Υπερμικροσκοπική ανάλυση του δεσμοπλαστικού μυελοβλαστώματος
και του μυελομυοβλαστώματος
Ι. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ, Π. ΣΕΛΒΙΑΡΙΔΗΣ, Κ. ΒΛΑΧΑΚΗ, Β. ΚΩΣΤΑ, Σ. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Α' Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ

Περίληψη
Το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα και το μυελομυοβλάστωμα αποτελούν σπανίους όγκους του ΚΝΣ, αναπτυσσομένους εις τον οπίσθιον κρανιακόν βόθρον. Και οι δύο τύποι όγκων παρατηρούνται στην παρεγκεφαλίδα και συμπεριφέρονται κατ΄ αναλογία με το μυελοβλάστωμα μεθιστάμενοι ταχέως εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, απαιτώντας έτσι μετεγχειρητική ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση σε όλον τον άξονα του ΚΝΣ.

Ειδικές χρωστικές υπό το οπτικό μικροσκόπιο, όπως η αιματοξυλίνη Van Gieson, δύνανται να αποκαλύψουν την παρουσία συνδετικού ιστού στο δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα ή και ενδεχομένως λείες μυικές ίνες όταν πρόκειται για μυελομυοβλάστωμα.

Παρ΄ όλα αυτά η ακριβής διάγνωση δύναται να τεθεί μόνο με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο όπου αποκαλύπτονται τα ευμεγέθη και πτωχά σε περικάρυο κύτταρα και οι πολύλοβοι πυρήνες, έκαστος λοβός των οποίων συνδέεται με τους υπόλοιπους διά πυρηνικών γεφυρών που η κάθε μία από αυτές παρουσιάζει το φαινόμενο της τριπλής μεμβράνης κατά Poppow. Χαρακτηριστικό εκ παραλλήλου του δεσμοπλαστικού μυελοβλαστώματος είναι η παρουσία ινών κολλαγόνου ανάμεσα στα κύτταρα που πολλές φορές συνδέονται με την κυτταρική μεμβράνη και φέρονται διάχυτα εντός του νευροπιλιματικού χώρου.

Το μυελομυοβλάστωμα περιέχει εκτός από ίνες συνδετικού ιστού και μυικές ίνες που άλλοτε έχουν τον χαρακτήρα γραμμωτών μυϊκών ινών και άλλοτε των λείων μυικών ινών. Οι μυϊκές ίνες ενίοτε έχουν το χαρακτηριστικό του αρχέγονου μυοσωληναρίου, εμφανίζοντας σωληνωτή διάταξη άλλοτε δε εμφανίζουν ικανή ωριμότητα και είναι διατεταγμένες κατά επιμήκη φορά.

Η σπανιότητα των όγκων και η ιδιόμορφη κυτταρική μορφολογία τους επιτρέπουν τη διατύπωση πολλών υποθέσεων επί της παθογενείας των, ως τούτο συμβαίνει άλλωστε και επί του κατά πολύ συχνοτέρου μυελοβλαστώματος.

Λέξεις κλειδιά: Mυελοβλάστωμα, δεσμοπλαστικομυελοβλάστωμα, μυελομυοβλάστωμα, ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

Εισαγωγή

Το Μυελοβλάστωμα αποτελεί το 15% με 20 % των ενδοκρανιακών όγκων στα παιδιά1,2 και θεωρείται ότι είναι ο συχνότερος κακοήθης όγκος του εγκεφάλου της παιδικής ηλικίας2 ενώ αποτελεί μόνο το 1% των αντίστοιχων όγκων των ενηλίκων.3,4

Το Δεσμοπλαστικό Μυελοβλάστωμα και το Μυελομυοβλάστωμα είναι σπάνιοι όγκοι του οπισθίου κρανιακού βόθρου που ταξινομούνται στις υποκατηγορίες του «κλασσικού» μυελοβλαστώματος5 και που χαρακτηρίζονται από ιδιόμορφη ιστολογική και βιολογική συμπεριφορά6. Ο όγκος, όπως γίνεται αντιληπτό από την ονομασία του, χαρακτηρίζεται από δεσμοπλασία και ανάπτυξη συνδετικού ιστού.

