Πολλαπλές φαρμακευτικές απόπειρες αυτοκτονίας σε ασθενή με προεμμηνορρυσιακή δυσφορική διαταραχή: ενδιαφέρουσα περίπτωση
ΠΤΟΛΕΜΑΙΟΣ - ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΡΡΗΓΙΑΝΝΗΣ, ΔΗΜΗΤΡΑ ΜΑΣΤΡΟΓΙΑΝΝΑΚΟΥ, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΟΥΡΝΑΣ ΚΛΕΟΠΑΤΡΑ ΠΕΡΙΣΣΑΚΗ
Ψυχιατρικός Τομέας του Π.Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Σωτηρία»

Περίληψη
Η προεμμηνορρυσιακή δυσφορική διαταραχή (ΠΜΔΔ) χαρακτηρίζεται από κυκλικές υποκειμενικές μεταβολές στη διάθεση και στη γενική αίσθηση της σωματικής και ψυχολογικής ευεξίας που σχετίζονται με τον καταμήνιο κύκλο και είναι αρκετά σοβαρές ώστε να προκαλούν λειτουργική έκπτωση.

Παρουσιάζεται ασθενής ηλικίας 37 ετών που πληρεί όλα τα κριτήρια κατά DSM-IV για ΠΜΔΔ και που σε διάστημα 1 έτους πραγματοποίησε 9 φαρμακευτικές απόπειρες αυτοκτονίας στη δεύτερη εβδομάδα της ωχρινικής φάσης του κύκλου. Κατά τη νοσηλεία της, διαπιστώθηκε η ανοχή της στη χορήγηση διαφόρων φαρμακευτικών σκευασμάτων, πιθανόν στα πλαίσια υπερμεταβολισμού τους. Μετά από συνεχή λήψη υψηλών δόσεων συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής, παρουσίασε θεαματική υποχώρηση της συμπτωματολογίας της και αποκατάσταση της λειτουργικότητάς της.

Η ανοχή που παρουσιάζει η ασθενής στη φαρμακευτική αγωγή ευθύνεται πιθανότατα για την επιβίωσή της μετά από τις σοβαρές φαρμακευτικές απόπειρες, καθώς και για την αναποτελεσματικότητα της εκάστοτε χορηγούμενης αγωγής. Βαριές μορφές ΠΜΔΔ μπορεί να αποβούν μοιραίες χωρίς την έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη αντιμετώπισή τους.

Εισαγωγή

Το προεμμηνορυσιακό σύνδρομο (ΠΣ) χαρακτηρίζεται από κυκλικές υποκειμενικές μεταβολές στη διάθεση και στη γενική αίσθηση της σωματικής και ψυχολογικής ευεξίας σχετιζόμενες με τον καταμήνιο κύκλο. Εμφανίζει υψηλό επιπολασμό που κυμαίνεται από 30-80% των γυναικών με έμμηνο ρύση¹. Η προεμμηνορυσιακή δυσφορική διαταραχή (ΠΜΔΔ) περιλαμβάνει μια υποκατηγορία γυναικών με ΠΣ (2-9% των γυναικών με έμμηνο ρύση) όπου η φύση, η σοβαρότητα και η περιοδικότητα των συμπτωμάτων είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση^1,2 (Πίνακας 1, DSM-IV).

Θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν τα αίτια του ΠΣ συμπεριλαμβάνουν:

1. Ανωμαλίες σχετιζόμενες με την έκκριση των ωοθηκικών ορμονών (οιστρογόνων, προγεστερόνης, τεστοστερόνης).
2. Ένδεια ή ελάττωση διαθεσιμότητας βιταμίνης Β₆.
3. Ένδεια της προσταγλανδίνης PGE₂.
4. Περίσσεια προλακτίνης.
5. Ένδοια β-ενδορφίνης.
6. Ανωμαλίες στην έκκριση μελατονίνης.
7. Ανωμαλίες στους νευροδιαβιβαστές (ελαττωμένα επίπεδα σεροτονίνης και γ-αμινοβουτυρικού οξέος και αυξημένη δεσμευτική ικανότητα αδρενεργικών υποδοχέων).^1-5

Η προσπάθεια ενοποίησης όλων των παραπάνω οδηγεί στο συμπέρασμα πως η ΠΜΔΔ δεν οφείλεται σε ανώμαλη ωοθηκική έκκριση, αλλά στην επίδραση της κυκλικής διακύμανσης των ωοθηκικών ορμονών πάνω σε ευαίσθητες κεντρικές λειτουργίας που ρυθμίζουν τη διάθεση και τη συμπεριφορά^2,5.

