| |||
| |||
Νεώτερα δεδομένα στην προσέγγιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού
επεισοδίου
Χ. ΜΠΑΪΡΑΚΤΑΡΗΣ1, Λ. ΚΑΡΤΣΑΚΛΗΣ2
1Νευρολόγος, 2Ειδικευόμενος
Νευρολόγος
Νευρολογική Κλινική 417 ΝΙΜΤΣ
Περίληψη
Σκοπός αυτού του άρθρου είναι η ανασκόπηση των νεώτερων δεδομένων στην
παθοφυσιολογία, την διάγνωση και θεραπευτική προσέγγιση του οξέος ισχαιμικού
εγκεφαλικού επεισοδίου.
Εκτός από τις δυνατότητες διερεύνησης που δίνει η ανάπτυξη της καρδιολογίας και της μελέτης του πηκτικού μηχανισμού, η πρόοδος στον τομέα της νευροαπεικόνισης με την ανάπτυξη καινούργιων τεχνικών (MRA, MR diffusion-perfusion, MR spectroscopy κλπ) έδωσε τη δυνατότητα για πιο γρήγορη και ασφαλή διάγνωση ενώ η έναρξη χρησιμοποίησης του rt-PA βελτίωσε την πρόγνωση των ασθενών που υπέστησαν ΑΕΕ.
Αναλύονται επίσης οι νεώτερες μελέτες για αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, για νευροπροστατευτικούς παράγοντες, για ινωδογονολυτικά και αντιφλεγμονώδη σκευάσματα παράλληλα με τα νεώτερα δεδομένα σε κλασσικές θεραπείες.
Λέξεις κλειδιά: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμοπεταλιακοί ινωδογονολυτικοί παράγοντες, νευροπροστασία, θρομβόλυση.
Εισαγωγή
Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) ανήκει στα μείζονα προβλήματα δημόσιας υγείας. Στις περισσότερες χώρες του κόσμου κατατάσσεται μέσα στις πρώτες αιτίες θανάτου και είναι υπεύθυνο για ένα μεγάλο ποσοστό πρόκλησης αναπηρίας από νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος1.
Το 70% των ασθενών που θα υποστούν ΑΕΕ και θα επιζήσουν, δεν θα μπορέσουν να επιστρέψουν στην προηγούμενη εργασία τους μέσα σε 7 χρόνια, από το επεισόδιο, γεγονός που εκτός από τον κοινωνικό αντίκτυπο έχει και σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις (υπολογίζεται στις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος ξεπερνάει τα 51 δις δολάρια)2.
Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας όρισε το ΑΕΕ ως ταχέως εξελισσόμενη εστιακή (ορισμένες φορές γενικευμένη) διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας, μόνον αγγειακής αιτιολογίας, που διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες ή οδηγεί στο θάνατο.
Αν η διάρκεια του επεισοδίου είναι μικρότερη από 24 ώρες το επεισόδιο ονομάζεται παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΠΙΕ), ενώ αν το νευρολογικό έλλειμμα αποκατασταθεί μέσα σε τρεις εβδομάδες ορίζεται ως αναστρέψιμο ισχαιμικό νευρολογικό έλλειμμα (ΑΙΝΕ)1.
80% των ΠΙΕ έχουν συνήθως διάρκεια 7-10 λεπτά και δεν προκαλούν έμφρακτο ή υπολειμματικό νευρολογικό έλλειμμα αν όμως η διάρκεια τους υπερβεί τα 60 λεπτά μπορεί να προκληθεί έμφρακτο. Η παρουσία ΠΙΕ αυξάνει τον κίνδυνο για ΑΕΕ κατά 30%2.
Ανάλογα με τον τύπο τα ΑΕΕ διακρίνονται σε ισχαιμικά (που είναι συχνότερα με ποσοστό εμφάνισης 80%) και αιμορραγικά, ενώ τα δεύτερα διακρίνονται σε ενδο-εγκεφαλική και υπαραχνοειδής αιμορραγία1.
Το ισχαιμικό ΑΕΕ είναι μια πολυπαραγοντική νόσος με σημαντικές διαφορές ανάμεσα στους διάφορους υποτύπους. Ο καθένας έχει διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου και διαφορετική εξέλιξη.
Ανάλογα με την αιτιολογία τους, μπορούμε να τα διακρίνουμε σε τρεις υποτύπους που συνιστούν το 95% των ΑΕΕ3,7:
Α. Καρδιοεμβολικό: συνήθως παρουσιάζεται σε ηλικιωμένους (μεγαλύτερους των 70 ετών) και συνδυάζεται με κακή πρόγνωση, έχει όμως χαμηλά ποσοστά καινούργιας εμβολής στο άμεσο χρονικό διάστημα μετά το επεισόδιο, περίπου 1-2%4.
Β. Αθηρωμάτωση μεγάλου αγγείου: είναι η πιο συχνή αιτία ΑΕΕ σε μεσήλικες (ηλικίες 45 έως 70 ετών) με μεγαλύτερη επίπτωση στους άνδρες. Εμφανίζει υψηλά ποσοστά πρώιμης επανεμφάνισης νέου επεισοδίου και υψηλά ποσοστά πρόδρομων ΠΙΕ. Συχνοί προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ3.
Γ. Η νόσος μικρών αγγείων συνδυάζεται με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερχολεστερολαιμία και παχυσαρκία. Παρουσιάζει τη μικρότερη πιθανότητα σοβαρού ΑΕΕ και έχει χαμηλή θνητότητα3.
Στο υπόλοιπο 5% κατατάσσονται σπανιότερες αιτίες ΑΕΕ όπως διαταραχές πηκτικού μηχανισμού, ανοσολογικές διαταραχές, αιμοδυναμικά έμφρακτα, τραυματισμοί αγγείων κλπ.
Είναι εμφανές ότι υπάρχει μια πληθώρα αιτιολογικών παραγόντων για ένα ισχαιμικό ΑΕΕ και είναι απαραίτητο να ξέρουμε πια υποκατηγορία ΑΕΕ αντιμετωπίζουμε. Πριν όμως προχωρήσουμε στην διαγνωστική και θεραπευτική του ΑΕΕ είναι σκόπιμο να αναλυθεί η παθοφυσιολογία ενός ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Παθοφυσιολογία οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ
Ο ανθρώπινος εγκέφαλος ενός ενήλικα ζυγίζει 1500 gr και απαιτεί μια συνεχή παροχή περίπου 150 γραμμαρίων γλυκόζης και 72 λίτρων Ο2 κάθε 24 ώρες. Επειδή ο εγκέφαλος δεν αποθηκεύει αυτές τις ουσίες και η πιο μικρή διακοπή στην παροχή τους, προκαλεί δυσλειτουργία.
Έτσι τα εγκεφαλικά αγγεία μέσω ενός καλά ανεπτυγμένου μυϊκού χιτώνα αυτορρυθμίζουν την εγκεφαλική ροή είτε με αγγειοσύσπαση είτε με αγγειοδιαστολή. Είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε αλλαγές του PaCO2 και του PaO21.
Το κύριο συμβάν σε ένα ισχαιμικό ΑΕΕ είναι η οξεία απόφραξη ενός αγγείου που προκαλεί την βλάβη, ελαττώνοντας την παροχή γλυκόζης και οξυγόνου σε μια περιοχή του εγκεφάλου. Η απόφραξη σπάνια είναι πλήρης2. Η υπολειπόμενη εγκεφαλική αιματική ροή (ΕΑΡ) εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης και την επάρκεια της παράπλευρης αιμάτωσης και τελικά το ποσοστό του ιστού που θα βλαφτεί εξαρτάται από τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της ισχαιμίας.
Η φυσιολογική ΕΑΡ είναι 50-60 ml/100g ιστού κάθε λεπτό αλλά ποικίλλει ανάλογα με τις διάφορες περιοχές του εγκεφάλου. Το κλάσμα χρησιμοποίησης του παρεχόμενου Ο2 είναι 50%, ενώ της γλυκόζης 30%. Καθώς η ροή αίματος ελαττώνεται ο εγκέφαλος αντιρροπεί με τοπική αγγειοδιαστολή, διάνοιξη παραπλεύρων αγγειακών κλάδων και αύξηση του κλάσματος χρησιμοποίησης οξυγόνου και γλυκόζης.
Όταν η ΕΑΡ πέσει κάτω από 50% του φυσιολογικού, σταματάει η συναπτική νευροδιαβίβαση και προκαλείται ηλεκτρική σιγή στην ισχαιμούσα περιοχή, με αποτέλεσμα ελάττωση της απαίτησης για ενέργεια κατά 50%. Αν όμως ελαττωθεί περαιτέρω η ΕΑΡ τότε παρατηρείται διαταραχή της μεμβράνης με αλλαγές στην ιοντική ισορροπία που οδηγεί σε μια αλληλουχία γεγονότων που έχουν σαν αποτέλεσμα τον κυτταρικό θάνατο.
