμός, μνήμη,
προσοχή, γλώσσα, πράξη, κατανόηση). Το συνολικό άθροισμα εάν απαντηθούν σωστά
όλες οι ερωτήσεις είναι το 30. Εξετάσθηκαν στο Εξωτερικό Ιατρείο της Ανοιας
100 αναλφάβητα άτομα, από τα οποία 50 ήταν υγιείς και 50 ασθενείς με νόσο Alzheimer,
με τη δοκιμασία Hindi. Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το t-test.
Βρέθηκε ότι στα υγιή άτομα ο μέσος όρος στη δοκιμασία ήταν 26,38±2,23 και στους
ασθενείς με άνοια 9, 78± 7,24 (t:15.477). Η διαφορά τους ήταν στατιστικά σημαντική
ρ<0,001. Το cut οff ήταν 23 (ευαισθησία 94%, η εξειδίκευση 98%). Η δοκιμασία
είναι απλή και γρήγορη στην εκτέλεσή της.
Λέξεις κλειδιά: Άνοια, Εκτίμηση, Γνωστικές λειτουργίες, Αναλφάβητοι.
Εισαγωγή
Οι γνωστικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν την άνοια μελετώνται με διάφορες νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Η συστηματική εξέταση και εκτίμηση των γνωστικών λειτουργιών ασθενών που υποφέρουν από άνοια εμφανίζεται όλο και πιο επιτακτική1 καθώς αυξάνει η αναλογία των ατόμων τρίτης ηλικίας στον γενικό πληθυσμό και κατ' επέκταση και των ασθενών με άνοια.
Το πιο συνηθισμένο εργαλείο σάρωσης για την εκτίμηση της άνοιας είναι το MMSE (Mini Mental State Examination) που πρωτοπαρουσιάστηκε το 1975 από τους Folstein και συν.2 δυστυχώς όμως το αποτέλεσμα της δοκιμασίας (MMSE) επηρεάζεται από την ηλικία και την εκπαίδευση3,4,5.
Οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένων που είναι αναλφάβητοι, το ίδιο και η χώρα μας. Κατά την απογραφή του 1981, στο πολεοδομικό συγκρότημα Θεσσαλονίκης σε 79.897 άτομα ηλικίας 55-75 ετών οι 10455 (13,09%) ήταν αναλφάβητοι, 64928 (81,26%) είχαν 6 έτη εκπαίδευσης και 4514 (5,65%) είχαν περισσότερα από 6 έτη εκπαίδευσης. Το ποσοστό του αναλφάβητου πληθυσμού σε άτομα ηλικίας άνώ των 75 ετών έφτανε το 29,5%. Τα δεδομένα αυτά όχι ως αυστηρά ποσοστά, αλλά ως γενική εικόνα του πληθυσμού μπορούν να θεωρηθούν ότι ισχύουν6.
Το HMSE (Hindi Mental State Examination) είναι μία δοκιμασία που απευθύνεται σε πληθυσμό που είναι αναλφάβητος και στοχεύει στο να εξετάσει άτομα ή πληθυσμούς (screening test) για γνωστικές διαταραχές, χωρίς να προορίζεται για διαγνωστικό μέσο. Είναι ένα εργαλείο που αναπτύχθηκε σε μια Ινδο-Αμερικανική διεθνή επιδημιολογική μελέτη για την άνοια7.
Στόχος της μελέτης αυτής ήταν να σταθμιστεί η δοκιμασία HMSE σε ηλικιωμένους αναλφάβητους ασθενείς στη χώρα μας.
Μέθοδος και υλικό
Μελετήθηκαν με τη δοκιμασία Hindi, 100 αναλφάβητα ηλικιωμένα άτομα, που προσήλθαν στο Εξωτερικό Ιατρείο Μνήμης-Ανοιας του Γ.Ν., «Γ. Παπανικολάου», και χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: 50 υγιή μη ανοικά άτομα με μέσο όρο ηλικίας 72,98±8,74 έτη και 50 ασθενείς με νόσο άνοια τύπου Alzheimer (AD) ηλικίας 72 62±8,74 έτη (πίνακας 1).
