Διαταραχές προσωπικότητας και παρορμητικότητα στη διπολική διαταραχή.
Mια προκαταρκτική μελέτη
Β. ΚΑΡΠΟΥΖΑ, Ι. ΓΚΟΛΙΑ, Μ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ, Ν. ΟΙΚΟΝΟΜΙΔΗΣ, Α. ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ
Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Γ΄ Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας

Περίληψη
Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων μεταξύ παρορμητικότητας, έκδηλης εχθρικότητας, βιαιότητας, ανεσταλμένης επιθετικότητας και διαταραχών προσωπικότητας σε διπολικούς ασθενείς.

Εκτιμήθηκαν 29 διπολικοί τύπου Ι κατά DSM-IV ασθενείς (55,17% γυναίκες, 44,83% άνδρες). Στους ασθενείς εφαρμόσθηκε η δομημένη διαγνωστική συνέντευξη για τις διαταραχές του άξονα ΙΙ κατά DSM-III-R (SCID-II). Εφαρμόσθηκαν επίσης τέσσερις ειδικές ερευνητικές κλίμακες του MMPI που εξετάζουν αναστολή της επιθετικότητας, βιαιότητα, έκδηλη εχθρικότητα και παρορμητικότητα. Στην στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS.

Δεν παρουσιάσθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στους μέσους όρους των τιμών των κλιμάκων του ΜΜΡΙ μεταξύ αυτών που είχαν διαταραχές προσωπικότητας και αυτών που δεν είχαν. Παρατηρήθηκε πως όσο αυξάνεται ο αριθμός των διαταραχών προσωπικότητας σε κάθε διπολικό ασθενή,τόσο αυξάνεται η παρορμητικότητα και η εχθρικότητα (στατιστικά σημαντική συσχέτιση p<0,05). Όσον αφορά την σχέση των κλιμάκων του ΜΜΡΙ μεταξύ τους εμφανίζεται αρνητική συσχέτιση (p<0,05) ανάμεσα στις παραμέτρους της παρορμητικότητας, βιαιότητας και εχθρικότητας αφ' ενός και ανεσταλμένης επιθετικότητας αφ' ετέρου.

Συμπερασματικά φαίνεται πως η παρορμητικότητα και η εχθρικότητα σαν συμπτώματα παρουσιάζονται σε αρκετές ψυχιατρικές διαταραχές και πως η συνοσηρότητα της διπολικής διαταραχής με διαταραχές προσωπικότητας έχει επίδραση στα συμπτώματα αυτά.

Λέξεις κλειδιά: Διπολική διαταραχή, διαταραχές προσωπικότητας, παρορμητικότητα.

Eισαγωγή

Αν και η παρορμητικότητα μπορεί να εμφανίζεται σε κάθε άτομο με η χωρίς διάγνωση στον άξονα Ι η ΙΙ κατά DSM-IV είναι πιθανότερο να παρουσιασθεί σε άτομα με σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, όπως οι διαταραχές προσωπικότητας, η μανία και η εξάρτηση από ουσίες. Χαρακτηρίζεται κυρίως από άρση των αναστολών της συμπεριφοράς και μπορεί να σχετίζεται με υποκείμενο μηχανισμό αναστολής της συμπεριφοράς[1,2]. Έχει προταθεί ένα μοντέλο τριών παραγόντων της παρορμητικότητας από τους Barratt και συν.[3], που περιλαμβάνει την αυξημένη κινητική δραστηριότητα, την μειωμένη προσοχή και τον περιορισμένο σχεδιασμό. Όλοι αυτοί οι παράγοντες θεωρούνται παράγοντες-κλειδιά της παρορμητικότητας.

Υψηλό επίπεδο παρορμητικότητας είναι συχνό συστατικό της αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας γενικώς, με τον βαθμό της παρορμητικότητας να ποικίλει από άτομο σε άτομο με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας.

Η παρορμητικότητα είναι σταθερό και υψηλής πρόγνωσης εύρημα για την μεταιχμιακή ψυχοπαθολογία [4]. Είναι επίσης ένας παράγοντας-κλειδί για την διάγνωση της μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας που την συνδέει με την αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας αλλά και με την μανία.

