Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών με ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας ή/και αυτοτραυματισμού
ΚΟΥΡΤΗΣ Α., ΠΑΤΣΙΚΑ Ε., ΚΑΡΑΟΥΛΑΝΗ Π., ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ι., ΠΕΤΡΙΚΗΣ Π.,
ΖΛΑΤΑΝΟΣ Δ., ΣΑΪΤΗΣ Μ., ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΥ Α., ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ Γ.
Κέντρο Ψυχικής Υγείας Β/Δ Τομέα Θεσσαλονίκης

Περίληψη
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών εξωτερικών ψυχιατρικών ασθενών. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 36 ασθενείς που προσήλθαν στο Κέντρο Ψυχικής Υγείας Β/Δ Τομέα και από την διαγνωστική συνέντευξη διαπιστώθηκε ιστορικό παλαιάς ή πρόσφατης απόπειρας αυτοκτονίας ή/& αυτοτραυματισμού. Ως ομάδα ελέγχου, χρησιμοποιήθηκε ίσος αριθμός ασθενών, εναρμονισμένων κατά φύλο και ηλικία, οι οποίοι δεν ανέφεραν στο ιστορικό τους παρόμοιο συμβάν. Από την ανάλυση των στοιχείων, προέκυψε ότι στην ομάδα μελέτης, υπήρχε σε στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη αναλογία, η διάγνωση "οποιασδήποτε" διαταραχής προσωπικότητας (p<0,05), καθώς και η διάγνωση της μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας (p<0,01), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, στην οποία εμφανίζονταν σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό, η εξαρτημένη διαταραχή προσωπικότητας (p<0,05). Δεν υπήρχαν διάφορες, μεταξύ των δύο ομάδων, ως προς τις διαγνώσεις του άξονα Ι κατά DSM-IV. Τέλος, ένα σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών στην ομάδα μελέτης, διέκοψε την προταθείσα θεραπευτική παρέμβαση. Τα παραπάνω στοιχεία συζητώνται σε σχέση με ανάλογα βιβλιογραφικά δεδομένα.

Λέξεις κλειδιά: Aυτοκτονία, αυτοτραυματισμός, δημογραφικά χαρακτηριστικά, κλινικά χαρακτηριστικά.

Εισαγωγή

Χίλιοι άνθρωποι πεθαίνουν αυτοκτονώντας κάθε μέρα σε όλον τον κόσμο. Η αυτοκτονία είναι η όγδοη κατά σειρά αιτία θανάτου στις Η.Π.Α., το 0,9% των θανάτων στην ίδια χώρα έχει σαν αιτία την ενέργεια ενός αυτόχειρα¹.

Η αυτοκτονία είναι μία εσκεμμένη πράξη αυτοεπιβεβλημένου θανάτου². Ο Edwin Schneidman όρισε την αυτοκτονία σαν "...μία συνειδητή πράξη μίας αυτοεπιβεβλημένης εκμηδένισης, που γίνεται καλύτερα κατανοητή σαν πολυδιάστατη δυσφορία σε ένα άτομο, που έχει ανάγκη και που καθορίζει ένα ζήτημα στο οποίο αυτή η πράξη γίνεται αντιληπτή σαν η πιο ενδεδειγμένη λύση."³.

Το 15% των ασθενών με διαταραχή της διάθεσης θα αυτοκτονήσουν⁴. Σε έρευνες έχει καταδειχθεί ότι το 19% με 24% των ατόμων που αυτοκτονούν, έχει προβεί προηγούμενα σε ανάλογη πράξη⁵. Μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 40% των καταθλιπτικών ασθενών που αυτοκτόνησαν, είχαν στο ιστορικό τους προηγούμενη απόπειρα^6,7,8. Μία προηγούμενη απόπειρα είναι, ίσως, ο καλύτερος δείκτης για το γεγονός ότι ο ασθενής είναι στην ομάδα υψηλού κίνδυνου για αυτοκτονία^9,10,11,12. Φαίνεται λοιπόν, πόσο σημαντική είναι, τόσο από ψυχιατρικής, όσο και από κοινωνικής πλευράς, η αναγνώριση των χαρακτηριστικών των ατόμων που προέβησαν προηγούμενα σε μία απόπειρα αυτοκτονίας ή/και αυτοτραυματισμού.