Για την δεύτερη ομάδα η διάγνωση της άνοιας έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια DSM-IV8 και NINCDS-ADRDA9. Στους ασθενείς με άνοια έγινε ΗΑΤ εγκεφάλου, ενώ αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις έγιναν σε όλους που συμμετείχαν. Το κριτήριο εισόδου στη μελέτη ήταν η αδυναμία γραφής και ανάγνωσης, σε άτομα με 0-6 έτη σπουδών. (αναλφάβητα). Το HMSE (Hindi Mental State Examination) είναι μία δοκιμασία που αποτελείται από 22 θέματα με τα οποία ελέγχονται διαφορετικές γνωστικές ικανότητες (προσανατολισμός, μνήμη, προσοχή, γλώσσα, πράξη, κατανόηση). Είναι μία τροποποιημένη μορφή του MMSE, όπου οι ερωτήσεις που απαιτούν γραφή ή ανάγνωση, ή και γνώση αριθμητικών πράξεων έχουν διαφοροποιηθεί ώστε να μπορούν να απαντηθούν από άτομο αναλφάβητο. Το HMSE παρουσιάζεται στον πίνακα 2. Το συνολικό άθροισμα εάν απαντηθούν σωστά όλες οι ερωτήσεις είναι το 30, όπως ακριβώς και στο MMSE.
Για την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Student t-test.
|
ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Το τεστ HMSE αποτελείται από 22 ερωτήσεις και ελέγχει
διαφορετικά συστατικά της διανοητικής ικανότητας. Αυτό βασίζεται στο συνολικό
σκορ των 30 βαθμών. Οι ερωτήσεις καλύπτουν τις ακόλουθες περιοχές της
γνωστικής λειτουργίας: ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Διαβάστε τις ερωτήσεις όπως ακριβώς δίνονται. Αν το υποκείμενο έχει μεγάλη δυσκολία στο να απαντήσει στις ερωτήσεις, απευθύνετε σ' αυτό όσες ερωτήσεις αντέχει Προσπαθήστε να μην είστε «ευγενικοί» με το υποκείμενο προσφέροντας βοήθεια συνέχεια. Αν το υποκείμενο ρωτήσει πώς τα πήγε κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, πείτε του ότι θα το συζητήσετε στο τέλος. Αν το υποκείμενο «κουράστηκε» και θέλει διάλειμμα, επιτρέψτε του μόνο 2-3 λεπτά. Ενημερώστε το χαρτί των απαντήσεων. Επιτρέπονται αυτο-διορθώσεις, όταν γίνονται όμως πριν από την επόμενη απάντηση. Επιτρέπεται μόνο μια επανάληψη της ερώτησης. Αν το υποκείμενο αποφασίσει ότι δεν θέλει να Αν το υποκείμενο δίνει περισσότερες από μία απαντήσεις, πείτε του να διαλέξει την καλύτερη. Μερικές φορές τα υποκείμενα δίνουν ασαφείς απαντήσεις, όπως: «Δεν είμαι σίγουρος» ή «Νομίζω» ή «'Ισως» κ.τ.λ. Καταγράψτε αυτές τις απαντήσεις ακριβώς όπως δόθηκαν. Αν φαίνεται ότι το υποκείμενο μπορεί να απαντήσει στην ερώτηση, αλλά δεν το κάνει αυθόρμητα, ειδικά σε έλεγχο της μνήμης, καμιά ειδική ενθάρρυνση δεν μπορεί να δοθεί. Μπορείτε να πείτε: «Δεν πειράζει αν δεν μπορείτε να τα θυμηθείτε όλα, μόνο πείτε ένα ή δύο πράγματα που θυμάστε» ή «Αν θυμηθείτε κάτι λάθος, δεν έχει σημασία, αλλά να προσπαθήσετε» ή πείτε «Είναι στο μυαλό σου, πέστο». Εκτός από ενθάρρυνση συγκεκριμένη σε ερώτηση, ακόμη μπορεί να δοθεί και καθησυχασμός: «Τα πηγαίνετε καλά». Δεν πρέπει όμως να γίνεται καθησυχασμός στη μέση του τέστ, γιατί μπορεί να αποσπάσει την προσοχή. Σιγουρευτείτε ότι το υποκείμενο δεν βλέπει πώς βαθμολογείτε τις απαντήσεις του. ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ |
