Η μετωπιαία άνοια: Μία φλοιική άνοια καλυπτομένη υπό τον μανδύαν της νόσου του Alzheimer
ΣΤΑΥΡΟΣ Ι. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Α' Νευρολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Περίληψις
Η νόσος του Αlzheimer αποτελεί την συνηθεστέραν αιτίαν ανοίας κατά την προγεροντικήν και γεροντικήν ηλικίαν, ακολουθούσης, υπό την έννοιαν της συχνότητας, της αγγειακής ανοίας. Εν τούτοις υφίστανται και έτεραι σπανιώτεραι μορφαί φλοιικής ανοίας, εν μέσω των οποίων εντάσσεται και η μετωπιαία άνοια, αι οποίαι ενίοτε δυσχερώς διακρίνονται κλινικώς εκ της νόσου του Αlzheimer, παρά το γεγονός ότι το γενετικόν, μοριακόν και νευροπαθολογικόν υπόβαθρον αυτών διαφέρει εμφανώς εξ αυτής. Περιγράφομεν, εις την παρούσαν μελέτην, τρείς περιπτώσεις μετωπιαίας ανοίας, η κλινική φαινομενολογία και πορεία των οποίων καθιστά εμφανή την δυνατότητα διακρίσεως αυτών εκ της νόσου του Αlzheimer. Αι διαταραχαί της εκφράσεως του προφορικού λόγου και η προϊούσα εξέλιξις εις κινητικήν αφασίαν αποτελεί εν εκ των ουσιωδεστέρων κλινικών φαινομένων της νόσου, το οποίον ελλείψει σοβαρών διαταραχών προσανατολισμού εις τον χώρον και βαθείας διαταραχής της προσφάτου μνήμης, δύναται να συμβάλη εις την έγκαιρον διάκρισιν της μετωπιαίας ανοίας εκ της νόσου του Αlzheimer. Αι διαταραχαί της συμπεριφοράς άλλοτε μεν υπό την μορφήν της πλήρους κοινωνικής αποσύρσεως, άλλοτε δε υπό την μορφήν της πλήρους άρσεως του κριτικού ελέγχου επί των διαμορφουμένων σχημάτων κοινωνικής συμπεριφοράς επιπροσθέτουν έτερον ισχυρόν κριτήριον διαγνωστικής στοιχειοθετήσεως της μετωπιαίας ανοίας. Αι μεταλλάξεις της τ πρωτεϊνης αι οποίαι διαδραματίζουν ουσιώδη ρόλον εις την παθογένειαν της νόσου του Αlzheimer, έχουν αξονικήν θέσιν εις την πρόκλησιν των κυτταροσκελετικών αλλοιώσεων, αι οποίαι θα αποτελέσουν το παθογενετικόν υπόβαθρον της μετωπιαίας ανοίας.

Εισαγωγή

Λόγω της ευρείας ενημερώσεως τόσον του επιστημονικού κόσμου όσον και του ευρυτέρου κοινωνικού χώρου επί της νόσου του Alzheimer κατά τας τελευταίας δεκαετίας, επήλθεν εμφανής ευαισθητοποίησις και εγρήγορσις διά την νόσον ταύτην, συνεπεία της οποίας υφίσταται σήμερον έκδηλος ετοιμότης εις την ένταξιν των περισσοτέρων μορφών προγεροντικής και γεροντικής ανοίας εις τα πλαίσια της νόσου του Alzheimer, ιδιαιτέρως όταν ελλείπουν έτερα κλινικά φαινόμενα και αι μνημονικαί διαταραχαί εγκαθιστάμεναι σταδιακώς αποτελούν το κυρίαρχον φαινόμενον εις το όλον κλινικόν φάσμα της νόσου.

Βεβαίως είναι γεγονός, ότι η νόσος του Alzheimer αποτελεί όντως την συνηθεστέραν μορφήν προγεροντικής ανοίας, συνιστώσα το σοβαρότερον ιατρικόν και κοινωνικόν πρόβλημα της τρίτης ηλικίας, εν τούτοις υφίστανται και έτεραι μορφαί ανοίας πλήττουσαι την ηλικίαν ταύτην (Hansen και συνεργ. 1990), η έγκαιρος διάκρισις των οποίων εκ της νόσου του Alzheimer έχει ιδιαιτέραν αξίαν τόσον από προγνωστικής πλευράς όσον και διά τον καθορισμόν θεραπευτικού σχήματος, το οποίον ενδεχομένως δύναται να ασκήση ευεργετικήν επίδρασιν εις την πορείαν του ασθενούς (Gustafson και συνεργ. 1989).

Εκ του όλου φάσματος των ανοιών διά τον νευρολόγον και διά τον εξοικειωμένον μετά των ανοιών, γεροντολόγον, ψυχίατρον ή παθολόγον, αι μεν υποφλοιώδεις άνοιαι, ως η χορεία του Huntington ή η νόσος του Wilson, διακρίνονται ευχερώς εκ της νόσου του Alzheimer, λόγω της πληθώρας των νευρολογικών φαινομένων και των αντικειμενικών ευρημάτων υπό των οποίων χαρακτηρίζονται, αι δε αγγειακαί άνοιαι διακρίνονται επίσης, άνευ ιδιαιτέρας δυσχερείας επί τη βάσει του προγενεστέρου ιστορικού των πασχόντων, του χαρακτηριζομένου υπό των εμφανών ή υποκλινικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, των υπαρκτών παραγόντων κινδύνου και της συνήθως υπαρχούσης συναισθηματικής ευενδοτότητας ή και ακρατείας του πάσχοντος και των εντυπωσιακών διαλαμπόντων διαστημάτων εις την μνήμην και την κριτικήν ικανότητα των πασχόντων. Εκ παραλλήλου, αι εφαρμοζόμεναι σήμερον νευροαπεικονιστικαί μέθοδοι και τα καθορισθέντα διαφοροδιαγνωστικά κριτήρια επιτρέπουν την εξ αντικειμένου θεμελίωσιν της διαγνώσεως.

Η συνηθέστερον συγχεομένη μετά της νόσου του Alzheimer άνοια είναι η μετωπιαία, η οποία εκ παραλλήλου συγχέεται τα μέγιστα μετά της νόσου του Pick, ταυτιζομένη πολλάκις μετ' αυτής. Η προσεκτική εξέτασις του πάσχοντος και η' αναζήτησις των διαγνωστικών κριτηρίων, τα οποία ετέθησαν υπό των ομάδων εργασίας των Lund - Manchester, καθιστά εφικτή την διάκρισιν της μετωπιαίας ανοίας εκ της νόσου του Alzheimer, ακόμη και όταν δεν συνηγορούν μετ' εμφάσεως αι νευροαπεικονιστικαί -μέθοδοι. Ιδιαιτέρως δυσχερής καθίσταται η διάκρισις της μετωπιαίας ανοίας εξ ετέρων καταστάσεων, αι οποίαι επιφέρουν άνοιαν, ως είναι η προϊούσα υποφλοιώδης γλοίωσις, η άνοια μετ' ευμεγέθων νευρώνων υφισταμένων χρωματόλυσιν, η φλοιοβασική εκφύλισις και τα σύνδρομα της ασυμμέτρου φλοιϊκής εκφυλίσεως. Εις όλας αυτάς τας καταστάσεις η εν ζωή διερεύνησις των πασχόντων, εξαιρουμένης ίσως της γενετικής αναλύσεως, ελάχιστα συμβάλλει εις την διάκρισιν και την οριοθέτησιν αυτών, της διαγνώσεως τελικώς τιθεμένης επί της μοργκανίου τραπέζης και της εν συνεχεία ακολουθούσης ιστοχημικής εκτιμήσεως εις τον εγκέφαλον της τ πρωτεϊνης και των μεταλλαγεισών ισομορφών αυτής.

