Συγκριτική μελέτη των διακυμάνσεων του λόγου των CD4/CD8 λεμφοκυττάρων
σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας με τη μορφή των υφέσεων-εξάρσεων
υπό θεραπεία με Αζαθειοπρίνη ή Ιντερφερόνη βήτα 1-α
ΖΑΦΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ Α., ΞΑΦΕΝΙΑΣ Δ., ΖΑΦΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ Κ., ΒΑΣΙΛΑΚΗ Ο., ΞΑΦΕΝΙΑΣ Α.,
ΚΟΥΦΟΓΙΑΝΝΗΣ Δ., ΤΣΑΒΔΑΡΙΔΟΥ Β., ΑΓΓΟΥΡΙΔΑΚΗ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Ε.Α.
Α' Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική, Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Περίληψη
Είναι γνωστό ότι, τα Τ-λεμφοκύτταρα, διαδραματίζουν ένα σημαντικό και καθοριστικά ρυθμιστικό ρόλο, στην πορεία των αυτοάνοσων νοσημάτων. Στηριζόμενοι σε ποικίλες ενδείξεις που ενισχύουν την άποψη της ανοσοβιολογικής παθογένειας της σκλήρυνσης κατά πλάκας (MS), αξιολογήσαμε τις διακυμάνσεις των επιπέδων του λόγου των υποπληθυσμών των T-λεμφοκυττάρων CD4/CD8 στο περιφερικό αίμα ασθενών που έπασχαν από MS με την μορφή των υφέσεων και εξάρσεων για περίοδο ενός έτους. Οι ασθενείς βρισκόταν σε θεραπεία είτε με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, την αζαθειοπρίνη (ΑΖ 1η ομάδα) ,είτε με ανοσορυθμιστικούς παράγοντες, την ιντερφερόνη Β (IFN β-1α 2η ομάδα). Τα αποτελέσματα μας έδειξαν ότι η σχέση του λόγου των υποπληθυσμών CD4/CD8 λεμφοκυττάρων εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό σε παθολογικές διακυμάνσεις ακόμα και στις περιόδους έξαρσης της νόσου, στην ομάδα της IFN β-1α ενώ στην ομάδα της ΑΖ οι ασθενείς εμφάνισαν υψηλότερο ποσοστό παθολογικών διακυμάνσεων του λόγου των CD4/CD8 και ιδιαίτερα στις εξάρσεις της νόσου. Παρόλα αυτά η στατιστική μελέτη μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά στις εξάρσεις της νόσου και στις παθολογικές τιμές του λόγου των CD4/CD8 λεμφοκυττάρων δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντική διαφορά.

Λέξεις κλειδιά: Πολλαπλή σκλήρυνση, CD4/CD8, αζαθειοπρίνη, ιντερφερόνη βήτα 1-α.

Εισαγωγή

Η επικρατέστερη αιτιοπαθογενετική θεωρία της πολλαπλής σκλήρυνσης (MS) είναι η αυτοανοσοβιολογική. Κατ' αυτήν, υποστηρίζεται ότι στην παθολογία της νόσου συμμετέχουν αυτοανοσομεσολαβούντες μηχανισμοί¹. Μια πληθώρα από κλινικά και πειραματικά δεδομένα που υποστηρίζουν την ανοσοβιολογική φύση της νόσου², στηρίζουν τη χορήγηση ανοσοκυτταροτοξικών ή ανοσορρυθμιστικών παραγόντων όσο αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτής³ .Έτσι μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί τα κορτικοστεροειδή και η ACTH, τα άμεσα κυτταροτοξικά φάρμακα, όπως η αζαθειοπρίνη⁴, η κυκλοφοσφαμίδη⁵ και η κυκλοσπορίνη Α⁶ ,καθώς και μία πληθώρα από άλλους παράγοντες οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν ευνοϊκά την ανοσολογική αντίδραση του αρρώστου, όπως η IFN-β- 1α⁷,η πλασμαφαίρεση⁸, το συνθετικό πολυπεπτίδιο Copolymer 1⁹, η ολική ακτινοβόληση του λεμφοποιητικού συστήματος¹⁰, η θυμεκτομή¹¹ και τα μονοκλωνικά αντισώματα¹².

