Νεανικός Παρκινσονισμός
ΣΕΒΑΣΤΗ ΜΠΟΣΤΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΥ, ΖΩΗ ΚΑΤΣΑΡΟΥ
Γ' Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Περίληψη
 Ο νεανικός παρκινσονισμός ορίζεται σαν νόσος του Parkinson με έναρξη πριν από την ηλικία των 40 ετών και υποδιαιρείται σε δύο υποομάδες - α) νόσος του Parkinson με έναρξη στην νεαρή ηλικία (21-40 ετών) και β) εφηβικός παρκινσονισμός όταν η νόσος αρχίζει πριν από τα 20 χρόνια. Η κλινική εικόνα των ασθενών αυτών παρουσιάζει ορισμένες αποκλίσεις από την τυπική εικόνα της κλασσικής νόσου του Parkinson. Οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό παρουσιάζουν κυρίως δυσκαμψία και βραδυκινησία. H δυστονία είναι ένα πολύ συχνό σύμπτωμα και μπορεί να εμφανισθεί πρώιμα ή όψιμα. Οι ασθενείς απαντούν συνήθως πολύ καλά στην L-Dopa αλλά εμφανίζουν σε μεγάλο ποσοστό δυσκινησίες και διακυμάνσεις της συμπτωματολογίας. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από διάφορα μεταβολικά και εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ.

Η εμφάνιση νόσου του Parkinson (ΝΡ) σε ηλικία μικρότερη από την συνηθισμένη έχει αποτελέσει θέμα συζητήσεων, προβληματισμών και αντιπαραθέσεων. Ειδικότερα οι αντιπαραθέσεις αφορούν τον καθορισμό της ηλικίας έναρξης της νόσου, την πιο δόκιμη ονοματολογία της μορφής αυτής της νόσου, την συμπτωματολογία των ασθενών και τον ρόλο της κληρονομικότητας.

O Hunt πρώτος το 1917 σε μία εκτενή αναφορά περιγράφει 4 παρκινσονικούς ασθενείς με ηλικία έναρξης της νόσου στα 13, 15, 26 και 30 έτη και χρησιμοποιεί τον όρο "paralysis agitans of the juvenile type". Στη συνέχεια διάφοροι ερευνητές χρησιμοποίησαν ποικίλη ονοματολογία για να περιγράψουν τους παρκινσονικούς ασθενείς στους οποίους η νόσος άρχισε σε ηλικία μικρότερη από την κλασσικά θεωρούμενη ηλικία έναρξης της νόσου. Διάφορα ονόματα που έχουν δοθεί είναι τα εξής; paralysie agitante juvenile primitive, juvenile parkinsonism, juvenile Parkinson's disease, Paralysis agitant of early onset, early onset Parkinson's disease, early onset parkinsonism, juvenile onset Ραrkinson's disease young onset Ρarkinson's disease1.

Σύμφωνα με τις πιο σύγχρονες απόψεις, που έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές, νόσος του Parkinson με έναρξη σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών ορίζεται αυθαίρετα σαν νόσος του Parkinson με έναρξη στην νεαρή ηλικία (νεανικός παρκινσονισμός)- young onset Parkinson's disease2-5. Η κατηγορία αυτή της νόσου υποδιαιρείται περαιτέρω σε δύο υποομάδες: α) όταν η ηλικία έναρξης κυμαίνεται μεταξύ 2140 ετών χρησιμοποιείται και πάλι ο όρος νόσος του Parkinson με έναρξη στην νεαρή ηλικία (young onset Parkinson's disease) και β) όταν η έναρξη της νόσου είναι σε ηλικία μικρότερη των 20 ετών τότε χρησιμοποιείται ο όρος εφηβικός παρκινσονισμός (juvenile parkinsonism)2-5.

Η εμφάνιση ΝΡ με έναρξη στην νεαρή ηλικία δεν είναι ασυνήθης. Ο επιπολασμός στις διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 0-0.8 μέχρι 4.7/100.0004,6-9 και η επίπτωση σε ασθενείς ηλικίας 35-39 ετών 0.5/100.000/έτος3. Σε εξειδικευμένα όμως κέντρα αναφοράς διαταραχών της κίνησης, οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό αποτελούν το 4%-12% του συνόλου των παρκινσονικών4. Στην Ιαπωνία το ποσοστό νεανικού παρκινσονισμού είναι πολύ υψηλό και φτάνει το 42,5%10. 0 εφηβικός παρκινσονισμός είναι σπάνιος. Η συχνότητα εμφάνισης εφηβικού παρκινσονισμού στο σύνολο των ασθενών με νεανικό παρκινσονισμό κυμαίνεται μεταξύ 6.7-23.3% (32.5% στην Ιαπωνία)2,4,10,11.

Λόγω του νεαρού της ηλικίας και της πλήρους ενεργητικότητας οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής.