Η πρακτική βαρύτης της διακρίσεως της μετωπιαίας ανοίας εκ της νόσου του Alzheimer συνίσταται, κατά κύριον λόγον, εις τον καθορισμόν του θεραπευτικού σχήματος διά τους πάσχοντας, το οποίον επί μεν της νόσου του Alzheimer, προσλαμβάνει σήμερον την μορφήν της αντιχολινεστερασικής αγωγής ή ευρύτερον της ενισχύσεως του χολινεργικού νευροδιαβιβαστικού συστήματος, επί δε της μετωπιαίας ανοίας, χωρίς μεν να υφίσταται εξειδικευμένον θεραπευτικόν σχήμα φαρμακευτικής καλύψεως, θα επέδρα ευεργετικώς η ενίσχυσις του μονοαμινεργικού συστήματος, και η προάσπισις των νευρώνων εκ της οξειδωτικής καταπονήσεως. Αι δύο αγωγαί χωρίς να συγκρούονται δεν συμπίπτουν απολύτως εις το επίπεδον της νευροδιαβιβαστικής ενισχύσεως. Ως εκ τούτου καθίσταται και πρακτικώς αναγκαία η διαγνωστική θεμελίωσις μίας εκάστης των ανωτέρω ανοιών και η οριοθέτησις αυτών διά την έγκαιρον διαμόρφωσιν της θεραπευτικής καλύψεως των πασχόντων.

Βεβαίως εις αμφοτέρας τας παθήσεις τα ευεργετικά αποτελέσματα της εφαρμοζομένης θεραπευτικής αγωγής δεν είναι οριστικά, έχοντα τον χαρακτήρα της προσωρινότητος, των παθήσεων τελικών φερομένων προς την αμετάστρεπτον πορείαν της σταδιακώς επιδεινουμένης ανοίας. Εν τούτοις και η προσωρινή βελτίωσις της καταστάσεως των πασχόντων και η παροδική αναβάθμισις της ποιότητας της ζωής αυτών, αποτελεί υπό-περιωρισμένην έκτασιν, ευεργετικήν παρέμβασιν εις την προδεδικασμένην πορείαν των.

Ημέτεραι περιπτώσεις

Περιγράφομεν τρείς περιπτώσεις μετωπιαίας ανοίας εκ των ημετέρων ασθενών, υπογραμμίζοντες κυρίως τας διαφοράς ως προς τους κλινικούς χαρακτήρας μεταξύ της μετωπιαίας ανοίας και της νόσου του Alzheimer, καθιστώντες ούτω εμφανή την δυνατότητα διακρίσεως των επί τη βάσει των κλινικών φαινομένων των.

Περίπτωσις 1

Η περίπτωσις αύτη αναφέρεται εις άρρενα ασθενή ηλικίας σήμερον 68 ετών, ο οποίος από πενταετίας ήρχισεν να εμφανίζη προοδευτικήν δυσχέρειαν εις την προφορικήν έκφρασιν του λόγου, ενώ η γραπτή έκφρασις διετήρη ακόμη την αρτιότητα της. Το γεγονός αυτό ήρχισεν να ανησυχή αυτόν ιδιαιτέρως και να ανησυχή αυτόν ιδιαιτέρως και να προβληματίζη και το περιβάλλον του, το οποίον ήτο ηθισμένον εις την καλλιέπειαν του λόγου του.

Ο ασθενής είναι πτυχιούχος θεωρητικής πανεπιστημιακής σχολής με ευρυτάτην και βαθείαν γνωσιολογικήν και πνευματικήν συγκρότησιν, υψηλού βαθμού ψυχικήν καλλιέργειαν, βαθύν φιλοσοφικόν στοχασμόν και ιδιαιτέραν διεξιότητα εις τον χειρισμόν του προφορικού και γραπτού λόγου. Το έργον, το οποίον ήσκει είχε ευρείαν κοινωνικήν ακτινοβολίαν και κατείχεν, λόγω της συγκροτήσεως, του εναρέτου βίου του και της ισχύος της προσωπικότητας του εστιακήν θέσιν εις ευρύ λειτουργικόν χώρον. Μέχρι της ενάρξεως της ασθενείας του το συγγραφικόν έργον του διακρίνετο διά το βάθος και τον εύστοχον χαρακτήρα των παρατιθεμένων εννοιών, τον λεκτικόν πλούτον, ο οποίος αρμονικώς και καταλλήλως εξεπτύσσετο, την αλάνθαστον συντακτικήν διάταξιν του λόγου, την κατά τρόπον συμπαγή και περιγεγραμμένον ολοκλήρωσιν των εννοιολογικών σχημάτων του και την εμφανή πηγαίαν και ανεπιδαψίλευτον καλλιέπειαν, η οποία έθελγεν τον αναγνώστην. Ανάλογος προς τον γραπτόν ήτο και ο προφορικός του λόγος, ο οποίος εξεφράζετο πάντοτε διά της καταλλήλου προσωδίας, καθιστάμενος αρμονικώτατος.

Το κληρονομικόν υπόβαθρον του ασθενούς ήτο ελεύθερον, το δε ατομικόν αναμνηστικόν του ήτο ανεπίληπτον. Ηκολούθη ούτος αυστηρόν και ιδιαιτέρως λιτοδίαιτον τρόπον ζωής, απέχων παιδιόθεν της χρήσεως καπνού ή αλκοόλης. Λόγω της μέχρι τούδε αρτιότητας της υγείας του ουδέποτε εποίησεν χρήσιν φαρμακευτικών παραγόντων.

Αρχομένης της ασθενείας του, ο λόγος του ήρχισεν σταδιακώς να απλουστεύεται. Πολλάκις ενεφάνιζεν ιδιαιτέραν δυσχέρειαν εις την εξεύρεσιν των καταλλήλων λέξεων, διά την απόδοσιν εννοιών, τας οποίας ευχερώς παλαιότερον εξέφραζεν. Εις δημοσίας ομιλίας του πολλάκις επανελάμβανεν τας ιδίας λέξεις, εις τας οποίας ενίοτε έδιδεν άτυπον προσωδίαν. Εις τας ομιλίας αυτάς, αι οποίαι βαθμηδόν εγένοντο σπανιώτεραι, ήρχισεν να προκαλή την βαθείαν θλίψιν των ακροατών του, οι οποίοι ήσαν ηθισμένοι εις την προγενεστέραν γλαφυρότητα και βαθείαν εκφραστικότητα του λόγου του. Σταδιακώς και η ανάγνωσις του καθίστατο δυσχερής. Ενώ ανεγνώριζεν τας λέξεις και ηδύνατο να καθορίση επακριβώς την σημασίαν των, μετά δυσχερείας ανεγίγνωσκεν αυτάς μεγαλοφώνως. Βαθμηδόν, μετά πάροδον διετίας από της ενάρξεως των πρώτων φαινομένων, o λόγος του κατέστη ιδιαιτέρως απλούς, συνιστάμενος πλέον υπό απλών και κοινοτύπων μονοσυλλάβων και δυσυλλάβων λέξεων, αι οποίαι συνεχώς επαναλαμβάνοντο απροσωδικώς, χωρίς εν τούτοις η επανάληψις να έχη τον τυπικόν χαρακτήρα της παλιλλαλίας.

Αποτανθείς εις νευρολόγον υπεβλήθη εις νευροαπεικονιστικόν έλεγχον, δι' αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, αμφότεραι των οποίων απεκάλυψαν διεύρυνσιν της σχισμής του Sylvius και μικρού βαθμού προμετωπιαίαν ατροφίαν. Η πρώτη διατυπωθείσα άποψις επί της καταστάσεως του ασθενούς ανεφέρετο εις την νόσον του Alzheimer. Ο ασθενής προσήλθεν παρ' ημίν διά περαιτέρω αξιολόγησιν.

Ο ασθενής ήτο συνεργάσιμος και μετά προθυμίας υπεβλήθη εις την κλινικήν εξέτασιν και την νευροψυχολογικήν εκτίμησιν. Ο προφορικός λόγος του ήτο δυσχερής και ιδιαιτέρως απλούς. Επανελάμβανεν τας ιδίας κοινοτύπους λέξεις διά την διατύπωσιν των νοημάτων του, τα οποία κατ' ουσίαν θα απήτουν ευρύτερον λεξιλόγιον και ορθοτέραν σύνταξιν.

