| |||
| |||
Ψύχωση σε άτομο με μυασθένεια Gravis και Θύμωμα
ΚΑΡΠΟΥΖΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΓΚΑΝΙΔΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ, ΑΓΓΕΛΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ,
ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ
Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας
Περίληψη
Περιγράφεται η περίπτωση ενός 45χρονου άνδρα με μυασθένεια Gravis, θύμωμα
και ψυχωσική συμπτωματολογία. Τα συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα περιελάμβαναν
παραληρητικές ιδέες δίωξης και συσχέτισης αντιληπτικές διαταραχές (οπτικές,
ακουστικές οσφρητικές γευστικές ψευδαισθήσεις), καθώς και διαταραχή του συναισθήματος
(φόβος, υπερδιέγερση, απελπισία). Ο ασθενής χρειάστηκε να νοσηλευτεί στο Ψυχιατρικό
Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης για έλεγχο της ψυχικής του κατάστασης. Υποβλήθηκε σε
παρακλινικό έλεγχο με ΗΕΓ/ράφημα, ΗΜΓ/ράφημα και προκλητά δυναμικά. Η διαταραγμένη
ψυχοπαθολογία του υφέθηκε σύντομα μετά από χρήση κλασικού νευροληπτικού σκευάσματος.
Σχολιάζεται η εμφάνιση της ψυχιατρικής συμπτωματολογίας 18 χρόνια μετά τη διάγνωση της μυασθένειας, καθώς και η σχέση μεταξύ θυμώματος, μυασθένειας και ψύχωσης. Στη διεθνή βιβλιογραφία καταγράφονται πολύ λίγα περιστατικά ανάπτυξης ψύχωσης σε άτομα με μυασθένεια Gravis και θύμωμα. Κρίνεται ωστόσο, ιδιαίτερα χρήσιμη η περιοδική ψυχιατρική τους εκτίμηση επειδή τα άτομα αυτά θεωρούνται ευάλωτα στην ανάπτυξη ψυχιατρικής συμπτωματολογίας.
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ
Οι λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος και η μυασθένεια Gravis έχουν συσχετισθεί από πολλών ετών. Αυξημένη συχνότητα ψυχιατρικών διαταραχών, επιληψίας αλλά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ανωμαλιών έχει σημειωθεί σε ασθενείς με μυασθένεια Gravis (Kessey JC 1999). Ψυχιατρικές διαταραχές ψυχωσικού τύπου έχουν περιγραφεί σε σποραδικές παρουσιάσεις περιστατικών με μυασθένεια Gravis (Gittlelson and Richardson 1973; Ananth et al 1984). Τα θυμώματα έχουν επίσης συσχετισθεί με διάφορες κλινικές εκδηλώσεις, μερικές από τις οποίες είναι συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα (Ananth et al 1984).
Σύμφωνα με τους Magni et al 1987, η επικράτηση των ψυχικών διαταραχών κατά σειρά συχνότητος σε ασθενείς με μυασθένεια Gravis, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-ΙΙΙ, έχει ως εξής: διαταραχή προσαρμογής με καταθλιπτική διάθεση, συναισθηματικές διαταραχές και διαταραχές προσωπικότητος. Αναφορές που συσχετίζουν την ψύχωση με την μυασθένεια Gravis είναι σπάνιες.
Ένα ερώτημα που εγείρεται είναι κατά πόσο υπάρχει ένας συγκεκριμένος τύπος ψυχικών ή νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων που υποθέτουμε ότι οφείλεται σε κεντρική χολινεργική δυσλειτουργία της μυασθένειας Gravis (Musha et al 1981; Musha and Tanaka 1982, 1985). Προτάθηκε μάλιστα η πιθανότητα ύπαρξης αυτοάνοσου παρανεοπλασματικού ψυχοσυνδρόμου, οφειλόμενο σε κεντρική χολινεργική δυσλειτουργία (Musha, Tanaka, Ohuti 1993). Ωστόσο, είναι εύλογο να σκεφθεί κανείς πως η μυασθένεια Gravis, ένα χρόνιο και μη προβλέψιμο νόσημα, έχει επιπτώσεις στην ψυχική σφαίρα, ώστε να αποδοθεί εκεί η ψυχιατρική συμπτωματολογία που ακολουθεί την εμφάνιση της νόσου.
