|
|||
|
|||
Δυστονικά φαινόμενα στην πολλαπλή σκλήρυνση ασθενών
της Α' Νευρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ κατά
τα έτη 1992-2002
ΤΡΑΚΑ Μ., ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ Ε, ΚΥΓΙΤΣΙΔΟΥ Ε., ΠΑΤΣΙΟΥ Α., ΚΩΣΤΑ Β., ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ
Σ.Ι.
3ο Tμήμα Bραχείας Nοσηλείας, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Περίληψη
Έγινε αναδρομική μελέτη της τελευταίας δεκαετίας επί τη βάσει
νοσηλευθέντων ασθενών στην Α' Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ., του Πανεπιστημιακού
Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ για το διάστημα 1992-2002, όπου εξετάστηκαν τα δυστονικά φαινόμενα
που παρουσίασαν οι ασθενείς με βεβαία σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ), σύμφωνα με
τα κριτήρια του Poser. Μελετήθηκαν οι φάκελοι 200 ασθενών από τους οποίους οι
δύο παρουσίαζαν δυστονικά φαινόμενα. Το πρώτο περιστατικό αναφέρεται σε άρρενα,
67 ετών, ο οποίος έπασχε από ΣΚΠ πρωτογενούς προϊούσας μορφής. Παρουσίαζε δυστονική
θέση του δεξιού άνω άκρου, καθώς και ψευδοαθετωσικές κινήσεις. Παρατηρήθηκε
ύφεση των δυστονικών φαινομένων με τη χορήγηση υδροχλωρικής αμανταδίνης.
Το δεύτερο περιστατικό αφορά γυναίκα ασθενή, 41 ετών, με ΣΚΠ, η κλινική εικόνα της οποίας ήταν του τύπου των υφέσεων και εξάρσεων. Κατά τη διάρκεια ώσεως εμφάνισε ημίσπασμο προσωπικού, για την αντιμετώπιση του οποίου χορηγήθηκε υδροχλωρική αμανταδίνη.
Ο παρακλινικός έλεγχος δια της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου έδειξε εστίες υψηλού σήμάτος στην Τ2 ακολουθία στην περιοχή των βασικών γαγγλίων, η οποία μπορεί να δικαιολογήσει τα δυστονικά φαινόμενα των ασθενών. Επί τη βάσει των αποτελεσμάτων μας διαπιστώνουμε ότι τα δυστονικά φαινόμενα στη ΣΚΠ εμφανίζονται σε αναλογία 1-2% και αποτελούν σπάνιο φαινόμενο.
Λέξεις κλειδιά: Δυστονικά φαινόμενα, σκλήρυνση κατά πλάκας.
Εισαγωγή
Η ΣΚΠ είναι η πλέον αντιπροσωπευτική απομυελινωτική νόσος του ΚΝΣ, το αίτιο της οποίας παραμένει ακόμη εν πολλοίς ακαθόριστο παρά τις πολλές υποθέσεις, οι οποίες κατά καιρούς διατυπώθηκαν, επί τη βάσει των συνεχώς αθροιζομένων ευρημάτων από την κλινική και πειραματική έρευνα.1,2 Χαρακτηρίζεται από καταστροφή της μυελίνης (απομυελινωτικές πλάκες), με αποτέλεσμα διαταραχή της αγωγιμότητας και επακόλουθη λειτουργική έκπτωση.1 Η καταστροφή της μυελίνης οφείλεται στην επίδραση τοξικών, μεταβολικών, μηχανικών ή φλεγμονωδών παραγόντων, οι οποίοι παράλληλα με την κυτταρική βλάβη την οποία προκαλούν επιφέρουν και καταστροφή της μυελίνης, η οποία άλλοτε αποκαθίσταται και άλλοτε όχι.