Η αντικειμενική νευρολογική εξέτασις, η αναφερομένη εις την εκτίμησιν της κινητικότητος, της αισθητικότητος, της παρεγκεφαλιδικής λειτουργίας, τον έλεγχαν των κρανιακών και νωτιαίων νεύρων και των μυών, ήτο άνευ ιδιαιτέρων ευρημάτων. Ο νευροψυχολογικός έλεγχος, ο οποίος ηκολούθησεν, περιελάμβανεν σειράν δοκιμασιών, ως είναι η βραχεία δοκιμασία της νοήσεως (Mini Mental Test) η SKT, η ADAS, η RDS καθώς και αι δοκιμασίαι ευπραξίας και κατασκευαστικής δυνατότητος, ως είναι η δοκιμασία ανευρέσεως των καταλλήλων σχεδίων (Wisconsin Card Sorting Test). Ο ασθενής αξιολογήθη διά της Κλινικής Κλίμακος Εκτιμήσεως της Ανοίας (CDR) του πανεπιστημίου Washington (Morris 1993).

Αι εν λόγω δοκιμασίαι κατέδειξαν, ότι δεν υφίστανται βαθείαι μνημονικαί αλλοιώσεις ούτε ιδιαίτεραι εκπτώσεις της κριτικής ικανότητας, αλλά η κατασκευαστική δυνατότης του πάσχοντος ήτο επηρεασμένη, ως επίσης και η ικανότης αυτού να προβαίνη εις απλάς κινητικάς ευπραξίας. Ούτως ήτο αδύνατον να ζωγραφίση έν ωρολόγιον και να θέση τους αριθμούς καταλλήλως, ήτο αδύνατον να ζωγραφίση μίαν οικίαν ή έν δένδρον. Ητο εκ παραλλήλου αδύνατον να γράψη τα κατοπτρικά είδωλα γραμμάτων, στρεφομένων περί τον κατακόρυφον άξονα αυτών, ως είναι το Σ ή το Ε ή γραμμάτων στρεφομένων περί τον εγκάρσιον άξονα αυτών ως είναι το Μ ή το Π. Ιδιαιτέρως δυσχερής ήτο η κατασκευή γεωμετρικών σχημάτων διά τεμαχίων ξύλου ή ο σχηματισμός γραμμάτων και αριθμών δι' αυτών.

Η αναγνώρισις των χρωμάτων ήτο ακριβής και ορθή. Οτε όμως του εζητήθη να προβή εις συνδυασμόν χρωμάτων διά να σχηματίση σύνολα συμβολικής σημασίας, ως είναι αι σημαίαι των διαφόρων χωρών, δεν ήτο δυνατόν να σχηματίση ούτε τας απλουστέρας εξ αυτών, ως είναι η γαλλική ή η ιταλική. Ηδύνατο να αναφερθή εις ιστορικά πρόσωπα ή εις πρόσωπα τα οποία διεδραμάτισαν πρωτεύοντα ρόλον εις τας επιστήμας, γνωρίζων λεπτομερείας επί του έργου των, χωρίς εν τούτοις μετά από ολίγον να δυνηθή να αναμνησθή του ονόματος των.

Η αναγνώρισις προσώπων εκ φωτογραφιών ήτο αρτία αλλά ενώ εγνώριζεν την ιδιότητα των προσώπων και την ιστορικήν περίοδον εις την οποίαν έζησαν ταύτα, πολλάκις δεν ηδύνατο να ενθυμηθή και να αναφέρη το όνομα αυτών. Ο προσανατολισμός εις τον χώρον ήτο ιδιαιτέρως καλός. Ηδύνατο να εκτιμήση τας αποστάσεις και να κινηθή εντός του εκάστοτε χώρου χωρίς δυσχέρειαν. Η εκτίμησις του χρόνου ως προς το παρόν ήτο ικανοποιητική. Το παρελθόν ενεφάνιζεν αμνησικά στοιχεία, τα οποία δεν ήσαν ιδιαιτέρως εκσεσημασμένα. Ανεμιμνήσκετο και ενετόπιζεν ορθώς γεγονότα της ζωής του και ανεφέρετο με σχετικήν ακρίβειαν εις γεγονότα, τα οποία εβίωσεν προσφάτως. Εντυπωσιακήν δυσχέρειαν ενεφάνιζεν εις τον καθορισμόν του μέλλοντος και ιδίως εις την λειτουργικήν του ένταξιν εις το μέλλον. Δι' οιανδήποτε μελλοντικήν του δραστηριότητα συνεβουλεύετο τας σημειώσεις του και προσεπάθη με απορίαν να καθορίση τας χρονικάς διαστάσεις του εγγύς μέλλοντος χωρίς όμως να δύναται να προσανατολισθή εντός αυτών.

Προϊούσης της κλινικής και νευροψυχολογικής εξετάσεως και των αλληλοδιαδόχων ερωτήσεων, o λόγος του ασθενούς καθίστατο πτωχότερος και αι επαναλήψεις των αυτών λέξεων συχνότεραι. Η ανάγνωσις μεγαλοφώνως ήτο δυσχερής, των λέξεων εκφερομένων διά συλλαβισμού και απροσωδικώς.

Η δοθείσα εντύπωσις εκ της πρώτης ταύτης συνεντεύξεως συνηγόρει υπέρ της προϊούσης αφασίας, η οποία αποτελεί την συνηθεστέραν φαινομενολογικήν έκφρασιν της μετωπιαίας ανοίας. Η νόσος του Alzheimer απεκλείετο τόσον εκ της καλής σχετικώς μνημονικής λειτουργικότητος του ασθενούς εις τον χώρον της προσφάτου μνήμης, όσον και εκ του ικανοποιητικού οπτικοκινητικού προσανατολισμού αυτού, διά των οποίων κατεφαίνετο η καλώς διατηρουμένη λειτουργικότης του ιπποκάμπου και του βρεγματικού λοβού, αι οποίαι πρώϊμως και σοβαρώς διαταράσσονται επί της νόσου του Alzheimer.

Η ημετέρα διατυπωθείσα γνώμη, ότι προφανώς ούτος έπασχεν από μετωπιαίαν άνοιαν υπό το φαινομενολογικόν σχήμα της προϊούσης αφασίας, εκοινοποιήθη εις τους αμέσους συνεργάτας του πάσχοντος, οι οποίοι μετά ιδιαιτέρας δυσκολίας την εδέχθησαν δεδομένου ότι επεκράτει εις την σκέψιν των η αρχική διάγνωσις της νόσου του Alzheimer.

Ως εκ τούτου μετέβησαν μετά του ασθενούς εις τας ΗΠΑ, ένθα απετάνθησαν εις εξειδικευμένον κέντρον των Κεντρικών Πολιτειών, ένθα ο ασθενής εισαχθείς επ' ολίγας ημέρας υπεβλήθη εις νευροακτινολογικόν έλεγχον διά μαγνητικής τομογραφίας και νευροψυχολογικάς δοκιμασίας, εκ των δεδομένων των οποίων διεμορφώθη εκ νέου η γνώμη ότι έπασχεν εκ της νόσου του Alzheimer. Οι συνεργάται του πάσχοντος απεδέχθησαν ομοφώνως την διάγνωσιν. Εθεσαν αυτόν συμφώνως προς τας υποδείξεις των επί νευρολόγων εις αγωγήν διά αμινοακριδίνης, την οποίαν ούτος λαμβάνει έως σήμερον.

