Περιβαλλοντική και υποστηρικτική παρέμβαση
στην θεραπεία του τρομώδους παραληρήματος
ΗΛΙΑΣ Σ., ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΥ Α., ΠΕΡΤΕΣΗ Ε., ΜΑΥΡΟΜΑΤΗ Ε., ΣΑΒΒΑΝΗ Μ., ΔΕΥΤΕΡΑΙΟΣ Σ.
Ψυχιατρικό Τμήμα Νοσοκομείου Ε.Ε.Σ. "Κοργιαλένειο-Μπενάκειο", Αθήνα

Περίληψη
Σκοπός: Είναι η μελέτη της σπουδαιότητας των περιβαλλοντικών και υποστηρικτικών παρεμβάσεων στην θεραπεία του Delirium.

Υλικό και Μέθοδος: Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με Delirium στους οποίους εκτός της φαρμακοθεραπείας εφαρμόσαμε επιπλέον περιβαλλοντικές και υποστηρικτικές παρεμβάσεις. Συγκρίθηκαν με 30 ασθενείς με Delirium που έλαβαν μόνο φαρμακοθεραπεία (Αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη). Η διάγνωση έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM IV. Χρησιμοποιήσαμε την κλίμακα Delirium Rating Scale (DRS) που μετρά την σοβαρότητα του Delirium και την MMSE.

Αποτελέσματα: Το Delirium απαιτεί μακρύτερη νοσηλεία και έχει υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Η εφαρμογή περιβαλλοντικών μέτρων όπως: οι συγγενείς να προσανατολίζουν συχνά τον ασθενή, να μην αλλάζει το νοσηλευτικό προσωπικό, η ελάττωση των θορύβων, ο επαρκής φωτισμός τη νύκτα, η ύπαρξη προσωπικών αντικειμένων, κ.α. καθώς και η υποστήριξη και εκπαίδευση των συγγενών απεδείχθη σημαντική. Οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσαμε αυτές τις παρεμβάσεις είχαν καλύτερη έκβαση από το Delirium και οι συγγενείς και το νοσηλευτικό προσωπικό τους φρόντιζαν καλύτερα.

Συμπεράσματα: Δεν υπάρχουν εκτεταμένες μελέτες που να διερευνούν την εφαρμογή των περιβαλλοντικών και υποστηρικτικών παρεμβάσεων για την καλύτερη έκβαση τoυ Τρομώδους παραληρήματος. Από την μελέτη μας τηελέτη μας προκύπτουν θετικά αποτελέσματα όσον αφορά στην καλύτερη έκβαση του Delirium και της υποστήριξης των συγγενών και του νοσηλευτικού προσωπικού.

Λέξεις κλειδιά: Τρομώδες παραλήρημα, Περιβαλοντική, Υποστήρικτική, Φαρμακευτική παρέμβαση.

ΣΚΟΠΟΣ

Κύριος σκοπός αυτής της μελέτης είναι η ευαισθητοποίηση των συναδέλφων όλων των ειδικοτήτων για την όσο το δυνατόν ευρύτερη εφαρμογή περιβαλλοντικών και υποστηρικτικών παρεμβάσεων στη θεραπεία του Τ.Π. και γι΄ αυτό προβαίνουμε στην δημοσίευση της παρούσης μελέτης παρά την έλλειψη στατιστικά τεκμηριωμένων αποτελεσμάτων. Εκτιμάται ότι ένα ποσοστό 15% έως 20% των ασθενών αναπτύσσει Τ.Π. κατά την διάρκεια της νοσηλείας του¹. Οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας και υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Ο Lipowski² διακρίνει 3 τύπους του Τ.Π., διεγερτικό (hyperactive-hyperalert), κατεσταλμένο (hypoactive-hypoalert), και μικτό (mixed).

Η αναγνώριση της σημασίας των περιβαλλοντικών και υποστηρικτικών χειρισμών στην αντιμετώπιση του Τ.Π. έχει μελετηθεί πολύ λίγο^3,4 παρόλο που στο παρελθόν είχε περιγραφεί καλώς από τον Rabins (1991)⁵.

Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης υπάρχει η τάση από μερικούς ιατρούς άλλων ειδικοτήτων να αγνοούν τα υφιστάμενα παθολογικά ή άλλα προβλήματα του ασθενούς και να θεωρούν ότι η θεραπευτική αντιμετώπισή του ανήκει αποκλειστικά στους ψυχιάτρους.

Η εκπαίδευση των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού για την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση του Τ.Π. είναι καθήκον των ψυχιάτρων.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με Τ.Π. στους οποίους εκτός από τη φαρμακοθεραπεία εφαρμόσαμε επιπλέον περιβαλλοντικές και υποστηρικτικές παρεμβάσεις. Συγκρίθηκαν με 30 ασθενείς με Τ. Π, που έλαβαν μόνο φαρμακοθεραπεία Αλοπεριδόλη 1 έως 10 mg/ημέρα, ρισπεριδόνη 1 έως 4 mg/ημέρα, ολανζαπίνη 5 έως 10 mg/ημέρα. Η διάγνωση έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM IV. Χρησιμοποιήσαμε την κλίμακα Τ.Π. Rating Scale (DRS)⁰ που μετρά την σοβαρότητα του Τ.Π. και την MMSE.

Περιβαλλοντικές παρεμβάσεις στην θεραπεία του Τ.Π.

Παροχή υποστήριξης και προσανατολισμού

• Συνεχής υπενθύμιση της ημερομηνίας, του τόπου και της ταυτότητας των ατόμων (μελών της θεραπευτικής ομάδας και συγγενών).
• Βοηθάμε τον ασθενή ως προς τον χρονικό προσανατολισμό του έχοντας κοντά του ρολόι, ημερολόγιο και το πρόγραμμα της ημέρας.
• Ύπαρξη οικείων αντικειμένων από το σπίτι του στο δωμάτιο νοσηλείας.
• Εξασφάλιση σταθερότητας στο προσωπικό (υπεύθυνη νοσηλεύτρια).
• Χρήση TV και ραδιοφώνου για χαλάρωση, βοηθά τον ασθενή στην επικοινωνία με τον έξω κόσμο.
• Ενεργοποίηση της οικογένειας και των ατόμων που τον φροντίζουν ώστε να ενισχύεται το αίσθημα ασφαλείας και προσανατολισμού.

Παροχή ενός ασφαλούς περιβάλλοντος

• Διαρρύθμιση του χώρου νοσηλείας απομακρύνοντας αντικείμενα που δεν χρειάζονται και αφήνοντας αρκετό χώρο μεταξύ των κρεβατιών.
• Νοσηλεία σε μονόκλινο δωμάτιο για μείωση των αισθητηριακών ερεθισμάτων και ηρεμία.
• Αποφυγή της χρήσης ιατρικών όρων παρουσία του ασθενούς γιατί μπορεί να ενισχυθεί η παραληρητική επεξεργασία.
• Εξασφάλιση επαρκούς φωτισμού με νυχτερινό φως 40-60 W για ελαχιστοποίηση των παραισθήσεων.
• Έλεγχος του υπερβολικού θορύβου (εξαιτίας μηχανημάτων, του προσωπικού και των επισκεπτών) υπολογίζοντας <45 decibels για την ημέρα και <20 decibels για την νύχτα.
• Διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας δωματίου (21°C μέχρι 24°C).

Διατήρηση λειτουργικότητας

• Ανεύρεση και διόρθωση αισθητηριακών διαταραχών: να έχουν τα γυαλιά τους, τα ακουστικά βαρηκοΐας και τις τεχνητές οδοντοστοιχίες. Ανεύρεση μεταφραστή (όταν είναι αλλοδαπός).
• Ενθαρρύνουμε την ατομική φροντίδα και την συμμετοχή του ασθενούς στην θεραπεία (π.χ. να αξιολογεί ο ασθενής τον πόνο).
• Παροχή φαρμακευτικής αγωγής, ώστε να διατηρείται ο ύπνος για μεγάλη περίοδο χωρίς διακοπές.
• Διατήρηση του λειτουργικού επιπέδου: οι περιπατητικοί ασθενείς να περπατούν 3 φορές την ημέρα, οι μη περιπατητικοί ασθενείς να υποβάλλονται σε πλήρη κινητική δραστηριότητα για 15 min 3 φορές την ημέρα.

