Παραφιλία και σεξουαλική επιθετικότης
Βιοψυχοκοινωνικές υποθέσεις

ΟΡΕΣΤΗΣ Α. ΓΙΩΤΑΚΟΣ
Ψυχίατρος-MSc Neuroscience

Περίληψη
Με βάση πρόσφατες επιδημιολογικές έρευνες υπολογίζεται ότι το 10-20% των παιδιών κακοποιούνται σεξουαλικά μέχρι την ηλικία των 18, 10-20% των ενηλίκων γυναικών πέφτουν θύματα σεξουαλικής κακοποίησης, ενώ 4-7% των ανδρών παραδέχεται ότι έχει διαπράξει απόπειρα βιασμού ή, βιασμό. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι η παρεκκλίνουσα σεξουαλική συμπεριφορά είναι ένα συχνό φαινόμενο. Οι παραφιλίες είναι ψυχιατρικές διαταραχές που καλύπτουν το μεγαλύτερο μέρος αυτών των συμπεριφορών και χαρακτηρίζονται από επαναλαμβανόμενες, κοινωνικά μη-αποδέκτες σεξουαλικές φαντασιώσεις, τάσεις και πρακτικές. Ψυχολογικές έρευνες έχουν αναδείξει τον παράγοντα της ψυχοπαθητικότητας; και ιδιαίτερα της επιθετικότητας και της παρορμητικότητας, ως ισχυρά σχετιζόμενους με τις παραφιλίες. Η υψηλή συννοσηρότης με διαταραχές του Άξονα Ι, όπως, ψυχαναγκαστική ή εθιστική διαταραχή, ενισχύει την άποψη ότι πρόκειται για μια ετερογενή ομάδα ατόμων, ενώ άλλοι παράγοντες όπως, στάση του περιβάλλοντος, γνωσιακές διαστροφές και πρώιμο ψυχολογικό ή σεξουαλικό τραύμα, περιπλέκουν το αίνιγμα της αιτιοπαθογένειας. Οι βιολογικές μελέτες έχουν ασχοληθεί με το ρόλο των ορμονών, ενώ η σεροτονίνη και η ντοπαμίνη συγκεντρώνουν τη μεγαλύτερη προσοχή στο πεδίο της βιοχημικής έρευνας. Τέλος, η διερεύνηση του ρόλου του ανδρογονικού υποδοχέα φαίνεται να ανοίγει νέους ορίζοντες στην κατανόηση τόσο της σεξουαλικής, λειτουργικότητας όσο και της σεξουαλικής εγκληματικότητας.

Εισαγωγή

Κάθε χρόνο στις ΗΠΑ 100.000-500.000 παιδιά κακοποιούνται σεξουαλικά από άνδρες (Washington, 1990) Παρόμοια υψηλά ποσοστά έχουν καταγραφεί σε Καναδά, Αγγλία, Ολλανδία, Δανία, Γερμανία και Βέλγιο (Ζοnana, 1997; Baker 1985). Με βάση ευρείες επιδημιολογικές μελέτες ο Abel (1990) υπολόγισε ότι 10-20% των παιδιών έχουν κακοποιηθεί σεξουαλικά μέχρι την ηλικία των 18. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι η παρεκκλίνουσα σεξουαλική συμπεριφορά, μέρος της οποίας καλύπτεται από τη διάγνωση της παραφιλίας, είναι ένα πρόβλημα με σοβαρές ψυχολογικές, κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις (Firestone et al., 1998-α; Hansen et al, 1998; Ζοnana, 1997). Οι παραφιλίες είναι σύνθετες ψυχοσεξουαλικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από επαναλαμβανόμενες σεξουαλικές φαντασιώσεις και έντονες σεξουαλικές παρορμήσεις και πρακτικές. Σύμφωνα με το DSM-IV, οι κύριες κατηγορίες είναι: παιδοφιλία, επιδειξοιμανία, φετιχισμός, εφαψιομανία, σεξουαλικός μαζοχισμός, σεξουαλικός σαδισμός, ηδονοβλεψία, μετενδυματικός φετιχισμός, και μια ξεχωριστή κατηγορία για άλλες παραφιλίες μη προσδιοριζόμενες αλλιώς, όπως ζωοφιλία, υποξυφιλία, νεκροφιλία, κοπροφιλία.

Μελέτες δείχνουν επίσης ότι, 10-20% των ενήλικων γυναικών πέφτουν θύματα σεξουαλικής επίθεσης (Johnson and Sacco, 1995). Τα επίσημα στοιχεία τείνουν να μην παρουσιάζουν όλη τη διάσταση, αφού υπολογίζεται ότι μόνο 8% των θυμάτων βιασμού αναφέρουν το γεγονός. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι ένας σημαντικός αριθμός ανδρών παρουσιάζει επιθετική σεξουαλική συμπεριφορά. Μελέτες προερχόμενες από μεγάλα δείγματα των ΗΠΑ, Νέας Ζηλανδίας και Ν. Αφρικής δείχνουν ότι 4-7% των ανδρών παραδέχεται ότι έχει διαπράξει βιασμό η απόπειρα βιασμού (Polaschek et al, 1997). Έχει φανεί ότι τα θύματα συχνά αναπτύσσουν συμπτώματα κρίσεων άγχους ή κατάθλιψης, μια κατάσταση που συχνά αντιμετωπίζεται σαν «μετατραυματική από στρες διαταραχή» (Moscarello, 1991). Βιασμός θεωρείται η βίαιη σεξουαλική πράξη χωρίς τη συγκατάθεση της γυναίκας. Η νομική διερεύνηση όμως, σχετικά με το μέγεθος της βίας που εξασκείται για να καμφθεί η αντίσταση του θύματος (π.χ. ψυχολογική πίεση, σωματική βία, απειλή με όπλο) αλλά και το μέγεθος της σεξουαλικής κακοποίησης που υφίσταται το θύμα (π.χ., πεο-αιδική, πεο-πρωκτική επαφή, συνέργεια, πολλαπλότης επαφών), συχνά προβληματίζει τους δικαστές και τους αναγκάζει να συνυπολογίζουν πολλές παραμέτρους (Firestone et al, (1998). Συχνά, εργαστηριακές εξετάσεις σπέρματος, γυναικολογική εξέταση και κολονοσκόπηση συμπληρώνουν τις αποδείξεις της πράξης. Κλινικοί και ερευνητές συμφωνούν ότι οι βιαστές είναι μια ετερογενής ομάδα ατόμων με ποικίλλα κέντρα για επιθετική σεξουαλική συμπεριφορά. Η παρορμητικότης, η δυσκολία συναίσθησης των συναισθημάτων των άλλων και η πολλαπλή παραπτωματικότης, όμως, φαίνεται να είναι κοινά χαρακτηριστικά των βιαστών (Brown, 1997). Οι Abel και Rouleau (1990), τέλος, υποστηρίζουν την άποψη ότι ο βιασμός θα πρέπει να ταξινομηθεί στις παραφιλίες, αφού οι ψυχολογικές διαδικασίες και πρακτικές του βιασμού συχνά μοιάζουν η ακόμα πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για παραφιλία.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Διαστάσεις της προσωπικότητας που διαφοροποιούν τα άτομα με σεξουαλική παραπτωματικότητα

