| |||
| |||
Επιληψίες και ψυχικές διαταραχές
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Δ. ΚΑΡΒΕΛΑΣ
Περίληψη
Στην παρούσα ανασκόπηση εξετάζονται:
1. ΨΥΧΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕ ΤΙΣ ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΕΚΦΟΡΤΙΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ
Στις περιπτώσεις αυτές, ενώ η συσχέτιση με τις κριτικές εκφορτίσεις είναι βέβαιη, ο κλινικός γιατρός είναι σχεδόν αδύνατο να ξεχωρίσει αν τα φαινόμενα αυτά εμφανίζονται από την αρχή της εκφόρτισης ή αργότερα.
Ι. Συναισθηματικές και βιωματικές εκδηλώσεις ως συμπτώματα επιληπτικής κρίσης
Στις συναισθηματικές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται συναισθήματα φόβου, άγχους, φόβου και άγχους και επιθετική συμπεριφορά. Σε μελέτη με χρήση Στερεο-ΗΕΓ4 η έναρξη της εκφόρτισης διαπιστώθηκε ότι μπορούσε να προέρχεται από τις αμυγδαλοϊπποκάμπειες δομές, τον έξω κροταφικό φλοιό ή τον πρόσθιο κροταφικό και κογχικό μετωπιαίο φλοιό. Οποιαδήποτε και αν ήταν η περιοχή έναρξης της εκφόρτισης υπήρχε οπωσδήποτε διέγερση της αμυγδαλοϊπποκάμπειας περιοχής.
Παράλληλα με αυτές υπάρχουν και εκδηλώσεις από το ΑΝΣ (συναίσθημα κοιλιακό και θωρακικό, ερυθρότητα ή ωχρότητα προσώπου, δύσπνοια, μυδρίαση), ψευδαισθήσεις (ακουστικές-οπτικές ή ιλίγγου). Επίσης στοματικές κινήσεις, ενούρηση αν η εκφόρτιση μεταδοθεί στο κογχικό τμήμα των μετωπιαίων και πιθανή ρήξη της επαφής με το περιβάλλον. Τέλος συνεχή παροξυσμικά επεισόδια φόβου οδηγούν σε έντονο συναίσθημα αποπροσωποποίησης και παραληρητικό ιδεασμό όπως π.χ. σύνδρομο του σωσία (Capgrass)13.
Στις βιωματικές περιλαμβάνονται εκδηλώσεις22 όπως flashback της μνήμης (π.χ. αισθήματα όπως όταν ήμουν παιδί και έπεφτα μέσα στη λίμνη), παραισθήσεις οικειότητας (déjà vu), ή το αντίθετο (jamais vu) και συναισθήματα αποχωρισμού από το σώμα ή κατοχής από το διάβολο. Επίσης μερικές φορές έχουν το συναίσθημα σαν κάποιος να τους παρακολουθεί πίσω από τον ώμο ή έξω από το σπίτι.
ΙΙ. Αισθητηριακές και αντιληπτικές διαταραχές ως συμπτώματα επιληπτικής κρίσης
Σε κρίσεις τόσο του κροταφικού λοβού όσο και εξωκροταφικές μπορεί να παρατηρηθούν οπτικές, ακουστικές, οσφρητικές ή γευστικές ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις.
Η δυνατότητα διάκρισης του παθολογικού της φύσεως των ψευδαισθήσεων (εναισθησία) διαφέρει ανάλογα με την περίπτωση. Συνήθως όμως υπάρχει.
Οι οπτικές ψευδαισθήσεις μπορεί να είναι απλές ή να παίρνουν έναν πιο σύνθετο χαρακτήρα φθάνοντας σε τέτοιο σημείο, που το άτομο να μην μπορεί να τις διαχωρίσει από την πραγματικότητα. Πρόκειται για καινούργιες σκηνές ή τμήματα σκηνών και όχι για αναβίωση κάποιας παλιάς σκηνής από τη ζωή του αρρώστου. Ορισμένες φορές είναι στερεότυπες, έτσι σε μια δική μου περίπτωση, πριν την επιληπτική κρίση η ασθενής έβλεπε ένα ψάρι να περνάει μπροστά από το οπτικό της πεδίο.
