Οικογενής σπαστική παραπληγία συνδεόμενη με ατροφία του μεσολοβίου
και σημαντικού βαθμού ατροφία της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού
ΜΠΕΣΜΠΕΑ Ο., ΣΠΕΓΓΟΣ Κ., ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Γ., ΣΑΜΕΛΗ Σ., ΠΑΝΑΣ Μ., ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ Δ.
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών-Αιγηνίτειο Νοσοκομείο

Περίληψη
Η οικογενής σπαστική παραπληγία, γνωστή και ως νόσος των Strumpell-Lorraine, είναι μία κληρονομική, γενετικά ετερογενής νόσος που μεταβιβάζεται με ποικίλους τρόπους. Χαρακτηρίζεται κλινικά από προοδευτική εγκατάσταση δυσχέρειας βάδισης και αμφοτερόπλευρη πυραμιδική συνδρομή που προσβάλλει τα κάτω άκρα. Κατά κανόνα η νόσος δε διακρίνεται από παθολογικά ευρήματα στα πλαίσια του βασικού απεικονιστικού ελέγχου. Σε μικρό αριθμό ασθενών έχουν περιγραφεί με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου και ατροφία του μεσολοβίου, ενώ σαφώς σπανιότερα έχουν αναφερθεί ατροφίες του νωτιαίου μυελού.

Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με απλή μορφή οικογενούς σπαστικής παραπληγίας πρώιμης έναρξης χωρίς διαταραχή των ανωτέρων λειτουργιών, με επιπλέον ατροφία του μεσολοβίου και σημαντική μείωση της εγκάρσιας διαμέτρου της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού και συζητείται η σημασία των ευρημάτων αυτών.

Λέξεις κλειδιά: Οικογενής σπαστική παραπληγία, μαγνητική τομογραφία, ατροφία μεσολοβίου, ατροφία νωτιαίου μυελού.

Εισαγωγή

Η οικογενής σπαστική παραπληγία (ΟΣΠ), γνωστή και ως νόσος των Strumpell-Lorraine, αποτελεί μία κληρονομική νόσο που διακρίνεται από γενετική ετερογένεια με ποικίλους τρόπους μεταβίβασης.^1,2 Η κλινική της εικόνα χαρακτηρίζεται από προοδευτική εγκατάσταση δυσχέρειας βάδισης, αύξηση των τενοντίων αντανακλάσεων με αμφοτερόπλευρη πελματιαία εκτατική αντίδραση και μυϊκή αδυναμία κάτω άκρων πυραμιδικής κατανομής.¹ Ως επί το πλείστον ο απεικονιστικός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός, εκτός ολιγάριθμων περιπτώσεων, όπου παρατηρούνται βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου, ατροφία του μεσολοβίου και σπανιότερα ατροφίες του νωτιαίου μυελού.^5-8

Περιγράφουμε την περίπτωση ασθενούς με ΟΣΠ πρώιμης έναρξης χωρίς διαταραχή των ανωτέρων λειτουργιών, με επιπλέον ατροφία του μεσολοβίου και σημαντική μείωση της εγκάρσιας διαμέτρου της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού.

