Συνύπαρξη παραλυτικής άνοιας και αγγειακής σύφιλης
Σ. ΠΕΛΙΔΟΥ*, Γ. ΛΑΓΟΣ**
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Διευθυντής: Γ. Λάγος
* PhD, Νευρολόγος, Επιμελήτρια ΕΣΥ
**PhD, Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας

Περίληψη
Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς, 55 χρόνων, η οποία από 12ετίας περίπου εμφάνιζε συγχυτικά επεισόδια με διαταραχές της μνήμης και της συμπεριφοράς, παροδικές παραλύσεις άκρων και περιορισμό των κοινωνικών επαφών. Η αιτία της τελευταίας εισαγωγής της ήταν ένα συγχυτικό επεισόδιο, μετά από κρίση απώλειας της συνείδησης και η πλούσια νευρολογική σημειολογία. Το ιστορικό της ασθενούς, η κλινική εικόνα και ο θετικός εργαστηριακός έλεγχος για σύφιλη έθεσαν την διάγνωση της παραλυτικής άνοιας (συφιλιδική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα). Η πρωτολοίμωξη τοποθετείται τουλάχιστον πριν από 26 χρόνια, γιατί τότε γεννήθηκε το παιδί της, στό οποίο ανακαλύφθηκαν τώρα θετικές ορολογικές αντιδράσεις για σύφιλη. Μητέρα και υιός έλαβαν πλήρη θεραπευτική αγωγή. Αναλύεται η παραλυτική άνοια και γίνεται προσπάθεια διαφορικής διάγνωσης από την μηνιγγοαγγειακή μορφή της σύφιλης.
Λέξεις ευρετηρίου: Νευροσύφιλη - 'Ανοια - Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Εισαγωγή

Η Νευροσύφιλη (ΝΣ) όλο και πιό συχνά εμφανίζεται με καινούργιες κλινικές εικόνες¹⁰. Η συμπτωματολογία της θυμίζει πρωτέα⁵, παλαιότερα δε ονομαζόταν "ο μεγάλος μίμος"⁶.

Οι πλέον απώτερες εκδηλώσεις της ΝΣ είναι, η προϊούσα γενική παράλυση (ΠΓΠ) και η Νωτιαία Φθίση (ΝΦ). Μ ΠΓΠ ή παραλυτική άνοια εκδηλώνεται σαν οργανικό ή καθαρά λειτουργικό ψυχοσύνδρομο με συμπτώματα που μπορούν να εισβάλλουν οξέως με μορφή ψυχώσεων ή με συγχυτικές εκδηλώσεις^1,5,8. Τα συμπτώματα της ΠΓΠ γενικά δεν διαφέρουν από εκείνα της νόσου του Alzheimer, εκτός από τις διαταραχές της κόρης³. Σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών τα αρχικά συμπτώματα της ΝΣ εκδηλώνονται ως εγκεφαλικό επεισόδιο (εστιακά σημεία, δυσαρθρία, κλπ), με την πάροδο όμως του χρόνου γίνεται έκδηλη η διαταραχή του συναισθήματος και οι σωματικές παραλύσεις⁸. Η ΠΓΠ είναι μια χρόνια προϊούσα μετωποκροταφική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα¹, με πάχυνση των μηνίγγων, γλοίωση, φλοιϊκή ατροφία και περιαγγειακή διήθηση. Υπάρχουν σημαντικές ομοιότητες ασθενών με AIDS και αυτών με ΠΓΠ¹¹. Τέλος η ΝΣ μπαίνει στην δδ κάθε οροθετικού HIV ατόμου με νευρολογικό πρόβλημα¹² και ειδικώτερα στην δδ αγγειακού εγκεφαλικού σε νέα άτομα¹³.