|||||||||||||||||||||
|
α. Σωστή απάντηση |
Προχωρήστε στην επόμενη ερώτηση | ||||||||||||||||||||
| β. Λάθος απάντηση | Μην επαναλάβετε την ερώτηση. Προχωρήστε στην επόμενη. |
||||||||||||||||||||
| γ. Καθόλου απάντηση (π.χ. παγωμένο πρόσωπο, μπερδεμένη έκφραση προσώπου). | Επαναλάβετε την ερώτηση | ||||||||||||||||||||
| δ. Ζητά επανάληψη |
Επαναλάβετε την ερώτηση | ||||||||||||||||||||
| ε. Λάθος κατηγορία (π.χ. λέει «Τρίτη» για μήνα) | Δείτε οδηγίες κάθε ερώτησης | ||||||||||||||||||||
| στ. Άσχετη ή ασαφής ερώτηση (π.χ. για μήνες λέει: «Υπάρχουν τόσοι μήνες. Οι μήνες παν και έρχονται» για υπολογισμούς λέει: «Δεν υπάρχουν λεωφορεία στο χωριό μας» ή «Δεν έχω ανεβεί σε λεωφορείο») |
Δείτε οδηγίες κάθε ερώτησης | ||||||||||||||||||||
| ζ. Αν υπάρχει αμφιβολία για την ερώτηση | Επαναλάβετε την ερώτηση. | ||||||||||||||||||||
| η. Αν λέει: «Δεν ξέρω». | Μην επαναλάβετε την ερώτηση. Δοκιμάστε όχι συγκεκριμένη ενθάρρυνση. |
||||||||||||||||||||
|
HMSE TEST
|
|||||||||||||||||||||
|
Τώρα θα ήθελα να σας ρωτήσω μερικές ερωτήσεις για να ελέγξω τη μνήμη σας και το βαθμό συγκέντρωσης. Μερικές από αυτές μπορεί να είναι εύκολες και μερικές δύσκολες. 1. ΜΕΡΟΣ ΤΗΣ ΗΜΕΡΑΣ Αν η απάντηση είναι «μεταξύ πρωινού και απογεύματος» ή «μεταξύ απογεύματος και βράδυ» δεν χρειάζεται να προχωρήσετε πιο πέρα. Αν το υποκείμενο απαντήσει με ακριβή ώρα (π.χ. 10 η ώρα) επαναλάβετε την ερώτηση, δίνοντας έμφαση στο ότι ενδιαφέρεστε για το μέρος της μέρας όχι την ακριβή ώρα. Αν το υποκείμενο συνεχίσει να απαντάει με την ακριβή ώρα, καταγράψτε την απάντηση. Αν το υποκείμενο λέει «Σε λίγο θα γίνει απόγευμα» ρωτήστε το: «Τώρα τι ώρα είναι;» ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Αν το υποκείμενο απαντήσει με ώρα της ημέρας π.χ.10η ώρα , ταξινομήστε όπως παρακάτω. α. πριν από τις 11 π.μ. --πρωί Αν η ώρα είναι με απόκλιση πάνω-κάτω μισής ώρας από την πραγματική ώρα, η απάντηση είναι σωστή. 2. ΜΕΡΑ ΤΗΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑΣ Αν το υποκείμενο λέει «Δεν είμαι σίγουρος/ή αν είναι Πέμπτη ή παρασκευή» πείτε του «Διαλέξτε ποια μέρα νομίζετε ότι είναι». Παραπέρα καθοδηγήσεις δεν πρέπει να δοθούν. Αν το υποκείμενο λέει: «Δεύτερη μέρα της εβδομάδας «ρωτήστε το "Ναι", αλλά ποιο είναι το όνομα της σημερινής μέρας». Καταγράψτε μόνο την δεύτερη απάντηση. 3. ΗΜΕΡΟΝΗΜΙΑ Αν το υποκείμενο δίνει περισσότερες από μία ημερομηνίες , πείτε: «πείτε μου ποια ημερομηνία νομίζετε ότι είναι;» Παραπέρα καθοδηγήσεις δεν πρέπει να γίνουν. Αν το υποκείμενο απαντήσει «Δεν έχω ιδέα για τις ημερομηνίες» καταγράψτε ότι «δεν γνωρίζει». 4. ΜΗΝΑΣ Αν το υποκείμενο βρίσκεται σε αμφιβολία και δίνει δύο απαντήσεις, πείτε: «Πείτε μου ποιος μήνας νομίζετε ότι είναι» Και το όνομα του μήνα (π.χ. Μάιος) και ο αριθμός του (π.