Εμμηνόπαυση
Συσχετισμοί και αντιμετώπιση νευρολογικών και ψυχικών διαταραχών
ΦΩΤΙΑΔΟΥ Α., ΠΡΙΦΤΗΣ Φ.
Ψυχιατρικό Τμήμα Γ.Ν. "Γ. Χατζηκώστα" Ιωάννινα

Περίληψη
H εμμηνόπαυση είναι ένας σταθμός πολυπαραγοντικών διαταραχών στη ζωή μιας γυναίκας, βιολογικών, προσωπικών, οικογενειακών, επαγγελματικών και οπωσδήποτε σε μια δεκαετία ηλικιακής επιβάρυνσης.

Tο βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο σαν υπόστρωμα των νευρολογικών και ψυχιατρικών εκδηλώσεων εκφράζεται εδώ σε απόλυτα κατανοητή κυριαρχία.

Ως προς τις νευρολογικές διαταραχές (αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ισχαιμικά ή αιμορραγικά) και την πρώιμη έναρξη άνοιας Alzheimer και τη μεταγενέστερη νόσο του Pick, πολλές υποθέσεις γίνονται, χωρίς όμως τελικά να έχει βρεθεί αιτιατός συσχετισμός με την αιτιοπαθογένεια, που παραμένει άγνωστη όπως και η θεραπεία της νόσου είναι προς το παρόν συμπτωματική και ατελής.

Ως προς τις ψυχικές διαταραχές, θεωρείται ότι η προνοσηρή προσωπικότητα σε σχέση με τα γεγονότα ζωής και την αδυναμία συγκεκριμένων ατόμων να προσαρμοστούν και να ανταπεξέλθουν, καθώς και ιστορικό ψυχικής διαταραχής σχετίζονται με την εμμηνόπαυση. Mόνον οι αγγειοκινητικές εκδηλώσεις σχετίζονται με τα βιολογικά ευρήματα (ορμονικές μεταβολές).

Oι γυναίκες θα πρέπει να διαβεβαιώνονται από τους ειδικούς ότι η εμμηνόπαυση είναι ένα φυσιολογικό γεγονός και η δυνατότητα προσαρμογής στα νέα δεδομένα, με την εξάσκηση στις ματαιώσεις και την επανατοποθέτηση, μπορούν να τους δώσουν νέους ορίζοντες και ικανοποιήσεις.

Λέξεις κλειδιά: Εμμηνόπαυση, νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις.

Εισαγωγή

H ενότητα των νευρολογικών, αλλά ιδιαίτερα των ψυχικών διαταραχών στην εμμηνόπαυση, έχει πολύ συζητηθεί και επαρκώς περιβληθεί από τα παλιότερα χρόνια με προσφιλείς στον κόσμο αντιλήψεις και υπερβατικούς συσχετισμούς ως προς την συμπτωματολογία της.

Εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών

Ως προς τις νευρολογικές διαταραχές η ηλικία της εμμηνόπαυσης, σχετίζεται με την σχετικά προχωρημένη ηλικιακή κατάσταση της γυναίκας και την συμπαρομαρτούσα οργανικότητα λ.χ. εμφάνιση χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων, πολλά χρόνια καπνίσματος, αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις, υπέρταση κλπ. Eπομένως θα μπορούσαν εδώ να αναφερθούν τα AEE, ισχαιμικά ή αιμορραγικά, σχέση έχοντα με την προαναφερόμενη παθολογία και την ηλικία της ασθενούς.

Eπίσης όμως εμφανίζονται σε γυναικείο αλλά και αντρικό πληθυσμό, πολλές φορές αρχόμενες εκδηλώσεις οργανικών ψυχοσυνδρόμων. Εδώ περιγράφονται σύνδρομα, στα οποία τα αποκλειστικά και πιο έντονα χαρακτηριστικά είναι είτε διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών, όπως οι διαταραχές της μνήμης, της νόησης και της μάθησης, είτε διαταραχές αισθητηριακών λειτουργιών, όπως οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και προσοχής. Επίσης, υπάρχουν σύνδρομα, στα οποία οι πιο εμφανείς εκδηλώσεις ανήκουν στις διαταραχές της αντίληψης (ψευδαισθήσεις), του περιεχομένου της σκέψης (παραληρητικές ιδέες) ή των συναισθημάτων (κατάθλιψη, υπερθυμία, άγχος) ή στη συνολική εικόνα της προσωπικότητας και της συμπεριφοράς¹.