Ο ψυχίατρος πρέπει να εκτιμά τον κίνδυνο της αυτοκαταστροφικής και επιθετικής συμπεριφοράς του ασθενούς και να παρεμβαίνει έτσι ώστε να μειωθεί αυτός ο κίνδυνος. Προσοχή για τον κίνδυνο πτώσης, περιπλάνησης και αυτοτραυματισμού από απροσεξία. Ο περιορισμός (καθήλωση) του ασθενούς να γίνεται όταν δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος με άλλους τρόπους, γιατί αυτός αυξάνει την διέγερση και τον κίνδυνο τραυματισμού, γι' αυτό απαιτείται συχνή παρακολούθηση⁷.

Στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ο ασθενής είναι υπό τη συνεχή επήρεια έντονων θορύβων και μη ύπαρξης παραθύρων αποπροσανατολίζει περισσότερο τον ασθενή.

Το πολύ ήσυχο περιβάλλον ίσως επιδεινώνει το Τ.Π.

Είναι σημαντική η πρόβλεψη για κανονική ροή ερεθισμάτων (ηχητικών, οπτικών, απτικών).

Υποστηρικτικές παρεμβάσεις

Ενημέρωση του ασθενούς και της οικογένειας για την φύση του Τ.Π. (ότι είναι παροδικό, ότι τα συμπτώματά του είναι μέρος της οργανικής διαταραχής) βοηθά σημαντικά και τους δύο. Οδηγίες στο νοσηλευτικό προσωπικό να παρατηρούν συχνά τον ασθενή για την εμφάνιση τυχόν συμπτωμάτων.

Ο στόχος των παρεμβάσεων αυτών είναι να μειωθεί το άγχος του ασθενούς γιατί η συναισθηματική αντίδρασή του στα συμπτώματα του Τ.Π. είναι ένας σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας. Επαναλαμβάνουμε στον ασθενή ότι τα συμπτώματά του είναι παροδικά και αντιμετωπίσιμα και ότι δεν πρόκειται να έχει μόνιμη ψυχιατρική διαταραχή. Το γνωστικό έλλειμμα κάνει τον ασθενή να πιστεύει ότι έχει εγκεφαλική βλάβη.

Η εκπαίδευση των συγγενών, των φίλων του γύρω από το Τ.Π. βοηθά σημαντικά γιατί και αυτοί ανησυχούν όπως ο ασθενής με συνέπεια να φοβούνται, να αποθαρρύνονται και να επιβαρύνουν έτσι την κατάσταση του ασθενούς αντί να τον βοηθούν και να τον ενθαρρύνουν⁸.

Υποστήριξη του ασθενούς μετά την έξοδό του

Πολλοί ασθενείς εξέρχονται από το νοσοκομείο χωρίς να έχουν υφεθεί όλα τα συμπτώματα του Τ.Π. Τα προβλήματα προσοχής και προσανατολισμού ειδικά επιμένουν (9). Μελλοντικό επεισόδιο Τ.Π. μπορεί να αποφευχθεί αν προβλεφθούν οι παράγοντες κινδύνου (όταν αυτοί έχουν εντοπιστεί). Κατάθλιψη ή μετατραυματικό σύνδρομο έχουν αναφερθεί σε τέτοιους ασθενείς. Πολλοί ασθενείς ξεχνούν το επεισόδιο του Τ.Π. μόλις παρέλθει, αλλά μια σημαντική μειονότητα διατηρεί μια τρομακτική ανάμνηση και παρατεταμένη ανησυχία ότι το Τ.Π. είναι το πρώτο βήμα στην απώλεια των νοητικών λειτουργιών του (10). Ψυχιατρική παρακολούθηση ίσως να είναι απαραίτητη για να αντιμετωπισθούν το άγχος, η κατάθλιψη ή άλλη συναισθηματική κατάσταση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τους 60 ασθενείς οι 36 (60%) ήταν άνδρες. Η μέση ηλικία ήταν 62 έτη. Δεν είχαμε στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά το φύλο, την ηλικία και το αποτέλεσμα στην DRS κατά την 1η εξέταση μεταξύ των 2 ομάδων.

