Προοδευτική οπτικοκατασκευαστική δυσλειτουργία: Περίπτωση ανοϊκού συνδρόμου
ΚΟΥΝΤΗ Φ., ΚΙΤΣΙΟΣ Γ., ΤΣΟΛΑΚΗ Μ., ΤΣΟΛΑΚΗ Σ., ΚΑΖΗΣ Α.
Α’ Νευρολογική Κλινική, ΑΠΘ, ΑΧΕΠΑ

Περίληψη
Η προοδευτική οπτικοχωρική δυσλειτουργία είναι μία από τις αναγνωρισμένες νευροψυχολογικές μορφές άνοιας. Χαρακτηρίζεται από την ύπουλη εμφάνιση και την προοδευτική εξέλιξη χαρακτηριστικών οπτικοχωρικών διαταραχών, όπως: σύνδρομο Balint, χωρικό αποπροσανατολισμό, επιλεκτική παράλειψη, προσωποαγνωσία και οπτική αγνωσία. Δεν συνοδεύεται από αμνησία, τουλάχιστον για τα 2 πρώτα έτη της εμφάνισης της νόσου, ωστόσο μπορεί να συνυπάρχει με άλλες νοητικές διαταραχές ήπιας μορφής. Οι οπτικοχωρικές διαταραχές που την χαρακτηρίζουν, είναι και οι κύριοι παράγοντες διατάραξης των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς. Η περίπτωση της μελέτης αυτής αφορά έναν άνδρα 61 ετών, δεξιόχειρα, γεωπόνο, που εξετάσθηκε στα εξωτερικά ιατρεία Mνήμης και Άνοιας του Νοσοκομείου "Γ. Παπανικολάου", μ' ένα ιστορικό 6 ετών, με κύριο πρόβλημα την προοδευτική έκπτωση των οπτικοχωρικών ικανοτήτων. Το οικογενειακό ιστορικό ήταν βεβαρυμένο για άνοια. Κατά την οφθαλμολογική εξέταση δεν παρατηρήθηκε καμία διαταραχή μη συμβατή με την ηλικία του ασθενούς. Το ιστορικό, οι νευροψυχολογικές, νευροαπεικονιστικές, και εργαστηριακές εξετάσεις συνηγορούσαν για διάγνωση εκφυλιστικού τύπου άνοιας.

Λέξεις κλειδιά: Οπτικοκατασκευαστική διαταραχή, εστιακή Άνοια Εκφυλιστικού τύπου.

Εισαγωγή

Ο όρος άνοια ή ανοϊκό σύνδρομο είναι μη ειδικός και αναφέρεται στις νοητικές και συμπεριφορικές διαταραχές που έχουν ύπουλη έναρξη και προοδευτική επιδείνωση. Η άνοια, στα αρχικά στάδια δεν παριστά, όπως συχνά θεωρείται, μία σφαιρική διαδικασία στην οποία παραβλάπτονται όλες οι ανώτερες νοητικές λειτουργίες, αλλά έχει κάποιες διακριτές μορφές. Συγκεκριμένα, έχουν διακριθεί οι παρακάτω 4 νευροψυχολογικές μορφές: η προοδευτική αμνησική διαταραχή, η πρωτογενής προοδευτική αφασία, η προοδευτική οπτικοχωρική διαταραχή, και η προοδευτική διαταραχή της συμπεριφοράς (Weintraub and Mesulaum, 1993).