Αξίζει να σημειωθεί ότι εάν μία γυναίκα εκδηλώσει ΠΜΔΔ στα 26 της χρόνια (μέση ηλικία έναρξης της νόσου) και τα συμπτώματά της δεν ανακουφιστούν μέσω πολλαπλών κυήσεων, τότε θα έχει περισσότερους από 200 συμπτωματικούς κύκλους ή 1400-2800 συμπτωματικές ημέρες (3-8 έτη) προτού φτάσει στην εμμηνόπαυση. Σε αυτή την περίοδο, πολλές πτυχές της ζωής της μπορεί να επηρεαστούν δυσμενώς από τη νόσο¹.

Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας ασθενούς με βαριά εικόνα ΠΜΔΔ που την οδήγησε τον τελευταίο χρόνο σε 9 απόπειρες αυτοκτονίας.

Περιγραφή περιπτώσεως

Γυναίκα ηλικίας 37 ετών πραγματοποίησε πολλαπλές σοβαρές φαρμακευτικές απόπειρες αυτοκτονίας (9 συνολικά τον τελευταίο χρόνο), με λήψη κυρίως μεγάλων δόσεων αμιτριπτυλίνης και ζολπιδέμης.

Από την εμμηναρχή της ασθενούς σε ηλικία 15 ετών, αναφέρονται έντονη νευρικότητα, ευερεθιστικότητα και δυσκολίες στη σχέση της με το στενό οικογενειακό περιβάλλον, χωρίς να υπάρχουν επαρκή στοιχεία από το ιστορικό που να προσδίδουν φασικότητα

της συμπτωματολογίας σε σχέση με τον εμμηνορροϊκό κύκλο. Σε ηλικία 19 ετών, απομακρύνεται από το οικογενειακό της περιβάλλον και εργάζεται σε υπερωκεάνια ως πωλήτρια για 17 συνεχόμενα έτη. Εκείνη την περίοδο και σε ακαθόριστο χρονικό διάστημα, αναφέρει περιστατικό έντονης επιθυμίας πτώσης στον ωκεανό προεμμηνορρυσιακά. Προ 8ετίας, πραγματοποίησε σοβαρότατη φαρμακευτική απόπειρα για την οποία παρέμεινε 4 εικοσιτετράωρα σε ΜΕΘ. Τα τελευταία χρόνια λάμβανε αμιτριπτυλίνη και ζολπιδέμη αυθαίρετα μετά από συνταγογραφία εφημερεύοντα ιατρού νοσοκομείου, καθώς και φλουοξετίνη μετά από συμβουλή φίλης της. Τα φάρμακα αυτά τα διέκοπτε κατά διαστήματα λόγω απουσίας ουσιαστικής βελτίωσης (υπήρξαν και χρονικά διαστήματα συνεχούς λήψης φλουοξετίνης επί διμήνου, χωρίς ουσιαστική βελτίωση). Το κληρονομικό ιστορικό της ασθενούς παρουσιάζεται ελεύθερο για ψυχιατρικές διαταραχές.

Η ασθενής προσήλθε στην κλινική μας λόγω των επανειλημμένων σοβαρών φαρμακευτικών αποπειρών και της σοβαρής λειτουργικής της έκπτωσης (αδυναμία εργασίας). Από τη λήψη του ιστορικού, είναι εμφανές ότι σε όλη τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης του κύκλου της παρουσίαζε έντονο άγχος, ψυχική ένταση, ευερεθιστότητα, καταθλιπτική διάθεση, ιδέες αναξιότητας με απελπισία, έντονη συγκινησιακή επιρρέπεια με ευαισθησία στη ματαίωση και την απόριψη, έντονες διαπροσωπικές διαμάχες με το οικογενειακό της περιβάλλον, απώλεια ενδιαφέροντος για τις συνήθεις δραστηριότητες, αδυναμία συγκέντρωσης με αίσθημα κόπωσης, υπερβολική λήψη τροφής με συνοδό αύξηση βάρους, αϋπνία. Από τη σωματική σφαίρα ανέφερε μικρή ευαισθησία