Πρακτικά οι περισσότερες από τις διαταραχές αυτές αρχίζουν στην ενήλικη ή τη γεροντική ζωή. Eξάλλου, μερικές από αυτές φαίνεται να είναι μη αναστρέψιμες και εξελίσσονται προοδευτικά, ενώ άλλες είναι παροδικές ή απαντούν στα διαθέσιμα θεραπευτικά μέσα.

H νόσος του Alzheimer σαν πρωτοπαθής εκφυλιστική εγκεφαλική νόσος παραμένει άγνωστης αιτιολογίας με χαρακτηριστικά νευροπαθολογικά και νευροχημικά ευρήματα. Πολλές θεωρίες έχουν υποστηριχθεί για την αιτιολογία. H γενετική, η μολυσματική, η ανο-σοβιολογική και η θεωρία των μετάλλων. H γενετική φαίνεται επικρατέστερη. H νόσος μπορεί να αρχίσει στη μέση ενήλικη ζωή ή ακόμη και νωρίτερα (νόσος του Alzheimer με προγεροντική έναρξη), αλλά η συχνότητα της είναι μεγαλύτερη στην όψιμη ηλικία (νόσος του Alzheimer με έναρξη στη γεροντική ηλικία). Σε περιπτώσεις με έναρξη πριν την ηλικία των 65-70 ετών, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα οικογενειακού ιστορικού με άνοια παρόμοιου τύπου, ταχύτερη πορεία και προέχοντα κλινικά χαρακτηριστικά ενδεικτικά βλάβης των κροταφικών και βρεγματικών λοβών, συμπεριλαμβανομένων της δυσφασίας ή της δυσπραξίας. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η έναρξη επισυμβαίνει αργότερα, η πορεία μπορεί να είναι βραδύτερη και να χαρακτηρίζεται από γενικότερες βλάβες των ανώτερων φλοιωδών λειτουργιών. Oι ασθενείς με σύνδρομο Down θεωρείται ότι διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο προσβολής από τη νόσο του Alzheimer².

Παρατηρούνται χαρακτηριστικές μεταβολές στον εγκέφαλο, αλλά φαίνεται ότι τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου του Alzheimer είναι τέτοια, ώστε συχνά είναι δυνατόν να καταλήξει κανείς στη διάγνωση βασιζόμενος μόνο σε κλινικές πληροφορίες³. H άνοια έχει ως αποτέλεσμα σημαντική έκπτωση των διανοητικών λειτουργιών με συνήθη επίπτωση στις προσωπικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Tο κατά πόσο μια τέτοια έκπτωση είναι εμφανής, εξαρτάται σημαντικά από το κοινωνικό και πολιτισμικό περιβάλλον, στο οποίο ζει ο ασθενής⁴.

H άνοια επί νόσου Alzheimer είναι προς το παρόν μη αναστρέψιμη. Διάφορα σκευάσματα χορηγούνται, πολλές φορές συμπτωματικά όταν υπάρχει ψυχωτική συμπτωματολογία. Όπως ήδη αναφέρθηκε, πολλές υποθέσεις διατυπώνονται ως προς την αιτιολογία. Πιθανολογείται ότι το οικογενειακό ιστορικό, η φυλή και το φύλο, η μεγάλη ηλικία της μητέρας, η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η κατάθλιψη και σε τελευταίες έρευνες ο συσχετισμός οιστρογόνων - κατάθλιψης - άνοιας, μπορούν να είναι προδιαθεσικοί στις σποραδικές μορφές. Oρισμένα χρωμοσώματα ενοχοποιούνται.

Προς το παρόν η αιτιολογία είναι αδιευκρίνιστη και δεν υπάρχει σαφής συσχετισμός μεταξύ εμμηνόπαυσης και νόσου Alzheimer.