Η προοδευτική οπτικοχωρική διαταραχή περιλαμβάνει ένα σύνολο χαρακτηριστικών εκδηλώσεων, που τη διαχωρίζουν από τις άλλες μορφές. Υπάρχει μια βαθμιαία έκπτωση της οπτικοχωρικής και οπτικοκατασκευαστικής λειτουργίας, που είναι απαραίτητη για τις καθημερινές δραστηριότητες. Οι ασθενείς παρουσιάζουν χαρακτηριστικά από το σύνδρομο Balint, χωρικό αποπροσανατολισμό, επιλεκτική παράλειψη, οπτική αγνωσία ή προσωποαγνωσία. Συνήθως, αρχικά παραπονούνται για οπτικές αδιαφάνειες, δυσκολία ανάγνωσης, ανικανότητα να βρουν αντικείμενα που βρίσκονται σε κοινή θέα και δυσκολία να αναγνωρίζουν οικεία πρόσωπα. Δεν υπάρχουν πρωτογενείς μνημονικές διαταραχές, τουλάχιστον τα δύο πρώτα χρόνια, από την έναρξη της νόσου. Η γλώσσα, η προσοχή και περιστασιακά η συμπεριφορά, μπορεί να είναι προσβεβλημένες. Σε πολλούς ασθενείς είναι διαταραγμένη η αντιστρεπτική λειτουργία (ή νοερή περιστροφή) με αποτέλεσμα, να αδυνατούν να αντιληφθούν πώς φαίνεται ένα αντικείμενο αν το δουν από άλλη οπτική γωνία (Utsumi et al, 1997). Παρατηρούνται επίσης αποδιοργανωμένες οφθαλμικές κινήσεις και ένα φαινόμενο προσήλωσης σε ένα αντικείμενο που βρίσκεται κοντά στον ασθενή, όταν επιχειρούν να κάνουν μία κατασκευαστική πράξη (Fugii et al, 1994). Οι πάσχοντες έχουν εναισθησία και αγχώνονται για τα συμπτώματά τους. Στις ανεπηρέαστες ικανότητές τους περιλαμβάνονται η οξύτητα πνεύματος και αντίληψης, η ανίχνευση σχήματος και χρώματος, και βασικές οπτικοκινητικές λειτουργίες ενώ και τα οπτικά πεδία είναι άθικτα (Parasuraman et al, 1995, Martinelli et al, 1996). Τα κλινικά συμπτώματα αντανακλούν βλάβες σε μία ή και στις δύο οπτικές οδούς, τη ραχιαία και την κοιλιακή (Mishkin, Ungerleider, & Macko,1983). Οι βλάβες της ραχιαίας οδού προκαλούν το σύνδρομο Balint (οπτική αταξία, βλάβες οπτικοκινητικής σάρωσης, αδυναμία αναγνώρισης αντικειμένου ή προσώπου σε εικόνα με πολλαπλά αντικείμενα ή πρόσωπα -simultanagnosia-, δυσχέρεια στην προσέγγιση ενός αντικειμένου), απραξία ένδυσης, και χωρικό-τοπογραφικό αποπροσανατολισμό. Συμπτώματα που συνδέονται με την κοιλιακή οδό περιλαμβάνουν οπτική αγνωσία, ανικανότητα να αναγνωρίζουν οικεία πρόσωπα και αλεξία χωρίς αγραφία. Στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες η κατασκευή και η οπτικοχωρική αντίληψη είναι σοβαρά προσβεβλημένες. Παρατηρείται ακόμη το παράδοξο φαινόμενο οι ασθενείς να αναγνωρίζουν ευκολότερα και ταχύτερα τα αντικείμενα με το μικρότερο μέγεθος (Safran et al.,1990). Η ηλικία έναρξης της διαταραχής είναι 54-68 έτη και η αναλογία ανδρών και γυναικών 5/6. Το οικογενειακό ιστορικό μπορεί να είναι είτε βεβαρυμένο για άνοια είτε όχι. Η υποκείμενη παθολογία έγκειται συνήθως σε μία εκφυλιστική διαταραχή, όπως η νόσος Alzheimer, η νόσος Creutzfeld-Jakob, η οπισθια εγκεφαλική ατροφία, η εστιακή ατροφία με γλοίωση, ή η νόσος συσσώρευσης του γλυκογόνου των ενηλίκων (Benson,1989; Ross et al., 1990). Ειδικά για τη νόσο Alzheimer, πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι η πρώιμη κατασκευαστική απραξία αποτελεί προγνωστικό δείκτη ταχείας νοητικής έκπτωσης και ότι σχετίζεται με υψηλή έκφραση και εναπόθεση υπερφωσφορυλιωμένης τ - πρωτεϊνης στον ινιακό λοβό (Smith et al, 2001). Επιμέρους συμπτώματα της διαταραχής παρατηρούνται και σε νόσο του Parkinson, νόσο Gilles de la Tourette, σε πολυεμφρακτική άνοια, σε πολλαπλή σκλήρυνση καθώς και σε γλοιώματα του εγκεφάλου. Γενικότερα πάντως στην οπτικοχωρική διαταραχή υπάρχει ατροφία στις οπίσθιες εγκεφαλικές περιοχές (βρεγματικές, κροταφικές, ινιακές), η οποία είναι ανιχνεύσιμη νευροαπεικονιστικά. Πιο συγκεκριμένα, με τη χρησιμοποίηση της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας ή της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων ανιχνεύεται πρώιμα μια υπομεταβολική δραστηριότητα σε οπίσθιες εγκεφαλικές περιοχές, που προδικάζει την ανάπτυξη ατροφίας και την πλήρη εξέλιξη της διαταραχής (Thulborn et al, 2000, Bokde et al, 2001). Επιπλέον, με τη χρήση των οπτικών προκλητών δυναμικών, διαπιστώθηκε η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ του υψηλού κύματος P200 και της διαταραχής, γεγονός που υποδηλώνει την διαταραχή ενδοφλοιικών συνδέσεων του ραβδωτού φλοιού και των οπτικών συνειρμικών περιοχών (Martinelli et al, 1996). Σχετικά με τη θεραπεία της προοδευτικής οπτικοχωρικής διαταραχής, έχουν επιχειρηθεί αρκετές προσεγγίσεις. Ο αναστολέας χολινεστεράσης τακρίνη που χρησιμοποιείται στη Νόσο Αlzheimer δεν παρουσίασε θεραπευτικό όφελος ενώ σε ποντικούς Sprague-Dawley βρέθηκε ότι η περιγεννητική χορήγηση χολίνης ενίσχυσε την οπτικοχωρική μνημονική ικανότητα (Almkvist et al, 1997, Williams et al, 1998). Ευνοϊκό αποτέλεσμα παρουσίασε η εφαρμογή σε ασθενή μαγνητικού πεδίου της τάξης των picoTesla. Ειδικά για ασθενείς με επιπρόσθετη παρουσία επιλεκτικής παράλειψης, δοκιμάζονται η θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης και ειδικές τεχνικές, όπως η ανατροφοδότηση με video, η εξάσκηση της οπτικής φαντασίας και το κλείσιμο του ενός ματιού (Diamond, 2001).

Συνοψίζοντας, για να ενταχθεί μια περίπτωση άνοιας στην κατηγορία της προοδευτικής οπτικοχωρικής διαταραχής πρέπει να πληρεί τα κριτήρια που φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

• βαθμιαία, προοδευτική διαταραχή της οπτικο-χωρικής και οπτικοκατασκευαστικής λειτουργίας σε σημείο που να επηρεάζονται οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.
• διαταραχές στη γλώσσα και τη συμπεριφορά είναι συμβατές με τη διαταραχή
• απουσία πρωτογενών μνημονικών διαταραχών, τουλάχιστον τα δύο πρώτα χρόνια

Η περίπτωση του υπό μελέτη ασθενούς παρουσιάζει ξεχωριστό ενδιαφέρον διότι, η προοδευτική οπτικο-χωρική, οπτικοκατασκευαστική διαταραχή είναι μια σπάνια κλινική οντότητα. Η διαφορική διάγνωση της προοδευτικής οπτικοχωρικής, οπτικοκατασκευαστικής διαταραχής έχει μεγάλη σημασία, διότι επιτρέπει την εξειδίκευση του μη φαρμακευτικού θεραπευτικού προγράμματος. Εάν συστηθεί πρόγραμμα νοητικής αποκατάστασης, η γνώση των ειδικών ελλείψεων του ασθενούς είναι απαραίτητη, διότι το πρόγραμμα χρειάζεται να σχεδιασθεί για τις συγκεκριμένες ανάγκες του πάσχοντος. Όσον αφορά στην ιατρική αγωγή, η διαφορική διάγνωση, επίσης θα είναι χρήσιμη, όταν καθορισθεί η κατάλληλη για την περίπτωση φαρμακευτική αγωγή.