Η παραπάνω συμπτωματολογία παρουσίαζε σταδιακή επιδείνωση κατά την πορεία της ωχρινικής φάσης, .με αποκορύφωμα την πραγματοποίηση φαρμακευτικών αποπειρών τις παραμονές της εμμήνου ρύσεως η οποία σηματοδοτούσε και τη λύση της συμπτωματολογίας. Κατά το σχεδιασμό των αποπειρών, είναι εμφανής η αποφασιστικότητα της ασθενούς να θέσει τέλος στη ζωή της, αφού φρόντιζε να απομακρύνεται από τους οικείους της, πηγαίνοντας σε ερημικές περιοχές. Ενδεικτικό είναι ότι σε μία από τις τελευταίες της απόπειρες, βρέθηκε γυμνή σε ερημική τοποθεσία φέρουσα πολλαπλές εκτεταμένες εκδορές στο πρόσωπο και στο σώμα, σε βαθιά κωματώδη κατάσταση, με το ερώτημα πιθανού βιασμού.

Σε μέτρηση που πραγματοποιήθηκε κατά το παραπάνω περιγραφόμενο συμβάν, πολλές ώρες μετά τη λήψη 2,8 γραμμαρίων αμιτριπτυλίνης, 10 δισκίων ζολπιδέμης και 10 δισκίων αλπραζολάμης 0,5 mg, βρέθηκαν 469 μg/Ι τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού (θεραπευτικό εύρος αμιτριπτυλίνης 120 - 250 μg/Ι) και 70 ng/ml βενζοδιαζεπίνης, ενώ την επομένη της απόπειρας τα επίπεδα αμιτριπτυλίνης ήταν 300 μg/Ι.

Κατά την παραμονή της στην Κλινική μας, η ασθενής υποβλήθηκε σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο (αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, ακτινολογικό έλεγχο θώρακα, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ΗΕΓ προεμμηνορρυσιακά) χωρίς παθολογικά ευρήματα. Παράλληλα, υποβλήθηκε σε γυναικολογικό έλεγχο που απέβη αρνητικός, με σκοπό την έναρξη λήψης κατάλληλης αντισυλληπτικής αγωγής.

Η αγωγή εξόδου περιελάμβανε γκαμπαπεντίνη 1600 mg (1-1-2), φλουοξετίνη 40 mg (1-0-1), μιρταζαπίνη 30 mg (0-0-1), λοραζεπάμη 6,25 mg (1/2-1-1), χλωροπρομαζίνη 200 mg (1/2-1/2-1), λεβομεπρομαζίνη 25 mg (0-0-1) και αντισυλληπτική αγωγή. H ασθενής προσήλθε για επανεξέταση μία εβδομάδα αργότερα, μία ημέρα προ της εμμήνου ρύσεως και ήταν εντυπωσιακά ελεύθερη συμπτωματολογίας. Ακολούθησε διακοπή της μιρταζαπίνης και αύξηση της φλουοξετίνης σε 60 mg (2-1-0). Κατά το follow-up 5 μηνών, η ασθενής παραμένει ελεύθερη συμπτωματολογίας και εργάζεται κανονικά, ενώ αποκαταστάθηκαν και οι διαπροσωπικές ενδοοικογενειακές της σχέσεις. Στην παρούσα φάση, η ασθενής λαμβάνει φλουοξετίνη 60 mg (2-1-0),^1,4,6-8 γκαμπαπεντίνη 1600 mg (1-1-2), λοραζεπάμη 5 mg και αντισυλληπτική αγωγή (γεστοδένη - αιθινυλοιστραδιόλη)^8,9.

Συζήτηση περιστατικού

Η ασθενής πληρεί όλα τα κριτήρια κατά DSM-IV για ΠΜΔΔ (Πίνακας 1 και Πίνακας 2 - DSR⁶). Ακραία έκφραση της διαταραχής αυτής αποτελούν οι 9 απόπειρες αυτοκτονίας σε διάστημα 1 έτους.