Έχουν περιγραφεί επτά σημαντικές διαστάσεις της προσωπικότητας που φαίνεται να σχετίζονται ισχυρά με τα άτομα που παρουσιάζουν σεξουαλική παραπτωματικότητα (Prentky and Knight, 1991; Ηaapasalo and Kankkonen, 1997; Hanson and Bussiere, 1998; Freund and Seto, 1998):

α. Η ποσότης και η ποιότης της επιθετικότητας (aggression) έχει από παλιά θεωρηθεί ότι διαφοροποιεί τους παραπτωματίες που χρησιμοποιούν η όχι τη δύναμη τους στο να κάμψουν την αντίσταση του θύματος. Μικρή ένδειξη υπάρχει όσον αφορά τον ρόλο της επιθετικότητας στην υποτροπή του παραπτώματος. Η σπουδαιότης επίσης ελέγχου του θυμού (anger management) στη θεραπεία των παραπτωματιών έχει υποστηριχθεί από πολλούς κλινικούς και είναι υπό διερεύνηση (Hudsin et al, 1998).

β. Η παρορμητικότης (impulsivity) μπορεί να ειδωθεί σαν μέρος μιας μεγαλύτερης οντότητας (π.χ. ψυχοπαθητική διαταραχή προσωπικότητας) η σαν ανεξάρτητη διάσταση. Υποστηρίζεται ότι η παρορμητικότης είναι σταθερή στη διάρκεια της ζωής και σχετίζεται με ποικίλες ταξινομικές καταστάσεις (Rosemberg et al, 1988). Έχει βρεθεί ότι η παρορμητικότης είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για υποτροπή και για σεξουαλικού τύπου επιθετικότητα (Prentky et al, 1991). Το γεγονός ότι η διάσταση της παρορμητικότητας έχει αποδειχθεί ισχυρός διαφοροποιός παράγοντας σε ευρέα δείγματα πληθυσμών, αποδεικνύει ότι είναι ένα ισχυρό θεωρητικό κομμάτι στην υπόθεση του βιασμού.

γ. Η κοινωνική επειδεξιότης είναι μια πολλαπλά καθοριζόμενη διάσταση που επηρεάζει σε διαφορετικό βαθμό τόσο τους παραπτωματίες όσο και τους μη-παραπτωματίες. Η αξιοπιστία και διαφοροποιητική ικανότης της πρέπει να ελεγχθεί περισσότερο σε σχέση με τις άλλες διαστάσεις (Hudson et al, 1998).

δ. Η σχέση σεξουαλικών φαντασιώσεων (sexual fantasies) και προηγούμενης παιδικής-εφηβικής ζωής δημιουργεί αρκετές θεωρητικές υποθέσεις (Burgess et al, 1986). Μια έντονα υποσχόμενη διάσταση είναι η σεξουαλική κακοποίηση (Freud and Juban, 1994). Αρκετή δουλειά όμως φαίνεται πως χρειάζεται ακόμα στο να διαπιστωθεί η πολύπλοκη διεργασία μέσα από την οποία η σεξουαλική κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία αυξάνει την σεξουαλική επιθετικότητα κατά την ενηλικίωση.

ε. Η παράμετρος σαδισμός (sadism) φαίνεται να είναι διαφοροποιητικό χαρακτηριστικό κάποιων βιαστών δεδομένου ότι αυτοί φαίνεται: να προέρχονται από οικογένειες με παρέκκλιση στη σεξουαλική συμπεριφορά, να έχουν χαμηλότερα επίπεδα ετεροσεξουαλικής προσαρμογής, να κακοποιούν άτομα που ήδη τους γνωρίζουν, και να έχουν συχνότερες υποτροπές (Prenty and Knight, 1991).

στ. Η παράμετρος των παράλογων πεποιθήσεων/γνωσιακής διαστροφής (irrational attitudes/cognitive distortion) αποτελεί ενδιαφέρουσα περιοχή έρευνας. Όπως στην περίπτωση των σεξουαλικών φαντασιώσεων, η θεραπευτική παρέμβαση εστιάζεται στην τροποποίηση των παράλογων στάσεων (Hudson et al, 1998).

ζ. Η παράμετρος της κυριαρχικότητας (dominance) περιλαμβάνει ένα μεγάλο φάσμα στάσεων τόσο σε παραπτωματικά όσο και σε μη-παραπτωματικά άτομα. Πιθανότατα όμως εμπίπτει στη μεγαλύτερη ομάδα των γνωσιακών διαστροφών.

