|
|||
|
|||
Η συμμετοχή βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών
ΛΑΖΑΡΑΤΟΥ Ε., ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ Δ. Κ., ΜΑΓΓΑΝΑΡΗ Ε., ΖΕΛΙΟΣ Γ., ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ Α., ΣΙΝΗ Α.
Υπηρεσία Παιδιών και Εφήβων, Κέντρο Ψυχικής Υγιεινής Βύρωνα-Καισαριανής
Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Περίληψη
Στόχος της παρούσας έρευνας είναι η διερεύνηση της συμμετοχής βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών. Το κλινικό δείγμα αποτελούσαν 130 παιδιά και έφηβοι ηλικίας 5;11 έως 18;7 ετών που προσήλθαν στο ΚΚΨΥ Βύρωνα-Καισαριανής λόγω χαμηλών σχολικών επιδόσεων και στα οποία τέθηκε η διάγνωση της Ειδικής Αναπτυξιακής Διαταραχής Σχολικών Ικανοτήτων. Την ομάδα ελέγχου αποτελούσαν 168 παιδιά και έφηβοι του ίδιου εύρους ηλικιών με άριστη σχολική επίδοση. Από το αναπτυξιακό και ιατρικό των παιδιών και των δύο ομάδων καταγράφηκαν οι εξής παράγοντες: φύλο, ηλικία, ιστορικό εγκυμοσύνης και τοκετού, διάρκεια θηλασμού, ιστορικό οργανικών ασθενειών, καθώς και ηλικία, επάγγελμα και μορφωτικό επίπεδο γονέων. Στη συνέχεια μελετήθηκε η σχέση των παραπάνω παραγόντων με τις μαθησιακές διαταραχές.
Από τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων προέκυψε ότι παράγοντες όπως το άρρεν φύλο, το επιβαρημένο ιστορικό κύησης και τοκετού, το ιστορικό οργανικών ασθενειών και η απουσία θηλασμού κατά τη βρεφική ηλικία αυξάνουν την πιθανότητα εκδήλωσης μαθησιακών διαταραχών και ότι αυξημένα ποσοστά παρατηρούνται σε ηλικίες κάτω των 9 και άνω των 12 ετών. Αντίθετα, η πιθανότητα εμφάνισης μειώνεται σε παιδιά των οποίων οι γονείς είναι υψηλού μορφωτικού επιπέδου. Την πιο ισχυρή συσχέτιση παρουσιάζουν οι οργανικές ασθένειες, με πρώτες τις οξείες υποτροπιάζουσες (π.χ. λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, ωτίτιδες, κλπ.) και μετά τις χρόνιες (π.χ. άσθμα, διαβήτης, κλπ.). Τα ευρήματα αυτά έρχονται σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες και επιβεβαιώνουν την πολυπαραγοντική αιτιολογία των μαθησιακών διαταραχών σύμφωνα με το βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο.
Λέξεις κλειδιά: Μαθησιακές διαταραχές, οργανικές ασθένειες, κοινωνικοί παράγοντες.
Εισαγωγή
Οι μαθησιακές διαταραχές είναι από τις πιο συχνά συναντούμενες στην παιδοψυχιατρική κλινική πράξη. Πολυάριθμα αιτήματα αφορούν παιδιά, τα οποία αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην κατάκτηση σχολικών δεξιοτήτων. Επίσης, σε πολλά από τα παιδιά που προσέρχονται με αρχικό αίτημα προβλήματα συμπεριφοράς στο χώρο του σχολείου ή δυσκολίες σχετικές με την εκτέλεση των σχολικών τους καθηκόντων στο σπίτι, τίθεται η διάγνωση μαθησιακών διαταραχών.