Αναφορές για την κλινική αποτελεσματικότητα της αζαθειοπρίνης (ΑΖ) στη θεραπεία της MS είναι αλληλοσυγκρουόμενες και παρά την εγγενή δυσκολία στην εκτίμηση των κλινικών αποτελεσμάτων υπάρχουν αναφορές που συνηγορούν στο ότι η μακροχρόνια χορήγηση της ΑΖ δεν ελαττώνει τον αριθμό ή τη βαρύτητα των ώσεων ούτε αναχαιτίζει την εξέλιξη της νόσου, τόσο στους ασθενείς με εξάρσεις και υφέσεις, όσο και στους ασθενείς με χρόνια προοδευτικά εξελισσόμενη μορφή της νόσου. Άλλες μελέτες αναφέρουν σημαντικό περιορισμό της συχνότητας των εξάρσεων ή και πλήρη εξάλειψη αυτών με τη χορήγηση της ΑΖ σε ασθενείς με εξάρσεις και υφέσεις σε σύγκριση με εκείνους που δεν χορηγήθηκε ΑΖ. Ο Yudkin και οι συνεργάτες του σε μία εκτεταμένη μετα-ανάλυση που αφορούσε την αποτελεσματικότητα της ΑΖ σε 7 εργασίες (2 μονές και 5 διπλές τυφλές) διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των ασθενών που θεραπεύονταν με ΑΖ και εκείνων των ασθενών στους οποίους χορηγούνταν placebo, στην αύξηση της βαθμολογίας της κλίμακας EDSS (expanded disability status scale) στον πρώτο χρόνο θεραπείας, ενώ για το δεύτερο χρόνο διαπίστωσε μια μικρή μείωση της βαθμολογίας αυτής στην ομάδα της ΑΖ(0,22 βαθμούς) και για τον τρίτο χρόνο 0,4 βαθμούς, μια πτώση που δεν θεωρείται στατιστικά και κλινικά σημαντική. Στην ίδια ανάλυση οι ερευνητές παρόλα αυτά διαπίστωσαν ότι στους ασθενείς που βρίσκονταν σε αγωγή με ΑΖ περιορίζεται σημαντικά ο κίνδυνος υποτροπής με μία πιθανότητα για μεν τον πρώτο χρόνο θεραπείας 1,51 φορές μεγαλύτερη, μετά τα δύο χρόνια 2,4 φορές και μετά τα 3 χρόνια 1,97 φορές, οι ασθενείς αυτοί να παραμείνουν απαλλαγμένοι από εξάρσεις. Πρόσφατα διαπιστώθηκε ότι η IFNβ-1α μπορεί να περιορίσει τη συχνότητα των εξάρσεων της νόσου με χωρίς ιδιαίτερης βαρύτητας παρενέργειες. Η ευεργετική δράση της IFN-B στην MS φαίνεται ότι εξαρτάται από την ικανότητα αυτής είτε να καταστέλλει τη φάση ενεργοποίησης, είτε να περιορίζει τη φάση της ανοσιακής δραστηριότητας, είτε να ενισχύει τους μηχανισμούς καταστολής της ειδικής ανοσιακής απάντησης και τέλος να εκδηλώνει μία πλέον συνδυασμένη δράση στις τρεις παραπάνω επιμέρους φάσεις. Ο λόγος CD4/CD8 φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με την εξέλιξη της νόσου και ιδιαίτερα με τις εξάρσεις αυτής. Έτσι, ένας καλός δείκτης της αποτελεσματικότητας ενός φαρμακευτικού παράγοντα, είναι η συσχέτιση του λόγου των CD4/CD8 με την κλινική εικόνα. Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι η αξιολόγηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας της ΑΖ σε σχέση με αυτήν της IFN-B με την αξιολόγηση τόσον κλινικών δεικτών(κλίμακα EDSS) όσον και βιολογικών παραμέτρων

Υλικό-μέθοδος

1. Ασθενείς: Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 54 ασθενείς, 32 γυναίκες και 22 άνδρες με κλινικά ή εργαστηριακά κριτήρια βεβαίας MS με διάρκεια περισσότερα από δύο χρόνια. Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 22 έως 42 χρόνια. Όλοι τους ήταν περιπατητικοί με βαθμό αναπηρίας σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης της αναπηρίας EDSS του Kurtzke από 0 έως 5. Οι ασθενείς μας δεν έπασχαν από άλλο νόσημα και δεν υπήρχε άλλη επιβαρυντική κατάσταση(κύηση, λοίμωξη) καθώς επίσης δεν ελάμβαναν άλλους φαρμακευτικούς παράγοντες με ενδεχόμενη επίδραση στο ανοσολογικό τους σύστημα. Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν τα δύο τελευταία χρόνια τουλάχιστο δύο εξάρσεις της νόσου και ήταν κλινικά σταθεροποιημένοι για τουλάχιστο 60 μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας (πίνακας 1).

2. Χαρακτηρισμός των εξάρσεων: Ως έξαρση οριζόταν η εκδήλωση ενός νέου συμπτώματος ή και η επιδείνωση ενός παλιού, το οποίο σχετιζόταν με τη νόσο και συνοδευόταν από μία νέα νευρολογική διαταραχή. Η διάρκεια του συμπτώματος ήταν τουλάχιστο 24 ώρες με απουσία πυρετού ενώ πριν την εκδήλωσή του προηγούνταν μία περίοδος σταθερότητας, ή ακόμα και βελτίωσης διάρκειας τουλάχιστον 30 ημερών.
3. Θεραπευτική χορήγηση: H αζαθειοπρίνη(AZ) χορηγούνταν από το στόμα σε δοσολογία 2mg/kg σε δύο ημερήσιες δόσεις, σε δισκία των 50 mg (tabl Azathioprine 50 mg). Η ιντερφερόνη βήτα-1α χορηγούνταν υποδόρια 1Χ3 εβδομαδιαίως σε δόση 44 μg (FL Rebif 44 mg) υποδορίως.
4. Κλινική αξιολόγηση: Σ' όλους τους ασθενείς βάσει του πρωτοκόλλου γινόταν λεπτομερής νευρολογική αξιολόγηση σε τακτά διαστήματα των 30 ημερών των οκτώ λειτουργικών συστημάτων (functional systems-FS) για την εκτίμηση του βαθμού της ανικανότητας της MS στην κλίμακα EDSS.Εκτός από την αξιολόγηση στα τακτά διαστήματα των 30 ημερών, εάν ο ασθενής εμφάνιζε στα μεσοδιαστήματα υποτροπή της νόσου, γινόταν έκτακτη κλινική αξιολόγηση.
5. Παρακλινική αξιολόγηση: Ταυτόχρονα με την κλινική αξιολόγηση των ασθενών, λαμβάνονταν δείγματα ορού αίματος για την εκτίμηση των γενικών αιματολογικών παραμέτρων και των επιπέδων του λόγου CD4/CD8.
6. Κριτήρια διακοπής θεραπείας: (1) Σταθερή επιδείνωση της αναπηρίας για 6 μήνες. (2) Θεραπεία για περισσότερες από 3 συνεδρίες με ACTH ή πρεδνιζολόνη διάρκειας 28 ή και λιγότερων ημερών στη διάρκεια του πρώτου χρόνου θεραπείας. (3) Αδυναμία λήψης της καθορισμένης θεραπευτικής δόσης για περισσότερες από δύο συνεχείς εβδομάδες και (4) Μέσου ή μεγάλου βαθμού φαρμακευτική τοξικότητα, επίμονη παρά τη διακοπή της θεραπείας (πίνακας 2).

