Ψυχωτικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της κύησης
Ιατρικά και ηθικά διλήμματα που δημιουργούνται
ΓΚΟΛΙΑ Ι., ΚΑΡΠΟΥΖΑ Β., ΣΥΑΥΡΟΥ Ε., ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ Α.
3ο Tμήμα Bραχείας Nοσηλείας, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Περίληψη
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Επείγοντα ψυχωτικά επεισόδια μπορεί να συμβούν κατά την διάρκεια της κύησης σε ασθενείς με προηγούμενο η μη ψυχιατρικό ιστορικό.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Στο 3ο τμήμα βραχείας νοσηλείας του Ψ.Ν.Θ. παρουσιάσθηκαν και αντιμετωπίσθηκαν με επιτυχία κατά το έτος 2003, τέσσερα περιστατικά ψύχωσης κατά την κύηση σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό σχιζοφρένειας και συναισθηματικής ψύχωσης. Σ' όλες τις περιπτώσεις χορηγήθηκε αλοπεριδόλη σε δόσεις έως 20 mg ημερησίως. Διεκόπη η λήψη των σταθεροποιητικών και επιλεγμένα χρησιμοποιήθηκαν βενζοδιαζεπίνες (λοραζεπάμη έως 5 mg ημερησίως) σε τρεις περιπτώσεις. Σε μία περίπτωση συνέβη οξύς τοκετός που διεκπεραιώθηκε μέσα στο ψυχιατρικό τμήμα. Οι άλλες ασθενείς εξήλθαν με ύφεση της ψυχωτικής συμπτωματολογίας τους.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η διέγερση και η διαταραχή της συμπεριφοράς λόγω της νόσου έθεσαν σε κίνδυνο τόσο την υγεία της εγκύου, όσο και του κυήματος. Κατόπιν τούτου εισήχθησαν στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο με εισαγγελική εντολή και παρά την θέλησή τους. Προβλήματα παρουσιάσθηκαν τόσο στην μη αποδοχή της φαρμακευτικής αγωγής, όσο και στον βαθμό της πίεσης που έπρεπε να ασκηθεί για να περιορισθεί η επικίνδυνη συμπεριφορά και να ληφθεί η φαρμακευτική αγωγή.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών είναι αρκετά δύσκολη και εγείρει πολλά ιατρικά και ηθικά διλήμματα. Σε κάθε περίπτωση κρίνεται σκόπιμη και απαραίτητη η νοσηλεία αυτών των ασθενών σε ψυχιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου.

Λέξεις κλειδιά: Ψύχωση, Διλήμαατα στην εγκυμοσύνη και φαρμακευτική αγωγή.

Εισαγωγή

Ψυχιατρικά επείγοντα περιστατικά μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια της κύησης , σε ασθενείς με προηγούμενο ή μη ψυχιατρικό ιστορικό νόσου. Οι Miller και Finnerty (1996) μελέτησαν τη σεξουαλική και μητρική συμπεριφορά γυναικών με σχιζοφρένεια σε σύγκριση με γυναίκες του γενικού πληθυσμού. Διαπιστώθηκε ότι οι γυναίκες με σχιζοφρενική διαταραχή είχαν περισσότερους σεξουαλικούς συντρόφους, ήταν λιγότερο πιθανό να έχουν μόνιμο σύντροφο, ήταν πιο πιθανό να είχαν βιασθεί και να είχαν ασχοληθεί με την πορνεία. Σύμφωνα με την ίδια μελέτη είχαν λιγότερες προγραμματισμένες εγκυμοσύνες, περισσότερες ανεπιθύμητες, περισσότερες εκτρώσεις και ήταν πιο συχνά θύματα βίας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.1 Eπίσης ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες είναι πιθανόν πιο συχνές σε γυναίκες που θεραπεύονται με άτυπα αντιψυχωσικά σε σύγκριση με τους συμβατικούς παράγοντες.2 Σ' άυτό μπορεί να συμβάλλει η διαφορετική επίδραση στα επίπεδα προλακτίνης. Η υπερπρολακτιναιμία έχει συνδεθεί με προβλήματα στην ωορρηξία και μειωμένη γονιμότητα.3 Τα άτυπα αντιψυχωσικά όπως η ολανζαπίνη επηρεάζουν πιθανόν λιγότερο τα επίπεδα προλακτίνης στο πλάσμα σε σχέση με τα παλαιότερα αντιψυχωσικά.4,5