χ. 5ος μήνας) είναι δεκτά. Δεν χρειάζεται παραπέρα καθοδήγηση. Αν το υποκείμενο λέει ότι δεν έχει ιδέα ποιος μήνας είναι, καταγράψτε "Δεν γνωρίζει" ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Ο αριθμός του μήνα (5ος μήνας για τον Μάιο) είναι δεκτός. 5. ΕΠΟΧΗ Αν υπάρχει ασυνήθιστος καιρός της εποχής π.χ. βρέχει το καλοκαίρι και το υποκείμενο απαντάει με «βροχερή εποχή» πείτε: «Μη μου λέτε την εποχή τις δύο τελευταίες μέρες, αλλά πείτε μου την εποχή του χρόνου». ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Δεκτές απαντήσεις: καλοκαίρι, φθινόπωρο, χειμώνας, ή περιγραφικοί όροι όπως: ζεστή, βροχερή, ψυχρή, κρύα εποχή Απαντήσεις που αναφέρονται στην αλλαγή ή των εποχών π.χ. «μεταξύ καλοκαιριού και φθινοπώρου» ή «στην αρχή του χειμώνα» είναι δεκτές. 6. ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ Είναι δεκτό αν το υποκείμενο πει το όνομα του χωριού ή «Σ' αυτό το χωριό» ή «Ανήκει στο ταχυδρομείο του (όνομα χωριού) ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Το όνομα του χωριού είναι μόνο σωστό. 7. ΠΕΡΙΟΧΗ 8. ΧΩΡΙΟ 9.ΤΕΤΡΑΓΩΝΟ Αν το υποκείμενο πει «Είναι μικρό χωριό, δεν υπάρχουν τετράγωνα» ή «Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα τετράγωνα στο χωριό», καταγράψτε την απάντηση. 10. ΧΩΡΟΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ/ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΣΠΙΤΙΟΥ 11. ΑΜΕΣΗ ΑΝΑΚΛΗΣΗ: ΜΗΛΟ, ΚΑΡΕΚΛΑ, ΝΟΜΙΣΜΑ (κέρμα) «Να θυμάστε τα ονόματα από τα τρία πράγματα που έφερα από την Αθήνα, γιατί θα σας τα ρωτήσω κάποια στιγμή αργότερα» Οι τρεις λέξεις πρέπει να ειπωθούν με καθαρό και σταθερό τόνο και με διάλειμμα 2 δευτερολέπτων μεταξύ της κάθε λέξης. Αν το υποκείμενο δεν μπορεί να θυμηθεί και τα τρία αντικείμενα, επαναλάβετε την οδηγία ως εξής: «Τα τρία πράγματα που έφερα από την Αθήνα είναι μήλο, καρέκλα... και νόμισμα... Τώρα μπορείτε να μου πείτε ποια είναι τα τρία πράγματα;» Αν χρειαστεί μπορείτε να επαναλάβετε την ερώτηση το πολύ μέχρι δύο φορές (ερώτηση ± δύο επαναλήψεις). Γενική ενθάρρυνση: Αν το υποκείμενο απαιτεί επανάληψη και πει μόνο τα αντικείμενα που ξέχασε πριν (λέγοντας ότι τα υπόλοιπα τα είπε πριν ) πείτε του «Σας παρακαλώ πείτε τα όλα ξανά.» Το υποκείμενο πρέπει να επαναλάβει και τις τρεις λέξεις για να αποδείξει ότι είχε καταθέσει την πληροφορία. ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Ο πληθυντικός είναι δεκτός. 12. ΜΕΡΕΣ ΤΗΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑΣ ΑΡΧΙΖΟΝΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΡΙΑΚΗ «Τώρα μπορείτε να μου πείτε τα ονόματα των ημερών ανάποδα; Για παράδειγμα
το Σάββατο έρχεται πριν από την Κυριακή. Και πριν από αυτήν ; ... Και
