Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και ψυχικές διαταραχές
ΗΛΙΑΣ Σ., ΦΩΤΙΑΔΟΥ Α., ΧΡΙΣΤΟΝΑΚΗΣ Α., ΑΛΕΞΑΝΔΡΗ Ν., ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΥ Α.
Ψυχιατρικό τμήμα Ν.Ε.Ε.Σ., «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο» Αθήνα

Περίληψη
Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των ψυχικών διαταραχών σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (Σ.Ε.Ε.) και η ανταπόκρισή τους στη θεραπεία τους της συμπτωματολογίας αυτού.

Μελετήθηκαν 20 ασθενείς με Σ.Ε.Ε. Η διάγνωση του Σ.Ε.Ε. ετέθη από γαστρεντερολόγο σύμφωνα με τα κριτήρια του Manning. Χρησιμοποιήθηκαν ερωτηματολόγια άγχους κατάθλιψης φοβιών, ιδεοψυχαναγκασμών και ΜΜΡΙ. Δέκα ασθενείς υπεβλήθησαν σε φαρμακευτική αγωγή (αλπραζολάμη ή αντικαταθλιπτικά), πέντε σε φαρμακευτική αγωγή και βραχεία ψυχοθεραπεία και πέντε μόνο σε βραχεία ψυχοθεραπεία.

Αγχώδεις διαταραχές εμφάνιζαν το 50% των ασθενών, διαταραχές της διάθεσης το 25%, σωματόμορφες διαταραχές το 15% και το 10% διαταραχές προσωπικότητας. Η μείωση της συμπτωματολογίας του Σ.Ε.Ε., ήταν ανάλογη με τη μείωση των συμπτωμάτων της υφιστάμενης ψυχικής διαταραχής. Είχαμε πιο ταχεία μείωση της συμπτωματολογίας σ' αυτούς που ελάμβαναν φαρμακευτική αγωγή αλλά στο τέλος της θεραπείας και στο follow-up είχαμε μεγαλύτερη μείωση ή εξάλειψη της συμπτωματολογίας του Σ.Ε.Ε. σ' αυτούς που υπεβλήθησαν σε ψυχοθεραπεία.

Το Σ.Ε.Ε. εμφανίζεται κυρίως σε αγχώδεις διαταραχές και διαταραχές της διάθεσης. Είχαμε μείωση της συμπτωματολογίας του Σ.Ε.Ε. στους ασθενείς μας στο τέλος της θεραπείας και στο follow-up 1 χρόνο αργότερα ανεξάρτητα του είδους της θεραπείας στην οποία υπεβλήθησαν, αλλά σ' αυτούς που υπεβλήθησαν και σε βραχεία ψυχοθεραπεία, είχαμε μεγαλύτερη μείωση. O συνδυασμός διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων δίνει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα στο Σ.Ε.Ε.

Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των ψυχικών διαταραχών (ΨΔ) σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (Σ.Ε.Ε.) και της ανταπόκρισης στη θεραπεία τους, της συμπτωματολογίας αυτού.

Υλικό και μέθοδος Μελετήθηκαν 20 ασθενείς (12Γ και 8Α) με μέση ηλικία 32 έτη (20 έως 50) που προσήλθαν στο τμήμα μας.

Η διάγνωση των ΨΔ τέθηκε σύμφωνα με τα κριτήρια DSM ΙΙΙ R. Σε όλους η διάγνωση Σ.Ε.Ε. επιβεβαιώθηκε από γαστρεντερολόγο σύμφωνα με τα κριτήρια του Manning¹. Ο μέσος όρος εμφάνισης του Σ.Ε.Ε. ήταν 5 χρόνια (1 έως 15). Χρησιμοποιήθηκαν ερωτηματολόγια-κλίμακες κατάθλιψης Hamilton και Beck, άγχους Hamilton, Stait-Trait του Speilberger, φοβιών Marks και Mathews, ψυχαναγκασμών και καταναγκασμών Yale-Brown (Υ-BOCS), γεγονότων της ζωής Holmes και Rahe, ΜΜΡΙ και ένα ερωτηματολόγιο που σχεδιάστηκε για τις ανάγκες της έρευνας όσον αφορά στη διερεύνηση και την ένταση της συμπτωματολογίας του Σ.Ε.Ε., άλλων γαστρεντερικών συμπτωμάτων, καθώς και συμπτωμάτων από άλλα συστήματα, που υπάρχουν συχνά στο Σ.Ε.Ε.