7. Κριτήρια αποτελεσματικότητας: α) Κλινικά κριτήρια: η συχνότητα των ετήσιων εξάρσεων της νόσου, η αναλογία των ασθενών που παρέμειναν ελεύθεροι εξάρσεων, η χρονική περίοδος μέχρι την εκδήλωση της πρώτης έξαρσης(σε μήνες)και τέλος το εύρος της τροποποίησης της βαθμολογίας στην κλίμακα EDSS κατά την έναρξη και το πέρας της μελέτης. β) Παρακλινικά κριτήρια: κατά τη διάρκεια της μελέτης αξιολογήθηκε η πιθανή παρέμβασης τόσο της ΑΖ, όσο και της IFN-B στις διακυμάνσεις των επιπέδων του λόγου CD4/CD8 λεμφοκυττάρων.
8. Για τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν κατά περίπτωση διάφορα κριτήρια στο πρόγραμμα Number Crunsher Statistical System (NCSS) και SPSS. Όπου ο αριθμός των δειγμάτων ήταν επαρκής, ελέγχθηκε η κανονικότητα της κατανομής τους. Όπου το αποτέλεσμα ήταν θετικό, χρησιμοποιήθηκαν παραμετρικές δοκιμασίες (paired ή unpaired t test κατά περίπτωση), ενώ χρησιμοποιήθηκε και η σχετική μεταβολή όπου ήταν απαραίτητο. Όπου το αποτέλεσμα ήταν αρνητικό, χρησιμοποιήθηκε μη παραμετρική δοκιμασία (MAN-Witney). Ο ποσοτικός έλεγχος μεταξύ των ομάδων έγινε με παραμετρική δοκιμασία ελέγχου ποσοστών.
9. Για τη μελέτη του λόγου CD4/CD8 χρησιμοποιήθηκε η μεθοδολογία της κυτταρομετρίας ροής. Κυτταρομετρία ροής είναι η τεχνική μέθοδος που επιτρέπει την ταυτόχρονη μέτρηση πολλών φυσικοχημικών χαρακτήρων κυττάρων ή άλλων μορίων όταν αυτά βρίσκονται σε εναιώρημα που ρέει σε ένα ειδικό σύστημα ροής και δέχονται ακτινοβολία φωτεινής πηγής συνήθως Laser. Σημαντική είναι η χρήση των κυτταρομετρητών ροής στη μελέτη των υποπληθυσμών των λεμφοκυττάρων. Η μικροσκοπική μορφολογία των λεμφοκυττάρων δεν μπορεί από μόνη της να μας δώσει πληροφορίες για τα λειτουργικά χαρακτηριστικά των διαφόρων λεμφοκυτταρικών υποομάδων. Η παραγωγή μονοκλωνικών αντισωμάτων έδωσε τη δυνατότητα επιλεκτικής αντίδρασης με ειδικά επιφανειακά αντιγόνα ώστε να διαχωριστούν οι υποπληθυσμοί των λεμφοκυττάρων. Τα επιφανειακά μόρια των κυττάρων που αναγνωρίζονται από τα μονοκλωνικά αντισώματα λέγονται "αντιγόνα" ή δείκτες. Οι δείκτες επιφανείας μπορούν να αναγνωριστούν με τη χρήση ανιχνευτών που είναι φθορίζοντα μονοκλωνικά αντισώματα. Έτσι, δρώντας ως αντιγόνα αντιδρούν με το μονοκλωνικό αντίσωμα που φθορίζει και έτσι φθορίζει επαγωγικά και το κύτταρο στο οποίο ανήκει ο δείκτης. Στη συγκεκριμένη περίπτωση χρησιμοποιήθηκε αντίσωμα έναντι του CD4 δείκτη συνδεδεμένο με φλουορεσκείνη στην ισοθειοκυανική της μορφή και αντίσωμα του CD8 δείκτη συνδεδεμένο με φυκοερυθρίνη. Έτσι επιτεύχθηκε ο προσδιορισμός της εκατοστιαίας αναλογίας του κάθε υποπληθυσμού χωριστά, καθώς και ο προσδιορισμός του λόγου CD4/CD8.Όριο των φυσιολογικών τιμών του λόγου των CD4/CD8 από τις παθολογικές τιμές ήταν το 1.8.