Οι Διαταραχές της Μάθησης κατά DSM-IV ή Ειδικές Αναπτυξιακές Διαταραχές Σχολικών Ικανοτήτων κατά ICD-10 εκδηλώνονται με ειδικές και σημαντικές ελλείψεις στην απόκτηση σχολικών δεξιοτήτων, οι οποίες δεν είναι το άμεσο επακόλουθο άλλων διαταραχών (νοητικής υστέρησης, εκτεταμένων νευρολογικών ελλειμμάτων, οπτικών ή ακουστικών διαταραχών που δεν έχουν αποκατασταθεί ή συναισθηματικών δυσκολιών). Διακρίνονται σε: α) Ειδική Διαταραχή της Ανάγνωσης, η οποία αναφέρεται στην ικανότητα μεγαλόφωνης ανάγνωσης γραπτού κειμένου (ρυθμός, ακρίβεια απόδοσης) και την ικανότητα κατανόησης του, β) Ειδική Διαταραχή του Συλλαβισμού, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη ορθογραφικών δεξιοτήτων και γ) Ειδική Διαταραχή Αριθμητικών Ικανοτήτων, η οποία αφορά την ικανότητα αφομοίωσης βασικών υπολογιστικών πράξεων. Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται η επίδοση σε σταθμισμένες δοκιμασίες να είναι σημαντικά χαμηλότερη από την αναμενόμενη με βάση το νοητικό δυναμικό και τη χρονολογική ηλικία του ατόμου.
Η συχνότητα αυτών των διαταραχών εξαρτάται από τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται και κυμαίνεται μεταξύ 2-10% στο μαθητικό πληθυσμό1. Η εμφάνισή τους με βάση ερευνητικά δεδομένα αποδίδεται σε γνωσιακά ελλείμματα ως προς τη φωνολογική επίγνωση (phonological awareness), δηλ. την ικανότητα αναπαράστασης και επεξεργασίας των ήχων που συνθέτουν μια γλώσσα2. Σύμφωνα με τη φωνολογική θεωρία, πρόκειται για διαταραχές που αφορούν κυρίως την ανάπτυξη του λόγου και λιγότερο άλλα γνωσιακά ελλείμματα (π.χ. στην οπτικοχωρική αντίληψη). Η μειονεκτική ανάπτυξη των γλωσσικών ικανοτήτων αποτελεί άλλωστε σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την μετέπειτα εμφάνιση μαθησιακών διαταραχών σύμφωνα με προοπτικές μελέτες3. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα γνωσιακά ελλείμματα που σχετίζονται με τη φωνολογική επίγνωση οφείλονται σε πρωτογενή νευροβιολογικά ελλείμματα στην επεξεργασία ακουστικών ερεθισμάτων. Οι υποστηρικτές της θεωρίας αυτής (θεωρία του μεγαλοκυτταρικού συστήματος) επικαλούνται νευροανατομικά ευρήματα που υποδεικνύουν ότι τα άτομα με μαθησιακές διαταραχές εμφανίζουν διαφορετικό μέγεθος των κυττάρων του μεγαλοκυτταρικού συστήματος στο ΚΝΣ συγκρινόμενα με το φυσιολογικό πληθυσμό4. Το μεγαλοκυτταρικό σύστημα θεωρείται ότι εμπλέκεται στην επεξεργασία ερεθισμάτων με ταχεία χρονική διαδοχή (οπτικών και ακουστικών). Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά δεν είναι συμβατά με το γεγονός ότι οι μαθησιακές διαταραχές εμφανίζουν διαγνωστική ετερογένεια και σύμφωνα με κάποιους ερευνητές δεν αποτελούν διακριτή νοσολογική οντότητα5.