Κλινικά χαρακτηριστικά και πορεία νεανικού παρκινσονισμού

O νεανικός παρκινσονισμός χαρακτηρίζεται από την συχνή εμφάνιση δυστονίας κυρίως εστιακής. H δυστονία μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα της νόσου ή να είναι ένα από τα προέχοντα συμπτώματα στην πορεία της νόσου. Η δυστονία αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα στο 9%-50%11-13 των ασθενών με νεανικό παρκινσονισμό και μόνο στο 0%-4%12,14 των ασθενών με έναρξη της νόσου σε όψιμη ηλικία. Εμφανίζεται κυρίως στο κάτω άκρο (έσω στροφή, κάμψη γόνατος, απαγωγή ισχίου) προκαλώντας ένα "περίεργο" βάδισμα1,2. Αρκετά συχνά εμφανίζεται επίσης και δυστονία στο άνω άκρο1,2.

Ο τρόμος ηρεμίας είναι λιγότερο συχνός στον νεανικό παρκινσονισμό1,12,15,16. Αντίθετα, η δυσκαμψία και η ακινησία επικρατούν της κλινικής εικόνας1,2-4,15. Στον νεανικό παρκινσονισμό σπάνια παρατηρούνται διαταραχές βάδισης (2.7%-4% των ασθενών), εν αντιθέσει με τον όψιμο παρκινσονισμό, όπου οι διαταραχές βάδισης είναι συχνές (16%-38% των ασθενών)12,14,18. Σε δύο μελέτες αναφέρεται ότι διάφορα αισθητικά συμπτώματα, όπως πόνοι και αιμωδίες, είναι αρκετά συχνά στον νεανικό παρκινσονισμό15,16. 'Οσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης διαταραχών από το ΑΝΣ σε ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό σε σύγκριση με αυτούς με όψιμο, τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα11,18. Τέλος σε 4 μελέτες έγινε αξιολόγηση της συμπτωματολογίας ξεχωριστά στις δύο υποομάδες του νεανικού παρκινσονισμού2,4,11,13. Οι ασθενείς με εφηβικό παρκινσονισμό εμφάνιζαν ακόμα μεγαλύτερο ποσοστό δυστονίας (43%-60%) σαν αρχικό σύμπτωμα σε σύγκριση με τους ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό.

Οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό έχουν βραδύτερη και καλοηθέστερη εξέλιξη της νόσου. Τα διορθωτικά αντανακλαστικά διατηρούνται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς τα πρώτα 10 ακόμα και 20 χρόνια της νόσου4. Επιπλέον οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν μικρή αναπηρία με παραμονή στα πρώτα στάδια της νόσου για αρκετά χρόνια4. Παρ' όλο που οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν με αυτή την καλοήθη πορεία της νόσου, υπάρχουν μελέτες όπου αναφέρεται πιο ταχεία εξέλιξη στους ασθενείς αυτούς4,16,18-20.

Θεραπευτική απάντηση στην L-Dopa

Οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό απαντούν θεαματικά καλά ακόμα και σε μικρές δόσεις L-Dopa. Η απάντηση των ασθενών αυτών στην L-Dopa χαρακτηρίζεται από καλή μέχρι εξαιρετική περίπου στο 96% των ασθενών. Στην δοκιμασία οξείας χορήγησης L-Dopa υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ασθενών με νεανικό και με όψιμο παρκινσονισμό. Ο χρόνος έναρξης της δράσης της L-Dopa ήταν ο ίδιος στις δύο ομάδες αλλά στους ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό το ποσοστό βελτίωσης ήταν μεγαλύτερο και η διάρκεια απάντησης στο φάρμακο βραχύτερη14.

Το πρόβλημα στην θεραπεία με L-Dopa στους ασθενείς αυτούς είναι η εμφάνιση των χρονίων παρενεργειών του φαρμάκου σε μεγάλο ποσοστό ασθενών και στα πρώτα ακόμα χρόνια θεραπείας. Στην μελέτη των Kostic και συν17 δυσκινησίες εμφανίσθηκαν στο 8% των ασθενών με νεανικό παρκινονισμό τον 1ο μήνα θεραπείας, 28% το 1ο έτος και 96% το 5ο έτος θεραπείας. Οι δυσκινησίες εμφανίζονται τόσο στην "on" όσο και στην "of" φάση. Εκτός από την χορεία ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών εμφανίζει δυστονία (73,3%) και βαλλισμό (43,3%). Ο βαλλισμός και η δυστονία είναι έντονες με αποτέλεσμα να προκαλούν στον ασθενή βαρειά αναπηρία και να τον οδηγούν σε χειρουργικές επεμβάσεις. Οι διακυμάνσεις της συμπτωματολογίας εμφανίζονται επίσης συχνά στους ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό. Στην μελέτη του Kostic και συν17 επιδείνωση στο τέλος της δόσης εμφάνιζε το 4% των ασθενών τον 1ο μήνα θεραπείας, το 36% το πρώτο έτος και το 80% το 5ο έτος θεραπείας. Βλέπουμε λοιπόν ότι ενώ οι ασθενείς απαντούν θεαματικά καλά στην θεραπεία οι παρενέργειες εμφανίζονται πολύ συχνά. Αυτό πρέπει να το έχουμε υπόψη μας όταν αντιμετωπίζουμε έναν ασθενή με νεανικό παρκινσονισμό και να χορηγούμε L-Dopa όταν η νόσος του δημιουργεί σοβαρή κινητική αναπηρία έχοντας σαν εναλλακτική λύση για αρχική θεραπεία τους ντοπαμινεργικούς αγωνιστές.

