Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε περιθάλποντες και ασθενείς με άνοια
Μ. ΤΣΟΛΑΚΗ, Γ. ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ
Γ' Νευρολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Περίληψη
Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ένα συνεχώς αυξανόμενο ερευνητικό ενδιαφέρον για φαρμακευτικές αλλά και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις στην άνοια. Η ανασκόπηση αυτή αφορά στη νοητική λεIτουργική συμπεριφορική πλευρά της φροντίδας ασθενών με άνοια, καθώς και στην εκπαιδευτική παρέμβαση στους περιθάλποντές τους. Όλες αυτές οι προσεγγίσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές στην ανάδειξη ψυχοεκπαιδευτικών και γνωστικοσυμπεριφορικών ωφελειών όντας παράλληλα πρακτικές και ευέλικτες. Παρεμβάσεις για βελτίωση νοητικής λειτουργίας: Επανενεργοποίηση εργασιακής αποκατάστασης, Εξάσκηση μνήμης, Χειρωνακτικές/δημιουργικές δραστηριότητες, Βελτίωση αισθητικοκινητικών λειτουργιών, Θεραπεία αυτοεξυπηρέτησης, Θεραπεία αξιολόγησης, Προγράμματα διευκόλυνσης της προσωπικής έκφρασης, Αναπολήσεις, Μοντεσσοριανή μέθοδος, Θεραπεία με ασκήσεις του σώματος, Θεραπεία με χορό. Παρεμβάσεις για βελτίωση λειτουργικότητας: Μελέτες δείχνουν ότι η Τροποποίηση της συμπεριφοράς, η Θεραπεία αυτοεξυπηρέτησης, ο Προγραμματισμός τουαλέτας και οι Έγκαιρες κενώσεις μπορούν να μειώσουν την ακράτεια. Επίσης Διαβαθμισμένη βοήθεια, Εξάσκηση δεξιοτήτων και Θετική ενίσχυση μπορούν να αυξήσουν τη λειτουργική αυτάρκεια των ατόμων με άνοια. Παρεμβάσεις για βελτίωση προβλημάτων συμπεριφοράς: Μουσική, ιδιαίτερα στη διάρκεια των γευμάτων και του μπάνιου, Περίπατος ή άλλου τύπου ελαφρά άσκηση, simulated presence therapy, Μασάζ, Περιληπτικά προγράμματα ψυχοκοινωνικής φροντίδας, Θεραπεία με κατοικίδια, Εντολές στο αντιληπτικό επίπεδο του ασθενούς, Λαμπερός φωτισμός, Λευκός ήχος, Γνωστική επανόρθωση. Παρεμβάσεις για περιθάλποντες: Περιληπτικά, εκπαιδευτικά σεμινάρια για περιθάλποντες, Υποστηρικτικές ομάδες, Υπολογιστικά δίκτυα για παροχή εκπαίδευσης και υποστήριξης σε φροντιστές, Προγράμματα τηλεφωνικής υποστήριξης. Αλλαγές περιβάλλοντος φροντίδας: Ειδικές μονάδες φροντίδας στα πλαίσια υπηρεσιών μακροχρόνιας φροντίδας, Φυσικό σπιτικό περιβάλλον με μικρές ομάδες ασθενών, Μικρής διάρκειας, προγραμματισμένες νοσηλείες για 1-3 εβδομάδες, Μέριμνα για εξωτερικό χώρο και αλλαγές στο περιβάλλον του λουτρού. Παρά τις πολλές μελέτες που έχουν δημοσιευτεί τα τελευταία χρόνια, η ανάγκη είναι μεγάλη για περισσότερες μελέτες που θα διερευνήσουν τα ωφέλη από ποικίλες παρεμβάσεις στους ασθενείς με άνοια και στο περιβάλλον τους. Όμως, η καλύτερη παρέμβαση για την βελτίωση της νοητικής κατάστασης, της συμπεριφοράς, των δραστηριοτήτων ζωής των ασθενών με άνοια και της ψυχικής υγείας των περιθαλπόντων είναι ένας συνδυασμός νοητικής θεραπείας, φαρμακευτικής αγωγής και συμβουλευτικής των περιθαλπόντων.

Εισαγωγή

Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της παθογένειας και της παθοφυσιολογίας της ΝΑ και αυτό έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων θεραπευτικών στρατηγικών και στην εισαγωγή διάφορων φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων με στόχο τα νοητικά και νευροψυχιατρικά συμπτώματα.

Είναι ευρέως γνωστό ότι η εγκεφαλική πλαστικότητα στη νεαρή ηλικία εξαρτάται άμεσα από την ποσότητα και την ποιότητα των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος. Μελέτες με αντικείμενο την εκμάθηση δεύτερης γλώσσας έχουν δείξει ότι οδηγεί σε φλοιική επανοργάνωση. Μερικά χρόνια πριν δεν φανταζόμαστε ότι θα μπορούσαμε να περιμένουμε βελτίωση της εγκεφαλικής λειτουργίας σε μεγαλύτερες ηλικίες. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η άποψη της για πολύ καιρό κεντρικής υπόθεσης, ότι νέα εγκεφαλικά κύτταρα δεν μπορούν να εμφανιστούν στην ενηλικίωση, δεν είναι αληθής. Σε αμφότερα, ανθρώπους και ζώα, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι νέα κύτταρα μπορούν πράγματι να εμφανισθούν στον ιππόκαμπο^1,2,3. Τούτο το εύρημα ακολουθεί κατά πόδας μια άλλη επαναστατική ανακάλυψη της τελευταίας δεκαετίας - τη δήλωση/απόδειξη ότι ο ενήλικας/ώριμος εγκέφαλος παρουσιάζει μεγάλη "εμπειριοεξαρτώμενη" αλλαγή στα νευρωνικά κυκλώματα, περιλαμβανομένων των δενδριτικών και αξονικών εκβλαστήσεων⁴.

Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι η χρήση θεραπείας της συμπεριφοράς και συμπεριφορικών προσεγγίσεων που αφορούν στην εφαρμογή αρχών εκμάθησης έχουν φανεί αποτελεσματικά ως παρεμβατικές τεχνικές στους ενήλικες για ποικίλα προβλήματα σε διάφορα περιβάλλοντα. Για παράδειγμα, πρόγραμμα εντατικής νοητικής θεραπείας σε εκτελεστικές λειτουργίες σε ασθενείς με σχιζοφρένεια⁵ και παρεμβάσεις σε σύγχυση και άνοια όπως ο προσανατολισμός στην πραγματικότητα⁶. Reality orientation.

Μερικές ΑΡΧΕΣ περιγράφονται παρακάτω:

1. Όταν χρησιμοποιούνται συμπεριφορικές προσεγγίσεις, είναι σημαντικό να θυμάται κανείς ότι η συμπεριφορά των οργανισμών διατηρείται από την ενίσχυση.
2. Εάν ένα άτομο προβάλλει μια συμπεριφορά, είναι επειδή αυτή εξυπηρετεί κάποια ανάγκη. Για να αλλάξει η συμπεριφορά είτε θα πρέπει η ανάγκη να ικανοποιηθεί από διαφορετική συμπεριφορά, ή η συμπεριφορά να έχει διαφορετική συνέπεια.
3. Οι συμπεριφορικές προσεγγίσεις είναι εξαιρετικά δυνατές στο να διατηρούν και να αλλάζουν συμπεριφορά.
4. Για σκόπιμη αλλαγή συμπεριφοράς, είναι σημαντικό να έχει κανείς υπόψη ότι η εξυπηρέτηση αναγκών από διαφορετική ειδική συμπεριφορά ή η ενίσχυση μιας νέας συμπεριφοράς πρέπει να είναι συνεχής από το καθημερινό ημερήσιο περιβάλλον.
5. Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις είναι συχνά η πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση ηπιότερων συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων άνοιας, αν και υπάρχει περιορισμένη έρευνα που να υποστηρίζει τη χρήση αυτών των παρεμβάσεων.
6. Παρά το γεγονός ότι η έρευνα υποστηρίζει την αποτελεσματικότητα συμπεριφορικών παρεμβάσεων για ειδικά συμπεριφορικά προβλήματα, τέτοιες στρατηγικές δεν έχουν ευρεία χρήση στην κατ' οίκον νοσηλεία.
7. Ένας άλλος λόγος για την περιορισμένη χρήση συμπεριφορικών προσεγγίσεων μπορεί να είναι το ότι οι επισκέπτες υγείας/επαγγελματίες περιθάλποντες δεν είναι ενημερωμένοι με την πιθανή αποτελεσματικότητα τέτοιων παρεμβάσεων.
8. Άλλοι λόγοι για την περιορισμένη χρήση συμπεριφορικών προσεγγίσεων σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας μπορεί να είναι το ότι η εφαρμογή απαιτεί, όχι μόνο την εκπαίδευση του περιθάλποντος αλλά και τη συνεχή διατήρηση των κατάλληλων περιβαλλοντικών συνθηκών.
9. Για μέτρια έως οξέα συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα άνοιας, η φαρμακευτική αγωγή είναι σαφώς ενδεδειγμένη, συχνά (αν και όχι πάντα) σε συνδυασμό με μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Όμως η απόφαση της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να ληφθεί προσεκτικά και η όποια αγωγή θα πρέπει να παρακολουθηθεί και να προσαρμοστεί ανάλογα.
10. Οι ασθενείς με άνοια μπορεί να γίνουν φοβικοί, αγχώδεις ή ανήσυχοι γιατί δεν μπορούν να δουν ή να ακούσουν το περιβάλλον. Έτσι, οι ασθενείς χρήζουν εξέτασης σε επίπεδο ρουτίνας για την εκτίμηση της όρασης και της ακοής.
11. Περιβαλλοντικές παρεμβάσεις είναι επίσης πολύ βοηθητικές. Το ιδανικό περιβάλλον για έναν ασθενή είναι αυτό που είναι σταθερό, μη στρεσογόνο και οικείο.
12. Μια γενική προσέγγιση περιλαμβάνει: α. αναγνώριση του στόχου των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων της άνοιας. β. συλλογή πληροφοριών για τα συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα της άνοιας. γ. αναγνώριση των πυροδοτούμενων ή συνεπαγόμενων γεγονότων ειδικού συμπτώματος. δ. τοποθέτηση ρεαλιστικών στόχων και οργάνωση σχεδίου. ε. ενθάρρυνση των περιθαλπόντων για να ανταμείβουν τους εαυτούς τους και τους άλλους με την επίτευξη στόχων. στ. συνεχή εκτίμηση και τροποποίηση σχεδίων.

Α. Παρεμβάσεις για βελτίωση της νοητικής λειτουργίας

Υπάρχουν διαφορετικές διαδικασίες για τη νοητική αντιμετώπιση στα πρώιμα, στα ήπια και στα ήπια έως μέτρια στάδια από ότι στα μέτρια έως σοβαρά στάδια. Αυτές οι παρεμβάσεις μπορεί να αποβούν χρήσιμες για όλα τα προβλήματα της άνοιας: Διανοητική κατάσταση, Δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, Συμπεριφορά και Φόρτος του περιθάλποντα. Οι πιο συχνές παρεμβάσεις σε όλο τον κόσμο είναι:

1. Υποστηρικτικές ομάδες πρώιμου σταδίου απώλειας μνήμης

Αυτά τα προγράμματα παρουσιάζουν την ποικιλία υποστηρικτικών προγραμμάτων για ανθρώπους στα πρώιμα στάδια της ΝΑ και των οικογενειών τους σε όλο τον κόσμο. Καταδεικνύουν τη μοναδικότητα κάθε προγράμματος που περιλαμβάνει υπηρεσίες, έρευνα, μόρφωση, εκπαίδευση, υποστήριξη και κινητοποίηση μελών που δεν έχουν ξεκινήσει με προγράμματα πρώιμου σταδίου.

Αν και υπήρχε ένα σημαντικό κενό στις υπηρεσίες για μεμονωμένα άτομα που έχουν διαγνωστεί ως πρώιμου σταδίου, τα προγράμματα τώρα παρέχουν παρακολούθηση και συμπλήρωμα στις φαρμακευτικές αγωγές. Αυτά τα προγράμματα έχουν το πρόσθετο όφελος να προσεγγίζουν τις οικογένειες που έχουν ασθενή σε πρώιμο στάδιο και να τις εξοικειώνουν με όλες τις υπηρεσίες για τη ΝΑ πιο έγκαιρα. Για παράδειγμα, το Σικάγο συσχετίζει άτομα πρώιμου σταδίου με φοιτητές ιατρικής σε ένα γηριατρικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Μέλη ομάδας πρώιμου σταδίου της Νέας Υόρκης παίρνουν μέρος σε επαγγελματική εκπαίδευση και εκπομπές σε μέσα μαζικής ενημέρωσης και έχουν επίσης και συγγραφική ομάδα. Η Αυστραλία έχει εκτιμήσει τα οφέλη/αποτελέσματα των ομάδων στήριξης ατόμων πρώιμου σταδίου και έχει επίσης εθνικό δίκτυο περιθαλπόντων. Ο Καναδάς έχει ένα πρόγραμμα πρώιμου σταδίου με εστίαση στην κοινωνική δραστηριότητα και επιπροσθέτως ομάδες στήριξης/συζήτησης. Το Cleveland προσφέρει επιμορφωτικά σεμινάρια περιορισμένου χρόνου, ενώ άλλα κέντρα παρέχουν συνεχιζόμενες στο χρόνο ανοικτές ομάδες.

