Παρουσίαση και προσαρμογή του Boston Naming Test (ΒΝΤ) στα ελληνικά δεδομένα
και η ικανότητα αξιοπιστίας και εγκυρότητάς του σε σχέση με το MMSE
ΤΣΑΝΤΑΛΗ Ε.1, ΛΕΚΚΑ Σ.1, ΤΣΟΛΑΚΗ Μ.2, ΚΑΖΗ Ε., ΚΑΖΗΣ Α2
1Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Τμήμα Ψυχολογίας
2Γ’ Νευρολογική Κλινική, Τμήμα Ιατρικής, Α. Π. Θ.
Νοσοκομείο “Γ. Παπανικολάου”

Περίληψη
 H δυσκολία κατονομασίας είναι από τα πρώτα κυρίαρχα συμπτώματα και ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια της γνωστικής έκπτωσης στην πιθανή Άνοια Τύπου Alzheimer (ΑΤΑ), γιατί υποδηλώνει την αποδιοργάνωση της σημασιολογικής μνήμης. Η τελευταία γίνεται αντιληπτή καθώς οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ έχουν δυσκολίες στην εύρεση λέξεων ή κάνουν παύσεις ή χρησιμοποιούν περιφράσεις με σκοπό να βρουν τη σωστή ονομασία των λέξεων. Στη συγκεκριμένη έρευνα κύριος στόχος μας ήταν να διερευνηθεί εάν το Boston Naming Test (BNT), μια κλίμακα οπτικής κατονομασίας, μπορεί να διαφοροποιήσει τους ηλικιωμένους χωρίς γνωστικές διαταραχές (υγιείς) από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ και από τους ασθενείς με Άλλου Τύπου Άνοια (ΑΛΤΑ). Το δείγμα μας το αποτελούσαν 74 ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ, 85 υγιείς ηλικιωμένοι, και 21 ασθενείς με ΑΛΤΑ. Η ομάδα των ασθενών με άλλου τύπου άνοια συμπεριλάμβανε ασθενείς με αγγειακή άνοια, με σωμάτια του Lewy και μικτού τύπου άνοια.

Εφαρμόσαμε την ανάλυση πολλών παραγόντων (ANOVA) για να διερευνήσουμε αν η συνολική επίδοση στο ΒΝΤ μπορεί να διαφοροποιήσει τις τρεις ομάδες μεταξύ τους με βάση τη διάγνωση και αν υπάρχει επίδραση και αλληλεπίδραση μεταξύ των ανεξάρτητων (ηλικία, εκπαίδευση) και εξαρτημένων μεταβλητών (συνολική επίδοση στο ΒΝΤ, αριθμός σημασιολογικών βοηθειών, αριθμός φωνολογικών βοηθειών, απαντήσεις χωρίς καμία βοήθεια και συνολικός χρόνος). Βρήκαμε ότι η συνολική επίδοση στο ΒΝΤ μπορεί να διαφοροποιήσει τους υγιείς ηλικιωμένους από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ (95,6%) όχι όμως από τους ασθενείς με ΑΛΤΑ (52,4%), παρά τις μεγάλες τους διαφορές στην επίδοση. Μόνο η χορήγηση φωνολογικής βοήθειας μπορούσε να διαφοροδιαγνώσει τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ (μέσος όρος=3) από τους ασθενείς με ΑΛΤΑ (μέσος όρος=9,9).

Επίσης, βρέθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση της εκπαίδευσης στη συνολική επίδοση στο ΒΝΤ σε σχέση με τη φωνολογική βοήθεια, και αλληλεπίδραση ανάμεσα στην εκπαίδευση και τη διάγνωση και ανάμεσα στη διάγνωση και την ηλικία σε σχέση με τη φωνολογική βοήθεια. Επιπλέον, παρουσιάστηκε ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στη νοητική κατάσταση (MMSE) και στην ικανότητα κατονομασίας, δηλαδή στη συνολική επίδοση στο ΒΝΤ (r=.81). Τέλος, προσαρμόστηκε το ΒΝΤ στους Έλληνες ηλικιωμένους της ίδιας εκπαίδευσης και ηλικίας καθώς είχε κατασκευαστεί για αφασικούς όλων των ηλικιών.

Λέξεις κλειδιά: Προσαρμογή, Αξιοπιστία, Εγκυρότητα, Δυσκολία Κατονομασίας, Boston Naming Test, Ελληνική Γλώσσα, Ηλικιωμένοι, Alzheimer.

Εισαγωγή

Η δυσκολία στην εύρεση της κατάλληλης λέξης είναι από τα κυρίαρχα γλωσσικά συμπτώματα των ασθενών με πιθανή άνοια τύπου Alzheimer (ΝΑ) στα πρώιμα στάδια της νόσου, ενώ κάποια σοβαρότερη ή ηπιότερη γλωσσική διαταραχή παρουσιάζεται σε όλα τα στάδια της ασθένειας (Emery, 2000). Συγκεκριμένα, στο αρχικό στάδιο της νόσου κυρίαρχα γλωσσικά χαρακτηριστικά είναι η δυσκολία κατονομασίας, η χρησιμοποίηση περιφράσεων στη θέση των λέξεων που οι ασθενείς δυσκολεύονται να βρουν, οι συχνές παύσεις και η έλλειψη φωνολογικών παραφασιών. Αντίθετα, οι υπερμαθημένες δομές διατηρούνται και υπάρχει δυσκολία στο συντακτικό, μόνο όταν η κατανόηση της πρότασης εξαρτάται από σύνθετες συντακτικές δομές. Στο τελευταίο στάδιο της νόσου επικρατεί ο "άδειος λόγος" που αποτελείται από λέξεις χωρίς πληροφοριακό περιεχόμενο, μισοτελειωμένες φράσεις, σημασιολογικά λάθη και λανθασμένη χρήση αντωνυμιών (Emery, 2000). Έτσι η γλωσσική έκπτωση στα αρχικά στάδια της πιθανής ΑΤΑ μοιάζει με διαφλοιϊκή αισθητηριακή αφασία, ενώ στα επόμενα στάδια έχει ομοιότητες με την αφασία τύπου Wernicke (Τσάνταλη, Τσολάκη, Ευκλείδη, Κιοσέογλου, Πήτα, 2001).