Τα ερωτηματολόγια χορηγήθηκαν στην αρχή της θεραπείας, μετά 6 εβδομάδες, στο τέλος της θεραπείας και στο follow-up 1 χρόνο μετά. Οι ασθενείς δεν έπαιρναν άλλα φάρμακα για το Σ.Ε.Ε. ούτε ακολούθησαν ειδικές διαιτητικές οδηγίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Η θεραπεία στην οποία υπεβλήθησαν ήταν:

Α) 10 σε φαρμακευτική αγωγή: οι με αγχώδεις διαταραχές σε αλπραζολάμη 1 mgr την ημέρα για 5 μήνες και οι με διαταραχές της διάθεσης σε αντικαταθλιπτικά διαφορετικών ομάδων (TCA, SSRI, RIMA) για έξι μήνες.

Β) 5 σε φαρμακευτική αγωγή και βραχεία ψυχοθεραπεία (ΒΨ) και

Γ) 5 μόνο σε ΒΨ. Ο αριθμός των συνεδριών ήταν 16 έως 40, 1 την εβδομάδα.

Η μέθοδος της ΒΨ που εφαρμόστηκε προέρχεται από τη δική μας εμπειρία και είναι εφαρμογή διαφορετικών προσεγγίσεων συμπεριφορικής, γνωσιακής και ψυχαναλυτικής. Θα σας την αναφέρουμε περιγραφικά για την κατανόησή της.

Περιγραφή ψυχοθεραπείας

Στις πρώτες συνεδρίες εντοπίζαμε τα κυριότερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητάς τους, συμπτώματα ή γεγονότα ζωής που τους προκαλούσαν δυσκολίες και αρχίζαμε να δουλεύουμε πάνω σ' αυτά. Επικεντρωνόμασταν στο εδώ και τώρα, χωρίς να αποφεύγονται οι αναφορές στο παρελθόν όταν προέκυπταν. Από τις πρώτες συναντήσεις δίναμε οδηγίες για βαθμιαία έκθεση in vivo και κινητοποίηση αλλά αφήναμε στον ασθενή την πρωτοβουλία για το πότε και πώς θα την εφαρμόσει. Χρησιμοποιούμε και άλλες συμπεριφορο - γνωσιακές τεχνικές (διακοπή σκέψης, αναστολή απάντησης, αποτροπή της προσοχής, προγραμματισμός δραστηριοτήτων, τεχνική αμφισβήτησης, αποτροπή της προσοχής, προγραμματισμός δραστηριοτήτων, τεχνική αμφισβήτησης των λανθασμένων πεποιθήσεων).

Ερμηνεύαμε τους μηχανισμούς άμυνας του ασθενούς, τις αντιστάσεις του στη θεραπεία, τα φαινόμενα μεταβίβασης.

Επικεντρωνόμασταν κυρίως στην έκφραση των συναισθημάτων γιατί οι ασθενείς μας είχαν δυσκολία στη λεκτική τους έκφραση και δυσκολία να βάζουν όρια στις σχέσεις τους. Καλούσαμε αυτούς ν' αρχίσουν να το κάνουν αμέσως.