Οι οπτικές παραισθήσεις μπορεί να δημιουργούν μετατροπή του μεγέθους των αντικειμένων (μακροψία-μικροψία), μετατροπή του άξονα (αναστροφή τους), να ασαφοποιούν τα όριά τους ή να τα κάνουν να τρεμοπαίζουν, να δημιουργούν μονοπική διπλοπία ή πολυοπία. Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις μπορεί να είναι στοιχειώδεις (π.χ. ήχος μηχανής) ή περισσότερο σύνθετες (όπως το άκουσμα ενός μουσικού κομματιού). Οι ακουστικές παραισθήσεις συνίστανται σε μια παραμόρφωση των ηχητικών ποιοτήτων ενός αντικειμένου (αύξησης της έντασης του ήχου ή σαν να ακούγεται από μακρυά). Σε περίπτωση οσφρητικών κρίσεων υπάρχει προσβολή της αγκιστρωτής έλικας ή του κογχομετωπιαίου φλοιού. H οσμή είναι συνήθως, αν και όχι πάντα, άσχημη. Γευστικές κρίσεις συνδιάζονται συνήθως με κροταφική επιληψία οφειλόμενη σε όγκους.
ΙΙΙ. Διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως ως σύμπτωμα επιληπτικής κρίσης
Η ύπαρξη μιας διαταραχής της συνείδησης δεν είναι πάντα τόσο σαφής για τον παρατηρητή. Έτσι μερικές κρίσεις μπορεί να αρχίζουν με μια αντίδραση σταματήματος (το άτομο σταματά τη δραστηριότητά του και κυττάζει με απλανές βλέμμα με ορθάνοιχτα μάτια). Στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει σαφής διαταραχή της συνείδησης φαίνεται ότι αυτή άλλοτε επέρχεται αργά και άλλοτε νωρίς σε σχέση με την κρίση.
Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι οι μισές περιπτώσεις προσβολής του κροταφικού λοβού είναι χωρίς επηρεασμό της συνείδησης. Αυτό συμβαίνει όταν η εκφόρτιση δεν επεκτείνεται πέραν των ορίων του κροταφικού λοβού.
Αν τώρα θελήσει κανείς να διακρίνει τις κρίσεις με βάση το κριτήριο της ύπαρξης ή μη ρήξης της επαφής με το περιβάλλον φαίνεται ότι ίσως και το 1/3 των ασθενών παρουσιάζουν πότε τον ένα τύπο κρίσης και πότε τον άλλο4. Υπάρχουν μεγάλες δυσκολίες στον ορισμό της ύπαρξης ή μη τροποποίησης της συνείδησης. Έτσι σε 1365 από ένα σύνολο 1717 κρίσεων του κροταφικού λοβού που μελέτησαν οι J. Bancaud και J. Talairach διαπίστωσαν ότι οι 779 είχαν διαταραχές της επαφής με το περιβάλλον και οι 586 όχι. Από τη μελέτη των παραπάνω κρίσεων ότι σε όσες υπήρχε κάποιου βαθμού επηρεασμός της συνείδησης και επομένως ρήξη της επαφής με το περιβάλλον, η εκφόρτιση επεκτεινόταν και πέραν του κροταφικού λοβού.
Κριτική Επιθετικότητα
Λέγοντας κριτική επιθετικότητα εννοούμε την επιθετικότητα που παρουσιάζει το άτομο κατά τη διάρκεια επιληπτικής κρίσης. Είναι αρκετά σπάνια. Οι επιθετικές πράξεις την ώρα μιας επιληπτικής κρίσης χαρακτηρίζονται από το ότι είναι έξω από την προσωπικότητα του ατόμου και απρόκλητες. Τυπικά το άτομο παρουσιάζει περιστοματικούς αυτοματισμούς και έχει απλανές βλέμμα μπορεί να επιτεθεί σε κάποιον που είναι δίπλα του, αλλά παρ' όλο που η πράξη φαίνεται κατευθυνόμενη, οι παριστάμενοι μάρτυρες διαπιστώνουν ότι ο δράστης είναι συγχυτικός και με παγωμένα μάτια. Συνήθως πρόκειται για σπρωξίματα αν και υπάρχουν αναφορές για μανιασμένες κατευθυνόμενες επιθέσεις. Αν ένα άτομο είναι νευριασμένο και τύχει να επισυμβεί μια επιληπτική κρίση εκείνη την ώρα, τότε είναι πολύ πιθανό να υπάρξει μια επιθετική πράξη εκ μέρους του, πράξη που δεν θα συνέβαινε αν δεν προϋπήρχε ο εκνευρισμός. Κατευθυνόμενη κριτική επιθετικότητα αναφέρεται ότι επισυμβαίνει σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης προσβολής του μεταιχμιακού συστήματος8. Η κατευθυνόμενη βία (violence) είναι πολύ απίθανη κατά τη διάρκεια μιας αληθινής επιληπτικής κρίσης21.
