| |||
| |||
O ρόλος της Πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας,
στην αντιμετώπιση των ατόμων με ψυχική διαταραχή
Α. ΦΩΤΙΑΔΟΥ, Φ. ΠΡΙΦΤΗΣ, Σ. ΚΥΠΡΙΑΝΟΣ
Ψυχιατρικό Τμήμα Γ.Ν. «Γ. Χατζηκώστα», Ιωάννινα
Περίληψη
Η εμφάνιση των ψυχικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι
εξαιρετικά συχνή και βαίνει αυξανόμενη. Οι ψυχικές διαταραχές που συνήθως παρατηρούνται
είναι: κατάθλιψη, άγχος ή χρήση ψυχοδραστικών ουσιών, με πιθανή συνυπάρχουσα
συνοσηρότητα.
Παράγοντες που συμβάλλουν είναι η ταχύτητα των κοινωνικών αλλαγών, η φτώχεια - ανεργία, η γήρανση του πληθυσμού καθώς και οι οικονομικοί μετανάστες και οι πρόσφυγες.
Η πρώιμη εκτίμηση και αναγνώριση των ψυχικών διαταραχών, ως προς την περαιτέρω αντιμετώπιση και η αναζήτηση των παραγόντων που ευοδώνουν την εμφάνισή τους, καθώς και η αγωγή κοινότητας, αποτελούν πρωταρχικούς στόχους για να είναι ομαλή η μετάβαση του πάσχοντος ώστε από την πρωτοβάθμια περίθαλψη, να μπορεί στη συνέχεια να είναι χρήστης των λοιπών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
Λέξεις κλειδιά: Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, ψυχική διαταραχή, υπηρεσίες ψυχικής υγείας.
Υλικό και μέθοδος
Μελετήθηκαν 1128 ασθενείς, που παρουσιάστηκαν για ψυχιατρική εξέταση στα Κέντρα Υγείας του Νομού Ιωαννίνων, κατά την προηγούμενη τριετία (2000-2002) τα οποία Κ.Υ. ανήκουν στο Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων "Γ. Χατζηκώστα". Πρόκειται για τα Κέντρα Υγείας: Δελβινακίου, Κόνιτσας, Μετσόβου, Βουτσαρά, Πραμάντων, Δερβιζιάνων.
Επρόκειτο για ασθενείς, ηλικίας 18 έως 83 ετών, μέσης ηλικίας ±47,4, κυρίως γυναίκες (65%).
Η εκτίμηση έγινε σύμφωνα με ICD-10 κριτήρια και ημιδομημένη ψυχιατρική συνέντευξη.
Συνεκτιμήθηκαν κοινωνικοδημογραφικοί παράγοντες καθώς και το πιθανά συνυπάρχον ψυχιατρικό ιστορικό.
Αποτελέσματα
Aπό τα άτομα που εξετάστηκαν παρουσίαζαν:
Οι υπόλοιποι (ποσοστό 14,3%) προσήρχοντο με αιτήματα κοινωνικο-οικονομικά για έκδοση συντάξεων ή βοηθημάτων.
Συζήτηση
Επιπoλασμός: Οι ψυχικές διαταραχές καθώς και συμπεριφοράς προσβάλλουν όχι συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες, αλλά ανθρώπους όλων των περιοχών, χώρων και κοινωνιών, παρουσιάζονται και για τα δύο φύλα σε όλες τις φάσεις της ζωής τους και είναι παρούσες και στις αστικές και αγροτικές περιοχές. Η αντίληψη ότι υπάρχει υπερτέρεση της ψυχικής διαταραχής στις βιομηχανικές περιοχές έναντι των αγροτικών, είναι λανθασμένη.