Η συχνότητα της νόσου δεν είναι η ίδια σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές της γης'. Οι βόρειες χώρες εμφανίζουν την μέγιστη συχνότητα, ενώ οι προσκείμενες στον ισημερινό την μικρότερη. Περιβαλλοντικοί παράγοντες, καθώς και φυλετικά χαρακτηριστικά επηρεάζουν την συχνότητα εκδήλωσης της νόσου, καθώς μετανάστες ηλικίας μικρότερης των 15 ετών εκφράζουν την συχνότητα της νόσου της χώρας στην οποία μεταναστεύουν, ενώ μετανάστες ηλικίας μεγαλύτερης των 15 ετών φέρουν την συχνότητα της νόσου της χώρας προέλευσης τους.3-6 Η συχνότητα της νόσου στην Ελλάδα ανέρχεται σε 35 άτομα στους 100.000 κατοίκους, αυξανομένης σταδιακά, δεδομένου ότι προ τριακονταετίας ανερχόταν σε 5-7 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος.
Οι δυστονίες αποτελούν ευρεία σειρά ετερογενών παθήσεων, που χαρακτηρίζονται από ακούσιες κινητικές διαταραχές, κατά τις οποίες διαταράσσεται τόσο η θέση του σώματος όσο και η αρμονική κινητική συμπεριφορά του ατόμου, εν μέρει ή συνολικά, λόγω παρατεταμένων και ενίοτε επώδυνων συσπάσεων συναγωνιστών και ανταγωνιστών μυών. Οι συνηθέστερες δυστονίες είναι αυτές που αναφέρονται στους μιμικούς μύες του προσώπου, στους μύες του αυχένα, στα άκρα ή ακόμη και σε όλο το σώμα.
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η αναδρομική μελέτη των δυστονικών φαινομένων στη ΣΚΠ με βάση τους φακέλους 200 ασθενών που νοσηλεύτηκαν στην Α' Νευρολογική Κλινική του Α.Π.Θ.
Ασθενείς και Μέθοδος
Μελετήθηκαν οι φάκελοι 200 ασθενών με βεβαία ΣΚΠ, σύμφωνα με τα κριτήρια του Poser,7 που νοσηλεύτηκαν στην Α' Νευρολογική Κλινική του Α.Π.Θ. κατά τα έτη 1992-2002. Σύμφωνα με τα κριτήρια του Poser διάγνωση βεβαίας πολλαπλής σκλήρυνσης έχουμε, όταν υπάρχει τουλάχιστον ένας από τους τέσσερις συνδυασμούς: α) ιστορικό 2 προσβολών και κλινική ένδειξη για 2 ξεχωριστές βλάβες β) ιστορικό 2 προσβολών, κλινική ένδειξη μιας προσβολής και η παρακλινική ένδειξη για άλλη μία ξεχωριστή βλάβη γ) ιστορικό 2 προσβολών, κλινική ή παρακλινική ένδειξη μιας βλάβης και αύξηση της γσφαιρίνης ή και ολιγοκλωνικές ζώνες στο ΕΝΥ δ) ιστορικό μιας προσβολής, κλινική ή παρακλινική ένδειξη 2 ξεχωριστών βλαβών, αύξηση γ-σφαιρίνης ή και παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ. Μελετήσαμε την κλινική εικόνα των ασθενών, τις παρακλινικές εξετάσεις, την πορεία της νόσου καθώς και τη φαρμακευτική αγωγή που τους χορηγήθηκε.
Αποτελέσματα
1η Περίπτωση
Αφορά γυναίκα, 41 ετών, η οποία παρουσίασε ημίσπασμο προσωπικού αριστερά. Η ασθενής έπασχε από βεβαία ΣΚΠ, διεγνωσμένη από 20ετίας, του τύπου των υφέσεων και εξάρσεων. Στο διάστημα των 20 ετών παρουσίασε τρία επεισόδια της νόσου. Το πρώτο επεισόδιο παρουσιάστηκε το 1981 με περιστροφικό ίλιγγο, εμέτους, αταξικό βάδισμα και διπλωπία. Το 1983 παρουσίασε το δεύτερο επεισόδιο με αίσθημα μεταλλικής γεύσης. Το τρίτο επεισόδιο εκδηλώθηκε το 1992 με πάρεση του δεξιού κάτω άκρου.