Σκοπός της παρούσας μελέτης, είναι να ερευνήσει τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ατόμων που έχουν στο ιστορικό τους προηγούμενη πρόσφατη ή παλιά απόπειρα αυτοκτονίας ή/και αυτοτραυματισμού, σε σύγκριση με ασθενείς που δεν ανέφεραν στο ιστορικό τους παρόμοια συμβάντα.

Υλικό και μέθοδος

Τα δεδομένα για την έρευνα συλλέχθηκαν με βάση ένα ερωτηματολόγιο με ανοιχτές και κλειστές ερωτήσεις, το οποίο κατασκευάστηκε για την μελέτη των ιστορικών των ασθενών, με κριτήρια φύλου, ηλικίας, οικογενειακής κατάστασης, επαγγέλματος, επιπέδου εκπαίδευσης, διάγνωσης, αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς και χαρακτηριστικών της θεραπευτικής παρέμβασης.

Την ομάδα μελέτης αποτέλεσαν 36 ασθενείς, 3 άνδρες και 33 γυναίκες, με ιστορικό πρόσφατης ή/και παλαιότερης απόπειρας αυτοκτονίας ή/και αυτοτραυματισμού, που προσήλθαν στο Κέντρο Ψυχικής Υγείας Β/Δ Τομέα, από το 1995 μέχρι το 2000. Την ομάδα έλεγχου αποτέλεσε ίσος αριθμός ατόμων, εναρμονισμένων ως προς το φύλο και την ηλικία, που δεν παρουσίαζε στο ιστορικό αυτοκαταστροφική συμπεριφορά. Οι ψυχιατρικές διαγνώσεις τέθηκαν μετά από κλινική συνέντευξη σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-III-R/DSM-IV, όσον αφορά τις διαγνώσεις του Άξονα Ι (Κλινικά Σύνδρομα). Για τις διαγνώσεις του Άξονα ΙΙ (Διαταραχές Προσωπικότητας), χρησιμοποιήθηκε η Δομημένη Κλινική Συνέντευξη για το DSM-III-R, άξονας ΙΙ (SCID-II), σε συνδυασμό με το SCID Personality Questionnaire¹³. Τα παραπάνω ερευνητικά "εργαλεία" έχουν μεταφραστεί και σταθμιστεί στον ελληνικό πληθυσμό. Οι τελικές διαγνώσεις, καθώς και η απόφαση για την επιλογή συγκεκριμένης θεραπευτικής παρέμβασης, λαμβάνονται από όλη την θεραπευτική ομάδα του Κέντρου, στην καθιερωμένη εβδομαδιαία συνάντηση (Disposition Conference).

Αποτελέσματα

Η μέση ηλικία του δείγματος προς μελέτη και αυτού του έλεγχου είναι 31,1±9,9 έτη. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ατόμων που έλαβαν μέρος στην μελέτη είχαν επίπεδο μόρφωσης Λυκείου, 11 στους 36 (30%) για την ομάδα μελέτης και 15 στους 36 για την ομάδα ελέγχου (42%). Στην πλειοψηφία του το δείγμα και της ομάδας μελέτης και της ομάδας ελέγχου ήταν άγαμοι, 18 στην ομάδα μελέτης (50%) και 20 στην ομάδα ελέγχου (55%). Επίσης η ομάδα έλεγχου συμπεριλάμβανε 9 έγγαμους (25%) ενώ στην ομάδα ελέγχου ο αριθμός των έγγαμων ήταν 14 (39%). Από την σύγκριση των δημογραφικών χαρακτηριστικών δεν προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, πλην του ότι στην ομάδα μελέτης υπάρχει σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό διαζευγμένων/χήρων από ότι στην ομάδα ελέγχου (x²=5,25, p<0,05).

Από τα στοιχεία που παρατίθενται στον Πίνακα 1, προκύπτει η σημαντική εμφάνιση των Διαταραχών της Διάθεσης στο σύνολο τους, όπως και στις επιμέρους υποκατηγορίες αυτών, με προεξάρχουσα και στις δύο περιπτώσεις την διάγνωση της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής, σε ποσοστά που είναι 36% και 39% αντίστοιχα για την ομάδα μελέτης και για αυτή του έλεγχου, χωρίς όμως να υπάρχει στατιστική σημαντικότητα μεταξύ τους.