Αποτελέσματα

Κατά τη διάρκεια της 12μηνης παρακολούθησης έγιναν συνολικά 290 αξιολογήσεις (τόσο κλινικές όσο και εργαστηριακές) στους ασθενείς της ομάδας της IFN-B. Από αυτές δύο ήταν εκτός μηνιαίου προγραμματισμού, λόγω δύο εξάρσεων της νόσου στα μεσοδιαστήματα της μηνιαίας αξιολόγησης. Όσον αφορά στην ομάδα της ΑΖ, έγιναν 365 συνολικά αξιολογήσεις, από τις οποίες 5 ήταν εκτός μηνιαίου προγραμματισμού (πίνακας 3). Στην ομάδα της IFN-B από τις 290 αξιολογήσεις διαπιστώσαμε συνολικά 19 εξάρσεις της νόσου ενώ οι υπόλοιπες 271 αξιολογήσεις συνέπεσαν σε περιόδους ύφεσης. Στην ομάδα της ΑΖ από τις 365 συνολικά αξιολογήσεις διαπιστώθηκαν 32 εξάρσεις της νόσου ενώ οι υπόλοιπες 333 αξιολογήσεις έγιναν σε περίοδο ύφεσης. Όσον αφορά στις διακυμάνσεις των επιπέδων του λόγου CD4/CD8 διαπιστώσαμε συνολικά 30 παθολογικές τιμές και 260 φυσιολογικές στην ομάδα της IFN-B με μέσο όρο 2,24 0,32 και 1,64 0,04 αντίστοιχα, ενώ στην ομάδα της ΑΖ διαπιστώσαμε 41 παθολογικές και 324 φυσιολογικές τιμές με μέσο όρο 2,82±0,41 και 1,59±0,03 αντίστοιχα. Από τις τιμές αυτές όσον αφορά στις περιόδους έξαρσης διαπιστώσαμε για μεν την ομάδα της INF-B 13 φυσιολογικές και 6 παθολογικές τιμές του λόγου των CD4/CD8 με μέσο όρο 1,68±0,16 και 2,36±0,19 αντίστοιχα, ενώ στην ομάδα της ΑΖ διαπιστώσαμε 11 φυσιολογικές και 21 παθολογικές τιμές με μέσο όρο 1,71±0,004 και 2,92±0,18 αντίστοιχα. Στις περιόδους ύφεσης της νόσου διαπιστώσαμε στην ομάδα της IFN-B 247 φυσιολογικές τιμές και 24 παθολογικές με μέσο όρο 1,61±0,2 και 2,12±0,14 αντίστοιχα ενώ στην ομάδα της ΑΖ διαπιστώσαμε 313 φυσιολογικές και 20 παθολογικές με μέσο όρο 1,52±0,17 και 2,59±0,36 αντίστοιχα (πίνακες 4,5).

Από την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων μας δεν παρατηρήσαμε στατιστικά σημαντική διαφορά του λόγου των CD4/CD8 λεμφοκυττάρων μεταξύ των εξάρσεων και υφέσεων της νόσου ανάμεσα στις δύο ομάδες (p=0,29) (πίνακας 6). Και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές του λόγου CD4/CD8 στις περιόδους έξαρσης της νόσου από ότι στις υφέσεις αυτής. Ιδιαίτερα στην ομάδα της ΑΖ η διαφορά αυτή ήταν υψηλά στατιστικά σημαντική (p<0,0001) ενώ στην ομάδα της IFN-B η διαφορά ήταν ελάχιστα στατιστικά σημαντική (p<0,05). Άξιο παρατήρησης ήταν η σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνιση των παθολογικών τιμών του λόγου CD4/CD8 στις εξάρσεις της νόσου στην ομάδα της ΑΖ σε σχέση με αυτήν της INF-B. Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική με p<0,005 μια διαπίστωση που υποδηλώνει ότι οι παθολογικές τιμές του λόγου CD4/CD8 που συνοδεύουν τις εξάρσεις της νόσου είναι συχνότερες στην ομάδα της ΑΖ παρά από ότι στην ομάδα της IFN-B.

Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων μας επίσης αποκάλυψε ότι οι διακυμάνσεις των απόλυτων τιμών του λόγου CD4/CD8 κατά τις περιόδους ύφεσης της νόσου είναι μικρότερες όταν συγκρίνονται με αυτές κατά τις περιόδους έξαρσης της νόσου. Πιο ειδικά στην ομάδα της ΑΖ η απόλυτη τιμή του λόγου CD4/CD8 είναι μεγαλύτερη στις περιόδους έξαρσης της νόσου από ότι στις περιόδους ύφεσης αυτής με μία λίαν στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,0001) ενώ αντίθετα μεταξύ των περιόδων ύφεσης και έξαρσης στην ομάδα της IFN-B η διαφορά των απολύτων τιμών του λόγου CD4/CD8 δεν παρουσιάζει στατιστικά αξιόλογη διαφορά (p=0,038).

Επιπρόσθετα η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων μας, έδειξε ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των παθολογικών και των φυσιολογικών τιμών του λόγου CD4/CD8 στις περιόδους έξαρσης της νόσου μεταξύ των δύο ομάδων. Αντίθετα υπάρχει λίαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των παθολογικών και φυσιολογικών τιμών του λόγου CD4/CD8 στις περιόδους ύφεσης και στις δύο ομάδες. Τέλος δεν παρατηρήσαμε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών και παθολογικών τιμών του λόγου CD4/CD8 μεταξύ των δύο ομάδων ούτε στις περιόδους έξαρσης ούτε και στις περιόδους ύφεσης.

Συζήτηση

Ο σκοπός της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στην πολλαπλή σκλήρυνση είναι: (α) η ταχύτερη ανάρρωση από κάθε ώση, (β) η ελάττωση του αριθμού των μελλοντικών ώσεων, (γ), η ελάττωση της επισυσσώρευσης αναπηρίας και (δ), η πρόληψη της μετάπτωσης της νόσου από τη μορφή των υφέσεων-εξάρσεων στη χρόνια εξελικτική μορφή. Έτσι στη μέχρι σήμερα ισχύουσα θεραπευτική προσπάθεια, αρχικά χρησιμοποιούνται τα κορτικοστεροειδή και η ACTH και όταν το αποτέλεσμα δεν είναι επαρκές, προστίθενται οι ανοσοκατασταλτικοί-κυτταροτοξικοί παράγοντες, με επικράτηση στον ευρωπαϊκό χώρο της ΑΖ και πρόσφατα της INF^7,14,18.