πριν από αυτήν; ... και πριν από αυτήν;... Με την σωστή σειρά: Διορθώστε το υποκείμενο αν είναι λάθος. Επαναλάβετε «με τη σωστή σειρά» μέχρι το πολύ 3 φορές . Αν το υποκείμενο είναι ανίκανο να ονομάσει τις ημέρες της εβδομάδας με την κανονική σειρά, ακόμη και ύστερα από 3 επαναλήψεις, καταγράψτε «δεν μπορεί να ονομάσει τις ημέρες με την κανονική σειρά» και προχωρήστε. Ανάποδα: Αν το υποκείμενο σταματάει μεταξύ των ημερών, ρωτάτε: «Και πριν από αυτήν;» 4 φορές ανεξάρτητα από την ορθότητα της απάντησης. Αν το υποκείμενο δίνει αυθόρμητα τη σειρά ανάποδα χωρίς παύση, αναγνωρίστε την απάντηση με ένα γενικό. ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Ανάποδα: 5 πόντους: 1 πόντος για κάθε σωστή απάντηση. *πόντος δίνετε μόνο αν η ήμερα προηγείται της ημέρας που μόλις ονομάστηκε. Αν το υποκείμενο παραλείψει 1 ή 2 μέρες, και μετά διαλέγει τη σωστή σειρά προς τα πίσω, χάνει 1 πόντο για κάθε πρώτο λάθος και παίρνει πόντους για σωστές απαντήσεις μετά από αυτό. *αφού δίνεται το Σάββατο στο παράδειγμα, δε δίνεται πόντος *παραδείγματα (πόντοι στην παρένθενση) Παρασκευή, Πέμπτη, Τέτάρτη, Τρίτη, Δευτέρα (1,1,1,1,1,) Πέμπτη, Τετάρτη, Τρίτη, Δευτέρα, Κυριακή (0, 1, 1, 1, 1,)
Σάββατο, Παρασκευή, Πέμπτη, Τετάρτη (0 , 1 , 1 , 1,) Παρασκευή, Τρίτη, Δευτέρα, Κυριακή, Σάββατο (1, 0, 1, 1, 0,) 13.-15. ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΑΝΑΚΛΗΣΗ 16. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΝΟΣ ΡΟΛΟΓΙΟΥ [ΔΕΙΤΕ ΡΟΛΟΙ (χειρός) 17. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΣΤΥΛΟΥ (ΔΕΙΤΕ ΕΝΑ ΣΤΥΛΟ) 18. ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ - «ΑΣΠΡΗ ΠΕΤΡΑ ΞΕΞΑΣΠΡΗ ΚΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΗΛΙΟ ΞΕΞΑΣΠΡΟΤΕΡΗ» Αν το υποκείμενο λέει ότι δεν άκουσε καλά και ζητάει την επανάληψη της πρότασης, πείτε απλά: «Επαναλάβετε ακριβώς ό,τι είπα» Μην επαναλάβετε την πρόταση. Αν το υποκείμενο ζητάει να επαναληφθεί η πρόταση πείτε: «Δεν πειράζει, επαναλάβετε ότι ακούσατε.» ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ
19. ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΔΙΑΤΑΓΗΣ SCORE Ο βοηθός πρέπει να σημειώσει αν το υποκείμενο κλείνει τα μάτια , ενώ ο εξεταστής εκτελεί την πράξη . Αν το υποκείμενο κλείνει τα μάτια, γράφουμε ΝΑΙ αν δεν τα κλείνει γράφουμε ΟΧΙ. Αν το υποκείμενο δεν έχει καλή όραση , δίνουμε τις ακόλουθες οδηγίες: «Ακούστε προσεκτικά και κάνετε αυτό ακριβώς που λέω-ΚΛΕΙΣΤΕ ΤΑ ΜΑΤΙΑ ΣΑΣ. » Επαναλάβετε μόνο όταν το υποκείμενο δεν βλέπει το πρόσωπο του εξεταστή. Αν το υποκείμενο το κοίταζε, αλλά λέει: «Δεν είδα τι κάνατε,» μην επαναλάβετε τις οδηγίες, αλλά πείτε: «Δεν πειράζει» και συνεχίστε στην επόμενη ερώτηση . Αν το υποκείμενο δεν καταλάβει σωστά και αρχίζει να επαναλαμβάνει τις οδηγίες ευγενικά , πείτε του «ΟΧΙ , δεν θέλω να μου επαναλάβετε αυτό». Κοιτάξτε το πρόσωπο μου και κάνετε ακριβώς ότι κάνω. 20. ΔΙΑΤΑΓΗ ΤΡΙΩΝ ΒΗΜΑΤΩΝ «Πρώτα πάρτε το χαρτί με το δεξί χέρι, μετά με τα δυο χέρια διπλώστε το στα δύο και μετά δώστε το χαρτί σε μένα» ΔΕΞΙ ΧΕΡΙ ΟΧΙ ΝΑΙ