Ιστορικό ασθενούς

Η περίπτωση μελέτης αφορά άνδρα 61 ετών, δεξιόχειρα, με εκπαίδευση 16 ετών, έγγαμο, με παιδιά. Όταν εξετάστηκε στο Ιατρείο Μνήμης και 'Ανοιας του Νοσοκομείου "Γ. Παπανικολάου", παρουσίαζε αυξημένο άγχος για τις αδυναμίες του, αισθανόταν ντροπή για την κατάστασή του, και κατεχόταν από συναισθηματική σύγχυση.

Η γενική κατάσταση της υγείας του ήταν καλή. Παραπονέθηκε για απραξία ένδυσης, έλλειψη κινητοποίησης και ότι δεν μπορούσε να βρει αντικείμενα που βρίσκονταν σε κοινή θέα. Παραπονέθηκε επίσης για μνημονικές ελλείψεις, καθόσον είχε ιστορικό έξι χρόνων. Επιπλέον, ανέφερε ότι είχε δυσκολίες στην όρασή του, δε μπορούσε να διαβάσει με ευκολία, γι αυτό και επισκεπτόταν επανειλημμένα τον οφθαλμίατρο για τα γυαλιά του. Είχε σταματήσει να πηγαίνει στο καφενείο και να παίζει χαρτιά, γιατί ντρεπόταν μήπως και καταλάβουν οι φίλοι του, τι του συνέβαινε. Δεν τολμούσε να το αποκαλύψει ούτε στα αδέρφια του. Τα συμπτώματα, για τα οποία παραπονέθηκε, είχαν αρχίσει πριν από 6 χρόνια και προοδευτικά επιδεινώνονταν. Το οικογενειακό ιστορικό ήταν βεβαρυμένο για άνοια αγνώστου αιτιολογίας, από την πλευρά της μητέρας του. Δεν έπασχε από κατάθλιψη, ενώ κατά τα 2-3 πρώτα χρόνια από την εμφάνιση των αναφερθέντων συμπτωμάτων, δεν παρουσίαζε μνημονικές ελλείψεις. Δεν παραπονέθηκε για τρόμο, δυσκολία στο βάδισμα, διαταραχή ισορροπίας ή βραδύτητα στις κινήσεις.

Παρούσα κλινική εικόνα

Νευρολογική εξέταση

O ασθενής υπεβλήθη σε νευρολογική εξέταση και τα ευρήματα ήταν περιορισμένα και μη ειδικά. Πιο συγκεκριμένα, διαπιστώθηκαν ελαττωμένα αντανακλαστικά των κάτω άκρων με αρνητικό το σημείο Babinski. Τα αντανακλαστικά των άνω άκρων παράγονταν καλά και το σημείο Hoffman ήταν αρνητικό. Τα κοιλιακά αντανακλαστικά παράγονταν συμμετρικά. Ο ασθενής παρουσίαζε υπαισθησία του αριστερού ημιμορίου του προσώπου, δεν εμφάνιζε διαταραχές της συνδυασμένης αισθητικότητας και είχε ελαττωμένη παλλαισθησία του δεξιού κάτω άκρου. Εμφάνιζε ήπια βαρηκοϊα, δεν είχε νυσταγμό και οι παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες ήταν φυσιολογικές. Δεν παρατηρήθηκαν εξωπυραμιδικά σημεία.

Νευροαπεικονιστική εξέταση

Στη Μαγνητική Τομογραφία διαπιστώθηκε γενικευμένη ατροφία χωρίς εστιακές βλάβες. H ατροφία όμως, ήταν περισσότερο εντοπισμένη στις δεξιές εγκεφαλικές περιοχές και ιδιαίτερα στο βρεγματικό, κροταφικό, και ινιακό λοβό, με διάταση του κοιλιακού συστήματος (Εικόνα 1). Τα ευρήματα ενισχύουν τη διάγνωση της προοδευτικής οπτικοκατασκευαστικής διαταραχής, σύμφωνα με τις υπάρχουσες βιβλιογραφικές αναφορές. (Croisile, Trillet, Hibert, Cinnoti, Le Bars, Mauguiere & Aimard,1991).

Νευροψυχολογική εξέταση

Ικανότητες που παρουσιάσθηκαν ελλιπείς κατά τη νευροψυχολογική εκτίμηση:

Kατά τη νευροψυχολογική εξέταση διαπιστώθηκαν τα εξής ευρήματα:

• Ο ασθενής δεν μπορούσε να ευθυγραμμίσει τους αριθμούς για να κάνει αριθμητικές πράξεις.
• Δεν μπορούσε να ευθυγραμμίσει το σώμα του με το κρεββάτι.
• Δυσκολευόταν στον εντοπισμό των αντικειμένων στο χώρο.
• Παρουσίαζε δυσχέρεια στη δοκιμασία ακύρωσης ψηφίων.
• Η τοποθέτηση των ωρών στο ρολόι ήταν προσβεβλημένη.
• Δεν μπορούσε να εντοπίσει ορόσημα και να προσανατολισθεί στο χώρο.
• Οι οπτικοκατασκευαστικές και αντιγραφικές του ικανότητες ήταν ελλιπείς.
• Αδυνατούσε να αντιγράψει απλές φιγούρες.
• Είχε ελαφρά ως μέτρια δυσκολία στην προσοχή, με επίδραση στη διατήρηση και στην ικανότητα να αντιμετωπίζει τη διάσπαση.
• Παρουσίαζε διάσπαση της προσοχής στη συνθήκη εκτέλεσης διπλού έργου, με μεγάλη επιβάρυνση τόσο στο λεκτικό, όσο και στο ακουστικό έργο. Στη συνθήκη μονού έργου η επίδοσή του στο λεκτικό έργο ήταν άψογη, ενώ στο οπτικό έργο ήταν πολύ μειωμένη.
• Παρουσίαζε κακή αναχαίτηση της αυτόματης έλξης της ανάγνωσης στη δοκιμασία Stroop, με συνέπεια να υπάρχει μεγάλη επίδραση παρεμβολής.
• Είχε μειωμένη επίδοση στο Boston Naming Test, κατά συνέπεια στη κατονομασία.
• Αδυνατούσε να αναγνωρίσει πρόσωπα άγνωστα μεταξύ πολλών άλλων, αλλά αναγνώριζε τα οικεία του πρόσωπα.
• Δεν μπορούσε να αναγνωρίσει πολλά αντικείμενα μεταξύ πολλών άλλων.
• Έβρισκε δυσκολία στην οδήγηση και στη χρήση της ψηφιακής τηλεφωνικής συσκευής. Για τη χρήση της συσκευής, χρησιμοποιούσε την ιδεοκινητική μνημονική του ικανότητα.
• Παρουσίαζε αδυναμία ένδυσης.
• Κατά την εκτελεστική λειτουργία, οι παράμετροι της διαδοχής και της ακρίβειας, για τον τομέα της ένδυσης, ήταν ελλιπείς.
• Δεν μπορούσε να διακρίνει αντικείμενα στον περιβάλλοντα χώρο, και να τα πιάσει.
• Παρουσίαζε έλλειψη κινήτρων για κινητοποίηση.
• Η προοπτική μνήμη ήταν ελλιπής.
• Παρατηρήθηκε ελλιπής μνήμη ονομάτων.
• Η ανάκληση αντικειμένων, εικόνων, λέξεων, διαδρομών, και ιστορίας, ήταν σοβαρά διαταραγμένη.
• Η αίσθηση του χρόνου στη διαδοχή των γεγονότων ήταν ελλιπής.
• Δεν διατηρούσε την ικανότητα ευχερούς ανάγνωσης, σύμφωνα με τα έτη της τυπικής του μόρφωσης.
• Παρατηρήθηκε επίσης δυσκολία στην κατανόηση σύνθετων οδηγιών.