Περιγραφή περιστατικού

Ασθενής 38 ετών προσήλθε στην κλινική μας για διερεύνηση λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης δυσχέρειας βάδισης που πρωτοεκδηλώθηκε προ επταετίας. Ο ασθενής έχει γεννηθεί με φυσιολογικό τοκετό μετά από τελειόμηνη κύηση, από μη συγγενικά συνδεόμενους κλινικά υγιείς γονείς. Είναι ο δεύτερος από τρία άρρενα τέκνα, τα οποία παρουσιάζουν όλα την παρόμοια κλινική εικόνα. Ανάλογα προβλήματα είχε παρουσιάσει ο αδελφός της μητέρας του ασθενούς καθώς και ο γιος της αδελφής της. Όπως λοιπόν προκύπτει από το οικογενειακό ιστορικό πρόκειται προφανώς για κληρονομικό νόσημα με φυλοσύνδετη μετάδοση. Η κινητική και νοητική ανάπτυξη του ασθενούς ήταν φυσιολογική. Μετά την αποφοίτηση του από το Λύκειο συνέχισε την εκπαίδευση του επιτυχώς σε τεχνική σχολή. Εκπλήρωσε κανονικά τις στρατιωτικές του υποχρεώσεις ως μάχιμος. Σε ηλικία 31 ετών παρουσίασε για πρώτη φορά δυσχέρεια βάδισης η οποία έβαινε σταδιακά επιδεινούμενη. Στην πορεία προσετέθησαν σφιγκτηριακές διαταραχές με χαρακτήρα επιτακτικών ουρήσεων. Κατά την εισαγωγή ο ασθενής εμφανίζει καλή όψη και θρέψη χωρίς μυϊκές ατροφίες. Από την γενική παθολογική εξέταση δεν προέκυψαν ιδιαίτερα ευρήματα. Σε ό,τι αφορά την αντικειμενική νευρολογική εξέταση, δεν παρατηρήθηκαν διαταραχές από τις εγκεφαλικές συζυγίες. Η οφθαλμοκινητικότητα ήταν φυσιολογική ενώ επίσης δεν διαπιστώθηκε περιορισμός της οπτικής οξύτητας ή των οπτικών πεδίων. Επίσης φυσιολογική ήταν και η βυθοσκόπηση. Δεν διαπιστώθηκε βαρηκοΐα ή προσβολή των κατωτέρων εγκεφαλικών συζυγιών. Παθολογικά αυξημένα ήταν τα τενόντια αντανακλαστικά παρουσιάζοντας διάχυση και επέκταση στα κάτω άκρα, καθώς και εξαντλούμενο κλώνο με εκτατική πελματιαία αντίδραση άμφω. Η βάδιση ήταν εφικτή μόνο με τη βοήθεια βακτηριών και ήταν τυπικά ψαλιδωτή-σπαστική. Ακούσιες κινήσεις δεν παρατηρήθηκαν. Η μυϊκή ισχύς στην κεφαλή, τον τράχηλο, τα άνω άκρα και τον κορμό ήταν φυσιολογική. Ήπια κεντρομελική αδυναμία πυραμιδικού τύπου (4/5 κατά ΜRC) καταγράφηκε στα κάτω άκρα. Οι παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες απέβησαν στο σύνολο τους αρνητικές. Τέλος παρατηρήθηκαν περιφερικής κατανομής, ήπιες, συμμετρικές διαταραχές της επιπολής και της εν τω βάθει αισθητικότητας στα κάτω άκρα. Από τον ενδελεχή νευροψυχολογικό έλεγχο δεν διαπιστώθηκαν διαταραχές ανωτέρων λειτουργιών.

Από το βασικό αιματολογικό και βιοχημικό εργαστηριακό έλεγχο δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Η ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεϊνών ήταν φυσιολογική αποκλείοντας έτσι το διαφορο-διαγνωστικό ενδεχόμενο αβηταλιποπρωτεϊναιμίας. Τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 και φυλικού ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων απομακρύνοντας το ενδεχόμενο δεσμιδικής μυέλωσης. Στα πλαίσια του ελέγχου για νόσο Krabbe και αδρενολευκοδυστροφία καταγράφηκαν φυσιολογικές τιμές λυσοσωμικών ενζύμων (γαλακτοσερεμπροσιδάση, αρυλσουλφατάση Α, και εξωσαμινιδάση) και VLCFA. Έγινε επίσης οσφυονωτιαία παρακέντηση και από την εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού τόσο ο αριθμός κυττάρων, όσο και τα επίπεδα γλυκόζης και λευκώματος ήταν φυσιολογικά, ενώ επιπλέον δεν ανιχνεύτηκαν ολιγοκλωνικά αντισώματα αποκλείοντας έτσι την προϊούσα μορφή Κατά Πλάκας Σκλήρυνσης. Για το ενδεχόμενο της νευροσυφιλίδος ελέγχθηκαν VDRL και FTΑ τόσο στον ορρό όσο και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, τα οποία ήταν αρνητικά. Αντισώματα έναντι των ιών HTLV και HIV δεν ανιχνεύτηκαν αποκλείοντας έτσι την τροπική σπαστική παραπάρεση και τo AIDS αντίστοιχα.. Επίσης αρνητικός απέβη και ο πλήρης ανοσολογικός έλεγχος. Για τον αποκλεισμό νόσου του κινητικού νευρώνα ακολούθησε ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος. Το ηλεκτρονευρογράφημα έδειξε φυσιολογικές τιμές τόσο στις αισθητικές, όσο και στις κινητικές ταχύτητες αγωγής. Ηλεκτρομυογραφικά δεν διαπιστώθηκαν στοιχεία πρόσφατης ή χρόνιας απονεύρωσης. Από τον απεικονιστικό έλεγχο που έγινε συμπληρωματικά περιγράφηκε στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ατροφία του σπληνίου του μεσολόβιου με παθολογική ένταση σήματος στις Τ2 ακολουθίες χωρίς σκιαγραφική ενίσχυση (Εικόνα 1). Η μαγνητική τομογραφία αυχενικής και θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού έδειξε σεσημασμένη ατροφία της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού στο ύψος των Θ3, Θ6, Θ9 η εγκάρσια διάμετρος του οποίου έφτανε μόλις τα 4 mm (Εικόνα 2).