ΣΧΟΛΙΑ: ............................................................................... SCORE Αν το υποκείμενο είναι αριστερόχειρας αντικαταστήστε την οδηγία με: «πρώτα, πάρτε το χαρτί με το αριστερό σας χέρι ....» Μόνο στο πρώτο μέρος των οδηγιών μπορεί να γίνει επανάληψη «Με το χαρτί που σας έδωσα, κάνετε όπως ακριβώς σας ζήτησα να κάνετε.» Αν το υποκείμενο πει «Δεν θυμάμαι τι να κάνω μετά από αυτό, αφού βέβαια εκτελέσει ένα βήμα, πείτε του «Κάνετε ότι μπορείτε να θυμηθείτε.» ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Το υποκείμενο παίρνει έναν πόντο αν επιστραφεί το χαρτί /τοποθετήσει πάνω στο τραπέζι. 21. ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΡΟΤΑΣΗΣ «Τώρα πείτε μία πρόταση για το σπίτι σας.» Εγινε υπόδειξη: ΟΧΙ ΝΑΙ 1
2 Απάντηση με υπόδειξη: ...................................................... Αν το υποκείμενο απαντήσει «τι πρέπει να πω;» ή « τι πρέπει να πω για το σπίτι μου;», καταγράψτε την απάντηση και μετά πείτε «Πείτε μου οτιδήποτε για το σπίτι σας». Αν το υποκείμενο απαντήσει με μια πρόταση για το σπίτι του, καταγράψατε κι αυτήν την απάντηση. Καταγράψτε αν η απάντηση είναι αυθόρμητη ή δόθηκε ύστερα από υπόδειξη. ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ
Αν γίνει υπόδειξη, σωστή απάντηση είναι μόνο αυτή για το σπίτι . 22. ΑΝΤΙΓΡΑΦΗ ΣΧΗΜΑΤΟΣ Γενική ενθάρρυνση: Αν το υποκείμενο αρνείται να ζωγραφίσει, καταγράψτε: «Αρνείται να ζωγραφίσει». Αν το υποκείμενο για κάποιο λόγο είναι λυπημένο για τη ζωγραφική του και ζητάει να το ξαναζωγραφίσει γράψτε κάτω από τα σχήματα «πρώτη προσπάθεια» και «δεύτερη προσπάθεια». Μην του επιτρέψετε πάνω από δύο προσπάθειες. Αν το υποκείμενο έχει σοβαρά προβλήματα (βλάβες) της όρασης ή τρέμουν τα χέρια του, επηρεάζοντας έτσι την εκτέλεση της ζωγραφιάς, αυτά πρέπει να σημειωθούν στο χαρτί απαντήσεων. ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΔΕΚΤΑ (1 πόντος) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό τεστ προσοχής (αντί για τις ημέρες ανάποδα). 12. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΙ «Αν ένας άνθρωπος έχει 100δρχ. για τα εισιτήρια του λεωφορείου και κάθε μέρα ξοδεύει 20 δρχ., αφού ξοδέψει τα εισιτήρια της πρώτης μέρας, θα μείνει με 80 δρχ. Με πόσα λεφτά θα μείνει, αφού πληρώσει τα εισιτήρια του λεωφορείου της επόμενης μέρας;... και της επόμενης μέρας;... και της επόμενης μέρας τα εισιτήρια;... και της επόμενης μέρας τα εισιτήρια;»
*Γενική ενθάρρυνση:
ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Οι 80 δρχ. που είναι σαν παράδειγμα δεν παίρνουν πόντο. |
|||||||||||||||||||||
Αποτελέσματα
Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες, ως προς
την ηλικία (t=0,205, ρ>0,05) και το φύλο (ρ>0,05). Βρέθηκε ότι στα υγιή
άτομα ο μέσος όρος στη δοκιμασία ήταν 26,38±2,23 και στους ασθενείς με άνοια
τύπου Alzheimer, 9,78±7,24. Η πρώτη ομάδα κυμάνθηκε από 20 έως 30 και η δεύτερη
από 0 έως 23. Υπήρξε σαφής διαφορά στην επίδοση των δύο ομάδων. Η διαφορά τους
ήταν στατιστικά σημαντική ρ<0,001. (Πίνακας 3). Αναλυτικά η διασπορά και
η σχέση του HINDI με την ηλικία φαίνεται στο διάγραμμα 1.