Ο Kessey JC, 1999, θεωρεί πως οι ισχυρισμοί για απ' ευθείας εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος στη μυασθένεια Gravis δεν είναι πειστικοί. Αναφέρει πως μια περιφερική επίδραση στην ψυχική λειτουργικότητα και το «καλώς έχειν» των ασθενών με μυασθένεια Gravis, που συχνά παραβλέπεται, είναι η επάρκεια της ισχύος των αναπνευστικών μυών κατά την διάρκεια του ύπνου.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ο κ. Χ.Γ, ένας 45χρονος άνδρας, εισήχθη για πρώτη φορά στο ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης τον Οκτώβριο του 1999, διότι από διμήνου πρωτοεμφάνισε παρανοϊκές ιδέες δίωξης και αντιληπτικές διαταραχές (τόσο ακουστικές, όσο και οπτικές ψευδαισθήσεις). Τον Αύγουστο του 1999 παρουσίασε ένα επεισόδιο ολίγων ωρών, όπου κατηγορούσε τα αδέλφια του, «πως τον επιβουλεύονται και πως ήθελε γι' αυτό το λόγο ν' αυτοκτονήσει». Τον Οκτώβριο του 1999 κι' ενώ νοσηλευόταν σε νευρολογική κλινική λόγω της μυασθένειας, επανεμφάνισε αντιληπτικές διαταραχές, όπως οπτικές ψευδαισθήσεις («έβλεπε τρύπες στο ταβάνι») και ιδέες συσχέτισης («ότι τα αδέλφια του θέλουν να τον σκοτώσουν ή να τον κλείσουν σε νοσοκομείο, προκειμένου να του πάρουν τα χωράφια»).
Οικογενειακό και ατομικό ιστορικό
Είναι δεύτερο φυσικό παιδί ανάμεσα σε τέσσερα αδέλφια. Η παιδική του ηλικία περιγράφεται ήρεμη και η σχέση των γονέων ικανοποιητική. Είναι απόφοιτος δημοτικού. Άρχισε να εργάζεται από 18 ετών σε γεωργικές εργασίες μαζί με τον πατέρα του, με τον οποίο είχε την οικονομική ηγεσία σε σχέση με τα αδέλφια του. Παντρεύτηκε σε ηλικία 24 ετών και παρέμεινε παντρεμένος για πέντε χρόνια οπότε πήρε διαζύγιο. Έχει μια κόρη 19 ετών σήμερα
Ιατρικό ιστορικό
Τα πρώτα συμπτώματα της μυασθένειας εμφανίσθηκαν το 1981 με πτώση των βλεφάρων και μυϊκή αδυναμία στα άνω άκρα. Νοσηλεύθηκε σε νευρολογική κλινική, όπου διαγνώσθηκε μυασθένεια Gravis και ετέθη σε φαρμακευτική αγωγή με αντιχολινεστεράση. Στη συνέχεια, προϊόντος του χρόνου, παρουσιάσθηκαν εξάρσεις της νόσου που αντιμετωπίσθηκαν με προσθήκη κορτιζόνης στη φαρμακευτική αγωγή. Το 1991 διαπιστώθηκε η ύπαρξη θυμώματος. Δεν προκρίθηκε η λύση της θυμεκτομής και το θύμωμα παραμένει μέχρι σήμερα. Το 1994 υπήρξε μια εξάρτηση της μυασθένειας με παράλυση των άνω άκρων και αναπνευστική δυσχέρεια. Μέχρι το 1996 βρισκόταν κάτω από συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή με υψηλές δόσεις αντιχολινεστεράσης και κορτιζόνης. Έκτοτε η νόσος διαδράμει σχετικά ικανοποιητικά.