Όσον αφορά τη συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε. εξηγούσαμε ειδικά από τις πρώτες συναντήσεις την φύση αυτών των συμπτωμάτων, συζητούσαμε το πώς οι ίδιοι μέχρι τότε ερμήνευαν βίωναν αυτά και παρατηρούσαμε ότι απέδιδαν μεγαλύτερη σοβαρότητα και προσοχή σ' αυτά, με συνέπεια να έχουν όλοι τους σχεδόν, σε διαφορετικό βαθμό βέβαια, αποφευκτική συμπεριφορά λόγω της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. και κυρίως λόγω φόβου απώλειας ελέγχου των σφιγκτήρων (φροντίζοντας πάντα να υπάρχει εύκολη πρόσβαση στην τουαλέτα) με συνέπειες στην κοινωνική τους ζωή και δίναμε οδηγίες για την αντιμετώπισή τους. Συνιστούσαμε να σταματήσουν να καταφεύγουν σε γιατρούς λόγω της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ή άλλης συμπτωματολογίας.

Ευρήματα Ψυχικές διαταραχές παρουσίαζαν όλοι οι ασθενείς μας.

Αγχώδεις διαταραχές παρουσίαζαν 10 (50%) ασθενείς. Ειδικότερα 4 γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, 4 διαταραχή πανικού, 1 κοινωνική φοβία, και 1 ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Διαταραχές της διάθεσης παρουσίαζαν 5 (25%) ασθενείς, 2 δυσθυμία και 3 μείζονα κατάθλιψη (Μ.Κ.).

Σωματόμορφες διαταραχές παρουσίαζαν 3 (15%) ασθενείς, 2 σωματοποιητική διαταραχή και 1 σωματόμορφη διαταραχή πόνου.

Διαταραχές προσωπικότητας παρουσίαζαν 2 (10% ασθενείς, 1 αποφευκτική και 1 παθητικο-επιθετική.

8 ασθενείς (40%) πληρούσαν κριτήρια για περισσότερες της μιας των ανωτέρω Ψ.Δ.

Ο επιπολασμός ζωής άλλων Ψ.Δ. των ασθενών δεν αναφέρεται γιατί οι μισοί περίπου ασθενείς δεν έδιναν ακριβείς πληροφορίες γι' αυτό. Στο 70% των ασθενών η εμφάνιση των Ψ.Δ. είχε προηγηθεί του Σ.Ε.Ε., ενώ στο 30% οι Ψ.Δ. έποντο αυτού.

Ο Walker² σε δείγμα 28 ασθενών με Σ.Ε.Ε. αναφέρει Ψ.Δ. στο 93%. Επίσης ο ίδιος αναφέρεται σε άλλες 6 μελέτες με Research Diagnostic Criteria που παρουσιάζουν εμφάνιση Ψ.Δ. από 54% έως 100% με τις εξής διαγνώσεις: αγχώδεις διαταραχές (5 έως 24%), διαταραχές της διάθεσης (8 έως 35%), υστερία (13 έως 28%) και άλλες Ψ.Δ. (5 έως 35%). Το ποσοστό των αγχωδών διαταραχών είναι ψηλότερο απ' αυτό που προτείνουν και επίσης, στη διάγνωση υστερία (που πιθανώς τώρα να πληρούσαν τα κριτήρια για σωματόμορφη διαταραχή) μπορεί να εντάσσονται και ασθενείς με διαταραχή πανικού. Σε προηγούμενη εργασία μας³ σε σύνολο 60 ασθενών με διαταραχή πανικού το 17% πληρούσαν κριτήρια για Σ.Ε.Ε. Ο Walker² και ο Lydiard⁴ αναφέρουν ότι σε ασθενείς με Σ.Ε.Ε το ποσοστό εμφάνισης διαταραχής πανικού κατά τη διάρκεια της ζωής τους είναι 25% και 29% αντίστοιχα.