Σε όλον τον κόσμο σήμερα 430 εκατομμύρια πάσχουν από ψυχική ή νευρολογική διαταραχή συμπεριλαμβανομένου του αλκοολισμού και της ουσιοεξάρτησης. Η κατάθλιψη, η σχιζοφρένεια, ο αλκοολισμός, οι ψυχαναγκαστικές διαταραχές κατατάσσονται μεταξύ των δέκα πρώτων αιτίων αναπηρίας. Πολλές από αυτές εμφανίζουν τάση ταχείας αύξησης. Κάθε χρόνο 20 εκατομμύρια καταθλιπτικοί προσπαθούν να αυτοκτονήσουν και 800.000 πεθαίνουν. Οι εκτιμήσεις προβλέπουν ότι το 2020 η κατάθλιψη θα πάρει τη δεύτερη θέση στην επιδημιολογία της νοσηρότητας. Αυτοί οι αριθμοί ισχύουν σε ετήσιο υπολογισμό. Εάν η μελέτη γίνει σε μεγαλύτερη χρονική περίοδο, τότε αυξάνεται ο αριθμός γιατί υπάρχουν πέραν των ανθρώπων που νοσούν δια βίου και οι άλλοι που εμφανίζουν τη διαταραχή κάποια στιγμή της ζωής τους. Εάν γίνει ταξινόμηση κατά ICD-10 τότε 8-14% του πληθυσμού νοσεί και μάλιστα σε ορισμένες έρευνες ανεπτυγμένων ή αναπτυσσόμενων χωρών 25% των ατόμων καταγράφονται να έχουν νοσήσει κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Ασφαλώς αναφερόμαστε στη στοιχειώδη κατάταξη: μείζονες διαταραχές - σχιζοφρένεια, διαταραχές της διάθεσης, νευρώσεις, συμπεριφεριολογικά σύνδρομα, διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς, διαταραχές ψυχολογικής ανάπτυξης, ψυχικές διαταραχές σε σχέση με τη χρήση ουσιών - ψυχοδραστικών (ναρκωτικά, αλκοόλ, καπνός, τέϊο), ακαθόριστες ψυχικές διαταραχές1.
Ο τελικός επιπλασμός είναι ίδιος μεταξύ ανδρών και γυναικών, παρατηρείται όμως διαφορά ως προς τη μορφή της διαταραχής μεταξύ των δύο φύλων. Στη σχιζοφρένεια είναι το ίδιο ποσοστό, στην κατάθλιψη οι γυναίκες υπερτερούν έναντι των ανδρών 2:1.
Ψυχική διαταραχή και Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
Η εμφάνισή των ψυχικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι εξαιρετικά συχνή. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν γίνει με χορήγηση ερωτηματολογίων και ημιδομημένα ψυχιατρική συνέντευξη. Στατιστικές που έγιναν σε Κέντρα Υγείας (ΚΥ) από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) έδειξαν σε μεγάλο ποσοστό: κατάθλιψη, άγχος ή χρήση ψυχοδραστικών ουσιών, με πιθανή συνυπάρχουσα συνοσηρότητα. Επίσης ότι δεν υπάρχουν διαφορές ως προς την εμφάνιση μεταξύ των ανεπτυγμένων και αναπτυσσομένων χωρών.
Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην αύξηση των ψυχικών διαταραχών είναι η ταχύτητα των κοινωνικών αλλαγών, η φτώχεια - ανεργία και η γήρανση του πληθυσμού. Επίσης οι οικονομικοί μετανάστες και οι πρόσφυγες συμβάλλουν στην αύξηση του πληθυσμού που ζει στα όρια της φτώχειας και, που απαιτούνται γι' αυτούς αυξημένες απαιτήσεις περίθαλψης και πρόληψης, όπως θα αναφερθεί ειδικότερα πιο κάτω2.
Η εκτίμηση και αναγνώριση της ψυχικής διαταραχής αποτελεί ένα πρώτο επίπεδο αναφοράς. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες παράμετροι ώστε να αντιμετωπισθεί η νόσος σε ίδιο περιβάλλον, ή να προληφθεί με αντιμετώπιση από ειδικό πριν να δημιουργήσει κάποιο οξύ, επικίνδυνο, μη αναστρέψιμο επεισόδιο.
Η ευαισθητοποίηση των γιατρών των Κ.Υ. κυμαίνεται, από την εμπειρία μας, σε ιδιαίτερα ικανοποιητικό επίπεδο και πολλές φορές αντιμετωπίζονται οι ασθενείς από τους εκεί υπηρετούντας γενικούς γιατρούς. Οι παραπομπές στον ψυχίατρο είναι συνήθως εύστοχες. Οι Δ/ντές των Κ.Υ. έρχονται σε επικοινωνία με τον επισκέπτη ψυχίατρο και υπάρχει ευκολότερη ικανότητα πρόσβασης λόγω της καλύτερης καθημερινής διαπροσωπικής τους σχέσης (μόνιμη διαμονή) και της συμβουλευτικής παρέμβασης3.