Διαφορική διάγνωση νεανικού παρκινσονισμού

'Οταν έχουμε έναν ασθενή με νεανικό παρκινσονισμό πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στην διαφορική διάγνωση γιατί πολλά νοσήματα σ αυτήν την ηλικία μπορούν να εκδηλωθούν με παρκινσονισμό. Ειδικότερα όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης της νόσου τόσο αυξάνει η πιθανότητα ανεύρεσης άλλων νοσημάτων εκτός της ιδιοπαθούς νόσου του Parkinson. Θα πρέπει να αποκλεισθούν αρχικά διάφορα άλλα αίτια δευτεροπαθούς παρκινσονισμού όπως π.χ. λήψη νευροληπτικών ή τοξικών ουσιών, χωροκατακτητικές εξεργασίες κλπ. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο αποκλεισμός της νόσου Wilson (έλεγχος για την νόσο αυτή θα πρέπει να γίνεται σ' όλους τους ασθενείς που έχουν ηλικία μικρότερη των 50 χρόνων.

Θα πρέπει επίσης να σκεφθούμε την νεανική μορφή της νόσου Huntington (παραλλαγή Westhal), την νευροακανθοκυττάρωση, την νόσο Hallerνoden-Spatz με την χαρακτηριστική MRI απεικόνιση, τις GΜ1 και GM2 γαγγλιοσιδώσεις και άλλα πιο σπάνια κληρονομικοεκφυλιστικά νοσήματα.

Ειδικότερα στον εφηβικό παρκινσονισμό η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από την δυστονία που απαντά την L-Dopa και από την πρωτοπαθή δυστονία. Στην διαφορική διάγνωση των τριών αυτών καταστάσεων εκτός των κλινικών συμπτωμάτων και της απάντησης στην L-Dopa ο προσδιορισμός του ομοβαλινικού οξέος και της νεοπτερίνης στο ΕΝΥ (και όπου υπάρχει δυνατότητα 18F-Dopa ΡΕΤ και βC-ITSPECT) παρέχουν ιδιαίτερη βοήθεια.

Κληρονομικότητα νεανικού παρκινσονισμού

Ο ρόλος της κληρονομικότητος ερευνάται επισταμένα στον νεανικό παρκινσονισμό. Η συχνότητα οικογενούς εμφάνισης της νόσου σε ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό κυμαίνεται μεταξύ 9.5% 37.5%2,21,22. Το ποσοστό αυτό στην πρόσφατη μελέτη της Schrag και συν4 είναι 16% δηλ. όσο είναι το ποσοστό και στο γενικό πληθυσμό των ασθενών με ΝΡ. Απ' αυτές τις μελέτες βγαίνει το συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει μεγαλύτερη κληρονομική επιβάρυνση της νόσου στον νεανικό παρκινσονισμό. Η μελέτη όμως της Tanner και συν23 άλλαξε τα προηγούμενα δεδομένα. Στη μελέτη αυτή σε 163 ζεύγη διδύμων η συμπτωτικότητα της νόσου ήταν ίδια μεταξύ των μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων. Στους διδύμους όμως που η έναρξη της νόσου ήταν σε ηλικία μικρότερη των 51 χρόνων η συμπτωτικότητα της νόσου ήταν 6 φορές μεγαλύτερη στους μονοζυγωτικούς διδύμους. Από αυτή την μελέτη φαίνεται να υπάρχει μια κληρονομική επιβάρυνση στους παρκινσονικούς ασθενείς με έναρξη σε νεαρή ηλικία. Στον εφηβικό όμως παρκινσονισμό όλες οι μελέτες συμφωνούν ότι υπάρχει κληρονομική επιβάρυνση. Η συχνότητα οικογενούς εμφάνισης της νόσου στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι πολύ υψηλή περίπου πάνω από 50%2,4. Στην μελέτη της Schrag και συν4 σε μερικές οικογένειες υπήρχε επικρατητικός και σε μερικές υπολειπόμενος αυτοσωματικός τύπος κληρονόμησης. Το θέμα της κληρονομικότητας πάντως παραμένει ανοικτό και το μέλλον μας επιφυλάσσει αρκετές εξελίξεις.

