Ακούσια νοσηλεία και τόπος κατοικίας των ασθενών

Β. ΜΠΟΖΙΚΑΣ, Μ. ΜΠΟΓΙΑΤΖΗ, Β. ΚΙΟΣΕΟΓΛΟΥ, Β. ΜΠΑΛΛΑ, Α. ΚΑΡΑΒΑΤΟΣ
Α' Ψυχιατρική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Περίληψη
Σύμφωνα με τον νόμο 2071/92 οι ακούσιες νοσηλείες ψυχικά πασχόντων πρέπει να πραγματοποιούνται σε ψυχιατρική κλινική του «Τομέα» ψυχικής υγείας της κατοικίας τους, εκτός αν ειδικές συνθήκες επιτάσσουν αλλιώς. Η δυνατότητα αυτή παραμένει κενό γράμμα από το γεγονός ότι η τομεοποίηση, αν και σχεδιασμένη, ουδέποτε έχει εφαρμοσθεί. H «ιδιαιτερότητα» αυτή του συστήματος παροχής ψυχιατρικών φροντίδων έχει ως συνέπεια την κατ' ανάγκη μακράν του τόπου κατοικίας νοσηλεία των περισσοτέρων ακουσίως εισαγομένων. Στην παρούσα εργασία μελετώνται τα προβλήματα που σχετίζονται με τον τόπο κατοικίας των ακουσίως εισαχθέντων ασθενών στην Α' Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του ΑΠΘ.
Οι 82 ακουσίως νοσηλευθέντες κατά το έτος 1999 διαχωρίστηκαν στους κατοίκους του νομού Θεσσαλονίκης (44 ή 54%) και στους κατοίκους εκτός αυτού (38 ή 46%). Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς τη διαδικασία εισαγωγής (δύο ιατρικές γνωματεύσεις ή εντολή προς εξέταση), τη διάρκεια της νοσηλείας, καθώς και το επισκεπτήριο από συγγενείς και φίλους ή/και τη χρήση του θεραπευτικού μέσου της άδειας.
Στην πρώτη ομάδα υπερείχαν σημαντικά (p<0.001) οι παραπεμπόμενοι προς εξέταση για ακούσια νοσηλεία ενώ, αντίθετα, στην άλλη ομάδα ήταν σημαντικά αυξημένος (p<0.001) ο αριθμός των εισαγγελικών εντολών για ακούσια νοσηλεία που βασίζονταν σε δύο ιατρικές γνωματεύσεις. Όπως αναμενόταν, το ποσοστό των ασθενών κατοίκων Θεσσαλονίκης που είχαν επισκεπτήριο ή/και τους δόθηκε άδεια ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (p<0.001). Δεν διαπιστώθηκε, βέβαια, ουσιαστική διαφορά στη διάρκεια της νοσηλείας των δύο ομάδων.
Με δεδομένο ότι η λήψη πληροφοριών από το στενό περιβάλλον του ασθενούς είναι σημαντική για τη διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασμό, καθώς και την παρέμβαση στην οικογένεια, είναι προφανής η ανάγκη να δημιουργηθούν οι δυνατότητες νοσηλείας και των ακουσίως εισαγωμένων πλησίον ή όσο γίνεται πιο κοντά στον τόπο κατοικίας τους.

Εισαγωγή

Σύμφωνα με τον νόμο 2071/92 οι ακούσιες νοσηλίες ψυχικά πασχόντων πρέπει να παραγματοποιούνται σε ψυχιατρική κλινική, δημόσια ή ιδιωτική, του «Τομέα» ψυχικής υγείας της κατοικίας τους, εκτός αν ειδικές συνθήκες επιτάσσουν αλλιώς. Εξαίρεση αποτελούν οι εντολές προς εξέταση όπου ο ασθενής μεταφέρεται σε δημόσια ψιχιατρική κλινική¹.

Στην Ελλάδα η ανάπτυξη της κοινοτικής Ψυχιατρικής ξεκίνησε πειραματικά, τη δεκαετία του '60. Από την δεκαετία του ' 80, στα πλαίσια της προσπάθειας ευρύτερης «ψυχιατρικής μεταρρύθμισης», αναπτύχθηκαν μονάδες ανοιχτής ψυχιατρικής περίθαλψης, χωρίς όμως προγραμματισμό². Στο πλαίσιο της ψυχιατρικής στην Ελλάδα, μια σημαντική καινοτομία του νόμου 2071/92 ήταν και η θεσμοθέτηση των Τομέων Ψυχικής Υγείας³. Εντούτοις, το γεγονός ότι η τομεοποίηση (οριοθέτηση τομέων ψυχιατρικής ευθύνης), αν και σχεδιασμένη, ουδέποτε έχει εφαρμοσθεί⁴ καθιστά την νοσηλεία εγγύς της κατοικίας κενό γράμμα. Η «ιδιαιτερότητα» αυτή του συστήματος παροχής ψυχιατρικών φροντίδων έχει ως συνέπεια την κατ' ανάγκη μακράν του τόπου κατοικίας νοσηλεία των περισσοτέρων ακουσίως εισαγωμένων.