Αν και ο χώρος της Πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας βιβλιογραφικά θεωρείται ενδεδειγμένος για ψυχιατρική παρέμβαση λόγω της θεωρητικά εκτιμούμενης έλλειψης του στίγματος της ψυχικής διαταραχής, εντούτοις τα προσερχόμενα στα Κ.Υ. για εξέταση άτομα είναι λιγότερα του συνόλου των πασχόντων. Αυτό, κατά την άποψή μας, σχετίζεται με την εντοπιότητα του προσωπικού των κέντρων και την αποφυγή των κατοίκων να παρουσιαστούν για τον λόγο αυτό, οπότε και προσφεύγουν σε άλλες υπηρεσίες στην πόλη4.
Στοιχεία αναγνώρισης κυρίως για την έναρξη των μειζόνων διαταραχών είναι η ηλικία δηλ. οι νεότερες ηλικίες και το ιστορικό, όπου υπάρχει συνήθως οικογενειακή επιβάρυνση. Συχνές εκδηλώσεις που απαιτούν διαφορική διάγνωση είναι η σωματοποίηση (συχνά στην κατάθλιψη) η αλλαγή της συμπεριφοράς, και η αλλαγή των κοινωνικών δρώμενων (συχνά στη σχιζοφρένεια).
Υπάρχουν βέβαια και άλλα νοσήματα, οι παλιότερες οριζόμενες σαν υποστροφικές μελαγχολίες που εμφανίζονται σε όψιμη ηλικία (κλιμακτήριο) καθώς και οι σχετιζόμενες με την γέννηση (επιλόχεια κατάθλιψη), ή οι αντιδραστικές ή μετατραυματικές, μετά από κάποιο σοβαρό στρεσογόνο γεγονός, καταστάσεις που συμβαίνουν σε άλλα στάδια της ζωής.
Στο επίπεδο της πρόληψης, ο ορισμός και στόχος είναι η αναζήτηση των παραγόντων που ευοδώνουν την εμφάνιση των ψυχικών διαταραχών, ή εκείνων που προφυλάσσουν τα υγιή άτομα από το να νοσήσουν. Εδώ η δουλειά με την οικογένεια (προκειμένου για επιβαρυμένο ιστορικό λ.χ. με σχιζοφρενική διαταραχή θα πρέπει να ενημερώνονται για την κληρονομικότητα) και η συνεργασία με το σχολείο μπορεί να έχει αποτελέσματα5.
Περιπτώσεις υψηλού κινδύνου είναι οικογένειες με ψυχιατρικό ιστορικό, μονογονεϊκές οικογένειες ιδίως με μητέρα ανεπάγγελτη, χήρα ή άγαμη, καθώς και οικογένειες με μεγάλες απώλειες (πένθη, τροχαία ατυχήματα) και οικονομικές καταστροφές. Επίσης συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες μετά ισχυρό τραυματικό γεγονός όπως σεισμοί, πλημμύρες, πυρκαγιές κ.λ.π.6
Στο επίπεδο της αγωγής κοινότητας, η πληροφόρηση με καμπάνιες, διαλέξεις κλπ. που δεν έχει αναπτυχθεί πολύ, θα πρέπει να συμβαδίζει με την όλη κατεύθυνση της εκπαίδευσης και της γενικότερης ανάπτυξης του συγκεκριμένου αγροτικού πληθυσμού, για να είναι αποτελεσματική. Επίσης σημαντική είναι η εκπαίδευση του προσωπικού των Κ.Υ. ώστε να έχουν τη σωστή στάση ως προς την ψυχική διαταραχή, και να μη θεωρούν ότι αυτή συνεπάγεται επικινδυνότητα και βία.