Σε εργασία14 αναφέρεται μετά από μελέτη ασθενών με κροταφική επιληψία ότι η σαφώς κατευθυνόμενη βία και αυτοκαταστροφική συμπεριφορά δεν αποτελεί χαρακτηριστικό στοιχείο γενικά της επιληπτικής ψύχωσης, αλλά ειδικό χαρακτηριστικό της μετακριτικής ψύχωσης.
Σε περίπτωση διενέργειας κάποιας εγκληματικής πράξης θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψη τα παρακάτω κριτήρια8,12,15.
Κριτήρια για εκτίμηση της πιθανότητας ένα έγκλημα να έγινε στη διάρκεια επεισοδίου επιληπτικού αυτοματισμού:
α. προηγούμενο ιστορικό (πριν την πράξη) βέβαιων επιληπτικών προσβολών.
β. το έγκλημα είναι έξω από το χαρακτήρα και την προηγούμενη προσωπικότητα του κατηγορούμενου.
γ. το έγκλημα είναι χωρίς κίνητρα, ανόητο και μη προμελετημένο.
δ. η μελέτη με ΗΕΓ είναι συμβατή.
ε. υπήρχε αλλαγμένη κατάσταση συνείδησης κατά το συμβάν ή αμέσως μετά από αυτό (μάρτυρες που θα πιστοποιήσουν ότι το άτομο ήταν συγχυτικό).
ζ. υπάρχει μερική ή πλήρης αμνησία για το έγκλημα.
ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΕΝΝΟΙΑ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΟΡΩΝ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Α. ΛΥΚΟΦΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Twilight states)
Ο όρος λυκοφωτική κατάσταση χρησιμοποιήθηκε παλιότερα για την περιγραφή καταστάσεων (με ονειροειδή, αφηρημένη συμπεριφορά και βίωση διαφόρων εμπειριών) που μπορούν να προηγούνται ή και να έπονται οποιουδήποτε είδους επιληπτικής κρίσης. Αφορά δηλαδή μη-παροξυσμικές επεισοδιακές διαταραχές, που παρουσιάζονται σε άτομα με επιληψία. Ο όρος λυκοφωτική προσβολή (attack) σημαίνει (επιληπτική) κρίση του κροταφικού λοβού, ενώ με τον όρο λυκοφωτική κατάσταση περιγράφονται από τον Landolt16 θόλωση της συνείδησης, ευερεθιστότητα, καθώς επίσης στερεοτυπικές και επαναλαμβανόμενες κινήσεις (π.χ. σαν να προσπαθούν να κρυφτούν) σε ένα φόντο γενικής ανησυχίας. Η διάρκειά της, αν ακολουθεί μια επιληπτική κρίση, είναι συνήθως μέχρι μια έως δύο ώρες. Μερικές φορές παρατηρούνται παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, διαταραχές του συναισθήματος, και καταναγκαστικές πράξεις, ενώ επιφανειακά το επίπεδο συνείδησης δεν φαίνεται επηρεασμένο. Παρ' όλα αυτά ο ασθενής είναι συνήθως αποπροσανατολισμένος και μετά την πάροδο της κατάστασης διαπιστώνεται αμνησία.
Β. ΦΥΓΕΣ
Συνήθως το άτομο μπορεί να φύγει περπατώντας ή χρησιμοποιώντας κάποιο μέσο όπως ποδήλατο ή άλλο μέσο συγκοινωνίας. Η συμπεριφορά του τον κάνει να φαίνεται σαν μεθυσμένος. Μεγαλύτερες δυσκολίες θα προκύψουν συνήθως όταν στη διάρκεια της φυγής κάνει κάποια εγκληματική πράξη. Υπάρχουν επιληπτικοί αυτοματισμοί τόσο περίπλοκοι, που είναι πράγματι δύσκολο να τους αντιληφθεί κανείς. Ο Mayer-Gross16 θεωρεί την επιληπτική φυγή ως έναν τύπο επιληπτικής λυκοφωτικής κατάστασης. Θα πρέπει κανείς να διαφοροδιαγνώσει μια επιληπτική φυγή από μια υστερική (=διχαστική).