Ο στόχος αυτών των προγραμμάτων πρώιμου σταδίου είναι:

1. να στηρίξουν τις μορφωτικές, κοινωνικές, συναισθηματικές ανάγκες του ατόμου (και της οικογένειας-περιθάλποντα) στα πρώιμα στάδια της άνοιας με κύριο πρόβλημα την απώλεια της μνήμης
2. να παρέχουν ένα ασφαλές και θετικό περιβάλλον ώστε το άτομο να εκφράζει τα συναισθήματα για τις απώλειες και να μάθει να οικοδομεί με τις δυνάμεις του και
3. να διατηρήσουν τον αυτοσεβασμό του ατόμου συμπεριλαμβάνοντάς το στο σχεδιασμό των μελλοντικών του αναγκών.

Και στην Ελλάδα λειτουργούν προγράμματα για τα πρώιμα στάδια της ΝΑ που δείχνουν ότι οι ασθενείς μπορούν να διατηρήσουν για περισσότερο χρόνο τις νοητικές τους λειτουργίες⁷.

Θα μπορούσαμε να προτείνουμε ένα κατάλογο αντιμετώπισης της απώλειας μνήμης για κάθε ασθενή:

1. Να είμαι ανοιχτός και τίμιος για την απώλεια της μνήμης μου με τους ανθρώπους που συναντώ,
2. Να αποδέχομαι την απώλεια της μνήμης μου και να βρίσκω τρόπους να την ξεπερνώ,
3. Να καθιερώσω μια απλή ρουτίνα και να προσκολληθώ σε αυτήν,
4. Να αναλάβει κάποιος που εμπιστεύομαι το γεγονός της απώλειας της μνήμης μου,
5. Να κρατώ τους φόβους μου και τα συναισθήματά μου κρυφά⁸.

2. Μέθοδοι εξυπηρέτησης της προσωπικής έκφρασης

Αν και έχει υποτεθεί ότι τα άτομα με ΝΑ βιώνουν μια απώλεια του εαυτού των ως αποτέλεσμα της ασθένειας, υπάρχει εύλογη αιτία να αμφισβητήσουμε αυτήν την άποψη. Χρησιμοποιώντας το πλαίσιο της Κοινωνικής Δομικής Θεωρίας⁹, γίνεται σαφές ότι οι πάσχοντες από ΝΑ, ακόμα και σε μέτρια έως σοβαρά στάδια της νόσου: α. μπορούν και βιώνουν και εκφράζουν την ατομικότητα με ποικίλους τρόπους, -λεκτική και μη-λεκτική επικοινωνία - β. είναι ευάλωτοι στις απώλειες κάποιων μορφών της ατομικότητας, αλλά αυτές οι απώλειες δεν σχετίζονται πάντοτε και υποχρεωτικά με τη νόσο, αλλά και με τους τρόπους που οι άλλοι υγιείς προσεγγίζουν και επικοινωνούν με τους ασθενείς με ΝΑ, γ. μπορούν να βοηθηθούν με μια ποικιλία τρόπων ώστε να αποφύγουν τέτοιες απώλειες της ατομικότητας. Ο Sabat¹⁰ σκιαγραφεί την δυνατότητα της αναγνώρισης, έκφρασης και ισχύος των τριών τύπων έκφρασης της ατομικότητας στα άτομα με ΝΑ - α. υπάρχει η προσωπική αναγνώριση που παραμένει ανέπαφη ακόμη και στα μέτρια έως σοβαρά στάδια της νόσου, β. υπάρχουν πνευματικά και φυσικά χαρακτηριστικά, που επίσης παραμένουν για αρκετό διάστημα στην πορεία της νόσου, γ. υπάρχουν άλλες πλευρές του ατόμου, π.χ. η κοινωνικά προβαλλόμενη προσωπικότητα, που μπορεί να χαθεί στην πορεία

΄Άλλες μέθοδοι βελτίωση της επικοινωνίας:

1. Η ομιλία τους και η κοινωνική επικοινωνία στις ομάδες στήριξης
2. Ο γραπτός λόγος σε εργαστήρια γραφής-όταν οι συμμετέχοντες της ομάδας γράφουν, θυμούνται
3. Οι εκφράσεις τους με οπτικές φόρμες διαμέσου της θεραπείας τέχνης.

Ωστόσο η επανενεργοποίηση της επαγγελματικής αποκατάστασης (ασκήσεις μνήμης, χειρωνακτικές/δημιουργικές δραστηριότητες, βελτίωση αισθητικοκινητικών λειτουργιών και θεραπεία αυτοεξυπηρέτησης) αποδείχθηκε περισσότερο ικανή στη βελτίωση των νοητικών ικανοτήτων, της ψυχοκινητικής λειτουργικότητας, της συναισθηματικής ισορροπίας και της υποκειμενικής αίσθησης ευεξίας από ότι η λειτουργική αποκατάσταση (θεραπεία επαγγελματικής λειτουργικότητας, λογοθεραπεία και φυσιοθεραπεία)¹¹.

3. Αναπόληση (Reminiscence)

Υπάρχει ένα πρόγραμμα στην Ευρώπη "The age exchange training program" που είναι διεθνώς γνωστό για την ενασχόλησή του με την αναπόληση σε όλους τους τομείς, περιλαμβανομένων θεάτρου, εκδόσεων, εκθέσεων, διαγενεαλογικών προγραμμάτων και εργαστηρίων εξάσκησης. Διάφοροι μελετητές σημείωσαν την αξία της αναπόλησης πριν από τις πρόσφατες ομάδες που ασχολούνται σε Ευρώπη και Η.Π.Α.. Ένας από τους πρώτους ήταν ο Σωκράτης που δήλωσε: "Άνθρωπος που δεν εξετάζει τη ζωή του δεν αξίζει να ζει". Άλλος ήταν ο Τολστόι που περιέγραψε το δύσκολο θάνατο του Ιβάν Ίλιτς, ενός μεσοαστού γραφειοκράτη που υπέφερε από καρκίνο και γνώριζε ότι ο θάνατος εγγίζει. Ο Ιβάν ήταν απελπισμένος και αγενής προς την οικογένειά του που προσπαθούσε να τον ανακουφίσει. Γύρισε το κεφάλι στον τοίχο και μετά από λίγο άρχισε να "περνά η ζωή του μπροστά στα μάτια του". Για τρεις ημέρες η οικογένειά του τον άκουγε να βογκά και να στενάζει και μετά επήλθε σιωπή. Όταν μπήκαν στο δωμάτιο, ο Ιβάν ήταν ήρεμος, τους φίλησε, έκλεισε τα μάτια του και πέθανε.

Η ανάμνηση ικανοτήτων εργασίας βοηθά στη γένεση ενεργοποιητικών και διασκεδαστικών δημιουργικών δραστηριοτήτων. Δίνει τη δυνατότητα στους ανθρώπους να αναπτύσσουν κοινωνικές επαφές με άτομα διαφόρων ηλικιών και εθνικών προελεύσεων και εμπλουτίζει την προσωπική και επαγγελματική εργασιακή ικανοποίηση ενός ευρέως φάσματος περιθαλπόντων, δασκάλων και καλλιτεχνών. Κανείς μπορεί να μιλά για την αναπόληση από πολλές διαφορετικές οπτικές γωνίες: Η αναπόληση σαν εργαλείο επικοινωνίας ανάμεσα στον περιθάλποντα και τον περιθαλπόμενο, η αναπόληση ως τρόπος επανενεργοποίησης της ταυτότητας του ανοiκού ατόμου καθώς και του περιθάλποντα και η αναπόληση ως μέσο αίσθησης συνοχής με τον περιθάλποντα και βοήθειας για την επιτυχή αντιμετώπιση της περίθαλψης.

Σε μια μελέτη η αναπόληση μείωσε την κατάθλιψη του περιθάλποντα και βελτίωσε τη γνώμη του για την διάθεση και τη συμπεριφορά του περιθαλπόμενου. Η λειτουργικότητα του περιθαλπόμενου βελτιώθηκε σε δύο πεδία, την κοινωνικότητα και το περπάτημα.

Το δικό μας πρόγραμμα αναπόλησης είναι ίσως το πιο αγαπημένο -και από τους ασθενείς και από τους περιθάλποντες- παρεμβατικό πρόγραμμα στη Θεσσαλονίκη. Οι άλλες περισσότερο αγαπημένες παρεμβάσεις στην πόλη μας είναι οι παρεμβάσεις που αφορούν τη μνήμη, την προσοχή, τον προσανατολισμό και την εκτελεστική λειτουργία.

Ένα παράδειγμα παρέμβασης που αφορά τον αποπροσανατολισμό και την απώλεια της μνήμης δίνεται από τους Hunley και Lusty το 1984¹². Ανακοίνωσαν την περίπτωση μιας 84χρονης ασθενούς με ΝΑ που αντιμετώπιζε δυσκολία στο να θυμηθεί προσωπικά στοιχεία και αντικείμενα του ημερήσιου προγράμματός της. Της δόθηκε ένα ημερολόγιο που περιείχε το πρόγραμμά της και σημαντικές προσωπικές πληροφορίες (το όνομα και το τηλέφωνο του αδελφού της κ.τ.λ.) και εκπαιδεύτηκε στο να κοιτά το ημερολόγιο όταν δεν μπορούσε να θυμηθεί παρόμοια πράγματα. Μετά από 2-4 εβδομάδες η ασθενής ήταν ικανή να συμβουλεύεται το ημερολόγιό της για να έχει τις πληροφορίες που επιθυμεί.

4. Προσανατολισμός στην πραγματικότητα

Πρόκειται για ένα πρόγραμμα εξάσκησης στον προσανατολισμό στο χρόνο και το χώρο που εισήγαγε ο Hunley το 1986.

5. Φυσική άσκηση¹³

Η πρώτη μελέτη ερεύνησε ένα πρόγραμμα περιπάτου ειδικά σχεδιασμένου για εσωτερικούς ασθενείς σε σύγχυση που είχαν ιστορικό συμπεριφοράς φυγής¹⁴.

Από την Ελληνική Εταιρεία Νόσου Alzheimer και συναφών διαταραχών έχει ολοκληρωθεί ένα πρόγραμμα άσκησης με ασθενείς με νόσο Alzheimer που επιδοτήθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και το οποίο έδειξε ότι οι ασθενείς με άνοια μπορεί να βοηθηθούν πάρα πολύ από τέτοια προγράμματα στα νοητικά, λειτουργικά και συμπεριφορικά συμπτώματα και να αλλάξει η ζωή τους¹⁵.

Το πιο σημαντικό θέμα για τους ασθενείς με άνοια τύπου Alzheimer είναι η ικανότητα βάδισης μέχρι τα τελευταία στάδια. Μερικές φορές η ικανότητά τους να περπατούν ασταμάτητα μπορεί να θεωρηθεί διαταραχή για την οποία χορηγείται πολλές φορές φάρμακο. Αλλά αυτοί αισθάνονται ότι η κινητικότητά τους είναι η δύναμή τους. Μπορούμε να τη χρησιμοποιήσουμε για να τους βοηθήσουμε. Είναι κάτι που μπορούν να κάνουν αυτόνομα και είναι ένας τρόπος να αλληλεπιδρούν με τον κόσμο. Σίγουρα είναι ένας τρόπος προσωπικής έκφρασης αρκεί να μη προκαλεί σ' αυτούς ή σε άλλους κάποια προφανή βλάβη.

6. Θεραπεία αξιολόγησης^16,17

Τώρα η θεραπεία αξιολόγησης είναι αναπόσπαστο κομμάτι του επικοινωνιακού μας ρεπερτορίου και των τεχνικών ομαδικής θεραπείας γι' αυτούς που πάσχουν από άνοια. Επικεντρώνει περισσότερο στο συναισθηματικό, απ' ότι στο πραγματικό περιεχόμενο όσων λέγονται. Θεωρεί ότι η συμπεριφορά και ο λόγος των αποπροσανατολισμένων ανθρώπων έχει ένα βαθύτερο νόημα και ότι οι αποπροσανατολισμένοι ηλικιωμένοι γυρνούν στο παρελθόν σε μια προσπάθεια να λύσουν ανολοκλήρωτες αντιθέσεις εκφράζοντας παλαιότερα αισθήματα και να ξαναζήσουν τις αναμνήσεις τους.