Το 1964 η Rubinstein και Northfield διαχώρισαν το Δεσμοπλαστικό Μυελοβλάστωμα από το κλασσικό μυελοβλάστωμα βασιζόμενοι στην έκδηλη παρουσία ινών συνδετικού ιστού ανάμεσα στα νεοπλασματικά κύτταρα του μυελοβλαστώματος.7 Η απουσία συνδετικού ιστού οδηγούσε στον χαρακτηρισμό του όγκου ως «κλασσικό μυελοβλάστωμα» ενώ η μικρού βαθμού δεσμοπλασία οδηγούσε αντίστοιχα στον χαρακτηρισμό του ως μεταβατικού τύπου μυελοβλάστωμα.

Το Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα είναι σπάνιος όγκος, αποτελεί το 8%-16% των μυελοβλαστωμάτων1,8,9,10 και εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία από το μυελοβλάστωμα. Απαντάται συνήθως σε νεαρούς ενήλικες 4,8,10,11,12 με μέση ηλικία εμφάνισης τα 26 έτη10 και εντοπίζεται κυρίως στα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας.3,8,10,12,13

Ο όγκος χαρακτηρίζεται από πρώιμη και εκτεταμένη τοπική διήθηση της υπερκείμενης μήνιγγας12 και αντιμετωπίζεται κατ΄ αναλογία με το μυελοβλάστωμα με προσπάθεια για ριζική εξαίρεση που ακολουθείται από μετεγχειρητική ακτινοβολία καθ΄ όλο τον άξονα του νευρικού συστήματος.

Διχογνωμία επικρατεί όσον αφορά στην προγνωστική σημασία της ιστοπαθολογικής εικόνας του όγκου. Η παρουσία δεσμοπλασίας θεωρείται γενικά καλός προγνωστικός παράγοντας10,13,14,15 και πρέπει να επισημανθεί ότι στους πάσχοντες από Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα οι μεταστάσεις εμφανίζονται αργότερα συγκριτικά με τους πάσχοντες από Μυελοβλάστωμα,10 παρ όλα αυτά πολλές μελέτες δεν βρίσκουν ότι υφίστανται στατιστικώς σημαντικές διαφορές στην επιβίωση των πασχόντων των δύο ομάδων1,3,4,8,16 ή ακόμη δε εκλαμβάνουν την δεσμοπλασία ως αρνητικό προγνωστικό παράγοντα.1,17

Το Μυελομυοβλάστωμα αποτελεί μία εξαιρετικά σπάνια νοσολογική οντότητα και περιγράφηκε αρχικά από τoυς Marinesco και Goldstein το 193318 και έκτοτε ακολούθησαν μόνο 30 αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία.

Ο όγκος εμφανίζεται στην παιδική ηλικία συχνότερα σε αγόρια19,20,21,22,23 ενώ πάρα πολύ σπάνια εμφανίζεται σε ενηλίκους.22,24 Χαρακτηρίζεται από την διαφοροποίηση των τυπικών κυττάρων του μυελοβλαστώματος σε μυϊκές ίνες που άλλοτε φέρουν το χαρακτήρα των γραμμωτών μυϊκών ινών και άλλοτε των λείων μυϊκών ινών.6,25,26

Το Μυελομυοβλάστωμα εξορμάται από τον σκώληκα και έχει κακή πρόγνωση. H κλινική του εικόνα εξελίσσεται γρήγορα και παρά την ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση που συνίσταται σε ριζική εξαίρεση και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία19,24,26,27,28 τα αποτελέσματα είναι πολύ πτωχά με προσδοκούμενη επιβίωση από 4 ημέρες μέχρι 1 έτος.23,28

Σε πολύ λίγες περιπτώσεις η επιβίωση φτάνει τα τρία έτη.

Υλικό και μέθοδος

Στο νευροπαθολογικό εργαστήριο της Α΄ Πανεπιστημιακής Νευρολογικής κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ παραλήφθηκαν και μελετήθηκαν τόσο υπό το οπτικό όσο και υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο δύο μονιμοποιημένα ιστοτεμάχια που αφορούσαν αντίστοιχα ένα Δεσμοπλαστικό και ένα Μυελομυοβλάστωμα.