Μελετήσαμε ακόμη τις διάφορες κατηγορίες των γνωστικών λειτουργιών που εξετάζει
η δοκιμασία συγκριτικά στις δύο ομάδες. Βρέθηκε ότι η διαφορά τους ήταν στατιστικά
σημαντική (πίνακας 4, 5).
Η ευαισθησία (sensitivity) της δοκιμασίας HINDI στην μελέτη μας ήταν 94%, η εξειδίκευση (specificity) 98% και η θετική προγνωστική αξία της (positive predictive value- PPV) 97,92% με κατώφλι διάγνωσης ή διαγνωστικό όριο (cut οff) 23 (πίνακας 6).
Το φύλο και ηλικία δεν επηρέασαν σημαντικά τη δοκιμασία (Πίνακας 7).
Συζήτηση
Ενα σημαντικό πρόβλημα στην εκτίμηση των γνωστικών διαταραχών των ηλικιωμένων στις αναπτυσσόμενες χώρες ή στις χώρες με ιστορικό πολέμων και καταστροφών είναι ο αναλφαβητισμός. Ετσι υγιείς αλλά με μικρή εκπαίδευση ηλικιωμένοι μπορεί να αποδίδουν χαμηλότερα αποτελέσματα των φυσιολογικών και να θέτουν προβληματισμούς στους εξεταστές κατά πόσο αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν γνωστικά ελλείμματα ή όχι.
Είναι γνωστό ότι στη χώρα μας αλλά και σε πολλές άλλες χώρες της γης υπάρχει ακόμη μεγάλος αριθμός αναλφαβήτων, κυρίως σε άτομα της τρίτης ηλικίας. Τα δεδομένα αυτά όχι ως αυστηρά ποσοστά αλλά ως γενική εικόνα του πληθυσμού της Ελλάδας μπορούν να θεωρηθούν ότι ισχύουν.
Σήμερα υπάρχουν πολλές κλίμακες, που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση των γνωστικών διαταραχών παγκόσμια. Το MMSE και το Mattis Dementia Rating Scale είναι οι δοκιμασίες που έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως σε όλο τον κόσμο καθόσον έχουν σταθμιστεί στις περισσότερες γλώσσες.
Το MMSE πρωτοπαρουσιάστηκε το 1975 από τους Folstein MF και συν.2, και έγιναν πολλές αναφορές έκτοτε10, ως μια εύχρηστη και σύντομη δοκιμασία για την αδρή καταρχήν διάγνωση της διαταραχής των γνωστικών λειτουργιών. Τη δημοσίευση αυτή ακολούθησαν και άλλες, σε μια προσπάθεια ανάπτυξης και άλλων τελειότερων εργαλείων, όμως το MMSE παραμένει αυτό που χρησιμοποιείται ευρύτερα καί αποτελεί σημείο αναφοράς όλων. Το MMSE έχει σταθμιστεί στην Ελλάδα σε ηλικιωμένο πληθυσμό και βρέθηκε η βέλτιστη απόδοσή του στη διάκριση μεταξύ ασθενών πασχόντων από άνοια και φυσιολογικών στο επίπεδο 23/24 (ηλικία <75 ετών) και στο επίπεδο 22/23 (ηλικία >75 ετών)11. Η δοκιμασία είναι απλή και γρήγορη στην εκτέλεσή της. Δυστυχώς όμως υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων εκπαίδευσης , της ηλικίας και των αποτελεσμάτων σ' αυτές τις δοκιμασίες.