Η αξιολογητική προσέγγιση σημαίνει να αποδέχεσαι τα αισθήματα του ηλικιωμένου ανοϊκού ατόμου· να γνωρίζεις τις αναμνήσεις του, τις απώλειες και τις ανθρώπινες ανάγκες που βρίσκονται κάτω από τις συμπεριφορές του χωρίς να προσπαθείς να εισάγεις ή να εξαναγκάζεις νέες αντιλήψεις. Η θεραπεία αξιολόγησης περιλαμβάνει αρχές όπως: να αντανακλάς τα αισθήματα ενός ατόμου, να τους βοηθάς να εκφράσουν ανεκπλήρωτες ανθρώπινες ανάγκες, να αποκαθιστάς καλά εδραιωμένους κοινωνικούς ρόλους (οι οποίοι σε αντάλλαγμα βοηθούν την κινητοποίηση της έκφρασης κοινωνικών συμπεριφορών) διευκολύνοντας το αίσθημα της ευεξίας και ενεργοποιώντας την αλληλεπίδραση με τους άλλους¹⁸.

Ιστορία της θεραπείας αξιολόγησης: H Naomi Feil, μία αμερικανή κοινωνική λειτουργός, ανέπτυξε την θεραπεία αξιολόγησης ενώ εργαζόταν σαν θεραπεύτρια ομάδας στο Montefiore Home for the Aged, στο Cleveland του Ohio. Αναγνώρισε τους περιορισμούς του προσανατολισμού στην πραγματικότητα, τους οποίους όταν χρησιμοποίησε σε πολύ απροσανατόλιστα άτομα παρήγαγε δυσφορία χωρίς καθόλου ορατό αποτέλεσμα¹⁹. Αυτή η απογοήτευση την οδήγησε στο να αναπτύξει μια εναλλακτική αλληλεπιδρούσα τεχνική, στην οποία ο στόχος να πετύχεις μια αντίληψη της πραγματικότητας αντικαταστάθηκε από το να επικοινωνήσεις με τα μη προσανατολισμένα άτομα σε όποια πραγματικότητα είναι, με αποτέλεσμα την καλυτέρευση της δυσφορίας και την αποκατάσταση της αυτοεκτίμησης. Στα 1987, η Christine Bleathman και ο Ian Morton έλαβαν επιχορήγηση για να διεξάγουν μια πιλοτική μελέτη για να εκτιμήσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολόγησης, μιας αλληλεπιδρούσας τεχνικής και ομαδικής θεραπείας για άτομα με άνοια. Στα 1988, οι συγγραφείς δημοσίευσαν ένα σύντομο εισαγωγικό άρθρο για την θεραπεία αξιολόγησης. Η ανταπόκριση στο άρθρο ήταν τεράστια. Όμως, αυτό που ήταν προφανές, και τότε και τώρα, είναι ότι δεν ήταν μόνο η θεραπεία αξιολόγησης που προκάλεσε αυτό το ενδιαφέρον, αλλά η δίψα για μια ποικιλία διαφορετικών παρεμβάσεων που να εφαρμοστούν σε άτομα που πάσχουν από άνοια. Περιθάλποντες, επαγγελματίες και συγγενείς, είναι έτοιμοι να προσθέσουν στο ρεπερτόριό τους αλληλεπιδρούσες ικανότητες προκειμένου να ανταπεξέλθουν τις δυσκολίες των διαταραχών της μνήμης, την δυσφασία και τον αποπροσανατολισμό, όλα τα οποία κάνουν την επικοινωνία δύσκολη.

Αναγνωρίζει τις συναισθηματικές ανάγκες των πασχόντων από άνοια και τονίζει τις ανεπάρκειες στην προσπάθεια να προσανατολίσεις τον απροσανατόλιστο, μια τεχνική που έδωσε λίγη αναγνώριση στην εμπειρία της άνοιας - μια εμπειρία που χαρακτηρίζεται από αισθήματα απώλειας, φόβου και απομόνωσης.

Παραδείγματα:

1. Παρέχει μια θεραπευτική τεχνική για να ανταποκρίνεται στους πάσχοντες που αναφέρονται στους γονείς τους σε ενεστώτα χρόνο σαν να είναι ακόμη στη ζωή. Οι πάσχοντες από άνοια λένε ότι θα πάνε στο σπίτι τους, στους γονείς τους, εκφράζουν ανησυχία γι' αυτούς, χρησιμοποιούν την γονεϊκή άδεια σαν λόγο για να κάνουν ή να μην κάνουν κάτι, ή ρωτούν πότε θα τους επισκεφθεί ο πατέρας ή η μητέρα. Προτάθηκε ότι αυτές οι απαιτήσεις για τους γονείς θα έπρεπε να ερμηνευτούν ως μια κραυγή θλίψης ή μια ανάγκη για ασφάλεια, παρά σαν ένας ήχος από το ξεθωριασμένο παρελθόν. Γνωρίζοντας τα αισθήματα που δημιουργεί η εμπειρία της άνοιας, η θεραπεία αξιολόγησης παρέχει ένα θεραπευτικό πλαίσιο μέσα στο οποίο οι πολλαπλές απώλειες που βιώνονται από τους πάσχοντες είναι γνωστές.
2. Η θεραπεία αξιολόγησης επίσης παρέχει στους περιθάλποντες τεχνικές για να επικοινωνούν με τα άτομα των οποίων ο λόγος είναι συγκεχυμένος και/ή δυσφασικός. Δηλώσεις συναισθημάτων δύο λέξεων, π.χ. "είσαι απογοητευμένος" ή "είσαι θλιμμένος", επιτρέπουν στον πάσχοντα να κάνει γνωστά τα αισθήματά του/της. Έχει προταθεί ότι αυτές οι δηλώσεις θα έπρεπε να εκφράζονται με έναν αρμόζοντα προς το συναίσθημα τόνο. Επαναλαμβάνοντας αυτό που ο πάσχων είπε χρησιμοποιώντας αόριστες αντωνυμίες και λέξεις κλειδιά, π.χ. "Σε άφησαν μόνο σου έτσι δεν είναι;" δηλώνετε ότι έχετε ακούσει αυτό που έχει λεχθεί. Άλλες τεχνικές που περιγράφηκαν, περιλαμβάνουν αντικατοπτρική, μη φραστική συμπεριφορά, αναγνώριση της προτιμούμενης αίσθησης του πάσχοντα (οπτική, ακουστική, ή κιναισθητική) και σύνδεση της συμπεριφοράς με την ανεκπλήρωτη ανάγκη. Οι τεχνικές θα πρέπει: α. να επικεντρώνονται στον περιθάλποντα, β. να οικοδομούν εμπιστοσύνη, γ. να επαναδιατυπώνουν (εννοείς ότι δεν θέλεις να ζήσεις άλλο;), δ. να ρωτούν το ακραίο (ποιο ήταν το χειρότερο;), ε. να φαντάζονται το αντίθετο, στ. να αναπολούν, ζ. να διατηρούν στενή γνήσια οπτική επαφή, η. να χρησιμοποιούν την αμφιβολία, θ. να χρησιμοποιούν ένα καθαρό, χαμηλό τόνο αγάπης στη φωνή, ι. να αντικατοπτρίζουν, ια. να συνδέουν τη συμπεριφορά με μια ανεκπλήρωτη ανθρώπινη ανάγκη, ιβ. να περιλαμβάνουν επαφή, ιγ. να περιλαμβάνουν μουσική.

Η Feil συμβουλεύει να ρωτιέται το "ποιος", "τι", "που", "πότε", "πως", ποτέ όμως το "γιατί" σαν απάντηση σε ένα συγκεχυμένο και/ή δυσφασικό λόγο (Feil, 1993).

Υπάρχουν μερικές αρχές στη θεραπεία αξιολόγησης:

1. Τα αισθήματα όταν αξιολογούνται, χάνουν τη δύναμή τους,
2. Όταν η πρόσφατη μνήμη χάνεται, παλαιότερες μνήμες επιστρέφουν,
3. Οι άνθρωποι έχουν πολλά επίπεδα αντίληψης και
4. Η εναισθησία οικοδομεί την εμπιστοσύνη, αποκαθιστά την αξιοπρέπεια.

Τα οφέλη της θεραπείας αξιολόγησης είναι:

1. Οι εσωτερικοί ασθενείς επιδεικνύουν περισσότερο κοινωνικό έλεγχο,
2. Αυξάνεται η προφορική και η εξωλεκτική επικοινωνία,
3. Μειώνονται τα κλάματα, οι βηματισμοί, τα χτυπήματα,
4. Οι συνεργάτες βιώνουν λιγότερη ματαίωση/ξεσπάσματα,
5. Μειώνεται η εναλλαγή συνεργατών,
6. Οι οικογένειες βιώνουν λιγότερη απογοήτευση.

2. Αρκετά υποσχόμενες μέθοδοι εμπνευσμένες από την Montessori

Η Maria Montessori ήταν η πρώτη γυναίκα κάτοχος M.D. στην Ιταλία και δούλεψε με παιδιά από κατώτερες οικονομικά τάξεις στις αρχές του 20ού αιώνα στη Ρώμη. Πίστευε ότι η εκπαίδευση θα έδινε σε αυτά τα παιδιά μια καλύτερη ποιότητα ζωής και σχεδίασε εκπαιδευτικές δραστηριότητες για παιδιά βασισμένες σε ικανότητες που αυτά είχαν διαθέσιμες. Η μοντεσσοριανή μέθοδος είναι μια μέθοδος που δημιουργεί και παρουσιάζει δραστηριότητες βασισμένες σε μοντέλα μάθησης, μνήμης και αποκατάστασης. Τα υλικά συνήθως επιλέγονται από το καθημερινό περιβάλλον, γεγονός που οδηγεί σε μια αίσθηση οικειότητας με αυτά. Κάθε δραστηριότητα παρουσιάζεται στο απλούστερο επίπεδο και κάθε δραστηριότητα που ακολουθεί οικοδομεί πάνω στην προηγούμενη. Η φιλοσοφία της μοντεσσοριανής μεθόδου είναι να δημιουργήσει άτομα που να είναι όσο το δυνατό ανεξάρτητα, ικανά να κάνουν επιλογές και τα οποία οι άλλοι να μεταχειρίζονται με σεβασμό και αξιοπρέπεια. Πολλές δραστηριότητες βασισμένες στη μοντεσσοριανή μέθοδο στηρίζονται σε ικανότητες που μαθαίνονται όταν τα άτομα είναι νεαρά. Επειδή αυτές οι ικανότητες συχνά παραμένουν ακέραιες και στα προχωρημένα στάδια της άνοιας, δραστηριότητες που στηρίζονται σ' αυτές μπορούν να διεξαχθούν επιτυχώς. Η μέθοδος Montessori παρέχει περιβαλλοντική υποστήριξη, επανάληψη, επανατροφοδότηση και εγγύτητα, δηλαδή όλα όσα είναι εξαιρετικά σημαντικά για τους ηλικιωμένους με άνοια. Κάθε δραστηριότητα διασπάται σε ανεξάρτητα βήματα. Η χρήση της μεθόδου Montessori επιτρέπει την επιλογή δραστηριοτήτων που είναι αρμόζουσες σε διαφορετικά στάδια/επίπεδα των νοητικών ικανοτήτων στην άνοια. Επιπρόσθετα, ειδικές δραστηριότητες μπορούν να τροποποιηθούν για χρήση από διαφορετικά άτομα με άνοια²⁰.

Β. Παρεμβάσεις για βελτίωση της λειτουργικότητας

1. Βελτίωση της διατροφής²¹

Υπάρχουν μερικές αρχές που θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν να βελτιώσουμε τη διατροφή: α. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι όταν οι ασθενείς έχουν αλλαγές στην αντίληψη, μπορεί να σταματήσουν να τρώνε εξαιτίας παρανοiκού και ψευδαισθητωσικού ιδεασμού για το φαγητό και τα υγρά. Τότε η θεραπεία της υποβόσκουσας ψυχωσικής διαδικασίας θα βοηθήσει. β. Το άτομο με άνοια μπορεί να τρώει από μόνο του για όσο διάστημα είναι δυνατό. Οι περιθάλποντες πρέπει να φροντίζουν το περιβάλλον στα γεύματα, το ίδιο το γεύμα, την προσέγγισή τους κατά το γεύμα, την εκτίμηση των νοητικών και φυσικών ικανοτήτων, την ικανότητα του ασθενούς να τρώει ανεξάρτητα, την όρεξη του ατόμου με άνοια και τη συναισθηματική του κατάσταση. Ίσως είναι αναγκαίες σύντομες, βήμα-βήμα οδηγίες. για παράδειγμα: "Μαργαρίτα, μπροστά σου υπάρχουν νόστιμα αυγά ομελέτα με τυρί", "Άνοιξε το στόμα σου", "Μάσησε Μαργαρίτα". Για κάποιον που είναι πιο εξασθενημένος, μπορεί επίσης να χρειαστεί ελαφρό χάδι στο μάγουλο σαν υπενθύμιση για να μασήσει το φαγητό. "Κλείσε τα χείλη", "Κατάπιε".

