Αναθεώρηση άποψης ασθενών για την ανάγκη νοσηλείας τους σε ψυχιατρείο
ΓΚΟΛΙΑ ΙΩΑΝΝΑ, ΜΠΟΥΚΤΣΗ ΜΑΡΙΑ, ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ. ΑΓΓΕΛΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ,
ΠΑΝΤΑΖΗ ΘΕΟΧΑΡΩ, ΙΩΑΚΕΙΜΙΔΟΥ ΚΥΡΙΑΚΗ, ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ
Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας

Περίληψη
Σκοπός: Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι ασθενείς που αρχικά αρνούνται τη νοσηλεία τους σε ψυχιατρείο κατά την ημέρα της εισαγωγής τους αλλάζουν συνήθως τις εκτιμήσεις τους για την ανάγκη νοσηλείας τους μετά από την παραμονή τους σ' αυτό. Στην έρευνά μας εκτιμήθηκε πώς ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στο Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, άλλαξαν αργότερα την εκτίμηση για τη νοσηλεία τους μετά από τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση στο Τμήμα.

Μέθοδος: Εκτιμήθηκε η άποψη α) για την ανάγκη νοσηλείας του, β) για τον διαπιστούμενο εξαναγκασμό, γ) τις ασκηθείσες πιέσεις, δ) την αντίληψη περί δικαίου για την εισαγωγή και ε) η συναισθηματική κατάσταση, 65 ασθενών με ιστορικό νοσηλείας στο Τμήμα. Οι ασθενείς αυτοί προσέρχονται ως εξωτερικοί επανερχόμενοι για την εκτίμηση της πορείας της ψυχικής τους υγείας.

Αποτελέσματα: Οι 8 στους 10, περίπου, ασθενείς που κατά την εισαγωγή τους αρνούνταν την νοσηλεία τους, άλλαξαν την άποψή τους και τώρα θεωρούν πως την χρειαζόταν. Οι 2 περίπου στους 10 εξακολουθούν να θεωρούν και σήμερα πως δεν ήταν απαραίτητη η νοσηλεία τους. Από αυτούς που εισήχθηκαν εκούσια, οι μισοί περίπου θεωρούν ότι εξαναγκάστηκαν από άλλους (επηρεάστηκαν σημαντικά/δεν είχαν πλήρη έλεγχο της κατάστασης/δεν αισθάνθηκαν ελεύθεροι να κάνουν αυτό που ήθελαν), για να αποδεχθούν τη νοσηλεία τους. Αναλύονται επιμέρους στατιστικά στοιχεία από παραμέτρους που εκτιμήθηκαν. Συμπεράσματα: πολλοί από τους ασθενείς που αρχικά αρνούνταν τη νοσηλεία τους στο Ψυχιατρείο, αργότερα θεώρησαν πως την χρειαζόταν. Αρκετοί, ωστόσο, από αυτούς που εξαναγκάστηκαν να νοσηλευθούν, εξακολουθούν να αισθάνονται και σήμερα ακόμη ενοχλημένοι γι' αυτό, παρ' όλο που θεωρούν πως η νοσηλείας τους ήταν απαραίτητη. Είναι πιθανό πως κάποιοι ασθενείς αντιστάθηκαν στην εισαγωγή τους στο Ψυχιατρείο εξ αιτίας της έντονης μη-απαραίτητης πίεσης που τους ασκήθηκε από μέλη της οικογένειας ή από το προσωπικό.

Εισαγωγικά σχόλια

Πολλές ερευνητικές μελέτες σε ψυχιατρικούς ασθενείς έχουν αναφερθεί στη διαδικασία και το σκοπό της νοσηλείας τους, ενώ άλλες έχουν εστιαστεί στις προσδοκίες και στην υποκειμενική αντίληψη για την ασθένειά τους^1,2,3. Σημαντική είναι η διαπίστωση πως ασθενείς που αρχικά αρνούνται τη νοσηλεία τους σε Ψυχιατρικό Τμήμα κατά την ημέρα της εισαγωγής τους, αλλάζουν συνήθως τις απόψεις τους για την ανάγκη αυτής της νοσηλείας, μετά την παραμονή τους στο Τμήμα^4,5. Συζητήθηκε πως κάποιοι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται ευγνώμονες για τη βοήθεια που τους δόθηκε, να ξεπεράσουν τις αρχικές αντιστάσεις τους για νοσηλεία^4,6.