Οι κλινικές αναφορές για τη χρήση της ΑΖ είναι αλληλοσυγκρουόμενες, όσον αφορά στη δραστικότητά της, και παρά την εγγενή δυσκολία στην εκτίμηση των κλινικών αποτελεσμάτων^19,20, υπάρχουν αναφορές όπου τονίζεται ότι η μακροχρόνια χορήγηση ΑΖ, δεν ελαττώνει τον αριθμό ή τη σοβαρότητα των ώσεων, ούτε συγκρατεί ούτε αναχαιτίζει την εξέλιξη της νόσου, τόσο για τους ασθενείς με εξάρσεις και υφέσεις, όσο και για τους χρόνιους προοδευτικά εξελισσόμενους ασθενείς^21,22. Άλλες έρευνες αναφέρουν μεγάλη ελάττωση του ρυθμού των εξάρσεων ή και εξάλειψη αυτών με τη χορήγηση ΑΖ στους ασθενείς με εξάρσεις και υφέσεις, σε σύγκριση με εκείνους που δεν παίρνουν ΑΖ^4,23-25,27. Όσον αφορά στους ασθενείς με τη χρόνια προοδευτική μορφή, άλλοι μεν αναφέρουν κάποια ευνοϊκή επίδραση^25-28 ενώ άλλοι δεν παρατηρούν καμία αλλαγή^4,23. Επίσης αναφέρεται ένας επιβραδυνόμενος ρυθμός επιδείνωσης των VEP και SSEP μαζί με μία μικρή βελτίωση της κατάστασης αναπηρίας κατά Kurtzke.

Οι γνώσεις μας όσον αφορά στη δράση της IFN-B στους ασθενείς με MS με τη μορφή των υφέσεων και εξάρσεων παραμένουν αδιευκρίνιστες. Φαίνεται ότι η IFN-B παρουσιάζει μια σειρά από αποτελέσματα επάνω στην άνοσοβιολογική αλυσίδα όπως: α). ελάττωση της σύνθεσης της IFN-B , β). ενίσχυση της δραστηριότητας των κατασταλτικών κυττάρων και γ). ελάττωση της ρυθμιστικής δράσης της τάξης II MHC στη μεσολαβητική έκφραση της IFN-B μέσω αντιγονικά εμφανιζομένων κυττάρων. Επίσης η IFN-B εμφανίζει αντιϊκή δραστηριότητα, μειώνει τη ρυθμιστική δραστηριότητα του νεκρωτικού των όγκων παράγοντα (TNF) και πιθανόν ενεργοποιεί την παραγωγή των ενδογενών του φλοιού των επινεφριδίων στεροειδών στους ασθενείς με φλεγμονώδη αντίδραση από την τοπική χορήγησή της^29,30.

Όσον αφορά στα Τ-Λεμφοκύτταρα, είναι πολύ πιθανόν να συμμετέχουν στο μηχανισμό της αυτοάνοσης κατάσπασης του ελύτρου της μυελίνης και στις απομυελινωτικές βλάβες βρίσκονται κυρίως CD4, CD8 και Ια⁺ κύτταρα (μακροφάγα και Β-λεμφοκύτταρα). Διάφορες μελέτες έχουν δείξει μια ελάττωση του αριθμού και μία ατελή λειτουργική δραστηριότητα των CD8 λεμφοκυττάρων (suppressor) στους MS ασθενείς, ενώ τα CD4 λεμφοκύτταρα (helper) βρίσκονται σε μία ενεργοποιημένη κατάσταση, με περισσότερα επιφανειακά αντιγόνα ενεργοποίησης, έναντι φυσιολογικών μαρτύρων. Έτσι η σχέση CD4/CD8 φαίνεται να είναι αυξημένη στις εξάρσεις της κλινικής δραστηριότητας της νόσου, που οφείλεται κυρίως στην ελάττωση των CD8 και συγχρόνως τα CD4 βρίσκονται σε ενεργοποιημένη κατάσταση, σε αντίθεση με τα λειτουργικώς ατελή CD8. Οι μεταβολές στις σχέσεις CD4/CD8 έχουν συσχετιστεί θετικά με τις κλινικές εξάρσεις όσον αφορά στους ασθενείς με εξάρσεις και υφέσεις, ενώ δεν έχει παρατηρηθεί κάποια συσχέτιση στους χρόνιους προοδευτικά εξελισσόμενους ασθενείς^31-39.