Στην περιοχή της ισχαιμίας1,2 υπάρχει μια κεντρική περιοχή με σοβαρή ελάττωση της ΕΑΡ και μια περιοχή γύρω από αυτήν με οριακή αιμάτωση που λέγεται "ισχαιμική penumbra". Η ΕΑΡ στην κεντρική περιοχή είναι μικρότερη από 25% του φυσιολογικού ενώ στην περιοχή της penumbra μέχρι 50% του φυσιολογικού. Η ΕΑΡ στην περιοχή της penumbra είναι αρκετή για να διατηρήσει τον ενεργειακό μεταβολισμό και τη βιωσιμότητα του ιστού για κάποιες ώρες. Στην περιοχή της ισχαιμίας χάνεται η δυνατότητα αυτορρύθμισης με αποτέλεσμα η ισχαιμική περιοχή να γίνεται εξαρτώμενη από την παροχή αίματος και οποιαδήποτε ελάττωση στην συστηματική αρτηριακή πίεση να αυξάνει την περιοχή της ισχαιμίας και του εμφράκτου.
Η κεντρική ισχαιμική περιοχή χαρακτηρίζεται από νέκρωση ως αποτέλεσμα της ταχείας κατανάλωσης της ενέργειας που οδήγησε σε αναερόβιο μεταβολισμό, συγκέντρωση γαλακτικού οξέος και οξείδωση.
Οι αντλίες ιόντων που υπάρχουν στην κυτταρική μεμβράνη και η λειτουργία τους που εξαρτάται από την διαθέσιμη ενέργεια, σταματούν, με αποτέλεσμα να αλλοιώνεται η διαμεμβρανική ιοντική ισορροπία και να προκαλείται εκπόλωση. Ταυτόχρονα υπάρχει μια ανεξέλεγκτη απελευθέρωση των προσυναπτικών αμινοξέων κυρίως γλουταμινικού και ασπαρτικού που ανοίγουν τους διαύλους Ca που είναι οι NMDA και AMPA.
Η αλληλουχία αυτών των γεγονότων προκαλεί περαιτέρω εκπόλωση της μεμβράνης με είσοδο Ca, Na και Cl και έξοδο του ενδοκυττάριου Κ. Το ενδοκυττάριο Ca ενεργοποιεί μια ενζυματική αντίδραση με καταστρεπτικά για το κύτταρο αποτελέσματα (ενεργοποιούνται πρωτεάσες, ενδονουκλεάσες, φωσφολιπάσες και συνθετάση νιτρικού οξειδίου) ενώ ταυτόχρονα απελευθερώνεται και άλλο Ca από τις ενδοκυττάριες αποθήκες.
Το pH είναι 6.5-6.9 και αυτό το οξειδωτικό περιβάλλον αυξάνει την παραγωγή ελεύθερων ριζών, ενεργοποιεί ενδονουκλεάσες που εξαρτώνται από το pH και επηρεάζει περαιτέρω τον ενδοκυττάριο μεταβολισμό του Ca.
Υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης στο περιφερικό αίμα επιτείνουν την οξείδωση δίνοντας "καύσιμο" για περαιτέρω αναερόβιο μεταβολισμό που αυξάνει και άλλο την παραγωγή γαλακτικού που προκαλεί περαιτέρω οξείδωση.
Η είσοδος Ca στο κύτταρο από μόνη της η σε συνδυασμό και με άλλους μεταβιβαστές (c.AMP, διακυλγλυκερόλη και καλμοδουλίνη) οδηγεί σε ενεργοποίηση πρωτεϊνικών κινασών που με τη σειρά τους φωσφορυλιώνουν παράγοντες μεταγραφής των "άμεσα πρώιμων γονιδίων" (IEG). Τα πρωτεϊνικά προϊόντα αυτών των γονιδίων είναι και αυτά παράγοντες μεταγραφής που ρυθμίζουν νευρωνική και μη νευρωνική έκφραση των "απώτερης δράσης γονιδίων" (LEG) που οδηγούν στη σύνθεση απώτερης δράσεως πρωτεϊνών (παράγοντα αύξησης νεύρου (NGF), της πρόδρομης του αμυλοειδούς πρωτεΐνης (APP), της υδροξυλάσης της τυροσίνης κλπ) που είτε δρουν κυτταροπροστατευτικά είτε δρουν ενεργοποιώντας μηχανισμούς απόπτωσης5.
Ο μηχανισμός της μεταγραφής είναι μέσω heat shock transcription factors.
Παράλληλα φωσφολιπάσες επιτίθενται στην κυτταρική μεμβράνη προκαλώντας απελευθέρωση αραχιδονικού οξέος, ελεύθερων ριζών και προκαλώντας μια φλεγμονώδη διεργασία. Παράγονται κυτοκίνες όπως ιντερλευκίνες (IL-1β), παράγοντας νεκρώσεως όγκων (TNF-α) και παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων. Αυτοί οι παράγοντες ξεκινούν την διαδικασία χημειοταξίας των ουδετερόφιλων και των μακροφάγων και ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια οδηγώντας σε μικροαγγειακή απόφραξη. Αυτή η φλεγμονώδης αντίδραση ξεκινά σε μία ώρα φτάνει στο μέγιστο στις 12 και κρατάει περίπου 48 ώρες2.
Μέσα στην πρώτη ώρα η περιοχή της μεγαλύτερης ισχαιμίας γίνεται έμφρακτο και η νέκρωση αρχίζει να απλώνεται σε γειτονικές περιοχές.
Στην περιοχή της penumbra υπάρχει μέτρια ισχαιμία. Υπάρχει μια διαβάθμιση στην ΕΑΡ, αλλά διατηρείται η ακεραιότητα και η λειτουργικότητα της μεμβράνης. Η περιοχή αυτή γίνεται ηλεκτρικά σιωπηλή μέσα σε λεπτά μετά την αρχική αγγειακή απόφραξη. Με την πάροδο του χρόνου σιγά σιγά ενώνεται με την συνεχώς αυξανόμενη εμφρακτική περιοχή καθώς ισχαιμεί συνεχώς. Η διάρκεια της βιωσιμότητας εξαρτάται από τοπικούς παράγοντες όπως η ΕΑΡ και μπορεί να διαρκέσει 6 με 8 ώρες ή και περισσότερο. Η μέτρια ισχαιμία προκαλεί ήπια οξείδωση που δημιουργεί κατάσταση υπερπόλωσης στην μεμβράνη που δρα κυτταροπροστατευτικά. Διαλείποντα κύματα εκπόλωσης που προκαλούνται από αμινοξέα και μαζική είσοδο Ca παρατηρούνται σε αυτή την περιοχή και προκαλούν κυτταρική βλάβη ενώ για την επαναπόλωση απαιτούνται τεράστιες ποσότητες ενέργειας.
Παρατεταμένη περίοδος μέτριας ισχαιμίας στην εν λόγω περιοχή οδηγεί σε απώτερες φλεγμονώδεις διεργασίες και σε απόπτωση2,5.
Έτσι είναι εμφανές ότι η θεραπεία του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ εξαρτάται από την παρουσία βιώσιμου εγκεφαλικού ιστού, ενώ η περιοχή της penumbra, είναι ο φυσικός στόχος κάθε θεραπευτικής προσπάθειας.
Όλες οι θεραπείες στοχεύουν κυρίως στην επαναιμάτωση της ισχαιμούσας περιοχής. Αυτόματη επαναιμάτωση μιας περιοχής είναι συχνή, στην περιοχή της μέσης εγκεφαλικής το ποσοστό είναι μεταξύ 25 και 70% αλλά όταν συμβαίνει είναι πλέον αργά6.
Το ενδοθήλιο έχει αντιθρομβωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες υπό φυσιολογικές συνθήκες, όμως η ισχαιμία και στη συνέχεια η επαναιμάτωση προκαλούν την έκφραση μορίων συγκολλήσεως και χημειοτακτικών παραγόντων.
Αυτή η μετατροπή έλκει και ενεργοποιεί αιμοπετάλια και ουδετερόφιλα που συγκολλούνται στο ενδοθήλιο και μεταναστεύουν στο εγκεφαλικό παρέγχυμα σε μεγάλες ποσότητες.
Η ροή στα τριχοειδή επιβραδύνεται περαιτέρω από τα ουδετερόφιλα που επίσης εκκρίνουν πρωτεολυτικά ένζυμα και κυτοκίνες όταν ενεργοποιούνται.
Η συγκέντρωση αυτή των λευκών αιμοσφαιρίων εκτός από την απόφραξη των τριχοειδών οδηγεί σε βλάβη του εγκεφαλικού ιστού και με άλλους μηχανισμούς όπως αύξηση παραγωγής ελευθέρων ριζών Ο2, απελευθέρωση κυτταροτοξικών ενζύμων, αύξηση αγγειακής διαπερατότητας, και μεγαλύτερη παραγωγή πρωτεϊνών συγκολλήσεως34.
Οι κυτοκίνες που παράγονται από τα λευκά αιμοσφαίρια προκαλούν την παραγωγή του αναστολέα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου 1 (ΡΑΙ-1), τον παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων (PAF), ενδοθηλίνη-1, ιστικό παράγοντα και οδηγούν σε σοβαρή μείωση του ενδοθηλιακού παράγοντα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (tPA)34.
Οι παραπάνω διεργασίες οδηγούν στην μετάβαση σε προθρομβωτική κατάσταση του ενδοθηλίου.