Θεραπευτική αντιμετώπιση και παρακολούθηση
Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με 20 mgr αλοπεριδόλης ημερησίως και η ψυχωσική συμπτωματολογία υφέθηκε εντός ολίγων ημερών. Η παραμονή του στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης διήρκεσε μία εβδομάδα. Μέσα στους επόμενους μήνες η φαρμακευτική αγωγή μειώθηκε σταδιακά και ο ασθενής υποτροπίασε. Παρουσίασε έντονες ιδέες δίωξης συνοδευόμενες από ακουστικές, οπτικές, γευστικές και οσφρητικές ψευδαισθήσεις, «παράξενες γεύσεις και οσμές στα φαγητά», με αποτέλεσμα την αποφυγή λήψης τροφής. Η διαταραχή του συναισθήματος (φόβος, υπερδιέγερση) είχε σαν αποτέλεσμα την έντονη αϋπνία. Σε ένα μήνα υπήρξε πλήρης ύφεση της ψυχωσικής συμπτωματολογίας με φαρμακευτική αγωγή 20 mgr αλοπεριδόλης ημερησίως, αγωγή στην οποία παραμένει μέχρι σήμερα. Υποβλήθηκε σε παρακλινικό έλεγχο με ΗΕΓ/ράφημα, ΗΜΓ/ράφημα και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά. Από τον ΗΕΓ/ραφικό αλλά και τον άλλο παρακλινικό νευρολογικό έλεγχο δεν υπήρξαν παθολογικά ευρήματα.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Όπως φαίνεται από την περιγραφή του περιστατικού, ασθενείς με μυασθένεια Gravis και θύμωμα μπορεί να αναπτύξουν ψυχιατρική συμπτωματολογία και να χρειασθούν ψυχιατρική φροντίδα. Ο ασθενής μας, ο οποίος δεν είχε προηγούμενο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ψυχικής νόσου, ανέπτυξε ψυχωσική συμπτωματολογία 18 χρόνια μετά την εμφάνιση της μυασθένειας. Σε ασθενείς με μυασθένεια έχουν σημειωθεί ΗΕΓ/ραφικές ανωμαλίες, όχι όμως εξειδικευμένες (Kazis et al 1984), κάτι που καταδεικνύει την εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος, που ενδεχομένως ευθύνεται για την εμφάνιση των ψυχωσικών εκδηλώσεων. Στην προκειμένη περίπτωση, ωστόσο, το ΗΕΓ/ράφημα ήταν φυσιολογικό.
Σύμφωνα με τον Musha, 1989, υπάρχει η εντύπωση πως τα ψυχιατρικά συμπτώματα που συνοδεύουν την μυασθένεια Gravis συνιστούν ένα σύνδρομο με κοινή ανοσολογική βάση, ένα αυτοάνοσο, δηλαδή, παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Επίσης, η κλινική εικόνα και η γένεση της ψύχωσης στα πλαίσια της μυασθένειας οφείλεται σε κεντρική χολινεργική δυσλειτουργία (Musha, Tanaka, Ohuti 1993). Αν και δεν υπάρχει άμεση μαρτυρία για κεντρική αυτοάνοση χολινεργική δυσλειτουργία, τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών που μελέτησαν οι Musha et al, 1993, είναι αρκετά ξεχωριστά, ώστε να συγκροτούν ένα σχηματισμό νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων που θα μπορούσε να ονομασθεί αυτοάνοσο νευροψυχιατρικό σύνδρομο.
Σύμφωνα με τους Ananth et al, 1984, πιθανολογείται οργανική αιτιολογία της ψύχωσης σχετιζόμενη με το θύμωμα, το οποίο άλλωστε μπορεί δευτερογενώς να προκαλέσει μυοτονικές διαταραχές, ερυθροβλαστικές ανωμαλίες, σύνδρομο Sjogren, νόσο του Cushing, καθώς και σύνδρομο καρκινοειδούς.
Η ανάπτυξη ψυχοπαθολογίας στον ασθενή μας θα μπορούσε να θεωρηθεί οργανικής αιτιολογίας μέσα στα προαναφερόμενα πλαίσια, χωρίς όμως να παραβλεφθεί το ότι η μυασθένεια λειτουργεί ως ένα χρόνο ψυχοπιεστικό γεγονός, που μπορεί να γίνει απειλητικό για την ζωή του ασθενούς κάποιες φορές.
Συμπερασματικά, προτείνεται η περιοδική ψυχιατρική εκτίμηση των ασθενών με μυασθένεια Gravis και θύμωμα, επειδή τα άτομα αυτά θεωρούνται ευάλωτα στην ανάπτυξη ψυχιατρικής συμπτωματολογίας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