Μουσική (της αρεσκείας του ασθενούς)²² μείωσε την ταραχή, την επιθετικότητα και τη διαταραχή της διάθεσης κάτω από ποικίλες συνθήκες περιλαμβανομένου του φαγητού και του λουτρού²³.

2. Θεραπευτικοί κήποι

Μέχρι πρόσφατα τα ιδρύματα παροχής φροντίδας για άτομα με νόσο του Alzheimer δεν έχουν εστιάσει στο εξωτερικό περιβάλλον και στην ανάγκη ενθάρρυνσης των ηλικιωμένων να ξοδεύουν χρόνο έξω στον καθαρό αέρα και τη λιακάδα. Προσεκτικά σχεδιασμένα περιβάλλοντα ιδρυμάτων, είτε εσωτερικοί είτε εξωτερικοί χώροι, βοηθούν στη μείωση της διαταραγμένης συμπεριφοράς όπως είναι η οργή, η ανυπομονησία και οι περιπλανήσεις· φτωχά σχεδιασμένα περιβάλλοντα, αντίθετα, μπορούν να επισπεύσουν την οργή και να συνεισφέρουν στον αποπροσανατολισμό και τη σύγχυση²⁴.

3. Θεραπεία με κατοικίδια ζώα

Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες που να μπορούν να δείξουν τα ωφέλιμα αποτελέσματα της θεραπείας με κατοικίδια. Όμως στην καθημερινή κλινική πράξη ακούμε από περιθάλποντες ή επαγγελματίες υγείας ότι οι ασθενείς με άνοια φροντίζουν τα ζώα τους και παίζουν και επικοινωνούν μαζί τους, ακόμη και όταν δεν μπορούν να επικοινωνούν με τους οικείους τους.

4. Παρεμβάσεις αυτοεξυπηρέτησης

Οι ικανότητες αυτοεξυπηρέτησης αρχίζουν να εξαφανίζονται στα μεσαία στάδια της ΝΑ και συχνά είναι απούσες στα μετέπειτα στάδια. Οι γεροντολόγοι συμπεριφοράς απαιτούν εξάσκηση ικανοτήτων και τεχνικές επανενεργοποίησης, ώστε να βοηθήσουν τους ηλικιωμένους ασθενείς να επανακτήσουν ικανότητες αυτοεξυπηρέτησης. Μερικά χρόνια πριν, η Mishara ανακοίνωσε περιπτώσεις ασθενών που αντιμετωπίστηκαν σε ένα ίδρυμα στο οποίο οι ασθενείς ελάμβαναν κουπόνια για την ολοκλήρωση των δικών τους ικανοτήτων αυτοεξυπηρέτησης, συνδυάζοντας κοινωνικές δραστηριότητες .

Ο Burgio και οι συνεργάτες του το 1988²⁵ μελέτησαν τέσσερις νοητικά μη υγιείς ηλικιωμένους που είχαν ακράτεια. Ξεκίνησαν μια θεραπευτική διαδικασία παρακίνησης του ασθενούς να χρησιμοποιεί τουαλέτα κάθε 2 ώρες. Όλοι ήταν ικανοί να αυτοεξυπηρετούνται στην τουαλέτα προ της θεραπείας, αλλά σπανίως το έπρατταν. Οι ερευνητές βρήκαν ότι η παρακίνηση χρήσης της τουαλέτας είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση στον αριθμό των επεισοδίων ακράτειας.

5. Βελτίωση προσωπικής υγιεινής²⁶

Ένα αρκετά συχνό πρόβλημα στα άτομα με άνοια είναι η ακράτεια των ούρων ή/και των κοπράνων. Σε ανοϊκούς που ζουν μέσα στην κοινότητα αναφέρεται σε ποσοστό 37-57%, που είναι ίσο με το ποσοστό εμφάνισης ακράτειας σε ηλικιωμένους που διαβιούν σε ιδρύματα (40-60%).

Η ακράτεια των ούρων ή/και των κοπράνων μπορεί να έχει επιβαρυντικά αποτελέσματα στη φυσική κατάσταση, την ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα και στο κόστος φροντίδας, και έτσι να αποτελεί επιπλέον φυσικό, συναισθηματικό και οικονομικό βάρος στη φροντίδα ασθενών με άνοια. Για παράδειγμα, η ακράτεια ούρων μπορεί να προκαλέσει τοπικές δερματικές φλεγμονές, συχνές ουρολοιμώξεις, ενώ η εμφάνισή της είναι συχνά το τελικό γεγονός που θα ωθήσει τους συγγενείς-περιθάλποντες να τοποθετήσουν τον ανοϊκό ασθενή σε κάποιο ίδρυμα για μόνιμη παραμονή.

Αν και η ακράτεια των ούρων και των κοπράνων είναι προφανώς αναπόφευκτη στους ασθενείς που φθάνουν να ζουν σε προχωρημένα στάδια της άνοιας, ωστόσο αξίζει να τονιστούν δύο βασικά σημεία:

1. Ακόμη και στους ασθενείς με άνοια, στην ακράτεια μπορεί να συμβάλλουν ή και να την προκαλέσουν είτε αντιστρέψιμοι παράγοντες, είτε συνθήκες που απαιτούν ειδική αντιμετώπιση. Γι' αυτό η διάγνωση της άνοιας δε θα πρέπει να αποκλείει μια προσεκτική έρευνα για αντιστρέψιμους ή θεραπεύσιμους παράγοντες που υποβόσκουν της ακράτειας - ειδικά ανάμεσα στους ασθενείς των πρώιμων σταδίων της νόσου.
2. Η ακράτεια των ούρων και των κοπράνων στους ασθενείς με προχωρημένη άνοια δεν είναι ιάσιμη, αλλά μπορεί πάντα να αντιμετωπίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε να διατηρείται η άνεση και η αξιοπρέπεια του ασθενούς, να ελαφρύνεται το φορτίο του περιθάλποντα και να προλαμβάνονται οι επιπλοκές.

Πέρα από τις όποιες θεραπευτικές παρεμβάσεις για την ακράτεια, είναι δυνατό να εφαρμοστούν συμπεριφορικά σχήματα για τη βελτίωσή της. Αυτά διαχωρίζονται σε εκείνα που εξαρτώνται από τον ασθενή και μπορούν να εφαρμοστούν στα πρώτα στάδια της νόσου (ασκήσεις του πυελικού εδάφους, διαδικασίες βιοανατροφοδότησης με ειδικό εξοπλισμό, εκπαίδευση συμπεριφοράς και εκπαίδευση της κύστης) και σε εκείνα που εξαρτώνται από τον περιθάλποντα και μπορούν να εφαρμοστούν ακόμη και σε προχωρημένα στάδια της νόσου (εκπαίδευση συνηθειών, προγραμματισμός επισκέψεων στην τουαλέτα σε τακτά χρονικά διαστήματα, θετική ενίσχυση, τεχνικές όπως ελαφρά χτυπήματα στο έσω μέρος των μηρών, μαλάξεις στην ηβική χώρα και κάμψη του κορμού προς τα μπροστά κατά την στιγμή της ούρησης). Ο συνεχής καθετηριασμός της κύστης πρέπει να αποφεύγεται με εξαίρεση τις περιπτώσεις που υπάρχουν επιπλοκές, φλεγμονή τραύματος ή μη ανεκτές διαταραχές της συμπεριφοράς που προκύπτουν από την ακράτεια.

Γ. Παρεμβάσεις για τη βελτίωση των προβλημάτων συμπεριφοράς

1. Αξιολόγηση των αλλαγών συμπεριφοράς στη νόσο του Alzheimer

Είναι αναγκαίο να διενεργείται φυσική εξέταση για τον αποκλεισμό κάποιας φυσικής νόσου και πλήρης ψυχιατρική εκτίμηση. Ειδικά συμπεριφορικά εργαλεία BEHAVE-AD (Reisberg, 1987), Κλίμακα Συμπτωμάτων Άνοιας (Loveck, 1994), California Dementia Behavior Questionnaire (Victoroff, 1997), Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI- Cohen-Mansfield, 1996), the Consortium to establish a registry for AD (CERAD) behavioral Rating Scale for Dementia (Tariot, 1995), RMBPC-Revised Memory and Behavioral problems Checklist, ABID-the Agitated Behavior in Dementia, NPI-Neuropsychiatric Inventory, Columbia University Scale for Psychopathology in Alzheimer's Disease (CUSPAD, Devanand, 1992) και the Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos, 1988) είναι προτιμότερα από το γενικότερο CGIC για την ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό των διαταραχών συμπεριφοράς στους ασθενείς με ΝΑ.

Ελάχιστες διαφορές βρέθηκαν στην αξιολόγηση των συμπεριφορικών διαταραχών στην άνοια ανάμεσα στα δύο φύλα εξετάστηκαν 28.367 οικότροφοι με ΝΑ. Οι άνδρες έχουν περισσότερες πιθανότητες απ' ότι οι γυναίκες για να παρουσιάσουν συμπεριφορικά προβλήματα όπως περιπλάνηση, ύβρεις και κοινωνική απρέπεια (59% έναντι 50% για οποιοδήποτε πρόβλημα συμπεριφοράς). Τα παραληρήματα και οι ψευδαισθήσεις καθώς και η κατάθλιψη είχαν ίση εμφάνιση σε άνδρες και γυναίκες. Παρόλα αυτά, οι άνδρες ήταν περισσότερο πιθανό να λάβουν αντιψυχωσική αγωγή²⁷.

Υπάρχουν μερικές αρχές στις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν:

1. αναγνώριση του στόχου των διαταραχών της συμπεριφοράς,
2. συλλογή πληροφοριών για τις διαταραχές αυτές,
3. αναγνώριση των πυροδοτήσεων ή των επακόλουθων γεγονότων ενός συμπτώματος,
4. τοποθέτηση ρεαλιστικών στόχων και οργάνωση σχεδίων,
5. ενθάρρυνση των περιθαλπόντων να επιβραβεύουν τους εαυτούς τους και τους άλλους για την επίτευξη στόχων, και
6. συνεχής εκτίμηση και τροποποίηση πλάνων αντιμετώπισης.

2. Θεραπεία τέχνης

Ιστορικά, οι τέχνες και οι ανθρωπιστικές επιστήμες σπάνια αναγνωρίστηκαν για τις δυνατότητές τους να προάγουν τη φροντίδα της υγείας και να προωθούν την ποιότητα της ζωής μέσα στα πεδία που παραδοσιακά φυλάσσονται για τις "σκληρές επιστήμες". Όμως, τα τελευταία χρόνια, παρατηρείται ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για την αξία της μουσικής, της τέχνης και άλλων δημιουργικών θεραπειών στα άτομα με άνοια.

Αυτές οι παρεμβάσεις είναι συνήθως πρώτης γραμμής αν και υπάρχουν περιορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές που να υποστηρίζουν όλες αυτές τις παρεμβάσεις. Τα συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα που είναι τα περισσότερο υπεύθυνα για τις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν: ήπια κατάθλιψη/απάθεια, περιπλάνηση/βηματισμούς, επαναλαμβανόμενες ερωτήσεις/μαννερισμούς. Συνήθως θα πρέπει να ξεκινάμε την παρέμβαση τροποποιώντας το περιβάλλον. Έπειτα παρεμβαίνουμε σε εκείνους τους παράγοντες που επιβαρύνουν τη συμπεριφορά, όπως κάποιος ενοχλητικός θόρυβος ή εξαιρετικά έντονος φωτισμός, για παράδειγμα. Οι στρατηγικές, επίσης, θα πρέπει να βελτιώνουν την κοινωνική και φυσική ενεργοποίηση χρησιμοποιώντας από τις αναφερόμενες παραπάνω τεχνικές όπως η αξιολόγηση, η υποστήριξη και η αναπόληση. Όλες αυτές οι τεχνικές μπορούν να βοηθήσουν αυξάνοντας τη λειτουργικότητα και την ανεξαρτησία, επαυξάνοντας την επικοινωνία, προάγοντας μια αίσθηση ασφάλειας και προβλεψιμότητας, τροποποιώντας τη συμπεριφορά και βοηθώντας στη βελτίωση της διάθεσης. Η θεραπευτική διαδικασία θα πρέπει, επίσης, να απευθύνεται στους περιθάλποντες. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να ενθαρρύνονται να εκπαιδεύουν περιθάλποντες και ασθενείς για τη διάγνωση, την πρόγνωση, τις φαρμακευτικές και τις μη φαρμακευτικές στρατηγικές που είναι πιθανό να αποδειχθούν πολύ χρήσιμες, αναγνωρίζοντας ότι οι περιθάλποντες έχουν να παίξουν ένα σημαντικό ρόλο στο χειρισμό των προβλημάτων του ασθενούς.