Όταν ο γιατρός αντιμετωπίζει ένα οξύ ψυχιατρικό περιστατικό κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λάβει σοβαρά υπ' όψιν την πιθανότητα οργανικής νόσου και τη χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών πριν χορηγήσει φαρμακευτική αγωγή.

Πολλές φορές , ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της κύησης παρουσιάζουν δυσκολία στη φροντίδα του εαυτού τους ή επικίνδυνη συμπεριφορά και η νοσηλεία μπορεί να είναι απαραίτητη.6 Η βραχεία ακούσια νοσηλεία μπορεί να αποτελέσει σημαντικό παράγοντα στην καλή έκβαση της εγκυμοσύνης ιδιαίτερα σε υψηλού κινδύνου ψυχιατρικών ασθενών (ψυχιατρικοί ασθενείς χωρίς εναισθησία, άστεγες, χρήστες ουσιών) παρέχοντας την ευκαιρία να συλλεχθούν μαιευτικές πληροφορίες και να προωθηθεί η ιατρική φροντίδα μέχρι τον τοκετό.7

Η διερεύνηση και αντιμετώπιση των εγκύων ψυχιατρικών ασθενών είναι πολλές φορές αρκετά δύσκολη και εγείρει πολλά ιατρικά και ηθικά διλήμματα.

Παρουσίαση περιστατικών

Στο 3ο τμήμα βραχείας νοσηλείας αντιμετωπίστηκαν το τελευταίο εξάμηνο τέσσερα (4) περιστατικά ψύχωσης κατά τη διάρκεια της κύησης σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό σχιζοφρένειας και συναισθηματικής ψύχωσης. Τα τρία (3) περιστατικά αφορούσαν εγκύους στο 3ο τρίμηνο της κύησης και το ένα στο 2ο τρίμηνο.

Η διέγερση και διαταραχές συμπεριφοράς λόγω της νόσου έθεταν σε κίνδυνο τόσο την υγεία της εγκύου όσο και του κυήματος και κατόπιν τούτου εισήχθησαν στο νοσοκομείο με εισαγγελική εντολή και παρά τη θέληση τους. Προβλήματα παρουσιάστηκαν τόσο στη μη αποδοχή της θεραπευτικής αγωγής όσο και στο βαθμό της πίεσης που έπρεπε να ασκηθεί για να περιορισθεί η επικίνδυνη συμπεριφορά και να ληφθεί η αναγκαία φαρμακευτική αγωγή.

Σε δύο (2) από τις τέσσερις (4) περιπτώσεις οι ασθενείς χρειάσθηκε για τους ανωτέρω λόγους να καθηλωθούν. Σ΄ όλες τις περιπτώσεις είχαμε την συναίνεση του οικογενειακού περιβάλλοντος για τις ενέργειες και τους χειρισμούς που έπρεπε να γίνουν. Σε μία περίπτωση συνέβει οξύς και αιφνίδιος τοκετός μέσα σε λίγα λεπτά της ώρας, γεγονός που έφερε ιδιαίτερη δυσκολία στο προσωπικό της κλινικής που δεν είναι εξειδικευμένο και εξοικειωμένο σε μαιευτικά περιστατικά και έθεσε σε ενδεχόμενο κίνδυνο την ζωή του νεογνού. Οι άλλες ασθενείς εξήλθαν της κλινικής με ύφεση της ψυχωτικής συμπτωματολογίας, συνεργάσθηκαν στην περαιτέρω πορεία της κύησης και ο τοκετός σ΄ όλες τις περιπτώσεις διεξήχθει χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Δύο εκ των επιτόκων μετά τον τοκετό διέκοψαν την φαρμακευτική αγωγή και την συνεργασία μαζί μας. Σύντομα δε υποτροπίασαν.