Η ικανότητα κατονομασίας που μας απασχολεί στη συγκεκριμένη έρευνα, έχει γενικά διερευνηθεί με τρεις διαφορετικούς τύπους έργων:

α) κατονομασία λέξεων σε έργα οπτικής κατονομασίας με παράλληλη χρήση οπτικών, σημασιολογικών ή φωνολογικών βοηθημάτων.

β) κατονομασία ορισμού, δηλαδή απάντηση σε ερωτήσεις που αφορούν το σημασιολογικό προσδιορισμό μιάς συγκεκριμένης ή αφηρημένης λέξης.

γ) συνειρμική κατονομασία, δηλαδή παραγωγή λέξεων που ανήκουν στην ίδια σημασιολογική κατηγορία με τη λέξη-στόχο.

Σε σχέση με την εξέλιξη της νόσου η συνειρμική κατονομασία από το πρώτο κιόλας στάδιο υφίσταται σημαντική έκπτωση, η κατονομασία αντικειμένων και πράξεων της καθημερινής ζωής παρουσιάζει περισσότερες δυσκολίες από το δεύτερο στάδιο, ενώ η κατονομασία ορισμών είναι πιο έντονη μόνο στο τελευταίο στάδιο της νόσου (Οκαλίδου, Τσολάκη, Σαραφίδου, Κάζης, 2001).

Σε έργα οπτικής κατονομασίας, συχνά οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ απαντούν δίνοντας την ονομασία της υπερταξικής κατηγορίας της λέξης που ζητείται κι όχι της συγκεκριμένης (π.χ. φρούτο αντί μήλο) (Martin, Fedio, 1983; Smith, Murdoch, Chenery, 1989).

Άλλες σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχουν διαφορές στα προβλήματα κατονομασίας ακόμη και μεταξύ των ασθενών με πιθανή ΑΤΑ (Imamura, Takatsuki, Fujimori, Hirono, Ikejiri, Shimomura, Hashimoto, Vamashita, Mori, 1998). Επίσης, έχουν βρεθεί διαφορετικά προβλήματα κατονομασίας ανάλογα με το είδος των λέξεων που ζητούνται. Κάποιες έρευνες βρήκαν ότι οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ παρουσίασαν μεγαλύτερη δυσκολία στην κατονομασία έμψυχων παρά στην κατονομασία άψυχων όντων (Moss, Tyler, 2000), ενώ άλλες παρουσιάζουν ακριβώς τα αντίθετα αποτελέσματα (Hills, A.E., Caramazza, A.C. 1991; Sacchet, C., Humpreys, G.W., 1992). Τα αντιφατικά αυτά αποτελέσματα εκτός από την επιλογή του υλικού οφείλονται και σε άλλους παράγοντες που ενδεχομένως δεν συνυπολογίστηκαν, όπως η οικειότητα, η χρησιμότητα, η συχνότητα και η ηλικία κατάκτησης αυτών των λέξεων-στόχων.

Σχετικά με τη φύση των δυσκολιών κατονομασίας που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ, οι επιστήμονες δεν έχουν καταλήξει σε ομόφωνα συμπεράσματα. Έτσι έχουν υποστηριχθεί οι ακόλουθες απόψεις:

Με βάση τα παραπάνω στοιχεία λοιπόν, κρίθηκε σκόπιμο να υπάρξει και για τον ελληνικό πληθυσμό ένα εργαλείο εκτίμησης της δυσκολίας κατονομασίας για τους ασθενείς με άνοια. Η παρούσα έρευνα μελετά την εφαρμογή της Οπτικής Κατονομασίας της Βοστόνης, Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass, Weintraub, Segal, 1983) στον ελληνικό πληθυσμό κι αποσκοπεί στην προσαρμογή της στα ελληνικά δεδομένα αλλά και στη χρήση της ως συμπληρωματικό διαγνωστικό εργαλείο για την πιθανή ΑΤΑ. Οι επιμέρους στόχοι της έρευνας ήταν:

  1. Η σύγκριση των επιδόσεων κατονομασίας ασθενών με πιθανή ΑΤΑ τόσο με υγιείς γνωστικά συνομηλίκους τους όσο και με ένα μικρό σχετικά δείγμα συνομηλίκων ατόμων με άλλου είδους άνοιες*. Επίσης διερευνήθηκε κατά πόσο οι επιδόσεις στην κατονομασία είναι δυνατό να διαφοροποιήσουν τον πληθυσμό των υγιών ηλικιωμένων από τον πληθυσμό των ασθενών με άνοια.
  2. Η σύγκριση των επιδόσεων όλων των συμμετεχόντων στο ΒΝΤ με τις επιδόσεις τους στο MMSE με βάση το οποίο διαχωρίστηκαν σε υγιείς (MMSE 30-24) και σε ασθενείς με άνοια (MMSE 23-0).
  3. Η διερεύνηση της διαγνωστικής αξίας της δοκιμασίας Boston Naming Test τόσο στη διάγνωση της πιθανής ΑΤΑ όσο και στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ της πιθανής ΑΤΑ και των άλλων ανοιών.
  4. Τέλος, η διερεύνηση της σχέσης της διάγνωσης σε σχέση με την συνολική επίδοση στο ΒΝΤ, τον αριθμό σωστών απαντήσεων χωρίς καμιά βοήθεια, τον αριθμό των σημασιολογικών βοηθημάτων, τον αριθμό φωνολογικών βοηθημάτων και το χρόνο αντίδρασης.
* Αγγειακή, Lewy body, μεικτού τύπου