Την τελευταία δεκαετία πολλοί ερευνητές αναφέρουν μια σημαντική αύξηση του λόγου CD4/CD8 με μία εκατοστιαία μείωση των CD8+Τ-λεμφοκυττάρων τόσο στο περιφερικό αίμα όσο και στο ENΥ των ασθενών που πάσχουν από MS και βρίσκονται σε περίοδο έξαρσης της νόσου. Άλλοι εκφράζουνε μία αντίθετη άποψη αδυνατώντας να βρουν οποιαδήποτε σημαντική συσχέτιση μεταξύ τροποποιήσεων στους T-κυτταρικούς πληθυσμούς και στην κλινική πορεία της νόσου. Ο Selmay et al 1986, περιγράφουν μια σημαντική ποσοστιαία αύξηση των Tac+ κυττάρων στο περιφερικό αίμα των ασθενών με έξαρση συγκρινόμενα με αυτά σε περιόδους ύφεσης. Πάντως άξιο παρατήρησης είναι το γεγονός ότι οι περισσότερες από τις μελέτες αναφέρονται σε περιορισμένο αριθμό ασθενών και σε μικρό χρονικό διάστημα μελέτης^15,39,40. Πρόσφατα ο Battistini L. και οι συνεργάτες του συνέκριναν την διάθεση πρόσφυσης των CD4+ και CD8+ λεμφοκυττάρων κάτω από φυσιολογικές συνθήκες σε μη-θεραπευμένους ασθενείς που έπασχαν από MS με τη μορφή των εξάρσεων-υφέσεων στη φάση έξαρσης της νόσου και σε υγιείς εθελοντές. Διαπίστωσαν ότι στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση τα CD8+ και όχι τα CD4+T-λεμφοκύτταρα εκδήλωναν μία αυξημένη επιβράδυνση της ροής στα φλεγμονώδη αγγεία των πειραματόζωων. Επιπρόσθετα τα CD8+ και όχι τα CD4+ των ασθενών με MS έδειξαν μία αυξημένη επιβράδυνση επάνω στη β-σελεκτίνη in vitro. Η χορήγηση anti p-selectin γλυκοπρωτείνης έδειξε έναν δραματικό αποκλεισμό της δέσμευσης των CD8 κυττάρων στα αγγεία του εγκεφάλου των ασθενών με MS. H PSGL-1 (anti-P-selectin lipoprotein legend-1) φαίνεται να παριστάνει ένα νέο φαρμακευτικό παράγοντα ο οποίος παρεμποδίζει την εκλεκτική είσοδο των CD8 λεμφοκυττάρων κατά τη διάρκεια μίας πρώιμης φάσης φλεγμονής. Τα μόρια πρόσφυσης των αγγείων (VCAM-1) και όχι η PSGL-1 είναι κριτικής σημασίας για την πρόσφυση των CD4+ κυττάρων στους ασθενείς με MS, ένας μηχανισμός που είναι απαραίτητος για την εκδήλωση των εξάρσεων της MS στους ασθενείς με εξάρσεις-υφέσεις.⁴¹

Σημαντικός αριθμός από προηγηθείσες μελέτες έρχεται σε πλήρη συμφωνία με πρόσφατη έρευνα του Crucian B et al 1995, οι οποίοι μελέτησαν τον λόγο CD4/CD8 στο περιφερικό αίμα ασθενών με MS και διαπίστωσαν έναν αυξημένο λόγο των CD4/CD8 ο οποίος πρωταρχικά οφείλεται στην ελάττωση των CD8+ T-κυττάρων. Πιο ειδικά στους ασθενείς με MS και στις εξάρσεις της νόσου παρατηρήθηκε μία σημαντική ελάττωση των επιπέδων των προδρόμων κατασταλτικών (CD28-) υποπληθυσμών των CD8+ T-κυττάρων συγκρινόμενα με εκείνα της ομάδας ελέγχου, αλλά με φυσιολογικά επίπεδα των κυτταροτοξικών (CD28+) υποπληθυσμών των CD8+ T-κυττάρων. Τα ανωτέρω δεδομένα υποδηλώνουν ότι στους ασθενείς με MS δεν εμφανίζεται μία συνολική ελάττωση των CD8+T-κυττάρων αλλά έχουμε μία ελάττωση ενός συγκεκριμένου τύπου υποπληθυσμού των CD8+T-κυττάρων των προδρόμων κατασταλτικών μόνο και φυσιολογικά επίπεδα των κυτταροτοξικών. Επίσης στους ασθενείς με MS διαπιστώνεται μία σημαντική αύξηση των μνημονικών (CD45RO+) των CD4+T-κυττάρων και αυτή η αύξηση εξισορροπείται με μία ανάλογη ελάττωση των Naive (CD45RA+) T-κυττάρων στο περιφερικό αίμα. Επίσης οι Sculina C. και οι συνεργάτες του μελέτησαν την πορεία της ενεργοποίησης των επιφανειακών υποδοχέων των T-λεμφοκυττάρων τόσο στον εγκέφαλο, στο ΕΝΥ, όσο και στο περιφερικό αίμα σε δύο ασθενείς με MS οι οποίοι είχαν διαγνωστεί με βιοψία εγκεφάλου λόγω άτυπων κλινικών εκδηλώσεων. Ορισμένα από τα CD8 κύτταρα διασποράς παρατηρήθηκαν σε ορισμένα CD38 αιματικά κύτταρα υποθέτοντας ότι ακόμα και αυτά ήταν ενεργοποιημένα με τελική διαπίστωση ότι ορισμένα από τα CD8+T-λεμφοκύτταρα που διαπέρασαν στον εγκέφαλο παραμένουν για >5 χρόνια και στο ΕΝΥ και στο περιφερικό αίμα ενεργοποιημένα και αποτελούν καλό δείκτη για την πορεία της νόσου.^15,42

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας παρά το ότι δεν αποκάλυψε ιδιαίτερη στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των εξάρσεων και υφέσεων στις δύο ομάδες έδειξε υψηλότερες τιμές του λόγου CD4/CD8 στις εξάρσεις της νόσου και στις δύο ομάδες αλλά για μεν την ομάδα της IFN-B η διαφορά ήταν ελάχιστα στατιστικά σημαντική (p<0.05) ενώ στην ομάδα της AZ η διαφορά αυτή ήταν πάρα πολύ στατιστικά σημαντική (p<0.0001). Επίσης η εμφάνιση σε υψηλότερο ποσοστό των παθολογικών τιμών του λόγου CD4/CD8 και των εξάρσεων της νόσου στην ομάδα της AZ από ότι της IFN-B με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.005) υποδηλώνει ότι οι παθολογικές τιμές του λόγου CD4/CD8 που συνοδεύουν τις εξάρσεις της νόσου είναι συχνότερες στην ομάδα της AZ από ότι στην ομάδα της IFN-B.

