| |||
| |||
Σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες
Μια ανασκόπηση των μέχρι στιγμής δεδομένων
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΠΕΓΓΟΣ
Περίληψη
Οι σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες στο σύνολό τους αποτελούν σπάνιες, θανατηφόρους
παθήσεις, οι οποίες οφείλονται στην προσβολή του νευρικού ιστού από άτυπους
λοιμώδεις, πρωτεϊνούχους παράγοντες, τα λεγόμενα Prion. Τα μόρια της Prion-πρωτεΐνης
είναι εξαιρετικά ανθεκτικά, γεγονός το οποίο θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν, τόσο
στα πλαίσια παρασκευής τροφίμων, όσο και στην αποστείρωση ιατρικών εργαλείων.
Ο ακριβής μηχανισμός δράσης τους δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Η διάγνωση των
νοσημάτων αυτών μπορεί να τεθεί ασφαλώς μόνο μετά από βιοψία εγκεφάλου.
Η πιο γνωστή νόσος αυτής της κατηγορίας είναι η σποραδική μορφή της νόσου Creutzfeldt-Jakob (CJD), η οποία παρουσιάζεται παγκοσμίως με συχνότητα 1 περιστατικού ανά εκατομμύριο πληθυσμού και καμιά σχέση δεν έχει με τη διατροφή ή άλλους εξωγενείς παράγοντες. Αντιθέτως έχει αποδειχτεί πλέον η μετάδοση της περίφημης νόσου των τρελών αγελάδων (BSE), mθανότατα δια της διατροφικής αλυσίδας, στον άνθρωπο, όπου και περιγράφεται σαν «νέα παραλλαγή της CJD-nvCJD». Η νέα αυτή νοσολογική οντότητα έχει σαφείς κλινικές και εργαστηριακές διαφορές από τη σποραδική μορφή της CJD και μπορεί να διαγνωστεί με βιοψία εγκεφάλου ή αμυγδαλών. Η σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια των βοοειδών (BSE), η οποία οφείλεται στη σίτηση των ζώων με μολυσμένα από Prion ζωάλευρα, μπορεί να διαγνωστεί ασφαλώς μόνο μετά από βιυψία εγκεφάλου. Κάθε άλλος έλεγχος μετά την απομάκρυνση του βοδινού κρέατος από το σφαγείο δεν έχει κανένα νόημα. Μετά τη λήψη των κατάλληλων μέτρων πρόληψης η επιδημία της BSE έχει πλέον περιοριστεί σημαντικά. Να σημειωθεί ότι η χρονική καμπύλη κατανομής των περιστατικών nvCJD στον άνθρωπο ακολουθεί παράλληλη, μετατοπισμένη κατά 5 χρόνια πορεία με αυτή της BSE. Ο αριθμός των περιστατικών μετά από μια έξαρση το 1996-97 άρχισε κι αυτός να μειώνεται. Ως εκ τούτου μπορούμε να πούμε ότι σήμερα ο κίνδυνος μόλυνσης, ιδιαίτερα στη χώρα μας, θα πρέπει να θεωρηθεί αμελητέος.