Μέθοδος

Συμμετέχοντες

Το δείγμα περιελάμβανε 74 ασθενείς με άνοια τύπου Alzheimer, 21 ασθενείς με άλλου τύπου άνοιες* και 85 υγιείς της ίδιας ηλικίας και εκπαίδευσης με τους ασθενείς. Η συλλογή του δείγματος των ασθενών έγινε στη Γ' Νευρολογική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου “Γ. Παπανικολάου”, ενώ το δείγμα των υγιών ηλικιωμένων περιελάμβανε κυρίως συγγενείς, συνοδούς των ασθενών, αλλά και ηλικιωμένα άτομα, μέλη διαφόρων Κ.Α.Π.Η. της πόλης της Θεσ/νίκης τα οποία δεν έπαιρναν φαρμακευτική αγωγή που να επηρεάζει τις γνωστικές τους ικανότητες. Όλοι ήταν Έλληνες που μιλούσαν την ελληνική ως μητρική γλώσσα, είχαν ικανοποιητική οπτική οξύτητα για να μπορούν να διαβάζουν και να βλέπουν το οπτικό υλικό των νευροψυχολογικών δοκιμασιών, δεν ήταν ιδρυματοποιημένοι, δεν είχαν ιστορικό αλκοολισμού ή άλλων εξαρτησιογόνων ουσιών. Τα δημογραφικά στοιχεία του δείγματος, δηλαδή οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις της ηλικίας, της εκπαίδευσης και της νοητικής κατάστασης με βάση τη διάγνωση (Υγιείς - Alzheimer - Άλλες άνοιες) παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Οι τρεις ομάδες εξισώθηκαν ως προς την ηλικία και το εκπαιδευτικό τους υπόβαθρο, ώστε οι διαφορές τους να μην οφείλονται σε αυτούς τους παράγοντες [ηλικία F(2, 179)=,95 p>,05, εκπαίδευση F(2, 179)=1,6 p>,05].

Δοκιμασίες

Η κλινική εξέταση περιελάμβανε ιατρικό ιστορικό, αιματολογική και νευρολογική εξέταση. Οι νευρο-ψυχολογικές δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση της πιθανής ΑΤΑ ήταν αρχικά το Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) και στη συνέχεια τα κριτήρια του NINCDS-ADRDA (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Pricc, Stadian, 1984) και του DSM-IV (American Physiatric Association, 1994). Η κλίμακα Hachinski (Hachinski, Iliff, Zihkla, Du Boulay, McAllister, Marshall, Russell 7 Symon, 1975) χρησιμοποιήθηκε για τη διαφορική διάγνωση από την αγγειακή άνοια, ενώ η κλίμακα Hamilton (Hamilton, 1960) για τη διαφορική διάγνωση από την κατάθλιψη. Επίσης η κλίμακα Clinical Dementia Rating Scale (Hughes, Berg, Danziger, Cohen & Martin, 1982) χρησιμοποιήθηκε για να προσδιορίσει το βαθμό σοβαρότητας της άνοιας. Η εξέταση στους συμμετέχοντες γινόταν ατομικά αφού πρώτα χορηγούταν το MMSE για την εκτίμηση των γνωστικών τους ικανοτήτων και στη συνέχεια οι άλλες νευροψυχολογικές δοκιμασίες ενώ ακολούθησε η νευρολογική εξέταση. Κατόπιν χορηγούταν το Boston Naming Test για την εκτίμηση της κατονομαστικής τους ικανότητας.

Περιγραφή της δοκιμασίας Βoston Νaming Τest

Η δοκιμασία οπτικής κατονομασίας Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass, Weintraub, Segal, 1983) αποτελείται από 60 ασπρόμαυρα αντικείμενα με τη μορφή σχεδίων για κατονομασία, ταξινομημένα κατά σειρά ευκολίας από το πιο εύκολο στο πιο δύσκολο με βάση τη συχνότητα και την οικειότητά τους στην αμερικανική κοινωνία. Για την προσαρμογή του στην ελληνική πραγματικότητα ήταν ανάγκη να ταξινομηθούν οι εικόνες με βάση τη συχνότητα αλλά και την οικειότητά τους στην ελληνική κοινωνία και μάλιστα για την ηλικιακή κατηγορία των ηλικιωμένων δεδομένου ότι η δοκιμασία προοριζόταν από τους κατασκευαστές για αφασικούς όλων των ηλικιών. Επίσης δεδομένου ότι τα βοηθήματα που χρησιμοποιούσαν οι κατασκευαστές ανήκαν στην υπερταξική κατηγορία των αντικειμένων που εξετάζονται, έγινε προσαρμογή τους, ώστε τα σημασιολογικά βοηθήματα να είναι περισσότερο εξειδικευμένα διότι η υπερταξική γνώση πλήττεται στα τελευταία στάδια της πιθανής ΑΤΑ (π.χ. “μανιτάρι”, στη θέση της βοήθειας “φυτό” η βοήθεια έγινε: “Μπορεί να είναι άγριο και ήμερο και χρησιμοποιείται στην πίτσα”).

Με βάση τις οδηγίες των κατασκευαστών η κάθε εικόνα παρουσιαζόταν στους συμμετέχοντες για 20 δευτερόλεπτα, εκτός αν ο συμμετέχων έλεγε ότι δεν γνωρίζει τη λέξη πριν περάσουν τα 20 δευτερόλεπτα. Στις περιπτώσεις όπου οι συμμετέχοντες έδειχναν ότι έχουν παρανοήσει την εικόνα, τους δινόταν σημασιολογική βοήθεια η οποία ήταν διαφορετική για την κάθε λέξη. Για παράδειγμα, εάν η απάντηση στην εικόνα 14 (μανιτάρι) ήταν “ομπρέλα” ο ερευνητής έλεγε “όχι, χρησιμοποιείται στην πίτσα” και του δινόταν άλλα 20 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση της σημασιολογικής βοήθειας. Στις περιπτώσεις όπου οι συμμετέχοντες απαντούσαν λανθασμένα μέσα στα πλαίσια των 20 δευτερολέπτων τους δινόταν φωνολογική βοήθεια, δηλαδή ο αρχικός ήχος της λέξης-στόχου. Η φωνολογική βοήθεια αποτελούσε συνήθως το πρώτο σύμφωνο και φωνήεν της λέξης-στόχου.