Συζήτηση

Η οικογενής σπαστική παραπληγία αποτελεί κληρονομική νόσο που διακρίνεται από γενετική ετερογένεια και μεταβιβάζεται με τρόπο αυτοσωμικό επικρατητικό ή υπολειπόμενο αλλά και φυλοσύνδετο.^1,2 Η πρώτη αναφορά σπαστικής παραπληγίας έγινε το 1880 από τον Strumpell, ο οποίος περιέγραψε δύο αδέλφια με τη χαρακτηριστική κλινική εικόνα.¹ Στη συνέχεια καταγράφηκαν από τον ίδιο, αλλά και τον Lorraine αρκετές παρόμοιες περιπτώσεις στη βιβλιογραφία. Η προοδευτικά επιδεινούμενη δυσχέρεια βάδισης σε έδαφος αμφοτερόπλευρης πυραμιδικής συνδρομής των κάτω άκρων αποτελεί το προεξάρχον κλινικό σύμπτωμα.¹ Η ΟΣΠ διακρίνεται σε δύο μορφές: την "απλή" (pure) και την "προσαυξημένη" (complicated). Στην απλή μορφή η σπαστικότητα των κάτω άκρων παραμένει ουσιαστικά το μόνο κλινικό εύρημα, ενώ στην προσαυξημένη συνοδεύεται από μία σειρά άλλων νευρολογικών διαταραχών. Έτσι μπορεί να παρατηρηθεί άνοια, αταξία, εξωπυραμιδική συνδρομή, επιληψία, οπτική νευρίτιδα, αμφισβληστροειδοπάθεια, ιχθύωση και άλλα.^1,2 Μια περαιτέρω ταξινόμηση της απλής μορφής της ΟΣΠ διακρίνει αφενός την "πρωίμου ενάρξεως", με ηλικία εμφάνισης της νόσου κάτω από τα τριάντα πέντε χρόνια και σαφώς καλοηθέστερη πορεία, κατά την οποία οι ασθενείς διατηρούν τη λειτουργικότητά και την αυτονομία τους και σπάνια καταλήγουν σε αναπηρικό αμαξίδιο. Αφετέρου διακρίνεται η "οψίμου ενάρξεως" απλή μορφή ΟΣΠ, στα πλαίσια της οποίας παρατηρείται ταχεία εξέλιξη της νόσου με αποτέλεσμα οι περισσότεροι των ασθενών να μην είναι σε θέση πλέον να βαδίσουν πριν συμπληρώσουν τα 60 χρόνια της ηλικίας4.

Απεικονιστικά οι περισσότεροι ασθενείς με ΟΣΠ παρουσιάζουν φυσιολογικά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Aν και παθολογοανατομικά οι βλάβες στα πλαίσια της νόσου εντοπίζονται κατεξοχήν στο νωτιαίο μυελό, έχουν καταγραφεί και περιπτώσεις απλής ή επιπεπλεγμένης ΟΣΠ με βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου ή και ατροφία του μεσολοβίου.^5-8 Σε αρκετές περιπτώσεις έχει επίσης περιγραφεί και υποπλασία του μεσολοβίου.^9-11 Σε ό,τι αφορά την απεικόνιση του νωτιαίου μυελού με μαγνητική τομογραφία έχει περιγραφεί μικρού βαθμού ατροφία του νωτιαίου μυελού,^12,13 χωρίς όμως το ζήτημα να έχει ελεγχθεί συστηματικά.