Μονιμοποίηση προς μελέτη υπό το ηλεκτρονικόν μικροσκόπιο

Η μονιμοποίηση των παρασκευασμάτων για μελέτη υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έγινε σε μονιμοποιητικό υγρό Sotelo, που περιέχει 2,5% γλουταραλδεΰδης,1% παραφορμαλδεΰδης και 0,5% CaCl2 εντός ρυθμιστικού διαλύματος κακοδυλικού Na CaCl2 σταθμισθέντος εις pH 7,34, για 30 min σε θερμοκρασία δωματίου.

Εν συνεχεία τα ιστοτεμάχια τίθενται για περαιτέρω μονιμοποίηση εντός 0,4% τετροξειδίου του Οσμίου (OsO4) επί 30 min και πάλι σε θερμοκρασία δωματίου.

Μετά την μονιμοποίηση δια οσμίου τα ιστοτεμάχια υφίστανται διαδοχικές αφυδατώσεις εμβαπτιζόμενα σε σειρά αιθυλικής αλκοόλης ανιούσας πυκνότητας (30%, 50%, 70%, 80%, 90% και 95%) επί 5 min την κάθε φορά.Τελικά τίθενται για 10 min εντός απολύτου αιθυλικής αλκοόλης.

Εν συνεχεία τα παρασκευάσματα τοποθετούνται εντός διαλύματος οξειδίου του προπυλενίου για 15 min και μίγμα ίσων όγκων οξειδίου του προπυλενίου και αραλδίτη και τελικά εντός αραλδίτη για 24 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου.

Τέλος τίθενται εντός αραλδίτη, παρουσία καταλύτη, πολυμερισμένου σε θερμοκρασία 54 oC.

Με υπερμικροτόμο LKB ή Reichert γίνονται αρχικά ημίλεπτες τομές και χρωματίζονται με 1% κυανούν της τολουϊδίνης. Μετά από έλεγχο αυτών υπό το οπτικό μικροσκόπιο επιλέγονται αντιπροσωπευτικές περιοχές του παρασκευάσματος, οι οποίες τέμνονται σε υπέρλεπτες τομές της τάξης των 120-150 Αο (12-15 nμ) με τον ίδιο υπερμικροτόμο και οι οποίες χρωματίζονται διά διαλύματος 4% οξεικού ουρανυλίου εντός αιθυλικής αλκοόλης 50% επί 15 min σε θερμοκρασία 45 oC και με κιτρικό μόλυβδο 3,6% σε θερμοκρασία δωματίου για 15 min.

Μετά την χρώση τα παρασκευάσματα μελετήθηκαν σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Zeiss 9Αs φωτογραφήθηκαν και επραγματοποιήθησαν επ΄ αυτών μορφολογικαί και μορφομετρικαί συσχετίσεις.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα

Ο όγκος αποτελείται από σφαιρικά ή επιμήκη κύτταρα που όπως και το μυελοβλάστωμα29 έχουν πολύλοβο πυρήνα (Εικ. 1). Τα λόβια του πυρήνα συγκρατούνται με πυρηνικές γέφυρες, οι οποίες εμφανίζουν το φαινόμενο της τριπλής μεμβράνης κατά Popow (Eικ. 1, 2).

Το κυτταρόπλασμα είναι πλούσιο σε συσκευές Golgi και περιέχει ευμεγέθη μιτοχόνδρια, ικανό αριθμό λυσοσωμάτων και πολυάριθμα διάμεσα ινίδια (Εικ. 2).

To χαρακτηριστικότερο εύρημα συνίστατο στο ότι η κυτταρική μεμβράνη επικάθεται επί βασικής μεμβράνης και πέριξ της βασικής μεμβράνης παρατηρούνται πολυάριθμες ίνες κολλαγόνου.

Το μυελομυοβλάστωμα

Η εξέταση υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο κατέδειξε την παρουσία τυπικών νεοπλασματικών κυττάρων μυελοβλαστώματος29 με ευμεγέθη πυρήνα που φέρει οδοντώσεις και πτωχό κυτταρόπλασμα. Ανάμεσα στα νεοπλασματικά κύτταρα παρατηρήθηκαν σκοτεινόχρωμες ζώνες που αποτελούνταν από ίνες συνδετικού ιστού και μυϊκές ίνες (Εικ. 3).

Οι μυϊκές ίνες ήταν διατεταγμένες παράλληλα και άλλοτε έφεραν τα χαρακτηριστικά των λείων μυϊκών ινών άλλοτε δε των γραμμωτών μυϊκών ινών6.