Η παρούσα κατάστασις αυτού, ως έχει διαμορφωθή σήμερον, δώδεκα έτη από της εκδηλώσεως των πρώτων εμφανών κλινικών φαινομένων, φέρει τον χαρακτήρα της πλήρους κατονομαστικής αφασίας ή ανομίας και της πλήρους κινητικής απραξίας. Η συμπεριφορά του διατηρείται εντός αποδεκτών διά την παιδείαν και την ιδιότητα του πλαισίων, παρά το γεγονός ότι απλοποιήθη αύτη καταφανώς εν σχέσει προς την προγενεστέραν τοιαύτην και προσέλαβεν τελικώς τον χαρακτήρα της πλήρους κοινωνικής αποσύρσεως.

Περίπτωσις 2α

Ασθενής ηλικίας 62 ετών ήρχισεν βαθμηδόν να παρουσιάζη αδιαφορίαν διά τας επαγγελματικάς υποθέσεις του, τας οποίας εις το παρελθόν μετά ιδιαιτέρας υπευθυνότητος επελαμβάνετο. Ηρχισεν να μεταβαίνη μετά ικανής καθυστερήσεως εις το γραφείον του, ενώ επί ώρας περιεφέρετο ασκόπως εις τας οδούς της πόλεως. Μετά πάροδον ολίγων μηνών από της αρχικής ταύτης αδιαφορίας και ασυνεπείας ήρχισεν να εισέρχεται εις διάφορα εμπορικά καταστήματα και καταστήματα τροφίμων και να πληροί τα θηλάκια του με εκτιθέμενα αντικείμενα ή με τρόφιμα, αποφεύγων να καταβάλη το ανάλογον χρηματικόν τίμημα. Πολλά εκ των εξαιρουμένων αντικειμένων ήσαν όλως άχρηστα και ενίοτε ασυμβίβαστα και ασύνδετα προς την προγενεστέραν προσωπικότητα του ασθενούς. Συλλαμβανόμενος κατ' επανάληψιν παρεπέμπετο εις τας αστυνομικάς αρχάς, αι οποίαι αντιλαμβανόμεναι το παθολογικόν της καταστάσεως του εκάλουν τους οικείους του, χωρίς να παραπέμπουν αυτόν εις την δικαιοσύνην. Το παθολογικόν της καταστάσεως του καθίστατο εύγλωττον εκ της φύσεως των εξαιρουμένων αντικειμένων και εκ της ασυμβατότητος των πράξεων του προς τον πρότερον ενάρετον βίον, την συγκροτημένην προσωπικότητα και την φύσιν του επαγγέλματος, το οποίον επί έτη ήσκει εντίμως και λίαν επιτυχώς.

Η σύζυγος του επιστήμων και αύτη, εναρέτου και αυστηρού χαρακτήρος, δίδουσα ιδιαιτέραν βαρύτητα εις την αρτιότητα της κοινωνικής συμπεριφοράς και εις την αξίαν του εντίμου και εναρέτου βίου, υπέστη βαθείαν κατάθλιψιν και ησθάνθη μεγίστην ηθικήν μείωσιν συνεπεία της συμπεριφοράς του συζύγου της.

Ο ασθενής εξετασθείς παρ' ημίν ευρέθη διατηρών μεν καλώς την παλαιάν μνήμην του αλλά παρουσιάζων σοβαράς διαταραχάς της προσφάτου τοιαύτης. Ιδιαιτέραν αλλοίωσιν ενεφάνιζεν η συμπεριφορά του, η οποία διεκρίνετο διά την μωρίαν και την απάθειαν, την έκδηλον άρσιν των ηθικών αναστολών και την αδυναμίαν ασκήσεως αυτοκριτικής ή ευρυτέρας κριτικής επί θεμάτων δικαίου και ηθικής, επί των οποίων ούτος είχεν βαρύνουσαν και υπεύθυνον γνώμην προ της ενάρξεως της ασθενείας του.

Ο προφορικός λόγος του ήτο απλούς. Εχρησιμοποίει κατά κανόνα μονοσυλλάβους λέξεις, τας οποίας επανελάμβανεν ενίοτε αστόχως. Ο προσανατολισμός του εις τον χώρον, ως ανεφέρθη, παρέμενεν ικανοποητικός, δυνάμενος ακόμη να προσανατολίζεται εντός της πόλεως και να ανευρίσκη την οικίαν του άνευ δυσχερείας, παρά το γεγονός ότι ευρίσκετο αύτη εις κεντρικόν και πολυσύχναστον τμήμα της πόλεως. Κατά την όλην συνέντευσιν διεπιστώθη ότι διετήρη ακόμη ικανοποιητικήν θεωρητικήν συγκρότησιν επί της επιστήμης του, αλλά η υλοποίησις των γνώσεων του εις πρακτικόν και εφηρμοσμένον επίπεδον, ήτο ιδιαιτέρως δυσχερής ή μάλλον ανέφικτος.

Ο νευροψυχολογικός έλεγχος, διά σειράς δοκιμασιών, ως είναι η βραχεία δοκιμασία της νοήσεως (Mini Mental Test) η SKT, η ADAS, η DRS, αι δοκιμασίαι ευπραξίας και κατασκευαστικής δυνατότητος, κατέδειξεν, ότι δεν υφίσταντο ιδιαιτέρως σοβαραί μνημονικαί αλλοιώσεις ούτε ιδιαίτεραι εκπτώσεις της κριτικής ικανότητος, ενώ η εκτίμησις της ηθικής παραμέτρου εις την διαμόρφωσιν της κοινωνικής συμπεριφοράς ήτο ιδιαιτέρως πλημμελής. Η κατασκευαστική ικανότης του ήτο ιδιαιτέρως περιωρισμένη. Δεν ηδύνατο να κατασκευάση απλά γεωμετρικά σχήματα διά καταλλήλων τεμαχίων ξύλου ούτε να συναρμολογήση απλά και ευμεγέθη τεμάχια χάρτου διά να σχηματίση απλή και ευχερώς αντιλαμβανομένη παράστασιν. Δεν ηδύνατο να γράψη κατοπτρικά είδωλα γραμμάτων και αριθμών, να θέση ορθώς τους αριθμούς της πλακός του ωρολογίου εντός του κύκλου, να ζωγραφίση υπό την σχηματικήν έννοιαν ένα άνθρωπον ή μία οικίαν ενώ ηδύνατο να αναγνωρίση πολλά αντικείμενα όταν επιδεικνύοντο ταύτα τόσον υπό την πραγματικήν τρισδιάστατον υπόστασιν των όσον και υπό την σχηματικήν των μορφήν.

Εκ των παρακλινικών εξετάσεων αι οποίαι κατ'επανάληψιν εγένοντο αι τιμαί του φολικού οξέος, της βιταμίνης Β12 και της θειαμίνης ήσαν εντός των φυσιολογικών opiωv. Το περίγραμμα της έσω εκκρίσεως του ασθενούς ήτο φυσιολογικόν. Ο ηπατικός και νεφρολογικός έλεγχος ήσαν ανεπίληπτοι.

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, αι οποίαι συνεπλήρωσαν τον όλον έλεγχον του πάσχοντος απεκάλυψαν μετωποκροταφικήν ατροφίαν πλέον εκσεσημασμένην εις την προμετωπιαίαν περιοχήν.

Η όλη εκτίμησις της καταστάσεως του ασθενούς και η αξιολόγησις των παρακλινικών ευρημάτων και ιδίως των δεδομένων εκ του νευροαπεικονιστικού ελέγχου συνέκλινον εις το συμπέρασμα ότι ούτος έπασχεν εκ μετωπιαίας ανοίας.

Ο ασθενής εν συναιχεία εξετιμήθη εις έτερα νευρολογικά κέντρα ένθα ετέθη η διάγνωσις της νόσου Alzheimer και ετέθη εις αντιχολινεστερασικήν αγωγήν. Η κατάστασις του ηκολούθησεν φθίνουσαν πορείαν, της συμπεριφοράς του ιδίως ταχέως επιδεινωθείσης και προσλαμβανούσης βαθμηδόν τους κλινικούς χαρακτήρας του συνδρόμου των KluverBυcy. Μετά τριετίαν από της ενάρξεως. των πρώτων κλινικών φαινομένων ήρχισεν να εμφανίζη απραξίαν της βαδίσεως και τελικώς παρέμεινεν κλινήρης, εκπνεύσας μετά τετραετίαν ευρισκόμενος πλέον εις φυτικήν κατάστασιν.