Περιγραφή του περιστατικού

Η ασθενής είναι 55 χρόνων και εισάγεται στην νευρολογική κλινική σε συγχυτική κατάσταση. Τέσσερες ημέρες πριν την είσοδο της είχε μία κρίση απώλειας της συνείδησης, η οποία αποδόθηκε σε υπέρταση. Στή συνέχεια η ασθενής παρουσίασε διαταραχές του προσανατολισμού στόν χώρο και τον χρόνο, έγινε βραδυψυχική, δεν αναγνώριζε τους οικείους της, είχε απρόσφορο συναίσθημα και αρνείτο να λάβει τροφή. Η συνεργασία της κατά την νευρολογική εξέταση ήταν δύσκολη. Εκτελούσε απλές μόνον εντολές και απαντούσε σε ερωτήσεις μονολεκτικά με ένα ναι ή ένα όχι, ή με νεολεξίες και παραφασίες. Εμφάνιζε πτώση αριστερού βλεφάρου. Το φωτοκινητικό αντανακλαστικό ήταν νωθρό άμφω (τονικές κόρες) και παρουσίαζε ασισοκορία (μυδρίαση ΑΡ). Είχε κάθεση της ρινοχειλικής αύλακος ΑΡ και δεξιά ημιπάρεση. Το σημείο Βabinski υπήρχε άμφω, ενώ οι τενόντιες αντανακλάσεις ήταν αυξημένες με ήπια επικράτηση δεξιά. Με την ενστάλλαξη στον οφθαλμό, τροπινούχου μυδριατικού, η κόρη διαστελλόταν πλήρως¹⁴. Η ασθενής είχε ιστορικό υπέρτασης, κολπικής μαρμαρυγής και στένωσης της αορτικής βαλβίδος, δεν έλαβε όμως ποτέ συστηματική αγωγή. Από το 1984 η ασθενής εμφανίζει αλλαγή της προσωπικότητας της με σταδιακή έκπτωση τωνανωτέρων φλοιϊκών λειτουργιών (μνήμη, κρίση, συναίσθημα), διαταραχές του προσανατολισμού κατά επεισόδια και παροδικές παρέσεις άκρων. Το 1991 προστίθενται στην όλη κλινική εικόνα παραληρητικές ιδέες διώξεως, επιληπτικές κρίσεις κροταφικού τύπου και εμφανής περιορισμός των δραστηριοτήτων της, με αποτέλεσμα να παραμένει συνεχώς κατ' οίκον. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT) το 1991 έδέιξε διάχυτη εγκεφαλική ατροφία, ασύμβατη με την ηλικία της ασθενούς. Η αρτηριακή πίεση ήταν 200/120 mmHg. Ο καρδιολογικός έλεγχος έδειξε συστολικό φύσημα κορυφής, μεγάλης έντασης, με επέκταση στη μασχάλη και τη βάση της καρδιάς (βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς). Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) έδειξε κολπικό πτερυγισμό με μεταβαλλόμενη ανταπόκριση και strain αριστεράς κοιλίας.

Ο αιματολογικός έλεγχος κατά την είσοδο της στην νευρολογική κλινική ήταν φυσιολογικός ενώ o βιοχημικός έλεγχος έδειξε: χοληστ.= 1,92 mmol/L (ΦΤ<5,1 18mmol/L), ουρ. οξύ 559mmol/L (ΦΤ= 179-476 mmol/L), γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) 519 U/L (ΦΤ=208-378U/L), INR = 1,5-1,7, Β12=138,7 pmol/L) και φολικό οξύ 23,15 nmol/L (ΦΤ= 3,9-28,nnmol/L). Η RPR ήταν θετική ως την αραίωση 1/2 και αρνητική στις υπόλοιπες αραιώσεις. Ο υπόλοιπος βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός.

Το εγκεφαλογράφημα της ασθενούς (ΗΕΓ) είχε βασικό α-ρυθμό, συχνότητος 8-9 κ/sec, με αρκετά διάσπαρτα θ-κύματα και τάση για δυσρυθμίες, κυρίως αριστερά κροταφοβρεγματικά.

Η CT εγκεφάλου την ημέρα της εισαγωγής της (4-6-1995) έδειξε υπόπυκνη εστία παρά τα βασικά γάγγλια Α.Ρ με χαρακτήρες εμφράκτου, διάταση των κοιλιών και εγκεφαλική ατροφία, ιδιαίτερα στις πρόσΘιες περιοχές εγκεφάλου (εικόνα 1).