Ικανότητες που παρουσιάσθηκαν άρτιες κατά τη νευροψυχολογική εκτίμηση

Οι εννοιολογικές ικανότητες ήταν ελαφρά μειωμένες σε σχέση με το προνοσηρό επίπεδο επίδοσης, αλλά βρίσκονταν εντός των φυσιολογικών ορίων.

• Δεν είχε ιδεοκινητική απραξία.
• Η ομιλία, η γλώσσα -εκτός από την κατονομασία , η κατανόηση και η επανάληψη ήταν ανέπαφες.
• Είχε πλήρη προσανατολισμό στο χρόνο, λειτουργία, που από τις πρώτες μαζί με τη μνήμη, διαταράσσεται στην τυπική Νόσο Alzheimer.
• Οι κοινωνικές του ικανότητες ήταν άρτιες και είχε ευαισθησία των ελλείψεων.
• Διέθετε καλή μνήμη για την επικαιρότητα, και αυτοβιογραφική μνήμη.
• Το ακουστικό μνημονικό ψηφιακό πεδίο του ήταν 6 ανακαλούμενα ψηφία, που τα άκουγε σε τυχαία σειρά.
• Ο προσανατολισμός στο χρόνο ήταν καλός.
• Διατηρούσε την ικανότητα διάκρισης των χρωμάτων.
• Υπήρχε απουσία αγραφίας.
• Η εργαζόμενη μνήμη φάνηκε επαρκής.
• Οδηγούσε 2-3 χιλμ. στην εξοχή, το τρακτέρ του, σε οικεία διαδρομή. Η δυσκολία υπήρχε στο να βρει τα κατάλληλα κουμπιά, όχι τη κατεύθυνση, ούτε τους ελιγμούς.

Διάγνωση

Ο ασθενής βρέθηκε να πληροί τα απαραίτητα κριτήρια για το χαρακτηρισμό της περίπτωσής του, ως προοδευτικής οπτικοχωρικής οπτικοκατασκευαστικής διαταραχής. Συστήθηκε φαρμακευτική αγωγή με αναστολέα χοληνεστερασών. Παράλληλα, ο ασθενής εντάχθηκε σε πρόγραμμα νοητικής αποκατάστασης, για τη βελτίωση των ελλιπών νοητικών και λειτουργικών ικανοτήτων του.

Δοκιμασίες

Για τη νευροψυχολογική εκτίμηση του ασθενούς χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες δοκιμασίες:

Η δοκιμασία Geriatric Depression Scale (GDS) (Sheikh & Yesavage, 1986, Fountoulakis K., Tsolaki et al. 1999) εκτιμά τη συναισθηματική κατάσταση των ηλικιωμένων. Κατά την εφαρμογή της, δίνονται κατευθείαν στον ασθενή 15 ερωτήσεις, που επιδέχονται θετική ή αρνητική απάντηση. Η μεγαλύτερη δυνατή επίδοση είναι 15 βαθμοί, και το όριο, για τον χαρακτηρισμό ενός ατόμου ως καταθλιπτικού, θεωρούνται οι 6 βαθμοί και πάνω. Ο ασθενής μας δεν παρουσίαζε καταθλιπτική συνδρομή, σύμφωνα με αυτή την κλίμακα.

Η δοκιμασία Functional Rating Scale for Symptoms of Dementia (FRSSD) (Hutton, 1990, Kounti et al. 1997, ) εκτιμά τη λειτουργικότητα του ασθενούς σε 14 καθημερινές δραστηριότητες, οι οποίες φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Οι υποκλίμακες κυμαίνονται από 0 έως 3. Η δοκιμασία απαντάται από τον περιθάλποντα και για το λόγο αυτό, το αποτέλεσμα πιθανώς επηρεάζεται από το συναισθηματικό αντίκτυπο της νόσου στον περιθάλποντα. Η επίδοση διάκρισης υγιών και ασθενών θεωρείται αυτή των 5 βαθμών. Σ'αυτή τη δοκιμασία, ο ασθενής παρουσίασε δυσκολίες στο ντύσιμο, στην αναγνώριση προσώπων, στη μνήμη ονομάτων και γεγονότων, στη προσοχή, και στη συναισθηματική του κατάσταση (Πίνακας 1).