Οι μετακριτικές (=επιληπτικές) φυγές χαρακτηρίζονται από το ότι έχουν ταχεία επάνοδο στο φυσιολογικό, είναι απίθανο να αποτελούν την πρώτη εμφάνιση μιας επιληψίας, συνδέονται με σαφή σύγχυση και υπάρχει παθολογικό ΗΕΓ25.
Γ ΟΝΕΙΡΩΔΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (DREAMY STATE).
Πρόκειται για ένα από τα πιο ειδικά κριτικά σύνδρομα του κροταφικού λοβού. Είναι το "παροξυσμικό
όνειρο" που περιέγραψε για πρώτη φορά ο Η. Jackson. Χαρακτηρίζεται από παραισθήσεις ερμηνείας (=ψυχικές παραισθήσεις ή αλλαγή της αντίληψης του παρόντος). Αφορά παραισθήσεις ακουστικές και οπτικές, παραισθήσεις σύγκρισης (αισθήματα οικειότητας, αποξένωσης ή αποπραγματοποίησης) ή παραισθητικά συναισθήματα (αισθήματα φόβοι, χωρισμού, λύπης και αηδίας). Άλλο χαρακτηριστικό του είναι οι βιωματικές ψευδαισθήσεις κατά τη διάρκεια των οποίων το άτομο ξαναβρίσκεται σε κάποιες παλιότερες περιόδους της ζωής του, αν και αισθάνεται ότι ζει στο παρόν (πρόκειται για την ψυχική διπλωπία του Η. Jackson).
Όλοι οι παραπάνω τύποι δεν έχουν κάποια κοινή εστία εκκίνησης στον πλάγιο-έξω φλοιό του κροταφικού λοβού. Οι αμυγδαλοϊπποκάμπειες δομές όμως, πάντα εμπλέκονται στην εκφόρτιση. Η εμπλοκή του αμυγδαλοειδούς πυρήνα φαίνεται ότι παίζει σπουδαίο ρόλο στο συναισθηματικό περιεχόμενο των κρίσεων αυτών. Η αντιληπτική παραμόρφωση οφείλεται σε διαταραχή της μνήμης που προκαλείται από διαταραχή του αμμωνείου κέρατος. Το αντιληπτικό περιεχόμενο των κρίσεων αυτών οφείλεται σε αποδιοργάνωση του πλαγίου κροταφικού φλοιού4. Αντίθετα άλλοι υποστηρίζουν ότι ο πλάγιος κροταφικός φλοιός δεν παίζει κανένα ρόλο στις "ψυχικές" αυτές κρίσεις10.
Δ. ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Ο όρος σήμερα έχει αρχίσει να εγκαταλείπεται από πολλούς. Χρησιμοποιούν τους όρους κροταφομεταιχμιακή ή μεταιχμιακή επιληψία.
Παρακάτω αναφερόμαστε σε μια σειρά ψυχικών συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε επιληψίες. Σε περιπτώσεις όπου η ψυχιατρική συμπτωματολογία συνοδεύεται από κάποιου είδους επιληπτικές κρίσεις η Δ.Δ. γίνεται σχετικά ευκολότερη. Η κατάσταση όμως δυσκολεύει όταν λείπουν σπασμωδικές κρίσεις. Έτσι παρακάτω θα δώσουμε μια σειρά ψυχικών συμπτωμάτων που μπορεί να παρατηρηθούν σε επιληψία.
1. Καταναγκαστική σκέψη
Ιδιαίτερο φαινόμενο που περιγράφηκε από τους Penfield και Jasper και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μιας ξένης παρασιτικής σκέψης που κάνει τον πάσχοντα να την ανακοινώσει ή και να την εκτελέσει. Πρόκειται για μια πράξη που καταναγκαστικά πρέπει να κάνει και απαρτιώνεται με μια σύνθετη συμπεριφορά.