Λόγω της προϊούσας άνοιας, της εγκεφαλικής ατροφίας με συνοδό υδροκέφαλο και της νευρολογικής εικόνας αποφασίστηκε η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) για αποκλεισμό χρόνιας λοίμωξης του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Ο έλεγχος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) έδειξε: Λεύκωμα 0,41 gr/L (ΦΤ= 0,45gr/L), κύτταρα 10x10⁶/L (ΦΤ=0-10x10⁶/L), τύπος λεμφοκυτταρικός, RPR θετική ως την αραίωση 1/2. FTA ++++ στον ορό και στο ΕΝΥ, ΤΡΗΑ θετική στον ορό: 1:2500, στο ΕΝΥ: 1/650.

Ο τίτλος IgG και IgM αντισωμάτων κατά του μεγαλοκυτταρικού ιού στον ορό και στο ΕΝΥ ήταν αρνητικός, καθώς και ο τίτλος IgM αντισωμάτων κατά του τοξοπλάσματος και της Borrelia Βυrgdoferi.

Με βάση την κλινική εικόνα και τα θετικά ευρήματα της RPR στον ορό και στο ΕΝΥ, η συφιλιδική λοίμωξη θεωρήθηκε ενεργός και αποφασίστηκε η έναρξη της θεραπείας με πενικιλλίνη 24Χ10⁶ IU/24ωρο IV. Το test πενικιλλίνης ήταν αρνητικό στα 30' και 60' . Μετά την πρώτη δόση πενικιλλίνης παρουσίασε γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, γι' αυτό έγινε διακοπή της πενικιλλίνης και χορηγήθηκε ερυθρομυκίνη 500 mg X4, ΡO.

Το εξάνθημα αρχικά υποχώρησε, αλλά επανεμφανίσθηκε την τρίτη μέρα της θεραπείας. Ηταν ιλαροειδές, γενικευμένο, συρρέον στις μασχάλες, στις πτυχές και στο λαιμό. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίσθηκε επικίνδυνη για την ανάπτυξη τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης και τέθηκε σε συστηματική παρεντερική χορήγηση κορτιζόνης (πρεδνιζολόνη 25mgX1, IV). Μετά την διακοπή της ερυθρομυκίνης, σαν εναλλακτική λύση για την συνέχιση της θεραπείας, χορηγήθηκε τετρακυκλίνη, 500mgX4, για 40 μέρες.

Σταδιακά η ασθενής παρουσίασε βελτίωση της κινητικότητας, με διακυμάνσεις όμως του επιπέδου της συνείδησης. Το συναίσθημα ήταν απρόσφορο (γέλιο-κλάμα), η συμπεριφορά εναλλασσόμενη από επιθετική και οργίλη ως αμίλητη και αρνητική. Στη συνέχεια εμφάνισε πάλι δεξιά ημιπάρεση και ανισοκορία (μυδρίαση ΑΡ). Περιέπεσε σε κατάσταση stupor και είχε αναπνοή Cheyne-Stokes. Στην νέα CT εγκεφάλου, που έγινε επειγόντως (14/6/95), φάνηκε υπόπυκνη τριγωνική εστία στην ΑΡ κροταφοβρεγματική περιοχή. Τα ευρήματα από την προηγούμενη CT παρέμειναν ως είχαν (εικόνα 2).

Η ασθενής τέθηκε σε αποιδηματική αγωγή και παρουσίασε άμεση βελτίωση. Μετά από ένα μήνα περίπου (10/7/95) επαναλήφθηκε η CT εγκεφάλου και είχε τα ίδια ευρήματα, με την προηγούμενη (εικόνες 3,4). Η RPR στον ορό ήταν και πάλι θετική, αλλά αρνητική σε όλες τις αραιώσεις. Τριανταπέντε μέρες μετά την χορήγηση της τετρακυκλίνης εμφάνισε μέλαινες κενώσεις και γαστρορραγία, καθώς και αύξηση των ηπατικών ενζύμων και διακομίσθηκε στήν παθολογική κλινική, όπου ετέθη υποκλείδιος καθετήρας και χορηγήθηκαν συμπυκνωμένα ερυθρά.

Τρείς μέρες μετά η ασθενής κατέληξε από οξεία καρδιακή κάμψη.

Συζήτηση

Οι μορφές της ΝΣ έχουν τροποποιηθεί λόγω ευρείας χρήσης των αντιβιοτικών³. Στήν πιό συνηθισμένη μορφή της παρατηρείται αλλαγή της προσωπικότητας, άνοια ή και τα δύο. Επίσης επισημαίνεται ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών, που ανέπτυξαν ΝΣ είχε κάνει θεραπεία με τις απαιτούμενες δόσεις αντιβιοτικών για την πρωτοπαθή λοίμωξη³.