Περίπτωση 1

Η Κ.Μ. ετών 33 προσήλθε με εισαγγελική εντολή στον 8ο μήνα της κύησης. Παρουσίαζε έντονες παρανοϊκές παραληρητικές ιδέες και ακουστικές ψευδαισθήσεις που επηρέαζαν την συμπεριφορά της και την ωθούσαν σε πράξεις επικίνδυνες για τον εαυτό της και τους άλλους. Πολύ θυμωμένη και αντιθετική δεν δέχεται την νοσηλεία και επιβάλλεται να καθηλωθεί. Είχε νοσηλευτεί 3 φορές στο παρελθόν με διάγνωση ψυχωσική συνδρομή παρανοικού τύπου. Είναι έγγαμη και κυοφορεί το τρίτο παιδί. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας έλαβε θεραπεία με αλοπεριδόλη 20 mg I.M. βιπεριδίνη 8 mg και λοραζεπάμη 5 mg ημερησίως. H νόσος υφέθηκε σημαντικά και εξήλθε από το νοσοκομείο σε 10 ημέρες. Σύντομα γέννησε φυσιολογικά αλλά μετά τον τοκετό διέκοψε κάθε θεραπευτική σχέση.

Περίπτωση 2

Η Γ.Α. ετών 29, προσήλθε με εισαγγελική εντολή στον 7ο μήνα της κύησης. Είναι λογγοροική, ο λόγος της είναι ασυνάρτητος και παρουσιάζει φυγή ιδεών. Πολύ θυμωμένη και αντιθετική δεν δέχεται την νοσηλεία και επιβάλλεται να καθηλωθεί. Παρουσιάζει διπολική διαταραχή από 19 ετών και είχε δύο προηγούμενες νοσηλείες στο νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας έλαβε θεραπεία με αλοπεριδόλη 20 mg per os, βιπεριδίνη 8 mg και λοραζεπάμη 5 mg ημερησίως δόσεις που σταδιακά μειώθηκαν μέχρι τον τοκετό. H νόσος υφέθηκε σημαντικά και εξήλθε από το νοσοκομείο σε 7 ημέρες. Σύντομα γέννησε φυσιολογικά και μετά τον τοκετό συνέχισε την φαρμακευτική αγωγή και τη θεραπευτική σχέση.

Περίπτωση 3

Η ασθενείς Ε.Γ. ετών 35 προσήλθε με εισαγγελική εντολή σε άγνωστο μήνα κύησης. Η ίδια ισχυριζόταν ότι είναι στον 7ο μήνα. Εισήχθει στο νοσοκομείο επειδή ήταν αποσυρμένη με έντονες παρανοϊκές παραληρητικές ιδέες, αρνητική σε οποιαδήποτε συνεργασία ακόμη και με μαιευτήρα, γυναικολόγο. Μητέρα τεσσάρων ήδη παιδιών και με σύζυγο σε διάσταση αντιμετωπίζει έντονα οικονομικά και κοινωνικά προβλήματα. Δεν εργάζεται κανείς, τα παιδιά παραμελούνται και βρίσκονται διαρκώς εκτεθειμένα σε κίνδυνους. Η ιστορία της νόσου αρχίζει προ 2 ετών και έχουν προηγηθεί δύο νοσηλείες.

Η γυναικολογική εξέταση απέδειξε ότι η εγκυμοσύνη ήταν πιο προχωρημένη περί το τέλος του 8ο μήνα. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας έλαβε θεραπεία με αλοπεριδόλη 10 mg per os, βιπεριδίνη 4 mg και συνέβει οξύς και αιφνίδιος τοκετός μέσα σε λίγα λεπτά της ώρας. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο η ασθενής διέκοψε κάθε θεραπευτική σχέση και υποτροπίασε.