Περίπτωσις 3η

Ασθενής Ηλικίας 64 ετών ήρχισεν προ διετίας από της πρώτης κλινικής εκτιμήσεως του να παρουσιάζη μνημονικάς διαταραχάς, αναφερομένας εις την πρόσφατον μνήμην συνοδευόμενος υπό σταδιακής αδιαφορίας διά την εργασίαν του, η φύσις της οποίας επέβαλεν ιδιαιτέραν προσοχήν και επιμέλειαν.

Ο ασθενής προγενεστέρως διεκρίνετο διά την συνέπειαν του τόσον έναντι της εργασίας του όσον και έναντι των οικογενειακών και κοινωνικών ευθυνών του. Η προσωπικότης του εχαρακτηρίζετο διά την υψηλήν αίσθησιν του δικαίου, την ειλικρίνειαν, την εργατικότητα και τον σεβασμόν προς τας ηθικάς και πνευματικάς αξίας.

Η επελθούσα αλλοίωσις της συμπεριφοράς του, η οποία ήτο πλέον ασύμβατος προς τον χαρακτήρα και την εν γένει προσωπικότητα του, ενέβαλεν εις ανησυχίαν τα μέλη της οικογενείας του, τα οποία εζήτησαν την νευρολογικήν εκτίμησιν του πάσχοντος και την θεραπευτικήν αντιμετώπισιν της καταστάσεως του.

Εκ πληροφοριών εκ των μελών της οικογενείας του κατέστη αντιληπτόν ότι κατά το τελευταίον εξάμηνον η εργασία του διεκπεραιώνετο κυρίως υπό της συζύγου και της γραμματέως του, δεδομένου ότι o ίδιος ενήργη κατά τρόπον λανθασμένον και άκριτού, εκτεθείς κατ' επανάληψιν εις την εύλογον κριτικήν των συναδέ φων του. Τελευταίως ενεφάνισεν, κατά την οδήγησιν του αυτοκινήτου του, διαταραχάς του προσανατολισμού εις τον χώρον, προξενήσας κατ' επανάληψιν ελάσσονος βαρύτητος ατυχήματα, συνεπεία των οποίων τη εισηγήσει της συζύγου του ηναγκάσθη να εγκαταλήψη οριστικώς την οδήγησιν. Κατά την εξέτασιν διεπιστώθη ότι υφίσταντο

αδραί διαταραχαί της μνήμης τόσον της προσφάτου όσον και της παλαιάς. Ο προφορικός λόγος του ήτο ιδιαιτέρως πτωχός περιοριζόμενος εις απλάς και κοινοτύπους εκφράσεις, τας οποίας επανελάμβανεν εις ανεπίκαιρον χρόνον. Καθ' όλην την διάρκειαν της συνεντεύξεως προέβαινεν εις κινήσεις ψηλα-φήσεως των ενδυμάτων του και των αντικειμένων τα οποία τον περιέβαλλον. Εγέλα πολλάκις αναιτιολογή-τως ή ετήρη παρατεταμένων σιγήν εις ερωτήσεις, αι οποίαι λόγω της απλότητος των και της αναφοράς των εις οικεία προς αυτόν θέματα, θα ηδύναντο να απαντηθούν ευχερώς, παρά την υπάρχουσαν μνημονικήν κάμψιν.

Ο νευροψυχολογικός έλεγχος, διά σειράς δοκιμασιών, ως είναι η βραχεία δοκιμασία της νοήσεως (Mini Mental Test) η SKT, η ADAS, η RDS, αι δοκιμα-σίαι ευπραξίας και κατασκευαστικής δυνατότητος, κατέδειξεν, ότι υφίσταντο σοβαραί μνημονικαί αλλοι-ώσεις και σοβαραί εκπτώσεις της κριτικής ικανότη-τος. Εκ παραλλήλου δε η εκτίμησις της ηθικής παρα-μέτρου εις την διαμόρφωσιν της κοινωνικής συμπεριφοράς ήτο ιδιαιτέρως πλημμελής, εις αντίθεσιν προς την προγενεστέραν σοβαρότητα του χαρακτή-ρος του και τα υψηλά αξιολογικά περί ήθους κριτήρια, τα οποία ησπάζετο. Η κατασκευαστική ικανότης του ήτο ιδιαιτέρως διατεταραγμένη, μη δυνάμενος να σχηματίση σταυρόν ή τετράπλευρον διά τεμαχι-δίων ξύλου ούτε να θέση τους αριθμούς του ωρολογίου εντός κύκλου, πολλώ δε μάλλον να χωρίση μίαν ευθείαν εις δύο ίσα μέρη ή να γράψη κατοπτρικά είδωλα αριθμών και γραμμάτων.

Η νευρολογική εξέτασις ήτο ελευθέρα ευρημάτων. Ο αιματολογικός και ορμονολογικός έλεγχος εις τον οποίον υπεβλήθη ήτο ανεπίληπτος. Το φολικόν οξύ, η βιταμίνη Β12 και η θειαμίνη ήσαν εντός των φυσιολογικών διά την ηλικίαν του πλαισίων.

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, εις τας οποίας υπεβλήθη προς ολοκλήρωσιν του παρακλινι-κού ελέγχου, απεκάλυψαν ευρείαν προμετωπιαίαν ατροφίαν μετά διευρύνσεως των μετωπιαίων κεράτων των πλαγίων κοιλιών και μετρίαν ατροφίαν των κροταφικών πόλων, ενώ ο βρεγματοινιακός φλοιός δεν ενεφάνιζεν ιδιαιτέρας διά την ηλικίαν του αλλοι-ώσεις.

Τα δεδομένα εκ της όλης κλινικής και εργαστη-ριακής διερευνήσεως του ασθενούς συνέκλινον υπέρ της μετωπιαίας ανοίας. Θεραπευτικώς υπεβλήθη εις αντιχολινεστερασικήν αγωγήν, αντιαιμοπετα-λιακήν αγωγήν, βιταμινικήν αγωγήν διά υψηλών δοσολογικών σχημάτων α-τοκοφερόλης, φωσφορικής πυριδοξάλης και θειαμίνης και εις πλουσίαν εις πρωτεϊνας δίαιταν.

Δεδομένου ότι το οικογενειακόν περιβάλλον του ασθενούς ήτο ιδανικόν διά την άσκησιν επιμελούς φροντίδος και ψυχικής και κοινωνικής συμπαραστά-σεως, η κατάστασις αυτού παραμένει σταθερά παρά την διέλευσιν δεκατετραετίας από της ενάρξεως των πρώτων εμφανών κλινικών εκδηλώσεων. Ούτος βαδίζει έως σήμερον τη υποστηρίξει της συζύγου του και μεταβαίνει σχεδόν καθημερινώς εις την εργασίαν του, την ευθύνην της οποίας ανέλαβεν μία εκ των θυγατέρων του, σπουδάσασα την αυτήν προς αυτόν επιστήμην. Δεν ομίλεί πλέον καθόλου, αλλά η μιμική έκφρασις του προσώπου του μεταβάλλεται προ των οικείων και των φίλων του. Ενδύεται και εσθίει αυτοδυνάμως, άνευ της υποστηρίξεως των μελών της οικογενείας του. Διατηρεί τον προσανα-τολισμόν εντός των χώρων της οικίας του. Μεταβαίνει καθημερινώς εις περίπατον κατά τας απογευμα-τινάς ώρας, συνοδευόμενος και υποστηριζόμενος υπό της συζύγου του, τον δε λοιπόν χρόνον παραμέ-νει εν ηρεμία εντός της οικίας του φυλλομετρών οικεία και προσφιλή προς αυτόν βιβλία και αναμένων να μεταβή την επομένην ημέραν εκ νέου εις τον χώρον της εργασίας του.