Εισαγωγή
Η επιδημία σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας των βοοειδών (Bovine Spongiform EncephalopathyBSE), ή, αλλιώς της νόσου των τρελών αγελάδων, που έκανε την εμφάνιση της, στα τέλη της δεκαετίας του 80 παρουσιάζοντας τη μέγιστη της έξαρση το 1992 στη Μ. Βρετανία, καθώς και η περιγραφή μιας νέας παραλλαγής της νόσου των CreutzfeldtJakob (nvCJD) το 1996, αλλά και το καίριο ερώτημα εάν η πάθηση αυτή οφείλεται στην κατανάλωση μολυσμένου βοδινού κρέατος, προκάλεσαν εντονότατη ανησυχία στον ευρωπαϊκό πληθυσμό και έδωσαν αφορμή για πολλές συζητήσεις σε όλα τα μέσα ενημέρωσης. Έτσι βρέθηκαν στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος, ειδικών και μη, όλες εκείνες οι παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ), οι οποίες σύμφωνα με τις μέχρι τώρα ενδείξεις μεταδίδονται μέσω πρωτεϊνούχων σωματιδίων, ελεύθερων από γενετικό υλικό (DNA ή RNA), των λεγόμενων Prion. Στις πρωτεΐνες αυτές αποδίδονται οι διάφορες μορφές μεταδοτικής σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας (Transmissible Spongiform Encephalopathy -TSE), οι οποίες και αποτελούν ομάδα σπανίων μεταδοτικών νοσημάτων του ΚΝΣ με χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις, όπως σχηματισμό κενοτοπίων, γλοίωση, έκπτωση νευρικών κυττάρων και σπογγώδη εκφύλιση του εγκεφάλου. Δεν παρουσιάζουν φλεγμονώδη αντίδραση και ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος με σχηματισμό αντισωμάτων. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από μήνες μέχρι χρόνια, ενώ η εξέλιξη τους είναι προϊούσα και οι ασθενείς στο σύνολό τους καταλήγουν σε διάστημα 5 έως 15 μηνών από την εκδήλωση της νόσου1. Κάνοντας μια ιστορική αναδρομή, η πρώτη μορφή σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας, γνωστή και ως Scrape, είχε περιγραφεί σε αμνοερίφια στα μέσα του 18ου αιώνα στην Αγγλία. Σχεδόν ένα στα δέκα πρόβατα παρουσίαζε έντονη επιθετικότητα, αστάθεια βάδισης, ξυνόταν μέχρι αίματος (γι' αυτό και το όνομα scrapie από το ρήμα to scrape που σημαίνει «ξύνω, τρίβω») και κατέληγε μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Μόλις το 1936 αποδείχτηκε ότι η νόσος μεταδιδόταν από πρόβατο σε πρόβατο. Ανάλογες παθήσεις παρατηρήθηκαν και σε άλλα ζώα, όπως βίσονες, γάτες και διάφορα άλλα μηρυκαστικά και αιλουροειδή. Το 1920 οι Creutzfeldt και Jakob περιέγραψαν για πρώτη φορά 5 περιστατικά μιας σποραδικά εμφανιζόμενης ταχέως εξελισσόμενης άνοιας, η οποία και πήρε το όνομα της από τους δύο γερμανούς επιστήμονες. Ήταν η πρώτη μορφή σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας που περιγράφηκε στον άνθρωπο. Μεταξύ του 1928 και του 1936 περιγράφηκε από τους Gerstman, Staüssler και Scheinker μια κληρονομική, βραδέως εξελισσόμενη πάθηση που χαρακτηριζόταν κυρίως από παρεγκεφαλιδική σημειολογία (GSS)2,3. Ο αμερικανός Gajdusek παρατήρησε το 1957 στη φυλή Fore της Νέας Γουινέας, που είχε σαν έθιμο τον καννιβαλισμό των νεκρών από τους συγγενείς τους, ότι οι γυναίκες της φυλής οι οποίες έτρωγαν τον εγκέφαλο των νεκρών τους, σε αντίθεση με τους άντρες που έτρωγαν τη σάρκα, παρουσίάζαν τη θανατηφόρο νόσο Kuru, η οποία και αποτέλεσε την πρώτη μορφή σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας με αποσαφηνισμένο μηχανισμό μετάδοσης στον άνθρωπο4. Στην πορεία ακολούθησε η περιγραφή κι άλλων ανάλογων παθήσεων, όπως η θανατηφόρος οικογενής αϋπνία (Fatal Familiar Insomnia-FFI), η προϊούσα οικογενής υποφλοιώδης γλοίωση (Familiar Progressive Subcortical Gliosis) και πρόσφατα η νέα παραλλαγή της νόσου Creutzfeldt-Jakob (nvCJD)2,3.
Η θεωρία των Prions
Σύμφωνα με τη θεωρία του Stanley Prusiner, η οποία και του χάρισε το βραβείο Nobel το 1997, οι σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες οφείλονται σε μη συμβατικούς λοιμώδεις παράγοντες που αναπαράγονται χωρίς τη μεσολάβηση νουκλεϊκής πληροφορίας (DNA ή RNA). Πρόκειται για τα πασίγνωστα πλέον Prion, δηλαδή για πρωτεΐνες αποτελούμενες από αλυσίδα 253 αμινοξέων που χαρακτηρίζονται από εξαιρετική ανθεκτικότητα κατά την έκθεση τους σε ιονίζουσα ακτινοβολία και την επεξεργασία τους με αλκοολούχα διαλύματα. Τα Prion διατηρούν τη μοριακή τους δομή και δεν διασπώνται από ένζυμα, όπως οι διάφορες προτεάσες και νουκλεάσες. Αντίθετα αδρανοποιούνται κατά την έκθεση τους σε θερμοκρασίες άνω των 130° C για διάστημα άνω των 20 λεπτών, την επεξεργασία τους με φενόλες και με διαλύματα με ακραίες τιμές pΗ5.
Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι η πρωτεΐνη Prion (PrPs) ανιχνεύεται και σε υγιείς οργανισμούς και πιο συγκεκριμένα στην κυτταρική μεμβράνη νευρικών και μυϊκών κυττάρων αλλά και λευκών αιμοσφαιρίων. Το γονίδιο της PrPs εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 20. Εικάζεται, χωρίς όμως να έχει ακόμη αποδειχτεί η συμμετοχή της PrPs στο μεταβολισμό του χαλκού. Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι τα ποντίκια knock-out, τα οποία δεν φέρουν το γονίδιο PrPs, άρα και δεν παράγουν την PrPs, αναπτύσσονται και ζουν κανονικά. Το ερώτημα ποιος είναι τελικά ο ρόλος και η βιολογική σημασία της PrPs παραμένει αναπάντητο.
Η μελέτη της Scrapie προσέφερε τις βασικότερες γνώσεις για την δράση της παθολογικής Prion-πρωτεΐνης, της PrPs. Η PrPsc διαφέρει από την φυσιολογική PrPs μόνο ως προς την στερεοδομή του μορίου της. Ενώ τα μόρια της PrPs αποτελούνται από έλικες «α», τα μόρια της PrPsc αποτελούνται από την ίδια ακριβώς σειρά 253 αμινοξέων, τα οποία σχηματίζουν στο χώρο πέταλα «β».
Η ακριβής δράση της PrPsc κατά την είσοδο της εντός του νευρικού κυττάρου δεν έχει πλήρως εξακριβωθεί. Εικάζεται λοιπόν μια αλυσιδωτή αντίδραση που τελικά επιφέρει μετατροπή της υγιούς PrPs του κυττάρου σε PrPsc, γεγονός το οποίο για προς το παρόν άγνωστο λόγο προκαλεί μικροσκοπικά σχηματισμό κενοτοπίων, οδηγεί σε κυτταρική νέκρωση και μακροσκοπικά σε σπογγώδη εκφύλιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Υπάρχει και η θεωρία της καλύπτρας, σύμφωνα με την οποία η PrPsc δρα ως μήτρα για άλλες πρωτεΐνες, οι οποίες ενδεχομένως να προκαλούν τον κυτταρικό θάνατο6.
Η θεωρία των Prion, όπως πρόσφατα περιγράφηκε, ήρθε να διαδεχτεί την παλαιότερη θεωρία της λοίμωξης με κάποιο ιό, γνωστό και ως "slow virus". Η θεωρία αυτή βασίστηκε στην παρατήρηση ότι τόσο ο άνθρωπος όσο και διάφορα άλλα ζώα παρουσιάζουν εκφυλιστική εγκεφαλοπάθεια με παρεμφερή κλινικά και ιστολογικά ευρήματα, γεγονός το οποίο θα μπορούσε να ερμηνευτεί ως συνέπεια ιογενούς λοίμωξης. Δεν κατέστη όμως ποτέ δυνατό να απομονωθεί κάποιος τέτοιος λοιμώδης παράγοντας ή να ανιχνευτούν αντίστοιχα αντισώματα.
Η θεωρία αυτή ουσιαστικά κατέρρευσε με τη θεμελίωση της θεωρίας των Prion και την απόδειξη της συμμετοχής τους στο μηχανισμό εκδήλωσης της νόσου. Πιο συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ότι τα ποντίκια knock-out, τα οποία και προηγουμένως αναφέραμε, δεν νοσούν, ακόμη και μετά από ενδοεγκεφαλικό ενοφθαλμισμό μολυσμένου με Prion εγκεφαλικού εκχυλίσματος, πράγμα που αποδεικνύει ότι η ύπαρξη του PrP-γονιδίου, άρα και της φυσιολογικής PrPs αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την εκδήλωση της νόσου7,8.