Περίπτωση 4

Η Σ.Μ. 40 ετών προσήλθε με εισαγγελική εντολή και συνοδεία του συζύγου με εικόνα μανιακού επεισοδίου. Παρουσίαζε λογόρροια, φυγή ιδεών, ασυναρτησία και έντονες παραληρητικές ιδέες θρησκευτικού περιεχομένου. Εχει ιστορικό νόσου από 15 ετών, με νοσηλείες στο εξωτερικό όπου ζούσε τότε και επτά νοσηλείες στο Ψ.Ν.Θ. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας διαπιστώθηκε ότι ήταν έγκυος στον 5ο μήνα. Ενημερώθηκε και δέχθηκε να κρατήσει το παιδί. Η κατάσταση βελτιώθηκε, συνεργάσθηκε και δέχθηκε φαρμακευτική αγωγή με αλοπεριδόλη 20 mg per os, βιπεριδίνη 8 mg και λοραζεπάμη 2,5 mg ημερησίως δόσεις που σταδιακά μειώθηκαν μέχρι τον τοκετό. Η ασθενής εξήλθε βελτιωμένη σε 15 ημέρες, είναι άνεργη και άπορη με έντονα οικονομικά και κοινωνικά προβλήματα. Τελικά γέννησε φυσιολογικά και μετά τον τοκετό συνέχισε την φαρμακευτική αγωγή και τη θεραπευτική σχέση.

Συζήτηση

Όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα περνούν τον πλακούντα και κατά συνέπεια επιδρούν στο έμβρυο. Οι γνώσεις για τους κινδύνους του εμβρύου από την μητρική έκθεση δεν είναι πλήρως γνωστοί. Μέχρι σήμερα καμιά αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα δεν έχει εγκριθεί από το FDA κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επειδή όμως πολλές μελέτες αναφέρουν υψηλά ποσοστά υποτροπής της νόσου όταν διακοπεί η φαρμακευτική αγωγή,8-11 η απόφαση να διακοπεί η φαρμακευτική αγωγή στην εγκυμοσύνη γίνεται πάρα πολύ δύσκολη.

Ιατρικά προβλήματα και διλήμματα

Ο βασικός κανόνας να μη χορηγούνται φάρμακα στην εγκυμοσύνη (ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο ) πολλές φορές χρειάζεται να παραβιασθεί. Αν πρέπει να χορηγηθούν ψυχοτρόπα φάρμακα η πιθανότητα τεχνικής διακοπής της κύησης θα πρέπει να συζητηθεί.

Η ερώτηση για το ποια ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή είναι ασφαλείς κατά τη διάρκεια της κύησης είναι δύσκολο να απαντηθεί. Υπάρχουν ηθικοί περιορισμοί στο να γίνουν συγκεκριμένες επιστημονικές προοπτικές μελέτες που να απαντούν σε αυτήν την ερώτηση.

Σ΄ όλους τους ασθενείς με επιδείνωση της ψυχιατρικής συμπτωματολογίας κατά τη διάρκεια της κύησης, είτε είναι σχιζοφρένεια, συναισθηματική ψύχωση, αγχώδη διαταραχή ή διαταραχή προσωπικότητας προτείνεται αρχικά ψυχοθεραπεία σε βάση εξωτερικού ιατρείου, νοσηλεία και θεραπεία περιβάλλοντος πριν χορηγηθούν φάρμακα.12 Τις περισσότερες φορές δημιουργούνται καταστάσεις όπου η νοσηλεία δεν είναι αρκετή και χρειάζεται η λήψη φαρμακευτικής αγωγής.

