Η Εφαρμογή του Boston Diagnostic Aphasia Examination σε ασθενείς με νόσο Alzheimer
ΤΣΑΝΤΑΛΗ Ε1, ΤΣΟΛΑΚΗ Μ2, ΕΥΚΛΕΙΔΗ Α1, ΚΙΟΣΕΟΓΛΟΥ Γ1, ΠΗΤΑ Γ1
1Τμήμα Ψυχολογίας και 2Γ' Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Περίληψη
Η δοκιμασία Boston Diagnostic Aphasia Examination (ΒDΑΕ) των Goodglass & Kaplan, 1983 χρησιμοποιείται ως διαγνωστική κλίμακα για να αξιολογηθεί η γλωσσική ικανότητα των αφασικών ασθενών. Δεδομένου ότι η αφασία, τουλάχιστον με τη μορφή της κατονομασίας Emery, 1985, 1993, Faber-Langendoen et al., 1988, Ferm, 1974, Kertesz et al., 1986, Kertesz., 1994) είναι από τα πρωταρχικά συμπτώματα της νόσου Αlzheimer (ΝΑ), οι διαταραχές του λόγου μπορούν να λειτουργήσουν ως διαγνωστικοί αλλά και ενδεχομένως ως προγνωστικοί δείκτες της νόσου.

Στόχοι της συγκεκριμένης έρευνας ήταν να διερευνηθεί η ύπαρξη ή όχι συσχέτισης της επίδοσης στην κλίμακα Mini Mental State Examination (MMSE) που εκτιμά τις γνωστικές ικανότητες και στα λεκτικά έργα που περιλαμβάνονται στο ΒDΑΕ για τους υγιείς και τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ και o εντοπισμός των υποδοκιμασιών στις οποίες οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ παρουσιάζουν τις χειρότερες επιδόσεις. Επίσης να προσαρμοστεί η βαθμολόγηση για το προφίλ του αφασικού όπως παρουσιάζεται στις επιδόσεις στο BDAE ώστε να αντανακλά το προφίλ του ασθενούς με πιθανή ΝΑ.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στο MMSE και σε όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ και για τις περισσότερες για τους υγιείς και ότι οι γλωσσικές ικανότητες που εκπίπτουν όπως προκύπτει από τις υποδοκιμασίες είναι η ικανότητα κατονομασίας, γραφής κυρίως αφηγηματικού κειμένου, η αναγνωστική κατανόηση και η ακουστική κατανόηση σκιαγραφώντας το προφίλ μιας μορφής διαφλοιικής αισθητηριακής αφασίας.

Λέξεις Κλειδιά: Άνοια, Λόγος, Εκτίμηση, Boston, Diagnostic, Aphasia Examination, Alzheimer, Διαταραχές Δοκιμασίας.

Εισαγωγή

Η άνοια συνιστά "πολύπλευρη" απώλεια των νοητικών ικανοτήτων, όπως της μνήμης, της κρίσης, της αφηρημένης σκέψης και άλλων ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών, αλλά επιφέρει και αλλαγές στην προσωπικότητα και στη συμπεριφορά. Υπολογίζεται ότι περίπου 4-10% των ανθρώπων πάνω από τα 65 τους χρόνια υποφέρουν από άνοια διαφορετικής αιτιολογίας. Η άνοια τύπου Alzheimer (ΝΑ) και η Αγγειακή άνοια είναι από τις πιο συχνές μορφές άνοιας στην τρίτη ηλικία (Τσολάκη Μ., 1997).

Μολονότι σύμφωνα με το American Psychiatric Association's Task Force on Nomenclature and Statistics (1980), τα αναγνωρισμένα κριτήρια διάγνωσης δε συμπεριλαμβάνουν τη γλωσσική έκπτωση ως υποχρεωτική για τη διάγνωση της άνοιας τύπου Alzheimer, πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι κάποια σοβαρότερη ή μικρότερη γλωσσική διαταραχή παρουσιάζεται σε όλα τα στάδια της ασθένειας (Appell, Kertesz & Fisman, 1982, Bayles, 1982, Bayles, 1984, Cummings, Benson, Hill & Read, 1985, Irigaray, 1973, Obler & Albert, 1981, Shore, Overman, Wyatt, 1983).

Τα πιο συχνά γλωσσικά χαρακτηριστικά της νόσου που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι o ρέων αλλά άδειος λόγος, η σημασιολογική παραφασία, η έκπτωση στην κατονομασία, η έκπτωση στην ακουστική και γραπτή κατανόηση, η καλή άρθρωση και οι διατηρημένες ικανότητες επανάληψης, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια. Η αδυναμία στην κατονομασία έχει αναφερθεί ως το κυρίαρχο χαρακτηριστικό της γλώσσας των ασθενών με πιθανή ΝΑ στα πρώιμα στάδια (Constantinidis, Richard, de Ajuiaguerra, 1978, Hier, Hagenloker, Shindler, 1985, Kertesz, 1979). Η γλωσσική έκπτωση στα αρχικά στάδια της νόσου μοιάζει με ένα είδος διαφλοιϊκής αισθητηριακής αφασίας, ενώ στα επόμενα έχει ομοιότητες με την αφασία τύπου Wernicke (Cumings et al., 1985, Hier et al., 1985, Obler & Albert, 1981.

Πάντως οι ασθενείς με ΝΑ, δε δείχνουν ισόποση βλάβη σε όλες τις μορφές γλωσσικής ικανότητας. Τα σημασιολογικά και πραγματολογικά συστήματα της γλώσσας φαίνεται να πλήττονται περισσότερο από ό,τι το συντακτικό και η φωνολογία (Bayles & Boone, 1982, de Ajuriaguerra & Tissot, 1975, Irigaray, 1973, Schwartz, Marin & Saffran, 1979, Whitaker, 1976). Είναι κατά συνέπεια αναγκαία η επικέντρωση του ενδιαφέροντος στα ατομικά χαρακτηριστικά της γλώσσας. Ταυτόχρονα χρειάζονται μελέτες για την κατανόηση της γλώσσας των ασθενών με πιθανή ΝΑ με σκοπό να αναπτυχθεί ένα προφίλ για το πώς αυτοί οι άνθρωποι συμπεριφέρονται γλωσσικά κατά τη διάρκεια εξέλιξης της νόσου.

Έχοντας ως σημείο αναφοράς τα παραπάνω, κρίθηκε σκόπιμο να υπάρξει ένα μεθοδολογικό εργαλείο και στα ελληνικά για την εκτίμηση και τη διερεύνηση της γλωσσικής έκπτωσης στη ΝΑ που να εξετάζει σε εύρος τις γλωσσικές παραμέτρους και άμεσα να παρουσιάζει το προφίλ των γλωσσικών διαταραχών. Το BDAE (Goodglass & Êaplan, 1983) που χρησιμοποιήθηκε ευρέως για τη μελέτη της γλώσσας των αφασικών στο εξωτερικό, αποτελεί κατά τη γνώμη μας ένα αξιόπιστο και αναλυτικό εργαλείο για τη εκτίμηση του λόγου των ασθενών με πιθανή ΝΑ, γι' αυτό και έγινε προσπάθεια εφαρμογής του και στα ελληνικά δεδομένα.

Στόχοι λοιπόν της συγκεκριμένης έρευνας ήταν:

  1. Να διερευνηθεί η ύπαρξη ή όχι συσχέτισης της επίδοσης στο MMSE που εκτιμά γενικά τις γνωστικές ικανότητες και στα λεκτικά έργα, που περιλαμβάνονται στο BDAE τόσο για τον υγιή πληθυσμό όσο και για ασθενείς με πιθανή ΝΑ καθώς και η δυνατότητα πιθανής πρόβλεψης επιδόσεων σε συγκεκριμένα έργα το BDAE με βάση τις επιδόσεις στο MΜSΕ.
  2. Να προσαρμοστεί η βαθμολόγηση για το προφίλ του αφασικού το οποίο προκύπτει από τις επιδόσεις στο BDAE με τρόπο που να αντανακλά το προφίλ του ασθενούς με πιθανή ΝΑ που παρουσιάζει αφασικές διαταραχές, δεδομένου ότι η δοκιμασία BDAE αναφέρεται σε πληθυσμό γενικά αφασικών, ανεξαρτήτου αιτιολογίας και όλων των ηλικιών, ενώ η ΝΑ χαρακτηρίζει κατεξοχήν την τρίτη ηλικία. Ειδικότερα οι βαθμολογίες των επιμέρους υποδοκιμασιών που σχετίζονται άμεσα με τις γλωσσικές διαταραχές να μετατραπούν σε εκατοστημόρια και όχι σε βαθμούς Ζ, ώστε άμεσα να μπορεί να διαγνωστεί ο βαθμός αφασικών διαταραχών σε σχέση με το μέσο όρο. Με αυτά τον τρόπο αναπροσαρμόζεται το προφίλ αφασικού που δημιούργησαν οι κατασκευαστές της δοκιμασίας στα χαρακτηριστικά του ατόμου που πάσχει από πιθανή ΝΑ και έχει γλωσσικές διαταραχές.

ΜΕΘΟΔΟΣ

Συμμετέχοντες

Στην έρευνά μας συμμετείχαν 51 ασθενείς με πιθανή ΝΑ ως πειραματική ομάδα και 49 υγιείς ηλικιωμένοι ως ομάδα ελέγχου. Με τον όρο "υγιείς" εννοούμε αυτούς που δεν έπασχαν από πιθανή ΝΑ με βάση νευροφυσιολογικές εξετάσεις. Τα δημογραφικά στοιχεία του δείγματος καθώς και οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις της ηλικίας, της εκπαίδευσης και της νοητικής κατάστασης με βάση το MMSE παρουσιάζονται στους πίνακες 1 και 2 αντίστοιχα. Οι δυο ομάδες εξισώθηκαν ως προς την ηλικία, ώστε οι μέσοι όροι των ηλικιών τους να μη διαφέρουν στατιστικώς σημαντικά [t(98)=-1,78, p>0,5], για να μην επηρεάζει ο ηλικιακός παράγοντας τις επιδόσεις.