Όσον αφορά τη γενετική συμβολή στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών υπάρχει γενική συναίνεση πως η κληρονομική προδιάθεση παίζει σημαντικό ρόλο6. O κίνδυνος εμφάνισης δυσλεξίας σε παιδί του οποίου ένας από τους δύο γονείς είναι δυσλεκτικός είναι 35-40% αν είναι αγόρι και 20% αν είναι κορίτσι7. Ο ακριβής τρόπος μετάδοσης παραμένει άγνωστος. Τα γονίδια που εμπλέκονται υποστηρίζεται ότι βρίσκονται στα χρωμοσώματα 68 και 159. Τα γονίδια στο χρωμόσωμα 6 είναι στην ίδια περιοχή με γονίδια που ενοχοποιούνται για την εκδήλωση αυτοάνοσων διαταραχών. Αυτές οι διαταραχές εμφανίζουν σε κάποιο βαθμό συννοσηρότητα με τη δυσλεξία, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές10,11.
Είναι όμως γεγονός ότι οι σχολικές δεξιότητες πρέπει να διδαχθούν και να αφομοιωθούν και συνεπώς το επίπεδο των ικανοτήτων ενός παιδιού εξαρτάται τόσο από τις ατομικές του ιδιαιτερότητες όσο και από τις συνθήκες του περιβάλλοντος12. Συνεπώς δεν μπορεί να αγνοηθεί η συμβολή κοινωνικών παραγόντων και για το λόγο αυτό δεν τίθεται η διάγνωση των μαθησιακών διαταραχών σε παιδιά των οποίων το οικογενειακό περιβάλλον ή η εκπαίδευση είναι ανεπαρκή.
Οι μαθησιακές διαταραχές αποτελούν τη συχνότερη αιτία παραπομπής στην Υπηρεσία Παιδιών και Εφήβων του Κ.Κ.Ψ.Υ. Βύρωνα-Καισαριανής, το οποίο αποτελεί τμήμα της Ψυχιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η Υπηρεσία λειτουργεί από το 1982 και παρέχει, εκτός από τη διάγνωση, συμβουλευτική ή υποστηρικτική παρέμβαση στην οικογένεια, ατομική θεραπεία σε παιδιά και εφήβους, καθώς και ειδικές θεραπείες αντιμετώπισης μαθησιακών διαταραχών και διαταραχών λόγου. Παράλληλα αναπτύσσονται δραστηριότητες κοινοτικής ευαισθητοποίησης και παρέμβασης, όπως επίσης ερευνητικά προγράμματα σχετικά με θέματα ψυχικής υγείας παιδιού και εφήβου.
Σκοπός
Ο σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να διερευνηθεί η συμμετοχή βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών.
Μεθοδολογία
Στη συγκεκριμένη έρευνα το κλινικό δείγμα αποτελούσαν 130 παιδιά ηλικίας 5;11 έως 18;7 ετών με μέση ηλικία τα 11,22 έτη που προσήλθαν στην Υπηρεσία για εκτίμηση λόγω χαμηλών σχολικών επιδόσεων κατά τα έτη 1998-2001. Υποβλήθηκαν σε νοητικό έλεγχο (WISC III) με αποτελέσματα στα πλαίσια του φυσιολογικού (Δ.Ν.>90) καθώς και σε αξιολόγηση μαθησιακών ικανοτήτων, από την οποία τέθηκε η διάγνωση της Ειδικής Αναπτυξιακής Διαταραχής Σχολικών Ικανοτήτων, με επικρατέστερη την Ειδική Διαταραχή της Ανάγνωσης. Στο δείγμα των παιδιών με μαθησιακές διαταραχές το 76.90% ήταν αγόρια και το 23,10% ήταν κορίτσια. Το 20,7% των παιδιών αυτών εμφάνιζαν και αναπτυξιακή διαταραχή λόγου και συγκεκριμένα το 10,77% δυσκολίες στην έκφραση, το 8,46% στην έκφραση και αντίληψη και το 1,54% στην άρθρωση. Την ομάδα ελέγχου αποτελούσαν 168 παιδιά από σχολεία της περιοχής μας του ίδιου εύρους ηλικιών με μέση ηλικία τα 10,47 έτη, των οποίων η σχολική επίδοση είχε αξιολογηθεί με "άριστα".