Η δοκιμασία Dual Task Paradigm, (Baddeley, Logie, Bressi, Della Sala, & Spinnler, 1986), στην εκδοχή Paper and Pencil, (Della Sala, Baddeley, Papagno, & Spinnler, 1995), χρησιμοποιείται για να μετρηθεί η επίδοση των ατόμων, ασθενών και φυσιολογικών, στην εκτέλεση μονού και διπλού έργου. Η δοκιμασία αυτή, όταν χρησιμοποιείται σε συγκριτικές μελέτες ομάδων είναι ευαίσθητη σε ένα από τα χαρακτηριστικά ελλείμματα της Νόσου Alzheimer, την κάμψη της επίδοσης στην εκτέλεση διπλού έργου, ενώ την ίδια ώρα είναι σχετικά μη ευαίσθητη στις ίδιες ελλείψεις που θεωρούνται φυσιολογικές λόγω γήρατος. Κατά την εκτίμηση της ικανότητας εκτέλεσης διπλού έργου, ο ασθενής παρουσίασε διάσπαση της προσοχής στη συνθήκη εκτέλεσης διπλού έργου, με μεγάλη επιβάρυνση τόσο στο λεκτικό, όσο και στο ακουστικό έργο. Στη συνθήκη μονού έργου η επίδοσή του στο λεκτικό έργο ήταν άψογη, ενώ στο οπτικό έργο ήταν πολύ μειωμένη (Πίνακας 2). Το μνημονικό ψηφιακό του πεδίο ήταν 6. Δηλαδή, επανέλαβε σωστά 3 διαδοχικές ακολουθίες των 6 ψηφίων η κάθε μια, με τα ψηφία να εκφωνούνται σε τυχαία σειρά.

Η δοκιμασία CAMCOG αποτελεί μια επιμέρους ενότητα της εξέτασης των Ανώτερων Νοητικών Λειτουργιών για την Τρίτη Ηλικία (CAMDEX), που αναπτύχθηκε το 1986 από την ομάδα του Cambridge (Roth, Huppert, Tum & Mouthjoy,) και σταθμίστηκε στην Ελλάδα (Tsolaki et al 2000). Είναι μια αξιόπιστη δοκιμασία, ωστόσο η επίδοση επηρεάζεται από την ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο του ασθενούς. Η δοκιμασία αυτή αξιολογεί ένα ευρύ φάσμα νοητικών λειτουργιών υπό μορφή ερωτήσεων απευθείας στον ασθενή. Εξετάζει νοητικές λειτουργίες, όπως την αφαιρετική σκέψη, την αντίληψη, την ευπραξία, τον προσανατολισμό του ατόμου στο χώρο και στο χρόνο, την έκφραση και την κατανόηση της γλώσσας, την ικανότητα συγκέντρωσης και προσοχής, τη μνήμη, βραχύχρονη και μακρόχρονη, και ακόμη την ικανότητα μαθηματικών υπολογισμών. Επομένως, μας παρέχει ένα ευρύ πλαίσιο πληροφοριών απαραίτητων για τη διάγνωση διαφόρων μορφών άνοιας σε αρχικά στάδια. Η μέγιστη δυνατή επίδοση είναι 107 βαθμοί, και στον ελληνικό πληθυσμό η επίδοση 79/80 χρησιμοποιείται για τη διάκριση ασθενών και φυσιολογικών. Υψηλή βαθμολογία στην CAMCOG και τη MMSE εκφράζει καλό νοητικό επίπεδο του εξεταζόμενου. Η δοκιμασία διαρκεί 20 με 40 λεπτά, ανάλογα με το βαθμό της διαταραχής. Σύμφωνα με τη δοκιμασία CAMCOG, ο ασθενής παρουσίαζε σοβαρή διαταραχή στην κατονομασία, στην ανάκληση αντικειμένων και λέξεων, στην αντιγραφή σχεδίων, στη τοποθέτηση των ωρών σε ρολόι, στην αφαιρετική σκέψη, στη σταθερότητα των μορφών, και στην αίσθηση του χρόνου, ως προς τη διαδοχή των γεγονότων (Πίνακας 3).

Στη δοκιμασία CAMCOG είναι ενσωματωμένη και η δοκιμασία Mini Mental State Examination (MMSE).

Η δοκιμασία STROOP κατασκευάστηκε το 1989, από τους Trenery, Crosson, Deboe & Leber. Είναι μια δοκιμασία ευαίσθητη σε δυσλειτουργίες της επιλεκτικής προσοχής, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρώιμη άνοια. Η επίδοση σ' αυτή συνδέεται με συγκεκριμένες νευροανατομικές περιοχές γι'αυτό, και θεωρείται κατάλληλη για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας χολινεργικών φαρμάκων. Εξετάζει την επίδραση της παρεμβολής αυτόματων διαδικασιών, όπως η ανάγνωση λέξεων και κατονομασία χρωμάτων. Πρώτα το άτομο πρέπει να αναγνώσει λέξεις γραμμένες σε μαύρο μελάνι, που αφορούν χρώματα. Έπειτα να αναγνωρίσει χρώματα σε ψηφία χωρίς νόημα, και μετά να καθορίσει το χρώμα της μελάνης με το οποίο είναι γραμμένες οι λέξεις που αφορούν χρώματα. Οι δυο πρώτες διαδικασίες δημιουργούν στο άτομο μια αυτόματη τάση να αναγνώσει τις λέξεις όχι να κατονομάσει το χρώμα της μελάνης με την οποία είναι γραμμένες. Έτσι ο εξεταζόμενος δυσκολεύεται να αναχαιτίσει την αυτόματη αντίδραση και αυτό αντανακλάται σε ελλιπή επίδοση στο τρίτο μέρος της δοκιμασίας. Η δοκιμασία STROOP είναι μια αξιόπιστη δοκιμασία, η χορήγησή της είναι εύκολη και σύντομη, περίπου 3 λεπτά. Η συνολική εκτίμηση εκφράζεται με την παρατηρούμενη διαφορά στην επίδοση των τριών διαδικασιών. Μικρή διαφορά εκφράζει επαρκή ικανότητα επιλεκτικής προσοχής και αναχαίτισης παρεμβολών. Στη δοκιμασία αυτή, ο ασθενής παρουσίαζε κακή αναχαίτηση της αυτόματης έλξης της ανάγνωσης, με συνέπεια να υπάρχει μεγάλη επίδραση παρεμβολής (Πίνακας 4). Η δοκιμασία αυτή σταθμίζεται αυτόν τον καιρό στην Ελλάδα.