Συνοσηρότης ατόμων με σεξουαλική παραπτωματικότητα

Ο ρόλος της ψυχοπαθητικότητας σαν πιθανός διαφοροποιός παράγοντας σε βιαστές έχει προσελκύσει έντονα τη προσοχή των ερευνητών (Seghom and Cohen, 1980; Prentky and Knight, 1991). Η ψυχοπαθητικότης έχει ειδωθεί από πολλούς σαν μια σοβαρή διαταραχή προσωπικότητας που εκδηλώνεται νωρίς στη ζωή και συνήθως παραμένει δια βίου. Σχετίζεται με έναν αστερισμό συναισθημάτων, διαπροσωπικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών, όπως, σημαντική έλλειψη τύψεων η ενοχών και δυσκολία συναίσθησης των αισθημάτων και δικαιωμάτων των άλλων (Shaw, 1999). Η κλίμακα PCL-R (Hare's Psychopathy Check-List-Revised, Hare, 1991), που αποτελείται από 20 θέματα και μετρά προσωπικότητα και συμπεριφορικά χαρακτηριστικά της διαταραχής, έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην εκτίμηση της ψυχοπαθητικότητας σε πληθυσμούς της ιατροδικαστικής (Brown, 1997).

Επί πλέον της ψυχοπαθητικότητας, έχει βρεθεί ότι οι βιαστές παρουσιάζουν συνοσηρότητα με συναφείς διαταραχές, όπως, κατάχρηση ουσιών, ιδιαίτερα κατάχρηση αλκοόλ (Langevin and Langs, 1990), διαταραχή διαγωγής και διαταραχή ελαττωμένης προσοχής (Hunter and Goodwin, 1992), μικτή αγχώδηςκαταθλιπτική διαταραχή (Becker et al, 1991), και διαταραχή κοινωνικής φοβίας με συνοδό διαταραχή στις κοινωνικές δεξιότητες (Kright and Prentky, 1990). Τέλος, η παράμετρος της ψυχοπαθητικότητας, όπως και άλλες, έχει φανεί ότι μπορούν να διαφοροποιήσουν ποικίλες ομάδες σεξουαλικών παραπτωματιών, μετρούμενες με το ΜΜΡΙ (Langevin et al, 1990; Herkov et al, 1996).

Ο ρόλος του αλκοόλ, αλλά και άλλων εθιστικών ουσιών, στη δραστηριότητα των σεξουαλικών παραπτωμάτων, έχει λάβει ιδιαίτερης προσοχής. Το αλκοόλ σε αρκετές περιπτώσεις είναι ικανό αλλά όχι απαραίτητο στο να κινητοποιήσει το βιασμό ενώ είναι γνωστόν ότι σχετίζεται με αυξημένη βία και μειωμένη ικανότητα αυτοελέγχου. Πολλές μελέτες έχουν δείξει την συνύπαρξη της διαταραχής εξάρτησης από αλκοόλ σε δείγμα βιαστών (Firestone et al, 1998β; Langevin and Langs, 1990).

Έχει βρεθεί σημαντική συνοσηρότητα τόσο με παραφιλικές διαταραχές όσο και με κοινωνικά μηαπόκκλίνουσες μορφές σεξουαλικότητας, π.χ. κατανακγαστική αυτοϊκανοποίηση (Kafka, 1994; Bradford et al, 1992; Kafka, 1997). Ο Abel (1998), σε δείγμα 126 βιαστών βρήκε ότι στο 28% συνυπήρχε επιδειξιομανία, στο 18% ηδονοβλεψία, και στο 11% εφαψιομανία. Ο Bradford (1992), σε δείγμα 115 ανδρών με ηδονοβλεψία, βρήκε ότι το 66% είχε επιπλέον εφαψιομανία, το 52% επιδειξιομανία, και το 47% είχε επιχειρήσει ή πραγματοποιήσει βιασμό. Από την ομάδα αυτή που πραγματοποίησαν βιασμό, το 23% ανέφεραν ηδονοβλεπτική δραστηριότητα, το 13% επιδειξιομανική δραστηριότητα, και το 31% εφαψιομανική δραστηριότητα. Τέλος, ο Kafka (1997), ανέφερε ότι οι άνδρες με παραφιλική διαταραχή συχνά αναφέρουν σταθερά αυξημένη σεξουαλική διέγερση (μετρημένη εβδομαδιαίως με το total sexual outlet), μια στάση που χαρακτηρίζεται από άλλους θεωρητικούς σαν σεξουαλική εξάρτηση ("sexual addiction") (Carnes, 1991), σεξουαλικός καταναγκασμός ("sexual compulsivity") (Coleman, 1987), σεξουαλική παρορμητικότης ("sexual impulsivity") (Barth and Kinder, 1987), η ανδρικός υπερσεξουαλισμός (Kafka, 1997).

Η καταναγκαστική σεξουαλική συμπεριφορά είναι ένα αντικείμενο συνεχώς αυξανόμενου ενδιαφέροντος (Black et al 1997). Ο Goodman (1993), όρισε την κατάσταση αυτή και πρότεινε διαγνωστικά κριτήρια όμοια με αυτά των διαταραχών από εθιστικές ουσίες. Την ονόμασε «σεξουαλική εξάρτηση» («sexual addiction»), και την είδε σαν μια συμπεριφορά που λειτουργεί τόσο στο να παράγει ευχαρίστηση όσο και στο να δίνει διαφυγή από εσωτερική δυσφορία. Χαρακτηρίζεται από αποτυχία στο να ελέγχει κάποιος τη σεξουαλική συμπεριφορά ακόμα και αν πρόκειται να έχει συνέπειες. Το DSM-IV δεν αναφέρεται στην κατάσταση αυτή, αν και το DSM-IIIR είχε την διαταραχή «sexual addiction» σαν παράδειγμα σεξουαλικής διαταραχής μη προσδιοριζόμενης αλλιώς. Ο Coleman (1992), υπολόγισε ότι το 5% του γενικού πληθυσμού των ΗΠΑ έχει καταναγκαστική σεξουαλική συμπεριφορά. Η συμπεριφορά αυτή έχει περιγραφεί ότι περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα παραφιλικών και μη παραφιλικών συμπτωμάτων. Η παραφιλική καταναγκαστική συμπεριφορά περιλαμβάνει μη αποδεκτές σεξουαλικές συμπεριφορές στις οποίες υπάρχει διαταραχή στο αντικείμενο σεξουαλικής ικανοποίησης ή στην έκφραση αυτής (π.χ. παιδοφιλία, ηδονοβλεψία). Οι μη παραφιλικές καταναγκαστικές σεξουαλικές διαταραχές περιλαμβάνουν αποδεκτές σεξουαλικές συμπεριφορές που όμως γίνονται με υπερβολή ή με έλλειψη ελέγχου. Ο Coleman (1992), όρισε τις εξής υποκατηγορίες μη-παραφιλικής σεξουαλικής συμπεριφοράς: καταναγκαστικά πολλαπλές σχέσεις, καταναγκαστική προσήλωση σε μη ενδίδοντα σύντροφο, καταναγκαστική αυτοϊκανοποίηση, και καταναγκαστική σεξουαλικότητα μέσα σε μια σχέση.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΙ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ

Είναι ευρέως αποδεκτός ο ρόλος της σεροτονίνης στην αιτιοπαθογένεια αρκετών ψυχιατρικών διαταραχών (Meltzer, 1990). Οι Pearson (1990) και Kafka (1991) υπέθεσαν πρώτοι ότι οι παραφιλικές διαταραχές ενέχουν κάποια διαταραχή στη σεροτονεργική λειτουργία. Πρόσφατα, ο Kafka (1997), πρότεινε την μονοαμινεργική υπόθεση για την παθοφυσιολογία των διαταραχών αυτών με βάση τα ακόλουθα δεδομένα: 1. Σε μελέτες ζώων φαίνεται ότι οι μονοαμίνες νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη και σεροτονίνη ενέχονται τόσο στη δημιουργία σεξουαλικής επιθυμίας όσο και στην διαδικασία της σεξουαλικής πράξης. 2. Δεδομένα που συλλέγονται από το προφίλ των παρενεργειών των αντικαταθλιπτικών και νευροληπτικών φαρμάκων δείχνουν επίσης ότι η τροποποίηση της μονοαμινικής νευρομεταβίβασης μπορεί να έχει σημαντικές επιδράσεις στη σεξουαλική λειτουργικότητα. 3. Οι μονοαμινικοί νευρομεταβιβαστές φαίνεται να ρυθμίζουν τις διαστάσεις της ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας και της συμπεριφοράς των ζώων, περιλαμβανομένης της παρορμητικότητας, του άγχους, της κατάθλιψης, και της ψυχοπαθητικότητας, διαστάσεις που φαίνεται να διαταράσσονται σε αρκετές παραφιλικές διαταραχές. 4. Ορισμένα φάρμακα που βελτιώνουν τις ψυχιατρικές διαταραχές δείχνουν να βελτιώνουν επίσης την παραφιλική σεξουαλική διέγερση και συμπεριφορά.

Δεδομένα από μελέτες σε ζώα

Μειωμένη σεροτονεργική νευρομεταβίβαση φαίνεται να αναστέλλει την αναστολή και επομένως να αυξάνει την σεξουαλική επιθυμία, ενώ αντίθετα αυξημένη σεροτονεργική δραστηριότητα αναστέλλει και επομένως μειώνει τη σεξουαλική συμπεριφορά σε άρρενα και θήλεα θηλαστικά (Everitt and Βancroft, 1991; Mas, 1995). Αυξημένη μετασυναπτική νοραδρενεργική δραστηριότητα αυξάνει τη σεξουαλική συμπεριφορά, ενώ ορισμένοι νοραδρενεργικοί ανταγωνιστές έχουν ανασταλτική επίδραση στη σεξουαλική διέγερση (Clark et al, 1985). Τέλος, μειωμένη ντοπαμινεργική νευρομεταβίβαση μειώνει τόσο την κινητική όσο και την σεξουαλική συμπεριφορά. Αντίθετα, ουσίες που αυξάνουν την ντοπαμινεργική νευρομεταβίβαση αυξάνουν τη σεξουαλική συμπεριφορά (Everitt and Bancroft, 1991). Οι ορμόνες οιστραδιόλη, τεστοστερόλη και προγεστερόλη τροποποιούν τη δεσμευτική ικανότητα των μονοαμινικών νευρομεταβιβαστών στο μεταιχμιακό σύστημα, γεγονός που υποδηλώνει ότι ένας από τους μηχανισμούς της ορμονικής δράσης μπορεί να είναι στο επίπεδο των μονοαμινικών υποδοχέων. Σε άρρενα ποντίκια, για παράδειγμα, η τεστοστερόνη προκαλεί αλλαγές στις συγκεντρώσεις σεροτονίνης στο ΚΝΣ και στη δεσμευτική ικανότητα νορεπινεφρίνης, ντοπαμίνης και σεροτονίνης στον υποθάλαμο (Everitt et al, 1983). Είναι πιθανόν ότι ορμόνες και μονοαμινικοί νευρομεταβιβαστές αλληλεπιδρούν δυναμικά με τέτοιο τρόπο ώστε να επηρεάζουν τη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένης και της σεξουαλικής συμπεριφοράς (Sicuter, 1974).