Οι συμμετέχοντες εξισώθηκαν επίσης ως προς το εκπαιδευτικό τους υπόβαθρο, ώστε να μη διαφέρουν στατιστικώς σημαντικά οι μέσοι όροι [t(98)=1.03, p>0.5]. Η επιλογή να χωριστεί σε δυο επίπεδα (0-4 έτη και 5-6 έτη) η φοίτηση στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση υπήρξε αναγκαία, διότι 26% των συμμετεχόντων λόγω κοινωνικοοικονομικών συγκυριών (πόλεμος, κατοχή) δεν αποφοίτησαν από το δημοτικό σχολείο.

Οι δυο ομάδες προέρχονταν τόσο από την πόλη της Θεσσαλονίκης όσο και από την ελληνική επαρχία. Οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ προέρχονταν από την Γ' Πανεπιστημιακή Παθολογική Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ. του Νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου», ενώ οι υγιείς ήταν συνήθως συνοδοί των ασθενών με πιθανή ΝΑ, επισκέπτες της νευρολογικής κλινικής ή μέλη των Κ.Α.Π.Η. Θεσσαλονίκης, οι οποίοι υποβλήθηκαν τις ίδιες εξετάσεις με τους ασθενείς. Οι υγιείς είχαν μέσο όρο στο MMSE 27.40 και οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ 16,19. Από τους υγιείς τρεις παρουσίασαν βαθμολογία μικρότερη από 24 στο MMSE που θεωρείται οριακό σημείο για τη διάγνωση της άνοιας, δεδομένου ότι ήταν αναλφάβητοι. Είχαν χαμηλή βαθμολογία σε υποδοκιμασίες που σχετίζονται κυρίως με επικτητές ακαδημαϊκές δεξιότητες, όπως η γραφή και η ανάγνωση. Από τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ 42 παρουσίασαν επίδοση μικρότερη του 24, πράγμα που υποδηλώνει ότι βρίσκονταν στα προβλεπόμενα όρια για να διαγνωστούν ως ανοϊκοί με βάση το κριτήριο του MMSE. Επίσης 46 υγιείς σημείωσαν επίδοση από 25-30 και μόνο εννιά ασθενείς με πιθανή ΝΑ παρουσίασαν επίδοση οριακή25, δεδομένου ότι ήταν υψηλού μορφωτικού επιπέδου (Πίνακας 1).

Για όλους τους συμμετέχοντες συνέτρεχαν οι εξής προϋποθέσεις: μιλούσαν την Ελληνική ως πρώτη γλώσσα, είχαν ικανοποιητική οπτική οξύτητα για να διαβάζουν τυπωμένα γράμματα, δεν ήταν ιδρυματοποιημένοι, δεν είχαν ιστορικό αλκοολισμού ή ουσιών εξάρτησης. Ο διαχωρισμός τους σε υγιείς και ασθενείς έγινε εκτός από τις εργαστηριακές εξετάσεις που παρουσιάζονται παρακάτω και με βάση τις επιδόσεις τους στο MMSE.

Η διάγνωση της πιθανής Νόσου Alzheimer

Ένα από τα πιο εύχρηστα και σύντομα υποβοηθητικά εργαλεία για την αρχική διάγνωση της πιθανής ΝΑ σε σχέση με το βαθμό της έκπτωσης των νοητικών κυρίως λειτουργιών είναι το Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975). Η μεγαλύτερη δυνατή βαθμολογία είναι 30, ενώ το όριο διαχωρισμού των υγιών από τους ασθενείς, σύμφωνα με τους κατασκευαστές και κατά τη στάθμισή του στα ελληνικά δεδομένα είναι το 24 (McHugh & Folstein, 1979, Φουντουλάκης, Τσολάκη, Χατζή & Κάζης, 1994).

Η διάγνωση της πιθανής ΝΑ έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του NINCDS-ADRDA (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price & Stadlan, 1984) και του DSM - IV (American Psychiatric Assosiation, 1994). Οι συμμετέχοντες πέρασαν από νευρολογικές και φυσιολογικές εξετάσεις. Η κλίμακα Hachinski (Hachinski, Iliff, Zilhka, duBoulay, McAllister, Marshall, Russell, & Symon, 1975, Rosen, Terry, Fuld, Katzman, Peck, 1980) χρησιμοποιήθηκε για να αναγνωρίσει και να αποκλείσει ασθενείς με αγγειακή άνοια. Επιπρόσθετα χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα Hamilton για την κατάθλιψη (Hamilton, 1960) κυρίως για τους ασθενείς που υπέφεραν από ήπια μορφή άνοιας και η κλίμακα Clinical Dementia Scale (CDR, Hughes et al, 1982). Η εξέταση στους συμμετέχοντες γινόταν ατομικά, αφού πρώτα υποβάλλονταν στις παραπάνω εξετάσεις και δοκιμασίες και στη συνέχεια χορηγούσαν το MMSE για την αξιολόγηση των γνωστικών τους ικανοτήτων και κατόπιν το BDAE για την αξιολόγηση του γλωσσικού τους επιπέδου (Goodglass & Êaplan, 1983). Στο τελευταίο έγιναν πρώτα κάποιες προσαρμογές στα ελληνικά δεδομένα, ώστε οι επιμέρους υποδοκιμασίες του να αξιολογούν αυτό που κάθε φορά ήθελαν να μετρήσουν οι κατασκευαστές αφού συχνά λόγω της μετάφρασης οι υποδοκιμασίες δεν ανταποκρίνονταν στο στόχο.

Οι διαδικασίες και η λογική του Boston Diagnostic Aphasia Examination Test

Ομαδοποιήσεις των Υποδοκιμασιών

Οι υποδοκιμασίες του BDAE ομαδοποιημένες από τους κατασκευαστές αντιπροσωπεύουν εννιά διαστάσεις του λόγου, όπως προέκυψαν από την προσεχτική εξέταση του αμοιβαία σχετιζόμενου υλικού στην έρευνα των Goodglass, & Kaplan, 1983. Αυτές είναι οι παρακάτω και ελέγχονται από τις εξής υποδοκιμασίες:

Με βάση αυτές τις εννιά διαφορετικές λειτουργίες που εξετάζονται από τις υποδοκιμασίες οι κατασκευαστές δημιούργησαν έναν πίνακα που σκιαγραφεί το προφίλ του αφασικού ασθενούς και ανάλογα με το πού συγκεντρώνει τη δυσμενή βαθμολογία γίνεται η διάγνωση του τύπου της αφασίας από την οποία πάσχει. Η διάρκεια του BDAE είναι τουλάχιστον μια ώρα και τριάντα λεπτά για όσους υποβληθούν σε όλες τις υποδοκιμασίες και δεν παρουσιάζουν σοβαρές αφασικές διαταραχές.

Παρουσίαση των υποδοκιμασιών του BDAE

Στην αρχή της δοκιμασίας λαμβάνεται το εκπαιδευτικό, το λεκτικό και το ιατρικό ιστορικό του ασθενή και στη συνέχεια ακολουθεί συζήτηση που καθορίζει το επίπεδο και την ποιότητα του λόγου του με ανοιχτές-κλειστές ερωτήσεις και ελεύθερη αφήγηση. Κατόπιν του δίνεται η εικόνα που θέμα της είναι η κλοπή μπισκότων.

Παράμετροι που αξιολογούνται κατά τη διάρκεια της συζήτησης είναι η μελωδικότητα, το μέγεθος της φράσης, η δυνατότητα άρθρωσης, η γραμματική μορφή (η ποικιλία στις γραμματικές κατηγορίες), οι παραφασίες, η εύρεση λέξεων, η επανάληψη, και η ακουστική κατανόηση.

Α. Ακουστική Κατανόηση

Η συγκεκριμένη υποδοκιμασία χρησιμεύει για τη διαφορική διάγνωση των διαφορετικών μορφών αφασίας. Χωρίζεται σε τέσσερις επιμέρους υποδοκιμασίες.

  1. Ακουστική διάκριση λέξεων: δίνονται προφορικά έξι σημασιολογικές κατηγορίες λέξεων (αντικείμενα, γεωμετρικά σχήματα, γράμματα, ενέργειες, αριθμοί, χρώματα) για να παρατηρήσει ο εξεταστής αν υπάρχει επιλεκτική ακουστική βλάβη στις συγκεκριμένες κατηγορίες λέξεων, συνυπολογιζομένου του χρόνου. Η δοκιμασία δεν πρέπει να διακοπεί, αν δεν εξεταστούν δυο τουλάχιστον αντικείμενα από κάθε κατηγορία.
  2. Αναγνώριση των μερών του σώματος: με αυτή την υποδοκιμασία κατανοούνται οι διαταραχές της λειτουργίας του βρεγματικού λοβού, όταν οι έννοιες έχουν υποστεί επιλεκτικά βλάβη.
  3. Εντολές: Η υλοποίηση των εντολών προϋποθέτει τη διατήρηση της ικανότητας εκτέλεσης κινήσεων και την απουσία σοβαρής απραξίας, από τη στιγμή που η απραξία συχνά συνδέεται με την αφασία. Κάθε εντολή διατυπώνεται μια φορά.
  4. Σύνθετο υλικό με ιδέες: Ο ασθενής συμφωνεί ή διαφωνεί (ΝΑΙ/ΟΧΙ) για την ορθολογικότητα ενός επιχειρήματος που του παρουσιάζεται προφορικά σε προτασιακή μορφή. Το υλικό αυξάνει σε μέγεθος και σε συντακτική συνθετότητα.