Και οι εξήντα εικόνες δόθηκαν με τον ίδιο τρόπο σε όλους, όπως περιγράφηκε παραπάνω. Η περίληψη της βαθμολογίας στο τέλος της δοκιμασίας με βάση τις οδηγίες των κατασκευαστών ταξινομεί τις απαντήσεις ως εξής:

  1. Σωστές απαντήσεις χωρίς βοήθεια.
  2. Αριθμός των σημασιολογικών βοηθειών που δίνονται.
  3. Αριθμός σωστών απαντήσεων μετά από σημασιολογική βοήθεια.
  4. Αριθμός φωνολογικών βοηθειών που δίνονται.
  5. Αριθμός σωστών απαντήσεων μετά από τις φωνολογικές βοήθειες.

Το σύνολο των σωστών απαντήσεων είναι το άθροισμα από το 1 μέχρι το 3. Η συνολική βαθμολογία είναι το σύνολο των σωστών απαντήσεων μετά από τη χορήγηση σημασιολογικών βοηθειών. Στη συγκεκριμένη έρευνα η βαθμολογία του κάθε ατόμου περιελάμβανε μετρήσεις σε συνολικά πέντε μεταβλητές για καθεμιά από τις 60 εικόνες - ερεθίσματα. Οι μεταβλητές αυτές ήταν η συνολική βαθμολογία στη δοκιμασία (σωστές απαντήσεις χωρίς βοήθεια και με σημασιολογική βοήθεια), η σωστή απάντηση στην κάθε εικόνα χωρίς βοήθεια, ο αριθμός των σημασιολογικών βοηθειών για την κάθε εικόνα, ο αριθμός των φωνολογικών βοηθειών για την κάθε εικόνα και ο συνολικός χρόνος ολοκλήρωσης της δοκιμασίας.

Αποτελέσματα

Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται οι εξαρτημένες μεταβλητές που μελετήθηκαν σε σχέση με τη διάγνωση καθώς και οι επιδόσεις των συμμετεχόντων σ' αυτές. Στη δεύτερη στήλη είναι η συνολική επίδοση στο ΒΝΤ που περιλαμβάνει τον αριθμό των σωστών απαντήσεων χωρίς καμία βοήθεια και με σημασιολογική βοήθεια σε κάθε ομάδα του δείγματος. στην τρίτη ο αριθμός των σημασιολογικών βοηθειών, στην τέταρτη ο αριθμός των φωνολογικών βοηθειών, στην πέμπτη η επίδοσή τους χωρίς καμιά βοήθεια και στην έκτη ο συνολικός χρόνος για την ολοκλήρωση της δοκιμασίας. Στη συνέχεια εφαρμόσαμε την ανάλυση διακύμανσης μονής κατεύθυνσης με βάση τη διάγνωση (one-way Anova) για να διαπιστωθεί η επίδραση της στη νοητική κατάσταση των συμμετεχόντων, στη συνολική επίδοσή τους, στον αριθμό των σημασιολογικών βοηθειών, στον αριθμό των φωνολογικών βοηθειών και στο συνολικό χρόνο της δοκιμασίας. Διαπιστώθηκε ότι η διάγνωση ασκεί στατιστικά σημαντική επίδραση στη νοητική κατάσταση των συμμετεχόντων [F(2, 179)=147.8, p=.000], στη συνολική επίδοση [F (2, 179)=145.2, p=.000], στον αριθμό των φωνολογικών βοηθημάτων [F (2, 179)=5.7, p=.004] και στο συνολικό χρόνο [F (2, 179)=5.4, p=.005].

Επομένως υπάρχει γνωστική έκπτωση στους ασθενείς που οφείλεται στην άνοια δεδομένου ότι οι συμμετέχοντες είχαν εξισωθεί ως προς την ηλικία και την εκπαίδευση. Η διάγνωση σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με τη συνολική επίδοση, εφόσον οι τρεις ομάδες είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη συνολική επίδοση κατονομασίας αλλά και με τη φωνολογική βοήθεια, καθώς κάποιοι συμμετέχοντες φάνηκαν να υποβοηθούνται απ' αυτήν για να βρουν τις σωστές απαντήσεις. Ο συνολικός χρόνος για την απάντηση της κάθε ομάδας στην δοκιμασία, επίσης αποτέλεσε στατιστικά σημαντική διαφορά που σημαίνει ότι κάποιοι συμμετέχοντες χρειάζονταν περισσότερο χρόνο για να απαντήσουν, άρα οι γνωστικές διεργασίες τους ήταν πιο αργές ή υπήρχε κάποια αποδιοργάνωση στη σημασιολογική τους μνήμη.

Για να διαπιστωθεί ποιές όμάδες επηρεάζονται και σε ποιό βαθμό από τις παραπάνω μεταβλητές εφαρμόσαμε τον έλεγχο πολλαπλών συγκρίσεων, post-hoc ανάλυση του Tuckey, καταρχήν στη συνολική επίδοση και βρήκαμε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση ανάμεσα στους υγιείς και τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ υπέρ των υγιών (Διαφορά Μέσων Όρων = 22,69 p = .000), ανάμεσα στους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ και τις άλλες άνοιες (ΑΛΤΑ) (ΔΜΟ = -5,48 p = .028) με καλύτερη επίδοση αυτή των ασθενών με ΑΛΤΑ και ανάμεσα στους υγιείς και τους ασθενείς με άλλου τύπου άνοια (ΔΜΟ = 17,22 p = .000) υπέρ των υγιών. Επομένως το είδος της διάγνωσης επηρεάζει τη συνολική επίδοση κατονομασίας.

Σε σχέση με τη φωνολογική βοήθεια στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση βρέθηκε με βάση τον έλεγχο πολλαπλών συγκρίσεων post-hoc ανάλυση του Tuckey ανάμεσα στους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ και τους ασθενείς με άλλου τύπου άνοιες υπέρ των δευτέρων (ΔΜΟ=-2.43, p=.003), δεδομένου ότι σημείωσαν καλύτερες επιδόσεις με τη χρήση της. Άρα μπορούσαν να την εκμεταλλευτούν καλύτερα από ό,τι οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ αναπτύσσοντας στρατηγικές εύρεσης της κατάληλης λέξης ή ενδεχομένως να είχαν καλύτερη πρόσβαση στην ονομασία της λέξης διαμέσου της φωνολογικής βοήθειας. Επομένως η συνολική επίδοση κατονομασίας μαζί με τον αριθμό των φωνολογικών βοηθειών μπορεί να διαφοροποιήσει τις δυο κατηγορίες ανοιών.

Στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση υπήρχε με βάση την post-hoc ανάλυση του Tuckey ανάμεσα στους υγιείς και στους ασθενείς με άλλου τύπου άνοια υπέρ των πρώτων στη νοητική κατάσταση-ΜΜSΕ (ΔΜΟ=9.8, p=.000) και τη φωνολογική βοήθεια (ΔΜΟ=-2,06 p=.012). Αυτό υποδηλώνει ότι οι ασθενείς με άλλου τύπου άνοια έχουν έκπτωση στις γνωστικές τους διεργασίες στην οποία οφείλονται και οι χαμηλότερες επιδόσεις παρά τα είδη των βοηθειών που δέχονται, επωφελούνται λιγότερο από τη χρήση της φωνολογικής βοήθειας από ό,τι οι υγιείς ηλικιωμένοι και αυτό τεκμηριώνει και το φαινόμενο στην άκρη της γλώσσας (tip of the tongue) που βιώνουν όλες οι ομάδες. Ανάμεσα στους υγιείς και ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση στη νοητική κατάσταση υπέρ των πρώτων (ΔΜΟ=11,9, p=.000), που τεκμηριώνει τη γνωστική έκπτωση των ασθενών με πιθανή ΑΤΑ και στο συνολικό χρόνο των απαντήσεων υπέρ των υγιών (ΔΜΟ=2.95, p=.004). Επομένως οι υγιείς χρειάζονται λιγότερο χρόνο για να απαντήσουν που σημαίνει γρηγορότερες γνωστικές διεργασίες ή και καλύτερη πρόσβαση στην ονομασία των λέξεων.

Στη συνέχεια εφαρμόστηκε η ανάλυση πολλών παραγόντων (ΑΝΟVΑ) για να διαπιστωθεί αν υπήρχαν αλληλεπιδράσεις μεταξύ των ανεξάρτητων μεταβλητών, ηλικίας, εκπαίδευσης, διάγνωσης και μεταξύ των εξαρτημένων (συνολική επίδοση, φωνολογική βοήθεια και χρόνος) και ανεξάρτητων μεταβλητών. Διαπιστώθηκε ότι η εκπαίδευση ασκεί στατιστικά σημαντική επίδραση [F(5, 12)=2.30, p=008] αλλά και αλληλεπίδραση ανάμεσα στην εκπαίδευση και τη διάγνωση [F(8, 21)=2.54, p=.000]. Η στατιστικά σημαντική επίδραση της εκπαίδευσης εντοπίζεται στον αριθμό των σωστών απαντήσεων με φωνολογική βοήθεια [F(1,4)=4.30, p=.002]. Αυτό σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες με καλύτερη εκπαίδευση μπορούσαν να αξιοποιήσουν καλύτερα τη φωνολογική βοήθεια.

Η αλληλεπίδραση ανάμεσα στην εκπαίδευση και τη διάγνωση αφορούσε τις σωστές απαντήσεις με φωνολογική βοήθεια [F(7, 26)=3.26 p=.003)] αλλά και το συνολικό χρόνο [F(7, 26)=2.58 p=.015)]. Αυτό υποδηλώνει ότι τα άτομα με περισσότερα χρόνια εκπαίδευσης και ανάλογα με το είδος της διάγνωσης χρησιμοποιούν με περισσότερη επιτυχία τη φωνολογική βοήθεια και έχουν καλύτερα αποτελέσματα τόσο στην επίδοση όσο και στο χρόνο. Αλληλεπίδραση επίσης διαπιστώθηκε μεταξύ διάγνωσης και ηλικίας μόνο στον αριθμό σωστών απαντήσεων με φωνολογική βοήθεια [F(4, 26)=2.6, p=.038]. Εφαρμόζοντας post-hoc ανάλυση του Tuckey σε σχέση με την εκπαίδευση βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση στη συνολική επίδοση κατονομασίας σε όσους πήγαν 0-4 χρόνια στο δημοτικό με αυτούς που τελείωσαν Λύκειο (p=.000) και Πανεπιστήμιο (p=.000), που σημαίνει ότι τα περισσότερα χρόνια εκπαίδευσης οδηγούσαν σε καλύτερες επιδόσεις. Το ίδιο ίσχυε και για όσους τελείωσαν τη δημοτική εκπαίδευση (p=.000) σε σχέση με τους αποφοίτους Λυκείου (p=.000) και Πανεπιστημίου (p=.000).

Εφαρμόζοντας στη συνέχεια την “ανάλυση διακριτότητας” (discriminant Analysis) ο βαθμός σωστής επαναταξινόμησης των συμμετεσχόντων στις τρεις ομάδες με βάση την αρχική τους κατάταξη ήταν 85%. Από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ το 78,4% επαναταξινομήθηκε σωστά (οι 58 από τους 74), ενώ από τους υγιείς το 98,5% και από τους ασθενείς με άλλη άνοια μόνο το 52,4% επαναταξινομήθηκε σωστά, πράγμα που σημαίνει ότι το ΒΝΤ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο διαφοροδιάγνωσης με βάση τις εξαρτημένες μεταβλητές ανάμεσα στους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ και στους ασθενείς των άλλων ανοιών. Αντίθετα, ο βαθμός σωστής επαναταξινόμησης ανάμεσα στους υγιείς και στους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ είναι κατά μέσο όρο 95,6%, δηλαδή 98,8% για τους υγιείς και 91,9% για τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ με βάση τη συνολική επίδοση και τη νοητική τους κατάσταση. Άρα το ΒΝΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διαφοροποιήσει τους υγιείς από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ, αλλά όχι για την διαφοροδιάγνωση ανάμεσα στα διάφορα είδη άνοιας. Επιπλέον εφαρμόζοντας την ανάλυση του Pearson βρέθηκε σημαντικός βαθμός συσχέτισης ανάμεσα στη νοητική κατάσταση-MMSE και τη συνολική επίδοση κατονομασίας r=.81 σε επίπεδο σημαντικότητας p=.01 που σημαίνει ότι η επίδοση στη γνωστική δοκιμασία μπορεί να προβλέψει την επίδοση στην λεκτική.