Η παρορμητικότητα είναι πανταχού παρούσα στα μανιακά επεισόδια ενώ άλλα χαρακτηριστικά συμπτώματα της μανίας ποικίλουν ευρέως [5]. Τα καταθλιπτικά επεισόδια συνδέονται επίσης δυνητικά με την παρορμητικότητα, ειδικά αν παρουσιάζεται αυτοκτονικότητα [6]. Αν και είναι γενικώς αποδεκτό ότι τα επεισόδια της διπολικής διαταραχής σχετίζονται με την παρορμητικότητα γνωρίζουμε πολύ λιγότερα για την παρορμητικότητα στα ενδιάμεσα των επεισοδίων. Ο Swann και συν. [7] βρήκαν υψηλότερο επίπεδο παρορμητικότητας σε διπολικούς ασθενείς από ότι σε ομάδα σύγκρισης ακόμη και μεταξύ των επεισοδίων της κατάθλιψης η της μανίας. Επίσης βρέθηκε να συσχετίζεται η παρορμητικότητα με την σοβαρότητα των μανιακών συμπτωμάτων. Με βάση αυτά τα δεδομένα φαίνεται πως η παρορμητικότητα στην διπολική διαταραχή έχει ένα συστατικό (state component) που σχετίζεται με την κατάσταση (σοβαρότητα της μανίας, όχι όμως της κατάθλιψης) και ένα συστατικό που σχετίζεται με χαρακτηριστικά που αντανακλώνται σε μετρήσεις προσωπικότητας (trait component).

Αν και λίγες μελέτες έχουν μετρήσει απ' ευθείας την παρορμητικότητα στην διπολική διαταραχή φαίνεται να υπάρχει μια σχέση ανάμεσα στην διπολική διαταραχή και την παρορμητικότητα, που είναι πέρα από τα επεισόδια της νόσου. Κατά πόσον η μεταξύ των επεισοδίων παρορμητικότητα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την διαταραχή ή συνέπεια των πολλαπλών επεισοδίων δεν έχει ξεκαθαρισθεί [5].

Σκοπός της μελέτης

Είναι η διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων μεταξύ παρορμητικότητας, έκδηλης εχθρικότητας, βιαιότητας, ανεσταλμένης επιθετικότητας και διαταραχών προσωπικότητας σε διπολικούς ασθενείς.

Πληθυσμός των ασθενών και μέθοδοι

Ασθενείς

Εκτιμήθηκαν 29 διπολικοί τύπου Ι κατά DSM-IV ασθενείς (55,17% γυναίκες,44,83% άνδρες) οι οποίοι διαδοχικά, είτε εισήχθησαν για νοσηλεία, είτε εξετάσθηκαν ως επανερχόμενοι ασθενείς στο Γ΄ τμήμα βραχείας νοσηλείας του Ψ.Ν.Θ. από τον Νοέμβριο του 2000 μέχρι τον Δεκέμβριο του 2001 (Πίνακας 1).

Από την μελέτη αποκλείσθηκαν: 1) ασθενείς μεγαλύτεροι των 65 ετών, 2) ασθενείς που είχαν λάβει και άλλες πρόσφατες διαγνώσεις εκτός της διπολικής διαταραχής στον άξονα Ι, 3) ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης ουσιών ή αλκοόλ και 4) ασθενείς με σοβαρά σωματικά νοσήματα.

Μέθοδοι

Η διάγνωση στον άξονα Ι τέθηκε σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV. Για τις διαγνώσεις στον άξονα ΙΙ (διαταραχές προσωπικότητας) εφαρμόσθηκε η δομημένη διαγνωστική συνέντευξη κατά DSM-III-R (SCID-II) σε συνδυασμό με το ερωτηματολόγιο προσωπικότητας SCID, όπως αυτά έχουν μεταφρασθεί και προσαρμοσθεί στον ελληνικό πληθυσμό [11]. Το ερωτηματολόγιο είναι σχεδιασμένο για να απομονώνει τις λανθασμένα θετικές απαντήσεις και απαιτεί την συνέντευξη προκειμένου να ολοκληρωθεί η εκτίμηση για τις διαταραχές προσωπικότητας. Εφαρμόσθηκαν επίσης τέσσερις ειδικές ερευνητικές κλίμακες του ΜΜΡΙ που εξετάζουν αναστολή της επιθετικότητας, βιαιότητα, έκδηλη εχθρικότητα και παρορμητικότητα και είναι προσαρμοσμένες στον ελληνικό πληθυσμό [12].