Β. Προφορική Έκφραση

Με αυτή την υποδοκιμασία ελέγχονται οι μηχανισμοί άρθρωσης διαμέσου των υποδοκιμασιών της μη-λεκτικής και λεκτικής ευχέρειας, της επανάληψης και της εύρεσης λέξεων. Η συνοχή του λόγου δεν εξετάζεται εδώ, αλλά στα δείγματα συζήτησης. Η τελευταία υποδοκιμασία αποτελεί μέτρηση της ευχέρειας παραγωγής της λέξης.

  1. Μη-λεκτική δοκιμασία: Στοχεύει να κάνει σύγκριση ανάμεσα στη μη- λεκτική χρήση της γλώσσας, καθώς αντιπαρατίθεται με την άρθρωση στον πραγματικό λόγο. Η χαμηλή επίδοση είναι ένδειξη της έλλειψης συντονισμού και της αδυναμίας του μυϊκού συστήματος που σχετίζεται με το λόγο και αφορά τη μη- αφασική δυσαρθρία.
  2. Λεκτική Ικανότητα: Οι δοκιμασίες επανάληψης μιας λέξης συχνά δίνονται σε ασθενείς που o λόγος τους είναι δυσαρθρωτικός. Από την άλλη πλευρά σε αυτές τις δοκιμασίες ίσως αποτύχουν ασθενείς αφασικοί με ρέοντα λόγο, που παράγουν παραφασικές αλλοιώσεις στην επανάληψη. Οι επαναλήψεις της ίδιας λέξης χρονομετρούνται. Επίσης προβλήματα που δεν μπορούν να ακουστούν στην επανάληψη μιας λέξης φανερώνονται στην αργοπορία μιας συνεχούς επανάληψης. Η δυσκολία άρθρωσης εκφράζει την έλλειψη ακρίβειας στο σχηματισμό μεμονωμένων φωνημάτων, έτσι οι ήχοι που προκύπτουν, δεν αποτελούν σταθερά φωνήματα. Τα είδη της άρθρωσης ταξινομούνται σε κανονική, άκαμπτη αλλά σωστή, δηλαδή δεν υπάρχουν φωνημικά λάθη αλλά η άρθρωση είναι αδέξια, διαταραγμένη, όπου υπάρχει μια τουλάχιστον συγκεκριμένη φωνημική αλλοίωση, όμως η λέξη είναι ακόμη αναγνωρίσιμη, αποτυχημένη, δηλαδή αδυναμία αναγνώρισης που οφείλεται σε αρθρωτική δυσκολία, αλλά θεωρείται ως προσπάθεια στη λέξη-στόχο. Τα είδη παραφασίας που εξετάζει το BDAE είναι κυρίως οι: νεολογιστική, γραμματική ή συλλαβική, λεκτική.
  3. Αυτοματοποιημένος Λόγος: Σε αυτή την υποδοκιμασία ελέγχονται τέσσερις καλά υπερμαθημένες ακολουθίες, καθώς οι υπερμαθημένες προτάσεις διατηρούνται καλύτερα από ό,τι ο λόγος σε προτάσεις σε όλες τις μορφές αφασίας.
  4. Απαγγελία, Τραγούδι, Ρυθμός: Οι τρεις επιδόσεις ομαδοποιήθηκαν μαζί εξαιτίας της σχέσης τους με τη μουσική ικανότητα.
  5. Επανάληψη λέξεων: μόνο όσοι ασθενείς έχουν σοβαρά προβλήματα αφασίας αποτυγχάνουν σε αυτή τη δοκιμασία. Η δοκιμασία περιλαμβάνει αντικείμενα, χρώματα, γράμματα, αριθμούς, αφηρημένη λέξη τριών συλλαβών και ένα γλωσσοδέτη.
  6. Επανάληψη φράσεων και προτάσεων: Δυο είδη προτάσεων διαφορετικής λεξιλογικής δυσκολίας και προβλεψιμότητας ως προς το περιεχόμενό τους χαρακτηρίζονται ως προτάσεις υψηλής συχνότητας που συναντώνται δηλαδή συχνότερα στον καθημερινό λόγο και χαμηλής συχνότητας καθώς απαντώνται σπανιότερα στο λόγο. Και στα δύο είδη προτάσεων υπάρχει ανάλογος αριθμός λέξεων.
  7. Ανάγνωση Λέξης: Είναι μια υποδοκιμασία εύρεσης λέξης που εξαρτάται από τη βασική αναγνωστική ικανότητα του ασθενή. Ο ασθενής μπορεί να αναγνωρίσει την γραπτή λέξη, αλλά μπορεί να αποτύχει να την πει προφορικά. Η παραφασία και η άρθρωση ελέγχονται σε κάθε απάντηση.
  8. Κατονομασία: Οι απαντήσεις σε αυτή την υποδοκιμασία περιλαμβάνουν ουσιαστικά ονόματα χρωμάτων, ρήματα και έναν αριθμό. Η επίδοση του ασθενή εξαρτάται και από την ακουστική κατανόηση. Οι ερωτήσεις- ερέθισμα περιλαμβάνουν μια λέξη-κλειδί που συνδέεται στενά με την αναμενόμενη απάντηση.
  9. Οπτική Κατονομασία: Τα ερεθίσματα της συγκεκριμένης υποδοκιμασίας είναι αντικείμενα, γεωμετρικά σχήματα, γράμματα, ενέργειες, αριθμοί, χρώματα και μέρη του σώματος, όπως στη δοκιμασία περιλαμβάνουν ουσιαστικά, ονόματα χρωμάτων, ρήματα, ή έναν αριθμό. Η επίδοση του ασθενή εξαρτάται και από την ακουστική κατανόηση. Οι ερωτήσεις- ερέθισμα περιλαμβάνουν μια λέξη- κλειδί που συνδέεται στενά με την αναμενόμενη απάντηση.
  10. Κατονομασία Ζώων: Μετρά την ευχέρεια του λόγου του ασθενή, για μια συγκεκριμένη κατηγορία εννοιών. Ο εξεταστής δίνει στον ασθενή μικρή βοήθεια, αν δεν μπορεί να αρχίσει ή στο ενδιάμεσο, ώστε να στραφεί από τη μια κατηγορία ζώων στην άλλη, από τη στιγμή που πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν ασυνήθιστη δυσκολία στις αλυσίδες συνδέσεων.
  11. Προφορική ανάγνωση λέξεων: Οι μικρές γραμματικές λέξεις και οι κλιτικές καταλήξεις συχνά παραλείπονται ιδιαίτερα από εκείνους τους ασθενείς που τις παραλείπουν και στον αυθόρμητο λόγο. Δεν αφαιρείται βαθμός λόγω της αρθρωτικής αδεξιότητας που σχετίζεται με το λόγο του ασθενή, αλλά δεν γίνονται δεκτές αλλοιώσεις ήχων ή άλλες παραφασίες.

Γ. Κατανόηση Γραπτού Λόγου

Οι υποδοκιμασίες αυτής της ενότητας περιλαμβάνουν την ανάγνωση και τα προϊόντα του τρόπου με τον οποίο μαθαίνει κανείς να διαβάζει. Δε μετρούν την ταχύτητα και την αποτελεσματικότητα στα ανώτερα επίπεδα αναγνωστικής δεξιότητας.

  1. Σύμβολα και διάκριση συμβόλων: Πριν την εξέταση της κατανόησης κατά την ανάγνωση απαιτείται η αναγνώριση των γραμμάτων ως οικείων συμβόλων, ξεχωριστών από την ονομασία τους ή τη φωνητική τους αξία. Μέσα ελέγχου αυτής της λειτουργίας είναι η πολλαπλή επιλογή αντιστοίχησης γραμμάτων και μικρών λέξεων μέσα από διαφορετικούς τύπους γραφής - κεφαλαία, μικρά, κυρτά, τυπωμένα.
  2. Φωνητική Συσχέτιση: Η σύνδεση φωνήματος -γραφήματος ελέγχεται από δυο διαδικασίες που βαθμολογούνται ξεχωριστά, την Αναγνώριση Λέξης και την Κατανόηση Προφορικού Συλλαβισμού.
    Αναγνώριση Λέξης:     Η υποδοκιμασία αυτή σχεδιάστηκε για να αποκαλύψει τις σχέσεις ακουστικών-φωνητικών συνδέσεων χωρίς αναγκαστικά να περιλαμβάνει την κατανόηση ή την προφορική παραγωγή τους από τον ασθενή. Ο ασθενής πρέπει να επιλέξει από μια ποικιλία πέντε γραπτών λέξεων εκείνη που εκφωνείται από τον εξεταστή.
    Κατανόηση του προφορικού συλλαβισμού. Αυτή η υποδοκιμασία απαιτεί τη συμμετοχή της ακουστικής κατανόησης. Ζητείται από τον ασθενή να ακούσει τη λέξη που συλλαβίζεται δυνατά από τον εξεταστή και αμέσως να πει ή να υποδείξει ποιά είναι.
  3. Αντιστοίχηση εικόνας-λέξης: Η υποδοκιμασία αυτή περιλαμβάνει την κατανόηση της σημασίας γραπτών λέξεων και αποτελείται από δέκα λέξεις που αντιστοιχούν σε αντικείμενα, ενέργειες, χρώματα, αριθμούς και γεωμετρικά σχήματα. Πρόκειται για τις ίδιες λέξεις με αυτές των υποδοκιμασιών ακουστικής διάκρισης λέξεων, κατονομασίας, προφορικού διαβάσματος λέξης.
  4. Ανάγνωση Προτάσεων και Παραγράφων: Επειδή υπάρχουν ασθενείς που αποτυγχάνουν στην κατανόηση της πρότασης, ενώ διαβάζουν καλά στο επίπεδο μιας λέξης, αυτή η υποδοκιμασία περιγράφει το επίπεδο λειτουργικότητας στην αναγνωστική κατανόηση. Οι τέσσερις απαντήσεις πολλαπλής επιλογής δεν μπορούν να απαντηθούν στην τύχη, αφού η επιλογή των εναλλακτικών απαντήσεων περιλαμβάνει αληθοφανείς απαντήσεις συναφείς με το περιεχόμενο των προτάσεων.