Από το αναπτυξιακό και ιατρικό ιστορικό των παιδιών και των δύο ομάδων καταγράφηκαν οι παρακάτω παράγοντες: φύλο, ηλικία, ιστορικό εγκυμοσύνης και τοκετού, διάρκεια θηλασμού, ιστορικό σωματικών ασθενειών. Έγινε διάκριση των οργανικών ασθενειών σε οξείες υποτροπιάζουσες, όπως λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, ωτίτιδες, κλπ. και σε χρόνιες όπως σακχαρώδης διαβήτης, άσθμα κα. Τέλος, καταγράφηκαν στοιχεία που αφορούσαν τους γονείς όπως ηλικία, επάγγελμα, μορφωτικό επίπεδο.
Στη συνέχεια μελετήθηκε η σχέση των παραπάνω παραγόντων με την εμφάνιση μαθησιακών διαταραχών και έγινε στατιστική επεξεργασία των δεδομένων με chi-square tests για τη διερεύνηση των σχέσεων με κατηγορικές μεταβλητές και με student's tests για τον έλεγχο των μέσων τιμών. Με logistic regression analysis διερευνήθηκαν οι σχέσεις βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων με τις μαθησιακές διαταραχές. Στο τελικό multiple logistic regression model περιλαμβάνονται όλες οι μεταβλητές που παρέμειναν σημαντικές. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε στο p<0.10. Όλα τα p values που αναφέρονται είναι 2-tailed.
Αποτελέσματα
Από τα στοιχεία που μελετήθηκαν βρέθηκε ότι υπάρχει σημαντική σχέση της εμφάνισης μαθησιακών διαταραχών τόσο με βιολογικούς όσο και με κοινωνικούς παράγοντες. Από τη στατιστική δοκιμασία χ2 αναδεικνύονται στατιστικά σημαντικοί οι παρακάτω παράγοντες: το φύλο (άρρεν), το επιβαρυμένο ιστορικό κύησης και τοκετού, το ιστορικό εμφάνισης οργανικών ασθενειών και η απουσία θηλασμού κατά τη βρεφική ηλικία. Επίσης παρατηρείται αυξημένο ποσοστό σε ηλικίες κάτω των 9 και άνω των 12 ετών. Φαίνεται ακόμη ότι είναι σημαντικά μικρότερη η εμφάνιση μαθησιακών διαταραχών σε παιδιά των οποίων η μητέρα ή και οι δύο γονείς είναι υψηλού μορφωτικού επιπέδου (Πίνακας 1).
Στον Πίνακα 2 δίνονται τα odds ratios που περιγράφουν τη σχέση κάθε παράγοντα ξεχωριστά με τις μαθησιακές διαταραχές ως εξαρτημένη μεταβλητή με univariable logistic regression analysis.
Αυτή η διαδικασία επιβεβαίωσε ότι το φύλο, η ηλικία, οι οξείες ασθένειες και η μόρφωση των γονέων σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με τις μαθησιακές διαταραχές.
Για την εκτίμηση της σχέσης των μαθησιακών διαταραχών με όλους τους παράγοντες χρησιμοποιήθηκε multiple logistic regression analysis, ενώ παράλληλα έγινε έλεγχος για την ύπαρξη συγχυτικών παραγόντων και σημαντικών αλληλεπιδράσεων (Πίνακας 3).
Όπως προκύπτει, την πιο ισχυρή σχέση με τις μαθησιακές διαταραχές έχουν οι οργανικές ασθένειες, με πρώτες τις οξείες υποτροπιάζουσες (odds ratio: 17,65) και μετά τις χρόνιες (odds ratio: 12,76).
