| |||
| |||
Ελαιογεφυροεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις.
Επιδημιολογικά στοιχεία επί ασθενών νοσηλευθέντων
εις την Α' Νευρολογική Κλινική του Α.Π.Θ: σε διάστημα μιας δεκαετίας (1988-1998).
Ε. ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ, Μ. ΠΑΡΟΥΣΗΣ, Α. ΠΑΡΛΑΠΑΝΗΣ, Κ. ΣlΑΜΟΥΛΗΣ, Π. ΧΑΜΛΑΤΖΗΣ, Β.
ΚΩΣΤΑ, Στ. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Α' Νευρολογική Κλ., Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Διευθυντής: Αν. Καθηγ. Στ. Ι.
Μπαλογιάννης
Περίληψη
Μελετήθηκαν αναδρομικά, επί ασθενών νοσηλευθέντων στην Α' Νευρολογική
κλινική, Α.Π.Θ. στην δεκαετία 1988 έως 1998, τα περιστατικά που παρουσίαζαν
ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδική εκφύλιση. Στην παρούσα εργασία μετά σύντομες βιβλιογραφικές
αναφορές, παρουσιάζονται και αναλύονται στατιστικά τα επιδημιολογικά στοιχεία
που καταγράφησαν στους ανωτέρω ασθενείς: αριθμός περιστατικών ανά έτος, γεωγραφική
κατανομή, αναλογία ανδρών-γυναικών, μέση ηλικία εμφάνισης και κορύφωσης των
συμπτωμάτων και κληρονομικό ιστορικό.
Λέξεις κλειδιά: παρεγκεφαλίδα/ελαία/γέφυρα/εκφύλιση.
Εισαγωγή
Οι ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις αποτελούν ένα σύνολο πέντε επί μέρους νοσολογικών οντοτήτων, οι οποίες αναπτυσσόμενες επί ενός κληρονομικού συνήθως υποβάθρου εκδηλώνονται με συμπτώματα παρεγκεφαλιδικής και εξωπυραμιδικής δυσλειτουργίας, διαταραχής των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών και ενδεχομένως συνδρομής κρανιακών νεύρων, διαταραχών του αυτονόμου νευρικού συστήματος και περιφερικής πολυνευροπαθείας. Η πολυμορφία των κλινικών φαινομένων και το ευρύ γενετικό υπόβαθρο υπογραμμίζουν την αιτιοπαθογενετική και κλινική ετερογένεια αυτών.
Οι Konigsmark και Weiner4 διακρίνουν πέντε τύπους της κληρονομικής ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικής ατροφίας:
(1) οικογενής τύπος του Menzel (επικρατούν αυτοσωματικός). Περιγράφηκε το 1891 σε άρρεν ηλικίας 28 χρονών που παρουσίαζε αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία και κατηργημένα τενόντια αντανακλαστικά. Μετά 18 έτη απεβίωσε και νεκροτομικά βρέθηκαν: ατροφία μέσων σκελών της παρεγκεφαλίδας, γέφυρας, πυρήνων ελαίας, οπισθίων δεσμών, νωτιοπαρεγκεφαλιδικών και φλοινωτιαίων δεματίων καθιστώντας τον τύπο αυτό συγγενή με την νόσο του Friedreich.
(2) οικογενής τύπος των Fickler-Winkler (υπολοιπόμενος αυτοσωματικός χαρακτήρας).
(3) οικογενής τύπος συνοδευόμενος από εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς (επικρατούν αυτοσωματικός χαρακτήρας).
(4) οικογενής τύπος των Shut-Haymaker με σπαστική παραπληγία και αρεφλεξία (επικρατούν αυτοσωματικός χαρακτήρας).
(5) οικογενής τύπος με άνοια, οφθαλμοπληγία και εξωπυραμιδικά σημεία (επικρατούν αυτοσωματικός χαρακτήρας).
Πέραν των οικογενών μορφών υπάρχουν και οι σποραδικές μορφές που εμφανίζονται συνήθως σε μεγαλύτερη ηλικία και δεν παρουσιάζουν τόσο συχνά διαταραχές από τους οφθαλμούς και την ούρηση. Αντιπροσωπευτικός είναι ο τύπος των Dejerine-Thomas2 με έναρξη της νόσου στην πέμπτη δεκαετία και κυρίαρχα συμπτώματα την αταξία και τα προμηκικά σημεία χωρίς συμμετοχή του νωτιαίου μυελού. Το 1943 ο Rosenhagen6 συγκέντρωσε 56 περιπτώσεις. Μερικές παρουσίαζαν οικογενή χαρακτήρα (επικρατούντα αυτοσωματικό), αρκετές παρουσίαζαν εκφύλιση οδών του νωτιαίου μυελού και οι μισές παρουσίαζαν στην πορεία συμπτώματα που έμοιαζαν μ' αυτά της νόσου του Parkinson, κάνοντας το σποραδικό τύπο της ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικής ατροφίας να μοιάζει τόσο με τον τύπο του Menzel όσο και με την νόσο του Parkinson.
Αιτιολογικά έχει αναφερθεί ελαττωμένη δράση της γλουταμινικής δευδρογενάσης (GDH) στα λευκά αιμοσφαίρια και τους ινοβλάστες ασθενών με σποραδική και επικρατούσα αυτοσωματική μορφή της νόσου3 χωρίς να έχει αποδειχθεί ακόμη η σημασία αυτού του ευρήματος.