Το 1998 η ασθενής προσήλθε στην Α' Νευρολογική Κλινική παρουσιάζοντας ημίσπασμο προσωπικού αριστερά (Πίνακας 1). Από την κλινική εξέταση επιπλέον διαπιστώθηκε αύξηση του επιγονάτιου αντανακλαστικού αριστερά, δυσμετρία στις παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες στα άνω και κάτω άκρα κυρίως αριστερά και αταξικό βάδισμα. Σύμφωνα με την κλίμακα EDSS βαθμολογείται με 4 κατά την εισαγωγή της και σύμφωνα με την κλίμακα εκτίμησης της δυστονίας κατά Burke-Fanh-Masden (BFM) με 10.
Από τον παρακλινικό έλεγχο, ο αιματολογικός έδειξε: λευκά 5.560 k/dl, ερυθρά 4.240 Μ/dl, αιμοσφαιρίνη 12.4 g/dl, αιματοκρίτης 37.4 %, αιμοπετάλια 236 k/dl, γλυκόζη 98 mg/dl, χοληστερίνη 207 mg/dl, τριγλυκερίδια 56 mg/dl, ουρία 22 mg/dl, κρεατινίνη 0.92 mg/dl, ουρικό οξύ 0.86 mg/dl, λευκώματα 7.02 g/dl, αλβουμίνη 4.62 g/dl, σφαιρίνες 2.40 g/dl, SGOT 22 v/l, SGPT 9 v/l, γ-GT 73 v/l, LDH 323 v/l, CPK 98 v/l, αλκαλ. φωσφατάση 34 v/l, HDL 48 v/l, Κ 4.5 mg/dl, Να 140 mg/dl, Ca 4.5 mg/dl, Ρ 3.77 mg/dl Ra test <20 Ιυ/ml, CRP 0.15 mgr%, Le test (+), ΑΝΑ (-). O ηλεκτροεγκεφαλογραφικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Στην MRI παρατηρούνται εστίες χαμηλού σήματος στην Τ1 ακολουθία περικοιλιακά, στα ημιοωειδή κέντρα ιδίως κοντά στα ινιακά κέρατα, στα βασικά γάγγλια άμφω, ως και υποσκινίδια.
Τέθηκε σε αγωγή με πρεδνιζολόνη, αρχικά με 100 mg για 6 ημέρες και στη συνέχεια ελαττώθηκε η δοσολογία σταδιακά σε 75 mg για 2 ημέρες, 50 mg για 2 ημέρες και τέλος 25 mg για 2 ημέρες. Επιπλέον χορηγήθηκε υδροχλωρική αμανταδίνη 100 mg ημερησίως για 6 ημέρες καθώς και υδροχλωρική ρανιτιδίνη 450 mg ημερησίως διαιρεμένα σε τρεις δόσεις.
Η ασθενής εξέρχεται της κλινικής, μετά από 7 ημέρες, με βελτίωση της κλινικής της εικόνας. Αξιολογείται με 4 στην κλίμακα EDSS και με 6 στην κλίμακα BFM.