Η δοκιμασία Ταξινόμησης Καρτών του Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981), εφαρμόσθηκε αρχικά σε φυσιολογικούς ενήλικες για τη μέτρηση της αφαιρετικής λογικής ικανότητας και της ικανότητας εναλλαγής γνωστικών στρατηγικών, ως απάντηση στα ερεθίσματα του μεταβαλλόμενου περιβάλοντος. Χρησιμοποιείται ως νευροψυχολογικό εργαλείο γιατί παρουσιάζει ευαισθησία στον εντοπισμό εγκεφαλικών δυσλειτουργιών. Εφαρμόζεται απευθείας στον ασθενή και εξετάζει λειτουργίες που σχετίζονται με το σχεδιασμό στρατηγικών για την ολοκλήρωση της δράσης. Αυτή πραγματοποιείται μέσω στοχο-κατευθυνόμενης συμπεριφοράς, ανατροφοδότησης από το περιβάλλον και ρύθμισης των αυθόρμητων αντιδράσεων. Η δοκιμασία αυτή παρέχει αντικειμενικές μετρήσεις για τη συνολική επιτυχία στο έργο. Επίσης, μετράει τους επιμέρους παράγοντες δυσκολίας του έργου όπως, την ανεπαρκή αρχική αντίληψη του προβλήματος, την αποτυχία διατήρησης του νοητικού στόχου, την εμμονή, και την ανεπαρκή μάθηση κατά την εναλλαγή των σταδίων της δοκιμασίας. Οποιαδήποτε ιατρική ή ψυχολογική διαταραχή που διαταράσσει τις εκτελεστικές λειτουργίες, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη απόδοση. Ο χρόνος διάρκειας της δοκιμασίας είναι 30 λεπτά σε περίπτωση μέτριας σοβαρότητας άνοιας. Η άριστη επίδοση είναι η συμπλήρωση 6 κατηγοριών, με ένα θετικό επίπεδο μάθησης. Σ'αυτή τη δοκιμασία ο ασθενής μας συμπλήρωσε τις 6 κατηγορίες, δεν παρουσίασε όμως ικανότητα μάθησης.

Η Κλίμακα Γνωστικής-Λειτουργικής Εκτίμησης (FUCAS) κατασκευάστηκε το 1998, από τους Κουντή, Τσολάκη, Κιοσέογλου, Ευκλείδη. Χρησιμοποιείται για τη διάγνωση πρώιμης άνοιας γιατί εξετάζει ικανότητες του Κεντρικού Εκτελεστικού Συστήματος που θεωρείται ότι ευθύνεται για την εμφάνιση της νόσου. Επιπλέον, παρακολουθεί με ευαισθησία την εξέλιξη της νόσου, κι έτσι προσφέρει δυνατότητες για αποτελεσματική φαρμακευτική ή γνωστική παρέμβαση. Η δοκιμασία πραγματοποιείται μέσω της απευθείας παρατήρησης του ασθενή κατά την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων. Εκτιμά τις λειτουργικές ικανότητες σε έξι τομείς της καθημερινής ζωής: τη λήψη φαρμάκων, την επικοινωνία, τα ψώνια, το πλύσιμο, τον προσανατολισμό και το ντύσιμο. Ειδικά για τον τομέα τον φαρμάκων, όταν ο ασθενής διανύει προχωρημένο στάδιο της νόσου, απευθυνόμαστε στο/στη συνοδό του για μια αξιόπιστη πληροφόρηση. Η δοκιμασία FUCAS εκτιμά επίσης, νοητικές ικανότητες του ασθενή που σχετίζονται με την κατανόηση του προβλήματος, την επεξεργασία των πληροφοριών στην εργαζόμενη μνήμη, το σχεδιασμό της λύσης και την εκτέλεσή της. Επίσης, εξετάζονται παράμετροι εκτελεστικής λειτουργίας, όπως η κατανομή του χρόνου, η διαδοχή, η ακρίβεια και η ολοκλήρωση της δράσης. Η διάρκεια της δοκιμασίας είναι 15 λεπτά, σε ασθενείς με μέτρια άνοια. Η εκπαίδευση, το φύλο και η ηλικία δεν επηρεάζουν την επίδοση, που κυμαίνεται από 42 ως 144 βαθμούς. Υψηλή επίδοση σημαίνει σοβαρή διαταραχή στις νοητικές και λειτουργικές ικανότητες του ασθενούς. Η επίδοση του ασθενούς στη δοκιμασία FUCAS (Πίνακας 5α), έδειξε βεβαρυμένη κατανόηση του προφορικού λόγου. Όσο πιο σύνθετες οι οδηγίες, τόσο πιο δύσκολη ήταν η κατανόησή τους. Ο σχεδιασμός της λύσης, και οι εκτελεστικές παράμετροι (διαδοχή, ακρίβεια και ολοκλήρωση) βρέθηκαν ελλιπείς. Η κατανομή του χρόνου και η εργαζόμενη μνήμη φάνηκαν ανέπαφες. Οι τομείς των οικονομικών συναλλαγών και του πλυσίματος παρουσιάσθηκαν λειτουργικά ανέπαφοι από τη διαταραχή. Αντιθέτως, οι τομείς της λήψης φαρμάκων και της επικοινωνίας είχαν ήδη προσβληθεί. Οι τομείς του προσανατολισμού στον χώρο και του ντυσίματος, είχαν υποστεί τις σοβαρότερες διαταραχές (Πίνακας 5β).