3. Μουσικοθεραπεία²⁸

Έχουν γίνει μεγάλα βήματα στη μελέτη της μουσικής όσον αφορά τα άτομα με άνοια. Η έρευνα έχει εστιαστεί σε δύο βασικές κατηγορίες μουσικής: α. κλασσική μουσική χαλάρωσης για ομάδες ασθενών· και β. εξατομικευμένη ή προτιμώμενη μουσική για έναν προς έναν παρέμβαση. Δύο πρωταρχικές μελέτες έχουν οδηγήσει στην επέκταση και ανάπτυξη της έρευνας σε αυτές τις περιοχές.

Ο Gerdner²⁹ παρείχε εξατομικευμένη μουσική μέσα από μαγνητοφωνημένες κασέτες σε πέντε ανήσυχους εσωτερικούς ασθενείς νοσηλευτικών ιδρυμάτων χρησιμοποιώντας ένα συγκεκριμένο σχεδιασμό. Οι συνεδρίες διαρκούσαν 30 λεπτά, και τα στοιχεία συλλέχθηκαν προ, κατά τη διάρκεια και μετά από μια ώρα από τις συνεδρίες. Τα αποτελέσματα έδειξαν μια σημαντική μείωση στην ανησυχία από την προ συνεδρίας περίοδο συγκρινόμενη με την περίοδο μετά 1 ώρα από τη συνεδρία.

Οι Goddaer και Abraham³⁰ ήταν οι πρώτοι που αξιολόγησαν συστηματικά τα αποτελέσματα της χαλαρωτικής μουσικής σε αρρώστους με άνοια. Ανακοίνωσαν μια σημαντική μείωση στο συνολικό επίπεδο των συμπεριφορών ανησυχίας (63,4%), καθώς και στις μη επιθετικές συμπεριφορές (56,3%) και στις φραστικά ανήσυχες συμπεριφορές (74,5%) σε 29 ασθενείς που μελέτησαν. Τα ίδια αποτελέσματα υποστηρίχθηκαν και όταν η μελέτη επαναλήφθηκε από τον Denny³¹. Άλλοι μελετητές, επίσης, ερεύνησαν τα αποτελέσματα της κλασσικής/χαλαρωτικής μουσικής σε ασθενείς με άνοια. Σήμερα υπάρχουν στη βιβλιογραφία τουλάχιστον 78 αναφορές.

4. Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των διαταραχών συμπεριφοράς

Υπάρχουν παρεμβάσεις για συμπεριφορική υπερβολή, που περιλαμβάνει συμπεριφορές όπως η διασπαστική άρθρωση και η περιπλάνηση, και παρεμβάσεις για συμπεριφορικά ελλείμματα, όπως η αδράνεια και συμπεριφορές διαταραχής κοινωνικότητας, για παράδειγμα η κατάθλιψη. Υπάρχουν μερικές αρχές που θα μπορούσαν να βοηθήσουν:

1. Ένα ειδικά σχεδιασμένο και ευέλικτο πακέτο φροντίδας, το οποίο παρέχει υποστήριξη σε καιρούς μεγάλης ανάγκης, μπορεί συχνά να αποκλείει την ανάγκη για επιπρόσθετη θεραπεία.
2. Υπάρχουν σχεδόν πάντοτε παράγοντες, οι οποίοι μπορούν να πυροδοτήσουν ή να επαναφέρουν προβλήματα. Μια λεπτομερής αξιολόγηση μπορεί συχνά να παρέχει μερικές ενδείξεις για καταστάσεις που μπορούν να αλλάξουν ώστε να μειωθεί το πρόβλημα.
3. Παρεμβάσεις όπως ένας σύντομος, σχεδιασμένος περίπατος, εξατομικευμένη μουσική, κοινωνικά δομημένες αλληλεπιδράσεις βασισμένες στην αναπόληση και κατάλληλες δραστηριότητες μπορούν να φανούν χρήσιμες στη μείωση συμπεριφορικών προβλημάτων.
   Υπάρχει χώρος για φάρμακα στη θεραπεία των προβλημάτων συμπεριφοράς, αλλά η απόφαση πρέπει να παίρνεται προσεκτικά και λαμβάνοντας υπόψη τα ακόλουθα σημεία:
1. Το άτομο πρέπει να αξιολογείται πριν τη χορήγηση φαρμάκων ώστε να αποκλειστεί κάποια φυσική αιτία της συμπεριφοράς του, όπως λοίμωξη, δυσκοιλιότητα, πόνος και προβλήματα όρασης ή ακοής.
2. Αρκετά λιγότερο σοβαρά προβλήματα λύνονται αιφνίδια από μόνα τους σε τρεις ή τέσσερις εβδομάδες με την κατάλληλη παρακολούθηση.
3. Αλλαγές στο περιβάλλον του ασθενούς ή ψυχολογική προσέγγισή του μπορεί να είναι μια περισσότερο αποτελεσματική θεραπεία. Όσον αφορά τις παρεμβάσεις για τη συμπεριφορική υπερβολή θα μπορούσαμε να προτείνουμε: Α. Τα μακράς διάρκειας ιδρύματα φροντίδας και Β. Τα ενταγμένα στην κοινωνία ιδρύματα -δεν υπάρχουν στην Ελλάδα για ασθενείς με άνοια-.

Α. Μακράς διάρκειας ιδρύματα φροντίδας

α. Προσεγγίσεις συναισθηματικά προσανατολισμένες: Αυτές οι παρεμβάσεις, που περιλαμβάνουν αξιολόγηση των αισθήσεων, πιστεύεται ότι βελτιώνουν τη συναισθηματική και κοινωνική λειτουργικότητα υποστηρίζοντας τους ασθενείς στη διαδικασία αντιμετώπισης των γνωστικών, συναισθηματικών και κοινωνικών συνεπειών της άνοιας. Αυτές οι παρεμβάσεις στοχεύουν στο να επωφεληθούν τις υποκειμενικές εμπειρίες των ασθενών. Ο Toseland και οι συνεργάτες του³² συνέκριναν μια ομάδα αξιολόγησης με μια ομάδα κοινωνικής επαφής και μια ομάδα ελέγχου που έλαβε τη συνήθη θεραπεία. Μετά από ένα χρόνο, οι ασθενείς της ομάδας αξιολόγησης ήταν λιγότερο σωματικά επιθετικοί από ότι οι ασθενείς των ομάδων είτε της κοινωνικής επαφής, είτε της συνήθους θεραπείας. Όμως, συμπεριφορές όπως επαναλαμβανόμενες κινήσεις, βηματισμοί και κρύψιμο αντικειμένων μειώθηκαν λιγότερο από ότι στις ομάδες κοινωνικής επαφής και ελέγχου. Ο Holtkamp και οι συνεργάτες του³³ και οι Spaull και Leach³⁴ εξέτασαν τα αποτελέσματα της αξιολόγησης των αισθήσεων σε ποικίλα συμπτώματα που σχετίζονται με την άνοια. Η αξιολόγηση των αισθήσεων αφορά δραστηριότητες στις οποίες ποικίλες αισθητικές αντιλήψεις και εμπειρίες ενεργοποιούνται. Ο σκοπός είναι να δημιουργηθεί μια ατμόσφαιρα εμπιστοσύνης και χαλάρωσης. Κατά τη διάρκεια της πρώτης συνεδρίας της πρώτης μελέτης της αξιολόγησης των αισθήσεων, οι ασθενείς επέδειξαν λιγότερες επαναληπτικές συμπεριφορές και μικρότερη ταραχή. Στη δεύτερη μελέτη οι συγγραφείς ανέφεραν μια μείωση στις "προβληματικές και προκλητικές" συμπεριφορές κατά τη διάρκεια των συνεδριών και για 10 λεπτά μετά τη συνεδρία.

β. Προσεγγίσεις προσανατολισμένες στην ενεργοποίηση: Το μοντέλο Πίεση - Ανταγωνισμός του Lawton³⁵ θέτει ως αξίωμα ότι ασθενείς με άνοια λειτουργούν τα βέλτιστα, όταν η περιβαλλοντική πίεση (π.χ. επίπεδο ενεργοποίησης) ταιριάζει με την ικανότητα του ασθενούς να προσαρμόζεται στις ανάγκες του περιβάλλοντος (π.χ. ανταγωνισμός). Περισσότερη ή λιγότερη ενεργοποίηση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα προβλήματα συμπεριφοράς. Ο Burgio και οι συνεργάτες του³⁶ ερεύνησαν τη χρήση του λευκού θορύβου στο περιβάλλον σαν μια θεραπεία για τις άναρθρες κραυγές. Ο λευκός θόρυβος του περιβάλλοντος αποτελούνταν από κασέτες με την "ηρεμία του ωκεανού" και την "θύελλα του βουνού" που παίζονταν στους εσωτερικούς ασθενείς μέσα από μεγάφωνα. Τα αποτελέσματα αυτού του μικρού δείγματος (n=9) έδειξαν ότι οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν 23% λιγότερες κραυγές στη νοσηλευτική μονάδα, όταν ακούγανε τις κασέτες, σε σχέση με την χωρίς κασέτες φάση. Τελικά μερικές πρόσφατες μελέτες εξερεύνησαν τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων που περιλάμβαναν πολλαπλές και ποικίλες δραστηριότητες σε συνδυασμό με : όραση, μουσική, αφή, οσμές, γεύση και φυσικές και κοινωνικές δραστηριότητες. Παρόλο που τα ευρήματα ήταν μικτά, κάθε μελέτη ανέφερε σημαντική μείωση στην ανησυχία.

Παραδείγματα ενεργοποίησης της επικοινωνίας διαμέσου των δραστηριοτήτων των αισθήσεων: Όραση: αντικείμενα που έχουν διάφορα χρώματα, από ανοιχτά σε σκοτεινά, για παράδειγμα λάμπα γάλακτος, χρωματιστές σαπουνόφουσκες, γυαλιστερό χαρτί περιτυλίγματος ή αλουμινόχαρτο. Ήχος: διάφορες μουσικές και ήχους όπως η αγαπημένη μουσική του ατόμου, κασέτες χαλάρωσης, το χτύπημα του αέρα. Ή θα μπορούσατε να δοκιμάσετε την ηρεμία και την ησυχία. Όσφρηση: ερεθιστικά ή χαλαρωτικά αρώματα, για παράδειγμα, λουλούδια, βότανα, κεριά, γυαλιστικά, σαπούνι, χόρτο ή φαγητό. Αφή: απτά αντικείμενα ή η δική σας προσωπική επαφή για παράδειγμα, διάφορα υφάσματα, αντικείμενα με απαλές ή τραχείες επιφάνειες, ζεστά και κρύα αντικείμενα. Γεύση: διάφορες τροφές και ποτά, όπως γλυκά ή πικάντικα φαγητά, παγωμένη λεμονάδα, τσάι ή καφές.

Ένα παράδειγμα για τα οφέλη της δραστηριοποίησης των αισθήσεων είναι η περίπτωση μιας κόρης που ήθελε να φροντίζει τη μητέρα της στο σπίτι, αλλά συναντούσε δυσκολίες αντιμετώπισης της κατάστασης γιατί η μητέρα της διαρκώς την ακολουθούσε τριγύρω. Κατά τη διάρκεια της μέρας, μητέρα και κόρη μπορούσαν να απολαμβάνουν δραστηριότητες μαζί, αλλά το βράδυ, όταν ερχόταν σπίτι ο σύζυγος της κόρης, ήταν κουρασμένη και ήθελε να περάσει χρόνο με το σύντροφό της. Η μητέρα της πήγε σε μια ειδική νοσηλευτική μονάδα για μια πλήρη αξιολόγηση των αναγκών της. Η πολλαπλών αισθήσεων αξιολόγηση, που έλαβε μέρος στο "δωμάτιο των αισθήσεων", έδειξε ότι απολάμβανε τον ερεθισμό της αφής. Χρησιμοποιώντας αυτήν την πληροφορία, τα μέλη του προσωπικού μύησαν την ασθενή στην εξερεύνηση κουτιών από χάντρες, μαλακά παιχνίδια και τακτοποιημένα στολίδια και, κάνοντας χρήση της πληροφορίας, η κόρη της ετοίμασε μια σειρά από δραστηριότητες για να ασχοληθεί η μητέρα της το βράδυ μετά το γεύμα. Αυτές οι δραστηριότητες επέτρεψαν στην κόρη και το σύζυγό της να περνούν περισσότερο χρόνο μαζί και τη βοήθησαν να συνεχίζει να φροντίζει τη μητέρα της στο σπίτι, κάτι το οποίο ήθελε να κάνει.