Το ερωτηματολόγιο προσωπικότητας SCID εφαρμόσθηκε στους νοσηλευόμενους ασθενείς μετά την ύφεση του επεισοδίου και όταν ήταν σε θέση να κατανοήσουν πλήρως και να συμμετέχουν στην διαγνωστική συνέντευξη SCID-II. Σύμφωνα με τις οδηγίες διερευνήθηκαν στην συνέντευξη μόνον οι θετικά απαντηθείσες ερωτήσεις του ερωτηματολογίου. Οι ασθενείς κλήθηκαν να απαντήσουν με βάση το πλέον τυπικό στυλ της προσωπικότητάς τους, χωρίς να λαμβάνουν υπ' όψιν τους τις προσωρινές αλλαγές, που εμφανίσθηκαν στην πορεία της νόσου.

Σύμφωνα με το DSM-III-R επιτρέπονται πολλαπλές διαγνώσεις στον άξονα ΙΙ. Η κατηγορία της μη προσδιοριζόμενης αλλιώς προσωπικότητας δεν χρησιμοποιήθηκε.

Για την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκε το Student's t-test και υπολογίσθηκε ο συντελεστής συσχέτισης Pearson (Pearson correlation coefficient, r).

Αποτελέσματα

Δεν παρουσιάσθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές των επιμέρους κλιμάκων του ΜΜΡΙ μεταξύ αυτών που είχαν διαταραχές προσωπικότητας και αυτών που δεν είχαν (Πίνακας 3, Student's t-test, για όλα p>0,05). Παρατηρήθηκε επίσης πως όσο αυξάνεται ο αριθμός των διαταραχών προσωπικότητας σε κάθε διπολικό ασθενή, τόσο αυξάνεται η παρορμητικότητα (r=0,455, p<0,005) και η εχθρικότητα (r=0,395, p<0,05). Όσον αφορά την σχέση των κλιμάκων του ΜΜΡΙ μεταξύ τους, εμφανίζεται στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση μεταξύ της ανεσταλμένης επιθετικότητας και παρορμητικότητας (r=-0,645, p<0,05), βιαιότητας (r=-0,414, p<0,05) και εχθρικότητας (r=-0,581, p<0,05). Η συχνότητα εμφάνισης των διαταραχών προσωπικότητας παρουσιάζεται αναλυτικά στον πίνακα 2, με πρώτη κατά σειρά συχνότητας την δραματική διαταραχή (48,28%) και δεύτερη την αυτοηττώμενη (34,48%).

Πίνακας 3. Μετρήσεις κλιμάκων MMPI για ασθενείς με διαταραχή προσωπικότητας και χωρίς διαταραχή προσωπικότητας (για όλα p>0,05)
	Ασθενείς χωρίς διατ. προσωπικότητας (n=6) Μ.Ο±τυπ. απόκλιση	Ασθενείς με διατ. προσωπικότητας (n=23) Μ.Ο±τυπ. απόκλιση
Ανεσταλμένη επιθετικότητα	57,75±8,77	53,00±8,29
Βιαιότητα	45,97±8,97	50,71±7,41
Εχθρικότητα	44,85±12,97	52,17±9,51
Παρορμητικότητα	44,04±9,08	52,52±10,07

Συζήτηση-Συμπεράσματα

Σύμφωνα με τους Goodwin και Jamison (1990) [13],θέματα που αφορούν τον άξονα, που αναφέρεται στις προσωπικότητες συνοψίζονται ως εξής: η προσωπικότητα ως προδιαθεσική κατάσταση για την νόσο, ως έκφραση της νόσου, ως τροποποιητής της νόσου ή ικανή να αλλοιωθεί από την νόσο.

Μελέτες σε διάφορους τομείς της διπολικής διαταραχής τύπου Ι έχουν οδηγήσει τους ερευνητές να αναρωτηθούν κατά πόσον υπάρχει σχέση ανάμεσα στην διπολική διαταραχή και σε συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας. Τα γνωρίσματα της προσωπικότητας βοηθούν στην εξήγηση των διαφορών στην πορεία της νόσου, όπως ο χρόνος ύφεσης του επεισοδίου και η συχνότητα των υποτροπών [8].Αντιθέτως, σχετικά πρόσφατη έρευνα εστιασμένη στην συνοσηρότητα των συναισθηματικών διαταραχών, απέκλεισε την πιθανότητα, η συνοσηρότητα των διαταραχών προσωπικότητας να μπορεί να εξηγήσει την ετερογένεια των συναισθηματικών διαταραχών και να βοηθήσει στην πρόγνωση και την απάντηση στην θεραπεία [9,10].Έτσι λοιπόν υπάρχει τόσο κλινικό όσο και θεωρητικό ενδιαφέρον για την μελέτη της προσωπικότητας των ασθενών με διπολική διαταραχή.