Τα αιμοπετάλια που έχουν συγκεντρωθεί στην περιοχή εκλαμβάνουν την ενεργοποίηση του ενδοθηλίου ως εκδήλωση βλάβης και συγκεντρώνονται στην περιοχή.
Η ένωση τους με το κολλαγόνο του ενδοθηλίου ενεργοποιείται από την ιντεγκρίνη α2β1 που οδηγεί σε ενεργοποίηση τους μέσω ενδοκυττάριων μηνυμάτων που ελέγχονται από το Ca μέσω κυκλοοξυγενάσης-θρομβοξάνης Α2 και αιμοπεταλιακής φωσφοδιεστεράσης-cAMP-cGMP35.
Όταν ενεργοποιηθούν τα αιμοπετάλια εκκρίνουν ADP, β-θρομβοσφαιρίνη (β-TG), αιμοπεταλιακό παράγοντα 4 (PF-4) σεροτονίνη, ινωδογόνο και παράγοντα von Willebrand που ενεργοποιούν την συγκέντρωση και άλλων αιμοπεταλίων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Η μεταξύ τους αλληλεπίδραση ελέγχεται από την ένωση της ιντεγκρίνης IIb/IIIa δύο γειτονικών αιμοπεταλίων με δεσμούς ινωδογόνου35,36 με αποτέλεσμα τον σχηματισμό αιμοπεταλιακού θρόμβου με παράλληλη ενεργοποίηση και του λοιπού πηκτικού μηχανισμού35.
Παράλληλα τα λιπίδια της μεμβράνης διαλύονται από την φωσφολιπάση Α2 και απελευθερώνουν αραχιδονικό οξύ, αυξημένος μεταβολισμός του οποίου οδηγεί σε παραγωγή προφλεγμονωδών και αγγειοδραστικών εικοσανοειδών (θρομβοξάνη, λευκοτριένες, και προσταγλανδίνες) με την ενζυματική δράση της κυκλοοξυγενάσης και της λιποοξυγενάσης.
Όλη αυτή η αλληλουχία των γεγονότων οδηγεί σε περαιτέρω βλάβη μετά την επαναιμάτωση στην ισχαιμούσα περιοχή6.
Προκύπτει από τα ανωτέρω ότι η θεραπευτική προσέγγιση δεν πρέπει να επικεντρωθεί μόνο στην επαναιμάτωση αλλά και στην πρόληψη της βλάβης επαναιμάτωσης και την νευροπροστασία.
Όμως κάθε προσπάθεια θεραπείας ενός ισχαιμικού ΑΕΕ, προυποθέτει σωστή διάγνωση.
Διάγνωση
Παρόλες τις τεχνολογικές και διαγνωστικές προόδους, το ιστορικό και η νευρολογική εξέταση είναι τα πιο σημαντικά στοιχεία για να γίνει μια ακριβής διάγνωση7.
Όλες οι διαγνωστικές δοκιμασίες έχουν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και είναι φανερό ότι τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να κρίνονται με βάση κλινικά ευρήματα8.
Η προσέγγιση του Caplan σε οποιοδήποτε κλινικό πρόβλημα έχει ως εξής: Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να ξεκινήσει να βρει μια απάντηση κάνοντας μια υπόθεση, να κάνει την εργαστηριακή διερεύνηση, να αναλύσει τα αποτελέσματα με βάση την υπόθεση που έχει κάνει και με βάση αυτά ή να δεχτεί την υπόθεση ή να προχωρήσει σε άλλη9.
Για να κάνουμε μια διαγνωστική προσέγγιση σε ασθενή που διακομίζεται με πιθανό ΑΕΕ θα πρέπει να μπορέσουμε να απαντήσουμε στα παρακάτω ερωτήματα7 (πίνακας 1).
Είναι ευνόητο ότι δεν μπορούμε να απαντήσουμε αμέσως σε όλες τις ερωτήσεις.
Στην πρώτη επαφή με τον ασθενή θα πρέπει να αποφασίσουμε αν το επεισόδιο εστιακού νευρολογικού ελλείμματος που έχουμε μπροστά μας οφείλεται σε ΑΕΕ ή είναι ΠΙΕ ή είναι κάποιας άλλης μορφής εγκεφαλική προσβολή ειδικά αν ο ασθενής διακομιστεί στο νοσοκομείο κοντά στην προσβολή.
Διάφορες παθολογικές οντότητες μπορούν να υποδυθούν ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στα επείγοντα όπως φαίνεται στον πίνακα 2. Στην πρώτη στήλη αναγράφεται η παθολογική κατάσταση ενώ στις δύο επόμενες η πιθανότητα της να εμφανιστεί είτε με εικόνα ΠΙΕ ή ΑΕΕ10.
Η διαπίστωση του αιτιολογικού παράγοντα που οδήγησε σε ΑΕΕ είναι ακόμη πιο δύσκολη, αν δεχτούμε ότι το 95% των ΑΕΕ οφείλεται είτε σε καρδιακό έμβολο ή σε αθηρωματική βλάβη μεγάλου αγγείου ή σε νόσο μικρών αγγείων3,7 μπορούμε να κινηθούμε με σχετική ασφάλεια προς αυτή την διαγνωστική κατεύθυνση όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών συνυπάρχουν περισσότερες από μία καταστάσεις.
Όποια όμως και αν είναι η αιτιολογία πρέπει να γίνουν αμέσως οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις, αν και η πιθανότητα να αλλάξουν ριζικά την αντιμετώπιση τα αποτελέσματα αυτών είναι μικρή, πολλές δυνητικά ιάσιμες καταστάσεις μπορούν να διαγνωστούν έγκαιρα.
Στον παρακάτω πίνακα περιγράφεται η εργαστηριακή εξέταση και δίπλα η πιθανότητα ανεύρεσης παθολογικού, κλινικά σημαντικού ευρήματος10 (πίνακας 3).
Στη συνέχεια αναλύονται οι διάφορες διαγνωστικές τεχνικές σε θεματικές ομάδες για να υπάρχει μια ολοκληρωμένη παρουσίαση των δυνατοτήτων τους και της προσφοράς στην αντιμετώπιση του ΑΕΕ. Πρέπει να τονιστεί ότι ο κλινικός ιατρός είναι αυτός που παραγγέλνει το διαγνωστικό έλεγχο βασισμένος στο κλινικό ερώτημα, και είναι αυτός που θα αξιοποιήσει τα αποτελέσματα του ελέγχου.
Το πιο σημαντικό στην εποχή της θρομβόλυσης είναι ότι: Ο χρόνος είναι εγκέφαλος. Όσο πιο γρήγορα διαγνωστεί ένα ΑΕΕ και αρχίσει η θεραπευτική αντιμετώπιση τόσο περισσότερος εγκεφαλικός ιστός θα διασωθεί15.
Απεικονιστικές τεχνικές
Αξονική τομογραφία εγκεφάλου (ΗΑΤ)
Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο διαγνωστικό μέσο λόγω της εύκολης πρόσβασης σε ένα αξονικό τομογράφο και λόγω της εξαιρετικής ευαισθησίας της στη αναγνώριση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας8,11.
Είναι γνωστό ότι οι νευρώνες της φαιάς ουσίας είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην ισχαιμία, και με οποιαδήποτε αύξηση της περιεκτικότητας τους σε νερό η φαιά ουσία γίνεται χαρακτηριστικά υπόπυκνη8.
Η καλύτερη χρονική στιγμή να απεικονίσουμε ένα ΑΕΕ είναι το συντομότερο δυνατό11, δεν έχουμε να κερδίσουμε τίποτε με το να περιμένουμε. Από μια αξονική τομογραφία μπορούμε να πάρουμε σημαντικές πληροφορίες και μάλιστα σε σύντομο χρονικό διάστημα που πολλές φορές επηρεάζουν την έναρξη θεραπευτικής αγωγής.
Στην ΗΑΤ ενός ΑΕΕ σε οξεία φάση μπορούμε να δούμε τα εξής σημεία α) το σημείο της υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, αυτό συνδυάζεται αγγειογραφικά με παρουσία θρόμβου στην περιοχή και σχετίζεται με κακή πρόγνωση8, β) ασάφεια των ορίων της έσω κάψας, γ) ασαφοποίηση του φλοιού στην περιοχή της σχισμής του Sylvious, δ) ασαφοποίηση των ορίων λευκήςφαιάς ουσίας, ε) ασαφοποίηση των φλοιϊκών αυλάκων στην εμφρακτική περιοχή12,13,14.
Βέβαια η ευαισθησία της ΗΑΤ στην οξεία φάση εξαρτάται από την ικανότητα του ιατρού να διαπιστώσει τα πρώιμα σημεία του ΑΕΕ πριν εμφανιστεί το έμφρακτο καθώς επίσης και από το γεγονός ότι 60% των εμφράκτων δεν απεικονίζονται τις πρώτες ώρες μετά το ΑΕΕ8.
Μπορούμε να αναφερθούμε στην συμβολή της ΗΑΤ στην διάγνωση του ΑΕΕ αναφέροντας τα παρακάτω11:
Α. διαφοροδιαγιγνώσκει αγγειακές από μη αγγειακές βλάβες.