Από το ΜΜΡΙ δεν ευρέθη κάποιο ιδιαίτερο profile προσωπικότητας όπως αναφέρουν και άλλοι συγγραφείς Folks⁵ και Αραπάκης⁶. Θα μπορούσαμε να αναφέρουμε όμως ορισμένα χαρακτηριστικά όπως χαμηλή αυτοεκτίμηση, ανασφάλεια, ανάγκη για αποδοχή και επιβεβαίωση, δυσκολίες ως προς την αυτονομία - συμμόρφωση και παθητικο-επιθετική συμπεριφορά. Επίσης, οι ασθενείς αυτοί είχαν δυσκολία στη λεκτική έκφραση των συναισθημάτων.

Στις 6 εβδομάδες η μείωση της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ήταν ανάλογη με τη βελτίωση των συμπτωμάτων της υφιστάμενης Ψ.Δ.

Στην 1η ομάδα παρουσίασαν βελτίωση 6 ασθενείς (60%).

Στη 2η ομάδα 3 (60%).

Στην 3η ομάδα 2 (40%).

Η μείωση της έντασης της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ήταν μεγαλύτερη στις 2 πρώτες ομάδες. Το χαμηλότερο ποσοστό στην 3η ομάδα το ερμηνεύουμε με το ότι η ψυχοθεραπεία αυτή είναι έντονα αγχοεκλυτική, ενώ οι ασθενείς της 2ης ομάδας έπαιρναν αλπραζολάμη.

Στο τέλος της θεραπείας τα ποσοστά βελτίωσης των Ψ.Δ. και της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ήταν αντίστοιχα στην 1η ομάδα 70% στη 2η 100% και στην 3η 100%.

Στη 2η και 3η ομάδα η μείωση της έντασης της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ήταν μεγαλύτερη και είχαμε μέχρι και εξάλειψη αρκετών συμπτωμάτων αυτού (όπως του κοιλιακού άλγους, της κοιλιακής διάτασης, του αισθήματος ανεπαρκούς κένωσης του ορθού, της αίσθησης απώλειας του ελέγχου των σφιγκτήρων).

Επίσης είχαμε μείωση ή εξάλειψη των πολύ συχνά εμφανιζόμενων άλλων γαστρεντερικών συμπτωμάτων (όπως ναυτίας, εμέτων, πρώιμου κορεσμού) ή από άλλα συστήματα (όπως συχνουρίας ή αίσθημα ανεπαρκούς κένωσης της κύστεως κ.ά.). Στους ασθενείς υπό ψυχοθεραπεία είχαμε επίσης μεγαλύτερη μείωση μέχρι εξάλειψη της αποφευκτικής συμπεριφοράς λόγω συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε., σε σύγκριση με τους υπό φαρμακευτική αγωγή μόνο. Επίσης δεν απέδιδαν στην τυχόν υπάρχουσα συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε. την ίδια σημασία ή σοβαρότητα σε σύγκριση με πριν τη θεραπεία.

Δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν από τους ασθενείς να εξακολουθεί να παρουσιάζει έντονη συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε., ενώ είχαμε βελτίωση της υφιστάμενης Ψ.Δ. του, κάτι που αναφέρεται και από άλλους συγγραφείς.

Στο follow-up 1 χρόνο από το τέλος της θεραπείας, η παρουσία συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ήταν ανάλογη με τη συνεχιζόμενη βελτίωση των Ψ.Δ. Στην 1η ομάδα, η βελτίωση εξακολουθούσε να υπάρχει στο 40% σε σύγκριση με το 70% στο τέλος της θεραπείας. Στο υπόλοιπο 30% η συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε. επανερχόταν με την ίδια ένταση κάτω από συνθήκες stress ή λόγω επανεμφάνισης των προϋπαρχουσών Ψ.Δ. Στο υπόλοιπο 30% που δεν είχαν εμφανίσει βελτίωση, η πορεία της συμπτωματολο γίας Σ.Ε.Ε. εξακολουθούσε η ίδια.