Η παρουσία ιδεοψυχαναγκαστικών ή και μεταιχμιακών στοιχείων της προσωπικότητας έχει συνδεθεί με διπολικότητα (Savino et al 1993, Akiskal et al 1995) [14,15] ενώ οι Ucok et al 1998 [16] βρήκαν ως πλέον συχνή την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας σε ομάδα διπολικών ασθενών. Στην παρούσα μελέτη η μεταιχμιακή με την παρανοειδή και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας βρέθηκαν στην τρίτη (27,58%) και τέταρτη (24,14%) θέση κατά σειρά συχνότητας με πρώτη (48,28%) την δραματική και δεύτερη (34,48%) την αυτοηττώμενη διαταραχή προσωπικότητας (Πίνακας 2). Αυτό ενδεχομένως οφείλεται στην χρονική γειτνίαση της συνέντευξης SCID-II με την αποδρομή των μανιακών και των καταθλιπτικών επεισοδίων αντίστοιχα, καθώς παραμένει ως ερώτημα, το κατά πόσο η διάγνωση μιας διαταραχής προσωπικότητας μπορεί να τεθεί στο τέλος ή αρκετό χρονικό διάστημα μετά την ύφεση ενός επεισοδίου [17].

Εφόσον η παρορμητικότητα είναι κοινός τόπος μεταξύ της διπολικής διαταραχής και ωρισμένων διαταραχών προσωπικότητας όπως η μεταιχμιακή και η αντικοινωνική και καθώς η συνοσηρότητα της διπολικής διαταραχής με διαταραχές προσωπικότητας φαίνεται να αυξάνει την παρορμητικότητα και την εχθρικότητα θα πρέπει να υπάρχει συχνότερη περιοδική εκτίμηση των ασθενών αυτών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Gray IA: A model of the limbic system and basal ganglia: applications to anxiety and schizophrenia, In The Cognitive Neurosciences, Edited by Gazzanina MS. Cambrige, Mass, MIT Press, 1995, pp 1165-1176.
2. Rahlin H: The Science of Self Control. Cambridge, Mass, Harvard University Press,2000.
3. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES: Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale. J Clin Psychol 1995; 51: 768-774.
4. Links PS, Heslegrave R, van Reekum R: Impulsivity: core aspect of borderline personality disorder. J Personal Disord 1999; 13: 1-9.
5. F.Gerard Moeller, Ernest S. Barratt, Donald M. Douherty, Joy M. Schmitz, Alan C. Swann. Psychiatric Aspects of Impulsivity. Am J Psychiat. 2001;158: 1783-1793.
6. Corruble E, Damy C, Guelfi JD: Impulsivity: a relevant dimension in depression regarding suicide attempts? J Affect Disord 1999; 53: 211-215.
7. Swann AC, Anderson JC, Dougherty DM, Moeller FG: Measurment of inter-episode impulsivity in bipolar disorder. Psychiatry Res 2001; 101: 195-197.
8. Solomon D, Tracie Shea M, Leon A, Mueller T.et al. Personality traits in subjects with bipolar I disorder in remission. J Affect Disord 1996; 40: 41-48.
9. Mulder RT, Joyce PR, Cloninger CR. Temperament and early environment influence, comorbidity and personality disorders in major depression. Compr Psychiatry 1994; 35: 225-233.
10. Corruble E, Ginestet D, Guelfi GD. Comorbidity of personality disorders and unipolar major depression: a review. J Affec Disord. 1996; 37: 157-170.
11. Manos N, Hatzisavas S, Monas K et al. Validating the SCID-II in conjunction with the SCID Personality Questionnaire. Paper presented at the Seventh World Congress of Psychiatry, Athens, 12-19 October 1989.
12. Manos N. Adaptation of the MMPI in Greece. In: Butcher J, Spielberger C, ed. Advances in personality assessment. Hillsdale, NJ: Earlbaum, 1985: 159-208
13. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York,1990.
14. Savino M, Perugi G, Simonini E, Cassano GB, Akiskal HS. Aggective comorbidity in panic disorder: is there a bipolar connection? J Affect Disord. 1993; 28: 155-163.
15. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ et al. Switching from 'unipolar' to bipolar II. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 114-123.
16. Ucok A, Karaveli D, Kundaki T, Yazici O.Comorbidity of personality disorders with bipolar mood disorders. Compr Psychiatry 1998; 39: 72-74.
17. Rossi A Marinangeli MG, Butti G, Scinto A et al. Personality disorders in bipolar and depressive disorders. J Affect Disord 2001; 65: 3-8.