Η δοκιμασία Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT), των Wilson, Cockburn, & Baddeley (1991), ερευνά τη διαταραχή της λειτουργίας της καθημερινής μνήμης και παρακολουθεί ικανοποιητικά τις αλλαγές που επιφέρει μια αγωγή για μνημονικές δυσκολίες. Η δοκιμασία αυτή προσπαθεί να συμπληρώσει το κενό μεταξύ των εργαστηριακών μετρήσεων και των εκτιμήσεων που βασίζονται στην παρατήρηση ή σε ερωτήσεις. Παρέχει συνθήκες εξέτασης ανάλογες με τις καθημερινές. Έτσι, τα θέματά της περιλαμβάνουν, είτε να θυμηθεί κανείς να φέρει εις πέρας μια καθημερινή εργασία, ή να συγκρατήσει τον τύπο της πληροφορίας που χρειάζεται για καθημερινή επαρκή λειτουργικότητα. Η RBMT υπάρχει σε 4 παραλλαγές, για διαδοχικές εκτιμήσεις της μνήμης στον ίδιο ασθενή. Είναι σύντομη, εύκολα κατανοητή, εύχρηστη, και μπορεί να εφαρμοστεί σε πολλά διαφορετικά μέρη. H RBMT εξετάζει συγκράτηση ονομάτων, εικόνων, μορφών, αντικειμένων, ιστορίας, διαδρομής, ημερομηνίας, επικαιρότητας, και μελλοντικής δραστηριότητας. Το επίπεδο της μνημονικής λειτουργίας χαρακτηρίζεται ως φυσιολογικό, αν ο ασθενής συγκεντρώνει 10, 11 ή 12 βαθμούς, ως ελλιπές με 7, 8 ή 9 βαθμούς, ως αρκετά ελλιπές με 3, 4 ,5 ή 6 βαθμούς, και ως σοβαρά ελλιπές με 0, 1 ή 2 βαθμούς. Η δοκιμασία RBMT έδειξε ότι η μνημονική λειτουργία ήταν ελλιπής σε όλες τις εκφάνσεις. Η ανάκληση ιστορίας, άμεση και ετεροχρονισμένη, η αναγνώριση προσώπων και αντικειμένων, η μνήμη ονομάτων και η μελλοντική μνήμη παρουσίαζαν τη σοβαρότερη διαταραχή. Η αναπαράσταση διαδρομής δεν είχε μεγάλες ελλείψεις, και ο χρονικός προσανατολισμός φάνηκε να είναι άρτιος (Πίνακας 6).

Η δοκιμασία Boston Naming Test είναι δοκιμασία κατονομασίας αντικειμένων που παρουσιάζονται στον ασθενή με εικόνες. Η επίδοση του ασθενούς ανάλογα με το μορφωτικό του επίπεδο ήταν χαμηλή (Πίνακας 7) (Tsolaki M, Tsantali E. et al, 2003).

Συμπερασματικά, συνήθως στην Ελλάδα εξετάζονται ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο άνοιας και ως εκ τούτου είναι δύσκολο να διαγνωσθεί η υποκείμενη εκφυλιστική τοπογραφική διαδικασία. Τα πρώτα συμπτώματα του ασθενούς είναι πολύ σημαντικά για τη διάγνωση των επιμέρους εκφυλιστικών συνδρόμων (Tsolaki M., et al, 2003).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Anderson, S.W., Damasio, H., Jones, R.D., & Tranel, D. Wisconsin Card Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1991, 13, 909-22.

Alberoni M., Baddeley A., Della Sala S., Logie R. & Spinnler H. Keeping track of a conversation: impairments in Alzheimer's disease. International Journal of Geriatric Psychiatry 1997, 7, 639-46.

Almkvist O., Jelic V. & Amberla K. Responder characteristics to a single oral dose of cholinesterase inhibitor: a double blind placebo-controlled study with tacrine in AD patients. Dement Geriatr Cogn Disord.1997, 12, 22-3.

Baddeley A.D., Bressi S., Della Sala S., Logie R. & Spinnler H. The decline of working memory in Alzheimer's disease: A longitudinal study. Brain 1991, 114, 2521-42 .

Baddeley A. & Della Sala S. Working memory and executive control. Philosophical Transactions of the Royal Society of London B Biological Sciences 1996, 351, 1397-404.

Baddeley A.D., Logie R., Bressi S., Della Sala S. & Spinnler H. Dementia of working memory. Quarterly Journal of Experimental Psychology 1986, 38, 603-18.

Benson D.F. Posterior cortical atrophy: a new clinical entity or Alzheimer's disease? Arch Neurol.(letter), 1989, 46, 844

Bokde A.L., Pietrini P., Ibanez V., Furey M.L. & Alexander G.E. The effect of brain atrophy on cerebral hypometabolism in the visual variant of AD. Arch Neuro. 58(3), 2001, 480-6

Brazzelli M., Cocchini G., Della Sala S. & Spinnler H. Alzheimer patients show a sensitity decrement over time on a tonic alertness task. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1994, 16, 851-60.

Butters N., Granholm E., Salmon D.P., Grant I. & Wolfe J. Episodic and semantic memory: a comparison of amnesic and demented patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1987, 9, 479-97.

Caffarra P., Riggio L., Malvezzi L., Scaglioni A. & Freedman M. Orienting of visual attention in Alzheimer's disease: its implications in favor of the interhemispheric balance. Neuropsyhiatry, Neuropsychology and Behavioural Neurology 1997, 10, 90-5.

Camicioli R., Howieson D., Lehman S. & Kaye J. Talking while walking: the effect of a dual task in aging and Alzheimer's disease. Neurology 1997, 48, 955-8.

Croisile B., Trillet M., Hibert O., Cinnoti L., Le Bars D., Mauguiere F. & Aimard G. Visuo-constructional disorders and alexia-agrafia associated with posterior cortical atrophy. Rev Neurol (Paris) 1991, 147(2),138-43

Diamond PT. Rehabilitative management of post stroke visuospatial inattention. Desabil Rehabil. 2001, 10, 23(10), 407-12

Filoteo J.V., Delis D.C., Massman P.J., Demadura T., Butters N. & Salmon D.P. Directed and divided attention in Alzheimer's disease: impairment in shifting of attention to global and local stimuli. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1992, 14, 871-83.

Fountoulakis KN, Tsolaki M, Iacovides A., Yesavage J., O' Hara R., Kazis A and Ierodiaconou CH. The validation of the short form of Geriatric Depression Scale in Greece. Aging Clinical and Experimental Research 1999, 11:367-372

Fujii M, Fukatsu R. & Takahata Ν. Disorganised eye movements and visuospatial dysfunctions in an early stage of the patients with Alzheimer's disease-the effects of language and visual information processing on constructional performance. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1994, 96(5), 357-74.

Grady C.L., Haxby J.V., Horwitz B., Sundaram M., Berg G., Schapiro M., Friedland R.P. & Rapoport S.I. Longitudinal study of the early neuropsychological and cerebral metabolic changes in dementia of the Alzheimer type. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1994, 10, 576-96.

Heaton R.K. A manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Odessa Fl, Psychological Assesment Resources 1981.

Kounti F., Tsolaki M., Kazis A., Evklides A. FUCAS-Functional-Cognitive Assessment Scale: a new scale to predict early dementia. A meeting of minds. Care and Science in Dementia, 9th Alzheimer Europe Meeting, 20th Anniversary Conference, Alzheimer's Disease Society, London 1999.