Μετανάστες
Η μετανάστευση είναι έντονα αγχογόνα και αναγνωρίζεται σαν ένας συσχετισμός μη φυσιολογικών ψυχο-κοινωνικών καταστάσεων. Το προκαλούμενο "Πολιτισμικό Shock" μπορεί να διαχωριστεί σε 4 φάσεις. Τη φάση του μήνα του μέλιτος, μια αντίδραση δηλ. στο συναρπαστικό νέο περιβάλλον. Τη φάση του "ξεμαγέματος" (απογοήτευση), καθώς το άτομο συνειδητοποιεί τα προβλήματα που σχετίζονται με το νέο περιβάλλον. Το ξεκίνημα της φάσης επίλυσης (= λήψη αποφάσεων), όπου ο μετανάστης προσπαθεί να προσαρμοστεί στα νέα δεδομένα με τα ατομικά του πρότυπα συμπεριφοράς, και Την αληθινή φάση της αποτελεσματικής λειτουργικότητας, όπου γίνεται η επεξεργασία της απώλειας του προηγούμενου σπιτιού μέσω του συστήματος αυτογνωσίας. Η επιστροφή εξάλλου στην πατρίδα, μπορεί να προκαλέσει το αντίστροφο "Πολιτισμικό Shock"7.
Από την πλευρά της ψυχικής διαταραχής, έχει διατυπωθεί η υπόθεση περί της ύπαρξης 3 προτεραιοτήτων που εξηγούν τη σχέση μετανάστευσης και ψυχικής νόσου:
(α) Διάφορες ψυχικές διαταραχές, υπαγορεύουν στους πάσχοντες να μεταναστεύσουν.
(β) Η διαδικασία της μετανάστευσης, προκαλεί ψυχικό stress το οποίο μπορεί να υποθάλψει προδιατεθειμένα άτομα στη ψυχική νόσο, και
(γ) Δεν υπάρχει αποδεδειγμένος συσχετισμός μεταξύ μετανάστευσης και άλλων παραγόντων όπως ηλικία, κοινωνική τάξη και πολιτισμική κατάσταση.
Κύριος λόγος μετανάστευσης είναι συχνά η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση στην πατρίδα. Επί πλέον οι πρόσφυγες ξεχωρίζουν από τους άλλους, κουβαλώντας μέσα τους σαν πρόσθετη επιβάρυνση τον πόλεμο, τη βία και την απειλή.
Γενικότερα πάντως, ενώ οι διαφορές στην ψυχοπαθολογία των μειζόνων ψυχικών διαταραχών είναι δυσδιάκριτες στους μετανάστες, υπάρχουν αντίθετα μεγάλες διαφορές στις διαταραχές προσαρμογής. Έτσι, τα προβλήματα συμπεριφοράς τα σχετιζόμενα με τη διαταραχή προσαρμογής, φαίνεται πως προϋπάρχουν συχνά στην προσωπικότητα του μετανάστη, είναι δε υπό συζήτηση και το ότι η σχετική συμπτωματολογία αποτελεί πιθανώς συμπαράγοντα για την μετανάστευση. Όσον αφορά στην οικογένεια των μεταναστών, φαίνεται να υπάρχει εκεί αρκετά υψηλό επίπεδο ψυχοπαθολογίας τόσο πριν όσο και μετά την μετανάστευση, με πιθανώς υψηλότερη του συνήθους χρήση υπηρεσιών ψυχικής υγείας από τον "μετανάστη" και χωρίς τον εκλυτικό παράγοντα της μετανάστευσης8.
Συμπεράσματα
Η Πρωτοβάθμια περίθαλψη αποτελεί το θεμέλιο λίθο για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και την συνεχιζόμενη ψυχιατρική περίθαλψη και συμβαδίζει με την Εθνική πολιτική και το 10ετές πρόγραμμα Ψυχαργώς, του οποίου με επιτυχία περατώθηκε ήδη η Α΄ φάση και τώρα βρισκόμαστε στη Β΄ φάση, όσον αφορά στη διεκδίκηση και διασφάλιση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των ατόμων με ψυχική διαταραχή.
Από την Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας εξαρτάται κατά μεγάλο βαθμό η όλη στάση του ατόμου με ψυχική διαταραχή που θα είναι αργότερα χρήστης των λοιπών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
Όσο το επίπεδο αγωγής κοινότητας είναι ικανοποιητικότερο, τόσο θα είναι υψηλότερες οι παρεχόμενες ασφαλιστικές δικλείδες του δικτύου κοινωνικής υποστήριξης και θα αυξάνεται ο δείκτης προσωπικής αποτελεσματικότητας του ασθενούς, βελτιώνοντας την αυτοεκτίμησή του, στοιχεία που προσπαθούμε να αξιοποιήσουμε σε όλο το φάσμα της νοσηλείας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