γ. Συμπεριφορική θεραπεία και επικοινωνιακή εκπαίδευση: οι τεχνικές της συμπεριφορικής θεραπείας συνεπάγονται μια προσεκτική περιγραφή της συμπεριφοράς στόχου σε συνδυασμό με την πορεία των προηγούμενων και των επακόλουθων. Περιβαλλοντικά προηγούμενα μπορεί να εκμαιεύσουν ένα πρόβλημα συμπεριφοράς, και επακόλουθα, όπως η προσοχή του προσωπικού μπορεί να εξυπηρετήσει τη διατήρηση του προβλήματος με την πάροδο του χρόνου. Η συμπεριφορική θεραπεία συνεπάγεται αλλαγές στα προηγούμενα και/ή στα επακόλουθα της συμπεριφοράς στόχου με την πρόθεση της αλλαγής της συχνότητας και/ή της διάρκειας. Τα πρώτα αποτελέσματα ήταν ότι οι βοηθοί νοσηλείας προσέφεραν περισσότερο φραστικές παρακινήσεις και ανακοινώσεις δραστηριοτήτων στους εσωτερικούς ασθενείς μετά από τη λειτουργική και επαγγελματική εκπαίδευση³⁷. Οι ικανότητες επικοινωνίας επίσης βελτιώθηκαν, όπως αυτό αντικατοπτρίζεται από την αύξηση της χρήσης της οδηγίας ενός βήματος και μιας καθυστέρησης 5 δευτερολέπτων ανάμεσα στην φραστική παρακίνηση και την παροχή φυσικής βοήθειας.

Β. Κοινωνικά ενταγμένα ιδρύματα

Ένας αριθμός εξαίρετων αναφορών είναι διαθέσιμος για τις στρατηγικές παρέμβασης με εθελοντές περιθάλποντες. Τα αποτελέσματά τους μπορούν να συμπυκνωθούν στα ακόλουθα: α. οι πολυσύνθετες παρεμβάσεις που καλύπτουν τους περιθάλποντες με μια ποικιλία υπηρεσιών, η υποστήριξη και οι θεραπείες τείνουν να παράγουν καλύτερα αποτελέσματα από ότι οι στενά εστιασμένες παρεμβάσεις. β. παρεμβάσεις ενός στοιχείου με υψηλότερη ένταση (συχνότητα και διάρκεια) έχουν, επίσης, μια μεγαλύτερη θετική επιρροή στους περιθάλποντες απ' ότι χαμηλής έντασης παρεμβάσεις και γ. οι πιο πρόσφατες ομάδες μελετών για την παρέμβαση προτείνουν ότι μπορούν να επιτευχθούν σημαντικές συνεργασίες με την ταυτόχρονη εκπαίδευση του ασθενούς και την αλλαγή του κοινωνικού και φυσικού περιβάλλοντος της δυάδας περιθάλποντος - ασθενούς (π.χ. φαρμακοθεραπεία για τον ασθενή και εκπαίδευση ικανοτήτων για τον περιθάλποντα).

Η REACH είναι ένα πενταετές πρόγραμμα συνεργασίας που χρηματοδοτήθηκε το 1995 από την NIA και την NNR³⁸. Η REACH προήλθε από έναν όγκο γνώσης που αναγνώρισε σαφώς αποδεδειγμένα φορτία που αφορούν την περιθάλπουσα οικογένεια, και από την ανάγκη ενός αριθμού υποσχόμενων παρεμβάσεων για τη μείωση του φόρτου του περιθάλποντα. Οι τύποι των παρεμβάσεων περιλαμβάνουν: (α) ανεξάρτητες πληροφορίες και στρατηγικές υποστήριξης, (β) υποστηρικτικές ομάδες και συστημική θεραπεία της οικογένειας, (γ) ψυχοεκπαιδευτική και βασισμένη σε ικανότητες εξάσκηση, (δ) περιβαλλοντικές παρεμβάσεις βασισμένες στον οικείο χώρο του σπιτιού και (ε) αναπτυσσόμενα συστήματα τεχνολογίας.

Παραδείγματα Παρεμβάσεων

1. Περιπλάνηση: Ένα άτομο σε σύγχυση συχνά ξεχνά ότι θα πρέπει να βρίσκεται σε ένα συγκεκριμένο μέρος και απαιτείται συχνή επιβεβαίωση για το πού είναι και για το γιατί είναι εκεί (Hussian, 1982)³⁹. Σε μια μελέτη χρησιμοποιήθηκαν δύο ειδών ερεθίσματα: Μπλε κύκλοι στους τοίχους σε επικίνδυνες περιοχές (ανελκυστήρες, έξοδοι, κ.τ.λ.) και πορτοκαλί γραμμές σε περιοχές όπου η περιήγηση ενθαρρύνονταν (σαλόνια, χωλ, κ.τ.λ.). Πριν την τοιχοκόλληση των ερεθισμάτων, κάθε ασθενής ελάμβανε μια εκπαιδευτική συνεδρία με 20 παρουσιάσεις του κάθε ερεθίσματος, κατά τη διάρκεια του οποίου η πορτοκαλί γραμμή συνδυάζονταν με μια αγαπημένη τροφή και ο μπλε κύκλος συνδυάζονταν με ένα εκκωφαντικό χτύπημα των χεριών. Μετά από αυτήν την παρέμβαση η περιπλάνηση μειώθηκε από 8,7 εισόδους ανά 30 λεπτά σε λιγότερο από μία.

2. Ανησυχία και επιθετικότητα: Υπάρχουν κάποιες προτεινόμενες στρατηγικές που είναι ευρέως αποδεκτές;

1. Έγκαιρη παρέμβαση, πριν η ήπια ανησυχία εξελιχθεί σε κρίση.
2. Κρατείστε τον ασθενή μακριά από προκλητικές καταστάσεις.
3. Χρησιμοποιείστε καθησυχαστική και ήρεμη φωνή.
4. Προσεγγίστε με ένα αργό και ήρεμο τρόπο από μπροστά.
5. Χρησιμοποιείστε συνετά το άγγιγμα.
6. Χρησιμοποιείστε στάσεις μη απειλητικές.
7. Τραβήξτε την προσοχή του σε κάτι ευχάριστο.
8. Αποφύγετε την φιλονικία και προσπαθήστε για λογικό, φυσικό περιορισμό.
   Για παράδειγμα: Εάν ένα άτομο με άνοια δεν αναγνωρίζει την εικόνα του στον καθρέφτη και αντιδρά επιθετικά, πολλοί περιθάλποντες γυρνούν τους καθρέφτες προς τον τοίχο.

3. Φραστική επιθετικότητα: Ένα παράδειγμα: Οι Spayd και Smyer, το 1988 ανακοίνωσαν μια περίπτωση ενός ηλικιωμένου άνδρα σε σύγχυση, του οποίου η φραστικά επιθετική συμπεριφορά και οι βρισιές κατέληγαν σε γέλια από το ακροατήριο των άλλων εσωτερικών ασθενών. Η συμπεριφορική θεραπεία σ' αυτή την περίπτωση περιελάμβανε την υποχρέωση όλου του προσωπικού και των ασθενών να αγνοούν τη μη αρμόζουσα φρασεολογία, ενώ την ίδια στιγμή να αυξάνουν την προσοχή τους προς τον άρρωστο κάθε φορά που έκανε κάποια ευχάριστη δήλωση. Ένα άλλο παράδειγμα που ανακοινώθηκε από τον Smith το 1988⁴⁰ ήταν για ένα άνδρα ασθενή με ΝΑ και την γυναίκα του που συχνά θα κατέληγαν σε διαμάχη, όταν αυτή προσπαθούσε να απαντήσει στις επανειλημμένες ερωτήσεις του με ακριβείς, αλλά σύνθετες εξηγήσεις. Στη θεραπεία, δόθηκαν οδηγίες στη σύζυγο να διατηρεί τις απαντήσεις απλές και με συνοχή, χρησιμοποιώντας κάρτες που περιείχαν μιας πρότασης απαντήσεις για τις πιο συχνά εκφραζόμενες ερωτήσεις. Κάθε φορά που γίνονταν η ερώτηση από τον ασθενή, η γυναίκα του δεν απαντούσε παρά του έδινε την αρμόζουσα κάρτα.

4. Κατάθλιψη: Η κατάθλιψη και η απάθεια μπορούν να βοηθηθούν από την παροχή δημιουργικών δραστηριοτήτων. Ο καθένας μπορεί να αυξήσει και να ενθαρρύνει δραστηριότητες που ο ασθενής απολαμβάνει. Εκείνες συνήθως που ο ασθενής απολάμβανε στο παρελθόν. Τέτοιες παρεμβάσεις μπορούν να αρμόζουν σαν πρόσθετη βοήθεια στη φαρμακοθεραπεία, ή όταν τα φάρμακα αντενδείκνυνται. Οι Ter και Galagher ανακοίνωσαν το 1992 την θεραπεία σε τέτοιους ασθενείς με ήπιες βλάβες χρησιμοποιώντας μια γνωστική θεραπευτική προσέγγιση. Βασισμένοι στην ιδέα ότι η κατάθλιψη προέρχεται από συνεχείς αρνητικές παραποιήσεις του εαυτού και του μέλλοντος. Ο στόχος της γνωστικής θεραπείας είναι να εκπαιδεύσει τον ασθενή να διακρίνει τις παραποιήσεις και να δημιουργεί περισσότερο κατάλληλες και προσαρμοστικές απόψεις για τη ζωή του. Εκτίμηση μιας βασισμένης στην κοινότητα ψυχοεκπαιδευτικής παρέμβασης φροντίδας σχεδιασμένη να διδάσκει κατ' οίκον περιθάλποντες, να χειρίζονται συμπεριφορικά προβλήματα των ατόμων με ΝΑ χρησιμοποιώντας το μοντέλο της κατά βήμα προοδευτικής μείωσης του άγχους και σύγκρισης με πληροφορίες ρουτίνας και αναφορές για χειρισμό περιστατικών, υπηρεσίες βασισμένες στην κοινότητα και συνδυασμός με ομάδες στήριξης. Το αποτέλεσμα ήταν μια μείωση της κατάθλιψης και στους περιθάλποντες που έλαβαν την εκπαίδευση (Buckwalter KC και συν., 1999).

5. Κοινωνική απομόνωση: Η κοινωνική απομόνωση συμβάλλει στην κατάθλιψη και στην έλλειψη κινητοποίησης για τη διατήρηση της προσωπικής υγιεινής. Οι Castensen και Erikson το 1986⁴¹ ανακοίνωσαν ότι ανανεώσεις στις κοινωνικές σχέσεις του σπιτιού αύξησαν τις αλληλεπιδράσεις. Αναπτύσσοντας παρεμβάσεις που διδάσκουν τους ασθενείς με ΝΑ πώς να επικοινωνούν, οι θεραπευτές θα πρέπει να παρακολουθούν για συσχετίσεις της κοινωνικής απομόνωσης, όπως η κατάθλιψη, το κοινωνικό άγχος και το νοητικό επίπεδο.

6. Ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά: Υπάρχουν κάποιες προτεινόμενες στρατηγικές: Εάν ένας ασθενής είναι γυμνός τότε μπορείτε ήρεμα να του ή της φέρετε μία ρόμπα ή ένα ρούχο και να τον ή την βοηθήσετε να το φορέσει. Αν βρεθεί ένας άρρωστος να αυνανίζεται, προσπαθήστε να μη δράσετε οργισμένα ή με δυσφορία και αποφύγετε αντιπαραθέσεις, καθώς κάτι τέτοιο θα επιταχύνει μια καταστροφική αντίδραση. Απαλά οδηγείστε το άτομο σε ένα απόμερο χώρο. Αποσπάστε την προσοχή του παρέχοντάς του μια άλλη ενασχόληση. Προλάβετε μελλοντικά επεισόδια αυξάνοντας τη συμμετοχή του σε συνεχιζόμενες δραστηριότητες.

7. Ψυχολογικές Παρεμβάσεις: Αυτές οι παρεμβάσεις περιλαμβανομένης της ψυχοθεραπείας (ατομικής, ομαδικής και οικογενειακής) μπορεί να αποβούν χρήσιμες, ειδικά στα πρώιμα στάδια της άνοιας.

8. Άλλες παρεμβάσεις: Θεραπείες δημιουργικότητας, μουσικής, κατοικίδιων ζώων, τέχνης, χορού και έντονου φωτισμού είναι παρεμβάσεις που έχουν δείξει ότι μειώνουν το άγχος και την ανησυχία σε άλλοτε άλλους πληθυσμούς και οι οποίες αρκετές φορές χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με άνοια.

9. Συνδυασμός Παρεμβάσεων: Η σωματική άσκηση και η αντικαταθλιπτική αγωγή έχουν συγκεντρώσει, η καθεμιά ξεχωριστά, σημαντικό ενδιαφέρον για το χειρισμό της ΝΑ. Και πιο συγκεκριμένα για τα συμπεριφορικά προβλήματα που συνδέονται με την ανοϊκή διαταραχή. Αυτός ο συνδυασμός για μια 20ήμερη περίοδο οδήγησε σε μια σημαντική ενίσχυση των επιπέδων του πλήρους μήκους BDNF mRNA στον οδοντωτό πυρήνα και στα CA1, CA3, CA4 κυτταρικά πεδία σε ποντικούς, από ότι τα επίπεδα που αποκτήθηκαν από την κάθε παρέμβαση χωριστά (Russo-Neustadt και συν., 1999).