2η Περίπτωση
Αφορά άνδρα, 67 ετών, που νοσηλεύτηκε στην Α' Νευρολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ λόγω διαταραχών ισορροπίας και βάδισης. Πρόκειται για ασθενή με βεβαία ΣΚΠ, του τύπου της πρωτογενούς προϊούσας μορφής, διεγνωσμένη προ 28ετίας. Ο ασθενής σε ηλικία 39 ετών εμφάνισε για πρώτη φορά αδυναμία και αιμωδίες αριστερού κάτω άκρου. Λόγω προϊούσας επιδείνωσης των συμπτωμάτων έγινε MRI, διεγνώσθηκε πολλαπλή σκλήρυνση και ακολούθησε αγωγή με κορτικοστεροειδή. Σε ηλικία 42 ετών παρουσίασε τρόμο δεξιού άνω άκρου και αδυναμία επιτέλεσης λεπτών κινήσεων (γραφής), οπότε τέθηκε εκ νέου σε αγωγή με κορτικοστεροειδή. Στα χρόνια που ακολούθησαν εμφάνισε σακχαρώδη διαβήτη που ρυθμίστηκε με φαρμακευτική αγωγή και παρουσίασε προϊούσα επιδείνωση της κατάστασής του με αποτέλεσμα σε ηλικία 57 ετών να είναι απαραίτητη η υποστήριξη στη βάδιση λόγω διαταραχών ισορροπίας. Εξηνταένα ετών παρουσίασε επεισόδια επιτακτικής ούρησης. Επιπλέον επιδείνωση της κλινικής του εικόνας τον οδήγησε στη χρήση αμφοτερόπλευρης υποστήριξης στη στάση και στη βάδιση από επταμήνου (Πίνακας 2).
Από την κλινική εξέταση κατά την εισαγωγή του ασθενούς διαπιστώθηκε αριστερή πυραμιδική συνδρομή με δρεπανίζουσα βάδιση, δυνατή μόνο με αμφοτερόπλευρη υποστήριξη, διαταραχή των παρεγκεφαλιδικών δοκιμασιών, νευραλγία τριδύμου, ψευδοαθετωσικές κινήσεις και δυστονική θέση με απόκλιση προς τα έξω και κάτω του δεξιού άνω άκρου. Στην κλίμακα EDSS βαθμολογείται με 6 και στην BFM επίσης με 6.
Από τον παρακλινικό έλεγχο, ο αιματολογικός έδειξε: λευκά 6.000 k/dl, ερυθρά 4.500 Μ/dl, αιμοσφαιρίνη 13.5 g/dl, αιματοκρίτης 40 %, αιμοπετάλια 213 k/dl, γλυκόζη 149 mg/dl, χοληστερίνη 254 mg/dl, τριγλυκερίδια 122 mg/dl, ουρία 40 mg/dl, κρεατινίνη 1 mg/dl, ουρικό οξύ 2.4 mg/dl, λευκώματα 6.9 g/dl, αλβουμίνη 4.3 g/dl, σφαιρίνες 2.6 g/dl, SGOT 16 ν/l, SGPT 20 ν/l, γ-GT 16 ν/l, LDH 256 ν/l, CPK 73 ν/l, αλκαλ. φωσφατάση 47 ν/l, HDL 64 ν/l, Κ 4 mg/dl, Να 135 mg/dl, Ca 4.6 mg/dl, Ρ 3.8 mg/dl Ra test <20 lu/ml, CRP 0.25 mgr%, Le test (-), ΑΝΑ (1/80), CD4+/CD8+: 1.2. Η MRI έδειξε εστίες χαμηλού σήματος στην Τ1 ακολουθία στη λευκή ουσία του εγκεφάλου, περικοιλιακά. Κατά την διάρκεια της νοσηλείας του χορηγήθηκε βιταμινούχο σκεύασμα και γλιβενκλαμίδη S:5 mgx2. Ο ασθενής εξέρχεται σε ιδία κατάσταση με φαρμακευτική αγωγή εξόδου υδροχλωρική τιζανιδίνη 0.5 mgx3 και βιταμινούχα σκευάσματα.