Δεδομένα από μελέτες σε ανθρώπους

Η νευρορύθμιση της σεξουαλικής συμπεριφοράς σε άνδρες και γυναίκες είναι ελάχιστα κατανοητή σε σύγκριση με τα δεδομένα που υπάρχουν από τις μελέτες στα ζώα. Για παράδειγμα, υπάρχουν ελάχιστα σαφείς ενδείξεις ότι μειωμένη σεροτονεργική δραστηριότης αυξάνει τη σεξουαλική επιθυμία στους ανθρώπους (Evetitt and Bancroft, 1991). Η χρήση PCPA σε ανθρώπους έχει δείξει αρνητικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τα αποτελέσματα στα ζώα. Επί πλέον, δεν υπάρχουν μελέτες που να μετρούν μονοαμινικούς μεταβολίτες ή να χρησιμοποιούν ουσίες πρόκλησης σε δείγματα παραφιλικών. Οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, χλωριμιπραμίνη και φλουοξετίνη, αυξάνουν τη μετασυναπτική σεροτονεργική δραστηριότητα και προκαλούν συχνά σεξουαλική δυσλειτουργία (Jacobsen, 1992). Το στοιχείο αυτό υποστηρίζει την άποψη ότι, αυξημένη σεροτονεργική νευρομεταβίβαση αναστέλλει ή μειώνει τη σεξουαλική επιθυμία. Ταυτόχρονα είναι γνωστό ότι, η σεροτονίνη ενέχεται σε αρκετές μείζονες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις όπως, άγχος, κατάθλιψη, ψυχαναγκαστική και εθιστική συμπεριφορά (Meltzer, 1990). Η υοχιμβίνη, ένας α-2 αδρενεργικός ανταγωνιστής, αυξάνει τη στυτική λειτουργία σε ετερογενείς ομάδες ανδρών με διαταραχή στύσης (Sonda, 1990). Τέλος, το μπλοκάρισμα των ντοπαμινικών υποδοχέων που προκαλούν τα νευροληπτικά μειώνουν τη σεξουαλική επιθυμία αλλά και τη διέγερση σε άτομα με παραφιλία, ενώ αντίθετα, άτομα που λαμβάνουν αγωνιστές ντοπαμίνης, όπως L-DOPA, έχουν αυξημένη σεξουαλική επιθυμία και δραστηριότητα (Zbytovsky, 1993).

Δεδομένα που προέρχονται από τη φαρμακευτική αντιμετώπιση

Εάν οι μονοαμινικοί νευρομεταβιβαστές συμβάλλουν στη παθοφυσιολογία των σεξουαλικών διαταραχών και οι ίδιοι παράγοντες ενέχονται σε διαταραχές του άξονα Ι αλλά και των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας που κυριαρχούν σε παραφιλικούς παραπτωματίες, τότε, φαρμακολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη μονοαμινεργική μεταβίβαση θα πρέπει να επηρεάζουν τη σεξουαλική διέγερση των παραφιλικών ατόμων. Η φλουοξετίνη φαίνεται να έχει θετικά αποτελέσματα στη μείωση της παραφιλικής συμπεριφοράς. Ο Bradford (1996), σε μια ανασκόπηση για το ρόλο της σεροτονίνης στο μέλλον της ψυχοϊατροδικαστικής, τονίζει το ρόλο της σεροτονίνης στις παραφιλίες, καθώς και την αλληλοκάλυψη μεταξύ παραφιλιών, ψυχαναγκαστικής διαταραχής ελέγχου των παρορμήσεων. Μια άλλη ομάδα φαρμάκων για τον έλεγχο των παραφιλιών είναι οι ορμόνες. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν τα οιστρογόνα, αλλά εγκαταλήφθηκαν λόγω σοβαρών παρενεργειών. Τα αντιανδρογόνα είχαν χρησιμοποιηθεί παλαιότερα για τον έλεγχο της επιθετικότητας, αλλά εγκαταλήφθησαν λόγω παρενεργειών. Χορήγηση παραγώγων προγεστερόνης είχαν επίσης θετικά αποτελέσματα. Εκλεκτική αναστολή του άξονα υπόφυσης-γονάδες με έναν αγωνιστή ανάλογο της ορμόνης εκλύουσας γοναδοτροπίνη (GnRH-a) έδειξε ενθαρρυντικά αποτελέσματα (Rosler and Witztum 1998). Ο Balon (1998), σε μια πρόσφατη ανασκόπηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης των παραφιλιών, τονίζει ότι οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά για ενδεχόμενη συνοσηρότητα, δεδομένου ότι αυτό μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμο στην επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου. Τα σεροτονεργικά αντικαταθλιπτικά δείχνουν να είναι αποτελεσματικά στην παραφιλία με συνοσηρότητα κατάθλιψης ή ψυχαναγκαστικής διαταραχής. Το λίθιο είναι πιο κατάλληλο για παραφιλία με συνοσηρότητα μανίας. Οι καθαρές παραφιλίες με έντονα στοιχεία επιθετικότητας απαντούν καλά στις ορμόνες. Τέλος, παραφιλίες με συνοσηρότητα ψύχωσης ή οργανικού ψυχοσυνδρόμου ωφελούνται από τη θεραπεία με νευροληπτικά.

Οργανικά ευρήματα σε άτομα με σεξουαλική παραπτωματικότητα

Οι μέχρι τώρα μελέτες βασίστηκαν σε άτομα που παραπέμφθηκαν σε ιατρικά κέντρα για εξέταση, χωρίς να υπάρχει κάποια μελέτη σε τυχαίο δείγμα τέτοιων ατόμων. Από τα άτομα λοιπόν αυτά που εξετάστηκαν προέκυψε ότι 74% είχαν ανώμαλα επίπεδα ορμονών, 27% είχαν νευρολογικές διαταραχές, 24% είχαν χρωμοσωματικές ανωμαλίες, 9% είχαν επιληπτικές κρίσεις, 9% δυσλεξία, 4% ανώμαλο ΗΕΓ χωρίς επιληπτικές κρίσεις, 4% είχαν μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές, και 4% νοητική καθυστέρηση (Abel, 1994; Howard et al, 1994; Lachman, 1991). Το ερώτημα που παραμένει είναι εάν αυτές οι ανωμαλίες σχετίζονται αιτιολογικά με τα παραφιλικά ενδιαφέροντα ή είναι τυχαία, ως προς τη νόσο αυτή, ευρήματα. Ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες (φαλλομετρία) έχουν επίσης αναπτυχθεί ώστε να μετρηθεί η αντίδραση του πέους σε παραφιλικά ή μη-παραφιλικά ερεθίσματα (Lohr et al, 1997; Firestone et al, 1998α). Η διαδικασία αυτή είναι πιθανόν χρήσιμη στη διάγνωση και θεραπεία, αλλά είναι αμφίβολης διαγνωστικής αξιοπιστίας επειδή μερικοί είναι σε θέση να καταπιέζουν τη στυτική αντίδραση (Abel, 1994).