Όπως φαίνεται στον Πίνακα 2 παρατηρείται στατιστική σημαντικότητα σε τρία σημεία:

1. Τα άτομα της ομάδας μελέτης εμφάνιζαν σε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό διάγνωσης "οποιαδήποτε" διαταραχή προσωπικότητας σε σύγκριση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου.
2. Η μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζονταν σε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς της ομάδας μελέτης.
3. Η εξαρτημένη διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζονταν σε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς της ομάδας έλεγχου.

Για τις υπόλοιπες διαγνώσεις που καταγράφηκαν δεν παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ των ομάδων.

Τέλος, ένα επίσης αξιοσημείωτο στοιχείο που προκύπτει, είναι ότι οι ασθενείς της ομάδας μελέτης διέκοψαν σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό (15 στους 36, ποσοστό 42%) την προταθείσα θεραπεία που ήταν είτε Γνωστική-Αναλυτική Ψυχοθεραπεία, είτε Υποστηρικτική Ψυχοθεραπεία σε συνδυασμό ή όχι με φαρμακοθεραπεία, ή Γνωστική-Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία, ή τέλος Οικογενειακή Ψυχοθεραπεία, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (5 στους 36, ποσοστό 14% ) (x²=5,61, p<0,05).

Συζήτηση

Η μελέτη που έγινε πάνω στα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ατόμων που παρουσίασαν αυτοκαταστροφική συμπεριφορά έφερε στο φως ορισμένα ενδιαφέροντα στοιχεία.

Ένα σημείο που αξίζει να σχολιαστεί είναι η σχέση του αριθμού των ανδρών με αυτόν των γυναικών που έλαβαν μέρος στην έρευνα, ως ομάδα μελέτης και κατά συνθήκη ως ομάδα ελέγχου. Παρατηρείται λοιπόν, ότι ο αριθμός των γυναικών είναι 11 φορές μεγαλύτερος από αυτόν των ανδρών. Αυτό υποστηρίζεται από το ότι:

1. οι άνδρες μπορεί να αυτοκτονούν 3 φορές πιο συχνά από ότι οι γυναίκες, αλλά οι γυναίκες αποπειρώνται 4 φορές συχνότερα απο τους άνδρες^1,2,5.
2. οι άνδρες προβαίνουν σε επιτυχείς αυτοκτονίες με τρόπο που μπορεί να επιφέρει πιο σίγουρα τον θάνατο κάνοντας χρήση πυροβόλων οπλών, μαχαιριών, ή πηδώντας από ύψος κλπ, ενώ οι γυναίκες χρησιμοποιούν μεθόδους λιγότερο άμεσες^1,5,6,9,14.
3. οι άνδρες επιδεικνύουν πιο συχνά αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, αλλά οι γυναίκες αναζητούν συχνότερα ψυχιατρική βοήθεια^2,15.

Στην συνέχεια αυτό που είναι σημαντικό να σημειωθεί είναι ότι στην ομάδα μελέτης εμφανίζονταν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό διαζευγμένων/χήρων. Αυτό το χαρακτηριστικό σχετίζεται με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Ο γάμος που ενδυναμώνεται από την ύπαρξη παιδιών, ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα αυτοκτονίας ή γενικότερης αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς^14,16,17,18.

Τα στοιχεία που προκύπτουν από την διερεύνηση των διαγνώσεων του Άξονα Ι δεν έδωσαν βάση για κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά.