Δ. Γραφή

Με αυτή τη δοκιμασία εξετάζονται οι μηχανισμοί γραφής, η ανάκληση γραπτών συμβόλων διαμέσου διαφορετικών ερεθισμών και η συνοχή του γραπτού λόγου στην ελεύθερη αφήγηση και ύστερα από υπαγόρευση. Όλα τα παραπάνω αντιστοιχούν στα επίπεδα άρθρωσης, εύρεσης λέξης, και δημιουργίας συνοχής στο λόγο.

  1. Μηχανισμοί Γραφής: Περιλαμβάνουν την υπογραφή και το γράψιμο της διεύθυνσης του ασθενής; από τον ίδιο, την αντιγραφή λέξεων και προτάσεων, το συλλαβισμό ύστερα από υπαγόρευση, τη γραπτή κατονομασία και τη γραπτή αφήγηση.
  2. Ανάκληση γραπτών συμβόλων: περιλαμβάνει δυο υποδοκιμασίες α) τη γραφή σειράς στοιχείων, δηλαδή τη γραφή της αλφαβήτα και των αριθμών από το 1 μέχρι το 21 και β) την υπαγόρευση, το γράψιμο δηλαδή μεμονωμένων γραμμάτων, λέξεων και αριθμών μετά από υπαγόρευση.
  3. Εύρεση γραμμένων λέξεων: Η δοκιμασία αυτή περιλαμβάνει δυο επιμέρους υποδοκιμασίες, α) το συλλαβισμό ύστερα από υπαγόρευση και β) τη γραπτή κατονομασία. Η πρώτη υποδοκιμασία περιλαμβάνει ένα κατάλογο από δέκα λέξεις που υπαγορεύονται και ζητείται από τον ασθενή να τις γράψει. Στη δεύτερη υποδοκιμασία του ζητείται να κατονομάσει γραπτά το παρουσιαζόμενο υλικό που αποτελείται από αντικείμενα, χρώματα, σχήματα, ενέργειες και αριθμούς, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν προηγουμένως για να ελέγξουν την ακουστική κατανόηση, την κατονομασία και την ανάγνωση.
  4. Γραπτή δημιουργία: σε αυτή την υποδοκιμασία αξιολογείται το λειτουργικό επίπεδο του ασθενή σε ένα έργο γραπτών προτάσεων, πρώτα στην ελεύθερη αφήγηση που αφορά την εικόνα της κλοπής μπισκότων και μετά στην υπαγόρευση. H γραπτή αφήγηση ελέγχει την ικανότητα του ασθενή να χρησιμοποιήσει τις απαιτούμενες λέξεις, για να σχηματίσει προτάσεις και να τις συλλαβίσει. Η έμφαση δίνεται στην επικοινωνία ιδεών διαμέσου της γραφής, δεδομένου ότι οι μηχανισμοί γραφής και η ορθότητα του συλλαβισμού βαθμολογούνται σε άλλη δοκιμασία. Στις προτάσεις για υπαγόρευση, πολλοί από τους ασθενείς δείχνουν να τα καταφέρνουν καλά. Οι τρεις προτάσεις αναφέρονται στην εικόνα <κλοπή μπισκότων> και παρουσιάζουν διαβάθμιση στο μέγεθος και στη γραμματική συνθετότητα.

Μετά την ολοκλήρωση των υποδοκιμασιών οι επιμέρους βαθμολογίες τους καταχωρούνται στο περιληπτικό προφίλ των βαθμολογιών των υποδοκιμασιών ώστε να υπάρχει ολοκληρωμένη εικόνα για το γλωσσικό προφίλ του ασθενή και να προταθεί η κατάλληλη παρέμβαση ή θεραπεία.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Αξιοπιστία του BDAE

Οι κατασκευαστές της δοκιμασίας BDAE για τον καθορισμό της αξιοπιστίας των επιμέρους υποδοκιμασιών της χρησιμοποίησαν τη μέθοδο των Kunder-Richardson.

Τα αποτελέσματα των συντελεστών αξιοπιστίας φαίνονται στον Πίνακα 3. Έχουν παραλείψει τις δοκιμασίες που η τελική τους βαθμολογία ήταν το άθροισμα των επιμέρους υποδοκιμασιών και επομένως δεν ήταν κατάλληλες για αυτή τη μέτρηση η οποία ουσιαστικά στηρίζεται σε διχοτομικές μεταβλητές. Οι συντελεστές αξιοπιστίας έδειξαν καλή εσωτερική συνοχή ανάμεσα στις υποδοκιμασίες σε σχέση με το τι μετρούσαν.

Εξαιτίας των πολλαπλών υποδοκιμασιών του BDAE οι κατασκευαστές έκριναν ότι είναι αναγκαίο να αναπτυχθεί μια μέθοδος που να επιτρέπει οι βαθμολογίες των υποδοκιμασιών να είναι συγκρίσιμες μεταξύ τους.

Έτσι κατά την πρώτη στάθμιση της δοκιμασίας (1972) οι κατασκευαστές χρησιμοποίησαν τους βαθμούς Ζ, κατά τη δεύτερη στάθμισή του (1982) όμως χρησιμοποίησαν τα εκατοστημόρια που αντιπροσωπεύουν θέσεις στον πληθυσμό, όπου το πεντηκοστό εκατοστημόριο είναι η βαθμολογία που συμπίπτει με τον μέσο όρο.

Με βάση τις εννιά διαφορετικές λειτουργίες του λόγου που αξιολογούνται από τις υποδοκιμασίες οι κατασκευαστές δημιούργησαν έναν πίνακα που εκπροσωπεί το προφίλ του αφασικού ασθενούς και ανάλογα με το που συγκεντρώνει τη δυσμενή βαθμολογία γίνεται η διάγνωση του τύπου της αφασίας (Βλέπε Παράρτημα).

Για να μπορεί να χρησιμοποιηθεί το BDAE ως χρηστικό εργαλείο για την αφασία και κατ' επέκταση και για τη διάγνωση των αφασικών διαταραχών στην πιθανή ΝΑ και στα ελληνικά δεδομένα, ελέγχθηκε αν οι υποδοκιμασίες που χρησιμοποίησαν οι κατασκευαστές παρουσιάζουν υψηλή αξιοπιστία. Έτσι ο βαθμός αξιοπιστίας (Cronbach) για τις ίδιες υποδοκιμασίες του BDAE στα ελληνικά δεδομένα για τους ασθενείς παρουσιάζεται στον πίνακα 3.

Από τον παραπάνω πίνακα παρατηρούμε ότι οι μόνες υποδοκιμασίες που παρουσιάζουν κάποια διαφορά στους συντελεστές αξιοπιστίας ανάμεσα στα ελληνικά δεδομένα και στα αμερικάνικα είναι οι υποδοκιμασίες Εντολές. Προφορική Ικανότητα- Λεκτική και κυρίως η Επανάληψη της Λέξης. Παρόλα αυτά όμως ο συντελεστής αξιοπιστίας για τις δυο πρώτες είναι αρκετά υψηλός. Μια πρώτη εξήγηση που μπορεί να δοθεί είναι ότι οι δυο τελευταίες υποδοκιμασίες δεν έχουν μεγάλες απαιτήσεις από το συμμετέχοντα, επομένως παρουσιάζουν σε αυτές υψηλή βαθμολογία ακόμη και οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ που βρίσκονται στα μεσαία στάδια της νόσου' άρα o βαθμός αξιοπιστίας τους είναι μικρός. Για να ελέγξουμε αν διατηρείται ο ίδιος βαθμός αξιοπιστίας στις παραπάνω υποδοκιμασίες ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου χωρίσαμε τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ σε τρεις υποομάδες με βάση τις επιδόσεις τους στο MMSE (1η=0-12, 2η=13-20, 3η =21-24). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι για την υποδοκιμασία Εντολές o συντελεστής αξιοπιστίας ήταν alpha=,71 για MMSE 0-12, alpha=,42 για MMSE 13-20, alpha=.000 για MMSE 21-24. Άρα παρατηρούμε ότι ο βαθμός αξιοπιστίας στη συγκεκριμένη υποδοκιμασία κλονίζεται για τους συμμετέχοντες που έχουν υψηλότερο MMSE και γι' αυτό μικραίνει ο βαθμός αξιοπιστίας της αν ληφθεί υπόψη το συνολικό MMSE όλων των υποομάδων. Επομένως αυτή η υποδοκιμασία έχει υψηλό συντελεστή αξιοπιστίας για τις βαρειές περιπτώσεις. Ανάλογα παρατηρούμε και για την υποδοκιμασία Προφορική Λεκτική Ικανότητα, όπου ο συντελεστής ήταν alpha=.75 για MMSE 0-12, alpha=.96 για MMSE 13-20, alpha=.37 για MMSE=21-24. H Προφορική Λεκτική Ικανότητα παρουσιάζει μικρότερη αξιοπιστία, όταν το MMSE εκφράζει τα πρώτα στάδια της γνωστικής έκπτωσης που σημαίνει ότι στα πρώτα στάδια ο βαθμός της γλωσσικής έκπτωσης δεν είναι τόσο σημαντικός. Τέλος για την υποδοκιμασία Επανάληψη Λέξης ο βαθμός αξιοπιστίας είναι alpha=.30 για MMSE 0-12, alpha=.000 για MMSE 13-20, alpha=.75 για MMSE 21-24. Επίσης παρατηρούμε ότι ο βαθμός αξιοπιστίας είναι ανύπαρκτος στις μικρές επιδόσεις στο MMSE, ενώ είναι σημαντικός στις μεγάλες, όπου τα υποκείμενα έχουν μέσο όρο (Μ.Ο. =9.45/10) που πλησιάζει σχεδόν το άριστα επειδή ενδεχομένως επρόκειται για μια υποδοκιμασία που συνυπολογίζει το χρόνο.