Ευρήματα που σχετίζονται με τα ανδρογόνα

Τα ανδρογόνα παίζουν σοβαρό ρόλο στην σεξουαλική συμπεριφορά των ανδρών. Σε αρκετές μελέτες με άνδρες έχει φανεί ότι τα επίπεδα της ολικής και της ελεύθερης τεστοστερόνης καθώς και της 5διυδροξυτεστοστερόνης σχετίζονται με τα επίπεδα σεξουαλικής συμπεριφοράς, υπολογισμένα με τον αριθμό οργασμών ή αυνανισμών (Mantzoros et al, 1995). Φαίνεται όμως ότι και στις γυναίκες τα υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης συνδέονται με αυξημένη σεξουαλική επιθυμία και ευχαρίστηση (Alexander & Sherwin, 1993), αυξημένο αριθμό αυνανισμών, και αυξημένο αριθμό ερωτικών συντρόφων (Cashdan, 1995). Δεν είναι όμως απόλυτα διευκρινισμένο αν η ευοδωτική δράση της τεστοστερόνης στη σεξουαλική συμπεριφορά τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών οφείλεται σε απευθείας δράση της ορμόνης στη γνωσιακή λειτουργία ή στην αύξηση της ευχαρίστησης μέσω των περιφερικών οργάνων-στόχων. H σεξουαλική συμπεριφορά επίσης, όπως ο αυνανισμός και ο οργασμός, έχει βρεθεί ότι αυξάνει πρόσκαιρα τα επίπεδα τεστοστερόνης (Stoleru et al, 1993). Αντίθετα, τα στρεσσογόνα γεγονότα ζωής, όπως, οικονομικές δυσκολίες, εξετάσεις, απώλεια στενών φίλων ή συγγενών, ακόμα και η παρακολούθηση κάποιας ταινίας με στρεσσογόνο θέμα ή η αναμονή ενός επικείμενου γεγονότος, προκαλούν μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης (Nilsson et al, 1995). Παρόμοια ευρήματα έχουν βρεθεί σε άνδρες που υφίστανται χρόνιο σωματικό στρες, όπως, σε αθλητές μεγάλων αποστάσεων, άρσης βαρών, και κολύμβησης (Arce et al, 1993). Το φυσιολογικό εύρος της τεστοστερόνης, κύριου εκπρόσωπου των ανδρογόνων, είναι 3-12 ng/ml. Δεν είναι ξεκαθαρισμένη η επίδραση της εξωγενώς χορηγούμενης τεστοστερόνης σε άνδρες με φυσιολογική γεννητική και σεξουαλική λειτουργία. Φαίνεται ότι τα εξωγενώς χορηγούμενα ανδρογόνα είναι ωφέλιμα μόνο σε άνδρες με χαμηλά ενδογενή επίπεδα, αν και η συνεχής εξωγενής χορήγηση τελικά τα καταστέλλει.

Αρκετό ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα που συσχετίζουν ανθρώπινη επιθετικότητα και αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων (Dabbs et al, 1991). Παρόμοια ευρήματα βρέθηκαν σε άνδρες με σεξουαλική επιθετικότητα. Οι Rada και συν (1976), μελέτησαν για πρώτη φορά το φαινόμενο αυτό και βρήκαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης σε ομάδα βιαστών σε σχέση με ομάδα παιδοφιλικών καθώς και με ομάδα ελέγχου. Έκτοτε, πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τη συσχέτιση αυτή, ενώ κάποιες άλλες έδειξαν αντίθετα αποτελέσματα. H ασυμφωνία αυτή αποδόθηκε στο εύρος των μελετώμενων ηλικιών, στο μέγεθος των δειγμάτων, στη διαφορετική κουλτούρα των δειγμάτων, καθώς και στην ποικιλότητα των χορηγούμενων ερωτηματολογίων (Cristiansen, 1998). Αρκετό ενδιαφέρον παρουσιάζουν επίσης οι μελέτες που διερευνούν το χρόνο παρακολούθησης (viewing time), φωτογραφικού κυρίως υλικού, αντικειμένων σεξουαλικού ενδιαφέροντος. Έχει βρεθεί θετική συσχέτιση μεταξύ του χρόνου αυτού και των επιπέδων τεστοστερόνης, της σεξουαλικής διέγερσης μετρημένης με φαλλομετρικές μεθόδους ή ερωτηματολόγια, και της μορφής ή βαρύτητας της σεξουαλικής εγκληματικότητας (Cristiansen & Knussmen, 1987, Wright & Adams, 1999). Η μέθοδος αυτή πιθανόν να αποδειχθεί στο μέλλον καλό εργαλείο ανίχνευσης ατόμων με σεξουαλική παραπτωματικότητα (ΑΡΑ, 1999).

Τέλος, ο τομέας της μοριακής γενετικής είναι ένας τομέας με αρκετά ενδιαφέρον για μελλοντική διερεύνηση. Η εμπειρία με τον καρκίνο του προστάτη, οργάνου που αποτελεί κατεξοχήν ανδρογονικό στόχο, έδειξε ότι τα επίπεδα ανδρογόνων είναι φυσιολογικά αλλά επίσης ότι το μέγεθος του καθώς και οι μεταστάσεις υποχωρούν με καταστολή της έκκρισης ανδρογόνων. Πρόσφατα εδείχθη ότι η μελέτη του ανδρογονικού υποδοχέα είναι πιθανότατα σημαντική για τη διερεύνηση της παθογένειας ανδρογενετικών διαταραχών. Η πρόσφατη διαπίστωση με τεχνικές μοριακής βιολογίας ότι διαταραχές στο ρυθμιστικό μέρος του ανδρογονικού υποδοχέα μπορεί να συνδέεται με ολιγοσπερμία καθώς και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη, (αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση με τον αριθμό πολυμορφικής επανάληψης του τρινουκλεότιδίου (CAG)n ή και (GGC)n), επιβάλλει αναθεώρηση του στατικού ρόλου των κυκλοφορούντων ανδρογόνων και εκτίμηση του άξονα υποθάλαμος - υποφυσιακά γοναδοτρόπα oρχικά κύτταρα Leydig και «ταυτότητα» του ανδρογονικού υποδοχέα σε παραφιλικές διαταραχές (Tut TG, 1997).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Abel GG, Becker JV, Cunning ham-Rather J, Mitelman M, Rouleau JL. Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders. Bull Am Acad Psychiat Law, 1988 16: 153-168.