Σε ό,τι αφορά τον τρόπο μετάδοσης, έχει πλέον αποδειχτεί ότι δεν υπάρχουν απόλυτοι φραγμοί μεταξύ των ειδών. Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα ότι για τα διάφορα Prion υπάρχουν και διαφορετικοί φραγμοί και διαφορετικές οδοί μετάδοσης. Για παράδειγμα η BSE, όπως παρατηρήθηκε στα βρετανικά βοοειδή οφείλεται στη χρήση ζωοτροφών για την παρασκευή των οποίων χρησιμοποιήθηκαν πτώματα μολυσμένων προβάτων και αγελάδων. Τέλος η nvCJD, όπως πρόσφατα αποδείχτηκε, οφείλεται σε προσβολή του ανθρώπινου οργανισμού από το ίδιο Prion που προκάλεσε την BSE. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να γίνει λόγος για την αλυσίδα μετάδοσης «προβατο - αγελάδα - άνθρωπος». Πειραματικά έχει εφαρμοστεί η μετάδοση της σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας δια του ενδοεγκεφαλικού ενοφθαλμισμού. Ως μολυσματική μονάδα (ΜΜ) έχει οριστεί η ποσότητα μολυσμένου εγκεφαλικού ιστού, που εφόσον ενοφθαλμιστεί σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων πετυχαίνει μετάδοση της νόσου. Μια λοιπόν ΜΜ αντιστοιχεί σε 0,5 έως 5 fg, ή αλλιώς σε 104-105 μόρια Prion-πρωτεΐνης. Για τη μετάδοση της νόσου δια της διατροφικής οδού απαιτείται υπερεκατονταπλάσια ποσότητα, δηλαδή 105 ΜΜ. Για να γίνουν τα μεγέθη αυτά πιο κατανοητά, να σημειώσουμε ότι σε 1 g μολυσμένου εγκεφαλικού ιστού αντιστοιχούν 109 ΜΜ9.
Πέραν του νευρικού ιστού (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός), τα εντόσθια, ο λεμφικός ιστός (λεμφαδένες, σπλήνας) και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό θεωρούνται μολυσματικά. Αντιθέτως ο μυικός ιστός, το γάλα, το αίμα, το κολλαγόνο και η ζελατίνα που προέρχονται από μολυσμένα ζώα δεν θεωρούνται μολυσματικά9.
Η νόσος Creutzfeldt-Jakob
Το 1920 οι Hans Gerhard Creutzfeldt και Alfons Jakob περιέγραψαν για πρώτη φορά σε ασθενείς άνω των 50 ετών μια ταχέως εξελισσόμενη θανατηφόρο εκφυλιστική νόσο του ΚΝΣ, που χαρακτηριζόταν κλινικά κυρίως από άνοια και ιστολογικά από σπογγώδη εκφύλιση του εγκεφαλικού ιστού.
Η συνηθέστερη μορφή (85-90%) της νόσου, που καθιερώθηκε ως νόσος των Creutzfeldt και Jakob (Creutzfeldt-Jakob-Disease CJD), είναι η σποραδική, η οποία παρουσιάζει παγκοσμίως σταθερή επίπτωση, κυμαινόμενη μεταξύ 0,5-1 περιστατικού ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Δεν έχουν διαπιστωθεί εξωγενείς παράγοντες επικινδυνότητας. Συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες (χορτοφαγία, κατανάλωση εντοσθίων ή εγκεφάλου ζώων) ή επαγγελματικές ιδιομορφίες (σφαγείς, κρεοπώλες, ιατροί) αλλά και γεωγραφικοί παράγοντες δεν επηρεάζουν την συχνότητα της νόσου, η οποία παρατηρείται σταθερά και σε περιοχές, όπως η Αυστραλία και η Νέα Ζηλανδία, όπου για παράδειγμα δεν ενδημεί η Scrapie.
Τα πρώτα συμπτώματα της νόσου παρατηρούνται σε ενήλικες 50-70 ετών. Συγχυτικά επεισόδια, διαταραχές μνήμης και συμπεριφοράς παρατηρούνται αρχικά στο 1/3 των ασθενών. Καταβολή δυνάμεων, ανορεξία και αναφερόμενες διαταραχές ύπνου αποτελούν τα πρώτα συμπτώματα σε περίπου 30% των ασθενών. Αταξία, εστιακή σημειολογία και διαταραχές όρασης αποτελούν τα πρώτα ευρήματα στο υπόλοιπο των ασθενών. Η κλινική εικόνα επιβαρύνεται ταχέως, ενώ στην πορεία η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζουν μυοκλονίες. Στο τελικό στάδιο οι ασθενείς παρουσιάζουν εικόνα ακινητικού μουτισμού (akinetic mutism) και οι περισσότεροι (80%) καταλήγουν εντός έτους6,10,11.