Συζήτηση
Από τα αποτελέσματά μας φαίνεται ότι τα αγόρια εμφανίζουν μαθησιακές διαταραχές με τριπλάσια συχνότητα σε σχέση με τα κορίτσια (76,90% έναντι 23,10%). Είναι ήδη γνωστό από πολλές μελέτες ότι οι αναπτυξιακές διαταραχές σχολικών ικανοτήτων (όπως και άλλες αναπτυξιακές διαταραχές) είναι συχνότερες στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια σε αναλογίες που φτάνουν τα 3-4/113. Εκτός από βιολογικούς παράγοντες που ενέχονται, ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ότι τα αγόρια τείνουν να παραπέμπονται συχνότερα από το σχολείο σε σχέση με τα κορίτσια εξαιτίας διαταρακτικής συμπεριφοράς14. Υπάρχουν όμως έρευνες που δεν διαπιστώνουν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά μαθησιακών διαταραχών μεταξύ των δύο φύλων15,16. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί πως οι έρευνες που δεν διαπιστώνουν διαφορές μεταξύ των φύλων περιορίζονται σε πληθυσμούς παιδιών κάτω των 11 ετών5.
Στο δείγμα μας η μεγαλύτερη συχνότητα μαθησιακών διαταραχών καταγράφηκε σε παιδιά μεταξύ 6-9 και 12-18 ετών. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα το ποσοστό των παιδιών που εμφανίζουν μαθησιακές δυσκολίες παρουσιάζει διακύμανση ανάλογα με την ηλικία13, με υψηλότερα ποσοστά στην ηλικία των 8 ετών17. Αυτό το εύρημα αποδίδεται σε διαφορές στο ρυθμό πρόσκτησης αναγνωστικών δεξιοτήτων στο Δημοτικό13. Το γεγονός ότι με την πρόοδο της ηλικίας τα παιδιά έρχονται αντιμέτωπα με όλο και αυξανόμενες ακαδημαϊκές απαιτήσεις, επηρεάζει το ποσοστό εμφάνισης μαθησιακών δυσκολιών σε μεταγενέστερες ηλικίες18. Στην Υπηρεσία μας υπάρχει πληθώρα αιτημάτων για εκτίμηση μαθησιακών δυσκολιών στην εφηβεία, ενώ θα αναμενόταν η διάγνωση να είχε τεθεί πολύ νωρίτερα. Εκτός από τις αυξημένες ακαδημαϊκές απαιτήσεις στο Γυμνάσιο και στο Λύκειο, φαίνεται ότι σε αυτό συμβάλλουν και οι υπέρμετρες οικογενειακές προσδοκίες για ακαδημαϊκή επιτυχία που κορυφώνονται στην εφηβεία.
Στην έρευνά μας βρίσκουμε επίσης αυξημένα ποσοστά μαθησιακών διαταραχών σε παιδιά με επιβαρημένο ιστορικό κύησης και τοκετού, γεγονός που επιβεβαιώνεται και σε άλλες έρευνες19. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη συχνή απουσία θηλασμού στο ιστορικό των δυσλεκτικών παιδιών, ενισχύει τη θεωρία, σύμφωνα με την οποία η δυσλεξία είναι νευροαναπτυξιακή διαταραχή και συνοδεύεται από ανατομοφυσιολογικές διαταραχές του εγκεφάλου που μπορούν να αποδοθούν σε μη φυσιολογική ανάπτυξή του πριν ή αμέσως μετά τη γέννηση20. Ωστόσο, δεν διερευνήθηκε αν η απουσία θηλασμού οφείλονταν σε παράγοντες που αφορούσαν τη μητέρα ή το παιδί.