Συζήτηση
Η ΣΚΠ είναι η πλέον αντιπροσωπευτική απομυελινωτική νόσος του ΚΝΣ. Προσβάλει σε μεγαλύτερη συχνότητα τα θήλεα άτομα, κυρίως μεταξύ της ηλικίας των 20 με 40 ετών'. Η συχνότητα της πολλαπλής σκλήρυνσης σε ηλικία μικρότερη των 16 ετών είναι 2-3%.8-12 Η ΣΚΠ έχει πολυεστιακό χαρακτήρα και επομένως μπορούν να εκδηλωθούν όλα τα κλινικά σημεία ανάλογα με τη θέση της βλάβης. Τα συμπτώματα της ΣΚΠ ποικίλλουν και δεν μπορούν να προβλεφθούν από άτομο σε άτομο, αλλά ούτε και στο ίδιο άτομο. Τα αρχικά συμπτώματα της νόσου μπορεί να είναι ίλιγγος, κεφαλαλγία, κατάθλιψη, αστάθεια κατά την βάδιση, αιμωδίες ή ελάττωση της μυϊκής ισχύς των άνω και κάτω άκρων ή ακόμα αίσθημα καταβολής δυνάμεων ή κακουχίας. Το χαρακτηριστικό της νόσου, όταν αυτή εμφανίζεται με εξάρσεις και υφέσεις, είναι η εμφάνιση των κλινικών φαινομένων κατά ώσεις, η διάρκεια των οποίων ποικίλλει, και η κατά κανόνα εξάλειψη των κλινικών φαινομένων στα μεσοδιαστήματα των ώσεων, τα οποία επίσης ποικίλλουν χρονικά.
Κατά την πορεία της πολλαπλής σκλήρυνσης διαμορφώνονται διάφορες κλινικές μορφές της νόσου ανάλογα με τις εκδηλώσεις δυσλειτουργίας που επικρατούν και οφείλονται σε συγκεκριμένη περιοχή του ΚΝΣ. 'Ετσι παρατηρούνται οι:
Α) παρεγκεφαλιδική μορφή, στην οποία προεξάρχουν ο νυσταγμός, η παρεγκεφαλιδική ομιλία, το αταξικό βάδισμα, ο τρόμος κεφαλής
Β) νωτιαία μορφή, όπου προεξάρχουν σφυκτηριακές διαταραχές, αισθητηριακές διαταραχές, παραπληγικά φαινόμενα και διαταραχές του ΑΝΣ
Γ) μορφή του εγκεφαλικού στελέχους, όπου παρατηρείται κυρίως διπλωπία, πάρεση προσωπικού, νευραλγία τριδύμου, δυσκαταποσία, συνειδησιακές διαταραχές, ανισοκορία, διαταραχή προσαρμογής
Δ) αμαυρωτική μορφή, όπου παρατηρείται οπισθοβολβική νευρίτις
Ε) ημισφαιρική μορφή, όπου παρατηρούνται διαταραχές στην αντίληψη ή την έκφραση του προφορικού και γραπτού λόγου, μνημονικές διαταραχές, διαταραχή στην αντίληψη του χώρου και του χρόνου καθώς και του σωματικού εγώ, συναισθηματικές διαταραΧές.
Το 40-70% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση παρουσιάζουν διαταραχές αντίληψης.13
Η ΣΚΠ μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή των υφέσεων και εξάρσεων σε ποσοστό 55-70%, της πρωτογενούς προϊούσας μορφής σε ποσοστό 10-15%, της δευτερογενούς προϊούσας μορφής σε ποσοστό 20-30%, η οποία συνήθως καταλήγει σε αναπηρία λόγω συσσώρευσης των υπολειμματικών συνδρόμων, ή της καλοήθους μορφής (5-10%), η οποία ξεκινάει με υφέσεις και εξάρσεις και μετά την 5ετία σταματάει να εξελίσσεται.14,15
Οι δυστονίες ως προς το αίτιο διακρίνονται σε α) ιδιοπαθή (πρωτογενή δυστονία) και β) συμπτωματική (δευτεροπαθή δυστονία).16 Στην κατηγορία της δευτεροπαθούς δυστονίας εντάσσεται και η εμφάνιση δυστονικών φαινομένων στα πλαίσια της ΣΚΠ. Δυστονικά φαινόμενα σπάνια παρουσιάζονται σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και ακόμα πιο σπάνια αποτελούν την πρώτη εκδήλωση της νόσου.17,18 Η δευτεροπαθής παροξυσμική δυσκινησία στην οποία εντάσσεται και η δευτεροπαθής δυστονία αποτελεί το 26% του συνόλου των παροξυσμικών δυσκινησιών.19 Ως προς την κατανομή οι δυστονίες διακρίνονται σε α) εστιακές β) τμηματικές γ) ημιδυστονίες δ) πολυεστιακές και ε) γενικευμένες.