Η πλειοψηφία των ασθενών (94%) παρουσιάζει στην πορεία χαρακτηριστικά ηλεκτρο-εγκεφαλογραφικά ευρήματα, και πιο συγκεκριμένα γενικευμένα ρυθμικά τριφασικά κύματα12. Ο απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία αποτυπώνει στις Τ2 ακολουθίες τυπικές αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων με αυξημένο σήμα στο 79% των ασθενών13. Σε ανάλογα ποσοστά ασθενών (80-90%) ανιχνεύονται αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνης 14-3-3, S-100, τ και NSE στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Παρά τα παραπάνω η τελική διάγνωση τίθεται ιστολογικά. Η βιοψία εγκεφάλου αναδεικνύει έκπτωση νευρικών κυττάρων, γλοίωση και σπογγώδη ατροφία του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Σε ποσοστό μόλις 10% των ασθενών παρατηρούνται αμυλοϊδικές πλάκες, σε αντίθεση με τη νόσο Kuru και την nvCJD, όπου στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι ασθενείς παρουσιάζουν τέτοιου είδους πλάκες. Σε αντίθεση με την nvCJD η βιοψία αμυγδαλών δεν συνεισφέρει στη διάγνωση της σποραδικής μορφής της CJD. Με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να τεθεί η διάγνωση πιθανής ή ενδεχόμενης CJD. Η επιβεβαίωση και τεκμηρίωση της διάγνωσης γίνεται μόνο κατόπιν βιοψίας εγκεφάλου9.
Σε ό,τι αφορά την επαφή με τους ασθενείς και τις διάφορες ιατρικές πράξεις, με εξαίρεση την οσφυονωτιαία παρακέντηση, δεν απαιτείται κάποια ιδιαίτερη προφύλαξη από την πλευρά του ιατρού.
Αντιθέτως ιδιαίτερη μέριμνα χρειάζεται για την πρόληψη της ιατρογενούς μορφής της CJD. Έχουν περιγραφεί περίπου 80 περιστατικά ασθενών, οι οποίοι εκδήλωσαν τη νόσο μετά από μεταμόσχευση κερατοειδούς ή σκληράς μήνιγγας. Στις περιπτώσεις αυτές τα μοσχεύματα προέρχονταν από δότες που ακόμη δεν είχαν εκδηλώσει CJD, ήταν όμως φορείς παθολογικών Prion. Τέλος υπάρχει σειρά επιληπτικών ασθενών, οι οποίοι νόσησαν μετά από στερεοτακτική νευροχειρουργική επέμβαση, κατά την οποία, όπως εκ των υστέρων διαπιστώθηκε, είχαν χρησιμοποιηθεί, μολυσμένα, ανεπαρκώς αποστειρωμένα ηλεκτρόδια. Για την αποτελεσματική αποστείρωση των διαφόρων εργαλείων και ηλεκτροδίων απαιτείται κανονικό διάλυμα ΝαΟΗ (1 Μ) και παραμονή σε κλίβανο με θερμοκρασία 134° C για 60 λεπτά14.
Να αναφέρουμε ακόμη τα 100 περίπου περιστατικά, τα οποία παρουσιάστηκαν στη Γαλλία και οφείλονταν στη χρήση αυξητικής ορμόνης που είχε προέλθει από την επεξεργασία υποφύσεων ανθρώπων που έπασχαν από CJD. Ο κίνδυνος αυτός έχει ουσιαστικά εξαλειφθεί, αφού δεν χρησιμοποιούνται πια ανθρώπινες υποφύσεις για την παραγωγή αυξητικής ορμόνης15.
Τέλος να αναφέρουμε και την οικογενή μορφή της νόσου των Creutzfeldt-Jakob, η οποία αποτελεί το 10-15% του συνόλου των περιστατικών με CJD και οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο της ΡrΡ στο χρωμόσωμα 20. Η μορφή αυτή της νόσου και σε σύγκριση με τη σποραδική μορφή χαρακτηρίζεται από εμφάνιση σε νεότερη ηλικία, βραδύτερη εξέλιξη, φυσιολογικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και απουσία της πρωτεΐνης 14-3-3 στο ΕΝΥ. Έχει παρατηρηθεί στη Σλοβακία, σε περιοχές της Χιλής και μεταξύ των Εβραίων της Λιβύης6.