Η σχέση της εκπαίδευσης και των αποτελεσμάτων του MMSE μελετήθηκε σε διάφορες χώρες όπως στη Φιλλανδία12 και στη Σουηδία13. Το αποτέλεσμα ήταν 29 για άτομα με τουλάχιστον 9 χρόνια εκπαίδευση, 26 για άτομα με 5-8 χρόνια εκπαίδευσης και 22 για εκείνους με 0-4 χρόνια εκπαίδευσης14. Στη μελέτη των Uhlmann και συν. τα αποτελέσματα ήταν 21 για το δημοτικό, 23 για το γυμνάσιο και 24 για το Πανεπιστήμιο15.
Οι Anthony και συν, βρήκαν ότι ασθενείς με εκπαίδευση μικρότερη των 8 ετών ελάττωσαν την εξειδίκευση από 82% σε 63%16. Οι δε Ο' Connor και συν αναφέρουν ότι ψυδώς αρνητικά αποτελέσματα παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με υψηλό εκπαιδευτικό επίπεδο17.
'Εχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα και άλλες δοκιμασίες που έχουν προγραμματισθεί για την εξέταση των αναλφαβήτων όπως είναι το Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI) και το Ιn formant Questionnaire οn Cognitive Decline in the elderly (IQCODE)18. Η διαφορά τους με το HINDI είναι ότι το δεύτερο είναι το ίδιο το MMSE με τροποποιημένες τις ερωτήσεις που χρειάζονται κάποιο επίπεδο μόρφωσης.
Η μελέτη αυτή υποστηρίζει ότι η σύντομη αυτή εξέταση ειδικά κατασκευασμένη για τους αναλφάβητους είναι πολύ ευαίσθητη (ευαισθησία 94%) και πολύ εξειδικευμένη (εξειδίκευση 98%). Το διαγνωστικό επίπεδο είναι 23 ενώ η θετική προγνωστική αξία είναι 97,92% και η αρνητική προγνωστική αξία ήταν 90,37%. Οι διάφορες κατηγορίες των γνωστικών λειτουργιών (προσανατολισμός στο χρόνο, τόπο, μνήμη, αναγνώριση, λόγος, ευπραξία) που εξετάσθηκαν με τη δοκιμασία βρέθηκε να παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά από την ομάδα ελέγχου.
Περιληπτικά, το HINDI φαίνεται ότι πολύ ευαίσθητη και εξειδικευμένη δοκιμασία στο να διακρίνει αναλφάβητους ασθενείς με νόσο Alzheimer από αναλφάβητους υγιείς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
MCKHANN GD, DRACHMAN D, FOLSTEIN M, KATZMAN R, PRICE D, STADIAN EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology. 1984; 34:939-944.
TOMBAUGH TN, MCLNTYRE NJ. The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc. 1992;40:922-935.
FOUNTOULAKIS K, TSOLAKI M, CHANTZI H, KAZIS A. Mini-Mental State Examination. Validation study in demented patients from the elderly Greek population. Εγκέφαλος (Greece) 1994;31:93-102.
YLIKOSKI R, ERKINJUNTTI T, SULKAVA R, JUVA K, TILVIS R, VALVANNE J. Correction for age, education and other demographic variables in the use of the Mini-Mental State Examination in Finland. Acta Neurol Scand 1992 Jun 85:6 391-6.
FRATIGLIONI L, JORM AF, GRAT M, VIITANEN M, HOLMEN K, AHLBOM A, WINBLAD B. Predicting dementia from the Mini-Mental State Examination in an elderly population: the role of education. J Clin Epidemiol 1993 Mar 46:3 281-7.