Στη 2η και 3η ομάδα τα ποσοστά βελτίωσης ήταν τα ίδια 80%. Το υπόλοιπο 20% ανέφερε κάτω από συνθήκες syress επανεμφάνιση ενοχλητικής συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. αλλά όχι της ίδιας έντασης με πριν την θεραπεία και με κάποια προβλήματα λόγω αυτής. Το 80% ανέφερε ελάχιστη συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. αλλά όχι της ίδιας έντασης με πριν τη θεραπεία και με κάποια προβλήματα λόγω αυτής. Το 80% ανέφερε ελάχιστη συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε. κάτω από stress (όπως αύξησης του αριθμού των κενώσεων, αίσθημα μη πλήρους κενώσεως του εντέρου, αίσθημα κοιλιακής διάτασης μη ορατής, αλλά κανείς δεν αναφέρει κοιλιακό πόνο που αποτελεί το κύριο σύμπτωμα του Σ.Ε.Ε.) χωρίς να της αποδίδει ιδιαίτερη σημασία και χωρίς να παρουσιάζει αποφευκτική συμπεριφορά. Βλέπουμε ότι στη 2η και 3η ομάδα, η βελτίωση εξακολουθεί να υπάρχει σε υψηλότερο ποσοστό 1 χρόνο μετά, αν και στο διάστημα αυτό συνέβησαν γεγονότα ζωής που παλαιότερα η ύπαρξη τους προκαλούσε έντονη συμπτωματολογία Σ.Ε.Ε.

Συμπεράσματα Υπάρχει υψηλή νοσηρότητα των ασθενών με Σ.Ε.Ε με Ψ.Δ., μελέτες αναφέρουν ποσοστά από 54% έως 100% Liss⁷, Ford⁸. Στο δικό μας δείγμα ασθενών ήταν 100% και η ερμηνεία που δίνουμε γι' αυτό είναι ότι: οι 10 (50%) ήταν παραπομπές από γαστρεντερολόγο λόγω Σ.Ε.Ε. που δεν υφέθη με δική του θεραπεία, 6 (30%) προσήλθαν σ' εμάς λόγω κάποιας Ψ.Δ. και μόνο 4 (20%) προσήλθαν μόνοι τους λόγω του Σ.Ε.Ε και επομένως είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες για κάποια ψυχοπαθολογία. Η ψυχιατρική βοήθεια είναι σημαντική σε πολλούς από αυτούς. Απ' τον πληθυσμό των ατόμων με Σ.Ε.Ε. δεν ζητούν όλοι ιατρική συμβουλή παρά μόνο ένα 23% έως 65% και αυτό δεν καθορίζεται από την ένταση των συμπτωμάτων Whitehead⁹ και Drosman¹⁰. Η δική μας θεραπευτική παρέμβαση ήταν ανάλογη με τις δυνατότητες και ανάγκες των ασθενών. Η δική μας μέθοδος Β.Ψ., που είναι συνδυασμός από διαφορετικές προσεγγίσεις, πιστεύουμε ότι έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με άλλες. Είναι φανερή η υπεροχή της Β.Ψ. και στο follow-up σε σύγκριση με τη φαρμακοθεραπεία. Φαίνεται ότι χορήγηση βενζοδιαζεπινών, στην περίπτωσή μας αλπραζολάμης, στους ασθενείς υπό Β.Ψ., η μείωση της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. εμφανίζεται πιο σύντομα σε σύγκριση με τους ασθενείς που υπεβλήθησαν μόνο σε Β.Ψ. Ίσως ο ένας χρόνος follow-up να μην είναι αρκετός για εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων.

Μια αδυναμία της μελέτης μας είναι ότι δεν προνοήσαμε να βάλουμε ομάδα με placebo όπου οι απαντήσεις σ' αυτό φτάνουν από 20% έως 70% Schohecke¹¹, ή άλλης ομάδας ελέγχου.

