| |||
| |||
Ατομικά αφασικά συμπτώματα σε ασθενείς με γλοιώματα
Λ. ΜΕΣΣΗΝΗΣ,* Γ. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ,** Π.Β. ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ***
*ΤΕΙ Πάτρας, Σχολή Επιστημών Υγείας-Τμήμα Λογοθεραπείας
**Πανεπιστήμιο CITY-London & ΤΕΙ Πάτρας, Σχολή Επιστημών Υγείας-Τμήμα Λογοθεραπείας
***Νευροχειρουργική Κλινική-Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών
Περίληψη
Η παρούσα μελέτη βασίστηκε πάνω σε προηγούμενες έρευνες, που ως ερευνητικό
αντικείμενο είχαν την διερεύνηση της ανομίας σε ασθενείς με γλοιώματα. Αυτές
οι έρευνες κατέδειξαν ότι η ανομία, δηλαδή η αδυναμία εύρεσης λέξεων καθώς και
οι δυσχέρειες ονομάτισης ήταν τα κυρίαρχα αφασικά συμπτώματα που παρατηρούνταν
σε ασθενείς με εγκεφαλικά νεοπλάσματα. Για την παρούσα μελέτη, χρησιμοποιώντας
σχεδιασμό επαναλαμβανόμενων μετρήσεων, στρατολογήθηκαν 10 προ-εγχειρητική ασθενείς
με γλοιώματα (3 ιθαγενείς αγγλόφωνοι και 7 ιθαγενείς ελληνόφωνοι). Ο σκοπός
της μελέτης ήταν διττός. Πρώτον, να επαναβεβαιώσει ότι τα προβλήματα εύρεσης
λέξεων/ονομάτισης ήταν τα κύρια αφασικά συμπτώματα των ασθενών με γλοιώματα
και δεύτερων, με την βοήθεια του μοντέλου των λογογόνων το οποίο αρχικά αναπτύχθηκε
από τους Marrel & Morton (1974); Morton (1979) να πιστοποιήσει εάν, ως αποτέλεσμα
της πρώτης υπόθεσης, η αναγνωστική ικανότητα αυτών των ασθενών θα ήταν καλύτερη
συγκριτικά με την ικανότητα τους για ονομάτιση, και ειδικότερα στην περίπτωση
σοβαρών δυσχερειών εύρεσης λέξεων/ονομάτισης. Εάν αυτό μπορούσε να πιστοποιηθεί
θα υποδείκνυε ότι η ανάγνωση ήταν εφικτή μέσω ποικίλων διαδρομών (οδών) αποκωδικοποίησης,
σε αντίθεση με την ονομάτιση που επιτυγχάνεται μόνο μέσω της σημασιολογικής
οδού. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περισσότεροι έλληνες ασθενείς δεν αντιμετώπιζαν
σοβαρά προβλήματα εύρεσης λέξεων/ονομάτισης , ούτε η αναγνωστική τους ικανότητα
ήταν καλύτερη από την ικανότητα τους για ονομάτιση. Δόθηκαν ποικίλες ερμηνείες
με σκοπό να εξηγηθεί η αναντιστοιχία μεταξύ των πραγματικών επιδόσεων των ασθενών,
των θεραπευτικών υποθέσεων που πηγάζουν απ΄ το μοντέλο των λογογόνων και τα
αποτελέσματα των προηγούμενων ερευνών. Συμπερασματικά, ήταν προφανές πως το
μοντέλο των λογογόνων δεν μπορούσε ικανοποιητικά να εξηγήσει τις επιδόσεις των
ελληνόφωνων ασθενών στην ονομάτιση και την ανάγνωση. Προτάθηκε η τροποποίηση
του μοντέλου των λογογόνων, το οποίο φάνηκε ότι ήταν γλωσσικά ευαίσθητο, ούτως
ώστε να μην μπορεί να εξηγήσει ικανοποιητικά την αφασική συμπτωματολογία στην
ελληνική γλώσσα. Για αυτό θα χρειαστούν μακροχρόνιες μελέτες που θα ενσωματώσουν
την γλωσσική δομή της Ελληνικής γλώσσας στο μοντέλο των λογογόνων, ούτως ώστε
να επιβεβαιωθούν τα παραπάνω συμπεράσματα. Επίσης θα ήταν ενδιαφέρον να διερευνηθεί
ο τρόπος με τον οποίο τα ανομικά συμπτώματα σχετίζονται με την εξέλιξη της νόσου,
καθώς το καρκινικό στάδιο δεν ήταν παράμετρος που ελήφθη υπ΄όψιν στην παρούσα
μελέτη.
Λέξεις κλειδιά: Ανομία, γλοιώματα, Μοντέλο λογογόνων, PALPA , BOSTON NAMING TEST, BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION, (BDAE).
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια προσπάθεια διερεύνησης της σχέσης εγκεφαλικών όγκων (γλοιώματα) και των συμπτωμάτων της ανομικής αφασίας. Ο σκοπός ήταν διττός. Πρώτον, να καθοριστεί η έκταση και ο τύπος της ανομικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με προβλήματα εύρεσης λέξεων/κατονομασίας και δεύτερον, να εξεταστεί αν το μοντέλο των λογογόνων θα μπορούσε επαρκώς να εξηγήσει τις δυσκολίες ανάκλησης ονομάτων και ανάγνωσης που παρουσιάζονται σε ασθενείς με γλοίωμα που έχουν μητρική γλώσσα την ελληνική. Έγινε εμφανές στους ερευνητές ότι έπρεπε να τροποποιηθεί το μοντέλο των λογογόνων, ένα θεωρητικό γνωστικό νευροψυχολογικό μοντέλο με τη χρήση του οποίου εξηγείται η επεξεργασία δεδομένων των εικόνων, και γενικότερα όλων των ακουστικών και οπτικών ερεθισμάτων. Αυτό κρίθηκε απαραίτητο με σκοπό να καλυφθούν οι διαφορές που βρέθηκαν στη μορφολογία, τη σύνταξη και τη γραμματική μεταξύ της Αγγλικής και της Ελληνικής γλώσσας, όπως αυτό έγινε εμφανές από τους διάφορους τρόπους αποκωδικοποίησης πληροφοριών που χρησιμοποιήθηκαν από τους Άγγλους και Έλληνες συμμετέχοντες στην μελέτη αυτή αντίστοιχα.
Προκαταρκτικές θεωρήσεις της έρευνας
Οι ερευνητές έλαβαν υπόψη τις παρακάτω παραμέτρους που θα επηρέαζαν δυσμενώς το σχεδιασμό και την πορεία της έρευνας. Κατά πρώτον, ο τομέας της ανομικής αφασίας σε ασθενείς με γλοίωμα δεν είχε ερευνηθεί επαρκώς, λόγω των συνοδών συμπτωμάτων που παρουσιάζονται συνήθως στους εγκεφαλικούς όγκους, όπως είναι η επιληψία και οι ψυχονοητικές/υχολογικές αλλοιώσεις, συμπεριλαμβανομένης της ευερεθιστότητας και της απώλειας της συνειδήσεως (Bannister, 1992 & Thomas, 1993). Κατά δεύτερον, οι ασθενείς ήταν επίσης ψυχολογικά διαταραγμένοι, οπότε και μη συνεργάσιμοι κυρίως λόγω της ταχείας επιδείνωσης της υγείας (για τα πλέον συχνά εμφανιζόμενα γλοιώματα, δηλαδή τα αστροκυττώματα, ο μέσος όρος εναπομείνασας ζωής είναι 50 εβδομάδες (Brada and Thomas, 1995). Τρίτον, ακόμα και σταθεροί μετεγχειρητικοί ασθενείς καρκίνου υποβάλλονται σε μακροχρόνια χημειοθεραπεία και ραδιοθεραπεία, η οποία έχει δυσμενείς επιπτώσεις στη φυσιολογική και ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς.