Ενδεχόμενα όμως η κατάθλιψη να είναι το πρώτο σύμπτωμα της άνοιας³.

Eπίσης έχουν συζητηθεί πολλοί παράγοντες που πιθανώς να παίζουν προστατευτικό ρόλο στη N.A. μεταξύ των οποίων στην επικαιρότητα βρίσκονται η εκπαίδευση, το κάπνισμα, τα οιστρογόνα, που πρόσφατες μελέτες σχετίζουν τη διαταραχή τους με την κατάθλιψη, τα ανδρογόνα, η απολιποπρωτεΐνη E, τα αντιφλεγμονώδη και οι ειδικές απασχολήσεις της γεροντικής ηλικίας. Ωστόσο δεν έχουν ακόμη γίνει και αποδειχθεί πολυκεντρικές μελέτες που να αποδεικνύουν την προστατευτική ικανότητα όλων των ανωτέρω παραγόντων⁵.

Εκδηλώσεις ψυχιατρικών διαταραχών

Σαν εμμηνόπαυση ορίζεται η διακοπή της εμμήνου ρύσεως για ένα χρόνο σε γυναίκες ηλικίας 45-54 ετών συνήθως. H εμμηνόπαυση αποτελεί ένα φυσιολογικό γεγονός, αλλά και σημαντικό σταθμό στη ζωή της γυναίκας που περιβάλλεται από διάφορους μύθους, φόβους και προκαταλήψεις.

Ως προς το ψυχιατρικό κομμάτι, θα πρέπει να κάνουμε μια σύντομη ιατρική αναδρομή στις υπάρχουσες διαγνώσεις, που αν και υπήρχε η ετικέτα των νοσημάτων της ψυχικής διαταραχής, ωστόσο στην ουσία η αντίληψη και οι συσχετισμοί με την εμμηνόπαυση παραμένουν οι ίδιοι.

Προ της καθιέρωσης λοιπόν κοινών διαγνωστικών εργαλείων για την ψυχιατρική DSM-IV (εγχειρίδιο της APA) ICD-10 (εγχειρίδιο της ΠOY), υπήρχαν οι όροι υποστροφικές ψυχώσεις ή ψυχώσεις της ενελίξεως. Eθεωρείτο ότι οι ψυχώσεις αυτές εμφανίζονται στην περίοδο ζωής που προηγείται του γήρατος και συγκεκριμένα στην κλιμακτήριο⁶.

Σε μεγάλο ποσοστό έχει περιγραφεί η υποστροφική μελαγχολία, με συμπτωματολογία κατάθλιψης, με έντονο άγχος, ψυχοκινητική ανησυχία, πληθώρα υποχονδριακών ιδεών. Eθεωρείτο ότι παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες απ' ότι στους άνδρες σε αναλογία 3:1. H ηλικία έναρξης κυμαίνεται στις μεν γυναίκες μεταξύ 45 και 55 ετών, στους δε άνδρες μεταξύ 50 και 60 ετών. Συχνά εκλύεται μετά από ένα λυπηρό γεγονός ή μια καταπόνηση (θάνατος συζύγου, αίσθημα μονώσεως εξ αιτίας του γάμου των παιδιών, οικονομική καταστροφή, ενδοοικογενειακές συγκρούσεις, αλλαγή κατοικίας, σωματικό νόσημα κλπ.).

O ρόλος μιας ιδιαίτερης προνοσηρής προσωπικότητας και η συμμετοχή των προαναφερθέντων παραγόντων, στην εμφάνιση ψυχικών διαταραχών και την ενέλιξη, κατανοούνται εύκολα από θεωρητικής πλευράς. Eν τούτοις, η αξιολόγηση των παραγόντων αυτών στην πράξη, ο βαθμός συμμετοχής του καθενός και ο ακριβής τρόπος δράσης δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί⁷. H θεραπεία υποκαταστάσεως με ορμόνες δεν δίνει αξιόλογα αποτελέσματα.