Οι κατασκευαστές εκτός από την πειραματική ομάδα που απαρτιζόταν από αφασικούς διαφόρων κατηγοριών χρησιμοποίησαν και ως ομάδα ελέγχου 147 υγιείς ηλικίας από 25 μέχρι 85 ετών με εκπαιδευτικό υπόβαθρο μικρότερο από την όγδοη τάξη του σχολείου μέχρι σπουδαστές κολεγίου. Επτά από τις υποδοκιμασίες αφαιρέθηκαν δεδομένου ότι μη αφασικά άτομα δε θα μπορούσαν να κάνουν λάθη σε αυτές. Αυτές οι υποδοκιμασίες είναι: Προφορική Ανάγνωση Λέξης. Οπτική Κατονομασία. Διάκριση Συμβόλου και Λέξης, Αντιστοίχηση Εικόνας-Λέξης, Μηχανισμοί, Γραφής, Γραφή στοιχείων στη σειρά. Πρωταρχικό επίπεδο Υπαγόρευσης. Τα αποτελέσματά τους, όπως εκφράζονται μέσα από τους μέσους όρους, τις τυπικές αποκλίσεις και το εύρος στο BDAE σύμφωνα με την ομάδα ελέγχου των κατασκευαστών είναι τα παρακάτω και παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Επίσης παρουσιάζονται οι αντίστοιχες επιδόσεις των υγειών και των ασθενών με πιθανή ΝΑ για τα ελληνικά δεδομένα στο BDAE που χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου και ως πειραματική ομάδα.

Διαφορές στους μέσους όρους ανάμεσα στην ομάδα ελέγχου των κατασκευαστών και τη δική μας παρουσιάστηκαν στις υποδοκιμασίες "Σύνθετο Υλικό με ιδέες" (Μ.Ο.=11.2 - Μ.Ο. Ελλην =9.48) και "Κατανόηση Προφορικού Συλλαβισμού") Μ.Ο =7.7 -ΜΟ. Ελλην=5.2). Οι διαφορές αυτές ενδεχομένως να οφείλονται στο διαφορετικό εκπαιδευτικό υπόβαθρο δεδομένου ότι οι υποδοκιμασίες αυτές σχετίζονται με τα έτη της τυπικής εκπαίδευσης, ή στο γεγονός ότι εκπροσωπούνται πολλές διαφορετικές ηλικιακές

κατηγορίες στην ομάδα ελέγχου των κατασκευαστών, οπότε είναι υψηλότεροι οι μέσοι όροι τους δεδομένου της συμμετοχής νεαρών ατόμων. Εφόσον όμως οι ερευνητές δεν δίνουν στοιχεία για το μέσο όρο των ετών εκπαίδευσης καθώς και για τα ποσοστά με τα οποία εκπροσωπείται η κάθε ηλικιακή κατηγορία δεν είναι δυνατό να ελεγχθεί αυτή η υπόθεση. Αυτές όμως οι υποδοκιμασίες δεν είναι ξεκάθαρα λεκτικές καθώς είναι ενεργητική η συμμετοχή τόσο της εργαζόμενης μνήμης όσο και της σημασιολογικής, οι οποίες φθίνουν κατά την τρίτη ηλικία.

Με βάση τον έλεγχο αξιοπιστίας που έγινε για τις παραπάνω υποδοκιμασίες διαπιστώθηκε ότι για τους υγιείς οι περισσότερες από τις υποδοκιμασίες παρουσίασαν υψηλή αξιοπιστία (.53<alpha<1.00), ενώ ελάχιστες είχαν μικρή αξιοπιστία. Αυτές στις οποίες δε βρέθηκε αξιοπιστία ή υπήρχε μικρότερος βαθμός αξιοπιστίας είναι σε όσες οι υγιείς είχαν άριστες επιδόσεις, όπου δηλαδή ο μέσος όρος και το άριστα ταυτιζόταν ή είχαν ασήμαντη στατιστική διαφορά. Πρόκειται για τις ακόλουθες υποδοκιμασίες: Εντολές (Μ.Ο.=14.75, άριστα=15, alpha=.00), Αυτοματοποιημένος Λόγος (Μ.Ο.=7.9, άριστα=8, alpha=.005), Επανάληψη Λέξης (Μ.Ο.=10, άριστα=10, alpha=.000), Ανάγνωση Λέξης (Μ.Ο.=29.8, άριστ =10, alpha=000), Ανάγνωση Λέξης (Μ.Ο.=29.8, άριστα=30, alpha=0.1), Κατονομασία (Μ.Ο.=29.6, άριστα = 30, alpha=.15). Για τις υποδοκιμασίες Ανάγνωση Λέξης. Οπτική Κατονομασία. Διάκριση Συμβόλων οι ίδιοι οι κατασκευαστές τις θεώρησαν αμελητέας σημαντικότητας για την επίδοση των υγιών υποκειμένων δεδομένου του ελάχιστου βαθμού δυσκολίας. Έτσι ο συντελεστής τους δεν ενδιαφέρει ιδιαίτερα. Οι υποδοκιμασίες με το μεγαλύτερο βαθμό αξιοπιστίας ήταν: Ακουστική Διάκριση Λέξης alpha=.85, Σύνθετο Υλικό με ιδέες alpha=,79, Προφορική Ικανότητα-Μη Λεκτική alpha=1.00, Προφορική Ικανότητα Λεκτική alpha=.91, Προφορική Ανάγνωση Φράσης alpha=. 98, Κατανόηση Προφορικού Συλλαβισμού alpha=,87 και Γραπτή Κατονομασία alpha=,97, οι περισσότερες από τις οποίες με βάση τη "διακριτική ανάλυση" (discriminent) διαχωρίζουν τους υγιείς από τους ασθενείς με πιθανή νόσο Alzheimer (Τσάνταλη, Ε. υπό δημοσίευση).

Η ανάλυση αξιοπιστίας και για τους υγιείς και για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ για τις υποδοκιμασίες του BDAE έδειξε ότι οι υποδοκιμασίες που παρουσιάζουν τη μικρότερη αξιοπιστία και για τους υγιείς και για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ κατά σειρά είναι οι παρακάτω: "Αυτοματοποιημένος Λόγος" alpha=.29, "Επανάληψη Λέξεων" alpha=.48 και "Αναγνώριση Μελών του Σώματος" alpha=.61, οι οποίες δεν παρουσίαζαν υψηλό συντελεστή αξιοπιστίας και για τα υγιή άτομα, ενδεχομένως γιατί οι απαιτήσεις εκτέλεσής τους είναι πολύ μικρές. Άρα αυτό σημαίνει ότι δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικοί δείκτες για τη ΝΑ και για το διαχωρισμό των υγιών από τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ.

Οι αλληλοσυσχετίσεις των επιμέρους υποδοκιμασιών του BDAE

Οι συσχετίσεις των επιμέρους υποδοκιμασιών του BDAE μεταξύ τους για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ που είναι στατιστικώς σημαντικές φαίνονται στον Πίνακα 5. Παρατηρούμε ότι υπάρχει πολύ υψηλή συσχέτιση ανάμεσα σε όλες τις υποδοκιμασίες που έδειξαν και μεγάλο συντελεστή αξιοπιστίας αλλά μεγαλύτερη ιδιαίτερα μεταξύ ομοειδών υποδοκιμασιών που ελέγχουν την ίδια γλωσσική παράμετρο.

Για τους υγιείς οι αμοιβαίες συσχετίσεις ανάμεσα στις υποδοκιμασίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. Από τις υποδοκιμασίες με τις υψηλότερες συσχετίσεις με τις άλλες υποδοκιμασίες σε επίπεδο σημαντικότητας .01 είναι η Γραπτή Αφήγηση, η Κατονομασία, η Αναγνώριση μελών του σώματος: ο Προφορικός Συλλαβισμός, το Σύνθετο Υλικό με Ιδέες και τα Ζώα που εξετάζουν την ικανότητα γραφής, την κατονομασία, την αναγνωστική ικανότητα και την ακουστική ικανότητα αντίστοιχα. Και οι υποδοκιμασίες αυτές βρίσκονται σε υψηλή συσχέτιση με τις ομοειδείς τους στα πλαίσια της ίδιας συστοιχίας αλλά και με συστοιχίες άλλων υποδοκιμασιών που εξετάζουν δευτερευόντως αυτή την ικανότητα, ενώ πρωτεύοντως μια άλλη.