Δ. Παρεμβάσεις στο περιβάλλον φροντίδας

Τα άτομα με άνοια συχνά αναπτύσσουν συμπτώματα όπως ανησυχία, επιθετική συμπεριφορά, παραληρήματα και διαταραχές του ύπνου. Τα μείζονα ηρεμιστικά - αντιψυχωσικά συχνά συνταγογραφούνται για να βοηθήσουν τις συμπεριφορικές αυτές δυσκολίες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιψυχωσικών περιλαμβάνουν υπερ-καταστολή, δυσκαμψία, τρόμο, δυσκοιλιότητα και πτώσεις. Ακόμη και νεότερες θεραπείες, όπως η ρισπεριδόνη, η ολανζαπίνη ή η κουετιαπίνη - συχνά αναφέρονται ως «άτυπα» αντιψυχωσικά - μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες, αν και λιγότερες. Είναι ευρέως γνωστό ότι υπάρχει σαφής χώρος για τα φάρμακα στη θεραπεία των συμπεριφορικών προβλημάτων, αλλά η απόφαση πρέπει να παρθεί προσεκτικά και λαμβάνοντας υπόψη τα ακόλουθα σημεία:

1. Κάθε περιθάλπων πρέπει να βρει για το άτομο με άνοια αρκετό χώρο για να περπατά.
2. Απαλή μουσική και ένα κατάλληλο επίπεδο φωτισμού μπορεί να βοηθήσει.
3. Σημεία που να βοηθούν το άτομο να προσανατολιστεί σ' ένα περιβάλλον μπορούν να μειώσουν την ανησυχία και τη δυσφορία. Είναι προφανές ότι μπορεί να υπάρχει η ανάγκη για φάρμακα σε συγκεκριμένα στάδια της άνοιας, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η εξέλιξη της νόσου ακολουθεί ένα μονοπάτι και οι όποιες θεραπείες θα πρέπει να παρακολουθούνται και να προσαρμόζονται σύμφωνα με αυτό.

Οι ασθενείς με άνοια μπορεί να γίνουν φοβικοί, ανήσυχοι ή οξύθυμοι επειδή δεν μπορούν να δουν και να ακροαστούν το περιβάλλον ικανοποιητικά. Έτσι οι ασθενείς είναι ανάγκη να εξετάζονται σε επίπεδο ρουτίνας για την εκτίμηση της όρασης και της ακοής. Αν και υπάρχει έλλειψη οριστικών στοιχείων, τα ακόλουθα περιβάλλοντα είναι δυνατό να θεωρηθεί ότι αρμόζουν σε ασθενείς με άνοια:

1. Ειδικές μονάδες φροντίδας εντός εγκαταστάσεων μακράς διάρκειας φροντίδας.
2. Οικεία φυσικά περιβάλλοντα με μικρές ομάδες ασθενών σε αντίθεση με τα παραδοσιακά γηροκομεία.
3. Μικρής διάρκειας, προγραμματισμένες νοσηλείες για 1-3 εβδομάδες σε συνδυασμό με ή χωρίς φροντίδα σε εσωτερική ή εξωτερική βάση.
4. Πρόνοια για εξωτερικό χώρο, αναδιάταξη διαδρόμων για να προσομοιάζουν με φυσικά ή οικεία περιβάλλοντα, και αλλαγές στο περιβάλλον. Το ιδανικό περιβάλλον για έναν ασθενή με άνοια είναι αυτό που είναι σταθερό, γνώριμο και όχι αγχογόνο.

Ε. Παρεμβάσεις για τους περιθάλποντες

Όλα τα προαναφερθέντα προγράμματα μπορούν να οργανωθούν για αμφότερους περιθάλποντες και ασθενείς. Υπάρχουν, ωστόσο, προγράμματα μόνο για περιθάλποντες. Από το 1987, το πρόγραμμα έρευνας για τους περιθάλποντες του κέντρου για τη νόσο του Alzheimer του πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης έχει εκτιμήσει τα οφέλη ενός πολύπλευρου, δομικού προγράμματος θεραπείας για συζύγους - περιθάλποντες ασθενών με νόσο του Alzheimer. Αυτή η στρατηγική παρέμβαση για περιθάλποντες βασίστηκε στην κλινική εμπειρία συμβούλων που δούλεψαν με οικογένειες ασθενών με ΝΑ και ανεξάρτητα και σε υποστηρικτικές ομάδες για πολλά χρόνια. Το ενοποιημένο θέμα της παρέμβασης είναι ότι βελτιώνοντας την κοινωνική υποστήριξη και τη δεξιοτεχνία βελτιώνεται η ικανότητα του περιθάλποντα να αντέξει τις δυσκολίες της φροντίδας. Η παρέμβαση υπολογίζει την ευμεταβλητότητα και την ποικιλότητα των προβλημάτων του περιθάλποντα, και δεν περιορίζεται χρονικά.

Η Mittelman MS ανέφερε ότι το δικό τους θεραπευτικό πρόγραμμα για περιθάλποντες αποτελούνταν από τρία στάδια: α. ατομικές και οικογενειακές συμβουλευτικές συνεδρίες καθορισμένες για την κάθε ειδική περίπτωση περιθάλποντα· β. συμμετοχή σε εβδομαδιαίες υποστηρικτικές ομάδες· και γ. συνεχής διαθεσιμότητα των συμβούλων για τους περιθάλποντες και τις οικογένειες, ώστε να τους βοηθούν να αντιμετωπίζουν τις κρίσεις και την μεταβαλλόμενη φύση των συμπτωμάτων των ασθενών κατά τη διάρκεια της ασθένειας. Ένα σημαντικό στοιχείο της παρέμβασης είναι η συμμετοχή, επιπλέον του συζύγου, και άλλων μελών της οικογένειας⁴².

Οι ακόλουθες παρεμβάσεις μπορεί να ωφελήσουν τους περιθάλποντες ατόμων με άνοια και είναι δυνατό να καθυστερήσουν την τοποθέτησή τους σε μακράς διάρκειας ιδρύματα:

1. Κατανοητή ψυχομορφωτική εκπαίδευση των περιθαλπόντων,
2. Υποστηρικτικές ομάδες.

Υπάρχουν πολλές μελέτες περί των ψυχολογικών προσεγγίσεων των περιθαλπόντων που αντιμετωπίζουν άγχος. Μερικές συμβουλές διαχείρισης του άγχους είναι:

1. Φρόντισε τον εαυτό σου. Η δική σου ευεξία είναι εξαιρετικά σημαντική. Μην παραμελείς την υγεία σου ή τα συναισθήματά σου.
2. Προσπάθησε να μην είσαι πολύ κατηγορηματικός ή θυμωμένος. Το να είσαι κατηγορηματικός ή θυμωμένος σχεδόν πάντοτε καταλήγει σε αισθήματα δυσαρέσκειας, αυξάνει τα επίπεδα του άγχους και δεν πετυχαίνει τίποτα δημιουργικό. Προσπάθησε να εστιάζεις σε θετικά γεγονότα. Δίνε στο άτομο που φροντίζεις έπαινο για την επιτυχία παρά κριτική για την αποτυχία.
3. Κράτα τις προσμονές σου ρεαλιστικές. Προσπάθησε να υιοθετήσεις μια λογική προσέγγιση περί του πόσο τα άτομα που φροντίζεις μπορούν να κάνουν μόνα τους. Μην αναλαμβάνεις πράγματα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν έχθρα σ' αυτούς και "υπερφόρτωση" σε σένα. Το άτομο μπορεί να είναι ικανό να ολοκληρώσει μια εργασία όταν αυτή διασπάται σε τμήματα.
4. Δημιούργησε χώρο για τον εαυτό σου. Μην προσπαθείς να είσαι διαρκώς με το άτομο που φροντίζεις για να το προσέχεις. Δώσε στον εαυτό σου κάποιες στιγμές απόσταση, ακόμη και αν είσαι απλά σε άλλο δωμάτιο. Παραχώρησε στον εαυτό σου ελεύθερο χρόνο, κάθισε και χαλάρωσε ή διάβασε ένα βιβλίο καλύτερα από το να τρέχεις τριγύρω και να κάνεις αγγαρείες.
5. Ζήτα βοήθεια στη φροντίδα. Θα πρέπει από καιρό σε καιρό να κάνεις διάλειμμα από τη φροντίδα, ακόμη και αν είναι απλά για δυο ώρες. Μπορείς να ζητήσεις βοήθεια από την οικογένεια, τους φίλους και τους γείτονες ή από την κοινωνική υπηρεσία και τους εθελοντικούς οργανισμούς. Αν σου προσφέρεται βοήθεια εκμεταλλεύσου την.
6. Συζήτησε με άλλους ανθρώπους. Το να φροντίζεις κάποιον με άνοια μπορεί να γίνει μια μοναχική εμπειρία. Είναι σημαντικό να εξοικονομείς χρόνο ώστε να συζητάς με άλλους. Μερικοί άνθρωποι ωφελούνται από τις συζητήσεις με άλλους περιθάλποντες σε μια υποστηρικτική ομάδα.
7. Κατέβα στο επίπεδο του ασθενούς. Στάσου στο πλάι του, πρόσφερέ του την παλάμη του χεριού σου προς τα πάνω και ανοιχτή, αποκάλεσέ τον με το όνομά του, κράτα βλεμματική επαφή, χρησιμοποίησε λίγες λέξεις, πρόσφερε συμπαγείς επιλογές, πρόφερέ το μια φορά και μέτρα ως το 10, χρησιμοποίησε την επιβράβευση - "ναι", "σωστά" - χαμογέλα με το στόμα και τα μάτια, μείνε χαλαρός, υποστήριξε και σταθεροποίησε τις κινήσεις.

Κάθε περιθάλπων στις θεραπευτικές ομάδες είναι αποδέκτης όλων των παρεμβάσεων, και σε καθέναν παρέχεται υποστήριξη για απεριόριστο χρόνο. Ένα συμβουλευτικό εγχειρίδιο που πρόσφατα ολοκληρώθηκε, περιγράφει με λεπτομέρεια την παρέμβαση⁴³. Επίσης, όπως όλοι γνωρίζουμε, υπάρχει και το Ευρωπαϊκό Εγχειρίδιο Φροντίδας που μεταφράστηκε σε πολλές γλώσσες διάφορων χωρών και είναι μια πολύ μεγάλη βοήθεια για τους ευρωπαίους περιθάλποντες. Μπορεί να το προμηθευτεί όποιος επιθυμεί από την Ελληνική Εταιρεία Νόσου Alzheimer.

Μια πρόσφατη μελέτη, η οποία συνέκρινε τρεις διαφορετικούς τρόπους για τη μείωση του άγχους, έδειξε ότι οι περιθάλποντες που μετείχαν σε συνεδρίες με τον κλινικό ψυχολόγο βίωσαν μείωση στα επίπεδα του άγχους σε σύγκριση με ότι ένιωθαν προ της έναρξης της μελέτης. Υπήρχε, επίσης, κάποιο αποτέλεσμα στο άτομο με την άνοια - βρέθηκε ότι υπήρχε μια μείωση των συμπεριφορών όπως της επιθετικότητας και της περιήγησης ή περιπλάνησης-. Για αυτούς τους περιθάλποντες που μετείχαν σε μια συνεδρία συζήτησης κατά την οποία ο περιθάλπων είχε την ευκαιρία να εκφράσει τις απόψεις του στα 90 λεπτά της συνεδρίας υπήρχε μικρή αλλαγή στα επίπεδα του άγχους. Η τρίτη ομάδα δεν έδειξε καθόλου οφέλη από την παροχή μόνο πληροφοριών.

Αξιολόγηση των δυσκολιών στη φροντίδα

Έχει βρεθεί ότι και οι άνδρες και οι γυναίκες περιθάλποντες θλίβονται. Σε συγκρίσεις αντιπροσωπευτικών δειγμάτων, οι γυναίκες περιθάλποντες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα, απ' ότι οι άρρενες, να αναφέρουν καταθλιπτικά συμπτώματα ή συγκίνηση και πάσχουν περισσότερο από κατάθλιψη ως αποτέλεσμα των γεγονότων της ζωής⁴⁴.

Ευρήματα από πρόσφατες έρευνες σημειώνουν ότι οι εμπειρίες των περιθαλπόντων στους πολλαπλούς ρόλους μπορούν και να μειώσουν, αλλά και να αυξήσουν την γνωστική τους υγεία⁴⁵.

Οι σχέσεις ανάμεσα στους κύριους και στους δευτερεύοντες περιθάλποντες μπορεί επίσης να εξεταστεί και να γίνει στόχος της εκπαίδευσης⁴⁶.

Οι παρεμβάσεις στους περιθάλποντες πρέπει να συνεχίζονται ακόμη και μετά το θάνατο του ανοϊκού ασθενούς. Μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η κατάθλιψη του περιθάλποντα υφίσταται μέχρι δύο χρόνια μετά την απώλεια⁴⁷.