Στην έρευνα μας αυτή εκτιμήθηκε πώς ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στο Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης (Ψ.Ν.Θ.), άλλαξαν αργότερα την εκτίμηση για τη νοσηλεία τους, μετά από τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση στο Τμήμα.

Οι ασθενείς και η μέθοδος

Μελετήθηκαν 64 εξωνοσοκομειακοί/επανερχόμενοι ασθενείς του Γ' Τμήματος Βραχείας Νοσηλείας του Ψ.Ν.Θ. (τυχαίο δείγμα) που προσήλθαν σε χρονικό διάστημα 3 μηνών στην "Κλινική Επανερχομένων" του Τμήματος. Μέση ηλικία, σε χρόνια: 42±11,58. Αναλογία ανδρών/γυναικών: 35/29 αντίστοιχα. Εξαιρέθηκαν ασθενείς με διαγνώσεις "άνοια" και "διανοητική υστέρηση", επειδή δεν μπορούσαν να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις της συνέντευξης.

Χρησιμοποιήθηκε μια ημιδομημένη συνέντευξη που βασίζεται στην αντίληψη του ασθενή στα παρακάτω θέματα:

1. Ευαισθησία της νόσου: α) κατά τη διάρκεια της συνέντευξης
   β) κατά την εισαγωγή του
2. Ανάγκη για νοσηλεία: α) κατά τη διάρκεια της συνέντευξης
   β) κατά την εισαγωγή του
3. Αντιλαμβανόμενος εξαναγκασμός για τη νοσηλεία με ερωτήσεις που εστιάζονται στην επιρροή: "Τι επηρέασε περισσότερο την εισαγωγή σου στο ψυχιατρείο;"
   ("η δική σου θέληση ή των άλλων;")
   στον έλεγχο: "Πόσο έλεγχο της κατάστασης είχες;"
   στην επιλογή/αυτονομία: "Εσύ αποφάσισες ή κάποιος άλλος για σένα;"
   στην ελευθερία: "Πόσο ελεύθερος αισθάνθηκες, να κάνεις ό,τι θέλεις;"
   Η επιμέρους ανάλυση των απαντήσεων έγινε με κλίμακα από 1 μέχρι 4, όπου υψηλές τιμές αντιστοιχούν σε μεγαλύτερο εξαναγκασμό (συνολική βαθμολογία από 4 μέχρι 16).
4. Ασκηθείσες πιέσεις για τη νοσηλεία με ερωτήσεις που εστιάζονται στην πειθώ: "Προσπάθησε κάποιος να σε πείσει, να εισαχθείς στο ψυχιατρείο;"
   στην παρακίνηση: "Σου πρόσφερε κανείς κάτι, προκειμένου να νοσηλευθείς;"
   στην απειλή: "Σε φόβισε κάποιος προκειμένου να νοσηλευθείς;"
   στην εξαναγκασμό: "Προσπάθησε κάποιος να σε πιέσει, για να εισαχθείς στο ψυχιατρείο;"
   Η ανάλυση, των απαντήσεων έγινε σε δυο υποκατηγορίες, τις θετικές πιέσεις (οι δυο πρώτες) και τις αρνητικές (οι δυο επόμενες).
5. Αντίληψη περί δικαίου για τη νοσηλεία με ερωτήσεις που εστιάζονται στο αίσθημα αξίας: "Πόσο σοβαρά εξέλαβαν οι άλλοι άνθρωποι αυτό που είχες να πεις;"
   στην ικανοποίηση: "Πόσο ικανοποιημένος είσαι με τον τρόπο που οι άλλοι σου φέρθηκαν, όταν ερχόσουν στο ψυχιατρείο;"
   στη δικαιοσύνη: "Πόσο δίκαιη ήταν η διαδικασία της εισαγωγής σου στο ψυχιατρείο;"
   στην ελευθερία έκφρασης: "Πόση ελευθερία είχες να εκφράσεις ό,τι ήθελες για την εισαγωγή σου στο ψυχιατρείο;"
   Η επιμέρους ανάλυση των απαντήσεων έγινε με κλίμακα από 1 μέχρι 4, όπου χαμηλές τιμές αντιστοιχούν σε μεγαλύτερο αίσθημα αδικίας (συνολική βαθμολογία από 4 μέχρι 16).
6. Συναισθηματική κατάσταση με ερωτήσεις για το πώς νιώθει για την εισαγωγή του στο ψυχιατρείο. α) θυμωμένος, β) λυπημένος, γ) ανακουφισμένος, δ) φοβισμένος, ε) εξαπατημένος.