Επιδημιολογία και συμπτωματολογία των γλοιωμάτων
Τα γλοιώματα είναι η πλέον συνήθης μορφή των αρχικών ενδοκρανιακών νεοπλασμάτων. Προκαλούνται από τα κύτταρα που σχηματίζουν τα νευρογλοία, τον υποστηρικτικό ιστό δηλαδή του νευρικού συστήματος (Bannister 1992). Σύμφωνα με την καταγραφή εγκεφαλικών όγκων το (13,6%) όλων των περιπτώσεων γλοιωμάτων εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας της ζωής, ενώ η υψηλότερη συχνότητα, (16,3%) απαντάται σε ασθενείς μεταξύ 50 και 59 ετών (Suzuki, 1988). Συνολικά, υπάρχει μια μικρή διαφορά συχνότητας της νόσου στους άνδρες έναντι των γυναικών (1,24:2). Η ταξινόμηση των γλοιωμάτων αποτελεί ένα έντονο θέμα συζήτησης (Bannister, 1992). Κάποιοι συγγραφείς τα ταξινομούν σε αστροκυτώματα, ολιγοδενδρογλοιώματα και επενδυμώματα (Thomas and Brada, 1995), ενώ άλλοι χρησιμοποιούν μια ιστολογική κλίμακα πέντε βαθμών, συμπεριλαμβάνοντας τα πολύμορφα γλοιοβλαστώματα και μυελοβλαστώματα (Thomas and Brada, 1995).
Γενικά τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι ασθενείς με κακοήθεις εγκεφαλικούς όγκους είναι αυτά της κεντρικής εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και η επιληψία. Η κεντρική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκαλέσει ημιπάρεση, δυσφασία, ημιαναισθησία ή ημιανοψία. Η πνευματική επιδείνωση που εκδηλώνεται ως άνοια και μεταβολή της προσωπικότητας, δεν είναι κάτι το ασυνήθιστο, ειδικά όταν εμπλέκονται και οι μετωπιαίοι λοβοί. Οι όγκοι των μετωπιαίων λοβών μπορεί να προκαλέσουν δυσφασία, αν διηθήσουν στην κατώτερη μετωπιαία έλικα του κυρίαρχου ημισφαιρίου. Οι όγκοι στους κροταφικούς λοβούς μπορεί να προκαλέσουν δυσφασία αν βρίσκονται στο κυρίαρχο ημισφαίριο. Πιο συχνά, όμως, προκαλούν ανομική αφασία. Οι όγκοι στους βρεγματικούς λοβούς προκαλούν αντιληπτική δυσφασία που εκδηλώνεται με δυσγραφία, δυσαριθμησία και δυσλεξία. Τέλος, οι όγκοι του τυλώδους σώματος σχετίζονται με την εξελικτική άνοια (Thomas, 1993). Γενικά, φαίνεται ότι το σύνδρομο της αφασίας συνήθως απορρέει από όγκους που διηθίζουν στους κυρίαρχους - αριστερούς - μετωπιαίους, κροταφικούς και βρεγματικούς λοβούς (Swash and Schwartz, 1989).
Ταξινόμηση της αφασίας
Η αφασία αναφέρεται στη διαταραχή κάποιων ή όλων των ικανοτήτων, συνειρμών και συνηθειών της ομιλούσας και γραπτής γλώσσας που απορρέει από βλάβες σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες είναι υπεύθυνες για αυτές τις λειτουργίες (Goodglass and Kaplan, 1983). Οι περιοχές αυτές δεν είναι μόνο φλοιικές, εφόσον έχουν βρεθεί ότι οι σύνδεσμοι φλοιού-υποφλοιού είναι επίσης σημαντικοί για την επεξεργασία της γλώσσας (Bensons, 1980). Η κατάταξη της αφασίας έχει προχωρήσει ιστορικά από ένα κινητικό/αισθητικό διαχωρισμό σε αντιληπτικό/εκφραστικό και τελικά σε ευχερής/μη ευχερής. Εφόσον οι περισσότεροι αφασικοί αντιμετωπίζουν πρόβλημα με την εκφορά του λόγου, ο διαχωρισμός ευχερής/μη ευχερής είναι επί του παρόντος το πλέον αποδεκτό σύστημα κατάταξης (Love and Webb, 1992 & Russel, 1990). Η αφασία ευχέρειας περιλαμβάνει την αφασία τύπου Wernicke, την αφασία αγωγιμότητας και την διαφλοιική αισθητηριακή αφασία. Η μη ευχερής αφασία περιλαμβάνει την αφασία τύπου Broca και την διαφλοιική κινητική αφασία. Η ολική αφασία παρουσιάζεται με σημαντικές διαταραχές τόσο στην κατανόηση όσο και στην παραγωγή του λόγου. Άλλοι τύποι της αφασίας είναι η ανομική αφασία (αφασία με τη μορφή της κατονομασίας) (όπου υπάρχουν δυσκολίες σαν αυτές που παρουσιάζονται στη νόσο Alzheimers), η προοδευτική αφασία (εκφυλιστική διαταραχή λόγου) και η υποφλοιική αφασία (αφασία που προκαλείται από βλάβες στο θάλαμο και τα βασικά γάγγλια).
Αφασικά σύνδρομα σε περιπτώσεις ασθενών με γλοίωμα
Η βιβλιογραφική ανασκόπηση που διεξήχθη για την παρούσα μελέτη αποκάλυψε ότι οι μελέτες σχετικά με την αφασία σε περιπτώσεις ασθενών με γλοιώματα είναι λιγοστές, ίσως λόγω των εγγενών δυσκολιών εκτίμησης, όπως αυτών που ήδη αναφέρθηκαν. Ένα επιπλέον εμπόδιο είναι ότι τα άτομα με διαταραχές που σχετίζονται με την κακοήθεια, όπως είναι η πνευματική επιδείνωση και οι διαταραχές της προσωπικότητας, ίσως να μην είναι δυνατόν να αξιολογηθούν παρά μόνο μετεγχειρητικά, οπότε και ορισμένα αφασικά συμπτώματα αμβλύνονται λόγω της εγχείρησης (Whittle and Fraser, 1991, Saffardi and Camp, 1986). Ίσως η μεγαλύτερη επιπλοκή στην αφασία που προκαλείται από τους εγκεφαλικούς όγκους, είναι ότι η σοβαρότητα της αφασίας σίγουρα σχετίζεται με άλλα παθολογικά συμπτώματα που συνδέονται με τους εγκεφαλικούς όγκους. Οπότε, οι ερευνητές πρέπει να σταματούν σε κάποιες περιπτώσεις όταν εμφανίζονται οργανικές διαταραχές. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της αφασίας σε ασθενείς με γλοίωμα είναι η ανομία. Οπότε, η ανομική ή αμνησιακή αφασία είναι το κυρίαρχο σύνδρομο των εγκεφαλικών όγκων (Haus et al, 1982 & Kanzer, 1942). Το βασικό χαρακτηριστικό της ανομικής αφασίας είναι οι δυσκολίες εύρεσης των κατάλληλων λέξεων στο πλαίσιο όμως ενός ευφράδους και γραμματικά ορθού λόγου. Χαρακτηρίζεται επίσης από περιφράσεις ενώ η επίδοση στην ανάκληση ονομάτων ποικίλει. Η επίδοση των ασθενών στην κατονομασία συμβόλων/εικόνων είναι δραματικά χαμηλή σε κάποιες περιπτώσεις (Goodglass & Kaplan, 1983). Η ανομία συνήθως είναι η πρώτη γλωσσική διαταραχή στις περιπτώσεις εγκεφαλικών όγκων, αν και μπορεί να βρίσκονται σε απομακρυσμένη περιοχή, μακριά από τις αναγνωρισμένες γλωσσικές περιοχές. Ο λόγος γι' αυτό ίσως είναι ότι ενώ τα παραδοσιακά αφασικά σύνδρομα που οφείλονται σε αγγειακές βλάβες έχουν αρχικά εστιασμένες επιπτώσεις, οι όγκοι λόγω της μεθόδου ανάπτυξής τους, δηλαδή με τη διήθηση και τη μετατόπιση - μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία μιας περιοχής που δεν είναι παρακείμενη στην περιοχή της βλάβης. Η ανομία παρουσιάζεται με δύο γενικές μορφές, δηλαδή με και χωρίς σημασιολογικές ελλείψεις. Οπότε, ένας ασθενής που πάσχει από την πρώτη μορφή θα αντιμετωπίσει προβλήματα στην πρόσβαση που θα έχει στα στοιχεία τα οποία περιλαμβάνονται εντός του σημασιολογικού συστήματος, οπότε και θα του προκληθεί από παραπλήσια με την λέξη - στόχο σημασιολογικά στοιχεία. Στην δεύτερη περίπτωση το πρόβλημα δείχνει να αναφύεται από ένα μεθύστερο στάδιο από αυτό της σημασιολογίας δηλαδή, από το στάδιο, το οποίο μεταβιβάζει τα σημασιολογικά στοιχεία στην φωνολογία (Benson, 1988).