Οι παροχείς υπηρεσιών θα πρέπει, επίσης, να γνωρίζουν ότι τα συμπεριφορικά προβλήματα φαίνεται να είναι οι περισσότερο προβληματικές όψεις της ασθένειας για την πλειονότητα των περιθαλπόντων. Η εκπαίδευση πάλι θα μπορούσε να βοηθήσει τους περιθάλποντες να αναπτύξουν στρατηγικές ώστε να κατανοούν και να αντιμετωπίζουν τα μνημονικά και συμπεριφορικά προβλήματα. Χρόνος μακριά από τον ασθενή κατά τη διάρκεια προγραμμάτων ημερήσιας φροντίδας ενηλίκων, περιοδική διακοπή της φροντίδας, ή υπηρεσίες παρακολούθησης στο σπίτι, μπορούν επίσης να βοηθήσουν απαλύνοντας το βάρος των συμπεριφορικών προβλημάτων του ασθενούς⁴⁸.

Εναλλακτικές θεραπείες

Έχει υπάρξει τα τελευταία χρόνια ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για την εναλλακτική ιατρική. Ο όρος εναλλακτική ιατρική περιγράφει ένα ποικίλο φάσμα θεραπειών. Αυτό που έχουν κοινό είναι μια προσπάθεια να θεραπεύουν το άτομο ως όλον, συμπεριλαμβάνοντας την ψυχολογική και συναισθηματική πλευρά, και όχι τα φυσικά συμπτώματα μόνο ή τη διάγνωση. Οι συμπληρωματικές θεραπείες δεν αντιμετωπίζουν την αιτία της νόσου ή δεν καθυστερούν την εξέλιξή της, αλλά αποτελούν ισχυρά οφέλη για τους ανθρώπους με άνοια και τους περιθάλποντες. Η αρωματοθεραπεία και το μασάζ, για παράδειγμα, έχουν πολλούς υποστηρικτές στη φροντίδα της άνοιας. Στους ανθρώπους με άνοια μπορούν να προσφέρουν επανεπιβεβαίωση μέσω της αφής και εξατομίκευση της φροντίδας και μπορεί να βοηθήσουν απαλύνοντας την ευερεθιστότητα, την ανησυχία και τις διαταραχές του ύπνου. Στους περιθάλποντες τέτοιες θεραπείες προσφέρουν τρόπους μείωσης του άγχους και χαλάρωση. Ρεφλεξιολογία, Διατροφική θεραπεία, Θεραπεία με βότανα, Μασάζ, Ομοιοπαθητική, Βελονισμός, Αρωματοθεραπεία, χρησιμοποιήθηκαν για να βοηθήσουν τους ανθρώπους με άνοια και τους περιθάλποντες τους. Η άποψή μας είναι ότι και μόνο η ενασχόληση με τους ασθενείς και τους περιθάλποντες μπορεί να βοηθήσει και τους δύο στην αντιμετώπιση των προβλημάτων τους.

Τελικά, επαγγελματίες και συγγενείς περιθάλποντες των ασθενών, ειδικά εάν έχουν εμπειρία των τελικών αποφάσεων φροντίδας, προτιμούν περισσότερο την παρηγορική φροντίδα για το τελικό στάδιο της άνοιας. 819 γενικοί ιατροί και 1000 μη γενικοί ιατροί, μέλη της Γεροντολογικής Κοινότητας της Αμερικής και 500 οικογένειες με ανοϊκούς συγγενείς επέλεξαν μόνο την παρηγορική φροντίδα (Lunchins DJ και Hanrahan, 1993).

Κυβερνήσεις, τοπικές κοινωνίες, άτομα με άνοια και φροντιστές, όλοι έχουν να παίξουν ρόλο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής στην άνοια. Για παράδειγμα, οι κυβερνήσεις μπορούν να ψηφίσουν νόμους για να παρέχουν μια ικανού επιπέδου οικονομική υποστήριξη στους ανθρώπους με άνοια και τους περιθάλποντές τους. Οι επαγγελματίες υγείας της κοινότητας μπορούν να μάθουν νέες παρεμβάσεις στα εκπαιδευτικά προγράμματα για την άνοια. Κάποιο καινούργιο άτομο διαγνωσμένο με άνοια και η οικογένειά του/της πιθανόν να ωφεληθούν από ένα φυλλάδιο με πληροφορίες. Οι εταιρείες Alzheimer στην Ελλάδα αλλά και σε όλο τον κόσμο εργάζονται σε κάθε ένα από αυτά τα επίπεδα, αυξάνοντας την ευαισθησία για την άνοια και για το τι υποστήριξη υπάρχει διαθέσιμη.

Το άτομο με άνοια συνεχίζει να είναι ένα άτομο με αξία και αξιοπρέπεια και τούτο είναι πολύ σημαντικό να το θυμόμαστε.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Eriksson PS et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat.Med 1998;4:1313-1317
2. Gould E. et al Neurogenesis in the dentate gyrus of the adult tree shrew is regulated by psychosocial stress and NMDA receptor activation. J Neurosci. 1997;17:2492-2498.
3. Gould E et al. Neurogenesis in adulthood: a possible role in learning. Trends Cognit. 1999;3:186-192.
4. Recanzone GH., et al Plasticity in the frequency representation of primaty auditory cortex. J. Neurosci 1993;13: 87-103.
5. Wykes Til, Reeder C, Corner J, Williams C and Everitt B. The effects of Neurocognitive Remediation on Executive Processing in Patients with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1999; 25: 291-307.
6. Woodrow P., Interventions for confusion and dementia. 2: Reality orientation. Br J Nurs 1998;7:1018-20.
7. Kounti F, Tsolaki M., Kioseoglou G., A. Efklides. Interventions for patients with Mild Cognitive Impairment. Encephalos (in press)
8. Keady J and Nolan M., IMMEL: Assessing Coping Responses in the early stages of Dementia. Br J. Nursing 1995; 4:309-314.
9. Harre R. The discursive production of selves. Theory and Psychology, 1991;1:51-63
10. Sabat SR. and Collins M. Intact social, cognitive ability and selfhood: A case study of Alzheimer's Disease. American Journal of Alzheimer's Disease, 1999;14:11-19.
11. Bacch D, Bach M., Bohmer F et al. Reactivating occupational therapy: a method to improve cognitive performance in geriatric patients. Age Ageing 1995;24:222-226.
12. Hanley IG, Lusty K.: Memory aids in reality orientation: a single-case study. Behav. Res. Ther. 1984;22:709-712.
13. Roland Y, Rival L, Pillard E, Lalont C, Rivere D, Albarede J, Vellau D. Feasibily of regular physical exercise for patients with moderate to severe Alzheimer's Disease. J Nutr Health Aging 2000; 4:109-113.
14. Holmberg SK. Evaluation of a clinical intervention for wanderers on a geriatric nursing unit. Arch Psych Nursing 1997;11:21-28.
15. Mouzakidis C, Tsolaki M, Theodorakis J., Efraimidou E., Kampitsis C. Dealing with cognitive and functional impairments through special structured exercise programs in patients with Alzheimer's Disease. Alzheimer's Disease and Related Disorders Edited by K. Iqbal, DF Swaab, Winblad B, Wisniewski HM, John Wiley &Sons Ltd, 1999;781-5.
16. Bleathman BA, Morton IBA. Validation therapy: extracts from 20 groups with dementia sufferers. J Advanced Nursing 1992;17:658-666
17. Bleathman BA, Morton IBA. Validation therapy: a review of its contribution to dementia care. Br J Nursing 1996;5:866-868
18. Feil N. Validation therapy with late-onset dementia populations. In Jones GMM, Miesen B, eds. Care-giving in Dementia. Routledge, London, 1992.
19. Feil N. Group therapy in a home for the aged. Gerontol 1967;7:192-5.
20. Camp CJ, Orsulic-jeras S., Scneider NM, Montesosri-based Activities for persons with dementia: Applications in Adult Day Care and Long-Term Care Settings. World Alzheimer Congress 2000, Creative Care, G9.
21. Robinson A., Chenoweth L., Sutton M., Yatczak J. Williams SM. Improving Nutrition and Enhancing the mealtime experience in a variety of care settings. World Alzheimer Congress 2000, Creative Care, F7.
22. Gerdner L. Effects of individualized versus classical relaxation music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer;s Disease and related disorders. Int Psychogeriatr 2000;12:49-65.
23. Ragneskog H, Brane G, Karlsson I et al. Influence of dinner music on food intake and symptoms common in dementia. Scand J Caring Sci 1996;10:11-17.
24. Brawley EC, Carman JP. Creating therapeutic gardens for individuals with Alzheimer's Disease. World Alzheimer Congress 2000, Creative Care, F18.
25. Burgio L, Engel BT, McCormick K, Hawkins A, Scheve A.: Behavioral treatment for urinary incontinence in elderly inpatients: initial attempt to modify prompting and toileting procedures. Behav. Ther. 1988; 19:345-357.
26. Cummings J.L., Miller B.L., Alzheimer's Disease, Treatment and Long-Term Management. Marcel Dekker,Inc. New York 1990.
27. Ott BR, Lapane KL and Gambassi G for the SAGE Study Group. Neurology 2000;54:427-432
28. Koger SM, Hrotons M. Music Therapy for dementia symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2000;3:CD001121
29. Gerdner L. An individualized music intervention for agitation. J Am, Psych Nurs Association 1997;3:177-184.
30. Goddaer J, Abraham IL., Effects of relaxing music on agitation during meals among nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Psych Nursing 1994;8:150-158.
31. Denny ,A. Quiet music: An intervention for mealtime agitation? J Gerontol Nursing 1997;23:16-23.
32. Toseland RW, Diehl M., Freeman K, Manzanares T, Naleppa M et al. The impact of validation group therapy on nursing home residents with dementia. Journal of Applied Gerontology 1997;16:31-50.
33. Holtkamp CC., Kragt K., van Dongen MC, van Rossum E., and Salentijn C. Effect of snoezelen on the behaviour of demented elderly). Tijdschrift Voor Gerontologie En Geriatrie, 1997;28:124-128
34. Spaull D., and Leach C. An evaluation of the effects of sensory stimulation with people who have dementia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 1998;26:77-86.
35. Lawton MP. Environmental approaches to research and treatment of Alzheimer's disease. In E. Light and B. Lebowitz (Eds) Alzheimer's Disease, treatment and family stress Rockville, MD: National Institute of Mental Health 1989;340-362
36. Burgio LD, Scilley K., Hardin JM, Hsu C., and Yansey J. Environmental "white noise". An intervention for verbally agitated nursing home residents. Journal of Gerontology : Psychological Sciences, 1996;51B:P364-P373.
37. Stevens AB, Burgio LD, Baily E, Burgio KL, Paul P et al. Teaching and maintaining behavior management skills with nursing assistants in a nursing home. The Gerontologist 1998;38:379-384.
38. Coon DW, Schulz R, Ory MG, and REACH study group. Innovative interventions approaches with Alzheimer's caregivers. In D. Biegel and A. Blum (Eds.) Innovations in practice service and delivery across the lifespan New York: Oxford University Press. 1999;295-325.
39. Hussian RA.: Stimulus control in the modification of problematic behavior in elderly institutionalized patients. Int. J. Behav. Geriatrics 1982; 1:33-42.
40. Smith WL.: Behavioral interventions in gerontology: management of behavior problems in individuals with Alzheimer's disease living in the community. Presented at Association for Behavior Analysis, Philadelphia, PA, May 1988.
41. Carstensen LL, Erickson RJ.: Enhancing the social environments of elderly nursing home residents: are high rates of interaction enough? J. Applied. Behav. Anal. 1986; 19: 349-355.
42. Mittelman MS. Effect of Support and Counseling on Caregivers of patients with Alzheimer's Disease. Int Psychogeriatrics 2000;12: Suppl. ;341-346
43. Mittelman MS, Bergman H., Shulman E., Steinberg G., and Epstein, C. Guiding the Alzheimer's Caregiver: A handbook for counselors. New York:New York University Medical School, 2000.
44. Lutzky SM, Knight BG. Ex[pplaining Gender Differences in Caregiver Distress: The Roles of Emotional Attentiveness and Coping Styles. Psychology and Aging 1994;9:513-519
45. Stephens M.A.P., Franks MM., Townsend AL. Stress and Rewards in Women;s Multiple Roles: The case of Women in the Middle. Psychology and Aging. 1994L;$5-52
46. Bourgeois M., Beach S., Sculz R., Burgio LD. When primary and Secondary Caregivers Disagree: Predictors and Psychosocial Consequencies. Psychology and Aging 1996;11:527- 537.
47. Bodnar JC. Kiecolt-Glaser JK. Caregiver Depression After Bereavement: Chronic Stress isn't Over when it's Over. Psychology and Aging 1994;9:372-380.
48. Majerovitz SD. Role of Family Adaptability in the Psychological Adjustment of Spouse Caregivers to Patients with Dementia. Psychology and Ageing 1995;10:447-457