2. Επιβαλλόμενες σκέψεις2 εμφανίζονται και σε κρίσεις του μετωπιαίου πόλου. Πρόκειται για ψυχρές κρίσεις, σε σύγκριση με αυτές του κροταφικού, οι οποίες είναι συναισθηματικά επενδεδυμένες. Μπορεί να συνυπάρχουν απώλεια επαφής με το περιβάλλον, πτώσεις ή συμπτώματα από το ΑΝΣ.
3. Εκστασιακές εμπειρίες και επιληψία
Φαίνεται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ λειτουργίας κροταφικού λοβού και εκστατικών μυστικιστικών εμπειριών7. Κύρια στοιχεία της μυστικιστικής εμπειρίας είναι αισθήματα ενότητας, αισθήματα αντικειμενικότητας και πραγματικότητας, υπέρβασης τόπου και χρόνου, αίσθησης ιερότητας, θετικό συναίσθημα που βιώνεται βαθειά (χαρά, ευλογία, ειρήνη), παραδοξότητα (η μυστικιστική συνείδηση γίνεται αισθητή ως αληθινή, παρά το ότι παραβαίνει την αριστοτέλεια λογική), και το άφατο. Η γλώσσα δεν αρκεί για να εκφράσει τις εμπειρίες, υπάρχει παροδικότητα και θετική αλλαγή στη στάση ή συμπεριφορά.
Παρά τη σπανιότητά τους, δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η πραγματικότητα των εκστατικών κρίσεων στα πλαίσια της κροταφικής επιληψίας. Για την αγία Θηρεσία είναι βέβαιη η επιληπτική φύση των βραχειών κρίσεών της26.
4. Τικ και «νευρικές συνήθειες
Είναι δυνατόν επιληψία της ανάγνωσης να εμφανίζεται με τινάγματα της κάτω γνάθου τα οποία, αν δεν υπάρξει στη συνέχεια κρίση με σπασμούς, να οδηγούν σε λαθεμένη διάγνωση ύπαρξης τικ και όχι επιληψίας. Σε περίπτωση επιληψίας της ανάγνωσης το ΗΕΓ μεσοκριτικά είναι φυσιολογικό, ενώ το κριτικό διάγραμμα παρουσιάζει προκλητή παροξυσμική ρυθμική θ δραστηριότητα ή αιχμές.
5. Ασυνήθιστες συμπεριφορές
Τρέξιμο, κατάρες ή δυνατό φώναγμα στη διάρκεια του ύπνου μπορεί να αποτελούν εκδήλωση επιληψίας του μετωπιαίου λοβού και θα πρέπει να ΔΔ από Διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM, ψυχογενείς διαταραχές ή μια διαταραχή της εγρήγορσης (arousal).
6. Αϋπνία ή υπερυπνία
Ξυπνήματα από τον ύπνο μπορεί να οφείλονται σε επιληπτικού τύπου κρίσεις και να παρουσιάζονται με τονικές κρίσεις (που προκαλούν το ξύπνημα).
Παρακάτω θα αναφερθούμε σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς ή συμπτωματικής επιληψίας με κυρίαρχη ή
αποκλειστική ψυχιατρική συμπτωματολογία. Έτσι: συμπτώματα όπως déjà vu, αντιληπτικές παραμορφώσεις και φόβος, χωρίς την ύπαρξη άλλων ευρημάτων από την αντικειμενική ή εργαστηριακή εξέταση χαρακτηρίζονται ως καλοήθεις οικογενής κροταφική επιληψία.
Σε επιληπτικές κρίσεις από όγκους του βρεγματικού λοβού μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα διαταραχής πανικού, χωρίς απώλεια συνείδησης ή σπασμούς. Είναι δε πιθανό ο φόβος να μην έχει σχέση με προσβολή της αμυγδαλής1. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν την ύπαρξη σχέσης μεταξύ δυσλειτουργίας του κροταφικού λοβού και κρίεων πανικού, ενώ άλλοι την απορρίπτουν23.