Lines C.R., Dawson C., Preston G.C., Reich S., Foster C. & Traub M. Memory and attention in patients with senile dementia of  the Alzheimer type and in normal elderly subjects. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1991, 13, 77-90.

Martinelli V., Locatelli T., Comi G., Alberoni M. & Bressi S. Pattern visual evoked potential mapping in AD: correlations with visuospatial Impairment. Dementia 1996, 7(2), 63-8

McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzmann R., Price D. & Stadlan E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer's disease. Neurology 1984, 34, 939-44.

Mishkin M., Ungerleider L.G. & Macko K.A. Object vision and spatial vision: two cortical pathways. Trends Neurosci 1983, 6, 414-417.

Nebes R.D. & Brady C.B. Phasic and tonic alertness in Alzheimer's disease. Cortex 1993, 29, 77-90.

Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontal lobe defects. Cortex 1976, 12, 313-24.

Parasuraman R., Greenwood P.M. & Alexander G.E. Selective impairment of spatial attention during visual search in Alzheimer's disease. Neuroreport 1995, 6, 1861-4.

Parasuraman R., Greenwood R.M., Haxby J.V. & Grady C.L. Visuospatial attention in dementia of the Alzheimer type. Brain 1992, 115, 71-33.

Parasuraman R. & Hanby J.V. Attention and brain function in Alzheimer's disease:a review. Neuropsychology 2000, 7, 242-72.

Perry R.J. & Hodges J.R. Relationship between functional and neuropsychological performance in early AD. Alzheimer Dis Assoc Discord. 2000, 14(1), 1-10

Petersen P.C., Smith G.E., Ivnik R.J., Kokmen E. & Tangalos E.G. Memory function in very early Alzheimer's disease. Neurology 1994, 44, 867-72

Roberton I.H., Ward T., Ridgeway V. & Nimmo-Smith I. The structure of normal human attention: the test of everyday attention. Journal of the International Neuropsychological Society 1996, 2, 525-34.

Ross G.W., Benson D.F., Verity A.M. & Victorof J.I. Posterior cortical atrophy: neuropathological correlations. Neurology 40, 1990, (suppl. 1) 200.

Rosvold W.G., Mirsky A.F., Sarason I., Bransome E.D. & Beck LH. A continuous performance test of brain damage. Journal of Consulting Psychology 1956, 20, 343-50.

Saffran E.M., Fitzpatrick-Desalme E.J. & Coslett H.B. Visual disturbances in dementia. In Schwarz MF (Ed), Modular deficits in Alzheimer-type Dementia. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, 1990, pp.297-327

Sandyk R. Improvement of right hemispheric functions in a child with Gilles de la Tourette syndrome by weak electromagnetic fields. Int J Neurosci. 1995. 81, 199-213

Smith M.Z., Esiri M.M., Barnetson L., King E. & Nagy Z. Constructional apraxia in Alzheimer's disease: association with occipital lobe pathology and accelerated cognitive decline. Dement Geriatr Cogn Disord 2001, 12(4), 281-8

Thulborn K.R., Martin C. & Voyvodic J.t. Functional MRI using a visually guided saccade paradigm for comparing activation patterns in patients with probable AD and in cognitively able elderly volunteers. AJNR, 2000, 21(3), 524-31.

Trenerry M.R., Crosson B., DeBoe J. & Leber W.R. Stroop neuropsychological screening test. Florida: Psychological Assessment Resources 1989.

M. Tsolaki, K. Fountoulakis, E. Chanzi, A. Kazis. The Cambridge Cognitive Examination for the elderly (CAMCOG). A validation study in demented patients from the elderly Greek population. 8th Congress of the International Society of the Greek Neuroscientists. Rhodes 1994. Εγκέφαλος 1996;33:57-75, AJAD;15:269-276

Tsolaki M., Mouzopoulos G., Vassiliades G., Souvatzides P., A.Kazis. Reliability of the first symptom in the diagnosis of dementia of Alzheimer type. AJAD (in press), 2003.

Tsolaki M., Tsantali E., Lekka S., Kiosseoglou G., Kazis A. Can the Boston Naming Test be used as clinical tool for differential diagnosis in dementia? Short Greek Edition. Brain and Language 2003: 87, 185-186

Uttsumi K., Fukatsu R., Hayashi S., Nakano N., Hatakeyama Y., Murakami S., Fujii M., Takamaru Y. & Takahata N. The disturbance of reversible operation in space in the early stage of Alzheimer's disease. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1997, 99(5), 304-20

Van Zomeren A.H. & Brouwer W.H. Clinical neuropsychology of attention. New York: Oxford University Press 1994, p. 95-116.

Weintraub, S. & Mesulam, M.M. Four neuropsychological profiles in dementia. In F. Boller & J. Grafman (Eds). Handbook of neuropsychology 1993, vol. 8, Chapter 8. Elsevier Science Publishers B.V.

Welsh K., Butters N., Hughes J., Mohs R. & Heyman A. Detection of abnormal memory decline in mind cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Archives of Neurology 1991, 48, 278-81.

Welsh K.A., Butters N., Hughes J.P. & Mohs R.C. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease: use of the neuropsychological measures developed for the consortium to establish a registry for Alzheimer's disease. Archives of Neurology 1992, 49, 448-52.

Williams C., Warren H. Meck & Dee Dee Heyer. Hypertrophy of basal forebrain neurons and anhanced visuospatial memory in perinatally choline -supplemented rats. Brain Research 1998, 794, 2, 225-238

Κουντή Φ, Τσολάκη Μ., Κιοσέογλου Γ., Κάζης Α. Εφαρμογή λειτουργικών δοκιμασιών σε ασθενείς με άνοια, 12ο Βορειοελλαδικό Συνέδριο Θεσσαλονίκη (1997), Ελληνική Ιατρική 1997; 79:28

Τσάνταλη Ε., Λέκκα Σ., Τσολάκη Μ., Κάζη Ε., Κάζης Α. Παρουσίαση και προσαρμογή του Boston Naming Test (ΒΝΤ) στα ελληνικά δεδομένα και η ικανότητα αξιοπιστίας. Εγκέφαλος 2003, 40: 190-200