Το μοντέλο των λογογόνων
Η απόκτηση και ανάπτυξη της ικανότητας ανάγνωσης συνδέεται με την ανάπτυξη και επίδραση διαφόρων λειτουργιών, όπως η μνήμη, η αισθητηριακή αντίληψη κλπ. Ταυτόχρονα η ανάγνωση είναι το αποτέλεσμα και άλλων ικανοτήτων που επιτρέπουν στον αναγνώστη να κατευθύνει τα μάτια του σε συγκεκριμένα σημεία προσήλωσης, να αναγνωρίσει αλφαβητικά σύμβολα και λέξεις και να προβλέψει τις λέξεις που ακολουθούν κλπ. (Venezky, 1974). Οι διάφορες αντιληπτικές και γνωστικές λειτουργίες που συμβάλουν στην επίτευξη της ανάγνωσης αντανακλούν κατά κάποιο τρόπο των πληροφοριακών υποσυστημάτων που συνθέτουν την γραπτή γλώσσα. Τα πληροφοριακά υποσυστήματα αυτά είναι: (1) γραφημικά (τα οπτικά χαρακτηριστικά των συμβόλων), (2) ορθογραφικά (δομή των συμβόλων της λέξης), (3) φωνολογικά (ακουστική ταυτότητα της λέξης), (4) σημασιολογικά (έννοια της λέξης) και τέλος (5) συντακτικά (δομή της πρότασης).
Το μοντέλο των λογογόνων που αναπτύχθηκε αρχικά από τους Marrel and Morton (1974) και Morton (1979), προέβαλε ότι η επιτυχής ανάγνωση είναι το αποτέλεσμα μιας παράλληλης επεξεργασίας του γραπτού λόγου τόσο μέσω ενός συστήματος μετατροπής του γραφήματος σε φώνημα καθώς και μέσω ενός δεύτερου συστήματος που ονομάζεται λεξιλογικό-σημασιολογικό. Το αρχικό μοντέλο των λογογόνων- όπου είναι ένας πρωτογενής ¨ανιχνευτής¨ χαρακτηριστικών των οπτικά και ακουστικά παρουσιαζόμενων λέξεων - αργότερα τροποποιήθηκε και συμπεριέλαβε λογογόνα ανίχνευσης οπτικών πληροφοριών, τα οποία δρουν ως μια ορθογραφική αποθήκη μνήμης και συλλέγουν στοιχεία των οπτικών παραλλαγών μίας λέξης και λογογόνα ανίχνευσης ακουστικών πληροφοριών τα οποία δρουν ως ακουστική αποθήκη μνήμης και δρουν αντίστοιχα για τις ακουστικές πληροφορίες. Τέλος, υπάρχουν τα λογογόνα ανίχνευσης φωνολογικών πληροφοριών τα οποία αποστέλλουν τα φωνολογικά στοιχεία μίας λέξης στο στάδιο απόκρισης για να συντεθούν σε ομιλία. Το νέο μοντέλο έχει άμεσες διαδρομές από κάθε λογογόνο εισροής σε κάθε λογογόνο εκκροής πληροφοριών, οπότε θα ήταν δυνατή η επανάληψη ή η ανάγνωση με δυνατή φωνή λέξεων χωρίς να γίνονται κατανοητές, όπως είναι και η περίπτωση της άμεσης δυσλεξίας. Έτσι προβλέφθηκε από τους ερευνητές ότι η αναγνωστική ικανότητα θα ήταν καλύτερη από την ικανότητα κατονομασίας εικόνων, εφόσον η ανάγνωση μπορούσε να γίνει μέσω οποιονδήποτε εκ των τριών οδών, δηλαδή της σημασιολογικής, της λεξιλογικής και της μη λεξιλογική σε αντίθεση με την κατονομασία εικόνων που θα μπορούσε να επιτευχθεί μόνο μέσω της σημασιολογίας.
Μέθοδος
Οι συγκεκριμένες υποθέσεις έρευνας για τη μελέτη ήταν οι εξής:
Σχέδιο έρευνας
Το σχέδιο που χρησιμοποιήθηκε για την παρούσα μελέτη ήταν πειραματικός σχεδιασμός επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (repeated measures design). Οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν στην αντιστοίχηση εικόνων-λέξεων, στην ανάγνωση και την κατονομασία. Τα αποτελέσματα αναλύθηκαν με τη χρήση του Χ2.
Επιλογή συμμετεχόντων
Οι συμμετέχοντες στην Αγγλία επιλέχθησαν σε συνεργασία με το Τμήμα Παθολογίας Λόγου-Γλώσσας του Βασιλικού Νοσοκομείου Marsden και με την άδεια των υπευθύνων του Τμήματος ογκολογικών περιστατικών. Οι συμμετέχοντες στην Ελλάδα επιλέχθησαν από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών με την άδεια των υπευθύνων της Νευροχειρουργικής κλινικής. Όλοι οι φάκελοι των ασθενών ήταν στη διάθεση των ερευνητών και αποτέλεσαν θέμα συζήτησης με τους υπεύθυνους των τμημάτων.
Κριτήρια συμπερίληψης στην μελέτη
Οι συμμετέχοντες έπρεπε να πληρούν τα παρακάτω κριτήρια ούτως ώστε να συμπεριληφθούν στην έρευνα
Έντυπα συναίνεσης των συμμετεχόντων
Λόγω της σοβαρότητας της νόσου για τον ασθενή και τις συντριπτικές ψυχολογικές επιπτώσεις που είχε στις οικογένειές τους, δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στον τρόπο επεξήγησης στους ασθενείς σχετικά με τον σκοπό και τη διαδικασία της δοκιμασίας καθώς και για τη συναίνεσή τους να συμμετάσχουν στην έρευνα. Τα έντυπα συναίνεσης δόθηκαν στους ασθενείς και σε δύο άτομα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντός τους (δηλαδή σύζυγος και αδερφός/αδερφή). Η διεξαγωγή της δοκιμασίας έγινε την βέλτιστη για τον ασθενή ώρα, μετά από συνεννόηση μεταξύ ερευνητών και εφημερευόντων ιατρών/προϊστάμενων την ημέρα της αξιολόγησης.