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει απ' όλες τις νόσους που προκαλούν αταξία συνοδευόμενη από διαταραχές του στελέχους (ν. Ramsay-Hunt, οδοντωτο-ωχρο-λουίζιο εκφύλιση, v. Machado-Joseph, v. Friedreich, v. Biermond-Sinnige, v. SkreBerg, v. Maninesco-Sjoegren, κ.αλ.).1,5
Μέθοδος και Αποτελέσματα
Σε σειρά ασθενών που νοσηλεύθηκαν στην Α' Νευρολογική Κλινική του Α.Π.Θ. στην διάρκεια της δεκαετίας 1988-1998 ξεχωρίσαμε αυτούς που παρουσίαζαν ελαιο-γεφυρο-παρεγκεφαλιδική εκφύλιση με βάση τα παρακάτω κριτήρια:
Στα περιστατικά που συγκεντρώσαμε σημειώσαμε τον αριθμό των περιστατικών ανά έτος, την γεωγραφική κατανομή, την αναλογία ανδρών-γυναικών, την μέση ηλικία εμφάνισης και κορύφωσης των συμπτωμάτων και το κληρονομικό ιστορικό που μπορεί να συνδέεται με την εμφάνιση της νόσου. Οι παρατηρήσεις μας συνοψίζονται στους παρακάτω δύο πίνακες. (πίνακας 1 και 2) ενώ η στατιστική ανάλυση παρουσιάζεται στα διαγράμματα 1, 2, και 3. Πρέπει να σημειώσουμε ότι στο σύνολο των 77 περιπτώσεων η στατιστική ανάλυση έγινε μόνο στα 54 περιστατικά λόγω ελλείψεων στους φακέλους.
Συζήτηση
Οι ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις οικογενούς ή σποραδικού τύπου δεν αποτελούν συχνά περιστατικά και έως τώρα δεν έχουν γίνει πολλές επιδημιολογικές μελέτες στον τομέα αυτό. Τα τελευταία χρόνια με την μεγάλη εξέλιξη της γενετικής έχει δοθεί νέα ώθηση στην κατηγορία αυτή των εκφυλιστικών νοσημάτων που μέχρι πρότινος αποτελούσαν αγνώστου αιτιολογίας ανίατα νοσήματα.
Στην δική μας ανάδρομη μελέτη σε σύνολο 7.614 ασθενών που νοσηλεύθηκαν στην κλινική μας στην δεκαετία 1988-1998 είχαμε 77 περιπτώσεις ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικής ατροφίας εκφυλιστικού τύπου (μέση συχνότητα 1). Οσο αφορά την σχέση των δύο φύλων παρουσιάζεται μικρή επικράτηση των αρρένων. Η ακριβής αναλογία αρρένων/θηλέων είναι 1.2: 1 (55% και 45%). Η μέση ηλικία εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων είναι 42.5 έτη ενώ η μέση ηλικία κορύφωσης των είναι 59.5 έτη. Μπορούμε να πούμε λοιπόν ότι ο τύπος αυτός εκφύλισης αποτελεί νόσο της πέμπτης και έκτης δεκαετίας της ζωής, στοιχείο που συμφωνεί και με άλλες επιδημιολογικές παρατηρήσεις που αφορούν κυρίως τις μη-οικογενείς μορφές.4
Παρατηρώντας τις χρονολογίες εισαγωγής των ασθενών στην κλινική μας σημειώσαμε εμφάνιση του 44% των περιστατικών (σύνολο 34 περιστατικά) στην τριετία 1993, 1994, και 1995, στοιχείο που μπορεί να έχει σχέση με αλλαγές στο περιβάλλον οικοσύστημα. Επιπλέον παρατηρήσαμε ότι η ανωτέρω εκφύλιση εμφανίζεται συχνότερα στον αγροτικό πληθυσμό παρά στον αστικό. Παρά το γεγονός ότι το Νοσοκομείο μας βρίσκεται στην πόλη της Θεσσαλονίκης οπότε και είναι πολύ ευκολότερη η προσαγωγή των Θεσσαλονικέων, από τα 54 περιστατικά που αναλύθηκαν μόνο οι 13 ήταν κάτοικοι Θεσσαλονίκης, οι δε υπόλοιποι κάτοικοι αγροτικών κωμοπόλεων ή χωριών της Βορείου Ελλάδας. Το ανωτέρω στοιχείο πιθανόν να έχει σχέση με την εργασία των ασθενών και τις χημικές ή ζωικές ουσίες που χρησιμοποιούν.
Δεν μπορέσαμε να βρούμε οικογενείς μορφές της νόσου παρά του ότι στην μελέτη υπήρχαν αρκετοί ασθενείς που η νόσος άρχισε από την παιδική τους ηλικία. Οι κληρονομικές επιβαρύνσεις που διαπιστώσαμε ήταν άλλα εκφυλιστικά νοσήματα όπως ν. του Refsum, ν. του Huntigton, ν. του Parkinson και μικρόνια καθώς και κακοήθειες (Ca ήπατος, στομάχου, πνεύμονος, προστάτη). Σ' ένα χωριό των Σερρών, τον Ροδόλιθο, βρέθηκαν δύο ασθενείς χωρίς εμφανή συγγενική σχέση, θήλυ, που παρουσίασαν και οι δύο τα αρχικά συμπτώματα στην έκτη δεκαετία της ζωής τους. Πιθανόν κάποια στοιχεία του οικοσυστήματος της περιοχής να ευθύνονται για το στοιχείο αυτό που πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω.
Καταλήγοντας μπορούμε να πούμε ότι η κατηγορία των ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικών εκφυλίσεων αποτελεί ένα από τα κεφάλαια προς διερεύνηση λόγω της μεγάλης ποικιλομορφίας που παρουσιάζουν, της λειτουργικής έκπτωσης που προκαλούν και του δυσίατου των περιπτώσεων. Συστηματική καταγραφή και μελέτη θα διαφωτίσει και αυτήν την νοσολογική οντότητα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