Στη διαγνωστική προσέγγιση των δυστονιών σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η ποζιτρονική τομογραφία, με την οποία καθίσταται εφικτή α) η μελέτη της αιματικής ροής των περιοχών του εγκεφάλου και ο έλεγχος της μεταβολικής δραστηριότητας κάθε περιοχής β) η εκτίμηση των ντοπαμινεργικών νευρωνικών απολήξεων και γ) η εκτίμηση του βαθμού των μετασυναπτικών υποδοχέων της ντοπαμίνης.
Οι δυστονίες αποτελούν εκδήλωση δυσλειτουργίας του εξωπυραμιδικού συστήματος και επομένως οι θέσεις βλάβης εντοπίζονται στα βασικά γάγγλια, τον ερυθρό πυρήνα, την μέλαινα ουσία, το σωμάτιο του Lewy καθώς και στην πορεία των πολυάριθμων νευρωνικών κυκλωμάτων που αναπτύσσονται με το φλοιό των ημισφαιρίων, την παρεγκεφαλίδα και το δικτυωτό σχηματισμό.20,21 Μελέτες σύγκρισης των δυστονικών φαινομένων σε άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση και της θέσης της βλάβης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η απομυελίνωση ορισμένων περιοχών του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει εκδήλωση δυστονικών φαινομένων.22 Επειδή στην ΣΚΠ βλάπτεται η λευκή ουσία συμπεραίνουμε ότι η θέση της βλάβης, στην οποία αποδίδονται δυστονικά φαινόμενα που εκδηλώνονται σε ασθενείς με ΣΚΠ θα εντοπίζεται κυρίως στην πορεία αυτών των νευρωνικών κυκλωμάτων.
Για τη θεραπεία των δυστονικών φαινομένων χορηγούνται αντιχολινεργικές ουσίες, GABA-εργικοί παράγοντες, αντιεπιληπτικοί παράγοντες, L-dopa και συναγωνιστές αυτής, μυοχαλαρωτικά καθώς και η χρησιμοποίηση της τοξίνης του αλλαντικού βακτηριδίου.
Συμπέρασμα
Επί τη βάσει των αποτελεσμάτων μας διαπιστώνουμε ότι σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση είναι δυνατόν να παρατηρηθούν δυστονικά φαινόμενα τα οποία εντάσσονται είτε στα πλαίσια του ημίσπασμου του προσωπικού είτε των δυστονικών θέσεων της άκρας χειρός. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 1 % (Σχήμα 1). Τα εξωπυραμιδικής φύσης δυστονικά φαινόμενα στην ΣΚΠ είναι σπάνια, αλλά όχι ανύπαρκτα, όπως προκύπτει και από τα βιβλιογραφικά στοιχεία που συγκεντρώσαμε,23-25 σύμφωνα με τα οποία τα δυστονικά φαινόμενα που κυριαρχούσαν ήταν ο σπασμός του γραφέα, ο βλεφαρόσπασμος, τμηματικές δυστονίες και το ραιβόκρανο. Παρόλα αυτά, οι μέχρι τώρα μελέτες δεν είναι αρκετές και επομένως πρέπει να πραγματοποιηθούν περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