Η όλη πορεία του ασθενούς καθιστά εμφανή την αξίαν της επιμελούς φροντίδος και των αρμονικών οικογενειακών και περιβαλλοντολογικών συνθηκών εις την επιβράδυνσιν της εξελίξεως της ανοίας και εις την διατήρησιν επί μακρόν των φυσικών δυνατοτήτων αυτού και την ικανοποιητικήν στάθμην της ποιότητος της ζωής του (Baloyannis και συνεργ. 1999).

Συζήτησις

Η διαφορική διάγνωσις της νόσου του Alzheimer εκ των λοιπών φλοιϊκών ανοιών δεν είναι πάντοτε ευχερής, καθ' όσον η νόσος αύτη λόγω της μεγάλης ετερογενείας της δεν δύναται να διαγνωσθή καθ' εαυτήν μετά απολυτότητος παρά μόνον όταν τα κλινικά στοιχεία του πάσχοντος εναρμονίζονται μετά των βιοψικών ή νεκροτομικών ευρημάτων, κατόπιν μελέτης αυτών υπό το οπτικόν και το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον (Baloyannis 1993).

Τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια διά την νόσον του Alzheimer και την διαφορικήν διάγνωσιν αυτής εκ των ετέρων ανοιών, στηρίζονται κυρίως εις το ιστορικόν και την νευροψυχολογικήν εκτίμησιν του ασθενούς διά της οποίας καταφαίνεται η διαταραχή της προσφάτου μνήμης, η διαταραχή της κριτικής ικανότητος και διαφαίνονται αι αλλοιώσεις της συμπεριφοράς και η έκπτωσις της καθημερινής λειτουργικότητος του πάσχοντος (Villareal και Morris 1998). Τα NINCDS-ADRDA κριτήρια, εχρησιμοποιήθησαν εν εκτάσι εις πολυκεντρικάς μελέτας προσεγγίσεως της νόσου του Alzheimer ήδη κατά τρόπον ικανοποιητικόν (Morris και συνεργ. 1989, Gearing και συνεργ. 1995). αποτελούντα εκ παραλλήλου διαφοροδιαγνωστικά κριτήρια εκ της μετωπιαίας ανοίας (Varma και συνεργ. 1999). Εν τούτοις τόσον η ετερογένεια της νόσου, η οποία είναι καταφανής και εκ του γενετικού υποβάθρου αυτής όσον και το ευρύ μάλλον φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων αυτής καθιστά δυσχερή την διαφορικήν διάγνωσιν αυτής εκ των ασυμμέτρων φλοιικών εκφυλιστικών συνδρόμων και ιδίως εκ της μετωπιαίας ανοίας ή προϊούσης αφασίας (Green και συνεργ. 1990).

Ενετάξαμεν τας τρείς περιγραφείσας περιπτώσεις ανοίας εις τον χώρον της μετωπιαίας και της μετωποκροταφικής ανοίας επί τη βάσει (α) των κλινικών φαινομένων αυτών, εις τα οποία επρυτάνευον κυρίως αι διαταραχαί του λόγου και εις μικρότερον βαθμόν, ιδίως εις τας δύο πρώτας εξ αυτών, αι μνημονικαί διαταραχαί, και (β) εκ των νευροαπεικονιστικών ευρημάτων, εις τα οποία επρυτάνευεν η μετωπιαία ή μετωποκροταφική ατροφία. (The Lund and Manchester Group 1994). Η έλλειψις ευρημάτων εκ της κλινικής νευρολογικής εξετάσεως και ιδίως η μη ύπαρξις διαταραχών της κινητικότητος, απέκλειεν εξ ορισμού ετέρας μορφάς ανοίας εις τας οποίας παραλλήλως προς τα μετωποκροταφικά φαινόμενα υφίστανται διαταραχαί εκ της κινητικότητος πυραμιδικού ή εξωπυραμιδικού χαρακτήρος (Gibbs και συνεργ. 1989, Horoupian: και συνεργ. 1984).

Αναλυτικότερον όλαι αι περιγραφείσαι περιπτώσεις ενεφάνιζον σοβαράς διαταραχάς της εκφράσεως του προφορικού λόγου, χωρίς να έχουν διαταραχάς της αντιλήψεως αυτού. Αι διαταραχαί του λόγου εγκατεστάθησαν σταδιακώς ήδη από της ενάρξεως των πρώτων εμφανών κλινικών εκδηλώσεων της νόσου των. Το φαινόμενον αυτό έχει βαρύνουσα σημασίαν διά την κλινικήν διάγνωσιν της μετωπιαίας ανοίας και την διαφορικήν διάγνωσιν αυτής εκ των ετέρων φλοιϊκών ανοιών (Mesulam 1982). Εκ παραλλήλου οι πάσχοντες ενεφάνισαν διαταραχάς της συμπεριφοράς εις άλλοτε άλλην έκτασιν έκαστος, αι οποίαι προσελάμβανον ιδιαιτέραν βαρύτητα εν όψει της προγενεστέρας προσωπικότητος αυτών και του μέτρου των κοινωνικών ευθυνών των. Εις την δευτέραν εκ των ημετέρων περιπτώσεων η άρσις των ηθικών αναστολών, όλως ασύμβατος ούσα προς την προγενεστέραν συμπεριφοράν του ασθενούς και την όλην συγκρότησιν της προσωπικότητος αυτού, απετέλει το τραγικότερον φαινόμενον της νόσου του.

Ο προσανατολισμός εις τον χώρον δεν ήτο ιδιαιτέρως διατεταραγμένος, ως θα αναμένετο επί της νόσου του Alzheimer, ενώ εις όλας τας περιπτώσεις υπήρχεν έκδηλος κατασκευαστική δυσχέρεια. O προγραμματισμός και σχεδιασμός του μέλλοντος ήτο ιδιαιτέρως διατεταραγμένος ή πρακτικώς ανύπαρκτος εις όλας τας περιπτώσεις και ιδιαιτέρως εις την πρώτην εξ αυτών, την αναφερομένην εις άτομον, το οποίον διεκρίνετο προγενεστέρως διά τον ιδιαιτέρως επιμελημένον προγραμματισμόν της λειτουργικότητος του και τας υψηλάς προοπτικάς υλοποιήσεως προγραμμάτων εχόντων ευρείαν κοινωνικήν απήχησιν. Η διαταραχή αύτη του προγραμματισμού και ευρύτερον του σχεδιασμού του μέλλοντος αποτελεί ουσιώδη δυσλειτουργίαν του μετωπιαίου λοβού, επερχομένης κυρίως επί οργανικής βλάβης της προμετωπιαίας περιοχής αυτού (Damasio 1985, Fuster 1989).

Παρορμητική συμπεριφορά παρετηρήθη και ανεφέρθη εν εκτάσει κυρίως εις την δευτέραν εκ των ημετέρων περιπτώσεων και εν μέρει εις την τρίτην εξ αυτών. Η συμπεριφορά αύτη ώς και η άρσις των αναστολών και η από των αρχικών ήδη σταδίων έλλειψις ευαισθησίας αποτελούν κλινικά διαφοροδιαγνωστικά κριτήρια της μετωπιαίας ανοίας από της νόσου του Alzheimer (Neary και Snowden 1991, Gustafson 1993).

Είναι άξιον προσοχής ότι ο δεύτερος εκ των ημετέρων ασθενών ενεφάνισεν κατά την πορείαν του φαινόμενα στοιχειοθετούντα το σύνδρομον KluverBucy, το οποίον εκδηλούται ουχί σπανίως εις περιπτώσεις μετωποκροταφικής ανοίας (Cunumings, και συνεργ. 1981 ). Εις την μετωπιαίαν άνοιαν δύο κυρίως τύποι συμπεριφοράς περιεγράφησαν (Neary και συνεργ. 1988), ήτοι η απαθής και απεσυρμένη συμπεριφορά, την οποίαν κυρίως επέδειξεν ο πρώτος εκ των ημετέρων ασθενών και η ανήσυχος υπερκινητική και εν γένει μη ελεγχόμενη συμπεριφορά την οποίαν κατ' ουσίαν επέδειξεν ο δεύτερος εκ των ασθενών μας.