Επιδόσεις των συμμετεχόντων στις επιμέρους λέξεις του ΒΝΤ

Οι συμμετέχοντες δεν απάντησαν ούτε με την ίδια ευκολία και ταχύτητα αλλά ούτε σ' όλες τις λέξεις. Οι λέξεις στις οποίες σημείωσαν καλύτερη επίδοση ήταν λέξεις με υψηλή οικειότητα και συχνότητα στο ελληνικό λεξιλόγιο καθώς τις μαθαίνει κανείς από τα πρώτα παιδικά χρόνια, όπως οι λέξεις σπίτι, δέντρο, ψαλίδι, λουλούδι, χτένα, σκούπα, κρεβάτι, κρεμάστρα. Επίσης είναι λέξεις με τις οποίες το άτομο έρχεται σε επαφή στις καθημερινές του δραστηριότητες και χωρίς δύσκολη φωνοτακτική δομή. Αντίθετα οι λέξεις που οι συμμετέχοντες είχαν τη χειρότερη επίδοση ήταν: ιγκλού, ρόπτρο, πέργολα, ιππόκαμπος, παλέτα. Ανάλογα αποτελέσματα με βάση τη συχνότητα των σωστών απαντήσεων βρήκαν και οι Marien, P., Mampaey, E., Vervaet, A., Saerens, J., & De deyn, P.P. (1998) στην προσαρμογή του ΒΝΤ στα Ολλανδικά. Πρόκειται για λέξεις με χαμηλότερη συχνότητα στο ελληνικό λεξιλόγιο, μικρότερης οικειότητας για τους ηλικιωμένους αλλά και δυσκολότερη φωνοτακτική δομή (π.χ., ρόπτρο, πέργολα). Επίσης για κάποιες από αυτές χρησιμοποιούνται περιφράσεις όπως για τον ιππόκαμπο το “αλογάκι της θάλασσας” ή την “πέργολα” η περίφραση “στήριγμα για τα λουλούδια”. Άλλες λέξεις είναι καθαρά ξενόγλωσσες και μεταφέρονται φωνητικά στο ελληνικό λεξιλόγιο, όπως η λέξη “ιγκλού” την οποία οι έλληνες ηλικιωμένοι δεν τη γνωρίζουν και ως βιωματική εμπειρία. Κάποιες λέξεις αν και μεγάλης οικειότητας και συχνότητας, παρουσίασαν δυσκολίες στην οπτική αναγνώριση, όπως η λέξη “κουλούρι” ή η λέξη “σφυρίχτρα”. Καθώς οι εικόνες ήταν ασπρόμαυρα σχέδια για όσες τους φαίνονταν όχι τόσο καλά σχεδιασμένα, ζητούσαν οπτικές πληροφορίες για να τις κατονομάσουν. Αυτή η ανάγκη παραπέμπει στη δημιουργία δοκιμασιών με αντικείμενα όπως παρουσιάζονται στην καθημερινή ζωή, έγχρωμα και με όλες τις λεπτομέρειες. Με τα σχέδια αντικειμένων απαιτείται οπτική οξύτητα που αρχίζει και υφίσταται έκπτωση στην τρίτη ηλικία.

Επίσης με βάση τη συχνότητα και ορθότητα των σωστών απαντήσεων, όπως προκύπτει από τα στατιστικά στοιχεία, η ιεράρχηση των αντικειμένων της αμερικάνικης έκδοσης του ΒΝΤ είναι αναγκαίο να αλλάξει στα ελληνικά, γιατί υπάρχουν διαφορές πολιτιστικές με τη χώρα που κατασκευάστηκε η δοκιμασία. Εκτός από αυτές υπάρχουν και διαφορές συχνότητας, οικειότητας και φωνοτακτικής δομής. Επιπλέον είναι ανάγκη να περιοριστούν τα 60 αντικείμενα του ΒΝΤ σε 30, αριθμό που προτείνουν για την έναρξη της δοκιμασίας και οι κατασκευαστές του ΒΝΤ και μόνο σε περίπτωση λαθών στις εικόνες 30-35 προτείνουν να αρχίσει η δοκιμασία από την πρώτη εικόνα, για να αποτελέσει το ΒΝΤ εργαλείο σύντομης διάγνωσης για τη δυσκολία κατονομασίας στην άνοια. Έτσι η ιεράρχηση των εικόνων διαμορφώνεται ως εξής με βάση τη δυσκολία κατονομασίας τους (βλέπε τον πίνακα 5).

Οι λέξεις που παρουσίασαν μεγάλη απόκλιση στην ιεράρχηση στην ελληνική και αμερικάνικη έκδοση ήταν: χωνί, στεφάνι, μολύβι, ακορντεόν, τρίποδας, θηλιά, ζυγός, ηφαίστειο, αιώρα, κάστορας, στηθοσκόπιο, λαβίδα, διαβήτης, αμπάρα, ρακέτα, σφίγγα, αριθμητήριο, κανό, μονόκερως, ιππόκαμπος, ρόπτρο, ιγκλού. Οι διαφορές στην ιεράρχηση των λέξεων σχετίζονται με την καθημερινή οικειότητα και συχνότητα, το πολιτιστικό, κοινωνικό και γεωγραφικό περιβάλλον και τη σύγχρονη λειτουργία του κάθε αντικειμένου.