Παρατηρήθηκε μεγάλη διαφορά στο πάχος των μυϊκών ινών, άλλες ήταν πολύ λεπτές και άλλες είχαν ικανό πάχος, σχημάτιζαν δε υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ζώνες δίκην «Ζ», τασσόμενες κατά παράλληλη διάταξη.

Χαρακτηριστικός ήταν ο διαφορετικός βαθμός ωριμότητας που παρουσίαζαν οι μυϊκές ίνες. ΄Αλλοτε επρόκειτο για πλήρως διαφοροποιημένες ώριμες μυϊκές ίνες και άλλοτε έφεραν τον χαρακτήρα του αρχέγονου μυοσωληναρίου.

Εντυπωσιακή ήταν η παρουσία νεοπλασματικών κυττάρων που έφεραν ινίδια ακτίνης και μυοσίνης σε στενή γειτονία με μικρά αγγεία, καθώς και η τάση των μυϊκών ινών να τάσσονται πέριξ των αγγείων.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η παρουσία δεσμοπλασίας στο μυελοβλάστωμα παρουσιάζει προγνωστικό ενδιαφέρον. Ήδη από την εισαγωγή ακόμη του όρου «Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα» από τους Rubinstein και Northfield το 196447 η υποκατηγορία αυτή σε συνδυασμό με το γεγονός ότι εντοπίζεται κυρίως στα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας θεωρήθηκε ως καλός προγνωστικός παράγοντας. Οι Chatty και Earle σε μεγάλη αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε 201 περιπτώσεις μυελοβλαστώματος συνοψίζοντας τους θετικούς ως προς τη νόσο προγνωστικούς παράγοντες (μεγαλύτερη ηλικία εμφάνισης, πλάγια εντόπιση, ιστολογική εικόνα με παρουσία δεσμοπλασίας και φύλο του ασθενούς θήλυ) κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η παρουσία δεσμοπλασίας σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση ανεξαρτήτως της ηλικίας του ασθενούς12.

Οι Belza και συν.σε μελέτη που περιελάμβανε 77 περιστατικά μυελοβλαστώματος συμφωνούν με την ως άνω άποψη ,επισημαίνουν δε το γεγονός ότι οι ασθενείς με Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα καθυστερούν να εμφανίσουν μεταστατική νόσο αναπτύσσοντας μεταστάσεις στους 36 μήνες κατά μέσο όρο ενώ αντίστοιχα οι πάσχοντες από κλασσικό μυελοβλάστωμα εμφανίζουν μεταστάσεις στους 19 μήνες.10

Η άποψη ότι το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα είναι καλύτερης πρόγνωσης συνεπικουρείται και από πλήθος άλλων μελετών10,13,14,15,31 όμως δεν υπάρχει ομοφωνία επί του θέματος.

Οι Müller και συν. σε ευρεία μελέτη που περιελάμβανε 301 περιστατικά Μυελοβλαστώματος δεν εντόπισαν διαφορά στην επιβίωση τουλάχιστον των ενηλίκων ασθενών που έπασχαν από δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα9, ενώ οι Choux και συν. σε μεγάλη μελέτη που περιελάμβανε και αναδρομή στην υπάρχουσα βιβλιογραφία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ιστοπαθολογικές υποκατηγορίες του μυελοβλαστώματος δεν σχετίζονται σημαντικά με την πρόγνωση, σε οποιαδήποτε ηλικία ασθενών και αν αναφέρονται.17

Ο Bloom όσον αφορά στο Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα χαρακτηριστικά αναφέρει ότι «Η διάκριση ανάμεσα στις δύο ιστοπαθολογικές κατηγορίες φαίνεται να έχει μόνο ακαδημαϊκό ενδιαφέρον δεδομένου ότι υπάρχει ελάχιστη διαφορά στη φυσική εξέλιξη της νόσου ενώ η αντιμετώπιση παραμένει ουσιαστικά η ίδια»31.