Αποτελέσματα

Διερευνήσαμε την άποψη των ασθενών για το εάν χρειάζονταν τη νοσηλεία τους στο ψυχιατρείο, καθώς επίσης και το πώς αυτή σχετίζεται με διάφορους παράγοντες (φύλο, ηλικία, περιοχή διαμονής/καταγωγή, χρήση τοξικών ουσιών, είδος νοσηλείας, ευαισθησία, τις ασκηθείσες πιέσεις, τον αντιλαμβανόμενο εξαναγκασμό, την "αίσθηση δικαιοσύνης" και την αρχική διαγνωστική εκτίμηση). Καταγράφτηκαν επίσης συναισθήματα των ασθενών. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο υποομάδες σε σχέση με την άποψη για την ανάγκη νοσηλείας που είχαν κατά την εισαγωγή τους (Πίνακας 1). Μελετήσαμε την αλλαγή της άποψης των ασθενών μετά την έξοδό τους από το ψυχιατρείο σε σχέση με την άποψη που είχαν κατά την εισαγωγή τους (Πίνακας 2) και προσπαθήσαμε να εκτιμήσουμε παράγοντες που μπορεί να συνδέονται με αυτή την αλλαγή (Πίνακας 3). Τα δεδομένα αξιολογήθηκαν με τις δοκιμασίες t-test και x²-test.

Στον Πίνακα 1 καταφαίνεται πως οι περισσότεροι ασθενείς, κατά την εισαγωγή τους, πίστευαν πως δεν χρειάζονταν τη νοσηλεία. Οι ασθενείς αυτοί που πίστευαν πως δεν χρειάζονταν νοσηλεία, δεν διέφεραν μεταξύ τους ως προς το φύλο, την περιοχή καταγωγής/διαμονής, την ηλικία, καθώς και τη χρήση απαγορευμένων ουσιών. Ασθενείς με διπολική διαταραχή ήταν πιο πιθανό να αναζητήσουν θεραπεία από ότι σχιζοφρενικοί ασθενείς (ποσοστά 51,8% και 29,3% αντίστοιχα). Ποσοστό 48,6% των σχιζοφρενικών ασθενών και 43,2% των διπολικών ασθενών αναφέρουν πως δεν χρειάζονταν θεραπεία.

Οι 12 από τους 30 ασθενείς με εκούσια νοοηλεία (ποσοστό 40%) δήλωσαν πως κατά τη γνώμη τους, την περίοδο της εισαγωγής τους δεν, χρειάζονταν νοσηλεία. Πολλοί περισσότεροι, οι 25 από τους 33 (ποσοστό 75,8%) με ακούσια νοσηλεία είπαν ότι κατά την άποψή τους, την περίοδο της εισαγωγής τους, δεν χρειάζονταν νοσηλεία. Η γνώμη για την ανάγκη της νοσηλείας σχετίζεται στατιστικώς σημαντικά με το είδος της νοσηλείας, εκούσια ή ακούσια, (x²: 8,29, p<0,05).