Η σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια των βοοειδών (Νόσος των τρελών αγελάδων)
και η νέα παραλλαγή της νόσου Creutzfeldt Jakob (nvCJD)
Το 1985 παρατηρήθηκαν σε κοπάδια αγελάδων στη Μ. Βρετανία μεμονωμένα περιστατικά ζώων που παρουσίαζαν έντονη επιθετικότητα και αταξία με ταχεία εξέλιξη και θανατηφόρο κατάληξη. Έγινε για πρώτη φορά λόγος για τη νόσο των τρελών αγελάδων. Ένα χρόνο αργότερα παρατηρήθηκαν συνολικά 7.000 προσβεβλημένα ζώα το 1989 η περίεργη αυτή νόσος είχε ήδη πάρει διαστάσεις επιδημίας. Έφτασε στο μέγιστο της το 1992 με περίπου 36.000 άρρωστα ζώα, δηλαδή κατά μέσο όρο 3.000 νέα περιστατικά ανά μήνα. Τα προληπτικά μέτρα που είχαν ληφθεί το 1988, δηλαδή η απαγόρευση χρήσης ζωικών πρωτεϊνών και αλεύρων για τη διατροφή των βοοειδών έφεραν αποτελέσματα 5 Χρόνια αργότερα. Μετά το 1993 άρχισε να φθίνει σαφώς ο αριθμός των νέων περιστατικών, κατά περίπου 40% ανά έτος. Μέχρι το 2000 καταγράφηκαν περίπου 200.000 περιστατικά, εκ των οποίων τα 95% στη Μ. Βρετανία. H εμφάνιση του 5% του συνόλου σε άλλες χώρες της Ευρώπης (Γαλλία, Ολλανδία, Βέλγιο, Γερμανία) οφείλεται προφανώς στην εξαγωγή ζωντανών ζώων από το Ηνωμένο Βασίλειο σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και τη χρήση μολυσμένων ζωοτροφών. Ο αριθμός των προσβεβλημένων ζώων, των οποίων το κρέας έφτασε σε αυτό το χρονικό διάστημα στην κατανάλωση υπολογίζεται στις 750.000 περίπου.
Πέρα από την κοινή κλινική εικόνα, τα προσβεβλημένα ζώα παρουσίασαν ομοιόμορφα ιστολογικά ευρήματα, δηλαδή σπογγώδη εκφύλιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος, νέκρωση εγκεφαλικών κυττάρων και γλοίωση. Έπασχαν λοιπόν από τη λεγόμενη Σπογγώδη Εγκεφαλοπάθεια των Βοοειδών (BSE)9,16. H επιδημία αυτή οφείλεται στη σίτιση των βοοειδών με ζωάρευρα, για την παρασκευή των οποίων είχαν προφανώς χρησιμοποιηθεί και πτώματα αμνοεριφίων που είχαν πεθάνει από Scrapie. Για λόγους εξοικονόμησης ενέργειας από τα μέσα της δεκαετίας του 70 η καύση των ζώων και η παρασκευή ζωαλεύρων γινόταν πλέον σε σαφώς χαμηλότερες θερμοκρασίες (90° αντί για 140°), γεγονός το οποίο μπορεί να εξηγήσει πλέον τη μεταβίβαση μη διασπασμένων Prion-πρωτεϊνών μέσω των ζωοτροφών. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι μόνο ορισμένοι ιστοί βοοειδών που πάσχουν από σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια είναι μολυσματικοί. Πιο συγκεκριμένα έχει αποδειχτεί ότι ο εγκέφαλος, ο νωτιαίος μυελός, ο αμφιβληστροειδής και τα εντόσθια αποτελούν ιστούς, των οποίων η κατανάλωση μεταδίδει τη νόσο. Αντιθέτως ο μυικός ιστός, το γάλα και το αίμα πασχόντων ζώων δεν θεωρούνται μολυσματικά. Η διάγνωση της νόσου γίνεται με τη χρήση ειδικών Immunoblots, τα οποία επιτρέπουν την ανίχνευση της Prion-πρωτεΐνης σε δείγμα εγκεφάλου των υπό έλεγχο ζώων. Τα αποτελέσματα είναι έτοιμα εντός 12-24 ωρών. Ο έλεγχος αυτός δίνει τη δυνατότητα να εντοπιστούν τα μολυσμένα σφάγια, πριν ακόμη απομακρυνθούν από τα σφαγεία, έτσι ώστε να απομονωθούν, να καταστραφούν και να μην φτάσουν ποτέ στην κατανάλωση. Υπάρχουν 4 