Εκ των εργαστηριακών διαγνωστικών δυνατοτήτων χρήσιμα διά την ισχυροποίησιν της διαγνώσεως της μετωπιαίας ανοίας είναι τα στοιχεία, τα οποία παρέχονται υπό των νευροαπεικονιστικών μεθόδων, διά των οποίων καθίσταται καταφανής η ατροφία του μετωπιαίου λοβού, παρατηρουμένη κυρίως εις την προμετωπιαίαν περιοχήν ή εις ετέρας περιπτώσεις η μετωποκροταφική ατροφία (Knopman και συνεργ. 1989 Turner και συνεργ. 1996). Εις ωρισμένας εκ των περιπτώσεων της μετωπιαίας ανοίας η διεύρυνσις της σχισμής του Sylvius και κυρίως η υπομεταβολική στάθμη του μετωπιαίου λοβού, ως αύτη καταφαίνεται διά της ποζιτρονικής και της φωτονιακής τομογραφίας αποτελούν σημαντικούς συντελεστάς εδραιώσεως της διαγνώσεως (Read και συνεργ. 1995).

Η κυρία διάκρισις της μετωπιαίας ή της μετωποκροταφικής ανοίας εκ της νόσου του Alzheimer καθίσταται μετά απολυτότητος εφικτή εις νευροπαθολογικόν επίπεδον. Επί της μετωπιαίας ανοίας παραλλήλως προς την νευρωνικήν απώλειαν, η οποία παρατηρείται συμμετρικώς ή ασυμμέτρως εις τους μετωπιαίόυς λοβούς και εις τας προσθίας κροταφικάς περιοχάς, παρατηρούνται υπό το οπτικόν και ιδίως το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον τα σωμάτια του Pick, η παρουσία των οποίων καθιστά δυσχερή την διάκρισιν της μετωπιαίας ατροφίας εκ της νόσου του Pick, μετά της οποίας πολλάκις ταυτίζεται αύτη (Constantinidis και συνεργ. 1974). Τα σωμάτια του Pick παρατηρούνται κυρίως εις την στιβάδα ΙΙ και VI του εγκεφαλικού φλοιού. Εξεταζόμενα ταύτα υπό το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιον αποκαλύπτεται ότι συνίστανται εκ λεπτών νηματοειδών σχηματισμών της τάξεως των l5nm, συνισταμένων εκ της τ πρωτείνης, η οποία ως γνωστόν συνδέεται μετά των μικροσωληvαpίων,

ανήκουσα ούτω εις τας MAPS πρωτείνας (Μunoz-Garcia, Ludwin 1984), συμβάλλουσα εις την κυτταρολογικήν σταθερότητα και την ενδοκυττάριον διακίνησιν πρωτεϊνών.

Η μεταλλαγείσα τ πρωτείνη εις την μετωπιαίαν άνοιαν συνδέεται δυσχερώς μετά των μικροσωληναρίων, επερχομένης ούτω διαταραχής εις την αξονοπλασματικήν ροήν και την διακίνησιν των πρωτεϊνικών στοιχείων εντός του κυτταρικού σώματος και των προσεκβολών αυτού (Hong και συνεργ. 1998). Ως γνωστόν αι μεταλλάξεις της τ πρωτεϊνης και η υπερφωσφορυλίωσις αυτής συνδέονται κατά τρόπον άμεσον και μετά της νόσου του Alzheimer και ιδίως μετά της νευροϊνιδιακής εκφυλίσεως, η οποία αποτελεί εκ των κεφαλαιωδεστέρων παθολογικών ευρημάτων της νόσου (Gail και συνεργ. 1998).

Εκ παραλλήλου εις την νευροπαθολογικήν διάγνωσιν της μετωπιαίας και της μετωποκροταφικής ανοίας συμβάλλει και η παρουσία ευμεγέθων χρωματολυτικών νευρώνων εις τον κροταφικόν και τον μετωπιαίον φλοιόν (Clark και συνεργ. 1986), οι οποίοι δεν παρατηρούνται ή σπανίως παρατηρούνται επί της νόσου του Alzheimer. Εν αντιθέσει προς την νόσον του Alzheimer εις την μετωπιαίαν και την μετωποκροταφικήν εκφύλισιν σπανίως παρατηρούνται νευριτιδικαί πλάκες και ιδίως νευροϊνιδιακά τολύπια, τα οποία αποτελούν τα παθογνωμονικά κριτήρια της νόσου του Alzheimer.

Η διαπίστωσις ότι τα σωμάτια του Pick συνίστανται εκ της τ πρωτείνης ωδήγησεν εις την βαθυτέραν κατανόησιν της αιτιοπαθογενείας της νόσου, η οποία συνδέεται με την υπερφωσφορυλίωσιν της τ πρωτείνης και την εναπόθεσιν αυτής εντός των νευρικών κυττάρων υπό μορφήν ζευγών της τάξεως των 55-65 nm (Delacourte και συνεργ. 1996).

Συναπτικαί αλλοιώσεις παρατηρούνται εις την μετωπιαίαν άνοιαν, κυρίως εις τας ισοφλοιϊκάς περιοχάς και τον μετωπιαίον φλοιόν, όπως άλλωστε αύται εις την ιδίαν ή και εις μεγαλυτέραν έκτασιν δύνανται να παρατηρηθούν και επί της νόσου του Alzheimer (Baloyannis και συνεργ. 1995).

Η μετωπιαία άνοια ευλόγως συνδέεται μετά της παθολογικής εκφράσεως της τ πρωτεϊνης (Feaney και Dickson 1996) και της κατ' επέκτασιν διαταραχής του κυτταροσκελετικού συστήματος των νευρικών κυττάρων, οσάκις αύτη εγκαθίσταται άνευ ετέρας μεταβολικής διαταραχής ή συγκεκριμένου τινος εξωγενούς αιτίου. Εμφανιζομένη πολλάκις αύτη υπό κληρονομικήν μορφήν συνδέεται μετά της γονιδιακής εκφράσεως του 17 χρωματοσώματος εις την q21-q22 θέσιν, η οποία είναι υπεύθυνος διά την κωδικοποίησιν της τ πρωτείνης (Foster και συνεργ. 1997). Εις τας ημετέρας περιπτώσεις η αναδρομή εις την κληρονομικότητα των ασθενών απεκάλυψεν ότι ο τρίτος εξ αυτών είχε πρώτου βαθμού συγγενή εμφανίσαντα, κατά πληροφορίας, άνοιαν προ της ηλικίας των 70 ετών. Ως γνωστόν ήδη εις πολλάς εκ των περιπτώσεων της μετωπιαίας ανοίας η προσεκτική ανάλυσις του κληρονομικού των πασχόντων αποκαλύπτει την κληρονομικήν επιβάρυνσιν αυτών (Stevens και συνεργ. 1998, Bird και συνεργ. 1999).

Λόγω του υπάρχοντος ή του υπολανθάνοντος γενετικού υποβάθρου της νόσου και εκ παραλλήλου λόγω της από ετών διαταραχής της λειτουργίας των μικροσωληναρίων η νόσος κατά κανόνα εκδηλούται ενωρίτερον εν σχέσει προς την νόσον του Alzheimer, παρατηρούμενη κυρίως εις άτομα 40 έως 70 ετών. Ούτως η μετωπιαία άνοια θα πρέπη να τίθεται εις την διαφορικήν διάγνωσιν των ανοιών κατά κύριον λόγον κατά την προγεροντικήν ηλικίαν και να αποκλείεται επί υπεργήρων ασθενών. Η γενετική διερεύνησις και η αναζήτησις μεταλλακτικών μορφών της τ πρωτεϊνης καθίσταται ως εκ τούτου αναμφισβητήτου αξίας μέθοδος διαγνωστικής προσεγγίσεως των προγεροντικών ανοιών (Rizzu και συνεργ. 1999).