Κατά την παραμονή της στην κλινική έλαβε μεγάλες δόσεις συνδυασμένης αγωγής (μιρταζαπίνη 60 mg, χλωροπρομαζίνη 300 mg, λοραζεπάμη 7,5 mg και ζολπιδέμη 10 mg, ενώ αργότερα προστέθηκε λεβομεπρομαζίνη 25 mg) χωρίς τα αναμενόμενα κατασταλτικά αποτελέσματα, παρουσιάζοντας αξιοσημείωτη ανησυχία κατά τις βραδινές ώρες στην ωχρινική φάση του κύκλου. Τα επίπεδα αμιτριπτυλίνης που μετρήθηκαν μετά την αναφερόμενη στο ιστορικό της σοβαρή φαρμακευτική απόπειρα (λήψη 2,8 gr αμιτριπτυλίνης) παρουσιάζονται δυσανάλογα χαμηλά για τη δυνητικά θανατηφόρα αυτή δόση. Με βάση τα παραπάνω και δεδομένου ότι η χλωροπρομαζίνη, η λεβομεπρομαζίνη και η αμιτριπτυλίνη μεταβολίζονται κυρίως από το ισοένζυμο CYP2D6 του κυτοχρώματος Ρ450,¹⁰ οδηγούμαστε στο συμπέρασμα ότι πιθανόν η ασθενής είναι υπερπλήρης μεταβολίτης, κάτι που παρατηρείται σε 1-2% του πληθυσμού.

Η παραπάνω παρατήρηση πιθανόν εξηγεί την επιβίωση της ασθενούς μετά από λήψη τόσο υψηλών δόσεων τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού και ερμηνεύει εν μέρει τη δυσκολία επίτευξης θεραπευτικού αποτελέσματος. Στο παρελθόν, η περιστασιακή λήψη φλουοξετίνης ήταν ανεπαρκής χρονικά και ποσοτικά για την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος. Η παρατεταμένη λήψη υψηλών δόσεων συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής εντός της κλινικής και εν συνεχεία στα πλαίσια του follow-up, είχε θεαματικά αποτελέσματα στην πορεία της ασθενούς σε ό,τι αφορά τους άξονες Ι και IV κατά DSM-IV (αποκατάσταση των ενδοοικογενειακών διαπροσωπικών σχέσεων - από 5μήνου δεν έχει πραγματοποιήσει απόπειρα αυτοκτονίας - εργάζεται κανονικά).

Συμπέρασμα

• Βαριές μορφές ΠΜΔΔ μπορεί να αποβούν μοιραίες χωρίς την έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη αντιμετώπισή τους.
• Η συνεχής χορήγηση συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής οδήγησε στη δραματική υποχώρηση της ακραίας μορφής της ΠΜΔΔ που παρουσιάζει η ασθενής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kimberly A. Yonkers: Antidepressants in the treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl. 14): 4-10.
2. Barbara Z. Parry: Psychobiology of Premenstrual Dysphoric Disorder. Seminars in Reproductive Endocrinology 1997; 15(1): 55-68.
3. David R. Rubirow et al: Estrogen - Serotonin Interaction: Implication for affective regulation. Biol Psychiatry 1998; 44: 839-850.
4. Kimberly A. Yonkers: The association between Premenstrual Dysphoric Disorder and other mood disorders. J Clin Psychiatry 1997; 58 (supple 15): 19-25.
5. Meir Steiner: Premenstrual syndromes. Annu Rev Med 1997; 48: 447-55.
6. Ellen W. Freeman: Can antidepressants be used to tame psychological symptoms of PMS? Medscape Women's Health 1996: 1(10).
7. Meir Steiner et al: Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. N. Engl J Med 1995; 332: 1529-34.
8. Joseph F. Mortola: From GnRH to SSRIS and beyond: weighing the options for drug therapy in premenstrual syndrome. Medscape Women's Health 1997: 2(10).
9. Jeffrey D. Tiemstra, Krishna Patel: Hormonal therapy in the management of premenstrual syndrome. J Am Board Fam Pract 1998; 11(5): 378-381.
10. K. Brosen: Drug-metabolizing enzymes and therapeutic drug monitoring in psychiatry. Therapeutic Drug Monitoring 1996; 18: 393-396.