Συζήτηση αποτελεσμάτων

Καθώς η δυσκολία κατονομασίας αποτελεί ένα από τα πρώτα συμπτώματα γλωσσικών διαταραχών στα πρώτα στάδια της πιθανής ΑΤΑ, κρίθηκε αναγκαίο να διερευνηθεί κατά πόσο μπορεί αυτή η δυσκολία να διαφοροποιήσει τους ασθενείς με άνοια από τους υγιείς ηλικιωμένους, καθώς και αν μπορεί να αποτελέσει στοιχείο διαφοροδιάγνωσης ανάμεσα στα είδη άνοιας. Η συνολική επίδοση κατονομασίας στο ΒΝΤ, μια οπτική δοκιμασία κατονομασίας, μπορεί να διαφοροποιήσει τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ από τους υγιείς της τρίτης ηλικίας αλλά όχι από τους ασθενείς με άλλου είδους άνοια, γιατί ο βαθμός σωστής επαναταξινόμησης του δείγματος στις άλλες άνοιες με βάση την επίδοση κατονομασίας δεν είναι ικανοποιητικός (53%). Αυτό σημαίνει ότι η δυσκολία κατονομασίας αποτελεί δείκτη άνοιας αλλά και έμμεσο δείκτη της γνωστικής έκπτωσης στην άνοια, καθώς η κατονομαστική ικανότητα αποτελεί μιά γνωστική διεργασία. Τα όρια κατωφλίου (cut-off) ανάμεσα στους υγιείς και τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ είναι μιά τυπική απόκλιση από το μέσο όρο των υγιών (Μ.Ο.=39, Τ.Α.=7,7 άρα 31/60). Επομένως οι συμμετέχοντες με συνολική επίδοση στο ΒΝΤ 31/60 σε συνδυασμό με ένα χαμηλό MMSE<24 έχουν ενδείξεις για κάποια γνωστική διαταραχή.

Εφαρμόζοντας την ανάλυση διακύμανσης μονής κατεύθυνσης με βάση τη διάγνωση διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση με τη νοητική κατάσταση, τη συνολική επίδοση κατονομασίας, τη φωνολογική βοήθεια και το συνολικό χρόνο απαντήσεων. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει έκπτωση τόσο στην ικανότητα κατονομασίας όσο και γνωστική έκπτωση, αλλά και διαφοροποίηση στο συνολικό χρόνο απαντήσεων, όσο και στη δυνατότητα χρήσης της φωνολογικής βοήθειας με βάση τη διάγνωση. Για να διαπιστωθεί ποιές ομάδες διέφεραν στις παραπάνω μεταβλητές μεταξύ τους, εφαρμόστηκε ο έλεγχος πολλαπλών συγκρίσεων, η post-hoc ανάλυση του Tuckey και βρέθηκε ότι η φωνολογική βοήθεια για την κατονομασία μιας εικόνας μπόρεσε να διαφοροποιήσει τους υγιείς από τους ασθενείς με άλλου τύπου άνοια υπέρ των πρώτων και τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ από τους ασθενείς με άλλου τύπου άνοια υπέρ των δευτέρων. Αυτό επιβεβαιώνει το φαινόμενο “στην άκρη της γλώσσας” που βιώνουν και οι υγιείς γνωστικά ηλικιωμένοι (tip of the tongue) καθώς με τη βοήθεια της πρώτης συλλαβής ανακαλείται η λέξη-στόχος που στιγμιαία δυσκολεύονται να βρούν, ενώ γνωρίζουν τη σημασία της. Πρόκειται για δυσκολία πρόσβασης στη λεκτική ετικέτα, την οποία βιώνουν εντονότερα οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ παρά οι ασθενείς με άλλου τύπου άνοια. Έτσι η φωνολογική βοήθεια είναι χρησιμότερη στους ασθενείς με άλλου τύπου άνοια καθώς βιώνουν διαφορετικής φύσης γλωσσικές διαταραχές και μπορεί να χρησιμεύσει στη διαφορική διάγνωση ασθενών με πιθανή ΑΤΑ και άλλου τύπου άνοια. Έτσι όταν η διαφορά της συνολικής επίδοσης και της φωνολογικής επίδοσης είναι μιά τυπική απόκλιση (Τ.Α.=11) από το μέσο όρο της συνολικής επίδοσης των ασθενών, τότε αυτό αποτελεί ένδειξη ότι οι ασθενείς έχουν άλλου είδους άνοια αφού μπορούν να αξιοποιήσουν τη φωνολογική βοήθεια.

Ο συνολικός χρόνος των απαντήσεων διαφοροποιεί μόνο τους υγιείς από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ που υποδηλώνει ότι εκτός από την αποδιοργάνωση της μνήμης, ο κεντρικός επεξεργαστής είναι πιο αργός για τη μεταφορά των πληροφοριών από και προς τη σημασιολογική μνήμη. Αυτός είναι ίσως ένας λόγος που χάνονται και πληροφορίες γιατί δεν αποκωδικοποιούνται σωστά ή καθόλου κατά τη μεταφορά τους στη σημασιολογική μνήμη και οι ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ δε θυμούνται τις πληροφορίες που μόλις έχουν ακούσει ή ανιχνεύσει στη σημασιολογική τους μνήμη.

Σε σχέση με την αλληλεπίδραση των μεταβλητών εφαρμόζοντας την ανάλυση παραγόντων (ANOVA) διαπιστώθηκε αλληλεπίδραση ανάμεσα στην εκπαίδευση και τη διάγνωση υπέρ των συμμετεχόντων με περισσότερα χρόνια εκπαίδευσης, σε σχέση με τη φωνολογική βοήθεια και σε σχέση με το συνολικό χρόνο αντίδρασης. αυτο υποδηλώνει ότι όσοι είχαν περισσότερα χρόνια εκπαίδευσης μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν τη φωνολογική βοήθεια καλύτερα και έκαναν και λιγότερο χρόνο.

Οι λέξεις που απαντήθηκαν σωστά από τους συμμετέχοντες ήταν όσες είχαν τη μεγαλύτερη συχνότητα στο καθημερινό τους λεξιλόγιο, με τη μεγαλύτερη οικειότητα και που κατακτήθηκαν στα πρώτα χρόνια ζωής των συμμετεχόντων. Επίσης είναι λέξεις που χρησιμοποιούνται καθημερινά από όλες τις ηλικίες.