Συμμετέχοντες
Η παρούσα μελέτη βασίστηκε σε μια ομάδα 10 ασθενών από το Βασιλικό Νοσοκομείο Marsden του Λονδίνου και το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών. Οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν ώστε να πληρούν τα κριτήρια συμπερίληψης που προαναφέρθηκαν. Για το σκοπό αυτής της μελέτης, οι συμμετέχοντες έπρεπε να έχουν λάβει θετική διάγνωση ότι πάσχουν από γλοίωμα και να παρουσιάζουν αφασικά συμπτώματα (βλέπε κριτήρια συμπερίληψης).
Δείγμα
Δέκα συμμετέχοντες επιλέχθηκαν τελικά με τον τρόπο που προαναφέρθηκε. Τρεις ιθαγενείς Άγγλοι επιλέχθηκαν στο Λονδίνο και 7 ιθαγενείς Έλληνες επιλέχθηκαν στην Πάτρα. Και οι τρεις συμμετέχοντες από την Αγγλία ήταν άρρενες με μέση ηλικία 58,6 ετών. Από τους συμμετέχοντες στην Ελλάδα 2 ήταν θήλεα και 5 άρρενες. Η μέση ηλικία αυτών των συμμετεχόντων ήταν 56 ετών. Ο εντοπισμός των όγκων ήταν για τους 7 από τους 10 συμμετέχοντες στο αριστερό ημισφαίριο ενώ για τους υπόλοιπους 3 στο δεξιό ημισφαίριο. Όλοι οι ασθενείς ήταν δεξιόχειρες, εκτός ενός που ήταν αριστερόχειρας, μόνο στη γραφή. Οι περίοδοι μεταξύ πιστοποίησης γλοιώματος και αξιολόγησης ήταν για μεν τους άγγλους 4-6 μήνες για τους έλληνες δε 2-5 μήνες. Η πιστοποίηση της νόσου βασίστηκε σε εγκεφαλικές βιοψίες, CΤ και MRI και επακόλουθες ιστολογικές διαβαθμίσεις των γλοιωμάτων.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Ιατρική αξιολόγηση
Οι ιατρικές αξιολογήσεις έγιναν με τη βοήθεια των Νευροχειρουργών της Νευροχειρουργικής Κλινικής του Royal Marsden και του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών. Τα γλοιώματα εντοπίστηκαν με την χρήση των MRI, CT και εγκεφαλικών βιοψιών. Όλες οι υπόλοιπες ιατρικές πληροφορίες σχετικά με τους συμμετέχοντες αποκτήθηκαν από τα ιατρικά αρχεία που δόθηκαν στους ερευνητές.
Αξιολόγηση της Επίδοσης στην Κατονομασία
Οι δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η λεκτική δοκιμασία κατονομασίας του Boston - (Boston Naming Test), (Kaplan, Goodglass & Weintrab, 1976) και η δοκιμασία Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (Διαγνωστική εξέταση Αφασίας της Βοστώνης) (Goodglass & Kaplan, 1983) πιο συγκεκριμένα από την κλίμακα BDAE επιλέχθηκε για χρήση η υποκλίμακα (δοκιμασία) ακουστικής διάκρισης λέξεων που χρησιμοποείται για την αναγνώριση σημασιολογικών κατηγοριών λέξεων (αντικείμενων, γεωμετρικών σχημάτων, γραμμάτων, ενεργειών, αριθμών και χρωμάτων). Η δοκιμασία κατονομασίας του BOSTON αποτελείται από 60 κάρτες. Κάθε κάρτα απεικονίζει ένα αντικείμενο, το οποίο ο ασθενής πρέπει να κατονομάσει. Τα αντικείμενα παρουσιάζονται με διαβάθμιση δυσκολίας. Η συνολική βαθμολογία είναι ο αριθμός των αντικειμένων που κατονομάζει ο ασθενής. Η μέγιστη βαθμολογία είναι 60 για τα φυσιολογικά άτομα και μεταξύ 30-58 για τα αφασικά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της αφασίας. Η βαθμολόγηση της δοκιμασίας Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) γίνεται μέσω της εκτίμησης των χρόνων αντίδρασης, δηλαδή του χρόνου που χρειάζεται ο ασθενής για να κατονομάσει το σύμβολο. Κάθε διάστημα χρόνου αντίδρασης αντιστοιχεί σε μία αριθμητική τιμή. Οι αριθμητικές τιμές που αντιστοιχούν στους χρόνους αντίδρασης για κάθε επιμέρους σύμβολο αθροίζονται και δίνουν την συνολική βαθμολογία. Η μέγιστη δυνατή βαθμολογία είναι 114 ενώ η μέση βαθμολογία για τους αφασικούς είναι 60. Οι παραπάνω δοκιμασίες προσαρμόστηκαν για τους Έλληνες συμμετέχοντες.
Ψυχογλωσσολογικά υλικά για την εκτίμηση της κατονομασίας έναντι της αναγνωστικής απόδοσης
Η δοκιμασία που χρησιμοποιήθηκε ήταν η Ψυχογλωσσολογική εκτίμηση των διεργασιών της Γλώσσας στην Αφασία (PALPA), (Kay, Lesser, Coltheart, 1992). Πιο συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκαν η δοκιμασία 54 (Σύγκριση κατονομασίας εικόνων Υψηλής, Μέσης και Χαμηλής συχνότητας) και 48 - η δοκιμασία της Kay (αντιστοίχηση γραπτών λέξεων με εικόνες). Το PALPA προσαρμόστηκε για τους Έλληνες συμμετέχοντες. Το PALPA έχει ως σκοπό να βοηθήσει τους χρήστες να εξετάσουν τόσο τις διαταραγμένες όσο και τις ανέπαφες γλωσσικές διεργασίες των ενήλικων με αφασία. Αποτελείται από 60 υποδοκιμασίες αξιολόγησης των συνιστωσών της δομής του λόγου. Αυτές οι συνιστώσες περιλαμβάνουν: ορθογραφία, φωνολογία, σημασιολογία λέξεων και εικόνων, μορφολογία και σύνταξη. Οι δοκιμασίες κάνουν χρήση διαδικασιών όπως η επίλυση λεξιλογικών διηλημάτων, επανάληψη και κατονομασία εικόνων. Είναι δε σχεδιασμένες για να αξιολογούν οδούς εισροής πληροφοριών του γραπτού και προφορικού λόγου. Ο χρήστης μπορεί να επιλέξει γλωσσικές δοκιμασίες οι οποίες είναι κατάλληλες, για να εξετάσουν τις ικανότητες και αδυναμίες κάθε ασθενή ατομικά. Περιλαμβάνονται κατανοητές οδηγίες για να βοηθήσουν το χρήστη στην επιλογή της δοκιμασίας, καθώς και λεπτομέρειες σχετικά με το πώς και το γιατί αναπτύχθηκε κάθε δοκιμασία. Οι απαντήσεις των ασθενών καταγράφονται σε φύλλα που δίδονται και το προφίλ που προκύπτει μπορεί να ερμηνευθεί με τα τρέχοντα γνωστικά μοντέλα της γλώσσας με σκοπό να διευκολυνθεί η διάγνωση και ο σχεδιασμός της παρέμβασης (Kay et al., 1992 & Kersner, 1992).