Υπάρχουν λίγες καλά σχεδιασμένες μελέτες όσον αφορά στην απάντηση σε συμπεριφερολογικές και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις. Η χορήγηση κατάλληλων θεραπειών ελέγχου και ο ορισμός των ψυχοθεραπευτικών τεχνικών είναι δύσκολο έργο². Επίσης η μακρά διάρκεια των αποτελεσμάτων διαφόρων ψυχοθεραπειών (υποστηρικτική ή υπνοθεραπεία) παραμένει αμφισβητήσιμη Langelddecke¹².

Μελέτες με συνδυασμό ψυχοθεραπείας με βενζοδιαζεπίνες Schohecke¹¹, συνδυασμό ιατρικής αντιμετώπισης και ψυχοθεραπείας Sveldund¹³, ορισμένου χρόνου ομαδικής ψυχοθεραπείας Wise¹⁴ και υπνοθεραπείας Whorwell¹⁵ αναφέρουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των θεραπειών πολλαπλής προσέγγισης.

Οι μελέτες αυτές υπόκεινται σε μερικές από τις ίδιες μεθοδολογικές ατέλειες που υπάρχουν και στις μελέτες με φαρμακοθεραπεία και τα αποτελέσματά τους είναι μη πειστικά². Ο Klein¹⁶ ανασκόπησε περισσότερες από 100 φαρμακολογικές θεραπείες από τις οποίες καμμιά δεν πληρούσε ακριβή μεθοδολογικά κριτήρια απαραίτητα να αποδείξουν την αποτελεσματικότητά τους.

Η χορήγηση αντικαταθλιπτικών σε καλά ελεγχόμενες μελέτες απέδωσε ασαφή αποτελέσματα αλλά είναι γνωστό ότι είναι αποτελεσματικά σε κάποιους ασθενείς με διαταραχές της διάθεσης και μειώνουν τα γαστρεντερικά συμπτώματα και τον πόνο Heefner¹⁷ και Steinhart¹⁸.

Όσον αφορά στη χρήση των SSRI στη θεραπεία του Σ.Ε.Ε. δε βρήκαμε παρά μόνο 2 αναφορές^19,20, στην υπάρχουσα βιβλιογραφία, όπου αναφέρονται σε 2 μόνο ασθενείς. Η μία¹⁹ έλαβε φλουβοξαμίνη και παρουσίασε βελτίωση της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. ενώ στην άλλη²⁰ η χορήγηση σερταλίνης προκάλεσε έντονη επανεμφάνιση συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. Από τις ανωτέρω αναφορές προκύπτουν αντίθετα συμπεράσματα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των SSRI από το γαστρεντερικό σύστημα είναι 10 φορές περισσότερες σε σύγκριση με τα TCA. Πρέπει να το έχουμε υπ' όψιν αυτό όταν θεραπεύουμε ασθενείς με κατάθλιψη, που πάσχουν από Σ.Ε.Ε.

Η χρήση βενζοδιαζεπινών είναι οφέλιμη, αλλά μελέτες Baume²¹ και Ritchie²² έδειξαν ομοίως ασαφή αποτελέσματα και φαίνεται ότι προσφέρουν λιγότερο. Ο Lydiard²³ και ο Noyes²⁴, αναφέρουν μείωση της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. με χορήγηση αλπραζολάμης σε ασθενείς με Δ.Π. Το ίδιο προέκυψε και από δική μας μελέτη³. Ο Τοllefson²⁵ αναφέρει σημαντική μείωση της συμπτωματολογίας Σ.Ε.Ε. σε ασθενείς με γενικευμένη αγχώδη διαταραχή που έλαβαν αλπραζολάμη.

Πολλές μελέτες για διάφορες θεραπείες στερούνται ειδικών αποτελεσμάτων, κριτηρίων και μετρήσεων της λειτουργικής αλλαγής πριν και μετά τη θεραπεία. Μερικές θεραπείες αποτυγχάνουν να «θεραπεύσουν» το Σ.Ε.Ε. αλλά προκαλούν μείωση σε μερικά συμπτώματα και μείωση της κοινωνικής δυσπροσαρμοστικότητας².