 Από τις παραπάνω αναφερόμενες περιβαλλοντικές ενέργειες λόγω των γνωστών προβλημάτων των Νοσοκομείων μας δεν κατέστη δυνατόν να εφαρμοστούν σχεδόν ούτε οι μισές, στην πλειοψηφία των ασθενών. Η υποστηρικτική μας παρέμβαση στον ασθενή, στους συγγενείς και το νοσηλευτικό προσωπικό ήταν πιο πλήρης γιατί εξαρτιόταν από την δική μας προσπάθεια. Παρ΄ όλα αυτά δεν κατέστη δυνατή η στατιστικά τεκμηριωμένη εξαγωγή αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων. Όμως από την κλινική μας εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με Τ.Π. που έγιναν περιβαλλοντικές και υποστηρικτικές παρεμβάσεις προκύπτουν θετικά αποτελέσματα ως προς την καλύτερη έκβαση του Τ.Π. Υπάρχουν κάποιες εμπειρικές ενδείξεις ότι οι περιβαλλοντικές παρεμβάσεις μπορούν να μειώσουν την σοβαρότητα του Τ.Π.¹¹.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αν και δεν υπάρχουν πολλές, ακριβείς και τυχαίες ελεγχόμενες μελέτες, αυτές οι περιβαλλοντικές και υποστηρικτικές παρεμβάσεις επιδοκιμάζονται ευρέως λόγω της κλινικής εμπειρίας και της απουσίας παρενεργειών. Παρόλο που η αξία τους αναγνωρίζεται, αυτές δεν εφαρμόζονται αρκετά³.

Η αντιμετώπιση του Τ.Π. χρήζει ένα ευρύ πεδίο παρεμβάσεων, νοσηλευτικών, ψυχολογικών, ιατρικών και ψυχιατρικών. Είναι καθήκον του ψυχιάτρου να εκπαιδεύσει τους γιατρούς, και το νοσηλευτικό προσωπικό για τις αιτίες του Τ.Π. και για την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων του. Η ενημέρωση και υποστήριξη τόσο του ασθενούς αλλά και της οικογένειας παραμένει πρωταρχικό μέλημα του ψυχιάτρου.

Από την μελέτη, από την κλινική μας εμπειρία αλλά και από την υπάρχουσα βιβλιογραφία προκύπτει ότι οι παρεμβάσεις αυτές συντελούν στην καλύτερη έκβαση του Τ.Π.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Trzepacz P.T. delirium: advances in diagnosis pathophysiology and treatment. Psychiatry Clin North An 1996; 19: 429-48.
2. Lipowski, Z J. 1990. Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford University Press.
3. Meagher D.S, O' Hanlon D, O' Mahony E, Casey P.R. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of Delirium. Br S Psychiatry 1996; 168: 512-515.
4. Meagher DJ. Delirium: optimizing management Br J psychiatry 2001; 322: 144-149.
5. Rabins PV. Psychosocial and management aspects of delirium. International Psychoger-iatrics. 1991; 3: 319-324.
6. Trzepacz P.T., Baker R.W, Greenhouse S. A Symptom rating scale for delirium. Psychiatry Research 1988; 23: 89-97.
7. Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationships with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275: 852-857.
8. Allen JG, Lewis L, et al: Informing psychiatric patients and their families about neuropsychological assessment findings. Bull mehhinger clin 1986; 64-74.
9. Levkoff SE, Liptzin G, et al. Progression and resolution of delirium in elderly patients hospitalized for acute care. Am J Geriatr Psychiatr 1994; 2:230-8.
10. Schofield I.A small exploratory study of the reaction of older people to an episode of delirium. J Adv Nurs 1997; 25: 942-952.
11. Williams MA, Campbel EB et al. Reducing acute confusional states in elderly patients with nip fractures. Res Nurs Health 1985; 8: 329-337.