Διαδικασία
Οι συμμετέχοντες από την Αγγλία αξιολογήθηκαν στο Βασιλικό Νοσοκομείο Marsden του Λονδίνου. Οι συμμετέχοντες από την Ελλάδα αξιολογήθηκαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών. Αυτές οι αξιολογήσεις έγιναν από ειδικό Λογοπαθολόγο σε συνεργασία με ειδικό Νευροψυχολόγο. Όλοι οι συμμετέχοντες στην Αγγλία και την Ελλάδα αξιολογήθηκαν πρώτα με τη δοκιμασία κατονομασίας οπτικών συμβόλων και τη δοκιμασία κατονομασίας του Boston, για να επιβεβαιωθεί ότι είχαν κλινικά σημαντικά προβλήματα κατονομασίας. Μετά αξιολογήθηκαν με το PALPA για να διερευνηθεί η φύση των προβλημάτων κατονομασίας και ανάγνωσης. Οι συμμετέχοντες στην Αγγλία έλαβαν πρώτα την δοκιμασία κατονομασίας του PALPA - υποδοκιμασία 54. Ο χρόνος ανταπόκρισης που δόθηκε για κάθε εικόνα ήταν 10 δευτερόλεπτα. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας δεν έγιναν σχόλια από τους αξιολογητές. Έπειτα ακολούθησε το τεστ ανάγνωσης. Οι συμμετέχοντες κλήθηκαν να διαβάσουν δυνατά τα ονόματα των εικόνων που τους παρουσιάστηκαν στη πρώτη δοκιμασία. Λάθη (ομαλοποιήσεις, σημασιολογικά λάθη, κλπ) καταγράφηκαν για μεταγενέστερη ανάλυση. Οι συμμετέχοντες δεν γνώριζαν ότι οι λέξεις ήταν οι ονομασίες των εικόνων, με σκοπό να ελαχιστοποιηθούν οι διευκολυντικές επιδράσεις μίας πρωθύστερης κατονομασίας εικόνας στην μεθύστερη ανάγνωση της αντίστοιχης λέξης. Με σκοπό την απόκτηση αξιόπιστων αποτελεσμάτων και από τις δύο δοκιμασίες, οι ερευνητές εξέτασαν κάθε ασθενή και στις δοκιμασίες την ίδια ημέρα, και παρά το γεγονός ότι η κούραση μπορεί να αποτελούσε μια κυμαινόμενη μεταβλητή στην έρευνα, θεωρήθηκε ότι η εξέταση την ίδια ημέρα θα ελαχιστοποιούσε τις επιπτώσεις των διακυμάνσεων της σοβαρότητας της νόσου που παρατηρούνται από μέρα σε μέρα. Οι συμμετέχοντες από την Ελλάδα έλαβαν πρώτα την δοκιμασία αντιστοίχησης λέξεων με εικόνες. Η αντιστοίχηση γινόταν με το δάχτυλο και αποκλείονταν οι προφορικές απαντήσεις. Καταγράφηκαν μόνο βέβαιες απαντήσεις. Έγινε διάλειμμα δεκαπέντε λεπτών πριν προχωρήσουν στην κατονομασία. Ο ερευνητής έδινε σημασιολογικές υποδείξεις μόνο αν οι συμμετέχοντες μπορούσαν να ανιχνεύσουν την σημασιολογική κατηγορία στην οποία ανήκε μία λέξη, κάτι που πιστοποιήτο από τις περιφράσεις των συμμετεχόντων. Οι λανθασμένες απαντήσεις δεν ελήφθησαν υπ' όψιν. Μετά από περίπου 15 λεπτά οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν στην δοκιμασία της ανάγνωσης των λέξεων. Οι απαντήσεις των ασθενών ηχογραφήθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν για περαιτέρω ανάλυση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Προκειμένου να αξιολογηθούν οι κλινικά σημαντικές επιδόσεις των συμμετεχόντων στην κατονομασία, εκπονήθηκαν οι δοκιμασίες κατονομασίας οπτικών συμβόλων (visual confrontation naming) και κατονομασίας του BOSTON. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι όλοι οι συμμετέχοντες (τόσο οι αγγλόφωνοι όσο και οι ελληνόφωνοι) είχαν βαθμολογίες στο διάστημα τιμών 15-55 δηλ. 20η - 40η εκατ.μονάδα (percentile) στην δοκιμασία οπτικής αναγνώρισης συμβόλων. Αυτό υποδεικνύει ότι η κατονομαστική τους ικανότητα ήταν χαμηλότερη του μέσου όρου των φυσιολογικών (Πίνακας 1).
| Πίνακας 1: Επιδόσεις των 10 συμμετεχόντων στην δοκιμασία ακουστικής διάκρισης λέξεων του BDAE | ||
|
|
||
|
Συμμετέχοντες
|
Βαθμολογία
|
Εκατ. Μονάδα
Percentiles |
|
1
|
43
|
40
|
|
2
|
42
|
40
|
|
3
|
28
|
30
|
|
4
|
41
|
40
|
|
5
|
29
|
32
|
|
6
|
42
|
40
|
|
7
|
40
|
40
|
|
8
|
30
|
32
|
|
9
|
39
|
40
|
|
10
|
37
|
40
|
Επίσης τα αποτελέσματα στην δοκιμασία κατονομασίας του BOSTON έδειξαν ότι όλοι οι συμμετέχοντες είχαν βαθμολογίες εντός των διαστημάτων τιμών (critical range) που ισχύουν για τις επιδόσεις των αφασικών ασθενών στην κατονομασία δηλ. για 9 συμμετέχοντες που είχαν βαθμολογηθεί ως ήπιοι αφασικοί (severity rating scale = 4) και ενός αφασικού με συμπτώματα σοβαρότερης αφασίας (severity rating scale = 3) σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης βαρύτητας της αφασίας, τα διαστήματα τιμών ήταν μεταξύ 33-58 εικόνων και 1-54 εικόνων αντίστοιχα. (πίνακας 2). Τα ευρήματα αυτά ήταν εντός των αναμενόμενων οριακών τιμών που ισχύουν για τους ενήλικες αφασικούς.
| Πίνακας 2: Επιδόσεις των 10 συμμετεχόντων στην δοκιμασία κατονομασίας του Boston (Boston Naming Test) | |||
|
Συμμετέχοντες
|
Δοκιμασία
κατανομασίας Boston |
Κλίμακα
βαθμολόγησης βαρύτητας αφασίας |
Κλινικά προσδιορισμένες
oριακές τιμές (Range) |
|
|
|||
|
1
|
55
|
4
|
33-58
|
|
2
|
40
|
4
|
33-58
|
|
3
|
5
|
3
|
1-54
|
|
4
|
57
|
4
|
33-58
|
|
5
|
45
|
4
|
33-58
|
|
6
|
54
|
4
|
33-58
|
|
7
|
55
|
4
|
33-58
|
|
8
|
39
|
4
|
33-58
|
|
9
|
56
|
4
|
33-58
|
|
10
|
57
|
4
|
33-58
|
Για να βρεθούν οι διαφορές στην επίδοση μεταξύ της δοκιμασίας ανάγνωσης και της δοκιμασίας κατονομασίας, καθώς επίσης και μεταξύ της δοκιμασίας ανάγνωσης και της δοκιμασίας αντιστοίχησης, εικόνων/λέξεων έγινε ανάλυση με X2 (chi-square tests). Για τους ιθαγενείς αγγλόφωνους η ανάλυση στατιστικών σημαντικών διαφορών μεταξύ δοκιμασίας ανάγνωσης έναντι κατονομασίας έδειξε ότι και οι 3 συμμετέχοντες είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές X2 (1, N=60) = 4.72, p < 0.05., X2 (1, N=60) = 3.08, p<0.05., X2 (1, N=60) = 3.52, p<0.05. Στους ιθαγενείς ελληνόφωνους η ανάλυση στατιστικά σημαντικών διαφορών μεταξύ ανάγνωσης και κατονομασίας καθώς και η ανάλυση στατιστικά σημαντικών διαφορών μεταξύ ανάγνωσης και αντιστοίχησης εικόνας/λέξης έδειξε ότι υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην δοκιμασία ανάγνωσης έναντι της δοκιμασίας κατονομασίας σε 2 από τους 7 συμμετέχοντες X2 (1, N=60) = 4.85, p<0.05., X2 (1, N=60) = 7.36, p<0.05.