Abel GG, Paraphilias. In: Kaplan HI & Sadock BJ (Eds), Synopsis of Psychiatry/VII edition, Williams & 1994, pp. 674-681.

Abel GG & Rouleau JJ. The nature and extend of sexual assault. In: Marshal WL, Laws DR, Barbaree HE (Eds), Handbook of sexual assault: Issues, theories and treatment of the offender, Plenum Press, New York, 1990, pp. 9-21.

Alexander GM, Serwin BB: Sex steroids, sexual behavior, and selection attention for erotic stimuli in women using oral contraceptives. Psychoneuroendocrinology, 1993, 18: 91, 91-102.

APA, Dangerous sex offenders, A task Force Report of the American Psychiatric Association, Zonana H, Abel G, Bradford J (eds), APA, Washington, 1999, 43-80.

Arce JC, De Suza MJ, Pescatello LS, Luciano AA: Subclinical alterations in hormone and semen profile in athletes. Fertil Steril, 1993, 59: 398-404.

Babbas JM, Jurkovic GJ, Frady RL. Salivary testosterone and cortisol among late adolescent male offenders. J Abnorm Child Psycho/, 1991, 19: 469-478.

Baker AW & Duncan SP. Child sexual abuse: A study on prevelence in Great Britain, Child Abuse Negl, 1985, 9: 457-467.

Balon R., Pharmacological treatment of paraphilias with a focus on antidepressants. J Sex & Marit Therapy, 1998, 24: 241-254.

Barth RJ & Kinder BN. The mislabeling of sexual impulsivity. J Sex & Marit Therapy, 1987, 13: 15-21.

Becker JV, Kaplan MS, Tenke CE, Tartaglini A., The incidence of depressive symptomatology in juvenile sex offenders with a history of abuse. Child Abuse Neglect, 1991, 15: 531-536.

Black DW, Kehrberg LD, Flumerfelt DL, Schlosser SS., Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. Am J Psychiatry, 1997, 154: 2, 243-249.

Bradford JM, Research on sex offenders: Recent trends. Psych Clin Am, 1983, 6: 715-731.

Bradford JM & McLean D., Sexual offenders, violence and testosterone: a clinical study. Can J Psychiatry, 1984, 29:4, 335-343.

Bradford JM, Boulet J, Pawlak A. The paraphilias: a multiplicity of deviant behaviors. Can J Psychiatry, 1992, 37: 104-108.

Brown SL & Forth AE. Psychopathy and sexual assault: static risk factors, emotional precursor, and repist subtypes. J Consult and Clin Psychology, 1997, 65:5, 848-857.

Burgess AW, Hartman CR, Ressler RK, Douglas JE, McCormack A. Sexual homicide: a motivational model. J lnterpers Violence, 1986, 1: 251-272.

Cames P, Don t call it love: recovery from sexual addiction. Bantam Books, New York, 1991, 32-78.

Casdan E. Hormones, sex and status in women. Horm Behav, 1995, 29: 354-366.

Clark JT, Smith ER, Davidson JM. Evidence for the modulation of sexual behavior by alpha adrenoceptor in male rats. Neuroendocrinology, 1985, 41: 36-43.

Coleman E. Sexual compulsivity: definition, etiology and treatment considerations. J Chem Depent Treat, 1987, 1: 189-204.

Coleman E. Compulsive sexual behavior: a compulsive search for intimacy. New York, Guilford Press, 1992, 8-47.

Christiansen K, Knussmann R. Androgen levels and components of aggression in men. Horm Behav, 1987, 21: 170-180.

Christiansen K. Behavioral correlates of testosterone. In: Testosterone: Action, deficiency, substitution, Nieschlag E, Behre HM (eds), Springer-Verlag Berlin, 1998, 107-142.

Derogatis LR & Melisaratos N. The DSFI a multidimensional measure of sexual functioning. J Sex & Mant Therapy, 1979, 5: 244-281.

Everitt BJ, Herbert J, Keverne EB. Neuroendocrine anatomy of the limbic system. In Navaratnam V (Ed), Progress in anatomy, Cambridge University Press, Cambridge, U.K. 1983, 89-123.

Everitt BJ & Bancroft J. Of rats and men: the comparative approach to male sexuality. In: Bancroft J, Davis CM, Ruppel JH (Eds), Ann Review of Sex Research, Society for the Scientific Study of Sex, Mt. Vernon, IA, 1991, 77-118.

Firestone P, Bradford Jm, Greenberg DM, Larose MR, S. Homicidal and non homicidal child molesters: psychological, phallometric and criminal features. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 1998-a, 10: 4, 305-323.

Firestone P, Bradford JM, McCoy M, Greenberg DM, Curry S, Larose MR. Recidivism in convicted rapists. J Acad Psychiatry and Law, 1998-β, 26:2, 185-200.

Freund K & Kuban M. The basis of the abused theory of pedophilia: a further elaboration on an earlier study. Arch Sex Behav, 1994, 23. 5:553-563.

Freund K & Seto M. Preferential pare in the theory of courtship disorder. Arch Sex Behav, 1998, 27:5, 433-443.

Goodman A. Diagnosis and treatment of sexual addiction. J Sex & Marit Ther, 1993, 19: 225-251.

Haapasalo J & Kankkonen MA. Self-reported abuse among sex and violent offenders. Arch Sex Behav, 1997, 26:4, 421431.

Hanson RK & Bussiere MT. Predicting relapse: a metaanalysis of sexual offender recidivism studies. J Consult and Clin Psychology, 1998, 66:2, 348-362.

Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist-Revised, Toronto, Ontario, Canada: Multihealth System, 1991.