Είναι θλιβερόν ότι δεν υφίσταται ειδική θεραπευτική αντιμετώπισις των πασχόντων εκ της μετωπιαίας ανοίας. Η αντιχολινεστερασική αγωγή, η οποία απεδείχθη χρήσιμος διά την επιβράδυνσιν της πορείας της νόσου του Alzheimer, δεν δίδει ανάλογα αποτελέσματα επί της μετωπιαίας ανοίας. Ισως είναι χρήσιμος η μονοαμινεργική αγωγή και κάλυψις του ασθενούς διά υψηλών δόσεων α-τοκοφερόλης προς αντιρρόπησιν της οξειδωτικής καταπονήσεως των νευρώνων. Η ανάπτυξις διαγονιδιακών προτύπων των ταυπαθειών, εις τα πλαίσια των οποίων εντάσσεται και η μετωπιαία άνοια, θα καταστήση ίσως εφικτή την εφαρμογήν θεραπευτικών σχημάτων, τα οποία θα ανέτασσον ίσως την δυσλειτουργίαν του κυταροσκελετικού συστήματος των νευρώνων και της νευρογλοίας (Trojanowski και Lee 1999).

Η τελευταία εκ των περιπτώσεων, τας οποίας περιεγράψαμεν καταδεικνύει την μεγίστην συμβολήν παρεχομένης φροντίδος προς τον πάσχοντα διά την διατήρησιν της λειτουργικότητος του και την σταθεροποίησιν της ποιοτικής στάθμης της ζωής του.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Baloyannis S.J. Neuropathology of Dementia Thessaloniki 1993, pp. 1-73 (Μονογραφία).

Baloyannis SJ, Manolidis S L, Manolidis L.: Synaptic alterations in acoustic cortex in Creutzleidt-Jacob disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995; 115: 202-205.

Baloyannis SJ, Costa V, Papistas P, Xenophontinos D The quality of life in Alzheimer's disease: some ethical issues Europ. J. Neurology 1999; 6: 11.

Bird TD, Nochlin D, Poorkaj P, et al. A clinical pathological comparison of three families with frontotemporal dementia and idential mutations in the tau gene (P301 L). Brain 1999; 122: 741-756.

Boller F, Lopez OL, Moossy J. Diagnosis of dementia: clinicopathologic correlations. Neurology 1989; 39: 76-9.

Clark AW, Manz HJ, White CL 3d, Lehmann J, Miller D, Coyle JT. Cortical degeneration with swollen chromatolytic neurons: its relationship to Pick's disease. J Neuropathol Exp Neurol 1986; 46: 268-284.

Constantinidis J, Richard J, Tissot R. Pick's disease. Histological and clinical correlations. Eur Neurol 1974; 11: 208-217. Cummings JL, Duchen LW. Kluver-Bucy syndrome in Pick's disease: clinical and pathological correlations. Neurology 1981; 31: 1415-1422.

Damasio AR. The frontal lobes. In: Heilman KM, Velenstein E, editors. Clinical neuropsychology. 2nd ed. New York: Oxford Univ Pr, 1985: 339-402.

Delacourte A, Robitaille Y, Sergeant N, Buee L, Hof PR, Wattez A, Laroche-Cholette A, Mathieu J, Chagnon P, Gauvreau D. Specific pathological Tau protein variants characterize Pick's disease. J Neuropathol Exp Neurol 1996; 55: 159-168.

Feaney MB, Dickson DW. Neurodegenerative disorders with extensive tau pathology: a comparative study and review of the literature. Ann Neurol 1996; 40: 139-48.

Foster NL, Wilhelmsen K, Sima AA, Jones MZ, D'Amato CJ, Gilman S. Frontotemporal dementia and parkinsonism linked to chromosome 17: a consensus conference. Conference Participants. Ann Neurol 1997; 41 (6): 706-15.

Fuster J. The prefrontal cortex. Anatomy, physiology, and neuropsychology of the frontal lobe. New York: Raven, 1989. Gail V, Johnson W, Hartigen JA: Tau Protein in Normal and Alzheimer's disease brain: an update. Alzheimer's Disease Review 1998; 3; 125-141.

Gearing M, Mirra SS, Hedreen JC, Sumi SM, Hansen LA, Heyman A: The Consortium to establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD) Part X. Neuropathology confirmation of Clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Neurology 1995; 45: 461-466.

Gibb WRG, Luthert PJ, Janota I, Lantos PL. Cortical Lewy body dementia: clinical features and classification. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 185-92.

Gibb WRG, Luthent PJ, Marsden CD. Corticobasal degeneration. Brain 1989; 112: 1171-1192.

Gustafson L, Nilsson L. Differential diagnosis of presenile dementia on clinical grounds. Acta Psychiatr Scand 1982; 65: 194209.

Gustafson L. Differential diagnosis of presenile dementia on clinical grounds. Dementia 1993; 4: 143-8.

Green J, Morris JC, Sandson J, McKeel DW, Miller JW: progressive aphasia: a presursor of global dementia? Neurology. 1990; 40: 423-429.

Hansen L, Salmon D, Galasko D, et al. The Lewy body variant of Alzheimer's disease: a clinical and pathological entity. Neurology 1990; 40: 1-8.

Hong M, Zhukareva V, Vogelsberg-Ragaglia V, et al. Mutationspecific functional impairments in distinct tau isoforma of hereditary FTDP-17. Science 1998; 282: 1914-1917.

Horoupian DS, Thal L, Katzman R, et al. Dementia and motor neuron disease: morphometric, biochemical, and Golgi studies. Ann Neurol 1984; 16: 305-313.

Knopman DS, Christensen KJ, Schut LJ, Harbaugh RE, Reeder T, Reeder T, Ngo T, Frey W 2d The spectrum of imaging and neuropsychological findings in Pick's disease. Neurology 1989; 39: 362-368.

Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982; 11: 592-598.

Morris JC: Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rates. Neurology 1993; 43: 2412-2414.

Morris JC, Heyman A, Mohs R et al.: The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD) Part. 1. Clinical and Neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989; 39: 1159-1165.

Munoz-Garcia D, Ludwin SK. Classic and generalized variants of Picks disease: a clinicopathological, ultrastructural, and immunocytochemical comparative study. Ann Neurol 1984; 16: 467-480.

Neary D, Snowden JS, Northen B, Goulding P. Dementia of frontal lobe type J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 353-61.

Neary D, Snowden JS. Dementia of the frontal lobe type. In: Levin HS, Eisenberg H, Benton AL, editors. Frontal lobe function and dysfunction. New York: Oxfrord Univ Pr, 1991: 304-317.

Read SL, Miller BL, Mena I, Kim R, Itabashi H, Darby A. SPECT in dementia: clinical and pathological correlation. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1243-1247.

Rizzu P, Van Swieten JC, Joosse M, et al. High prevalence of mutations in the microtubule-associated protein tau in a population study of frontotemporal dementia in the Netherlands. Am J Hum Genet 1999; 64: 414-421.

Stevens M, van Duijn CM, Kamphorst W, de Kniiff P; Heatink P, van Gool WA, Scheltens P, Ravid R, Oostra BA, Niermeijer MF, van Swieten JC: Familial aggregation in frontotemporal dementia. Neurology 1998; 50: 1541-1545.

The Lund and Manchester Group: Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. J, Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1994; 57: 416-418.

Trojanowski JO, Lee V: Transgenic models of Tauopathies and Synucleopathies. Brain pathology 1999; 9: 733-739.

Turner Rs, Kenyon LC, Trojanowski JQ, Gonatas N, Grossman M. Clinical, neuroimaging and pathologic features of progressive nonfluent aphasia. Ann Neurol 1996; 39: 166-173.

Varma AR, Snowden JS, Lloyd JJ, Talbot PR, Mann DM, Neary D. Evaluation of the NINCDS-ADRDA criteria in the differentiation of Alzheirrits disease and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 184-8.

Villareal DT, Morris JC: The diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's Disease Review 1998; 3: 142-152.