κατάλληλα αντιδραστήρια τα οποία επιτρέπουν την ασφαλή διάγνωση της νόσου, ενώ υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι αυτό είναι δυνατόν να συμβεί και σε ζώα που δεν έχουν ακόμη εκδηλώσει συμπτώματα της νόσου, δηλαδή στην προκλινική φάση της. Είναι προφανές ότι για τη διάγνωση της νόσου απαιτείται εγκεφαλικός ιστός προς εξέταση. Εφόσον το βοδινό κρέας εγκαταλείψει το σφαγείο δεν μπορεί σε καμιά περίπτωση να διαπιστωθεί εάν αυτό προέρχεται από υγιές ή πάσχον ζώο. Οι δήθεν δειγματοληπτικοί επισκοπικοί έλεγχοι κρεάτων που έγιναν και παρουσιάστηκαν στα μέσα ενημέρωσης προκειμένου να καθησυχάσουν το κοινό μπορούν επιεικώς να χαρακτηριστούν αστείοι και περιττοί. Με μια καθυστέρηση 5 περίπου ετών, χρονικό διάστημα ίσο με το χρόνο επώασης της BSE, εμφανίστηκαν στη Μ. Βρετανία περιστατικά νεότερων ηλικιακά ασθενών (18-53 ετών), οι οποίοι αρχικά παρουσίασαν ψυχιατρικά φαινόμενα, διαταραχές συμπεριφοράς και ακολούθως στο σύνολο τους βαριά αταξία. Δυσαισθησίες με περιφερική κατανομή και σπανιότερα μυοκλονίες αποτελούν άλλα συμπτώματα των ασθενών αυτών, που στο σύνολο τους είχαν καταναλώσει κρέας και αλλαντικά πριν την απαγόρευση χρήσης νευρικού ιστού και εντοσθίων για την παραγωγή τροφίμων το 1989. Να σημειωθεί ότι όπως προέκυψε εκ των υστέρων για την παρασκευή αλλαντικών και άλλων σκευασμάτων (burgers, παττέ κ.λ.π.) στη Βρετανία είχαν χρησιμοποιηθεί, μεταξύ άλλων, εγκέφαλοι και εντόσθια ζώων που έπασχαν από BSE και Scrapie. Οι ασθενείς αυτοί- συνολικά 42 στη Μ. Βρετανία και 1 στη Γαλλία μέχρι το 2000-παρουσιάσαν μια μορφή σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας, η οποία όπως πλέον έχει διαπιστωθεί οφείλεται στο Prion που προκάλεσε την επιδημία της BSE στη Βρεατανία, και κατά πάσα πιθανότητα μεταδόθηκε στον άνθρωπο μέσω της διατροφικής αλυσίδας. Η νόσος αυτή έχει πολλά κοινά, αλλά και σημαντικές διαφορές από την κλασσική CJD, που περιγράψαμε προηγουμένως. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1996 και ονομάστηκε «Νέα Παραλλαγή της νόσου Creutzfeldt-Jakob [New-Variant Creutzfeldt-Jakob Disease-nvCJD]17,18. Διαφέρει από τη σποραδική μορφή της νόσου ως προς τη μέση ηλικία προσβολής των ασθενών, τη μέση διάρκεια επιβίωσης και την αρχική εμφάνιση ψυχιατρικών και όχι ανοϊκών συμπτωμάτων. Οι ασθενείς με nvCJD παρουσιάζουν τα πρώτα συμπτώματα κατά μέσο όρο σε ηλικία 29 ετών, ενώ επιβιώνουν κατά μέσο όρο 14 μήνες. Οι αντίστοιχες μέσες τιμές για τους ασθενείς με τη σποραδική μορφή της CJD είναι το 60ο έτος της ηλικίας και μόλις 5 μήνες επιβίωσης. Χαρακτηριστικό επίσης είναι το γεγονός ότι το ΗΕΓ των ασθενών με nvCJD δεν παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά τριφασικά κύματα, τα οποία παρατηρούνται στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με τη σποραδική μορφή της νόσου. Αντιθέτως ενώ η ιστολογική εξέταση των ασθενών με nvCJD παρουσιάζει στο σύνολο τους διάχυτο σχηματισμό αμυλοϊδικών πλακών, αντίστοιχα περιορισμένης έκτασης ευρήματα περιγράφονται μόλις στο 10% των ασθενών με τη σποραδική μορφή.