Β. διαφοροδιαγιγνώσκει αιμορραγικό απόισχαιμικό ΑΕΕ.
Γ. σε περίπτωση αμφιβολίας μπορεί εύκολα να επαναληφθεί μετά από μερικές ημέρες.
Όμως η ΗΑΤ έχει και ορισμένους περιορισμούς. Ενώ διαγιγνώσκει σε ποσοστό 100% την ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, μετά από παρέλευση 5-7 ημερών από το επεισόδιο οι μικρές αιμορραγίες λόγω απορρόφησης του θρόμβου είναι πανομοιότυπες ακτινολογικά με ισχαιμικό έμφρακτο. Επίσης μόνο 50% των εμφράκτων τελικά γίνεται ορατό ενώ δεν υπάρχει ο καταλληλότερος χρόνος για να απεικονίσουμε ένα έμφρακτο. Τέλος το να απεικονιστεί μια υπόπυκνη περιοχή δεν σημαίνει πάντα ότι είναι ισχαιμικής αρχής.
Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI)
H MRI εγκεφάλου είναι μια εξέταση με πολύ καλή διακριτική ικανότητα και απεικονίζει καλύτερα τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο αλλά και την ισχαιμική περιοχή σε σχέση με την ΗΑΤ8,11.
Η χρήση κλασσικών τεχνικών με τεχνικές GRE αυξάνει την ευαισθησία της εξέτασης και στην διάγνωση της αιμορραγίας ενώ με την ευρύτερη χρήση τεχνικών όπως Diffusion (DWI) και perfusion (PWI) MRI το χρονικό παράθυρο απεικόνισης της ισχαιμίας έχει μικρύνει8,16,17.
Περιοχές ισχαιμίας που δεν απεικονίζονταν με τις συμβατικές τεχνικές τώρα απεικονίζονται σε λίγα λεπτά και η απεικόνιση συμβαδίζει με την κλινική σοβαρότητα και την πρόγνωση. Αν δεν αντιμετωπιστούν οι βλάβες που φαίνονται στην DWI τυπικά αυξάνουν και μετατρέπονται σε έμφρακτο16.
Σημαντική και η βοήθεια της DWI στην διαφορική διάγνωση οξείας από χρόνια ισχαιμική βλάβη σε πολυεμφρακτική αγγειακή εγκεφαλική νόσο καθώς και στην διάγνωση αιμορραγίας11,19,20.
Η PWI τεχνική στηρίζεται στην αιματική εγκεφαλική ροή και διάχυση του αίματος στους ιστούς. Απεικονίζει εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία και η διαφορά μεταξύ DWI και PWI που φαίνεται πρώιμα στο ΑΕΕ και είναι ένας δείκτης της ισχαιμικής penumbra είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης αύξησης της βλάβης16,18,20.
Μια άλλη αναπτυσσόμενη απεικονιστική τεχνική είναι η MR Spectroscopy. Στην τεχνική αυτή υπολογίζονται συγκεντρώσεις κυρίως του Ν-ακετυλ-ασπαρτικού (ΝΑΑ) που βρίσκεται μόνο σε νευρώνες και ελαττώνεται μετά από σφαιρική ή εστιακή ισχαιμία8.
Μελέτη Αγγειακού δικτύου
Κλασσική αγγειογραφία
Η κλασσική αγγειογραφία με ενδαρτηριακό καθετήρα είναι η καλύτερη τεχνική απεικόνισης όλου του εξωκράνιου και ενδοκράνιου αγγειακού δικτύου με μεγάλη διακριτική ικανότητα και δυνατότητα ακριβούς εκτίμησης της στενωτικής βλάβης8. Όμως έχει 1,5 έως 2% πιθανότητα επιπλοκών ενώ σε ασθενή με συμπτωματική αγγειακή εγκεφαλική νόσο το ποσοστό μόνιμου νευρολογικού ελλείμματος ανέρχεται σε 4% ενώ υπάρχει 1% πιθανότητα θανατηφόρου έκβασης8,11.
Εξωκρανιακό και διακρανιακό υπερηχογράφημα
Και οι δύο τεχνικές είναι εξαιρετικά χρήσιμες για αρχική αξιολόγηση ασθενών και επιλογή αυτών που θα προχωρήσουν σε περαιτέρω διερεύνηση. Όμως επηρεάζονται από τεχνικά προβλήματα, από την εμπειρία του χειριστή, από ανατομικές παραλλαγές ή ανωμαλίες, την ύπαρξη αναιμίας και την ελάττωση του κλάσματος εξώθησης σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια21.
Μαγνητική αγγειογραφία (MRA)
Είναι τεχνική μη επεμβατικής απεικόνισης εξωκρανιακών και ενδοκρανιακών αγγείων με ελάχιστες αντενδείξεις που σύμφωνα με μελέτες23 μπορεί να διαγνώσει με την ίδια ακρίβεια με την κλασσική αγγειογραφία τις εξωκρανιακές στενώσεις8,23.
Καινούργιες τεχνικές που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στη διάγνωση ενός ΑΕΕ είναι η spiral CT angiography και η CT perfusion.
Καρδιολογικός έλεγχος
Υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς
Τόσο το διαθωρακικό (ΤΤΕ) όσο και το διοισοφάγειο (ΤΕΕ) υπερηχογράφημα καρδιάς χρησιμοποιούνται για να ελεγχθούν οι καρδιακές βαλβίδες η λειτουργία της (ΑΡ) κοιλίας και για να διαπιστωθεί τοιχωματικό έλλειμμα και ενδοκαρδιακός θρόμβος. Το ΤΕΕ είναι σχετικά επεμβατικό αλλά προσφέρει υψηλότερη ευκρίνεια στην μελέτη του αριστερού κόλπου των βαλβίδων και ελλειμμάτων όπως η μεσοκολπική ή η μεσο-κοιλιακή επικοινωνία.
Έτσι σε ασθενή με υψηλή υποψία καρδιοεμβολικής νόσου είναι προτιμότερο να προβούμε κατευθείαν σε ΤΕΕ8.
Holter
Το νόημα της 24ωρης παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού είναι η διερεύνηση της πιθανότητας διαλείπουσας κολπικής μαρμαρυγής8. Σε μελέτη που έγινε διαπιστώθηκε ότι 3,3% των ασθενών με ΠΙΕ η ΑΕΕ με ελεύθερο ιστορικό και φυσιολογικό ΗΚΓ εισαγωγής είχαν διαλείπουσα κολπική μαρμαρυγή24 ενώ σε άλλη εργασία 3% των ασθενών είχε 2ου και 3ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου25.
Είναι σημαντικό επίσης να τονιστεί ότι το ΑΕΕ εξαιρετικά σπάνια είναι η αιτία κολπικής μαρμαρυγής26.
Αιματολογικός και λοιπός εργαστηριακός έλεγχος
Αναφέρθηκαν πιο πάνω οι εργαστηριακές εξετάσεις που πρέπει να δίνονται σαν ρουτίνα σε κάθε ασθενή που προσέρχεται με εστιακό νευρολογικό έλλειμμα.
Όμως ο αιματολογικός και ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ανάλογα με την κλινική υποψία αλλά και την ηλικία του ασθενούς μπορεί να συμπεριλαμβάνει και τις κάτωθι εξετάσεις8,11: (πίνακας 4)
Η τοξικολογική εξέταση συνήθως πρέπει να γίνεται σε νέα άτομα ειδικά αν το ΑΕΕ είναι αιμορραγικό8,11 αναζητώντας ουσίες όπως η κοκαΐνη και οι αμφεταμίνες.
Εκτός όμως από τοξικολογική εξέταση σε νέους ηλικιακά ασθενείς (<45 χρονών) και σε ασθενείς με οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό ανεξήγητων θρομβώσεων θα πρέπει να διενεργείται ένας πλήρης έλεγχος πηκτικού μηχανισμού και μάλιστα πριν την έναρξη οποιασδήποτε αγωγής με αντιπηκτικά ή αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα γιατί η βαρφαρίνη μειώνει τα επίπεδα της PrC και PrS.
Η prS συνδέεται με το C4b που είναι πρωτεΐνη οξείας φάσεως που λόγω φλεγμονωδών διεργασιών στο ΑΕΕ αυξάνει την συγκέντρωση της με αποτέλεσμα πτώση των επιπέδων της PrS27.Επίσης τα επίπεδα της πρωτεΐνης S επηρεάζονται από την εγκυμοσύνη και τα από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά οπότε οποιαδήποτε χαμηλή τιμή αξιολογείται μόνο αν παραμένει χαμηλή μετά από 3-4 μήνες.
H APC resistance και ο παράγοντας V Leiden έχει βρεθεί ότι σχετίζονται με θρόμβωση αρτηριακού κλάδου και πρόκληση ισχαιμικού ΑΕΕ28,29,69,71,72.
Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και το αντιπηκτικό του λύκου συνδυάζονται με υπερπηκτικότητα στον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο αλλά μπορεί να υπάρχουν και από μόνα τους.
Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο τυπικά εμφανίζει επανειλημμένες φλεβικές θρομβώσεις, αποβολές, υψηλούς τίτλους IgG αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και συνδυάζεται με δικτυωτή πελείωση.
Συνδυασμός αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και νευρολογικής νόσου έχουμε στους νέους με ΑΕΕ, ημικρανία, αμαύρωση Fugax, χορεία και ψυχιατρικές διαταραχές30,72.
Η παρουσία υψηλών τίτλων IgG αντικαρδιολιπινών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ όταν ο τίτλος είναι πάνω από 40 GPL και σαφώς όταν είναι πάνω από 100 GPL31 ενώ τα IgM θεωρούνται πρωτεΐνες οξείας φάσης.
Ενώ ενδεικτικό για την παρουσία αντιπηκτικού του λύκου είναι η αύξηση του ΡΤΤ με φυσιολογικό ΡΤ σε ασθενή που δεν λαμβάνει ηπαρίνη8.
Έτσι ένας πλήρης έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού θα πρέπει να περιλαμβάνει τα κάτωθι8,33,70: (πίνακας 5)
Θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενή με ΑΕΕ
Τα προηγούμενα χρόνια ήταν επαναστατικά για την αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ μετά την έγκριση και έναρξη της χορήγησης του rt-PA (ανασυνδυασμένος ιστικός παράγοντας ενεργοποίησης πλασμινογόνου) στο οξύ ΑΕΕ.
Μετά τις πρώτες μελέτες με το rt-PA διαπιστώθηκε ότι όσο πιο σύντομα διεγνωσθεί ένα ΑΕΕ και αρχίσει η αντιμετώπιση του τόσο περισσότερος εγκεφαλικός ιστός θα διασωθεί. Έτσι τα τελευταία χρόνια το οξύ ΑΕΕ θεωρείται πλέον ένα ιατρικό επείγον και άρχισε να δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην προνοσοκομειακή φροντίδα του ασθενή4.
Η ιδανική αντιμετώπιση του ασθενή ξεκινά από τους οικείους του οι οποίοι θα αναγνωρίσουν έγκαιρα την συμπτωματολογία της δυσλειτουργίας του ΚΝΣ και θα ειδοποιήσουν τις αρμόδιες υπηρεσίες.
Ακολουθούν το πλήρωμα του ασθενοφόρου που πρέπει να έχει την κατάλληλη εκπαίδευση και το προσωπικό των επειγόντων που θα αντιμετωπίσει άμεσα τον ασθενή. Τέλος η ειδική μονάδα αντιμετώπισης ΑΕΕ που θα αναλάβει και σε συνεργασία με την ειδική ομάδα αποκατάστασης θα τον αντιμετωπίσουν σαν τελικοί αποδέκτες4,37.
Η σωστή αντιμετώπιση του ασθενή εξαρτάται εν πολλοίς από την σωστή λειτουργία της αλυσίδας που μόλις αναφέραμε6.
Η ταχύτητα όμως με την οποία πρέπει να αντιμετωπίσουμε ένα ΑΕΕ καθιστά δυσχερή την "εύκολη" και γρήγορη διάγνωση που απαιτείται ώστε στο προκαθορισμένο χρονικό διάστημα να αρχίσει η έγχυση του rt-PA.
Είναι πολύ σημαντικό με την άφιξη του ασθενή στα επείγοντα να αντιμετωπισθεί όπως οποιοδήποτε επείγον περιστατικό με γενικά θεραπευτικά μέσα. Πρέπει να αποκαταστήσουμε την βατότητα των αεροφόρων οδών την αναπνοή και την κυκλοφορική του κατάσταση.
Μέτρηση των ζωτικών σημείων όπως θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση και κορεσμός Ο2 πρέπει να ελέγχονται και σε τακτά χρονικά διαστήματα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με μέτρια ως σοβαρά συμπτώματα4.
Για πρακτικούς λόγους θα χωρίσουμε την αντιμετώπιση του ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ στις παρακάτω κατηγορίες:1) στην άμεση υποστηρικτική θεραπεία, 2) την προσπάθεια επαναιμάτωσης του ισχαιμούντος εγκεφαλικού ιστού, 3) την αντιθρομβωτική θεραπεία και τέλος 4) τις μελλοντικές θεραπευτικές προοπτικές αναφέροντας σε κάθε κατηγορία και τα νεώτερα δεδομένα καθώς και πιθανές μελλοντικές εξελίξεις.
Άμεση υποστηρικτική θεραπεία
Μετά την πρώτη επαφή με τον ασθενή και την πρώτη εκτίμηση θα πρέπει να σταθεροποιηθούν οι ζωτικές του λειτουργίες.
Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης που παρατηρείται συχνά σε ασθενή που προσκομίζεται στα επείγοντα πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή ενώ τις περισσότερες φορές καθόλου2,42,43,44 γιατί μπορεί να είναι αποτέλεσμα μηχανισμού αυτορύθμισης ή να είναι η συνήθης πίεση του ασθενή. Είναι δυνατό όμως να οφείλεται στο stress που προκαλεί το ίδιο το ΑΕΕ, το θορυβώδες περιβάλλον των επειγόντων, σε τυχόν πληρωμένη ουροδόχο κύστη ή σε αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως.
Μέτρια αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι συχνή τις πρώτες ώρες ή μέρες και συχνά αποκαθίσταται από μόνη της, έτσι οι σύγχρονες οδηγίες για την αντιμετώπιση του ΑΕΕ αναφέρουν ελάχιστη ή καθόλου παρέμβαση στην ΑΠ τις πρώτες μέρες. Όπως αναφέρθηκε στην ισχαιμική περιοχή καταργείται ο μηχανισμός της αυτορύθμισης και η αιμάτωση εξαρτάται μόνο από την συστηματική ΑΠ, έτσι επιθετική ρύθμιση της ΑΠ σε "φυσιολογικά" ή και υποτασικά επίπεδα μπορεί να επιδεινώσει σοβαρά το νευρολογικό έλλειμμα4.
Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία προτείνει αντιμετώπιση της ΑΠ στην οξεία φάση μόνο αν η συστολική ΑΠ είναι >220 mmHg ή η μέση ΑΠ είναι >130 mmHg ενώ η αντίστοιχη Εθνική Εταιρεία ΑΕΕ προτείνει αντιμετώπιση της πιέσεως όταν ξεπερνά τα όρια των 220/115 mmHg2.
Μεγάλη σημασία όμως για τη ρύθμιση της ΑΠ παίζει και η παρουσία συμπτωματολογίας από άλλα όργανα στόχους, κυρίως από την καρδιακή και νεφρική λειτουργία2,41.
Απλά μέτρα, όπως μικρή ανύψωση της κεφαλής ή αγωγή με IV λαμπεταλόλη, από του στόματος χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού της αγγειοτενσίνης ενζύμου ή σε ανθεκτική υπέρταση κλονιδίνη ή νιτροπρωσσικό Na με στενή παρακολούθηση της ΑΠ για να προλάβουμε υπόταση είναι τα συνιστώμενα. Αντίθετα σκόπιμη είναι η αποφυγή υπογλωσσίων σκευασμάτων αναστολέων Ca γιατί δεν είναι προβλέψιμη η απορρόφηση και συνεπώς η επίδραση που θα έχουν στην ΑΠ.
Αν ο ασθενής προσέλθει με υπόταση ή την αναπτύξει λόγω της παρέμβασης πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα ενδοφλεβίως με υγρά ή/και ινότροπα και αγγειο-συσπαστικά φάρμακα2.
Ασθενείς ηλικιωμένοι πιθανά αφυδατωμένοι θα χρειαστούν ισότονα ενδοφλέβια διαλύματα ενώ δεν συνιστάται χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης γιατί αυξάνουν το οίδημα και προάγουν την αναερόβια γλυκόλυση παρέχοντας την πρώτη ύλη για αυτήν.
Η υπεργλυκαιμία σε ασθενή με ΑΕΕ είναι κακό προγνωστικό σημείο και προάγει την παραγωγή γαλακτικού για τους λόγους που αναφέραμε2,45 συνεπώς είναι επιβεβλημένη η αντιμετώπιση της.
Το φάρμακο εκλογής είναι η ινσουλίνη που δρα με δύο μηχανισμούς: ο ένας μέσω ελάττωσης της γλυκόζης του περιφερικού αίματος και ο δεύτερος μέσω άμεσης δράσης πάνω στο εγκεφαλικό κύτταρο2,38. Ο κυτταροπροστατευτικος μηχανισμός της ινσουλίνης πιθανά σχετίζεται με την ενεργοποίηση του insulin-like growth factor-1 και των υποδοχέων του ενώ παράλληλα επιδρά προάγοντας την αποκατάσταση των νευροψυχιατρικών ελλειμμάτων με άγνωστο μηχανισμό38.
Αλλαγές στο ΗΚΓ, κυρίως αναστροφή του Τ, συμβαίνει σε 15-75% των ασθενών με ΑΕΕ. Ο καρδιακός ρυθμός και η καρδιακή λειτουργία μπορεί να επηρεαστούν σε ένα εκτεταμένο ημισφαιρικό ΑΕΕ ιδίως αν στην εμφρακτική περιοχή συμμετέχει και η νήσος του Reil. Σε μεγαλύτερο ποσοστό όμως επηρεάζονται στην ενδοεγκεφαλική ή την υπαραχνοειδή αιμορραγία.