Ένα άλλο ενδιαφέρον σημείο είναι η καταγραφή των διαγνώσεων στον Άξονα ΙΙ. Εδώ προκύπτει η στατιστικά σημαντική διαφορά της ομάδας μελέτης προς την ομάδα ελέγχου αναφορικά με την διάγνωση οποιασδήποτε διαταραχής προσωπικότητας στο σύνολο τους και ειδικότερα ως προς την διάγνωση της μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας. Αυτό παρουσιάζεται εξαιτίας της επώδυνης φύσης της ζωής των ατόμων αυτών, που αντικατοπτρίζεται σε επανειλημμένες αυτοκαταστροφικές πράξεις, καθότι τέτοιου είδους ασθενείς συνήθως κόβουν τις φλέβες των καρπών τους ή προβαίνουν σε αλλού είδους αυτοακρωτηριασμούς, οι οποίοι και σηματοδοτούν ένα από τα κριτήρια διάγνωσης της διαταραχής^{19,20,21,22,23,24}. Επίσης αναφέρεται ότι ο συνδυασμός καταθλιπτικής διαταραχής και μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας εντείνει περισσότερο, τα συμπτώματα κατάθλιψης, ενώ η αυτοκριτική και κατ' επέκταση οι ιδέες ένοχης και αυτομομφής που είναι πυρηνικό σύμπτωμα στην κατάθλιψη, γίνονται ακόμα πιο σημαντικής βαρύτητας καθώς επίσης η απελπισία και η παρορμητική επιθετικότητα αυξάνουν και οι δυο ανεξάρτητα η μία από την άλλη τον κινδυνο αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς σε άτομα με μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας που πάσχουν από κατάθλιψη^{4,18,25,26,27,28}.

Σημαντικό εύρημα αυτής της μελέτης είναι επίσης, η στατιστικά σημαντική διαφορά της εξαρτημένης διαταραχής προσωπικότητας, που αποκαλύπτεται στην ομάδα ελέγχου σε σχέση με την ομάδα μελέτης. Αυτό φαίνεται να διαφοροποιεί επιπλέον την ομάδα μελέτης απο την ομάδα ελέγχου, μια που ενδεχομένως να λειτουργεί "προστατευτικά", ή να δηλώνει με έναν ακόμα τρόπο την διαφοροποίηση της καταθλιπτικής διαταραχής ανάμεσα σε άτομα των κατηγοριών Β και Γ των διαταραχών προσωπικότητας^{27, 28,29}.

Τέλος φαίνεται ότι τα άτομα που προβαίνουν σε αυτοκαταστροφική συμπεριφορά είναι δύσκολο να περατώσουν την προταθείσα θεραπεία. Το στοιχείο αυτό πιθανώς σχετίζεται με το ότι πάνω από τους μίσους ασθενείς της ομάδας μελέτης έλαβαν διάγνωση μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας. Ο Adler³⁰ επισημαίνει την δυσκολία των μεταιχμιακών για εγκατάσταση θεραπευτικής συμμαχίας.

Προτάσεις για μελλοντικές έρευνες

Με την ερευνά αυτή, εθίγησαν ορισμένα ζητήματα, όσον αφορά κάποιες γενικές διαφοροποιήσεις των ατόμων που έχουν αυτοκαταστροφική συμπεριφορά.

Ας μην παραβλεφθεί, ότι 12% με 25% των ατόμων με αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, έχει την τάση να επαναλάβει το εγχείρημα μέσα στον πρώτο χρόνο, όπως επίσης ένα πολύ σημαντικό σημείο, είναι ότι αυτοί οι άνθρωποι φαίνεται να ψάχνουν μία διέξοδο στο αδιέξοδο τους, που ξέρουν ότι υπάρχει, αλλά δεν ξέρουν προς ποια κατεύθυνση να οδεύσουν για τον απεγκλωβισμό τους ^{1,5,9,11,14,16,31}.

Η αιτιολόγηση του φαινομένου φαίνεται να είναι σύνθετη. Εκτιμάται ότι εμπλέκονται τόσο βιολογικοί παράγοντες, όπως γενετική προδιάθεση, ένδεια σεροτονίνης, διαταραχές των κατεχολαμινών, διαφοροποίηση της αιμοπεταλιακής ΜΑΟ, αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης 24/ωρου στα ούρα, επίσης αναφέρεται ότι άτομα με αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, παρουσιάζουν χαμηλότερο λόγο επιπέδων 24/ωρου νορεπινεφρίνης προς επινεφρίνη στα ούρα και υψηλά επίπεδα χοληστερόλης στο πλάσμα, ιδιαίτερα ασθενείς που επιχείρησαν βίαιο τρόπο αυτοκτονίας^{18,32,33,34,35,36,37,38,39}. Επίσης εμπλέκονται ψυχολογικοί, κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες, αφού πολλές θρησκείες έχουν σαν κεντρικό τους θέμα τον αυτοακρωτηριασμό ². Ο Simpson ξεχωρίζει τους ανθρώπους που επιχειρούν κοψίματα καρπών από τα ψυχωτικά άτομα που αυτοακρωτηριάζονται και από εκείνα που κάνουν βαθιές και επικίνδυνες τομές, σε μία απόπειρα υψηλού κινδύνου. Επίσης δεν θα πρέπει να ξεχνάμε, ότι η κατάχρηση τοξικών ουσιών μπορεί να είναι και αυτή μία έκφραση αυτοκαταστροφικής πράξης που να χρίζει ιδιαίτερης μνείας².