Επιπλέον εφαρμόζοντας την ανάλυση του Pearson βρέθηκε σημαντικός βαθμός συσχέτισης ανάμεσα στη νοητική κατάσταση-MMSE και τη συνολική επίδοση κατονομασίας (r=.81) σε επίπεδο σημαντικότητας p=.01 που σημαίνει ότι η επίδοση στη γνωστική δοκιμασία μπορεί να προβλέψει την επίδοση στη λεκτική. Με την ανάλυση “διακριτότητας” (discriminant Analysis) ο βαθμός σωστής επαναταξινόμησης του δείγματος των συμμετεχόντων στις τρεις ομάδες ήταν 85% με βάση τις εξαρτημένες μεταβλητές. Από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ το 78,4% επαναταξινομήθηκε σωστά, ενώ από τους υγιείς το 98,8% και από τους ασθενείς με άλλη άνοια μόνο το 52,4% επαναταξινομήθηκε σωστά, πράγμα που σημαίνει ότι το ΒΝΤ δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο για διαφοροδιάγνωση στην άνοια. Αντίθετα, ο βαθμός σωστής επαναταξινόμησης ανάμεσα στους υγιείς και στους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ ήταν 95,6% με βάση τη συνολική επίδοση και τη νοητική κατάσταση. Άρα το ΒΝΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διαφοροποιήσει τους υγιείς από τους ασθενείς με πιθανή ΑΤΑ με συμπληρωματικό εργαλείο το MMSE, για την εκτίμηση της γλωσσικής κατάστασης των συμμετεχόντων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Almor, A., Kempler, D., MacDonald, M., Andersen, E., Tyler, L. (1999). Why do Alzheimer patients have difficulty with pronouns? Working Memory, Semantics and Reference in Comprehension and Production in Alzheimer's disease. Brain and Language, 67, 202-227
  2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistic manual of mental disorders (4th edn) . American Psychiatric Association, Washington, DC.
  3. Cormier, P., Margison, J. A., & Fisk, J. D., (1991). Contribution of perceptual and lexical- semantic errors to the naming impairment in Alzheimer's disease. Perceptual and Motor Skills, 73 (1), 175-183.
  4. Emery, V. Ο. Β. (2000). Language impairment in dementia of the Alzheimer type: A hierarchical decline? Int'l J. Psychiatry in Medicine, vol. 30(2), 145-164.
  5. Farah, M. J., & McClelland, J. L. (1991). A computational model of semantic memory impairment: Modality specificity and emergent category specificity. Journal of Experimental Psychology: General, 120, 339-357.
  6. Folstein M. F, Folstein S. E, McHugh P. R. (1975). Mini-Mental State, a practical method for grading cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatric Res, 12, 189-198.
  7. Hachinski, V., Iliff, L., Zihkla, E., Du Boulay, G. H., McAllister, V. L, Marshall, J., Russell, R.W., & Symon, L. (1975).Celebral blood flow in dementia. Archives of Neurology, 32, 632-637.
  8. Hamilton, M. (1960). A Rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 23-56.
  9. Hillis, A. E., Caramazza, A. C. (1991). Category-specific naming and comprehension deficit: a double dissociation. Brain, 114, 2081-94.
  10. Hodges, J., R., Salmon, D., P., & Butters, N. (1992). Semantic memory impairment in Alzheimer's disease: Failure of access or degraded knowledge. Neuropsychologia, 30(4), 301-314.
  11. Hughes, C. P., Berg, L., Danziger, W., Cohen, L. A., & Martin, R. L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry, 140, 566-72.
  12. Imamura, T., Takatsuki, Y., Fujimori, M., Hirono, N., Ikejiri, Y., Shimomura, T., Hashimoto, M., Yamashita, H., Mori, E. (1998). Age at onset and language disturbances in Alzheimer's disease. Neuropsychologia, 36,(9), 945-949.
  13. Kaplan, E., Goodlass, H., Weintraub, S., & Segal, O. (1983). Boston Naming Test. Lea & Febiger, Philadelphia.
  14. Marien, P., Mampaey, E., Vervaet, A., Saerens, J., & De Deyn, P. P. (1998). Normative data for the Boston Naming Test in native Dutch-speaking Belgian elderly. Brain and Language, 65, 447-467.
  15. Martin, A., Fedio, P. (1983). Word production and comprehension in Alzheimer's disease: The breakdown of semantic knowledge. Brain and Language 19, 124-141.
  16. McHugh, P. R., & Folstein, M. F. (1979). Psychopathology of dementia: Implications for neuropathology. In Congenital and acquired cognitive disorders. New York: Raven Press, Pp. 17-30.
  17. McKhann, G. D., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R., Pricc, D., Stadlan, E., M. (1984). Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology, 34:939-944.
  18. Moss, H.E., Tyler, L.K. (2000). A progressive category specific semantic deficit for non-living things. Neuropsychologia, 38 (1), 60-82.
  19. Οκαλίδου A., Tσολάκη Μ., Σαραφίδου Γ., Kάζης A. (2001). Κατονομαστικές διαταραχές σε ασθενείς με νόσο Alzheimer. Ψυχολογία, 8(1),60-70.
  20. Sacchet, C., Humpreys, G. W. (1992). Calling a squirrel and squirrel but a canoe a wig wan: a category-specific deficit for art factual objects and body parts. Cognitive Neuropsychology, 9, 73-86.
  21. Smith, S.R., Murdoch, B.E., Chenery, H. J., (1989). Semantic abilities in dementia of the Alzheimer type. Lexical semantics. Brain and Language , 36, 310-24
  22. Τσάνταλη, Ε., Τσολάκη, Μ, Ευκλείδη, Α., Κιοσέογλου, Γ., Πήτα, Γ. (2001). Η εφαρμογή του Boston Diagnostic Aphasia Examination σε ασθενείς με άνοια τύπου Alzheimer. Εγκέφαλος, 38, 146-166.
  23. Φουντουλάκης, Κ., Τσολάκη, Μ., Χατζή, Ε., & Κάζης, Α. (1994). Mini Mental State Examination. Εφαρμογή της σε ηλικιωμένους ανοϊκούς ασθενείς στην Ελλάδα. Εγκέφαλος, 31, 93-102.