Hercov MJ, Gynther MD, Thomas S, Myars WC. MMPI differences among adolescent inpatients, rapists, sodomosts and sexual abusers. J Pers Assess, 1996, 66:1, 8190.

Howard RC, Longmore FJ, Mason PA, Martin JL. Contingent negative variation (CNV) and erotic preference in self-declared homosexuals and in child sex offenders. Biol Psychiatry, 1994, 38: 2-3, 169-181.

Hudson SM, Wales DS, Ward T: A treatment program for child molesters in New Zealand. In: Sourcebook of treatment programs for sexual offenders, Marshall WL, Femandez YM, Hudson SM, Ward T (eds), Plenum Press, NY, 1998, 17-28.

Hunter JA & Goodwin DW. The clinical utility of satiation therapy with juvenile sex offenders: variations and efficacy. Ann Sex Res, 1992, 5: 71-80.

Jacobsen VI. Fluoxentine-induced sexual dysfunction and an open trial of yohimbine. J Clin Psychiatry, 1992, 53: 119-122.

Johnson H & Sacco VF. Researching violence against women: Statistics Canada s National Survey. Can J Criminology, 1995, 37: 281-304.

Kafka MP & Coleman E. Serotonin and paraphilias: The converce of mood, impulse and compulsive disorder (letter). J Clin Psychopharmacol, 1991, 11: 223-224.

Kafka MP. Paraphilia-related disorders: common, neglected and misunderstood. Harvard Rev Psychiat, 1994, 2: 39-40.

Kafka MP, Hypersexual desire in males: an operational definition and clinical implications for men with paraphilias and paraphilia-related disorders. Arch Sex Behav, 1997, 26:313-321.

Kafka Mp (1997). A monoamine hypothesis for the pathophysiology of paraphilic disorders. Arch Sex Behav, 26:4, 343-358.

Knight RA & Prentky RA. Classifyng sex offenders: The development and corroboration of taxonomic models. In Marshall WL, Laws DR, Barbaree HE (Eds), Handbook of Sexual Assault: Issues, theories and treatment of offenders, Plenum Press, New York, 1990, 23-52.

Langevin R & Langs RA. Substance abuse among sex offenders Ann Sex Res, 1990, 3: 397-424.

Langevin R, Wright P, Handy L. Use of the MMPI and its derived scales with sex offenders: reliability and validity studies. Ann Sex Res, 1990, 3: 245-291 and 453-486.

Lachman M, Brzek A, Mellan J, Hampl R, Starka L, Motlik K. Recidivous offence in sadistic homosexual pedophile with karyotype 48 XXXY after testicular pulpectomy: a case report. Exp Clin Endocrinol, 1991, 171-174.

Lohr BA, Adams HE, Davis M. Sexual arousal to erotic and aggressive stimuli in sexually coercive and noncoervive men. J Abnormal Psychology, 1997, 106.2, 230-242.

Mantzoros CS, Georgiadis EI, Trichopoulos D: Contribution of dihydrotestosterone to male sexual behavior. Brit Med J, 1995, 310: 1289-1291.

Meltzer H. Role of serotonin in depression. In Whitaker-Azmitia PM, Peroutka SJ (Eds), The Neuropharmacology of serotonin, New York Academy of Sciences, New York, 1990, 486-500.

Moscarello R. Post-traumatic stress disorder after sexual assault: Its psychodynamics and treatment, J Am Acad Psychoanal, 1991, 19:2, 235-253.

Nilson P, Molter L, Solstad K: Adverse effects of psychosocial stress on gonadal function and insulin levels in middle-aged males. J Internal Med, 1995, 237: 479-486.

Pearson HJ. Paraphilias, impulse control and serotonin (letter). J Clin Psycopharmacol, 1990, 10: 233.

Polasckek DL, Ward T, Hudson SM. Rape and rapists: theory and treatment. Clin Psychol Rev, 1997, 17:2, 117-144.

Prentky RA & Knight RA. Identifying critical dimensions for discriminating among rapists. J Consult Clin Psychology, 1991, 59:5, 643-661.

Rada RT, Laws DR, Kellner R: Plasma testosterone levels in the rapist. Psychosom Med, 1976, 38: 257-268.

Rosenberg R, Knight RA, Lee A. Validating the components of a taxonomic system for rapists: a path analytic approach. Bull Am Acad of Psychiatry and the Law, 1988, 16: 169-185.

Rosler A & Witztum E. Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropine-releasing hormone. The New England J of Medicine, 1998, 338:7, 416-422.

Seghorn TK & Cohen M. The psychology of the rape assailant. In Cerran W, McGarry AL, Petty (Eds), Modern legal medicine, psychiatry, and foresnic science, Philadelphia: Davis FA, 1980, 533-551.

Shaw JA, Sexually aggressive behavior, In: Sexual aggression, Shaw JA (ed), American Psychiatric Press, Washington, 1999, 3-41.

Sicuteri F. Serotonin and sex in man. Pharm Res Commun, 1974, 4: 403-411.

Sonda LP, Mazo R, Chancellor MB. The role of yohimpine in the treatment of erectile impotence. J Sex & Marit Therapy, 1990, 16: 15-21.

Stoleru SG, Ennaji A, Cournot A, Spira A: LH pulsatile secretion and testosterone blood levels are influenced by sexual arousal in human males. Psychoneuroendocrinnology, 1993, 18: 205-218.

Tut TG. Androgen receptor are associated with reduced transactivation, impared sperm production, and mail infertility. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82: 3777-3782.

Washington DC. Child abuse and neglect: critical first steps in response to a national emergency. Advisory Board on Child Abuse and Neglect, 1990, 8-42.

Wright LW, Adams HE: The effects of stimuli that vary in erotic content on cognitive process. J Sex Research, 1999, 36: 145-151.

Zbytovsky J. Haloperidol Decanoate in the treatment of sexual deviations Cesk Psychiat, 1993, 89: 15-17.

Zonana H. The civil commitment of sexual offendres. Science, 1997, 278. 1248-1249.