Στη σχιζοφρένεια και στη μανία νευροληπτικά είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται σε αντικατάσταση του λιθίου. Η χρήση υψηλής δραστικότητας νευροληπτικών είναι προτιμότερη από τα νευροληπτικά χαμηλής δραστικότητας αν και υπάρχει πάντα η υποκειμενική εκτίμηση σε σχέση με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνυπάρχουν.12

Δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες που να δείχνουν κάποια σχέση ανάμεσα στις συγγενείς ανωμαλίες στα παιδιά από τη χρήση ανταγωνιστών ντοπαμίνης κατά τη διάρκεια της κύησης με εξαίρεση πιθανόν την χλωροπρομαζίνη. Πληροφορίες αναφέρουν πιθανόν μείωση των υποδοχέων ντοπαμίνης στο νεογνό, αύξηση της χοληστερόλης και πιθανόν διαταραχές συμπεριφοράς. Η λήψη των ανταγωνιστών ντοπαμίνης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης είναι σχετικά ασφαλής.13

Όσον αφορά τη λήψη άτυπων αντιψυχωσικών υπάρχουν αντιφατικά συμπεράσματα. Οι Koren et al.(2002) συμπεραίνουν ότι η λήψη άτυπων αντιψυχωσικών κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα που μπορεί να σχετίζονται με την παχυσαρκία και τα χαμηλά επίπεδα φολικού οξέος14 ενώ οι Feldman et al (1999) σε μία μελέτη 72.915 περιπτώσεων δεν διαπίστωσαν σύνδεση ανάμεσα στη μητρική παχυσαρκία και στις διαταραχές του νευρικού σωλήνα.15 Επίσης υπάρχουν αναφορές16-19 όπου η χρήση της ολανζαπίνης σε δόσεις 10-25 mg την ημέρα δεν παρουσίασε αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές (αποβολή, προωρότητα, δυσπλασίες) σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

Τα δύο πιο τερατογόνα φάρμακα στη ψυχοφαρμακολογία είναι το λίθιο και τα αντιεπιληπτικά (σταθεροποιητικά). Το λιγότερο επικίνδυνο ίσως είναι το λίθιο (0,1%) σε σχέση με το βαλπροικό (2-5%) και την καρβαμαζεπίνη (1-3%). Αυτοί οι κίνδυνοι πρέπει να σταθμιστούν καθώς το ποσοστό υποτροπής της νόσου μετά από διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής είναι πάνω από 50%.20,21 Η χορήγηση του λιθίου κατά τη διάρκεια της κύησης συνδέεται με υψηλό ποσοστό βρεφικών ανωμαλιών συμπεριλαμβανόμενου του συνδρόμου Ebstein.

Τα αντιεπιληπτικά συνδέονται με εμβρυϊκές κρανιο-προσωπικές ανωμαλίες και ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα σε λιγότερο από 10% των παιδιών. Ο κίνδυνος της τερατογένεσης μειώνεται με τη χορήγηση φολικού οξέος.13

Σε σοβαρό άγχος ή αϋπνία η ευκαιριακή χρήση βενζοδιαζεπινών μπορεί να βοηθήσει, αντενδείκνυται όμως η χρόνια χορήγηση καθώς και η λήψη κοντά στον τοκετό διότι μπορεί να προκαλέσουν καταστολή του νεογνού που να χρειάζεται αναπνευστήρα ή να προκαλέσει φαρμακευτική εξάρτηση στο φάρμακο και να χρειάζεται αποτοξίνωση ή θεραπεία του συνδρόμου στέρησης στο νεογέννητο.

Στην κατάθλιψη, αντικαταθλιπτικά χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει αυτοκτονικότητα και τα άλλα υποστηρικτικά μέτρα έχουν αποτύχει. Μέχρι σήμερα δεν έχουν ανιχνευθεί σημαντικές τερατογεννητικές επιδράσεις σε γυναίκες με λήψη SSRIs κατά τη διάρκεια της κύησης.22

Είναι φανερό ότι η καλή θεραπευτική συμμαχία ανάμεσα στο γιατρό και στην έγκυο δεν μπορεί να μην επισημανθεί, αποτελεί δε σημαντικό βήμα στη σωστή συμμόρφωση του ασθενή.

