Θεραπεία τρομώδους παραληρήματος με διαζεπάμη και αλοπεριδόλη
Σ. ΗΛΙΑΣ, Α. ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΠΕΡΤΕΣΗ, Ε. ΜΑΥΡΟΜΑΤΗ, Σ. ΔΕΥΤΕΡΑΙΟΣ, Μ. ΣΑΒΒΑΝΗ
 Ψυχιατρικό Τμήμα Νοσοκομείου ΕΕΣ "Κοργιαλένειο-Μπενάκειο" Αθήνα

Περίληψη
Σκοπός: Είναι η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της διαζεπάμης σε συνχορήγηση με αλοπεριδόλη σε ασθενείς με αλκοολικό στερητικό τρομώδες παραλήρημα.

Υλικό και Μέθοδος: Μελετήθηκαν 20 (16Α-4Γ) ασθενείς με τρομώδες παραλήρημα σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM IV που νοσηλεύτηκαν σε διάφορα τμήματα του νοσοκομείου μας. Στους ασθενείς χορηγήσαμε σταθερή δόση διαζεπάμης 20 έως 30 mg. E.M. ημερησίως ανάλογα με την ηπατική τους λειτουργία. Αν δεν ελέγχετο η συμπτωματολογία με μόνο την διαζεπάμη χορηγήσαμε και αλοπεριδόλη 10 έως 20 mg. E.M. ημερησίως. Επίσης χορηγήθηκε και βιταμίνη Β1 ενδομυϊκά. Μετά τον έλεγχο των συμπτωμάτων (2-3 ημέρα) μειώναμε σταδιακά την δόση της διαζεπάμης και διακόπταμε την αλοπεριδόλη.

Αποτελέσματα: Σε 2 ασθενείς υφέθη η συμπτωματολογία μόνο με διαζεπάμη. Στους υπόλοιπους 18 χρειάστηκε η προσθήκη αλοπεριδόλης. Ένας εμφάνισε επιληπτικούς σπασμούς και ένας σύνδρομο Korsakoff. Σε όλους η κλινική εξέλιξη ήταν καλή παρά την πληθώρα των παθολογικών προβλημάτων στους περισσότερους.

Συμπεράσματα: Η θεραπευτική αντιμετώπιση του τρομώδους παραληρήματος με διαζεπάμη και αλοπεριδόλη είναι αποτελεσματική όπως προκύπτει από την εργασία μας και από την βιβλιογραφία.

Λέξεις κλειδιά: Στερητικό τρομώδες παραλήρημα, διαζεπάμη, αλοπεριδόλη, θειαμίνη.

Σκοπός

Είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας της διαζεπάμης σε συνχορήγηση με αλοπεριδόλη σε ασθενείς με αλκοολικό στερητικό ντελίριο (τρομώδες παραλήρημα). Το Τ.Π. είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που εμφανίζεται μέσα σε μια εβδομάδα (συνήθως τη δεύτερη ή τρίτη ημέρα) από την τελευταία λήψη αλκοόλ και μπορεί να διαρκέσει μέχρι δύο εβδομάδες (συνήθως δύο έως τρεις μέρες). Χρειάζονται συνήθως 5 έως 15 χρόνια κατάχρησης αλκοόλ για να εμφανισθεί. Τα συμπτώματα και σημεία του είναι κυρίως έντονες ψευδαισθήσεις οπτικές και απτικές κυρίως, που αφορούν ζώα ή έντομα ή ακουστικές, αλλά και παρερμηνείες, παραισθήσεις και παραληρητικές ιδέες, θόλωση της συνείδησης, αποπροσανατολισμός, ασυνάρτητη ομιλία, αυξημένη (μερικές φορές και ελαττωμένη) ψυχοκινητική δραστηριότητα, ενίοτε υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ταχυκαρδία, εφίδρωση), υπερπυρεξία, αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Υλικό και μέθοδος

Μελετήθηκαν 20 (16Α-4Γ) ασθενείς με τρομώδες παραλήρημα (Τ.Π.) σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM IV που νοσηλεύτηκαν σε διάφορα τμήματα του νοσοκομείου μας {13 (65%) σε παθολογική κλινική}.