Στη συγκεκριμένη έρευνα τη μεγαλύτερη συσχέτιση με τις μαθησιακές διαταραχές εμφάνιζαν οι οργανικές ασθένειες και κυρίως οι οξείες υποτροπιάζουσες. Αυτές ενδεχομένως να επηρεάζουν αρνητικά τις σχολικές επιδόσεις λόγω των συχνών απουσιών από το σχολείο σε συνδυασμό με την αυξημένη επαγρύπνηση των γονέων για τη σωματική υγεία των παιδιών τους. Οι γονείς τείνουν να μετατοπίζουν το ενδιαφέρον τους από τις σχολικές επιδόσεις στη σωματική υγεία των παιδιών τους μειώνοντας τις προσδοκίες τους, με αποτέλεσμα το ίδιο το παιδί να αποεπενδύει τη μαθησιακή διαδικασία. Ωστόσο οι οξείες ασθένειες δεν αποκλείεται να επιδρούν στη σχολική επίδοση και με έμμεσο τρόπο. Η πλειοψηφία αυτών των ασθενειών στην παιδική ηλικία οφείλεται σε λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, των οποίων η αιτία μπορεί να είναι οι διογκωμένες αμυγδαλές ή αδενοειδείς εκβλαστήσεις. Αυτά τα παθολογικά αίτια με τη σειρά τους επηρεάζουν δυσμενώς τον ύπνο του παιδιού (σύνδρομο άπνοιας). Ο ανήσυχος και ανεπαρκής ύπνος οδηγεί σε αίσθημα κόπωσης κατά την ημέρα και δυσκολίες στη συγκέντρωση της προσοχής με επακόλουθο κακή σχολική επίδοση21. Επίσης χρόνιες ασθένειες όπως ο νεανικός διαβήτης ή το άσθμα που τείνουν να θεωρούνται ανοσοβιολογικής αρχής εμφανίζουν στην έρευνά μας σημαντική συσχέτιση με τις μαθησιακές διαταραχές, γεγονός που επιβεβαιώνει τα ευρήματα ορισμένων ερευνών. Υπάρχουν έρευνες που δείχνουν σημαντικά υψηλότερη εμφάνιση ανοσολογικών διαταραχών στο δυσλεκτικό πληθυσμό22 ή σε υποομάδες παιδιών με δυσλεξία23 επιβεβαιώνοντας τη θεωρία των Geschwind-Behan-Galaburda10, σύμφωνα με την οποία υπάρχει κοινός αιτιολογικός παράγοντας μεταξύ των διαταραχών που προαναφέρθηκαν. Συγκεκριμένα, ο παράγοντας αυτός είναι τα αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα πριν από τη γέννηση. Η αυξημένη τεστοστερόνη επιδρά στο θύμο αδένα του εμβρύου αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών των ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς και στον εμβρυϊκό εγκέφαλο αυξάνοντας την πιθανότητα ανώμαλης ημισφαιρικής επικράτησης. Ωστόσο, τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα και σε ορισμένες έρευνες δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ ανοσολογικών διαταραχών και δυσλεξίας24-26.
Τέλος, από τα ευρήματά μας προκύπτει ότι κοινωνικοί παράγοντες όπως το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων επηρεάζουν θετικά τις σχολικές δεξιότητες των παιδιών. Σε ό,τι αφορά τη συμμετοχή κοινωνικών παραγόντων στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών τα ευρήματα είναι αντικρουόμενα. Οι περισσότερες έρευνες συσχετίζουν την εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών στα παιδιά με το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό και μορφωτικό επίπεδο των γονέων19,27. Ωστόσο, σε έρευνα που έγινε στην Υπηρεσία μας δεν επιβεβαιώθηκαν αυτά τα ευρήματα28.
Συμπερασματικά, από την παρούσα έρευνα επιβεβαιώνεται ότι η αιτιολογία των μαθησιακών διαταραχών είναι πολυπαραγοντική και πως η εκδήλωσή τους επηρεάζεται τόσο από βιολογικούς όσο και από κοινωνικούς παράγοντες. Το γεγονός αυτό παραπέμπει στο βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο ερμηνείας των ψυχικών διαταραχών και υποδεικνύει πως τόσο η πρόληψη όσο και η αντιμετώπιση των μαθησιακών διαταραχών θα πρέπει να περιλαμβάνει βιολογικές και ψυχοκοινωνικές παραμέτρους.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