Στο παρόν άρθρο παρουσιάζεται ασθενής με απλή μορφή ΟΣΠ και απεικονιστικά τεκμηριωμένη ατροφία του μεσολόβιου χωρίς όμως διαταραχή των νοητικών λειτουργιών. Αξιομνημόνευτη είναι επιπλέον και η πολύ σημαντική μείωση της εγκάρσιας διαμέτρου της ΘΜΝΜ. Στο παρελθόν έχει περιγραφεί μια μικρή, όμως στατιστικά σημαντική μείωση της προσθιοοπίσθιας διαμέτρου της ΘΜΝΜ στους ασθενείς με ΟΣΠ σε σύγκριση με υγιείς συνομήλικους τους (προσθιοοπίσθια διάμετρος μυελικού επιπέδου Θ9: 7,3±0,5mm στους πάσχοντες, 8,1±0,7mm στους υγιείς).⁸ Σύμφωνα με την ίδια μελέτη δεν διαπιστώθηκαν διαφορές ως προς τις εγκάρσιες διαμέτρους, οι οποίες στο μυελικό επίπεδο Θ3 εκτιμούνται με μέγεθος 10,8±0,9mm. Στην προκειμένη περίπτωση ο ασθενής μας παρουσίασε εγκάρσια διάμετρο ΘΜΝΜ της τάξης των μόλις 4 mm στα μυελικά επίπεδα Θ3, Θ6 και Θ9. Το παθολογικό αυτό εύρημα, παρά τη δυσκολία που υπάρχει στον ακριβή καθορισμό των ορίων του νωτιαίου μυελού στη μαγνητική τομογραφία, είναι αδύνατο να αμφισβητηθεί και να μη ληφθεί υπόψη. Ενδιαφέρον φυσικά παρουσιάζει και η συσχέτιση του σπάνιου αυτού απεικονιστικού ευρήματος με την παθογένεια της νόσου αφού όπως είναι γνωστό το κύριο παθολογοανατομικό εύρημα στην ΟΣΠ είναι η αξονική εκφύλιση των τελικών κυρίως τμημάτων των μακρών οδών (ανιόντων και κατιόντων) του νωτιαίου μυελού. Σοβαρότερα επηρεάζονται η φλοιονωτιαία οδός προς τα κάτω άκρα και το ισχνό δεμάτιο πράγμα που συμβαδίζει με την ατροφία στη θωρακική και όχι στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού,^14,15,16 όπως άλλωστε παρατηρείται και στο συγκεκριμένο ασθενή. Άλλα λιγότερο συνήθη ευρήματα είναι η εκφύλιση των νωτιοπαρεγκεφαλιδικών δεματίων και η μείωση των κυττάρων του Betz. Όλα τα ανωτέρω συσχετίζονται και με τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η βαρύτατη αυτή ατροφία συμβαδίζει με την κλινική εικόνα που πέραν της αμφοτερόπλευρης πυραμιδικής συνδρομής χαρακτηρίζεται από διαταραχές της επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας στα κάτω άκρα. Αν και ο ηλετροφυσιολογικός έλεγχος απέβη αρνητικός για παθολογικά ευρήματα, οι αισθητικές αυτές διαταραχές μπορούν κάλλιστα να αποδοθούν στην απεικονισμένη ατροφία που προφανώς προσβάλλει και τις αισθητικές οδούς. Η ατροφία του μεσολόβιου που ανευρίσκεται απεικονιστικά στον ασθενή μας φαίνεται να είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με απλή μορφή ΟΣΠ^9,10,11 και υποδεικνύει ότι η νόσος δεν περιορίζεται στο νωτιαίο μυελό.