Η αγωγή που χορηγήθηκε σε 16 (80%) ασθενείς ήταν σταθερή δόση διαζεπάμης 30 mg E.M σε 3 δόσεις ημερησίως. Σε 4 (20%) ασθενείς με μεγάλη ηπατική ανεπάρκεια χορηγήθηκαν 20 mg διαζεπάμης Ε.Μ σε 2 δόσεις ημερησίως. Προτιμήθηκε η Ε.Μ χορήγηση λόγω αδυναμίας χορήγησης per os εξαιτίας της διέγερσης των ασθενών τις πρώτες ημέρες. Αν ο ασθενής εξακολουθούσε να είναι διεγερτικός χορηγούσαμε αλοπεριδόλη 5 mg E.M και η δόση μπορούσε να επαναληφθεί αν εξακολουθούσε να είναι διεγερτικός μετά από 1 ώρα και μέχρι της επιθυμητής καταστολής. Αντιχολινεργικά χορηγούντο μετά την εμφάνιση εξωπυραμιδικών. Όταν άρχιζε η ύφεση της συμπτωματολογίας διακόπταμε την χορήγηση της αλοπεριδόλης και μειώναμε την διαζεπάμη 5 mg ημ., χορηγούμενη πλέον per os.

Αμέσως μόλις ετίθετο η διάγνωση του Τ.Π. άρχιζε χορήγηση Ε.Μ θειαμίνης (250 mg) και άλλων βιταμινών της ομάδος Β για 1 εβδομάδα και μετά per os.

Αποτελέσματα

6 (30%) ασθενείς ήταν αλλοδαποί. Η μέση ηλικία ήταν 42 έτη (27 έως 66). Σε όλους τους ασθενείς είχαμε καλή έκβαση από το Τ.Π. Στο παρελθόν η θνησιμότητα ήταν υψηλή μέχρι 20% αλλά πρόσφατα με την θεραπευτική αντιμετώπιση το ποσοστό είναι περίπου 1%. Λιγότερο από το 5% των ατόμων με στερητικό σύνδρομο από αλκοόλ αναπτύσσουν σοβαρά συμπτώματα και λιγότερο από 3% παρουσιάζουν grand mal κρίσεις (1).

4 (20%) ασθενών είχαν ξαναεμφανίσει Τ.Π. στο παρελθόν.

1 ασθενής μόνο εμφάνισε σπασμούς μετά την έναρξη της θεραπείας και 1 εμφάνισε σύνδρομο Korsakoff.

Σε 2 (10%) ασθενείς υφέθη η συμπτωματολογία μόνο με διαζεπάμη.

Στους υπόλοιπους 18 (90%) χρειάστηκε η προσθήκη αλοπεριδόλης.

Σε 10 (50%) 15 mg. ημ., σε 6 (30%) 20 mg ημ. και σε 2 (10%) 10 mg ημ.

Αντιχολινεργικό χορηγήθηκε μόνο σε 2 ασθενείς.

6 (30%) ασθενείς χρειάσθηκε να καθηλωθούν για αρκετό διάστημα τις πρώτες ημέρες ώστε να είναι δυνατή η χορήγηση των ορρών.

10 (50%) ασθενείς παρουσίαζαν σοβαρά παθολογικά προβλήματα (ηπατική ανεπάρκεια, λοίμωξη αναπνευστικού, έμφραγμα).

Στην αντιμετώπιση του Τ.Π. δεν μπορεί να προβλεφθεί μια σταθερή δόση φαρμάκων για όλους τους ασθενείς. Σε ασθενείς με συνοδά οξέα παθολογικά προβλήματα ή συνυπάρχον στερητικό σύνδρομο από άλλες ουσίες χρειάζεται να είμαστε προσεκτικοί.