Συσχέτιση των επιδόσεων στο MMSE και στο BDAE

Μετά τον εντοπισμό αλληλοσυσχετίσεων στις επιδόσεις των επιμέρους έργων του BDAE τόσο για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ όσο και για τους υγιείς, έγινε συσχέτιση (Pearson Correlation) του MMSE και των επιδόσεων στις επιμέρους υποδοκιμασίες του BDAE, για να διαπιστωθεί σε ποιά από τα έργα αυτά η έκπτωση της γλωσσικής λειτουργίας παρουσιάζει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την έκπτωση της γενικότερης νοητικής κατάστασης, όπως αυτή προκύπτει από τις επιδόσεις στο MMSE.

Όπως φαίνεται στον Πίνακα 7 για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ όλες οι υποδοκιμασίες του BDAE, παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την επίδοση στο MMSE, το οποίο αξιολογεί τη νοητική κατάσταση των συμμετεχόντων. Άρα αυτό σημαίνει ότι παράλληλα με τη γνωστική έκπτωση υπάρχει και γλωσσική έκπτωση. Οι υποδοκιμασίες με τη μικρότερη συσχέτιση με το MMSE για τους ασθενείς είναι η Αναγνώριση Μελών του Σώματος r=.48 p=.000, η Μη Λεκτική Ικανότητα r=.60 p=.000, η Λεκτική Ικανότητα r=.000 και η Επανάληψη Λέξεων r=.45 p=001. Ενδεχομένως γιατί αυτές οι υποδοκιμασίες δε συνδέονται άμεσα με υψηλές γνωστικές απαιτήσεις, τις οποίες προσπαθεί να αξιολογήσει το MMSE, αλλά και επειδή πρόκειται για λεκτικές κυρίως υποδοκιμασίες.

Για τους υγιείς συμμετέχοντες οι συσχετίσεις του BDAE με το MMSE για επίπεδο σφάλματος p=.05 είναι σημαντικές για τις περισσότερες υποδοκιμασίες του BDAE. Οι υποδοκιμασίες ωστόσο με την υψηλότερη συσχέτιση με το MMSE στους υγιείς είναι ο Προφορικός Συλλαβισμός r.70 p=.000, Ανάγνωση Φράσεων και Παραγράφων r=.68 p=000, η Γραπτή Αφήγηση r=.62 p=.000, το Σύνθετο Υλικό με Ιδέες r=.63 p=.000, οι Εντολές r=.000 και η Οπτική Κατονομασία r=.62 p=.000. Πρόκειται δηλαδή για υποδοκιμασίες υψηλών γνωστικών απαιτήσεων και ιδιαίτερα μνημονικών και εκφράζουν αντίστοιχα την ικανότητα αναγνωστικής κατανόησης, γραφής, ακουστικής κατανόησης, και κατονομασίας. Με τη χρησιμοποίησή τους μπορεί να εκτιμήσει κανείς το είδος της γλωσσικής έκπτωσης των υγιών ηλικιωμένων η οποία φαίνεται να πλήττει κατ' αρχήν ακαδημαϊκές γλωσσικές δεξιότητες και γλωσσικές δομές που αποκτιούνται σε μεταγενέστερα στάδια γλωσσικής ανάπτυξης.

Επίδραση των παραγόντων νοητική κατάσταση,
ηλικία και επίπεδο εκπαίδευσης στις επιδόσεις των συμμετεχόντων

Προκειμένου να διερευνηθεί αν οι ανεξάρτητες μεταβλητές, νοητική κατάσταση, ηλικία και εκπαιδευτικό υπόβαθρο επηρεάζουν τις επιδόσεις του συνόλου των υποκειμένων στις επιδόσεις τους στις επιμέρους υποδοκιμασίες του BDAE, καθώς και αν υπάρχουν μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις, εφαρμόστηκε η μέθοδος της πολυμεταβλητής ανάλυσης διακύμανσης (MANOVA). Η νοητική κατάσταση περιελάμβανε δυο επίπεδα: παρουσία πιθανής ΝΑ (επίδοση στο MMSE μικρότερη από 24) και απουσία πιθανής ΝΑ (επίδοση στο MMSE μεγαλύτερη από 24). Αναφορικά με την ηλικία προκειμένου να διαπιστωθεί πιο αναλυτικά η επίδραση αυτού του παράγοντα, επειδή το φάσμα των ηλικιών ήταν αρκετά ευρύ (5184), διαχωρίστηκε σε δυο επίπεδα: το πρώτο περιελάμβανε τους συμμετέχοντες με ηλικία από 51 έως 67 ετών και το δεύτερο τα άτομα με ηλικία από 68 έως 84 ετών. Επίσης το εκπαιδευτικό επίπεδο περιελάμβανε τέσσερα επίπεδα εκπαίδευσης (0-4 έτη σπουδών, 5-6, 7-9, 10-16). Έτσι κατασκευάστηκε μια 2 (νοητική κατάσταση) x 2 (ηλικία) x 4 (εκπαίδευση) παραγοντική ανάλυση διακύμανσης για το σύνολο του δείγματος (Ν=100).

Αναφορικά με την επίδραση του παράγοντα νοητική κατάσταση βρέθηκε στατιστικά σημαντική με τις περισσότερες υποδοκιμασίες του BDAE [F=(1,7)=15.3 p=.000].

Οι υποδοκιμασίες που είναι στατιστικά σημαντικές ελέγχονται σε επίπεδο σημαντικότητας .001 εφαρμόζοντας την Bonferroni Correction [.05/28 (οι δοκιμασίες)].

Συγκεκριμένα η μεταβλητή νοητική κατάσταση ήταν στατιστικά σημαντική για τις παρακάτω υποδοκιμασίες: Ζώα F=(1,99 p=.000). Οπτική Κατονομασία F=(1,99)=12.34 p=.001, Επανάληψη Φράσεων Υψηλής Συχνότητας F=(1,99)=32.58 p=.000, Επανάληψη Φράσεων Χαμηλής Συχνότητας F=(1,99)=45.3 p=.000, Ανάγνωση Παραγράφων &Φράσεων F=(1,99)=51.71 p=.000, Προφορικός Συλλαβισμός F= (1,99)=52.88 p=.000, Εντολές F=(1,99)=16.1 p=.000, Σύνθετο Υλικό με Ιδέες F=(1,99)=55.8 p=.000, Ανάγνωση Λέξεων F=(1,99)=16.6 p=.000, Μηχανισμός Γραφής F=(1,99)=12.3 p=.001, Γραπτή Αφήγηση F=(1,99)=72.7 p=.000, Πρωταρχικό Επίπεδο Υπαγόρευσης F=(1,99)=10.8 p=.001, Προτάσεις υπό Υπαγόρευση F=(1,99)=258.2 p=.000, Γραφή στοιχείων σε σειρά F=(1,99)=19.25 p=.000, Συλλαβισμός F=(1,99)=27.3 p=.000, Γραπτή Κατονομασία F=(1,99)=19.33 p=.000. Επομένως παρατηρούμε ότι η νοητική κατάσταση σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με τις ικανότητες της κατονομασίας, της επανάληψης, της αναγνωστικής κατανόησης, της ακουστικής κατανόησης, της αναγνωστικής ικανότητας και ιδιαίτερα με τη γραφή, καθώς οι περισσότερες υποδοκιμασίες αφορούσαν τη γραφή. Άρα η ΝΑ σταδιακά πλήττει όλες τις διαστάσεις του λόγου, πόρισμα που συμφωνεί με τις απόψεις των ερευνητών που υποστηρίζουν ότι οι γλωσσικές διαταραχές είναι ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου.

Παρατηρήθηκε αλληλεπίδραση ανάμεσα στις μεταβλητές ηλικία, νοητική κατάσταση και εκπαίδευση [F=(1,7)=3.82 p=.001]. Αναφορικά με την επίδραση του παράγοντα εκπαίδευση αυτή παρουσίασε στατιστικά σημαντική επίδραση μόνο με την υποδοκιμασία Προφορικό Συλλαβισμό F=(3,99)=5.9 p=.000, που ήταν άλλωστε αναμενόμενο, καθώς πρόκειται για μια καθαρά ακαδημαϊκή δεξιότητα η οποία είναι δύσκολο να αποκτηθεί έξω από το σχολικό πλαίσιο.

Διαφορές μεταξύ των επιδόσεων των συμμετεχόντων στα επιμέρους έργα του BDAE

Προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των επιδόσεων στις διάφορες υποδοκιμασίες του BDAE τόσο στους ασθενείς με πιθανή ΝΑ όσο και στους υγιείς, εφαρμόστηκε έλεγχος της ισότητας των μέσων όρων σε ανεξάρτητες ομάδες ως προς τις επιμέρους υποδοκιμασίες του BDAE και για τις δυο ομάδες συμμετεχόντων.

Σε σχέση με την επίδοση στο MMSE ανάμεσα στους ασθενείς και στους υγιείς παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά [t(98) =11.73, p=.000]. Στατιστικά σημαντικές διαφορές παρουσίασαν και όλες οι υποδοκιμασίες του BDAE ανάμεσα στους ασθενείς και στους υγιείς, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 8.

Μόνο στην υποδοκιμασία Επανάληψη Λέξεων δεν μπόρεσε να εφαρμοστεί το t-test, γιατί όπως σημειώθηκε πιο πάνω στους υγιείς ο μέσος όρος και το άριστα (ceiling effect) ταυτιζόταν, επομένως δεν παρουσίαζαν οι τιμές τους διακύμανση.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE ανάμεσα στους υγιείς και στους ασθενείς με ΝΑ, πράγμα που σημαίνει ότι αυτή η διαφορά στην επίδοση οφείλεται στην ασθένεια δεδομένου ότι τα δυο δείγματα είχαν εξισωθεί ως προς την ηλικία και το εκπαιδευτικό υπόβαθρο, ώστε να μη διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Επομένως το BDAE μπορεί να λειτουργήσει ως διαγνωστικό εργαλείο για να διακρίνει τους υγιείς από τους ασθενείς με ΝΑ. Το ζήτημα είναι ποιές από αυτές τις υποδοκιμασίες λειτουργούν ως καλύτερος διαγνωστικός δείκτης ή ακόμη και αν μπορούν να αποτελέσουν προγνωστικό δείκτη για την πιθανή ΝΑ.