Η δική μας πρόταση είναι ότι πολύπλευρη θεραπευτική αντιμετώπιση αποδίδει καλύτερα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW et al: Towards a positive diagnosis of the irritable bowel. Br. J. 1978; 2:653-654.

2. Walker EA, Roy-Byrne p.p. Katon WJ: Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am. J. Psychiatry 147:556-572, 1990.
3. Ηλίας Σ., Περτέση Ε., Φωτιάδου Α.: Διαταραχές πανικού και γαστρεντερικά συμπτώματα. Εγκέφαλος 1998; 135:197-199.
4. Lydiard RB, Fosrey MD, Marsh W, Ballendger SC: Prevalence of psychiatric disorders in patients with irritable bowel syndrome. Psychosomatics 1993; 34:229-234.
5. Folks DG, Kinney FG: The role of psychological factors in gastrointestinal conditions 33:257-270, 1992.
6. Arapakis G, Lyketsos GG, Gerolymatos K et al: Low dominance and high intropunitiveness in ulcerative colitis and irritable bowel syndrome. Psychother. Psych 46:171-176, 1986.
7. Liss JL, Alpers D, Woodruff RA: The irritable colon syndrome and psychiatric illness. Dis Nerv Syst 1973; 340 151-157.
8. Ford MJ, Miller PM, Rastwood J et al: Life events, psychiatric illness and the irritable bowel syndrome. Gut 1987; 280 160-165.
9. Whitehead WE, Bosmajian L, Zonderman AB et al: Symptoms of psychological distress associated with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988; 95:709-714.
10. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC et al: Bowel patterns among subjects not seeking health care. Gastroenterology 1989; 83:529-534.
11. Schohecke O, Scnuffel W: Evaluation of combined pharmacological abdominal disorders. Psychother Psychosom 1975; 26:86-92.
12. Langeluddecke PM: Psychological aspects of irritable bowel syndrome. Aust NZL Psychiatry 19: 218-226, 1985.
13. Sveldund J, Sjodin I, Ottosson JD: Controlled study of psychotherapy in irritable bowel syndrome. Lancet 1983; 2:589-591.
14. Wise JN, Cooper JN, Ahmed S: The efficacy of group therapy for patients with irritable bowel syndrome. Psychosomatics 1982; 23: 465-469.
15. Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB: Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable bowel syndrome. Lancet 1984; 1: 1232-1233.
16. Klein KB: Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique. Gastroenterology 1988; 95:232-241.
17. Heefner JD, Wilder RM, Wilson ID: Irritable colon and depression. Psychosomat. 1978; 19:540-547.
18. Steinhart MJ, Wong PY, Zarr ML: Therapeutic usefulness of amitriptyline in spastic colon syndrome. Int J Psychiatry Med 1982;11:45-47.
19. Emmanuel NP, Lydiard RB, Crawford M: Treatment of irritable bowel syndrome with fluvoxamine. Am J Psychiatry 1997; 154: 711-712.
20. Efremova I, Asnis G: Antidepressants in depressed patients with irritable bowel syndrome. Am J Psychiatry 1998; 155: 1627-1628.
21. Baume P, Cuthbert J: The effect of medazepam in relieving symptoms of functional gastrointestinal disorders. Aust NZL Med 1973;3:457-460.
22. Ritchie JA, Truelove SC: Comparison of various treatments for irritable bowel syndrome. Br Med J 1980; 281:1317-1319.
23. Lydiard RB, Laraia MT, Howell EF et al: Can panic disorder present as irritable bowel syndrome? J Clin Psychiatry 1986; 47:470-473.
24. Noyes A, Cook B, Carvey M, Summers R: Reduction of gastrointestinal symptoms following treatment for panic disorder. Psychosomatics 1990; 31:75-79.
25. Tollefson GD, Luxenberg M Valentine R, Dunsmore G et al: An open label trial of alprazolame in co morbid irritable bowel syndrome and generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52:502-508.