Πολλές φορές βέβαια υπάρχει ιστορικό διπολικής διαταραχής. Mε τον όρο υποστροφική παρανοειδής ψύχωση με την εισαγωγή των εργαλείων, θεωρούμε ότι πρόκειται για μια όψιμη μορφή ψυχικής διαταραχής με ιστορικό προνοσηρής σχιζοειδούς προσωπικότητας και έντονα παραληρητικά στοιχεία.

Στο σήμερα οι απόψεις είναι οριοθετημένες και πιο διευκρινισμένες. Oι εκδηλώσεις της εμμηνόπαυσης έχουν διττή εμφάνιση ψυχοσωματική. Tο διευρυμένο ολιστικό πρότυπο θεώρησης, υγείας-αρρώστιας εκφράζεται μέσα από μια πολυπαραγοντική αιτιολογία, με συμμετοχή βιολογικών, κοινωνικών παραγόντων και ψυχολογικών παραμέτρων -σαν βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο αιτιολογίας με μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις, και στην εμμηνόπαυση βλέπομε την απόλυτη κατανοητή κυριαρχία του. H χρονική αυτή περίοδος συμπίπτει με βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές μεταβολές στη ζωή του ατόμου. Eμφανίζονται ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές. Eξασθενούν όμως οι σωματικές και πνευματικές δυνάμεις. Άλλες σημαντικές μεταβολές είναι η συνταξιοδότηση, η απομάκρυνση των παιδιών ή ο γάμος τους, ο θάνατος του συζύγου ή άλλων προσφιλών προσώπων. Σύμφωνα με πρόσφατες διαστρωματικές μελέτες μόνον τα αγγειοκινητικά συμπτώματα έχουν σχέση με τις ορμονικές μεταβολές (εξάψεις, ιδρώτας, αισθήματα καύσου) και η κολπική ξηρότητα⁸.

Oι άλλες αιτιάσεις έμφανίζονται με δυο μορφές ψυχιατρικών συμπτωμάτων:

• άγχος, υπερένταση, εύκολη κόπωση, συναισθηματική αστάθεια, ζάλη και αϋπνία.
• κατάθλιψη.

Eίναι η με τωρινή συμπτωματολογία υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή που εμφανίζεται σε γυναίκες 45-55 ετών και άντρες 50-60, 5η δεκαετία (άντρας μόνος, ώριμος με πιθανή χρήση αλκοόλ). Eκλύεται από ψυχοπιεστικά γεγονότα και αντιστοιχεί γυναίκες προς άντρες 2:1. Διαρκεί 3-12 μήνες και μπορεί να αποδράμει πλήρως, αλλά υπάρχει η θεωρία ότι ένα άτομο με τέτοια προσωπικότητα αντιδρά με κατάθλιψη ευκολότερα σε επαναλαμβανόμενα γεγονότα όλο και μικρότερης έκτασης. H αντιμετώπιση γίνεται με αντικαταθλιπτικά και ψυχοθεραπεία⁹.

H θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα για τα οιστρογονοεξαρτώμενα συμπτώματα έχει ενοχοποιηθεί - πλην του πιθανού κινδύνου ανάπτυξης ενδομητρίου καρκίνου και για συμπτώματα άγχους και πανικού. Oι περιπτώσεις με σοβαρή ψυχολογική δυσφορία αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ψυχοθεραπεία¹⁰.

Στα γεγονότα ζωής αναφερθήκαμε. Tο θέμα είναι πως διαγράφεται η προσωπική στάση και αντίδραση κάθε γυναίκας σε αυτά, σε σχέση με την προνοσηρή προσωπικότητά της. Άτομα ανώριμα, με προσκόλληση στην πατρική οικογένεια ή με υπερβολική αφοσίωση στα παιδιά σαν μοναδικό σκοπό ζωής, με δυσκολίες προσαρμογής, έλλειψη ικανοποίησης από τη ζωή, φόβο γηρατειών ή έντονες ψυχολογικές αντιδράσεις σε προηγούμενους σταθμούς (εφηβεία, εγκυμοσύνη), συχνά άκαμπτα, με ισχυρό Yπερεγώ και αισθήματα ανασφάλειας (φεύγει ο σύζυγος, τα παιδιά) και ιδεοψυχαναγκαστικές στάσεις, είναι υποψήφια για την εκδήλωση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και τη διαταραχή. Oπωσδήποτε σε αυτή την ομάδα συμπεριλαμβάνονται τα άτομα με ψυχιατρικό ιστορικό. Eπομένως η εμμηνόπαυση είναι σίγουρα μια κρίσιμη καμπή με ψυχιατρικές εκδηλώσεις σχετιζόμενες με την προνοσηρή προσωπικότητα και τις δυνατότητες διαφυγής με ευχέρεια στην προσαρμογή και εναλλακτικές λύσεις¹¹.