Με βάση τον παραπάνω πίνακα προκύπτει ότι οι υποδοκιμασίες στις οποίες οι ασθενείς εμφάνισαν χειρότερες επιδόσεις είναι: Ζώα (η2=.591 ), Γραπτή Αφήγηση (η2=.462), Ανάγνωση Φράσεων & Παραγράφων (η2=.458), Επανάληψη Φράσεων Χαμηλής Συχνότητας (η2=.458), Προφορικός Συλλαβισμός (η2=.378) και Σύνθετο Υλικό με Ιδέες (η2=.393). Αυτές ίσως να εκφράζουν και τις περιοχές του λόγου που πλήττονται πρώτες και περισσότερο με την εμφάνιση της νόσου. Αυτές είναι η Κατονομασία, η Γραφή, η Αναγνωστική Κτανόηση, η Επανάληψη σε προτασιακό επίπεδο και η Ακουστική Κατανόηση.

Προσαρμογή του περιληπτικού προφίλ των υποδοκιμασιών του BDAE
για αφασικούς σε ασθενείς με πιθανή ΝΑ

Τέλος εφαρμόζοντας την κλίμακα των εκατοστημορίων, ώστε να είναι δυνατή η άμεση αξιολόγηση του ασθενή, με πιθανή ΝΑ με βάση τις επιδόσεις του στις υποδοκιμασίες προέκυψε ο παρακάτω πίνακας.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Έχοντας ως σημείο αναφοράς τους βασικούς ερευνητικούς στόχους που τέθηκαν στο εισαγωγικό μέρος, δηλαδή τη διερεύνηση συσχέτισης μεταξύ του MMSE και του BDAE και τον εντοπισμό των υποδοκιμασιών που οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ παρουσιάζουν τη χειρότερη επίδοση για να σκιαγραφηθεί το γλωσσικό τους προφίλ προκύπτουν τα παρακάτω συμπεράσματα από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων.

Διαπιστώθηκε ότι το MMSE, όσο αφορά τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ, παρουσιάζει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE, ενώ όσο αφορά τους υγιείς τα έργα του BDAE, που δεν παρουσιάζουν συσχέτιση με τη γενικότερη νοητική κατάσταση του ατόμου είναι η Ακουστική Διάκριση Λέξεων, η Μη-Λεκτική Ικανότητα, o Αυτοματοποιημένος Λόγος, η Επανάληψη Λέξεων, η Φωνητική Συσχέτιση και η Αντιστοίχηση Εικόνας-Λέξης. Το παραπάνω εύρημα, ότι τα περισσότερα έργα του BDAE συσχετίζονται με την επίδοση στο MMSE, τόσο για τους ασθενείς με πιθανή ΝΑ, όσο και για τους υγιείς είναι αναμενόμενο από τη στιγμή που το MMSE περιλαμβάνει ανάλογες λεκτικές δοκιμασίες προφορικού και γραπτού λόγου (130-136, 138144,162-3). Το γεγονός αυτό αποτελεί και ένδειξη ότι οι γλωσσικές λειτουργίες (παραγωγή, κατανόηση, γραφή και ανάγνωση του λόγου) εντάσσονται στις καθοριστικές ανώτερες νοητικές λειτουργίες, για να προσδιοριστεί η νοητική κατάσταση ενός ατόμου.

Η απουσία συσχέτισης των υποδοκιμασιών Ακουστική Διάκριση Λέξεων, Μη-Λεκτική Ικανότητα, Αυτοματοποιημένος Λόγος, Επανάληψη Λέξεων, Φωνητική Συσχέτιση, Αντιστοίχηση Εικόνας-Λέξης, με τη γενικότερη νοητική κατάσταση των υγιών, οφείλεται στο γεγονός ότι αυτές οι λειτουργίες που εξετάζονται από τις παραπάνω υποδοκιμασίες είναι αυτοματοποημένες σε τέτοιο βαθμό, ώστε μόνο εφόσον υπάρχει γενικότερη νοητική έκπτωση (ΜΜSE=>13) παρουσιάζουν άμεση συσχέτιση με την επίδοση στο MMSE.

Η ικανότητα γραφής, η ακουστική κατανόηση, η κατονομασία, η επανάληψη και η αναγνωστική ικανότητα, γλωσσικές λειτουργίες τις οποίες εξετάζουν οι υποδοκιμασίες του BDAE, μπορούν να προβλεφθούν από το MMSE, αναφορικά με τους ασθενείς που πάσχουν από πιθανή ΝΑ, αφού υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση του MMSE με όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE. Αυτή η διαπίστωση οδηγεί στο συμπέρασμα ότι οι παραπάνω γλωσσικές λειτουργίες είναι βασικές για τη διάγνωση πιθανής ΝΑ, καθώς αυξανόμενες αφασικές διαταραχές τέτοιου τύπου αποτελούν δείκτη άνοιας.

Η ύπαρξη των αφασικών διαταραχών στους ασθενείς με πιθανή ΝΑ καθιστά αναγκαία τη διερεύνηση των επιμέρους υποδοκιμασιών του BDAE στις οποίες οι επιδόσεις τους ήταν χειρότερες σε σχέση με τις υπόλοιπες, έτσι ώστε να προσδιοριστεί το προφίλ των αφασικών διαταραχών που προκύπτει και ενδεχομένως το είδος της αφασίας που είναι κυρίαρχο.

Όπως ήταν αναμενόμενο και με βάση τα πορίσματα των προηγούμενων ερευνών (Cummings, Benson et al., 1988, Cummings, Darkins et al., 1988, Bayles, Tomoeda & Trosset, 1992) ο παράγοντας νοητική κατάσταση (παρουσία ή απουσία ΝΑ) διαφοροποιεί τις επιδόσεις σε όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE. ' Αρα οι αφασικές διαταραχές είναι ένα από τα κύρια γνωρίσματα της διαγνωσμένης ΝΑ, εφόσον οι γλωσσικές λειτουργίες βλάπτονται σταδιακά σε όλα τα επίπεδα, δηλαδή τη γραφή, την ευχέρεια του λόγου, την ακουστική κατανόηση, την κατονομασία, την αναγνωστική κατανόηση, την επανάληψη και την αναγνωστική ικανότητα. Δεδομένου ότι τα δείγματα των ασθενών με ΝΑ και της ομάδας ελέγχου δε διέφεραν στατιστικά σημαντικά ως προς τον παράγοντα εκπαίδευση, ο παράγοντας αυτός δεν είναι υπεύθυνος για τις στατιστικά σημαντικές διαφορές που εντοπίστηκαν στις επιδόσεις σε όλες τις υποδοκιμασίες του BDAE ανάμεσα στους ασθενείς και στους υγιείς. Μόνο στην υποδοκιμασία' Προφορικός Συλλαβισμός βρέθηκε αλληλοσυσχέτιση με την εκπαίδευση, δεδομένου ότι αποτελεί μια καθαρά ακαδημαϊκή δεξιότητα.

Οι υποδοκιμασίες στις οποίες οι ασθενείς με πιθανή ΝΑ εμφάνισαν τις χειρότερες επιδόσεις σε σχέση με τους υγιείς κατά φθίνουσα σειρά είναι: Ζώα, Γραπτή Αφήγηση, Ανάγνωση Φράσεων και Παραγράφων, Έπανάληψη Φράσεων Χαμηλής Συχνότητας, Σύνθετο Υλικό με Ιδέες και Προφορικός Συλλαβισμός. Από αυτές μπορεί να βγάλει κανείς το συμπέρασμα ότι οι γλωσσικές ικανότητες που πλήττονται κατά σειρά στην πιθανή ΝΑ είναι η κατονομασία, η ικανότητα γραφής, η αναγνωστική κατανόηση, η επανάληψη σύνθετων κυρίως φράσεων και η ακουστική κατανόηση τις οποίες αξιολογούν με τη σειρά οι παραπάνω υποδοκιμασίες. Παρατηρούμε δηλαδή ότι παρουσιάζεται μια μορφή αφασικής διαταραχής που προσεγγίζει τα χαρακτηριστικά της διαφλοιϊκής αισθητηριακής αφασίας, όπου οι ικανότήτες που πλήττονται είναι η κατονομασία και η ευχέρεια του λόγου, καθώς γίνονται παύσεις για την εύρεση λέξεων, η ανάγνωση είναι ακόμη δυνατή, αλλά η κατανόηση του γραπτού υλικού είναι ισοδύναμη ή χειρότερη από την ακουστική κατανόηση. Ο αυθόρμητος λόγος συχνά είναι άδειος (φορτωμένος πληροφορίες κενών λέξεων και περιφράσεις), η φωνητική ακουστική και η κινητική διεργασία του λόγου διατηρούνται και ο ασθενής έχει την ικανότητα μέχρι σε κάποιο βαθμό νοητικής έκπτωσης να επαναλαμβάνει λέξεις, ακόμη και μεγάλες και σύνθετες προτάσεις που δεν καταλαβαίνει όμως, ενώ η κατανόηση είναι αποσπασματική και εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του πλαισίου. Η λεκτική παραφασία παρουσιάζεται σε τέτοια έκταση, ώστε να δημιουργούνται σημασιολογικές ασυναρτησίες.