Ασθενείς που πίστευαν πως χρειάζονταν νοσηλεία κατά την εισαγωγή τους, ήταν πιο πιθανό να είχαν μεγαλύτερη εναισθησία της νόσου (στατιστικά σημαντική διαφορά, x²: 5,034, p<0,05). Επίσης στατιστικά σημαντικά υψηλότερος ήταν ο αντιλαμβανόμενος εξαναγκασμός απ' αυτούς που πίστευαν ότι δεν χρειάζονταν τη νοσηλεία, και στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη η αίσθηση δικαιοσύνης και ελευθερίας που ένιωθαν κατά την εισαγωγή τους. Σημαντική επίσης διαφορά, χωρίς ωστόσο να εκπλήσσει, φάνηκε και στα συναισθήματα θυμού και εξαπάτησης που αισθάνθηκαν αυτοί που πίστευαν πως δεν χρειάζονταν τη νοσηλεία.

Χαρακτηριστικό είναι επίσης ότι 32,4% των ασθενών που πίστευαν ότι δεν χρειάζονταν νοσηλεία, τελικά νοσηλεύτηκαν "εκούσια" κάτω από πίεση συγγενικών προσώπων, ενώ 30,4% ασθενών, παρ' όλο που δήλωσαν ότι χρειάζονταν νοσηλεία, έπρεπε να ζητηθεί εισαγγελική παρέμβαση προκειμένου να εισαχθούν. Αυξημένο είναι επίσης και το ποσοστό των αρνητικών πιέσεων (64,9% έναντι 48,1%) που δέχθηκαν τα άτομα που πίστευαν ότι δεν χρειάζονταν τη νοσηλεία.

Στον Πίνακα 2 καταφαίνεται πως ποσοστό 81,1% των ασθενών που πίστευαν ότι δεν χρειάζονταν νοσηλεία κατά την εισαγωγή τους (47% του συνολικού δείγματος), άλλαξαν γνώμη ως επανερχόμενοι ασθενείς. Αντίθετα, μόνο ένα άτομο που πίστευε ότι χρειαζόταν τη νοσηλεία, τροποποίησε τη γνώμη του. Η σύγκριση ανάμεσα στην αλλαγή των απόψεων ήταν σημαντική με το x²-test (x²: 3,3, p<0,05). Το 18,9% των ασθενών με αρνητική άποψη για τη νοσηλεία κατά την περίοδο της εισαγωγής του, εξακολουθεί να διατηρεί την ίδια άποψη και αργότερα.

Στον Πίνακα 3 καταγράφεται η αλλαγή της γνώμης, όσον αφορά τη νοσηλεία ασθενών που ήταν αρνητικοί γι' αυτήν κατά την περίοδο της εισαγωγής τους, σε σχέση με άλλους παράγοντες. Ασθενείς που άλλαξαν γνώμη για τη νοσηλεία τους, δε διαφέρουν σημαντικά από αυτούς που δεν άλλαξαν γνώμη, ως προς το φύλο, την ηλικία, τον τρόπο νοσηλείας, την περιοχή καταγωγής/διαμονής και τη χρήση τοξικών ουσιών. Σχιζοφρενικοί ασθενείς αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό (71,4%) αυτών που επέμεναν στην αρχική τους αρνητική άποψη για τη νοσηλεία.

Στατιστικά σημαντική διαφορά διαπιστώθηκε ανάμεσα στην αλλαγή γνώμης και στην επίγνωση της ψυχικής νόσου, τόσο κατά την εισαγωγή, όσο και στην περίοδο του follow-up. Η αλλαγή της. γνώμης σχετίστηκε με την αποδοχή της ύπαρξης ψυχικής νόσου κατά την εισαγωγή. Τα 25 από τα 28 άτομα (ποσοστό 89%) που αποδέχονταν την ύπαρξη ψυχικού προβλήματος και πίστευαν ότι δεν χρειάζονταν νοσηλεία, άλλαξαν γνώμη, συγκρινόμενοι μόνο με 5 από 9 άτομα (ποσοστό 55%) που δεν πίστευαν πως είχαν ψυχικό πρόβλημα και δεν χρειάζονταν νοσηλεία. Η σύγκριση αυτή είναι στατιστικά σημαντική (x²: 5,051, p 0,05). Τα συναισθήματα του θυμού, παρά το ότι ήταν σημαντικά αυξημένα (71,4%) δεν επηρέασαν τους ασθενείς στο να αλλάξουν γνώμη για την αναγκαιότητα της νοσηλείας.