Σε σύνθετες μερικές κρίσεις του μετωπιαίου λοβού μπορεί να εμφανιστεί εικόνα υστερικής κρίσης, διέγερση ή επιθετική σεξουαλική συμπεριφορά. Σε κρίσεις της συμπληρωματικής κινητικής περιοχής του μετωπιαίου λοβού2 παρατηρείται συμπεριφορά με: άναρθρες κραυγές, παλιλαλία ή ανακοπή του λόγου και κινήσεις του αντιθέτου άκρου με κάμψη στον αγκώνα και ταυτόχρονη στροφή της κεφαλής και του βλέμματος, ώστε "ο πάσχων να κοιτάζει το χέρι του".
Συμπληρωματικά σχόλια
Σε τυπικό αφαιρετικό επιληπτικό status συνηθέστερη είναι μια ήπια συγχυτική κατάσταση που οδηγεί σε ανάρμοστη συμπεριφορά. Άλλοτε συνυπάρχει θόλωση της συνείδησης με επιθετικότητα ή εχθρικότητα. Το άτομο μπορεί να είναι ληθαργικό, με έλλειψη προσανατολισμού ελαττωμένες αυτόματες κινήσεις και βραδεία ομιλία. Επίσης μπορεί να υπάρχει παρορμητική συμπεριφορά που φτάνει σε διέγερση ή ονειρικές καταστάσεις κοντά στο στούπορ. Οι περισσότερες επιληπτικές φυγές είναι συνήθως αποτέλεσμα τυπικού επιληπτικού status.
Σε άτυπο αφαιρετικό επιληπτικό status (συμβαίνει σε άτομα με νοητική υστέρηση και με περισσότερους των δύο τύπους πρωτοπαθώς γενικευμένων σπασμών) η θόλωση της συνείδησης είναι μεγαλύτερη. Διαρκεί από 30 λεπτά μέχρι πολλές ημέρες. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από πολλά χρόνια χωρίς κρίσεις. Στο ΗΕΓ υπάρχουν συνήθως τυπικοί (3 Hz) ή άτυποι (2-2,5 Hz) παροξυσμοί αιχμής-κύματος συνεχείς ή διαλείποντες5.
2. ΑΛΛΕΣ ΨΥΧΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Ή ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ
Ή ΝΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΟΥΝ ΑΠΟ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
α. ΕΠΕΙΣΟΔΙΑΚΟΣ ΔΥΣΕΛΕΓΧΟΣ18
Αναφέρεται με διάφορα ονόματα όπως Επεισοδιακός δυσέλεγχος. Σύνδρομο επεισοδιακού δυσελέγχου ή Διαλείπουσα εκρηκτική διαταραχή. Υπάρχει αμφιβολία ακόμη αν πρόκειται για ανεξάρτητη κλινική οντότητα, και βέβαια δυσκολία να διακριθεί η επιθετικότητα που σχετίζεται με επιληπτική κρίση από αυτήν που δεν σχετίζεται με επιληπτική κρίση.
β. ΔΙΧΑΣΤΙΚΕΣ ή ΑΠΟΣΥΝΔΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Με το DSM ΙΙΙ R καταργήθηκε ο όρος υστερική νεύρωση και αντικαταστάθηκε από τους όρους διχαστικές ή αποσυνδετικές διαταραχές και σωματοτυπικές διαταραχές. Οι πρώτες έχουν συμπτωματολογία που παρουσιάζεται με διαταραχή των απαρτιωμένων λειτουργειών της συνείδησης, ταυτότητας και μνήμης. Οι δεύτερες παρουσιάζονται με κινητική (παραλύσεις) ή αισθητική συμπτωματολογία (αιμωδίες, παραισθήσεις) και πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από νευρολογικές διαταραχές. Φαινόμενα déjà vu δεν υποδηλώνουν αναγκαστικά ψυχοπαθολογία. Σε ασθενείς με διχαστικές διαταραχές, το ΗΕΓ έχει μικρή διαγνωστική αξία, επειδή μπορεί να είναι ψευδώς θετικό.
γ. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ
Σε άτομα που πάσχουν από επιληψία διαπιστώνεται μια σειρά από συναισθηματικές αλλαγές.
Μεσοκριτική δυσφορική διαταραχή
Καταθλιπτικό συναίσθημα, ανεργία, πόνος, αϋπνία, φόβος, άγχος, παροξυσμική ευερεθιστότητα, ευφορική διάθεση. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία 3-8 από τα παραπάνω συμπτώματα, με διάρκεια μερικών ωρών ή ημερών και διαφέρει σαφώς από τις πρωτοπαθείς συναισθηματικές διαταραχές του DSM IV.