Συμπερασματικά γίνεται έκδηλο ότι η θεραπευτική παρέμβαση της IFN-B στους ανοσοβιολογικούς μηχανισμούς των ασθενών με MS και με την μορφή των υφέσεων και εξάρσεων είναι πιο ισχυρή από εκείνη της AZ, και ιδιαίτερα στη διακίνηση των επιπέδων του λόγου CD4/CD8, ο οποίος θεωρείται ένας ισχυρός δείκτης της ανοσοβιολογικής δραστηριότητας, ενισχύοντας την άποψη ότι η θεραπευτική παρέμβαση της IFN-B αποτελεί έναν ισχυρό θεραπευτικό παράγοντα στην αντιμετώπιση της κλινικής πορείας της MS. Παρόλα αυτά, πρόσφατη μελέτη συγχορήγησης IFN-B και AZ σε ασθενείς που πάσχουν από MS έδειξε καλύτερη κλινική πορεία και βελτίωση της μαγνητικής απεικόνισης των ασθενών σε σύγκριση με άλλες μελέτες μονοθεραπείας είτε με ΑΖ είτε με IFN-B.⁴³

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Poser CM.: Pathogenesis of multiple sclerosis. A critical reappraisal. Acta Neuropathol (Berl) 1986; 71; 1-10.
2. Rodriguez M.: Multiple sclerosis: Basic concepts and hypothesis. Mayo Clin Proc 1989; 64: 570-576.
3. CarterJL.,RodriguezM.:Immunosuppressive tratment of multiple sclerosis. Mayo Clin Proc 1989; 64 : 664-669.
4. Patzold U., Hecker H., Pocklington P.: Azathioprine in treatment of multiple sclerosis. Final results of a 4½ year cotrolled study of its effectiveness covering 115 patients. J Neurol Scien 1982; 54: 377-394.
5. Likosky WH., Fireman B., Griffin C.: Intensive cyclophosphamide immunosuppression in multiple sclerosis:a randomized blinded multicenter clinical trial (abstract) Neurology 1987; 37(Suppl. 1): 108.
6. Multiple Sclerosis Study Group: The efficacy of cyclosporine immunosuppression in multiple sclerosis: a preliminary report of a randomized blinded, placebo-controlled clinical trial abstract). Ann Neurol 1988; 24: 169.
7. Jacobs L., Salazar AM., Herdon R., Reese P{A., Freeman A., Jozefowicz R., Cuetter A., Husain F., Smith WA., Ekes R., O'Malley JA.: Intrathecal interferon in the treatment of multiple sclerosis patient follow-up. Arch Neurol 1985; 42: 841-847.
8. Khatri BO., McQuillen MP., Harrington GJ., Schmoll D., Hoffman RG.: Chronic progressive multiple sclerosis:double-blind, controlled study of plasmapheresis i patients taking immunosuppressive drugs. Neurology 1985; 35: 312-319.
9. Cook SD., Devereux C., Troiano R., Zito G., Hafstein M., Lavenhar M., Harnadez E., Dowling PC.: Total lymphoid irradiation in MS: blood lymphocytes and clinical source. Ann Neurol 1987; 22:634-638
10. Bornstein MB., Miller A., Slagle S., Weitzman M., Crystal H., Drexler E., Keilson M., Merriam A., Wassertheil-Smoller S., Spada V., Weiss W., Arnon R., Jacobsohn I., Teitelbaum D., Sela M.: A pilot trial of Cop1 in exacerbrating-remitting multiple sclerosis. N. Engl. J. Med 1987; 317: 408-414.
11. Trotter JL., Clifford DB., Montgomery EB., Ferguson TB.: Thymectomy in multiple sclerosis: A 3-year follow-up. Neurology 1985; 35: 1049-1053.
12. Weiner HL., Falls RJ., Aoun M., Hafler DA.: Immunologic effects in prograssive MS patients treated with anti-T11 andi anti-T4 monoclonal antibodies(abstr). Neurology 1986; 36(1): 284-285.
13. Aimard G., Girard PF., Raveau J.; Sclerose en plaques et processus de auto-immunisation treatment par les antimitotiques. Lyon Med 1966; 215 :345-352
14. Van Oosten BW., Truyen L., Barkhof E., Polman CH. : Multiple scleroses therapy.A practical guide.Drugs 1995; 49: 200-212.
15. Crucian B., Dunne P., Friedman H., Ragsdale R., Pross S., Widen R.: Alteration in levels of CD28-/CD8+ suppressor cell precussor and CD45RO+/CD4+ memory T lymphocytes in the peripheral blood of multiple sclerosis patients. Clin Diagn Lab Immunol 1995; 2: 249-252.
16. Kurtzke JF.: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33¨1444-1452.
17. Stone LA., Frank JA., Albert PS., Bash C., Smith ME., Maloni H., McFarland HF.: The effect of interferon-beta on blood-brain barrier disruptions demonstrated by contrast enhanced magnetic resonance imaging in relapsing remitting multiple sclerosis. Ann Neurol. 1995; 37: 11-19.
18. Brown JR.: Problems in evaluating new treatments for multiple sclerosis. Neurology 1980; 30(2): 8-11.
19. Slater RJ.: Scoring techniques and problems in the evaluation of change in patients. Arch. Neurol 1983; 40: 675-681.
20. Silberberg D., Lisak R., Sqeiman B.: Multiple sclerosis unaffected by azantioprine in pilot study. Arch Neurol 1973; 28: 210-212.
21. Swinburn WR., Leiversedge LA.: Long-term treatment of multiple sclerosis with azathioprine. Neurol Neurosurg Psychiatry 1973; 36: 124-126.