Πολλοί άλλοι μελετητές υποστήριξαν ότι το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα δεν αποτελεί θετικό προγνωστικό παράγοντα1,3,4 ενώ οι Giordana και συνεργάται ακόμη πιο αντίθετοι με την υφιστάμενη εκδοχή θεωρούν το Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα ως αρνητικό προγνωστικό παράγοντα στους ενήλικες ασθενείς και υποστηρίζουν ότι σχετίζεται με μικρότερη επιβίωση.17

Οι Sure και συν. υποστηρίζουν ότι το δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση, επισημαίνουν το γεγονός της ύπαρξης τόσο αντιφατικών αναφορών σχετικά με την προγνωστική σημασία της δεσμοπλασίας στο μυελοβλάστωμα και προσπαθούν να ερμηνεύσουν γιατί η προγνωστική σημασία της ιστοπαθολογικής εικόνας αξιολογείται τόσο διαφορετικά. Έτσι καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μεγάλη διαφορά απόψεων οφείλεται στο γεγονός ότι πολλοί ερευνητές ακόμη και επί ελάχιστης παρουσίας δεσμοπλασίας εντός του όγκου, τον κατατάσσουν λανθασμένα ως δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα ενώ αυτός θα έπρεπε να κατατάσσεται ως Μυελοβλάστωμα «μεταβατικού τύπου», το οποίο έχει και παρόμοια πρόγνωση με το κλασσικό μυελοβλάστωμα.6,14

Οι ίδιοι συγγραφείς καταλήγουν στη διατύπωση ότι στις μελέτες για τη διαπίστωση των προγνωστικών παραγόντων του Μυελοβλαστώματος όγκοι με ελάχιστες ενδείξεις δεσμοπλασίας, τα «μεταβατικού» τύπου μυελοβλαστώματα και οι κλασσικές μορφές μυελοβλαστώματος θα πρέπει να ομαδοποιούνται σε κοινή προγνωστική ομάδα οπότε και τα αποτελέσματα θα αποκαλύψουν σαφώς καλύτερη πρόγνωση γιά το Δεσμοπλαστικό μυελοβλάστωμα.

Πιστεύουμε ότι η εξέταση του όγκου υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αποσαφηνίζει τις αμφισβητούμενες περιπτώσεις και συμβάλλει σημαντικά στην τελική διάγνωση.

Ως προς το μυελοβλάστωμα η παρουσία αρχέγονων και ώριμων μυϊκών στοιχείων εντός αυτού6 έθεσε ερωτηματικά όσον αφορά την προέλευση του όγκου. Η εκτεταμένη παρουσία μυϊκού ιστού σε έναν όγκο του ΚΝΣ εντυπωσίασε τους ερευνητές και γέννησε πολλά ερωτηματικά. Έτσι η παθογένεια του όγκου αποτέλεσε σημείο διατύπωσης πολλών διαφορετικών επιστημονικών υποθέσεων.

Ούτως υπάρχουν διάφορες υποθέσεις όσον αφορά στον παθογενετικό μηχανισμό της νόσου, εκ των οποίων αναφέρομεν αποσπασματικώς τας κάτωθι:

Α) Οι Ingram και Bailley33 και Misugi και Liss34 υποστηρίζουν ότι ο όγκος αποτελεί ένα τεράτωμα αποτελούμενος από εξωδερμικά στοιχεία και μεσεγχυματικά στοιχεία ραβδομυοσαρκώματος.Η άποψη αυτή συνεπικουρείται και από τις μελέτες των Benerjee και Kak35 και των Chowdhury και συν.28, οι οποίοι εντόπισαν στοιχεία τερατώματος σε περιοχές του όγκου.

Β) Η τερατοειδής προέλευση του όγκου αμφισβητήθηκε έντονα κυρίως λόγω της απουσίας ενδοδερμικών στοιχείων δεδομένου ότι το μοναδικό μεσεγχυματικό στοιχείο του όγκου περιορίζεται στην παρουσία των μυϊκών ινών. Οι Lewis και συν.36 υποστηρίζουν ότι το μυοβλαστικό στοιχείο του όγκου προέρχεται από μεσεγχυματικά κύτταρα προερχόμενα από την αρχέγονη νευρική ακρολοφία που περιβάλλει τα αγγεία και τις λεπτομήνιγγες.