Επίσης για τους ελληνόφωνους συμμετέχοντες βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε έναν από τους επτά συμμετέχοντες μεταξύ δοκιμασίας ανάγνωσης έναντι αντιστοίχησης εικόνας/λέξης X2 (1, N=40) = 8.78, p< 0.05.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Έρευνες που είχαν διεξαχθεί στο παρελθόν σε ασθενείς με γλοίωμα κατέδειξαν ότι τα αφασικά συμπτώματα που παρουσιάζονται σε ασθενείς ήταν κυρίως ανομικού τύπου (Benson, 1988, Haas, 1982 & Kanzer, 1942). Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και στους τρεις αγγλόφωνους συμμετέχοντες που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Όμως, οι παραπάνω έρευνες είχαν διεξαχθεί με συμμετέχοντες που είχαν μητρική τους γλώσσα τα Αγγλικά και τα Γερμανικά. Από μια βιβλιογραφική ανασκόπηση αποκαλύφθηκε ακόμα ότι η παρούσα μελέτη ήταν η μόνη που έχει διεξαχθεί μέχρι τη στιγμή της συγγραφής της, με άτομα που είχαν μητρική γλώσσα την ελληνική. Οπότε, ο βασικός σκοπός της μελέτης ήταν να εξετάσει αν παρόμοια ευρήματα συναντώνται και στα άτομα με μητρική γλώσσα την ελληνική.
Από την παραπάνω στατιστική ανάλυση φαίνεται ότι οι παραπάνω υποθέσεις υποστηρίχθηκαν μερικώς. Πιο συγκεκριμένα, και οι επτά συμμετέχοντες από την Ελλάδα αντιμετώπιζαν προβλήματα κατονομασίας, όμως μόνο 2 από τους 7 συμμετέχοντες από την Ελλάδα με γλοίωμα είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις αποδόσεις της κατονομασίας έναντι της δοκιμασίας ανάγνωσης του PALPA, δηλαδή η αναγνωστική τους ικανότητα ήταν καλύτερη από αυτή της κατονομασίας, όπως αναμενόταν. Ένας από τους 7 συμμετέχοντες επέδειξε μεγαλύτερη ικανότητα στην ανάγνωση παρά στην αντιστοίχηση εικόνων-λέξεων, κάτι που υποδηλώνει ένα κεντρικό σημασιολογικό έλλειμμα. Με σκοπό να διερευνηθούν σε βάθος τα προκαταρκτικά ευρήματα που παρατηρήθηκαν στους συμμετέχοντες με μητρική γλώσσα τα αγγλικά, στην Ελλάδα προστέθηκε μία ακόμα δοκιμασία (αντιστοίχηση εικόνας/λέξης), ενώ οι συμμετέχοντες από την Αγγλία εξετάστηκαν μόνο στην ανάγνωση έναντι της κατονομασίας εικόνων. Οι 3 συμμετέχοντες από την Αγγλία ουσιαστικά αποτέλεσαν την προκαταρκτική μελέτη, από την οποία ξεκίνησε η έρευνα στους υπόλοιπος 7 συμμετέχοντες από την Ελλάδα. Η επίδοση των συμμετεχόντων από την Ελλάδα στην δοκιμασία αντιστοίχησης εικόνας/λέξης εξαρτάται από το γεγονός ότι η ελληνική γλώσσα έχει πολλά συνώνυμα, όπως συνέβη με πολλές από τις λέξεις που χρησιμοποιήθηκαν στην δοκιμασία αντιστοίχησης εικόνας/λέξης, οπότε μερικά στοιχεία (εικόνα ή λέξη της δοκιμασίας θα ενεργοποιούσαν ταυτόχρονα περισσότερες από μία εννοιολογικές καταχωρήσεις στο σημασιολογικό λογογόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι συμμετέχοντες έδειξαν να προτιμούν την πιο καθομιλουμένη ή την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εκδοχή της λέξης, όπως φάνηκε από την κατονομασία τους. Εφόσον πολλοί από τους συμμετέχοντες προέρχονταν από αγροτικές περιοχές, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εκδοχή ήταν επίσης ιδιωματική, οπότε είχε και μεγαλύτερη συναισθηματική αξία για τον ασθενή, και έτσι η εκδοχή αυτή θα ήταν λιγότερο ευάλωτη στις αφασικές αλλοιώσεις (Mastronardi et al, 1991). Το πειραματικό μοντέλο (Marell & Morton) ήταν επίσης λειτουργικά ανεπαρκές για να εξηγήσει την αναγνώριση των εικόνων και την ανάγνωση στους συμμετέχοντες από την Ελλάδα. Τις περισσότερες φορές υπάρχει μία ακριβής αντιστοίχηση φωνήματος/γραφήματος στην ελληνική γλώσσα, οπότε οι λέξεις διαβάζονται όπως βλέπονται, που σημαίνει ότι διαβάζονται μέσω της μη λεξιλογικής οδού. Σε αυτή την περίπτωση όμως θα ήταν λογικό να αναμένεται μια διαφορά μεταξύ της ανάγνωσης ομαλών και της ανάγνωσης ανώμαλων λέξεων, δηλαδή λέξεων που περιέχουν διφθόγγους (αι, οι, ει, αυ, ευ, ου) που διαβάζονται ως ένας ήχος. Η θεώρηση αυτή δεν επιβεβαιώθηκε. Ίσως, οι συμμετέχοντες από την Ελλάδα να χρησιμοποίησαν την λεξιλογική οδό. Όμως, η λεξολογική οδός λειτουργεί για τις γνωστές λέξεις (ομαλές ή ανώμαλες) αλλά όχι και για τις νέες λέξεις ή τις ψευδολέξεις. Οπότε, διαφαίνονταν ότι το λογογόνο μοντέλο δεν θα μπορούσε να εφαρμοσθεί στους συμμετέχοντες από την Ελλάδα χωρίς τροποποιήσεις. Αντί λοιπόν ενός φωνολογικού λογογόνου, ένα φωνολογικό "εγχειρίδιο" θα μπορούσε να είναι πιο αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση όλων των ερεθισμάτων στα ελληνικά. Σε αυτή την περίπτωση δύο οδοί (μια λεξιλογική και μια σημασιολογική) θα ήταν επαρκείς για την αναγνώριση και παραγωγή της λέξης/εικόνας. Όμως, παρόλα αυτά η μη λεξιλογική οδός θα ήταν ακόμη απαραίτητη και στα ελληνικά, για δύο βασικούς λόγους. Πρώτον, μια