Ηθικά διλήμματα

Εκτός από την επίδραση των φαρμάκων, η ψυχωσική διαταραχή μπορεί από μόνη της να αυξήσει τον κίνδυνο της έκβασης της εγκυμοσύνης και του εμβρύου σε μεγαλύτερο βαθμό από την φαρμακευτική αγωγή. Οι Rieder et al αναφέρουν αύξηση των περιγεννητικών θανάτων σε παιδιά σχιζοφρενικών μητέρων αλλά δεν υπήρξε συσχέτιση ανάμεσα στη λήψη αντιψυχωσικών φαρμάκων και των περιγεννητικών θανάτων.23 Επίσης ο Sobel σύγκρινε ψυχωτικές γυναίκες με ιστορικό λήψης και μη λήψης χλωροπρομαζίνης κατά τη διάρκεια της κύησης. Τα ποσοστά των εμβρυϊκών ανωμαλιών ήταν παρόμοια και δύο φορές περισσότερα αυτά του γενικού πληθυσμού.24

Πολλά ερωτήματα συνεπώς δημιουργούνται:

  1. Σε ποιο βαθμό μπορεί ή πρέπει κανείς να ελέγξει το δικαίωμα των ψυχωτικών ασθενών για τεκνοποίηση;
  2. Πρέπει ή όχι να χορηγούνται φάρμακα σε μία ψυχωτική έγκυο ασθενή παρά τη θέλησή της και σε ποιο βαθμό αυτό είναι αναγκαίο;
  3. Χρειάζεται να γίνει αναγκαστική ακούσια νοσηλεία όταν κρίνεται απαραίτητη η θεραπεία και έχει αποτύχει κάθε άλλη προσπάθεια και ποιοι χειρισμοί πρέπει να γίνουν ώστε να εγγυηθούν την ασφάλεια της επίτοκης;
  4. Σε ποιο βαθμό θα πρέπει να ασκηθεί βία για την ακούσια νοσηλεία ή την πιθανή καθήλωση της διεγερμένης εγκύου σθενούς και τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής σε άτομα χωρίς εναισθησία της κατάστασης τους; Πώς θα διασφαλισθεί η καλύτερη δυνατή ασφάλεια της εγκύου και του εμβρύου που τίθενται σε κίνδυνο αφενός από τη νόσο και την διεγερτική ή επιθετική ή παρανοϊκή συμπεριφορά της εγκύου και αφετέρου από τις ιατρικές πράξεις και χειρισμούς;
  5. Πώς θα εξασφαλισθεί η μετά τον τοκετό παρακολούθηση και θεραπεία της μητέρας και η διασφάλιση της ικανότητας της μητέρας να μεγαλώσει το παιδί της;

Συμπεράσματα

Πολλά από τα ερωτήματα και διλήμματα που δημιουργούνται έχουν ήδη συζητηθεί. Παρόλα αυτά η επίλυση και διευθέτηση τους στην κλινική πρακτική μοιάζει με το να περπατά κανείς στην κόψη του ξυραφιού, γεγονός που δημιουργεί εντάσεις και προβλήματα ιδιαίτερα σε μη εξειδικευμένο προσωπικό.

Έχουν αναφερθεί ψυχιατρικές κλινικές για τη μητέρα και το παιδί για την αντιμετώπιση προβλημάτων μετά τον τοκετό.25