Οι διαταραχές αυτές οφείλονται σε διαταραχές του συμπαθητικού τόνου, απελευθέρωση κατεχολαμινών από τον εγκέφαλο και ελάττωση του παρασυμπαθητικού τόνου.
Οι αρρυθμίες που παρατηρούνται στην οξεία φάση του ΑΕΕ δεν χρήζουν ιδιαίτερης αντιμετώπισης εκτός αν προκαλούν αιμοδυναμική διαταραχή2,46.
Αύξηση της θερμοκρασίας του εγκεφάλου επιδεινώνει την εγκεφαλική ισχαιμία και συνδυάζεται με επιδείνωση του ΑΕΕ, αύξηση του μεγέθους της εμφρακτικής περιοχής, αύξηση της θνητότητας και θεωρείται κακό προγνωστικό σημείο2,47.
Η αύξηση της θερμοκρασίας που μπορεί να συμβεί και χωρίς την παρουσία λοίμωξης είναι σημαντική τις πρώτες 24 ώρες και αν λάβουμε υπόψη ότι η θερμοκρασία του εγκεφάλου είναι μεγαλύτερη κατά 1 έως 2 βαθμούς σε σχέση με την θερμοκρασία του σώματος ακόμη και μικρή αύξηση στην θερμοκρασία του σώματος χρήζει σχολαστικής διερεύνησης και αντιμετώπισης2.
Έχει αποδειχθεί ότι μια ήπια υποθερμία δρα νευρο-προστατευτικά και βελτιώνει την πρόγνωση ασθενών με ΑΕΕ. Έχει προταθεί μέχρι και προφυλακτική χορήγηση ακεταμινοφαίνης για αποφυγή ανόδου της θερμοκρασίας σε ασθενείς με ΑΕΕ αλλά αυτή η πρακτική πριν υιοθετηθεί χρήζει περαιτέρω μελέτης39.
Οι επιληπτικές κρίσεις είναι μια σοβαρή επιπλοκή του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ. Συμβαίνουν στο 2-5% των ασθενών με φλοιϊκό ή μεγάλο ημισφαιρικό ΑΕΕ και η αντιμετώπιση τους δεν πρέπει να διαφέρει από την συνήθη αντιμετώπιση τους. Σε μεγάλα ημισφαιρικά έμφρακτα η πιθανότητα επανάληψης της κρίσεως Ε είναι 10%2,37.
Αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και επεμβατική παρακολούθηση της είναι ακόμη υπό συζήτηση. Ο καλύτερος τρόπος είναι η ελάττωση του PCO2 με μηχανικό υπεραερισμό αν δεν απαντήσει η ενδοκράνια πίεση σε ανύψωση της κεφαλής σε 30ο.
Αν χρειαστούν φάρμακα θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί η μανιτόλη σε εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση αν και δεν έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει κάτι στο ΑΕΕ και παρά τον κίνδυνο αντανακλαστικής αύξησης της πίεσης μετά την διακοπή της. Σε περίπτωση που χρειαστεί μακροχρόνια αγωγή προτείνεται η από του στόματος χορήγηση γλυκερόλης σε ασθενείς που δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη40,41.
Τέλος επείγουσα κρανιοτομή για αποσυμπίεση προτείνεται σε ορισμένους ασθενείς με συγκεκριμένες ενδείξεις και μόνο αν αποτύχουν τα συντηρητικά μέτρα.
Θεραπεία επαναιμάτωσης
Οι θεραπείες επαναιμάτωσης σκοπό έχουν να βελτιώσουν την αιματική ροή στην ισχαιμική περιοχή και συνεπώς να ελαττώσουν το μέγεθος του εμφράκτου. Οι θρομβολυτικοί παράγοντες μπορεί να χορηγηθούν είτε ενδοφλέβια είτε ενδαρτηριακά.
Ενδοφλέβιοι θρομβολυτικοί παράγοντες
Από τους ήδη υπάρχοντες θρομβολυτικούς παράγοντες μόνο δύο, η στρεπτοκινάση και το rt-PA, έχουν δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες με τον πρώτο να αποτυγχάνει λόγω υψηλών ποσοστών αιμορραγιών και θνητότητας στους συμμετέχοντες ασθενείς48,49.
To rt-PA είναι το θρομβολυτικό φάρμακο που μελετήθηκε εκτενέστερα λόγω των ενθαρρυντικών αποτελεσμάτων από την ECASS και την NINDS, και είναι το μόνο που έλαβε έγκριση από το FDA να χρησιμοποιηθεί στο οξύ ΑΕΕ2,4,37,50.
Σε όλες τις αρχικές μελέτες καθώς και στις μελέτες που ακολούθησαν διαπιστώθηκε η δράση του φαρμάκου στις πρώτες τρεις ώρες από την έναρξη του ΑΕΕ σε δόση χορήγησης 0,9 mg/kg με μέγιστη δόση τα 90 mg. Η χορήγηση γίνεται με bolus έγχυση της μισής ποσότητας και ολοκλήρωση της έγχυσης σε μία ώρα2,4,37,54.
Δύο μεγάλες μελέτες που ακολούθησαν με πρωταρχικό σκοπό να ερευνήσουν την πιθανότητα επέκτασης του θεραπευτικού παραθύρου στις 6 ώρες η ECASS II και η ATLANTIS απέτυχαν να καταδείξουν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα στην ομάδα που έλαβε φάρμακο2,4,37.
Η αγωγή αυτή αντενδείκνυται σε ασθενείς με εικόνα εκτεταμένου εμφράκτου στην αρχική αξονική (>1/3 της περιοχής κατανομής της μέσης εγκεφαλικής) γιατί η πιθανότητα επικίνδυνης για τη ζωή αιμορραγίας, είναι μεγάλη.
Ενδαρτηριακή θρομβόλυση
Η ενδαρτηριακή έγχυση θρομβολυτικού παράγοντα χρησιμοποιείται ή σαν μοναδική παρέμβαση είτε σαν συμπληρωματική αγωγή στην ενδοφλέβια θρομβόλυση. Έχει βέβαια το θεωρητικό πλεονέκτημα της χορήγησης φαρμάκου κατευθείαν πάνω στον θρόμβο ελαττώνοντας τις συστηματικές παρενέργειες, όμως ο χρόνος έναρξης της αγωγής είναι μεγαλύτερος, το κόστος μεγαλύτερο και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη θεραπεία.
Δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες όμως με προ-ουροκινάση (η PROACT I και η PROACT ΙΙ) απέδειξαν ότι η ενδαρτηριακή χορήγηση πάνω στο θρόμβο 9mg προουροκινάσης μέσα σε 120 λεπτά είχε στατιστικά σημαντικά καλύτερη πρόγνωση στους ασθενείς που έλαβαν το ενεργό φάρμακο σε σχέση με αυτούς που έλαβαν εικονικό2,4,37 ως προς την αντιμετώπιση θρόμβωσης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Ενδαρτηριακή θρομβόλυση χρησιμοποιήθηκε και σε θρόμβωση της βασικής αρτηρίας67. Μια μελέτη που έγινε από το Hacke σε θρόμβωση της βασικής έδειξε σχετικά θετικά αποτελέσματα. Έγινε σύγκριση της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης με ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης και η ομάδα που έλαβε την πρώτη θεραπεία είχε καλύτερα αποτελέσματα68.
Άλλοι θρομβολυτικοί παράγοντες και τεχνικές επαναιμάτωσης
Αρκετοί θρομβολυτικοί παράγοντες δεύτερης γενιάς είναι υπό μελέτη.
Ο Ε6010 είναι δεύτερης γενεάς ενεργοποιητής πλασμινογόνου με αυξημένο χρόνο ημίσειας ζωής συγκριτικά με το rt-PA. Σε μια μικρή μελέτη ασφαλείας έδειξε καλύτερα αποτελέσματα από πλευράς επανασηράγγωσης αλλά είχε και αυξημένα ποσοστά συμπτωματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.
Ο ΤΝΚ-tPA είναι ένας νέος παράγοντας με μεγαλύτερη ειδικότητα στην ινική από το rt-PA με μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και μικρότερη κάθαρση στο πλάσμα αλλά και σημαντικά αυξημένη αντίσταση στη δράση του αναστολέα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου τύπου 1 (ΡΑΙ 1) τα χαρακτηριστικά αυτά δίνουν την δυνατότητα bolus χορήγησης. Η μελέτη του αυτή την στιγμή έχει ολοκληρώσει την φάση 1 και εισέρχεται σε φάση 2.4
Επεμβατικές τεχνικές επαναιμάτωσης περιλαμβάνουν την αγγειοπλαστική και τη χρήση ενός καθετήρα Angiojet για να γίνει θρομβεκτομή, αλλά καμία από αυτές τις τεχνικές δεν μελετήθηκε συστηματικά σε ασθενείς με ΑΕΕ4.