Επομένως η διαπίστωση των Cummings και Benson (1985) ότι το προφίλ διαταραχών των ασθενών με πιθανή ΝΑ προσεγγίζει αρκετά αυτό της διαφλοιϊκής αισθητηριακής αφασίας επιβεβαιώνεται και από τα ευρήματα της έρευνάς μας.

Οι υποδοκιμασίες, όπως προέκυψαν από την εφαρμογή του eta-squared που δείχνουν τα παραπάνω είναι: η υποδοκιμασία Ζώα που ελέγχει πρώτιστα την ικανότητα κατονομασίας, την ικανότητα ελεύθερης ανάκλησης πληροφοριών από τη σημασιολογική μνήμη αλλά και την ευχέρεια λόγου που φαίνονται ότι πλήττονται πρώτες. Η Γραπτή Αφήγηση που ελέγχει την ικανότητα επικοινωνίας διαμέσου του γραπτού λόγου η οποία εκπίπτει, ενώ διατηρούνται κυρίως οι βασικές δομές δεξιάς διακλάδωσης με τη μορφή Υποκείμενο + Κατηγόρημα και γίνονται μια σειρά από λάθη σημασιολογικά, συντακτικά, ορθογραφικά και συχνά οι προτάσεις είναι ελλειπτικές, όπως προκύπτει από ποιοτική ανάλυση του λόγου. Μάλιστα στις σοβαρές περιπτώσεις η ικανότητα γραπτής αφήγησης εκφυλίζεται εντελώς, παρουσιάζονται δείγματα κυρίως λεξιλογικής αγραφίας και o ασθενής δεν μπορεί να γράψει ούτε το όνομά του ή ακόμη έχει ξεχάσει και την υπερμαθημένη γνώση των γραμμάτων της αλφαβήτου.

Η υποδοκιμασία Ανάγνωση Φράσεων και Παραγράφων δεν ελέγχει μόνο την αναγνωστική ικανότητα αλλά περισσότερο την αναγνωστική κατανόηση και τη συγκράτηση, οργάνωση, ταξινόμηση και ανάκληση από τη μνήμη των πληροφοριών των κειμένων. Η έκπτωσή της δείχνει ότι βλάπτεται τόσο η σημασιολογική μνήμη, όσο και η εργαζόμενη μνήμη, είτε σε επίπεδο χωρητικότητας, είτε σε επίπεδο διεργασιών αφού τα άτομα συχνά δε θυμούνται να ανακαλέσουν τις πληροφορίες που μόλις διάβασαν, ιδιαίτερα όταν ο βαθμός δυσκολίας αυξάνεται τόσο σε σημασιολογικό επίπεδο, όσο και σε συντακτικό επίπεδο. Ανάλογη έκπτωση υπάρχει και στην Επανάληψη φράσεων χαμηλής συχνότητας, που εδώ εξετάζεται περισσότερο άμεσα η εργαζόμενη μνήμη και ιδιαίτερα η χωρητικότητά της ανεξάρτητα από τη σημασιολογία. Παρόλα αυτά διαπιστώνεται ότι η επανάληψη υποβοηθείται και από το νόημα και την οικειότητα καθώς τις φράσεις με υψηλή συχνότητα τα υποκείμενα τις θυμούνταν καλύτερα σε σχέση με τις φράσεις χαμηλής συχνότητας. Με την υποδοκιμασία Προφορικός Συλλαβισμός ελέγχεται επίσης η χωρητικότητα της βραχύχρονης μνήμης αφού αυτή η υποδοκιμασία βασίζεται στη λογική του 7+-2 για την αξιολόγηση της μνημονικής χωρητικότητας αλλά και η αναγνωστική κατανόηση ως ακαδημαϊκή δεξιότητα. Τέλος με την υποδοκιμασία Σύνθετο υλικό με ιδέες ελέγχεται η ακουστική κατανόηση αλλά και η ικανότητα της εργαζόμενης μνήμης για τη συγκράτηση και κωδικοποίηση του σταδιακά αυξανόμενου σε απαιτήσεις υλικού αλλά και η ανάκληση πληροφοριών από τη σημασιολογική μνήμη.

Επομένως με βάση τα παραπάνω ευρήματα διαπιστώνεται ότι η ΝΑ συνοδεύεται από αφασικές διαταραχές παρά τις συγκρουόμενες απόψεις της βιβλιογραφίας. Επίσης επιβεβαιώνεται και το συμπέρασμα ότι ο λόγος είναι ανώτερη γνωστική λειτουργία η οποία προϋποθέτει όλες τις προηγούμενες νοητικές διεργασίες, η έκπτωση των οποίων αντανακλάται και στη γλώσσα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. De Ajuriaguerra, J., & Tissot, R. (1975). Some aspects of language in various forms of senile dementia (comparisons with language in childhood). In E. H. Lennenberg & E. Lennenberg (Eds), foundations of language development. New York: Academic Press.

  2. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. revised). American Psychiatric Association, Washington, DC.

  3. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistic manual of mental disorders (4th ed). American Psychiatric Association, Washington, DC.

  4. Appell, J., Kertesz, A., and Fisman, M. (1982). A study of language functioning in Alzheimer patients. Brain and Language, 17, 73-91.

  5. Bayles, K. A (1982). Language function in senile dementia. Brain and Language 16, 265-80.

  6. Bayles, K. A. (1984). Language and dementia. In A. L. Holland (Ed.), Language disorders in adults: Recent advances. San Diego: College Hill Press.

  7. Bayles, K.A. and Boone, D. R. (1982). The potential of language tasks for identifying senile dementia. Journal of Speech and Hearing Disorders, 47, 210-17.

  8. Bayles, K. A., Tomoeda, C. K., Trosset, W. (1992). Relation of linguistic abilities of Alzheimer s patients to stage of disease. Brain and Language, 42, 454-472.

  9. Constantinidis, J., Richard, J., & de Ajuriaguerra, J. (19781. Dementia with senile plaques and neurofibrillary changes. In A. Isaacs & F. Post (Eds.), Studies in geriatric psychiatry. Toronto: Wiley.
  10. Cumminngs, J.L., Beston, D.F., Hill, M.A., & Read, S. (1985). Aphasia in dementia of the Alzheimer type. Neurology, 35, 394-397.
  11. Emery, V. O. B. (1985). Language and aging. Experimental Aging Research Monograph Series 1 1, 1-63.
  12. Emery, V. O. B. (1993). Language and memory processing in senile dementia Alzheimer s type. In Language, memory, and aging (ed. L. Light and D. Burke), pp. 221-43. Cambridge University Press, New York.
  13. Faber-Lanendoen, K. Morris, J.C., Knesevich, J., LaBarbe, E., Miller, J., and Berg, L. (19881. Aphasia in senile dementia of the Alzheimer type. Annals of Neurology, 23, 365-70.
  14. Ferm, L. (1974). Behavioral activities in demented geriatric patients. Gerontology Clinics, 16, 185-94.
  15. Folstein M.F, Folstein S.E, McHugh P.R. (1975). MiniMental State, a practical method for grading cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatric Res, 12: 189-198.
  16. Goodglass, H. and Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and related disorders Lea: and Febinger, Philadelphia.
  17. Hachinski, V., Iliff, L., Zihkla, E., Du Boulay, G.H., McAllister, V. L, Marshall, J., Russell, R.W., & Symon, (1975). Cerebral blood flow in dementia. Archives of Neurology, 32, 632-637.
  18. Hamilton, M. (1960). A Rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 23-56.
  19. Hier, D., Hagenlocker, K, and Shindler, A. (1985). Language and disintegration in dementia: Effects of etiology and severity. Brain and Language, 25, 117-33.
  20. Hughes, C. P., Berg, L., Danziger, W., Cohen, L. A., & Martin, R. L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry, 140, 566-72.
  21. Irigaray, L. (19731. Le langage de dements. Mouton, The Hague.
  22. Kertesz, A. (1979). Aphasia and associated disorders: Grune and Stratton, New York.
  23. Kertesz, A. (1994). Language deterioration in dementia. In Dementia: Presentations, differential diagnosis, and nosology (ed. V.O.B. Emery and T.E. Oxman), pp. 123-38. Johns Hopkins University Press, Baltimore:
  24. Kertesz, A., Appell, J., and Fisman, M. (1986). The dissolution of language in Alzheimer's disease. Canadian Journal of Neurological Science 13, 415-18.
  25. McHugh, P.R., and Folstein, M.F. (1979). Psychopathology of dementia: Implications for neuropathology. In Congenital and acquired cognitive disorders. New York: Raven Press, Pp. 17-30.
  26. McKnann GD, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Pricc D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease. Neurology: 1984; 34:939-944.
  27. Obler, L. K. & Albert, M. L. (19811. Language in the elderly aphasic and the dementing patient. In M.T. Sarno (Ed.), Acquired aphasia. New York: Academic Press.
  28. Rosen, W. G., Terry, R. D. Fuld, P. A., Katzman, R., & Peck, A. (1980). Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Annals of Neurology, 7, 486-488.
  29. Schwartz, M., Marin, O., and Saffran, E. (19791. Dissociations of language function in dementia: A case study. Brain and Language, 7, 277-306.
  30. Shore, D., Overman, C. A., & Wyatt, R. J. (1983). Improving accuracy in the diagnosis of Alzheimer s disease. Journal of Clinical Psychiatry, 44, 207-306.
  31. Whitaker, H. (1976). A case of isolation of language function. In Studies in neurolingustics (ed. H. Whitaker and HA. Whitaker), pp. 1-58. Academic Press, New York.
  32. Τσολάκη Μ. 91997) Νευροψυχολογική εκτίμηση ηλικιωμένων, Θεσσαλονίκη, Μέλισσα