Συμπερασματικά, έναρξη της νόσου του Parkinson σε νεαρή ηλικία δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά και η απάντηση στην L-Dopa δίνουν μια ιδιαιτερότητα στους ασθενείς αυτούς. Οι ασθενείς με νεανικό παρκινσονισμό θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν το κατώτερο όριο του ηλικιακού φάσματος της νόσου Parkinson (με σωμάτια Lewy). Εν αντιθέσει, ο εφηβικός παρκινσονισμός πιθανόν αντιπροσωπεύει διάφορες νοσολογικές οντότητες. Επισταμένες έρευνες με την βοήθεια της μοριακής βιολογίας και των παθολογοανατομικών ευρημάτων θα δώσουν περισσότερο φως στη παθογένεια και παθοφυσιολογία του νεανικού παρκινσονισμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Gershanik O. Parkinsonism of early onset. In: Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson's Disease and Movement Disorder. Baltimore: Urban and Schwarzenberg 1988: 191-204.
  2. Quinn N, Critchley P, Marsden CD. Young onset Parkinson's disease. Mov Disord 1987; 2: 73-91.
  3. Golbe L. Young-onset Parkinson's disease: a clinical review. Neurology 1991; 41: 168-173.
  4. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N: Young - onset Parkinson's disease revisited - clinical features, natural history, and mortality. Mov Disord 1998; 13: 885-894.
  5. Fahn S. Clinical overview and phenomenology of movement disorders. Movement Disorders Course, Aspen, Colorado. 1998: 43-105.
  6. Martilla RJ, Rinne UK. Epidemiology of Parkinson's disease in Finland. Acta Neurol Scand 1976; 53: 81-102.
  7. Mutch WJ, Dingwall - Fordyce I, Downie AW et al. Parkinson s disease in a Scottish city. Br Med J 1986; 292: 534-536.
  8. Rosati G, Granier E, Pinna I et al. The risk of Parkinson's disease in Mediterranean people. Neurology 1980; 30: 250-255.
  9. Harada H, Nishikawa S, Takahashi K. Epidemiology of Parkinson 's disease in a Japanese city. Arch Neurology 1983; 40: 151-154.
  10. Yokoshi M, Narabayashi H, Lizuka R Nagatsu T. Juvenile parkinsonism: some clinical, pharmacological, and neuropathological aspests. Adv Neurol 1984; 40: 407-413.
  11. Muthane U, Swamy H, Satischchandra P et al. Early onset Parkinson 's disease: are juvenile and young-onset different? Mov Disord 1994; 9: 539-544.
  12. Gibb WRG, Lees A. A comparison of clinical and pathological features of young - and old - onset Parkinson 's disease. Neurology 1988; 38: 1403-1406.
  13. Gershanik O, Leist A. Juvenile onset Parkinson 's disease. Adv Neurol 1986; 45: 213-216.
  14. Gomez Arevalo G, Jorge R, Garcia S et al. Clinical and pharmacological differences in early-versus late -onset Parkinsoris disease. Mov Disord 1997; 12: 277-284.
  15. Friedman A. Old - onset Parkinson 's disease compared with young-onset disease: clinical differences and similarities. Acta Neurol Scand 1994; 89: 258-261.
  16. Jankovic J, Mc Dermott M, Carter J et al. Variable expression of Parkinson's disease: a base-line analysis of the DATATOP cohort. Neurology 1990; 40: 1529-1534.
  17. Kostic Y, Przedborski S, Flaster E, Sternic N: Early development of levodopa - induced dyskinesias and response fluctuations in young - onset Parkinson's disease. Neurology 1991; 41: 202-205.
  18. Giovannini P, Piccolo S, Genitrini P et al. Early-onset Parkinson's disease. Mov Disord 1991; 6: 36-42.
  19. Goetz C, Tanner C, Stebbins G, Buchman A. Risk factors for progression in Parkinson 's disease. Neurology 1988; 38: 1841-1844.
  20. Diamond S, Markham C, Hoehn M et al. Effect of age at onset of progression and mortality in Parkinson s disease. Neurology 1989; 39: 1187-1190.
  21. Ludin S, Ludin H. Is Parkinson's disease of early onset a separate disease entity? J Neurol 1989; 236: 203-207.
  22. Barbeau A, Pourcher E. New data on the genetics of Parkinson's disease. Can J Neurol Sci 1982; 9: 53-60.
  23. Tanner C, Ottman R, Ellenbery J et al. Parkinson's disease concordance in elderly male monozygotic and dizygotic twins. Neurology 1997; 48 (suppl): A 333.