Τέλος οι ψυχοθεραπευτές, που προσφέρουν οποιουδήποτε είδους ψυχοθεραπεία σε άτομα που έχουν επιχειρήσει εκούσια να αυτοτραυματιστούν ή να αυτοκτονήσουν, θα πρέπει να έχουν υπ' όψιν τους ότι οι ασθενείς αυτοί εγκαταλείπουν ευκολότερα την ψυχοθεραπεία και επομένως να φροντίζουν με μεγαλύτερη ενάργεια την εγκατάσταση της θεραπευτικής συμμαχίας.

Σίγουρα μία έρευνα που αφορά στα άτομα με αυτοκαταστροφική συμπεριφορά δεν τελειώνει εδώ. Θα μπορούσαν να ελεγχθούν και άλλες παράμετροι που θα βελτιώσουν ακόμα περισσότερο την προσπάθεια σκιαγράφησης του υποψήφιου αυτόχειρα.

Επίλογος

Όπως έχει αναφερθεί, τα άτομα που έχουν στο ιστορικό τους απόπειρες αυτοκτονίας ή/και αυτοτραυματισμού, εντάσσονται στην ομάδα υψηλού κίνδυνου να θέσουν τέλος στην ζωή τους αυτοκτονώντας, μιά που υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος επιτυχούς αυτοκτονίας είναι 64 φορές μεγαλύτερος σε αυτά, απ' ότι στον γενικό πληθυσμό¹⁴. Ως εκ τούτου, διαφαίνεται η σημασία αυτής της έρευνας στην προσπάθεια που επιτελείται για την κατανόηση και την επίλυση αυτού του μείζονος θέματος που προβληματίζει όλους τους Λειτουργούς των Ανθρωπιστικών Επιστήμων και όχι μόνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Asnis G M, Friedman T A, Sanderson W C, Kaplan M L: Suicide behaviors in adult psychiatric outpatients: Description and prevalence. Am J Psychiatry 1993, 150: 108.
2. Tantam M A, Whittaker J: Personality disorder and self-wounding. Br J Psychiatry 1992, 161: 451-464.
3. Shneidman E: Definition of Suicide. Wiley, New York, 1985
4. Beskow J: Depression and suicide. Pharmacopsychiatry 1990, 23,(Suppl 1): 3,
5. Barber M E, Marzuk P M, Leon A C & Portera L: Aborted suicide attempts: A new classification of suicidal behavior. Am J Psychiatry 1998, 155: 385-389,
6. Hawton K, Catalan J, editors: Attempted Suicide. Oxford University Press, Oxford, 1982.
7. Perlin S, editor: A Handbook For The Study Of Suicide. Oxford University Press, Oxford, 1975.
8. Perry J C: Depression in borderline personality disorder: Lifetime prevalence at interview and longitudinal course of symptoms. Am J Psychiatry 1985, 142: 15,
9. Farmer R, Hirsch S, editors: The Suicide Syndrome. Croom Helm, London, 1980.
10. Kreitman N, editor: Parasuicide. Wiley, New York, 1977.
11. Ryle A: Very Brief Psychotherapeutic interventions with deliberate selfharmers. Cognitive Analytic Therapy, Developments in Theory and Practice. 1995.
12. Tsuang M T, Simpson J C, Flemming J A: Epidemiology of suicide. Int Rev Psychiatry 1992, 4: 117.
13. Manos N, Hatzisavas S, Monas K, Donias S, Simos G: Validating the SCID-II in conjuction with SCID Personality Questionnaire. Presented at the 8^th World Congress of Psychiatry, Athens, October 1989.
14. Dublin L: Suicide: A Sociological and Statistical Study. Ronald, New York, 1963.
15. Shearer S L, Peters C P, Quaytman M S & Wadman B E: Intents of lethality of suicide attempts among female borderline inpatients. Am J Psychiatry 1988, 145: 1424-1427.
16. Beck A T, Steer R A, Kovacs M & Garrison B: Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry 1985, 142: 559-563.
17. Kreitman N, editor: Suicide, age and marital status. Psychol Med 1988, 18: 121.
18. Weishaar M E, Beck A T: Hopelessness and suicide. Int Rev Psychiatry 1992, 4: 177.
19. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC, 1994.