Συζήτηση-Συμπεράσματα

Ποσοστό 80% των ασθενών που δήλωσαν πως δεν χρειάζονταν τη νοσηλεία στο ψυχιατρείο όταν εισήχθησαν σ' αυτό, άλλαξαν τη γνώμη τους για την ανάγκη νοσηλείας τους, μετά την παραμονή τους εκεί. Μόνο 1 άτομο (ποσοστό 3,7%) που αρχικά δήλωσε πως έπρεπε να νοσηλευθεί, αργότερα άλλαξε γνώμη. Διατηρούμε κάποια επιφύλαξη για την "καλή εικόνα και την ευχαρίστηση του γιατρού" που πιθανόν να ήθελαν, να παρουσιάσουν κάποιοι που συμμετείχαν στην έρευνα. Τα ερωτηματολόγια ήταν ανώνυμα, ενώ είχε παρασχεθεί η διαβεβαίωση για το απόρρητο των πληροφοριών.

Σημαντικό είναι το γεγονός πως οι ασθενείς βιώνουν αρνητικές καταστάσεις, ιδιαίτερα στην περί-πτωση της ακούσιας νοσηλείας. Διαπιστώνεται πως τα συναισθήματα θυμού και εξαπάτησης λόγω της αναγκαστικής του νοσηλείας ή αίσθηση αποδώσεως μειωμένης δικαιοσύνης, καθώς και η φύση της νοσηλείας (εκούσια ή ακούσια) επηρεάζουν και διαφοροποιούν την αρχική γνώμη για την αναγκαιότητα της νοσηλείας, δεν επιδρούν όμως στην τελική αλλαγή της γνώμης. Αυτή επηρεάζεται κυρίως από την επίγνωση τους για τη ψυχική νόσο (εναισθησία) τόσο κατά την εισαγωγή στο ψυχιατρίο, όσο και κατά την παρακολούθηση των ως εξωτερικών επανερχομένων ασθενών ως εξωτερικοί επανερχόμενοι ασθενείς. Αυτό όμως δε σημαίνει ότι οι ασθενείς θα ξεχάσουν ή θα συγχωρήσουν τον εξαναγκασμό, την εξαπάτηση και την απώλεια της αυτονομίας που ένιωσαν. Ακόμη κι αν συμφωνούν πως τελικά η νοσηλεία τους χρειαζόταν, η εμπειρία παραμένει δυσάρεστη. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι ιδιαίτερα ικανοποιημένοι με τη διαδικασία και την εμπειρία της νοσηλείας. Αναλογιζόμενοι την περίοδο της νοσηλείας τους, ασθενείς που εξαναγκάστηκαν σ' αυτή, συχνά συνεχίζουν να τη θεωρούν προβληματική και αρνητική, ακόμη και αν διαπιστώνουν την αναγκαιότητά της. Χρειάζονται στο μέλλον και άλλες έρευνες, με μεγαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων ασθενών, για περισσότερο ασφαλή συμπεράσματα σ' αυτό το μεγάλο ηθικό ζήτημα που προκύπτει από τις ακούσιες νοσηλείες στο ψυχιατρείο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bhugra D. Attitudes towards mental illness. Acta Psychiatr Scand 1989; 80:1-12.
2. Gregoire PA. The phenomenology of psychiatric hospitalization: the patients s experience and expectations. Acta Psychiatr Scand 1990; 82(3): 210-212.
3. Lidz C, et al. Perceived coercion in mental hospital admission. Arch Gen Psychiatry 1995, vol 52.
4. Gardner W, Lidz CW, Hoge SK, et al. Patients' revisions of their beliefs about the need for hospitalization. Am J Psychiatry 1999; 156: 1385-1391.
5. Kane J, et al. Attitudinal changes of involuntarily committed patients following treatment. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 374-377.
6. Stone AA: Mental health and low: A system in transition. Rockville, Md, NIMH Center for studies of crime and delinquency, 1975.