Στην παρούσα εργασία μελετώνται τα προβλήματα που σχετίζονται με τον τόπο κατοικίας των ακουσίως εισαχθέντων ασθενών στην Α' Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του ΑΠΘ.

Μέθοδος

Οι 82 ακουσίως νοσηλευθέντες κατά το έτος 1999 διαχωρίστηκαν στους κατοίκους του νομού Θεσσαλονίκης (Α ομάδα) και στους κατοίκους εκτός αυτού (Β ομάδα). Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς τη διαδικασία εισαγωγής: δύο ιατρικές γνωματεύσεις ή εντολή προς εξέταση, καθώς και το επισκεπτήριο από συγγενείς και φίλους ή/και τη χρήση του θεραπευτικού μέσου της άδειας (Pearson Chi-Square). Επίσης οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς τη διάρκεια της νοσηλείας σε ημέρες (επειδή η κατανομή των ημερών νοσηλείας ήταν μη κανονική, για τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιήθηκε η μη παραμετρική μέθοδος Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα). Κατά την τελευταία σύγκριση εξαιρέθηκαν οι ασθενείς των οποίων η νοσηλεία συνεχιζόταν και όσων είχαν διαφύγει (συνολικά 4 ασθενείς από την ομάδα Α και 2 ασθενείς από την ομάδα Β).

Αποτελέσματα

Από τους ακουσίως νοσηλευόμενους ασθενείς οι 44 (54%) κατοικούσαν στο νομό Θεσσαλονίκης ενώ οι 38 εκτός αυτού (46%). Λαμβάνοντας υπ' όψιν τις προβλεπόμενες ψυχιατρικές κλινικές στην περιοχή της Μακεδονίας και της Θράκης⁵ και επιβεβαιώνοντας τηλεφωνικά την λειτουργία τους, θα μπορούσε το 45% των ασθενών της δεύτερης ομάδας να είχε νοσηλευτεί πλησιέστερα στην κατοικία τους.

Στην Α ομάδα (κάτοικοι νομού Θεσσαλονίκης) υπερείχαν σημαντικά (x²=15.462, df=1, p<0,001) οι παραπεμπόμενοι προς εξέταση για ακούσια νοσηλεία (35 από τους 44 ασθενείς, ποσοστό περίπου 79,5%) ενώ, αντίθετα, στην δεύτερη ομάδα (κάτοικοι εκτός νομού Θεσσαλονίκης) ήταν σημαντικά (x²=15.462, df=1, p<0.001) αυξημένος ο αριθμός των εισαγγελικών εντολών για ακούσια νοσηλεία που βασίζονταν σε δύο ιατρικές γνωματεύσεις (24 στους 38 ασθενείς, ποσοστό περίπου 63%). Όπως αναμενόταν, το ποσοστό των ασθενών κατοίκων Θεσσαλονίκης που είχαν επισκεπτήριο ή/και τους δόθηκε άδεια ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (x²=13.592, df=1, p<0.001)^. συγκεκριμένα 40 ασθενείς της πρώτης ομάδας (ποσοστό περίπου 90.9%) και μόνο 21 ασθενείς της Β ομάδας, (ποσοστό περίπου 55.26%). Δεν διαπιστώθηκε, βέβαια, ουσιαστική διαφορά στη διάρκεια της νοσηλείας των δύο ομάδων (Α ομάδα: 42 ημέρες και Β ομάδα: 34.5 ημέρες, Ζ=-1.489, p=0.137).

Συζήτηση

Μέλη της οικογένειας και άλλα σημαντικά πρόσωπα στη ζωή του ασθενή συχνά αποτελούν χρήσιμες πηγές πληροφόρησης για τον ψυχίατρο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με φτωχή εvαισθησία, καθιστώντας αναγκαία τη συλλογή πληροφοριών από συγγενείς ή/και στενούς φίλους. Από την εργασία μας προκύπτει ότι το επισκεπτήριο καθώς και η χρήση του θεραπευτικού μέσου της αδείας είναι σημαντικά μικρότερο στους ασθενείς που κατοικούσαν εκτός νομού Θεσσαλονίκης, ιδιαίτερα στους πιο απομακρυσμένους νομούς.

Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η «συνέχεια στην φροντίδα» των ατόμων με σοβαρή ψυχική νόσο είναι βασική στην εξασφάλιση καλύτερης έκβασης της νόσου και στην πρόληψη της μακροχρόνιας νοσηλείας των ασθενών⁷. Γεννάται το ερώτημα κατά πόσο αυτή η συνέχεια εξασφαλίζεται στους ακούσια νοσηλευόμενους που παραμένουν μακριά από τον τόπο κατοικίας τους. Είναι σύνηθες φαινόμενο να μην ανταλλάσονται πληροφορίες μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών ομάδων και οι θεραπευτικοί σχεδιασμοί να παραμένουν ανολοκλήρωτοι. Δεν είναι λίγες οι φορές που διαφορετικές προσεγγίσεις, καθώς παραμένουν αναιτιολόγητες, ενισχύουν την αμοιβαία καχυποψία. Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ένα απλό πληροφοριακό σημείωμα, που μάλλον αυξάνει τις απορίες, έρχεται να λύσει ανεπιτυχώς τα παραπάνω προβλήματα.

Ο εισαγγελέας που διέταξε την ακούσια νοσηλεία ψυχικά ασθενή είναι υποχρεωμένος να φέρει την υπόθεση στο πολυμελές πρωτοδικείο που υπηρετεί εντός 10 ημερών. Στη συγκεκριμένη συνεδρίαση έχει το δικαίωμα να παραστεί ο ασθενής με δικηγόρο και με ψυχίατρο για τεχνικό σύμβουλο¹. Τελικά ελάχιστοι ασθενείς παρίστανται αυτοπροσώπως στην δικαστική διαδικασία⁸ καθώς συνήθως κρίνεται ότι η ψυχική τους κατάσταση δεν τους επιτρέπει να παρακολουθήσουν την ακροαματική διαδικασία⁹. Είναι λογικό ότι η μεγάλη απόσταση μεταξύ του νοσοκομείου που νοσηλεύεται ο ασθενής και της πόλης που εδρεύει το πρωτοδικείο συμβάλλει κατά το μάλλον ή ήττον, σ' αυτήν την αντιμετώπιση. Έχουν γίνει ποικίλες εναλλακτικές προτάσεις για την αντικατάσταση των δυσλειτουργικών διατάξεων του νόμου 2071/92, όπως η προαναφερθείσα, με άλλες που να εξασφαλίζουν τα δικαιώματα των ασθενών π.χ. επίσκεψη του δικαστή στο νοσοκομείο^3,10. Το πρόβλημα της απόστασης παραμένει και εδώ δυσεπίλυτο.

Με δεδομένο ότι η λήψη πληροφοριών από το στενό περιβάλλον του ασθενούς είναι σημαντική για τη διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασμό, καθώς και την παρέμβαση στην οικογένεια, είναι προφανής η ανάγκη να δημιουργηθούν οι δυνατότητες νοσηλείας και των ακουσίως εισαγωμένων πλησίον ή όσο γίνεται κοντά στον τόπο κατοικίας τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Νόμος 2071/92, Κεφάλαιο 6ο, άρθρα 94-101. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως (τεύχος πρώτο).
2. Κονταξάκης ΒΠ, Χριστοδούλου ΓΝ. Κοινωνική και κοινοτική ψυχιατρική. Στο: Χριστοδούλου ΓΝ, Κονταξάκης ΒΠ, Οικονόμου ΜΠ (επ. έκδ.), Προληπτική Ψυχιατρική. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα 2000: 11-15.
3. Λειβαδίτης Μ. Ψυχιατρική και Δίκαιο. Εκδόσεις Παπαζήση, 1994, σελ. 421-439.
4. Λιάκος Α. Εισαγωγή. Στο: Lemperiere T. Feline A et al, (συγγραφείς). Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής Ενηλίκων. Β' τόμος (επ. ελλην. έκδ. Σακελλαρόπουλος Π). Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 1995.
5. Μαδιανός ΜΓ, Στεφανής ΚΝ (επιμ. εκδ.). Οδηγός Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας. Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης και Υποστήριξης στην Ελλάδα. Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής, 1997.
6. American Psychiatric Association. Practice Guideline for psychiatric evaluation of adults. American Journal of Psychiatry 1995; 152 (suppl November): 63-80.
7. Sytema S, Micciolo R, Tansella M, Continuity of care for patients with schizophrenia and related disorders: a comparative South-Verona and Groningen case-register study. Psychol Med 1997, 27: 1355-1342
8. Μποζίκας Β, Βαρτζόπουλος Δ, Τούσινα Α, Καράβατος Α, Καπρίνης Γ. Ακούσια νοσηλεία: επικινδυνότητα ή/και ανάγκη νοσηλείας. Εγκέφαλος 1999, 36:34-38.
9. Παπαδημητρίου Χ, Μποζίκας Β, Γεωργίου Γ, Βαρτζόπουλος Δ. Αδυναμία εφαρμογής του νόμου 2071/92 περί αναγκαστικής νοσηλείας. Γαληνός 1998, 40; 443-447.
10. Varzopoulos D, Vevas C, Georgiou G, Kanistras A, Phokas C, Vasiliadis N. Involuntary civil comminent. Need for revision of the law. Announcement to the 11th conference of the SouthEast European Society for Neurology and Psychiatry, Thessaloniki, 25-28 September, 1996.