Επίσης στα πλαίσια της επιληψίας του κροταφικού λοβού περιγράφεται από ορισμένους συγγραφείς ένα σύνδρομο (που χαρακτηρίζεται ως μεσοκριτικό συμπεριφορικό) με υποσεξουαλικότητα (έλλειψη ενδιαφέροντος για σεξ), επιμονή (εστίαση της προσοχής και επεξεργασία έμμονων ιδεών), υπεργραφία (καταναγκασμός να κρατούν σημειώσεις), και θρησκευτικότητα.
δ. ΨΕΥΔΟΚΡΙΣΕΙΣ (PSEUDOSEIZURES)
Ο όρος χρησιμοποιείται για την περιγραφή μιας επεισοδιακής αλλαγής της συμπεριφοράς που μιμείται επιληψία, χωρίς όμως να έχει οργανική αιτιολογία. Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται είναι nonepileptic seizure disorder, hysterical seizures, simulated attacks, nonepileptic seizures, para-seizures. Η κλινική εικόνα ψευδοκρίσεων17 χαρακτηρίζεται από προσβολές μεγαλύτερης διάρκειας από τις επιληπτικές. Οι σύνθετες μερικές κρίσεις προέλευσης μετωπιαίου λοβού (οι οποίες είναι και ο τύπος που είναι πιο δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από τις ψευδοκρίσεις) είναι συνήθως σύντομες (λιγότερο από 1 λεπτό) με ταχεία έναρξη και διακοπή. Οι ψευδοκρίσεις εμφανίζονται βαθμιαία και εξαφανίζονται με τρόπο που δεν είναι συνηθισμένος για επιληπτική κρίση. Μια μακρά προσβολή (πάνω από 5 λεπτά) που περιλαμβάνει κινητική αναστολή θα ήταν τελείως ασυνήθιστη για επιληψία, αλλά όχι για ψευδοκρίσεις. Δάγκωμα της γλώσσας6 συμβαίνει συνήθως στα πλάγια σε επιληπτική κρίση, ενώ σε ψευδοκρίση το δάγκωμα είναι συνήθως στην κορυφή της γλώσσας ή στα χείλη.
3. ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ ΚΑΙ ΨΥΧΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝ ΝΑΙ ΤΙ ΕΙΔΟΥΣ ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΗ;
Παρατηρήσεις ότι εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων βελτίωνε την ψυχωσική συμπτωματολογία ορισμένων ασθενών οδήγησε στη θεωρία της λειτουργικής εξάρτησης και του βιολογικού ανταγωνισμού σχιζοφρενικών και επιληπτικών συμπτωμάτων. (Εισαγωγή μεθόδου δημιουργίας ιατρογενών σπασμών με φάρμακα από τον von Meduna για την θεραπεία της σχιζοφρένειας).
Αργότερα οι Slater et al. με εργασία τους σε μικρό αριθμό ασθενών (69 άτομα) απέρριψαν τις προηγούμενες απόψεις και υποστήριξαν αντίθετα, την ύπαρξη θετικού δεσμού ανάμεσα στην επιληψία και τη σχιζοφρένεια.
Οι σημερινή θέση (Trimble Μ.) είναι ότι υπάρχει σχέση, αλλά στο δεσμό που φαίνεται να έχουν επιληψία και ψύχωση, μπορεί να υπάρχει ανταγωνισμός συμπτωμάτων μεταξύ επιληπτικών κρίσεων και ψυχωσικών συμπτωμάτων (ψευδαισθήσεις και παραληρητικές ιδέες).
Η έννοια της αναγκαστικής ομαλοποίησης (forced normalization)
Παρατηρήθηκε από τον Landolt στα 1950. Πρόκειται για φαινόμενο κατά το οποίο διαπιστώνεται ομαλοποίηση του ΗΕΓ ενός επιληπτικού ασθενούς, όταν εμφανίζονται συμπτώματα ψύχωσης.