Συμπερασματικά, ο απεικονιστικός έλεγχος τόσο του εγκεφάλου, όσο και του νωτιαίου μυελού μπορεί να συνεισφέρει σημαντικές πληροφορίες στα πλαίσια του διαφοροδιαγνωστικού ελέγχου ασθενών με κλινική εικόνα αμφοτερόπλευρης πυραμιδικής συνδρομής. Αυτό επιτυγχάνεται όχι μόνο λόγω της δυνατότητας αποκλεισμού χωροκατακτητικών βλαβών με πιεστική δράση επί του μυελού, αλλά όπως και στη συγκεκριμένη περίπτωση με την απεικόνιση χαρακτηριστικών ατροφίων που σε συνδυασμό με τα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα επιτρέπουν την ορθή διάγνωση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Degenerative Diseases of the Nervous System. Principles of Neurology, Sixth Edition, McGraw-Hill, New York. 1997; pp.1047-1107.
2. McDermott C, White K, Bushby K, Shaw P. Hereditary spastic paraparesis: a review of new developments. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:150-60.
3. Strumpell A. Beitrage zur Pathologie des Ruckenmarks Archiv fur Psychiatrie und Νervenkrankheiten 1880;10:676- 717.
4. Harding AE. Hereditary pure spastic paraplegia: a clinical and genetic study of 22 families. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:871-83.
5. Okubo S, Ueda M, Kamiya T, Mizumura S, Terashi A, Katayama Y. Neurological and neuroradiological progression in hereditary spastic paraplegia with a thin corpus callosum. Acta Neurol Scand 2000;102:196-9.
6. Okuda B, Iwamoto Y, Tachibana H. Hereditary spastic paraplegia with thin corpus callosum and cataract: a clinical
   description of two siblings. Acta Neurol Scand 2002;106: 222-4.
7. Shibasaki Y, Tanaka H, Iwabuchi K, Kawasaki S, Kondo H, Uekawa K, Ueda M, Kamiya T, Katayama Y, Nakamura A,
   Takashima H, Nakagawa M, Masuda M, Utsumi H, Nakamuro T, Tada K, Kurohara K, Inoue K, Koike F, Sakai
   T, Tsuji S, Kobayashi H. Linkage of autosomal recessive hereditary spastic paraplegia with mental impairment and
   thin corpus callosum to chromosome 15A13-15. Ann Neurol 2000;48:108-12.
8. Krabbe K, Nielsen JE, Fallentin E, Fenger K, Herning M. MRI of autosomal dominant pure spastic paraplegia. Neuroradiology 1997;39:724-7.
9. Nakamura A, Izumi K, Umehara F, Kuriyama M, Hokezu Y, Nakagawa M, Shimmyozu K, Izumo S, Osame M. Familial spastic paraplegia with mental impairment and thin corpus callosum. J Neurol Sci 1995;13:35-42.
10. Iwabuchi K, Kubota Y, Hanihara T, Nagatomo H. Three patients of complicated form of autosomal recessive hereditary spastic paraplegia associated with hypoplasia of the corpus callosum. No To Shinkei 1994;46:941-7.
11. Ferrer I, Olive M, Rivera R, Pou A, Narberhaus B, Ugarte A. Hereditary spastic paraparesis with dementia, amyotrophy and peripheral neuropathy. A neuropathological study. Neuropathol Appl Neurobiol 1995;21:255-61.
12. Durr A, Brice A, Serdaru M, Rancurel G, Derouesne C, Lyon-Caen O, Agid Y, Fontaine B. The phenotype of "pure" autosomal dominant spastic paraplegia.Neurology 1994; 44:1274-7.
13. Cambi F, Tartaglino L, Lublin F, McCarren D. X-linked pure familial spastic paraparesis. Characterization of a large in dred with magnetic resonance imaging studies. Arch Neurol 1995;52:665-9.
14. Schwartz GA, Liu CN. Hereditary (familial) spastic paraplegia. Archives of Neurology and Psychiatry 1956;75:144-62.
15. Behan WMH, Maia M. Strumpell's familial spastic paraplegia: genetics and neuropathology. J Neurol Neurosurg psychiatry 1974;37:8-20.
16. Sack GH, Huether CA, Garg N. Familial spastic paraplegia-clinical and pathologic studies in a large kindred. Johns
    Hopkins Med J 1978;143:117-21.