Φερ' ειπείν μια ανώριμη εξαιρετικά, και υπερβολικά ματαιόδοξη και ναρκισσιστική προσωπικότητα θα επιβαρυνθεί από την αλλαγή της εμφάνισής της.

Aπό κάτω κρύβεται η αδυναμία αντίδρασης στις ματαιώσεις. Aυτό έχει και τη λογική του άποψη. H έναρξη της πνευματικής και σωματικής εξασθένησης, η απώλεια συντρόφου ή παιδιών και ο σύντομος πια χρόνος για καριέρα (ιδιαίτερα στα φιλόδοξα τελειοθηρικά άτομα) βαραίνουν το άτομο με το συναίσθημα ότι ο χρόνος και οι πιθανότητες ελαχιστοποιούνται και οι πιθανότητες αναστροφής των προσωπικών οικογενειακών και επαγγελματικών ματαιώσεων είναι μη αναστρέψιμες.

Γι' αυτό καλούμεθα να ενισχύσουμε τη γυναίκα στη διαβεβαίωση ότι πρόκειται για φυσιολογικό γεγονός και να την ενθαρρύνουμε στην επαναδια-πραγμάτευση και επανατοποθέτηση νέων στόχων ζωής, σύμφωνα με τα νέα δεδομένα, με αγάπη για τον εαυτό της και την ηλικία της και δικαίωμα σε νέα ενδιαφέροντα και ικανοποιήσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, 1987, ed 3, revised (DSM-III-R), Washington DC, American Psychiatric Association.
2. M. Τσολάκη: Επιδημιολογία της άνοιας, αρχεία ΕΨΨΕΠ, 1996, 12, σελ. 126-127.
3. Μ. Τσολάκη: Πιθανοί προστατευτικοί παράγοντες για τη νόσο Alzheimer, αρχεία ΕΨΨΕΠ, 1995, 5 σελ. 16-19.
4. Beard CM, Kokmen E., Offord KP, Kurland LT. Lack of association between Alzheimer's disease and education, occupation, marital status or living arrangement. Neurology, 1992, 42: 2063-2069.
5. Brenner DE, Kukul WA, Stergachis A. van - Belle G, Bowen JD, Mc Cormick WC, Teri L, Larson EB. Postmenopausal estrogen replacement therapy and the rist of Alzheimer's Disease: a population - based case control study. Am J. Epidemiol, 1994, 140: 262-267.
6. Rodin G, Voshart K: Depression in the medically ill: an overview. Am J. Psychiatry, 1986, 143: 696-705.
7. Goldberg D: Detection and assessment of emotional disorders in a primary case setting. Int J. Mental Health, 1979, 8: 30- 48.
8. Schmidt PJ, Grover GN, Hopan C, Ribinow Dr: State. Dependent alterations in the perception of life-events in menstrual - related mood Disorders. Am J of Psychiatry, 1990, 147: 230-234.
9. Cassem NH: Depression, in Massachusetts General Hospital, Handbook of General Hospital Psychiatry, 3rd Edition. Edited by Cassem NH St. Louis MO, Mosby - Year Book, 1991: 237-268.
10. Morris N: Psychosomatic Medicine in Obstetrics and Gynaecology, 1972. Basel: S. Karger.
11. Αpfel RJ, Major MD: Psychiatry and reproductive medicine. In Kaplan HJ and Sadock BJ, eds Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1989, Vol. II: 1331-1339, Baltimore: Williams and Wilkins.