μη λεξιλογική οδός είναι σημαντική καθώς τις περισσότερες φορές μπορεί να οδηγήσει στην ορθή προφορά. Δεύτερον και ίσως πιο σημαντικό, αν η λεξιλογική οδός είχε υποστεί βλάβη και η μη λεξιλογική οδός δεν υφίσταται, τότε θα αναμενόταν ότι η ανάγνωση θα έπρεπε να επιτευχθεί υποχρεωτικά μόνο μέσω της σημασιολογίας. Και όμως αυτό δεν συμβαίνει όπως φαίνεται για παράδειγμα στα δυσλεκτικά παιδιά από την Ελλάδα. Σε εκτίμηση, κάποια από αυτά τα παιδιά μπορούσαν να διαβάζουν άγνωστες σε αυτά λέξεις, αλλά ομαλοποιώντας τις. Ένα άλλο εμφανές πρόβλημα σχετιζόταν με τη δομή της σημασιολογίας στα ελληνικά. Μια πιθανή δομή της σημασιολογίας στα Αγγλικά μπορεί να γίνει αντιληπτή μέσω της εκτίμησης διαθέσιμων πειραματικών δεδομένων για την αφασία (Silveri, Gainoti et al., 1989). Στα αγγλικά οι υπερκείμενες έννοιες και οι συντεταγμένες κατασκευής της σημασιολογίας μένουν σχετικά ανέπαφες στην αφασία ενώ οι λέξεις που σχετίζονται λειτουργικά με έννοιες επηρεάζονται ιδιαίτερα δυσμενώς. Στα ελληνικά, η πλειοψηφία των λέξεων είναι είτε σύνθετες λέξεις είτε παράγωγες εννοιών. Οπότε, ο συμμετέχων από την Ελλάδα - με σκοπό να κατανοήσει μια λέξη - δεν θα ψάξει μόνο σε μια συγκεκριμένη κατηγορία, αλλά θα του ήταν πιο χρήσιμο να ψάξει όλες τις κατηγορίες με στόχο να συσχετίσει τη λέξη με την αρχική της έννοια. Επίσης, στην ελληνική γλώσσα είναι πολύ συνηθισμένες οι σύνθετες λέξεις. Οπότε, ακόμα και λέξεις χωρίς λογογόνα (δηλαδή άγνωστες/μη οικείες λέξεις) μπορούν να αναγνωριστούν αν κάποια από τις συνθετικές λέξεις έχει ένα λογογόνο εντός του σημασιολογικού συστήματος. Οπότε, ο συμμετέχον μπορούσε σημασιολογικά να οδηγηθεί στην πληροφορία από σημασιολογικά συσχετισμένων αλλά μη διαταραγμένων κατηγοριών, τότε αυτός θα μπορούσε να είναι ο λόγος για τη σωστή αναγνώριση παρά το πλήρως άθικτο σύστημα. Για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω, μόνο 2 από τους 7 συμμετέχοντες από την Ελλάδα είχαν σημαντικά προβλήματα κατονομασίας, σε τέτοιο βαθμό που διαφοροποιούταν στατιστικά από την αναγνωστική τους ικανότητα. Αν και όλοι οι συμμετέχοντες από την Ελλάδα είχαν καλύτερη ικανότητα ανάγνωσης παρά κατονομασίας. Η συχνότητα χρήσης των λέξεων στην καθημερινή ζωή δεν είχε κάποια συγκεκριμένη επίδραση, όμως τόσο οι συμμετέχοντες από την Αγγλία όσο και από την Ελλάδα απέτυχαν περισσότερο στο να αναγνώσουν τις ανώμαλες παρά τις ομαλές λέξεις. Αυτό που πρέπει να σημειωθεί είναι ότι οι συμμετέχοντες από την Ελλάδα δεν έδειξαν τάση ομαλοποίησης των λέξεων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Οπότε, το πιο πιθανό είναι το πρόβλημα να εστιαζόταν στο φωνολογικό εγχειρίδιο ή μεταξύ του φωνολογικού εγχειριδίου και του συστήματος απόκρισης. Αυτό, φυσικά υποδηλώνει ότι η ανάγνωση για τους συμμετέχοντες από την Ελλάδα γινόταν μέσω της λεξιλογικής οδού, όπως ήδη έχει αναφερθεί, παρά μέσω της μη λεξιλογικής οδού. Όπως αναμενόταν, φυσικά, αυτό σημαίνει ότι οι ψευδολέξεις δεν θα μπορούσαν να αναγνωστούν. Οι συμμετέχοντες δεν εξετάσθηκαν στην ανάγνωση των ψευδολέξεων αλλά είναι πολύ πιθανό ότι αυτές οι λέξεις θα μπορούσαν να αναγνωστούν, εφόσον στην ελληνική γλώσσα ισχύει για τις περισσότερες λέξεις μία αντιστοίχηση ενός φωνήματος με ένα μόνο γράφημα. Οπότε, θα ήταν λογικό να αναμένεται ότι οποιαδήποτε σειρά γραμμάτων θα μπορούσε να αναγνωσθεί ανεξάρτητα από το νόημα. Επιπλέον, υπάρχουν ξεκάθαροι φωνολογικοί κανόνες για την ανάγνωση των ανώμαλων λέξεων, όποτε χρειάζεται, όπως για παράδειγμα στις λέξεις που περιέχουν δίφθογγους φωνηέντων που προφέρονται σαν σύμφωνα. Έτσι, στις περιπτώσεις όπου οι συμμετέχοντες δεν θα μπορούν να διαβάσουν τις ψευδολέξεις, αυτό μπορεί να αντανακλούσε μια ανικανότητα πρόσβασης στο σύστημα των κανόνων, παρά ένα πρόβλημα πρόσβασης σε ένα μερικώς ενεργοποιημένο ή ένα μη υπαρκτό λογογόνο. Τα προβλήματα που αντιμετωπίστηκαν στην κατονομασία μπορούν να αναφύονται . Όταν αναγνωρίζεται μια εικόνα, οι δυσκολίες για την εύρεση της λέξης μπορούν να αυξηθούν είτε από το επίπεδο σημασιολογικού συστήματος είτε από το επίπεδο εκφοράς του λόγου, δηλ. στάδιο απόκρυψης του λόγου (Stimley, 1991). Όμως, δεν κάλυψαν όλες οι περιπτώσεις αυτά τα κριτήρια. Για παράδειγμα, ένας ασθενής είχε 100% ακρίβεια στην αντιστοίχηση εικόνων λέξεων, υποδηλώνοντας άθικτη πρόσβαση στη σημασιολογία, η απόδοση της ανάγνωσής του ήταν φυσιολογική, ενώ η κατονομασία ήταν κακή. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει ένα άθικτο σημασιολογικό λογογόνο και ένα άθικτο φωνολογικό λογογόνο, αλλά ίσως η οδός από τη σημασιολογία στη φωνολογία να παρουσίαζε δυσλειτουργίες (Hadar et al, 1987).