Σε ασθενείς με ιστορικό στερητικών σπασμών το να χορηγούμε σταθερή δόση θεραπείας είναι μια καλή πρακτική. Επίσης όταν δεν υπάρχει εκπαίδευση προσωπικού η χορήγηση σταθερής δόσης βενζοδιαζεπίνης (ΒΔΖ) και με πρόβλεψη της προσθήκης και άλλων φαρμάκων είναι μια αποδεκτή εναλλακτική λύση.

Για την θεραπεία του Τ.Π. έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά φάρμακα2,11.

Βενζοδιαζεπίνες

Η αποτελεσματικότης των ΒΔΖ στην θεραπεία Τ.Π. έχει αποδειχθεί και ως εκ τούτου η χορήγησή τους θεωρείται πρώτη επιλογή.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ΒΔΖ με μεγάλη ημιπερίοδο ζωής (διαζεπάμη) ίσως είναι πιο αποτελεσματικές στην πρόληψη σπασμών και προκαλούν μια καλύτερη έκβαση του Τ.Π. Ενέχουν όμως τον κίνδυνο της πρόκλησης μεγάλης καταστολής σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια3,4. Μερικοί κλινικοί σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο ή ηλικιωμένους προτιμούν την χορήγηση ΒΔΖ με βραχεία ημιπερίοδο ζωής όπως η λοραζεπάμη και η οξαζεπάμη επειδή αποβάλλονται από τα νεφρά και ίσως έχουν μικρότερο κίνδυνο καταστολής5,6.

Οι συνιστώμενες σταθερές δόσεις διαζεπάμης είναι 10 mg ανά 6 ώρες και μετά 5 mg ανά 6 ώρες, λοραζεπάμης 2 mg ανά 6 ώρες και μετά 1 mg κάθε 6 ώρες2.

Η per os χορήγηση διαζεπάμης (10 mg κάθε 2-4 ώρες) και λοραζεπάμης (1 mg κάθε 2 ώρες) είναι μια συνήθης πρακτική. Η συνολική δόση που θα χρειασθεί να χορηγηθεί τις πρώτες 24 ώρες ώστε να κατασταλεί η διέγερση του Κ.Ν.Σ. και υπερδιέγερση του Α.Ν.Σ., αυτή θα χορηγηθεί και την επόμενη μέρα διαιρεμένη σε 4 δόσεις και εν συνεχεία μειώνονται σταδιακά τις επόμενες 3 έως 5 ημέρες. Ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα ίσως χρειασθούν χορήγηση ΒΔΖ για πάνω από 10 ημέρες πριν σταματήσει η χορήγησή τους.11

Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η χορήγηση αγωγής με εκτίμηση δομημένων κλιμάκων (CIWA-Ar)7 και έναρξη αγωγής άμεσα με την εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι το ίδιο αποτελεσματική με την σταθερή δόση θεραπείας αλλά με αυτόν τον τρόπο χορηγούνται λιγότερα φάρμακα και για μικρότερο χρονικό διάστημα8.

Νευροληπτικά

Νευροληπτικά όπως οι φαινοθειαζίνες (χλωροπρομαζίνη) και η αλοπεριδόλη έχουν αποδειχθεί ότι έχουν κάποια αποτελεσματικότητα στην μείωση των συμπτωμάτων του Τ.Π. αλλά οι φαινοθειαζίνες είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τις ΒΔΖ στην πρόληψη του Τ.Π. Πιθανόν να αυξάνουν την εμφάνιση σπασμών σε σύγκριση με placebo και επιπλέον οι φαινοθειαζίνες προκαλούν σε μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνιση σπασμών σε σύγκριση με άλλα νευροληπτικά. Τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται ευρέως για την καταστολή διεγερτικών ασθενών και σε μελέτες9,10 αλλά και από την κλινική εμπειρία φαίνεται να είναι χρήσιμα στην θεραπεία του Τ.Π.

Η συνιστώμενη δόση αλοπεριδόλης είναι 0,5 έως 2 mg EM ανά 2 ώρες μέχρι του επιθυμητού αποτελέσματος. Οι περισσότεροι χρειάζονται λιγότερο από 10 mg το 24ωρο όμως μερικοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερο11.