Αντιθρομβωτικές θεραπείες
Χρησιμοποιούνται για να προλάβουν εξελισσόμενη ή επαναλαμβανόμενη θρόμβωση και περιλαμβάνουν τις εξής κατηγορίες φαρμάκων: 1) ηπαρίνη και ηπαρινοειδή, 2) ασπιρίνη και 3) νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά και ινωδογονολυτικά φάρμακα.
Ηπαρίνη και ηπαρινοειδή
Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται από το 1940 στην αντιμετώπιση του ισχαιμικού ΑΕΕ αλλά η χρήση της παραμένει ακόμη υπό συζήτηση. Η ηπαρίνη δρα μέσω σύνδεσης και ενεργοποίησης με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ που με τη σειρά της συνδέεται με την θρομβίνη εξουδετερώνοντας την. Παράλληλα ελαττώνει την υπερλιπιδαιμία, ανταγωνίζεται την θρομβοπλαστίνη, απενεργοποιεί τον παράγοντα Χα και ελαττώνει την παραγωγή θρομβίνης4.
Διάφορες εργασίες έχουν μελετήσει την χρήση της ηπαρίνης στο οξύ ΑΕΕ αλλά τα αποτελέσματα τους είναι αντικρουόμενα4,51,52.
Η μεγαλύτερη πρόσφατη εργασία με χρήση ηπαρίνης η IST είχε αποτελέσματα που δεν υποστηρίζουν την χρήση της4,52,53,60.
Υπάρχουν όμως μικρότερες εργασίες που σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις υποστηρίζουν την χρήση της όπως το εξελισσόμενο ΑΕΕ, πρόσφατο ή συχνά επαναλαμβανόμενα ΠΙΕ, καρδιοεμβολικό ΑΕΕ και σπονδυλοβασικά σύνδρομα. Οι εργασίες όμως αυτές περιλαμβάνουν μικρό αριθμό ασθενών με αποτέλεσμα η χρήση της ηπαρίνης στους ανωτέρω ασθενείς να είναι εξαιρετικά αμφισβητούμενη4.
Σε ασθενείς με καρδιοεμβολικό ΑΕΕ ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε μία εβδομάδα καινούργιου επεισοδίου είναι μικρότερος από 1-2% ενώ ο κίνδυνος της αιμορραγίας από την ηπαρίνη λίγο μεγαλύτερος60, άρα τουλάχιστον στο οξύ ΑΕΕ καρδιακής αρχής δεν συνιστάται η χορήγηση ηπαρίνης άμεσα εκτός αν γίνει ορατός μεγάλος ή/και ευκίνητος θρόμβος στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες.
Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες παράγονται από χημική ή ενζυματική επεξεργασία της κλασσικής ηπαρίνης και έχουν φαρμακολογικά πλεονεκτήματα συγκρινόμενες με την κλασσική ηπαρίνη.
Η μικρότερη αλυσίδα του μορίου τους προκαλεί μικρότερη σύνδεση στα λευκώματα, ενδοθηλιακά κύτταρα και αιμοπετάλια και ως εκ τούτου έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής που επιτρέπει χορήγηση μια φορά την ημέρα4,50,52. Επίσης η θεραπευτική τους δράση που εξαρτάται από την ικανότητα τους να απενεργοποιούν τον παράγοντα Xa στη συγκεκριμένη δόση είναι προβλέψιμη και δεν χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση. Τέλος η μικρή αλληλεπίδραση τους με τα αιμοπετάλια οδηγεί σε μικρότερα ποσοστά αιμορραγίας και δεν υπάρχει ο κίνδυνος που ενέχει η χρήση της ηπαρίνης να προκαλέσει θρομβοπενία4.
Μια μελέτη με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη που ολοκληρώθηκε, στην οποία χρησιμοποιήθηκε ναδοπραδίνη έδειξε καλύτερη πρόγνωση στο εξάμηνο στους ασθενείς που έλαβαν το ενεργό φάρμακο συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν το εικονικό.
Παράλληλα μια πειραματική εργασία με την ενοξαπαρίνη51, έδειξε πολύ καλά αποτελέσματα στην ελάττωση του μεγέθους της εμφρακτικής περιοχής και σημαντική αντιφλεγμονώδη δράση.
Τα ηπαρινοειδή είναι φυσικές ή ημισυνθετικές γλυκο-ζαμινογλυκάνες, δομικά συγγενείς με την ηπαρίνη και με παρόμοια αντιθρομβωτικά χαρακτηριστικά2,4,52. Μια μεγάλη μελέτη η TOAST μελέτησε την danaparoid σε ασθενείς με ΑΕΕ. Ενώ συνολικά δεν έδειξε κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα υπέρ του φαρμάκου, σε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων στις υποομάδες έδειξε ότι ωφελεί σε ασθενείς που υπέστησαν ΑΕΕ από αθηρωματική βλάβη μεγάλου αγγείου.
Παρόλα αυτά, μια μεταανάλυση όλων των προηγούμενων μελετών με ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους και ηπαρινοειδή συνέστησε χρήση των ηπαρινών αυτών μόνο σε αυστηρά επιλεγμένα περιστατικά59 και για αποφυγή της εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας.
Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες
Η χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων στο οξύ ΑΕΕ έχει μελετηθεί εκτενώς κυρίως όσον αφορά στην ασπιρίνη, ενώ οι άλλοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες δεν έχουν ανάλογες σε έκταση μελέτες.
Ασπιρίνη
Η χρήση της ασπιρίνης στο οξύ ΑΕΕ έχει δοκιμαστεί εκτενώς σε τρεις μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες που επιστράτευσαν περισσότερους από 40000 ασθενείς την IST53,την MAST-I49 και την CAST55. Και οι τρεις αυτές μελέτες όπως και οι μετααναλύσεις τους58 υποστηρίζουν την χρήση ασπιρίνης σε δόση 150-300 mg μέσα σε 48 ώρες από την έναρξη του ΑΕΕ.
Η ασπιρίνη είναι αναστολέας αιμοπεταλιακής συγκέντρωσης και συγκόλλησης. Η δράση της οφείλεται στην αναστολή της κυκλοοξυγενάσης και της προστακυκλίνης (που είναι ισχυρός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας με αντισυσωρευτική δράση)50. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η αναστολή της κυκλο-οξυγενάσης γίνεται σε χαμηλές δόσεις ασπιρίνης που δεν επηρεάζουν την προστακυκλίνη των ενδοθηλιακών κυττάρων50.
Από τις μελέτες αυτές και τις αναλύσεις τους προκύπτει η δράση της ασπιρίνης όταν χορηγείται σε οξύ ΑΕΕ και συνοψίζεται στον πίνακα 6.37
Η μικρή ωφέλεια που προέρχεται από την ασπιρίνη δεν έχει σχέση με το χρόνο έναρξης της χορήγησης αλλά μάλλον αντανακλά την πρώιμη δευτερογενή πρόληψη και όχι επίδραση στην παθοφυσιολογία του οξέος ΑΕΕ37.
Άλλοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες
Οι υπόλοιποι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες που κυκλοφορούν όπως η διπυριδαμόλη (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης)50, η τικλοπιδίνη και η κλοπιδογρέλη (αναστολέας ADP)50 δεν έχουν μελέτες που να στηρίζουν την χρήση τους στην οξεία φάση37.
Abciximab
Το Abciximab είναι ένα Fab τμήμα ενός χιμαιρικού μονοκλωνικού αντισώματος ανθρώπου/ποντικού με δράση εναντίον του GP IIb/IIIa στον οποίο συνδέεται με μεγάλη συγγένεια και τον αναστέλλει σε ποσοστό άνω του 80% προκαλώντας ελάττωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων36.
Παράλληλα συνδέεται και με άλλες ιντεγκρίνες την ανβ3 (βρίσκεται στα λευκοκύτταρα, κύτταρα όγκου και ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά και κύτταρα λείων μυϊκών ινών) και στον υποδοχέα Mac-1 των λευκών αιμοσφαιρίων36.
Η ανβ3 ιντεγκρίνη πιστεύεται ότι παίζει ρόλο στην αγγειογένεση, την διασπορά των καρκινικών κυττάρων και στην επαναστένωση μετά αγγειοπλαστική με μπαλονάκι36.
Η αγωγή με το abciximab εκτός από τα σημαντικά αποτελέσματα που θα έχει στην μικροκυκλοφορία στην περιοχή του εμφράκτου, λόγω ελάττωσης της σύνδεσης αιμοπεταλίων με το ινωδογόνο και της κατά συνέπεια μείωσης της γλοιότητας του αίματος, πιθανά θα ελαττώνει και την φλεγμονώδη εξεργασία στην περιοχή του εμφράκτου μέσω του Mac-1.36
Μια μελέτη σε φάση ΙΙ του Abciximab παρουσίασε τάση για ευνοϊκότερη εξέλιξη των ασθενών που έλαβαν ενεργό ουσία από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου4,56.
Ινωδογονολυτικοί παράγοντες
Το Ancrod είναι ουσία που εξάγεται από το δηλητήριο Μαλαισιανού φιδιού2,4,37,57.