Γ) Επίσης υφίσταται η θεωρία της μεταπλασίας των λείων μυϊκών ινών των αγγείων του μυελοβλαστώματος.Οι Marinesco και Goldstein18 και οι Walter και Brucher37 υποστήριξαν την θεωρία της μεταπλασίας των λείων μυϊκών ινών των αγγείων αναφέροντας ότι οι γραμμωτές μυϊκές ίνες που ανευρίσκονται στον όγκο προέρχονται από μυοβλάστες εκ των λείων μυϊκών ινών των αγγείων.Η παρατήρησή τους δε συνεπικουρείται από το γεγονός ότι οι μυϊκές ίνες του μυελομυοβλαστώματος έχουν την τάση να τάσσονται πέριξ των αγγείων.

Δ) Μία άλλη υπόθεση που υποστηρίχθηκε από τους Lennor και Patterson38 αναφέρει ότι αρχέγονα νευροεπιθηλιακά κύτταρα διαφοροποιούνται σε ραβδομυοβλαστικές σειρές κυττάρων.

Ε) Τέλος οι Russel και Rubinstein θεωρούν ότι κάποιος δυσπλαστικός παράγοντας συνυπάρχει και συνεπιδρά με την ραβδομυοβλαστική διαφοροποίηση στη γένεση του μυελομυοβλαστώματος.25

Εν κατακλείδι, παρά την σπανιότητά των, οι ανωτέρω όγκοι καταδεικνύουν αφ΄ ενός μεν την δυνατότητα πολυδύναμα κύτταρα να διαφοροποιούνται προς πολλάς ιστολογικάς κατευθύνσεις, αφ΄ ετέρου δε πολλοί κυτταρικοί σχηματισμοί να συμμετέχουν εις την ανάπτυξη της νεοπλασματικής μάζης.

Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, ως εκ τούτου, διαδραματίζει ουσιώδη ρόλο, εις την διαγνωστική προσέγγιση των όγκων αυτών, εις την επισήμανση των κυτταρικών αλληλοεπιδράσεων και την συμβολή ενός εκάστου στοιχείου εις την διαμόρφωση της τελικής των υφής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Park TS, Hoffman HJ, Hendrick EB, et al.: Medulloblastoma: clinical presentation and management. J. Neurosurg. 58:543-552, 1983.
  2. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery, 4th Edition 1997, pp 307.
  3. Maleci A, Cervoni L, Delfini R.: Medulloblastoma in children and in adults: a comparative study. Acta Neurochir (Wien) 119:62-67, 1992.
  4. Hubbard JL, Scheithauer BW, Kispert DB, et al.: Adult cerebellar medulloblastomas: The pathological, radiographic and clinical disease spectrum. J. Neurosurg. 70:536-544,1989.
  5. Kleihues P, Burger PC, Scheinthouer BW: The new WHO classification of brain tumors. Brain Pathol. 3:255-268 ,1993.
  6. Μπαλογιάννης ΣI, J.M. Brucher: Επί της λεπτής υφής του μυομυελοβλαστώματος. Επιστ. Επετ. Ιατρ. Σχολ. ΑΠΘ. 12:297-304, 1979.
  7. Rubinstein LJ, Northfield DW.: The medulloblastoma and the so called «arachnoidal cerebellar sarcoma». Brain 87:379-412, 1964.
  8. Müler W,Afra D, Schröder R, Slowik F, et al.: Medulloblastoma: Survey of factors possibly influencing the prognosis. Acta Neurochir. 64: 215-224,1982.
  9. Burger PC, Grahmann FC, Bliestle A, Kleihues P.: Differentiation in the medulloblastoma. A histological and Immunohistochemical study. Acta Neuropathol. (Berl) 73(2):115-123,1987.
  10. Belza MG, Donaldson SS, Steinberg GK et al.: Medulloblastoma: freedom from relapse longer than 8 years-a therapeutic cure? J. Neurosurg. 75:575-582,1991.
  11. Vasishta RK, Kakkar N, Singihi P et al.: Pathological case of the month: Cystic Desmoplastic Medulloblastoma of infancy. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 155,517-518, 2001.
  12. Chatty EM, Earle KM.: Medulloblastoma.A report of 201 cases with emphasis on the relationship of histologic variants to survival. Cancer 28:977-983,1971.
  13. Levy RA, Blaivas M, Muraszko K, Robertson PL.: Desmoplastic Medulloblastoma:MRI findings.AJNR 18:1364-1366, Aug1997.
  14. Sure U, Berghorn WJ, Bertalanffy H, et al.: Staging, Scoring and Grading of Medulloblastoma.: A postoperative prognosis predicting system based on the cases of a single institute: Acta Neurochir. (Wien) 132:59-65, 1995.
  15. Dexter D, Howell DA.: Medulloblastomas and arachnoidal sarcomas.Brain 88:367-374, 1965.
  16. Choux EM, Lena G, Hassoun J: Prognosis and long term follow up in patients with medulloblastoma. Clin. Neurosurg. 30: 246-277, 1983.
  17. Giordana MT , Cavalla P, Chio A, et al.: Prognostic factors in adult medulloblastoma. A clinicopathologic study. Tumori 81(5): 338-346,1995.
  18. Marinesco G, Goldstein M: Sur une forme anatomique non encore, decrite de medulloblastome, Medullomyoblastome. Annals of Anatomy and Pathology 10:13-525, 1933.
  19. Dickson DW, Hart MN, Menezes A et al: Medulloblastoma with glial and rhabdomyoblastic differentiation. A myoglobin and glial fibrillary acidic protein immunohistochemical and ultrastructural study. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1983; 42: 639-647.
  20. Smith TW, Davidson RI: Medullomyoblastoma. A histologic, immunohistochemical and ultrastructural study. Cancer 1984; 54: 323-332.
  21. Lata M, Mahapatra AK, Sarkar C et al: Medullomyoblastoma. A case report. Indian J. Cancer 1989; 26: 240-246.
  22. Dastur DK, Manghani DK: Ultrastructural Changes in Medullomyoblastoma Similarities with Foetal Rhabdomyoma Neurology India 47(3): 178-181,1999.
  23. Bergmann M, Pietsch T, Herms J, et al.: case report: Medullomyoblastoma: a histological, Immunohistochemical, ultrastructural and molecular genetic study. Acta Neuropath. 95(2): 205-212, 1998.
  24. Rao C, Friedlander ME, Klein E et al: Medullo-myoblastoma in an adult. Cancer; 65: 157-163, 1990.
  25. Russell DS, Rubinstein LJ: Medullomyoblastoma. In: Pathology of tumours of the nervous system, Edward Arnold, London 1989; 687-688.
  26. Burger PC, Scheithauer BW: Medullomyoblastoma and melanotic medulloblastoma. In: Atlas of tumour pathology. Tumours of the central nervous system. AFIP; 218-225,1994.
  27. Lewis AJ: Medulloblastoma with striated muscle fibers: Case report. J. Neurosurg; 38: 642-646, 1973.
  28. Chowdhury C, Roy S, Mahapatra AK et al: Medullomyoblastoma: A teratoma. Cancer; 55: 1495-1500. 1985.
  29. Μπαλογιάννης Σ, Διακογιάννης Α: Η λεπτή υφή του μυελοβλαστώματος Νευροψυχ. Χρονικά. 1:124-132,1976.
  30. Arunkumar M. J., Chacko G., Chandi* S M.,. Chandy M. J: Medullomyoblastoma: A Case Report Neurology India 47(3), 55-57, 1999.
  31. Stavale JN, Cruz JR: Desmoplastic medulloblastoma: histologic factors of Prognosis. Arq. Neuropsiquiatr. 51(4):487-490,1993 (Abstract).
  32. Bloom HJG:Concepts in the natural history and treatment of medulloblastoma. In children. CRC Critical Rev. Radiol. Sci. 2, 89-143,1971.
  33. Ingraham FD, Bailey OT: Cystic teratomas and teratoid tumours of the central nervous system in infancy and childhood. J Neurosurg 3: 511-532; 1946.
  34. Misugi K, Liss L: Medulloblastoma with cross striated muscle fine structural Mscle: A fine structural study. Cancer 1970; 25: 1279-1285.
  35. Banerjee AK, Kak VK: Teratoid tumours of the cerebellum. J. Pathol 1973; J. Pathol. 11: 285-287, 1973.
  36. Lewis AJ: Medulloblastoma with striated muscle fibers: Case report. J. Neurosurg. 38: 642-646, 1973.
  37. Walter GF, Brucher JM: Ultrastructural study of medullomyoblastoma. Acta Neuropathol. (Berl); 48: 211-214,1979.
  38. Lennon VA, Patterson S: Neuroectoderm markers retained in phenotypical skeletal muscle cells arising from a glia cell line. Nature 1979; 281: 586-588.