22. Aimard G., Confavreux C., Tourillas P., Devic M. : Own experience of azathioprine treatment in multiple sclerosis In: P. Delmotte, OR Hommes and R Gonsetts (Eds), Immunosuppresive Treatment in Multiple Sclerosis. Ghent, European Press (1977), pp 38-45.
23. Oger J., Deugnier Y., Hinault E., Sabouraud O.: Experience of long-term immunosuppressive therapy in multiple sclerosis. In: P Delmotte, OR Hommes and Gonsette (Eds), Immunosuppressive Treatment in Multiple Sclerosis. Ghent, European Press (1977) pp 100-113.
24. Frick E., Angstwurn H., Blomer R., Strauss G.: Immunosuppressive Therapie den Multiplen Sklerose IV. Behandlung-sergebnisse mit Azathioprin und Antilymphozyten globulin. Munch Med Wochenschr 1977; 199: 1111-1114.
25. Mertens HG., Dommasch D.: Long-term study of immuno-suppressive therapy in multiple sclerosis-comparison of periods of the disease before and during treatment. In: P.Delmote, OR Hommes and R Gonsette (Eds), Immunosuppressive Treatment in Multiple Sclerosis. Ghent, European Press (1977) pp 198-211.
26. Patzold U., Pocklington P.: Azathioprine in multiple sclerosis - a 3 year controlled study of its effectiveness. J Neurol 1980;
    223: 97-117.
27. Rosen JA.: Prolonged azathioprine treatment of nonremitting multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42: 338-344.
28. Knobler RL., Greenstein JI., Johnson KP et al.: Systemic recombinant human interferon-β treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: Pilot study analysis and six-year follow-up. J Interferon Res 1993: 13: 333-340.
29. Paty DW., Li DKB, Group UMS et al. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. II. MRI analysis results orf a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1993; 43: 662-667.
30. Traugott U., Reiherz EL., Raine CS.: Multiple sclerosis: Distribution of T cells, T Cell subsets and Ia positives macrophages in lesions of different ages. J Neuroimmunol 1983; 4: 201-217.
31. Reinherz EL., Weiner HL., Hauseer SI et al: Loss of suppresson T cells in active multiple sclerosis: Analysis with monclonal antibodies. N Engl J Med 1980; 303: 125-131.
32. Antel JP., Aranson BGW., Medof ME.: Suppressor cell function in multiple sclerosis: Correlation with clinical disease activity. Ann Neurol 1979; 5: 338-345.
33. Golaz J., Steck A., Moretta L.: Activated T lymphocytes in patients with multiple sclerosis. Neurology 1983; 33: 1371-1378.
34. Haffler DA., Strominger J., Weiner HL.: Simultaneous analysis of early and late activation antigens and DANN content of T lymphocytes in multiple sclerosis. Neurology 1983; 34: 113-121.
35. Noronha AB., Richman DP., Arnason BGW.: Detection of in-vivo stimulated cerebrospinal fluid lymphocytes by flow cytometry in patients with multiple sclerosis. N Engl J Med 1980; 303: 713-718.
36. Zaphiropoulos A., Strikis G., Siamoulis K., Baloyannis S.: Correlation between relapsing-remitting MS and the ration T4/T8 of peripheral lymphocytes. In press.
37. Zaphiropoulos A., Strikis G., Siamoulis K., Baloyiannis S.: Correlation between chronic-progressive MS and the ration T4/T8 of peripheral lymphocytes. In press.
38. Selmay K.: Multiple sclerosis: increased expression of interleukin-2 receptors on lymphocytes. Neurology 36:1392-1395.
39. Capra R., Mattioli F., Vignolo LA., Bettizioli M., Cattaneo R.: Absence of a correlation between T-lymphocytes subsets and clinical activity in relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neuroimmun 1989; 22: 41-45.
40. Billiau A.: Interferons in multiple sclerosis: Warnings from experiences. Neurology 1995; 45: 50-53.
41. Battistini L., Piccio L., Rossi B., Back S., Galgani S., Gasperini C., Ottoboni L., Ciabini D., Caramia MD., Bernardi G., Laudanna C., Scarpini E., McEver RP., Butcher EC., Borsellino G., Constantin G.: CD8+ T cells from patients with acute multiple sclerosis display selective increase of adhesiveness in brain venules: a critical roles for P-selectin glycoprotein lig and-1. Blood 2003; 101(12): 4775-82.
42. Skulina C., Schmidt S., Dornmair K., Babbe H., Roers A., Rajewsky K., Wekerle H., Hohlfeld R., Goebels N.: Multiple sclerosis: brain-infiltrating CD8+T cells persist as clonal expansions in the cerebrospinal fluid and blood. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101(8): 2428-33.
43. Lus G., Romano F., Scuotto A., Accardo C., Cotrufo R.: Azathioprine and interferon beta (1a) in relapsing-remitting multiple sclerosis patients: increasing efficacy of combined treatment. Eur Neurol 2004; 51(1):15-20.