Η διάγνωση της νόσου μπορεί να τεθεί ιστολογικά μετά από βιοψία εγκεφάλου ή και λεμφικού ιστού. Σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία εμφάνισης της nvCJD συνιστάται η βιοψία αμυγδαλών.
Συμπεράσματα
Συνοψίζοντας να υπενθυμίσουμε ότι οι σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες στο σύνολό τους αποτελούν σπάνιες, θανατηφόρους παθήσεις, οι οποίες οφείλονται στην προσβολή του νευρικού ιστού από άτυπους λοιμώδεις, πρωτεϊνούχους παράγοντες, τα λεγόμενα Prion. Τα μόρια της Prion-πρωτεΐνης είναι εξαιρετικά ανθεκτικά, γεγονός το οποίο θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν, τόσο στα πλαίσια παρασκευής τροφίμων, όσο και στην αποστείρωση ιατρικών εργαλείων. O ακριβής μηχανισμός δράσης τους δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Η διάγνωση των νοσημάτων αυτών μπορεί να τεθεί ασφαλώς μόνο από βιοψία εγκεφάλου.
Η πιο γνωστή νόσος αυτής της κατηγορίας είναι η σποραδική μορφή της CJD, η οποία παρουσιάζεται παγκοσμίως με συχνότητα 1 περιστατικού ανά εκατομμύριο πληθυσμού και καμιά σχέση δεν έχει με τη διατροφή ή άλλους εξωγενείς παράγοντες. Αντιθέτως έχει αποδειχτεί πλέον η μετάδοση της περίφημης νόσου των τρελών αγελάδων (BSE), πιθανότατα δια της διατροφικής αλυσίδας, στον άνθρωπο, όπου και περιγράφεται σαν «νέα παραλαγή της CJD-nvCJD». Έχει περιγραφεί μικρός αριθμός περιστατικών, κυρίως στη Μ. Βρετανία, όπου και παρουσιάστηκε η επιδημία της BSE. Η νέα αυτή νονολογική οντότητα έχει σαφείς κλινικές και εργαστηριακές διαφορές από τη σποραδική μορφή της CJD και μπορεί να διαγνωστεί με βιοψία εγκεφάλου ή αμυγδαλών. Η BSE, η οποία οφείλεται στη σίτηση των ζώων με μολυσμένα από Prion ζωάλευρα, μπορεί να διαγνωστεί ασφαλώς μόνο μετά από βιοψία εγκεφάλου. Κάθε άλλος έλεγχος μετά την απομάκρυνση του βοδινού κρέατος από το σφαγείο δεν έχει κανένα νόημα. Μετά τη λήψη των κατάλληλων μέτρων πρόληψης η επιδημία της BSE έχει πλέον περιοριστεί σημαντικά. Να σημειωθεί ότι η χρονική καμπύλη κατανομής των περιστατικών nvCJD στον άνθρωπο ακολουθεί παράλληλη, μετατοπισμένη κατά 5 χρόνια πορεία με αυτή της BSE. O αριθμός των περιστατικών μετά από μια έξαρση το 1996-97 άρχισε κι αυτός να μειώνεται. Ως εκ τούτου μπορούμε να πούμε ότι σήμερα ο κίνδυνος μόλυνσης, ιδιαίτερα στη χώρα μας, θα πρέπει να θεωρηθεί αμελητέος.
Είναι δεδομένο πλέον ότι στην υγιεινή των τροφίμων θα πρέπει να υπολογίζονται σοβαρά και οι μεταδιδόμενες μέσω Prion παθήσεις και να λαμβάνονται τα απαραίτητα αυστηρά μέτρα ασφαλείας και πρόληψης, καθώς και να λειτουργούν σε ευρεία κλίμακα οι αναγκαίοι εκείνοι μηχανισμοί ελέγχου ποιότητας και τήρησης των προδιαγραφών στην παραγωγή τροφίμων, ζωοτροφών και φαρμάκων. Εάν ζητηθεί τέλος σχετική οδηγία, μπορεί να συσταθεί στο κοινό η αποφυγή κατανάλωσης ιστών που είναι δυνητικά μολυσματικοί (μυαλό, εντόσθια).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