ΤΑΞΙΝΟΜΙΣΗ ΨΥΧΩΣΕΩΝ ΣΕ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Από επιδημιολογικές μελέτες πληθυσμού διαπιστώνεται η ύπαρξη 2-7% μικτών ψυχώσεων σε άτομα με επιληψία11,27. Αυξημένος κίνδυνος για ψυχιατρικές διαταραχές σε συγγενείς ασθενών με επιληψία και ψύχωση δεν φαίνεται να υπάρχει. Δεν υπάρχει ακόμη διεθνώς αποδεκτή ταξινόμηση των ψυχώσεων σε επιληψία. Για το λόγο αυτό ασθενείς με ψύχωση και επιληψία παίρνουν δύο ξεχωριστές διαγνώσεις σύμφωνα με το ICD 10 και το DSM IV. Παρακάτω γίνεται μια ταξινόμηση των ψυχώσεων σε επιληψία με βάση τη χρονική σχέση μεταξύ επιληπτικών κρίσεων και ψυχωσικών συμπτωμάτων.
Μετακριτικές ψυχώσεις (25%)
Ακολουθούν μια σειρά επιληπτικών κρίσεων ή ένα status. Εμφανίζονται 1-6 ημέρες μετά τις επιληπτικές κρίσεις και χαρακτηρίζονται από διαταραχή της διάθεσης και παρανοειδείς παραληρητικές ιδέες. Υποχωρούν αυτόματα σε μερικές ημέρες ή εβδομάδες.
Παρακριτικές ψυχώσεις
Ορισμένοι χρησιμοποιούν τον όρο για ψυχώσεις που αναπτύσσονται βαθμιαία και παράλληλα με την αύξηση της συχνότητας των κρίσεων. Συνήθως βραχείες και αυτοπεριοριζόμενες.
Μεσοκριτικές ψυχώσεις (10-30%)
Συμβαίνουν στα μεσοδιαστήματα των επιληπτικών κρίσεων, και επομένως δεν σχετίζονται άμεσα με αυτές. Αν και πολλοί συγγραφείς βρίσκουν διαφορές ανάμεσα στη σχιζοφρένεια και αυτές, εν τούτοις άλλοι αρνούνται την ύπαρξη ουσιωδών διαφορών.
ΧΡΟΝΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΨΥΧΩΣΗΣ ΣΕ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Οι περισσότεροι συμφωνούν ότι τα ψυχωσικά συμπτώματα εμφανίζονται σε 6 με 20 χρόνια μετά την έναρξη των επιληπτικών κρίσεων. Μειονέκτημα των διαφόρων εργασιών είναι ότι δεν ορίζουν σαφώς το είδος των ψυχωσικών επεισοδίων9,19.
Σχέση μεταξύ τύπου επιληψίας και ψύχωσης. Φαίνεται να υπάρχει μια μεγαλύτερη πιθανότητα για εμφάνιση ψύχωσης, σε άτομα που παρουσιάζουν κροταφική επιληψία.
Σχέση μεταξύ επιληπτικών κρίσεων και ψύχωσης
Υπάρχουν ενδείξεις για την αυξημένη ύπαρξη ψυχώσεων σε εστιακές κρίσεις.
Σχέση μεταξύ βαρύτητας επιληψίας και ψύχωσης
Φαίνεται ότι μακρά διάρκεια της επιληψίας, ύπαρξη πολλών τύπων κρίσεων, ιστορικό status, και κακή απάντηση στη φαρμακευτική αγωγή αποτελούν σοβαρούς παράγοντες κινδύνου. Αντίθετα συχνές επιληπτικές κρίσεις δεν φαίνεται να αποτελούν παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση ψύχωσης.
Σχέση μεταξύ πλαγίωσης και ψύχωσης
Πιστεύεται ότι δυσλειτουργία ή παθολογία του αριστερού κροταφικού λοβού μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση σχιζοφρενικόμορφης ψύχωσης24.
ΨΥΧΩΣΗ ΜΕΤΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΓΙΑ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Τα περισσότερα κέντρα αποφεύγουν να χειρουργούν επιληπτικούς ασθενείς με ενεργό ψύχωση. H σειρά του Maudsley δείχνει ότι σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται ανάπτυξη ψύχωσης και κατάθλιψης μετά από εγχείρηση για επιληψία.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Alemayehu Sh. et al. Panic Attacks as Ictal Manifestations of Parietal Lobe Seizures. Epilepsia, 36 (8): 824-830, 1995.