20. Brodsky B S, Malone K M, Ellis S P, Dulit R A, Mann J J: Characteristics of Borderline Personality Disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry 1997, 154: 1715-1719 .
21. Dulit R A, Feyer M R, Leon A C, Brodsky B S & Frances A J: Clinical correlates of self-mutilation in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994, 151: 1305-1311.
22. Feyer M R, Frances A J, Sullivan T, Hurt S W & Clarkin J: Suicide attempts in patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1988, 145: 737-739.
23. Gunderson J G: Borderline personality disorder. American Psychiatric Press, Washington, 1984.
24. Perry J C, Cooper S H: A preliminary report on defense and conflicts associated with borderline personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 1986, 34: 865.
25. Friedman R C, Aronoff M S, Clarkin J F, Corn R & Hurt S W: History of suicidal behavior in depressed borderline inpatients. Am J Psychiatry 1983, 140: 1023-1026.
26. Rogers J H, Widiger T A & Krupp A: Aspects of depression associated with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1995, 152: 268-270.
27. Soloff P H, Lynch K G, Kelly T M, Malone K M, Mann J J: Characteristics of suicide attempts of patients with Major Depressive Episode and Borderline Personality Disorder: A comparative study. Am J Psychiatry 2000, 157: 601-608.
28. Southwick S M, Yehuda R & Giller E L : Psychological dimensions of depression in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1995, 152: 789-791.
29. Stanley B, Gameroff M J, Michalsen V & Mann J J: Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001, 158: 427-432.
30. Adler G: The myth of the alliance with borderline patients. Am J Psychiatry 1979, 136: 642-645.
31. Lesage A D, Boyer R, Grunberg F, Vanier C, Morissette R, Menard-Buteau C & Loyer M: suicide and mental disorders: a case-control study of young men. Am J Psychiatry 1994, 151: 1063-1068.
32. Baron M, Gruen R, Asnis L, Lord S: Familial transmissions of schizotypal and borderline personality disorders. Am J Psychiatry 1985, 142: 927.
33. Leyton M, Okazawa H, Diksic M, Paris J, Rosa P, Mzengeza S, Young S N, Blier P & Benkelfat C: Brain regional α-[11C]methyl-L-Tryptophan trapping in impulsive subjects with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001, 158: 775-782.
34. Mann J, Stanley M, editors: Psychobiology of suicidal behavior. New York Academy of Sciences, New York, 1986.
35. Padney G N, Padney S C, Dwivedi Y, Sharma R P, Janicak P G & Davis J M: Platelet serotonin-2A receptors : a potentional biological marker for suicidal behavior. Am J Psychiatry 1995, 152: 850-855.
36. Padney G N, Dwivedi Y, Padney S C, Teas S S, Conley R R, Roberts R C & Tamminga C A: Low phosphoinositide-specific phospholipase C activity and expression of phospholipase C β1 protein in the prefrontal cortex of teenage suicide subjects. Am J Psychiatry 1999, 156: 1895-1901.
37. Roy A: Are there genetic factors in suicide? Int Rev Psychiatry 1992, 4: 169.
38. Tanskanen A, Vartiainen E, Tuomilehto J, Viinamdki H, Lehtonen J & Puska P: High serum cholesterol and risk of suicide. Am J Psychiatry 2000, 157: 648-650.
39. Turecki G, Dewar K, Antonetti T, Lesage A D, Seguin M, Chawky N, Vanier C, Alda M, Joobher R, Benkelfat C & Rouleau G A: Prediction of level 2A Receptor binding by serotonin receptor 2A genetic variation in postmortem brain samples from subjects who did or did not commit suicide. Am J Psychiatry 1999, 156: 1456-1458.