Θειαμίνη

Οι αλκοολικοί έχουν ανεπάρκεια θειαμίνης και άλλων βιταμινών και ως εκ τούτου υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke και συνδρόμου Korsakoff τα οποία μπορεί να προληφθούν με την χορήγηση της (200 mg ημερησίως ΕΜ ή ΕΦ)12.

Άλλα κατασταλτικά-υπνωτικά κλομεθειαζόλη (Heminevrin-Distranevrin) Βαρβιτουρικά (φαινοβαρβιτάλη)2,11.

β-αδρενεργικοί αποκλειστές (b-blockers) προπανολόλη (Inderal) Ατενολόλη (tenormin) έχουν χρησιμοποιηθεί για την μείωση της υπερδιέγερσης του Α.Ν.Σ. (τρόμο, ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αρρυθμίες). Η χορήγησή τους ίσως θεωρείται χρήσιμη σε ασθενείς με παθήσεις των στεφανιαίων αγγείων2,11.

Η κλονιδίνη (catapresan) απεδείχθη ότι μειώνει τον τρόμο, την ταχυκαρδία και την αρτηριακή πίεση. Όμως η χορήγηση b-blockers ή κλονιδίνης από μόνες τους για την θεραπεία του Τ.Π. δεν συνίσταται γιατί δεν προφυλάσσουν από τους σπασμούς αλλά σε συνχορήγηση με ΒΔΖ2,11.

Αντιεπιληπτικά

Η χορήγησή τους για την πρόληψη των σπασμών είναι αμφισβητήσιμη. Η χορήγηση ΒΔΖ είναι συνήθως αποτελεσματική για τον λόγο αυτό2,11.

Συμπεράσματα

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του Τ.Π. με Διαζεπάμη και Αλοπεριδόλη είναι αποτελεσματική όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της εργασίας μας και από την βιβλιογραφία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Ciraulo DA, Shader RI. Clinical manual of chemical dependence. Washigton, DC, America Psychiatric press, 1991.
  2. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of Alcohol withdrawal. JAWA 1997; 278: 144-151.
  3. Hill A, Williams D. Hazards associated with the use of benzodiazepines in alcohol detoxification. I substance Abuse Treat; 1993; 10:449-451.
  4. Ritson B, Chick J. Comparison of two benzodiazepines in the treatment of alcohol withdrawal: effects on symptoms and cognitive recovery. Drug Alcohol Depend. 1986; 18: 329-334.
  5. Sellers EM, Naranjno CA. New strategies for the treatment of alcohol withdrawal. Psychopharmacology Bull 1983; 22: 88-91.
  6. Seppala T, Aranko K, Mattila MG, Shrotriatry RC. Effects of alcohol on buspirone and lorazepam actions, Clin Pharmacol Ther 1982; 32: 201-207.
  7. Sullivan ST, Sykora K, Schneiderman J, Narajno CA, Sellers E.M. Assessment of alcohol withdrawal: the Revised clinical institute withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar) Addiction. 1989; 84: 1353-1357.
  8. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS. Individualized treatment for alcohol withdrawal: a randomized double-blind controlled trial. JAMA. 1994; 272: 519-523.
  9. Palestine ML, Alatrre E. Control of acute alcoholic withdrawal symptoms: a comparative study of haloperidol and chlordiazepoxide. Curr Ther Res, 1976; 20:289-291.
  10. Sellers EM, Kalant H. Management of the alcohol withdrawal syndrome. Annu Rev Med 1991; 42:323-340.
  11. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of patients with substance use disorders: Alcohol, cocaine, opioids. AM J Psychiatry 1995; 152: II Supplement.
  12. Tallaksen CM, Bohmer T, Bell H. Blood and serum thiamin and thiamine phosphate esters concentrations in patients with alcohol dependence syndrome before and after thiamin treatment. Alcohol Clin exp Res 1992; 16: 320-325.