Η χρήση μέσα σε τρεις ώρες του ινωδογονολυτικού παράγοντα Ancrod έδειξε στη μελέτη STAT ότι το ποσοστό των ασθενών που είχαν πλήρη νευρολογική αποκατάσταση ήταν μεγαλύτερο σε αυτούς που πήραν το ενεργό φάρμακο σε σχέση με αυτούς που έλαβαν εικονικό66.
500 ασθενείς τιτλοποιήθηκαν να λάβουν είτε ενεργό φάρμακο ή εικονικό σε καθημερινή ενδοφλέβια έγχυση για τρεις μέρες και μία ημερήσια εφάπαξ δόση τις επόμενες δύο μέρες με στόχο να διατηρηθεί το ινωδογόνο του πλάσματος σε επίπεδα μεταξύ 40 και 70 mg/dl. Ασθενείς με επίπεδα ινωδογόνου χαμηλότερα από το κατώτερο όριο είχαν αυξημένη πιθανότητα για ενδοκράνια αιμορραγία2 σαν επιπλοκή.
Για να συσταθεί βέβαια το Ancrod για το οξύ ΑΕΕ πρέπει να γίνουν και άλλες μελέτες και να αναλυθούν περαιτέρω τα δεδομένα της STAT.4
Μελλοντικές προοπτικές για αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ
Στην αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ οι δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης που υπάρχουν είτε σε χρήση είτε σε μελέτη σε φάση ΙΙΙ αναλύθηκαν παραπάνω.
Το μέλλον ανήκει στην νευροπροστασία και στον συνδυασμό παραγόντων που θα αποδειχτούν ότι βοηθούν στην διόρθωση των βλαβών του εγκεφάλου ή/και θα δρουν ως αντιφλεγμονώδεις παράγοντες.
Πρόληψη ενεργοποίησης του ενδοθηλίου και της φλεγμονής
Οι θεραπευτικές προσπάθειες πρέπει να επικεντρωθούν σε παράγοντες ελάττωσης της υπεροξείδωσης των λιπιδίων, σε ουσίες που αποδομούν τις ελεύθερες ρίζες και σε παράγοντες που επιδρούν στο ενδοθήλιο ελαττώνοντας την σύνδεση του με τα λευκοκύτταρα6.
Ο σκοπός αυτής της ερευνητικής προσπάθειας είναι να περιορίσει την βλάβη του ιστού μετά από την ισχαιμία και την ακόλουθη επαναιμάτωση.
Οι ερευνητές πρέπει να απαντήσουν πρώτα στο ερώτημα αν στόχος είναι μόνο ο ICAM-1 ή και τα ELAM-1 και VCAM-1. Μια πρώτη μελέτη με τέτοια φαρμακευτική ουσία με τριπλή δράση το enlimomab είχε αποθαρρυντικά θεραπευτικά αποτελέσματα 64.
Τα αντιοξειδωτικά που μελετούνται επίσης είναι φαρμακευτικές ουσίες που στρέφονται εναντίον των ελευθέρων ριζών. Πιθανές τέτοιες ουσίες είναι η υπεροξειδική δισμουτάση, οι καταλάσες, η γλουταθειόνη, η βιταμίνη Ε, η διμεθυλουρία, το tirilizad και τα λαζαροειδή6.
Το tirilazad έδειξε θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία αλλά σε ασθενείς με ΑΕΕ επιδείνωσε κατά 20% το νευρολογικό τους έλλειμα62.
Το ebselen είναι ένας άλλος αναστολέας της υπεροξείδωσης των λιπών που σε πειραματικό μοντέλο μείωσε το μέγεθος του εμφράκτου σε ποντίκια6.
Τέλος πρέπει να βρεθούν καλά ανεκτοί παράγοντες που θα επιδράσουν στις κυτοκίνες που παράγονται κατά το οξύ ΑΕΕ καθώς επίσης και στην COX-2.
Φαρμακολογική νευροπροστασία
Ο στόχος είναι να προφυλαχθούν τα εγκεφαλικά κύτταρα από την ισχαιμία. Πρέπει η νευροπροστασία να επηρεάζει ένα ή περισσότερα βιοχημικά ή μεταβολικά επιφαινόμενα της ισχαιμίας ώστε να προστατεύει μέχρι ενός σημείου τον ισχαιμικό εγκεφαλικό ιστό για να αποφευχθεί η δημιουργία εμφράκτου6.
Με βάση το γεγονός ότι η κύρια βλάβη συμβαίνει με την είσοδο Ca στα κύτταρα θεωρητικά ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου επεμβαίνουν στον μηχανισμό αυτό άρα έχουν σαν αποτέλεσμα τη μείωση του μεγέθους του εμφράκτου. Όμως μετά από ανάλυση 47 εργασιών με διάφορους ανταγωνιστές διαύλων Ca διαπιστώνεται ότι η χρήση τους δεν είναι αιτιολογημένη στο οξύ ΑΕΕ63.
Ανταγωνιστές NMDA έχουν χρησιμοποιηθεί σε πειραματικά μοντέλα. Τέτοιοι ανταγωνιστές είναι ανταγωνιστές του επιτόπου της γλυκίνης στους NMDA και το μαγνήσιο6. Ένας νέος ανταγωνιστής των AMPA υποδοχέων το ΥΜ872 έδειξε πειραματικά νευροπροστατευτική δράση6.
Οι καλπαϊνες, κατηγορία ενζύμων που ενεργοποιούνται στο οξύ ΑΕΕ, είναι πρωτεολυτικά ένζυμα που πειραματική αναστολή τους είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ποντίκια6.
Αναφέρθηκε επίσης στην παθοφυσιολογία του ΑΕΕ ότι μια από τις αιτίες καταστροφής κυττάρων είναι και η απόπτωση που ρυθμίζεται από συγκεκριμένες πρωτεΐνες όπως οι κασπάσες. Οι ανταγωνιστές κασπάσης φάνηκε σε πειραματικό μοντέλο ότι ελαττώνουν την ισχαιμική βλάβη.
Επίσης ενεργοποίηση των υποδοχέων του μεταβοτροπικού γλουταμινικού αναστρέφει την αποπτωτική διαδικασία.
Τέλος η απόπτωση πιθανά επηρεάζεται από αυξητικούς παράγοντες και αναστολείς συνθέσεως πρωτεϊνών6.
Η ΑΜ-36 είναι μια αρυκυλπιπεραζίνη με δράση αντιοξειδωτική και παρεμπόδισης λειτουργίας των αντλιών Νa που σε μια πρόσφατη μελέτη65 όταν χορηγηθεί στο πρώτο τρίωρο από την ισχαιμία έχει μεγάλη νευροπροστατευτική δράση και ελαττώνει το λειτουργικό έλλειμμα.
Προαγωγή των εγκεφαλικών επιδιορθωτικών μηχανισμών
Οι ενδογενείς αυξητικοί παράγοντες μπορεί στην οξεία φάση να δρουν νευροπροστατευτικά αλλά μετά μπορεί να προάγουν την νευρωνική αύξηση6.
Ο μόνος εξωτερικά χορηγούμενος αυξητικός παράγοντας που διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό είναι ο βασικός ινωδογονοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (bFGF), που λόγω αυτής της ιδιότητας του μελετήθηκε εκτενώς.
Βρέθηκε ότι ελαττώνει το μέγεθος του εμφράκτου στην οξεία φάση χωρίς όμως να επηρεάζει την ΕΑΡ και ότι βελτιώνει την λειτουργικότητα σε πειραματικά μοντέλα. Η φάση ΙΙ έχει ολοκληρωθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ευρωπαϊκά και αμερικάνικα κέντρα και έχει ξεκινήσει η φάση ΙΙΙ σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη.
Συμπεράσματα
Είναι εμφανές ότι το ΑΕΕ είναι ένα οξύ πολυπαραγοντικό σύνδρομο και ως τέτοιο πρέπει να αντιμετωπισθεί και μάλιστα το ταχύτερο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Είναι μια επείγουσα κατάσταση που χρήζει υπερεπείγουσας και εντατικής αντιμετώπισης όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το τραύμα.
Με την βελτίωση της τεχνολογίας, έχουν αυξηθεί οι δυνατότητες ταχείας διάγνωσης απεικονιστικά, αλλά και σε μοριακό επίπεδο οι γνώσεις μας αυξάνονται με ταχείς ρυθμούς.
Οι εξελίξεις αυτές οδήγησαν σε καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας που με τη σειρά της έδωσε καινούργιους θεραπευτικούς στόχους.
Σήμερα η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία για το οξύ ΑΕΕ, που έχει τύχει πρακτικής εφαρμογής, είναι η θρομβόλυση (στο πρώτο τρίωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων), όμως με βάση τη γνώση των μηχανισμών είναι εμφανές ότι είναι απαραίτητος ο συνδυασμός διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων.
Είναι σκόπιμο όπως αναφέρθηκε το ΑΕΕ να αντιμετωπιστεί ως μια επείγουσα κατάσταση που μπορεί να αναστραφεί και χρειάζεται όλοι οι εμπλεκόμενοι σε αυτή, από το κοινό ως τις ειδικές μονάδες ΑΕΕ, να κινηθούν προς αυτή την κατεύθυνση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