Οι σημασιολογικοί υπαινιγμοί χρησιμοποιήθηκαν για να υποβοηθήσουν τις απαντήσεις τριών από τους έξι ασθενείς. Οι φωνημικοί και σημασιολογικοί υπαινιγμοί παίζουν διαφορετικούς ρόλους στην ανάκληση, ανάλογα με την τοποθεσία της βλάβης εντός του λογογόνου συστήματος. Έτσι, οι φωνημικοί υπαινιγμοί διευκολύνουν την διαδικασία σύνθεσης της φωνολογίας μίας λέξης, ενώ οι σημασιολογικοί υπαινιγμοί παίζουν έναν παρόμοιο ρόλο στην σύνθεση των σημασιολογικών αναπαραστάσεων. Ο διευκολυντικός ρόλος των σημασιολογικών υπαινιγμών είναι το αποτέλεσμα δύο κυρίως λόγων. Πρώτον, οι συμμετέχοντες μπορεί να ενεργοποίησαν ταυτόχρονα συνώνυμες ονομασίες μιας εικόνας, εφόσον πολλές εικόνες που κατονομάστηκαν με την επικουρία σημασιολογικών υπαινιγμών είχαν πολλά διαφορετικά συνώνυμα. Οπότε, ο σημασιολογικός υπαινιγμός ξεκαθάρισε την αβεβαιότητα και βοήθησε στην παραγωγή των πλέον συχνά χρησιμοποιούμενων ονομασιών για μια εικόνα (Mills, 1979). Δεύτερον, μπορεί οι συμμετέχοντες να μην αναγνώρισαν το ακριβές στοιχείο που τους ζητήθηκε μέσα στο σημασιολογικό σύστημα. Όμως, ένας ασθενής δεν συμπεριφέρθηκε ανάλογα. Η βαθμολογία του στην αντιστοίχηση εικόνας με λέξη ήταν καλύτερη από τη βαθμολογία του στην κατονομασία, η οποία δεν βελτιώθηκε με τον σημασιολογικό υπαινιγμό. Αυτό υποδηλώνει ότι το πρόβλημά του δεν εντοπιζόταν εντός του σημασιολογικού συστήματος αλλά στην εύρεση της κατάλληλης κατονομασίας από μια άθικτη φωνολογία. Σύμφωνα με τον Gainoti (1987) υπάρχουν δύο διαφορετικοί τύποι ανομικών αφασικών. Οι ανομικοί με διαταραχές λεξιλογικής κατανόησης δεν επιδεικνύουν μεταγνωσιακή επίγνωση των φωνολογικών μορφών των λέξεων που δεν μπορούν να βρουν και παράγουν ένα συγκεκριμένο αριθμό λεκτικών σημασιολογικών παραφασιών εκτός της κανονικής ανομία.(Anomia Proper). Αυτός ο τύπος ανομίας αντιπροσωπεύει ένα πυρηνικό σημασιολογικό έλλειμμα. Αντίθετα, στους ανομικούς χωρίς διαταραχές λεξιλογικής κατανόησης, τα σημασιολογικά λάθη συνυπάρχουν με μια μεταγνωσιακή επίγνωση της λέξης που ο ασθενής αποτυγχάνει να κατονομάσει. Αυτό θα σήμαινε ότι η βλάβη είναι πιο κοντά στο στάδιο όπου το σημασιολογικό/λεξιλογικό στοιχείο συγκεκριμενοποιείται με την κατάλληλη φωνολογική μορφή. Αν όμως η περίπτωση ήταν έτσι, οι ασθενείς θα βοηθούνταν από τους φωνημικούς και όχι τους σημασιολογικούς υπαινιγμούς (Gainoti, 1987). Ίσως η πλέον απτή εξήγηση γιατί οι σημασιολογικοί υπαινιγμοί βοηθούν την ανάκληση παρά οι φωνολογικοί υπαινιγμοί, είναι σύμφωνη με τα αποτελέσματα των Flude και Kay (1989), που διεξήγαγαν μια έρευνα σχετικά με την αναγνώριση προσώπων. Οι ερευνητές κατέληξαν ότι στο πλαίσιο της αναγνώρισης προσώπων, τα ονόματα γνωστών ατόμων προέρχονται από μια αποθήκη λεξιλογικής μνήμης που είναι ξεχωριστή από την αποθήκη σημασιολογικής μνήμης και η οποία έχει τις πληροφορίες για την μόρφωση ή την προσωπικότητα του γνωστού αυτού ατόμου κλπ. Εξάλλου, τα ονόματα ανακαλούνται μέσω του σημασιολογικού συστήματος. Με βάση αυτά τα δεδομένα συνάγεται ότι ένα άτομο μπορεί να έχει πλήρη πρόσβαση στις σημασιολογικές πληροφορίες σχετικά με το γνωστό του άτομο, ενώ θα είναι ανίκανο να το ονομάσει. Μπορεί να υπάρχει μια παραδιαδικασία που να λειτουργεί στις διαδικασίες κατονομασίας. Οπότε, η ανάκληση θα υποστεί βλάβη διότι οι ασθενείς δεν θα μπορούν να εντοπίσουν το ακριβές όνομα εντός της σημασιολογικής κατηγορίας. Σε αυτή την περίπτωση, οι σημασιολογικοί υπαινιγμοί θα διευκόλυναν τη διαδικασία φωνολογικής ανάκλησης και ακολούθως την κατονομασία. Οι σημασιολογικοί επομένως υπαινιγμοί θα διευκόλυναν την αγωγιμότητα μίας μερικώς αποσυνδεδεμένης οδού μεταξύ φωνολογίας και σημασιολογίας. Η παραπάνω επιχειρηματολογία διαμορφώνει ένα ερμηνευτικό σχήμα μέσω του οποίου μπορούν να ερμηνευτούν οι διαφορές στην απόδοση που βρέθηκαν μεταξύ της δοκιμασίας αντιστοίχησης εικόνας-λέξης και της δοκιμασίας κατονομασίας προϋποθέτοντας πρώτον ότι η αναγνώριση της εικόνας γίνεται μόνο μέσω σημασιολογίας και οι συμμετέχοντες έχουν ανέπαφη φωνολογία όπως φαίνεται από την αναγνωστική τους απόδοση. Λόγω του γεγονότος ότι η αναγνωστική τους απόδοση ήταν φυσιολογική, μπορεί να συναχθεί ότι η λεξιλογική οδός μετά από εγκεφαλική βλάβη μπορεί να ενεργοποιείται για της πιο χρηστικές/οικείες ή συναισθηματικά επενδεδυμένες λέξεις που χειρίζεται ένας ασθενής. Ίσως για τα άτομα που ομιλούν ελληνικά, η εξάρτηση από την μη λεξιλογική (ανάγνωση χωρίς κατανόηση του νοήματος) οδό να είναι μικρότερη από ότι η εξάρτηση από τη λεξιλογική οδό, εφόσον η λεξιλογική οδός μπορεί να αποκωδικοποιήσει και ανώμαλες λέξεις καθώς η ελληνική γλώσσα έχει ομαλή προφορά για τις περισσότερες λέξεις. Αυτό μπορεί να εξετασθεί περαιτέρω με τη χρήση δοκιμασιών αντιστοίχησης ομοφώνων σε μελλοντική μελέτη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Με την εξαίρεση δύο συμμετεχόντων από την Ελλάδα, οι υπόλοιποι μπορούσαν να διαβάσουν εξίσου καλά τις ομαλές και τις ανώμαλες λέξεις, κάτι που υποδηλώνει ότι η ανάγνωσή τους έγινε μέσω της λεξιλογικής οδού. Ακόμα, τόσο στην δοκιμασία αντιστοίχησης εικόνων-λέξεων όσο και στην δοκιμασία κατονομασίας οι ασθενείς επέδειξαν πολύπλοκη συμπτωματολογία. Διάφορες εξηγήσεις δίδονται για την απόδοσή τους, αλλά κατά τη διάρκεια της έρευνας, κατέστη προφανές ότι το μοντέλο των λογογόνων χρειαζόταν κάποιες τροποποιήσεις, με στόχο τη διερεύνηση της γλωσσολογικής επίδοσης των αφασικών στα ελληνικά. Οπότε, το σημασιολογικό σύστημα στα ελληνικά λαμβάνεται ως έχον δύο διαφορετικές αποθήκες, δηλαδή κατονομαστική και λεξιλογική/φωνολογική αποθήκη. Απαιτούνται, όμως περισσότερες καλά σχεδιασμένες έρευνες για να πιστοποιηθούν και να επεκταθούν αυτά τα συμπεράσματα. Η έρευνα αυτή μπορεί να γίνει διαχρονικά, καθώς η σοβαρότητα της αφασίας σχετίζεται με την εξέλιξη των όγκων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