Η ασθενής μας, παρά τις επανειλλημένες νοσηλείες γιά 12 περίπου χρόνια σε Παθολογικές και Νευρολογικές Κλινικές δεν έτυχε της σωστής διάγνωσης, θεωρήθηκε ότι έπασχε από εμβολικά επεισόδια εγκεφάλου, λόγω της συνυπάρχουσας καρδιακής νόσου.

Η διαταραχή της μνήμης, η κοινωνική απόσυρση, η συναισθηματική αστάθεια, οι κεφαλαλγίες και τα επεισόδια των παροδικών παρέσεων, ήταν συμπτώματα που είχε η ασθενής από το 1984. Τα ανωτέρω, μαζί με την προϊούσα επιδείνωση της κλινικής εικόνας είναι συμβατά με την διάγνωση ενός χρόνιου οργανικού ψυχοσυνδρόμου και ειδικώτερα της παραλυτικής άνοιας, υπέρ της οποίας συνηγορούν η CT εγκεφάλου και οι θετικές ορολογικές εξετάσεις στον ορό και στο ΕΝΥ.

Τα ευρήματα από το ΕΝΥ, στα οποία στηρίχθηκε η διάγνωση, είναι κυρίως οι θετικές ορολογικές αντιδράσεις. Ποσοστό 62% των συφιλιδικών ασθενών έχουν φυσιολογικά κύτταρα στο ΕΝΥ, λόγω λήψης αντιβιοτικών, το δε λεύκωμα κυμαίνεται από 0,04-0,1 gr/L³. Η ενεργότητα ή όχι της νόσου καθορίζεται με κλινικά κριτήρια, με τις θετικές ορολογικές αντιδράσεις και τον βαθμό θετικότητας αυτών (VDRL RPR). Οροθετικοί ασθενείς με νευρολογικές εκδηλώσεις συμβατές με ΝΣ πρέπει να λαμβάνουν πλήρη αγωγή, ειδικά όταν δεν έχουν κάνει προηγούμενη θεραπεία. Οι διαταραχές όμως στο ΕΝΥ από άλλους ερευνητές θεωρούνται απαραίτητες και από άλλους όχι³. Η παρακολούθηση των ασθενών, για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας γίνεται ανά 6μηνο και γιά διάστημα 2 ετών, εκτιμώντας τον βαθμό θετικότητος της VDRL ή της RPR στο ΕΝΥ.

Η εμφάνιση ισχαιμικών εμφράκτων στις CT εγκεφάλου το 1995, δηλώνει αγγειακή συμμετοχή. O συνδυασμός στον ίδιο ασθενή παρεγχυματικών, αγγειακών βλαβών είναι δυνατός, με αποτέλεσμα να έχουμε μηνιγγοαγγειακή και παρεγχυματική σύφιλη συγχρόνως⁹. Η δδ των δύο αυτών κλινικών οντοτήτων, ειδικά στα αρχικά στάδια, είναι δύσκολη. Στην ΠΓΠ προεξάρχει η ατροφία των ελίκων, η διεύρυνση των αυλάκων, κυρίως στις πρόσθιες περιοχές του εγκεφάλου, και η διάταση των κοιλιών. Υπάρχουν βλάβες του μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών (αρτηριίτις Heubner), καθώς και του μικρού μεγέθους (Nissl - Alzheimer αρτηριίτις), οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα ισχαιμικά έμφρακτα στο παρέγχυμα^5,10. Στην αγγειακή σύφιλη τα ισχαιμικά έμφρακτα είναι κυρίως στην κατανομή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας⁵. Ανάλογο έμφρακτο εμφάνισε η ασθενής κατά την διάρκεια της νοσηλείας της. Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι στην ασθενή μας υπήρχε συνδυασμός αγγειακής και παρεγχυματικής σύφιλης. Η διάγνωση αυτή θα έπρεπε να τεκμηριωθεί αγγειογραφικά, δεν έγινε όμως εφικτό λόγω της κακής έκβασης του περιστατικού.