Στην ελληνική πραγματικότητα τα ανωτέρω περιστατικά που είναι συγχρόνως και μαιευτικά θα έπρεπε να αντιμετωπίζονται σε ψυχιατρικά τμήματα γενικών νοσοκομείων που παρέχουν τη δυνατότητα αντιμετώπισης επιπλοκών από την κύηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Miller LJ and Finnerty M Sexuality, pregnancy and childrearing among women with schzophrenia-spectrum disorders. Psychiatric Services 1996; 47: 502-506.
  2. Neymann NU, Frasch K. Olanzapine and pregnancy. Two case reports. Nervenrzt 2001; 72(11):876-878
  3. Meaney AM, Okeane V. Prolactin and schizophrenia: clinical consequences of hyperprolactinemia. Life Sciences 2002;71:979-992.
  4. David SR, Taylor CC, et al. The effects of olanzapine , risperidone and haloperidol on plasma prolactin levels in patients with schizophrenia. Clin Therapeutics 2000;22(9):1085-1096.
  5. Crawford AMK, Beasley CMJr., Toleffson GD. The acute and long-term effect of olanzapine compared with placebo and haloperidol on serum prolactin concentrations.Schizophrenia Research 1997;26(1):41-54.
  6. Schorr SJ, Richardson D. "Psychiatric emergencies": Obstet Gynecol Clin North Am. 1995 Jun; 22(2) 369-383.
  7. Miller WH, Resnick MP, Williams MH, Bloom JD "The pregnant psychjatric inpatient: a missed opportunity.": Gen Hosp Psychiatry. 1990 Nov; 12(6): 373-378
  8. Lori L Altshuler,Lee Cohen,Martin Szuba et al. "Pharmacologic Management of Psychiatric Illness During Pregnancy: Dillemas and Guidelines" Am J Psychiatry 1996;153:592-606.
  9. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1082-1088.
  10. Dencker SJ, Malm U, Lepp M Scizophrenic relapse after drug withdrawal is predictable. Acta Psychiatr Scand 1986; 73:181-185.
  11. Carpenter WT, Hanlon TE et al. Continuous versus targeted medication in schizophrenic outpatients: outcome results. Am J Psychiatry 1990;147:1138-1148.
  12. Mortola JF "The use of psychotropic agents in pregnacy and lactation." :Psychiatr Clin North Am. 1989 Mar;(1): 69-87
  13. Kaplan and Sadocks Synopsis of psychiatry 8th edition 1998, in chapter 35. Biological therapies 943-944, 1035.
  14. Koren G,Cohn T,Chitayat D,et al. Use of atypical antipsychotics during pregnancy and the risk of neural tube defects in infants. Am J Psychiatry 2002;159:136-137.
  15. Feldman B, Yaron Y, Critchfield G, et al. Distribution of neural tube defects as a function of maternal weight: No apparent correlation. Fetal Diagnosis and Therapy 1999;14(3):185- 189.
  16. Kirchheiner J, Berghofer A, Bolk-Weischedel D. Healthy outcome under olanzapine treatment in a pregnant woman. Pharmacopsychiatry. 2000;33:78-80.
  17. Littrell KH, Johnson CG, Peabody CD, et al. Antipsychotics during preagnancy. Am. J. Psychiatry 2000;157:1342.
  18. Malek-Ahmadi P. Olanzapine in pregnancy. Annals of pharmacotherapy 2001;35:1294-1295.
  19. Lim LM. Olanzapine and pregnancy. Aust NZ J Psychiatry 2001;35(6):856-857.
  20. Lori L Altshuler, Misty R., Kimberly Yonkers Treating bipolar disorder during pregnancy. Feature Article Vol. 2 No. 7, July 2003
  21. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS et al. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and non pregnant women after discontinuation lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179-184.
  22. Lori L Altshuler, Cohen LS, Moline ML et al. The expert concecus guideline series: treatment of depression in women. Postgrad Med 2001 Mar;(Spec No):1-22.
  23. Rieder RO, Rosenthal D, Wender P, Blumenthal H The off spring of schizophrenics: fetal and neonatal deaths. Arch Gen Psychiatry 1975;32:200-211.
  24. Sobel DE. Fetal damage due to ECT, insulin coma, chlorpromazine,or reserpine.ArchGenPsychiatry 1960;2:606-611
  25. Kumar R., Maureen Marks, Christine Platz, Keiko Yoshida. "Clinical survey of a psychiatric mother and baby unit: characteristics of 100 consecutive admissions " Journal of affective Disorders 1995, Jan; 11-22