Συνοσηρότητα διαταραχών προσωπικότητας σε ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και διπολική διαταραχή.
Συγκριτική μελέτη
ΓΚΟΛΙΑ Ι., ΚΑΡΠΟΥΖΑ Β., ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ Μ., ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ Α.
3o Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Περίληψη
ΣΚΟΠΟΣ Η διερεύνηση και η σύγκριση της συνοσηρότητας διαταραχών προσωπικότητας σε ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και διπολική διαταραχή.

ΜΕΘΟΔΟΣ Εκτιμήθηκαν 58 ασθενείς συνολικά [29 ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη (13 άνδρες και 16 γυναίκες) και 29 ασθενείς με διπολική διαταραχή κατά DSM-IV (13 άνδρες και 16 γυναίκες)] που νοσηλεύθηκαν στο Γ΄ τμήμα βραχείας νοσηλείας του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Στους ασθενείς εφαρμόσθηκε η δομημένη διαγνωστική συνέντευξη καθώς και το ερωτηματολόγιο για τις διαταραχές του άξονα ΙΙ κατά DSM-III-R (SCID-II). Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Χ² .

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Διαπιστώθηκε ότι στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη εμφανίζονται πιο συχνά η μεταιχμιακή, η ιδεοψυχαναγκαστική και η αυτοηττώμενη διαταραχή σε ποσοστό 62,07% ενώ στους ασθενείς με διπολική διαταραχή εμφανίζονταν πιο συχνά η δραματική (60,87%), η αυτοηττώμενη (43,48%) και η μεταιχμιακή (34,78%).

Συγκρίνοντας τις δύο ομάδες διαπιστώνουμε, πως επικρατεί στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα ως προς εμφάνιση της σχιζοειδούς, μεταιχμιακής, εξαρτημένης και ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα της δραματικής διαταραχής στους διπολικούς ασθενείς.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ύπαρξη των διαταραχών προσωπικότητας πιθανόν να εξηγεί την ετερογένεια των συναισθηματικών διαταραχών και βοηθά στην πρόγνωση και την ανταπόκριση στην θεραπεία.

Λέξεις κλειδιά: Συνοσηρότητα, διαταραχή προσωπικότητας, μονοπολική κατάθλιψη, διπολική κατάθλιψη.

Εισαγωγή

Στις συναισθηματικές διαταραχές, η διάκριση σε μονοπολικότητα και διπολικότητα παρέχει μια βάση για να εκτιμηθούν και να κατανοηθούν οι γενετικές, φαρμακολογικές, κλινικές και βιολογικές διαφορές ανάμεσα στη μονοπολική και τη διπολική νόσο στις συναισθηματικές διαταραχές.

Πολλές μελέτες διερευνούν τις διαφορές ανάμεσα στη διπολική και μονοπολική διαταραχή είτε από κλινική^1,2 είτε από ψυχοβιολογική άποψη³.

Η σημασία της επίδρασης της προσωπικότητας στην συναισθηματική νόσο συνοψίζεται από τους Goodwin και Jamison (1990) ως εξής: η προσωπικότητα ως προδιαθεσική κατάσταση για τη νόσο, ως έκφραση της νόσου, ως τροποποιητής της νόσου ή ικανή να αλλοιωθεί από τη νόσο⁴.

Πρόσφατες μελέτες εστιάζονται στη συνοσυρότητα διαταραχών προσωπικότητας και συναισθηματικής διαταραχής με αντιφατικά πολλές φορές συμπεράσματα. Τα γνωρίσματα της προσωπικότητας μπορεί να βοηθούν στην εξήγηση των διαφορών στην πορεία της νόσου, όπως ο χρόνος ύφεσης του επεισοδίου και η συχνότητα των υποτροπών^4-6 ενώ άλλη έρευνα αποκλείει την πιθανότητα η συνοσυρότητα των διαταραχών προσωπικότητας να μπορεί να εξηγήσει την ετερογένεια των συναισθηματικών διαταραχών και να βοηθήσει στην πρόγνωση^7,8.

Στην παρούσα μελέτη προσπαθούμε να διερευνήσουμε τη συνοσυρότητα διαταραχών προσωπικότητας σε ασθενή με μονοπολική κατάθλιψη και διπολική διαταραχή που νοσηλεύτηκαν στο Ψ.Ν.Θ.

Πληθυσμός των ασθενών και μέθοδοι

Ασθενείς

Εκτιμήθηκαν 58 ασθενείς με συναισθηματική διαταραχή που νοσηλεύτηκαν στο Γ' τμήμα της Βραχείας νοσηλείας του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης τα έτη 2000 έως 2001.

Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο διαγνωστικές κατηγορίες:

Στην πρώτη κατηγορία συμμετείχαν 29 ασθενείς (13 άνδρες και 16 γυναίκες ) με μέση ηλικία 48,86± 14,54 που νοσηλεύτηκαν με διάγνωση "Μονοπολική Κατάθλιψη". Στην δεύτερη κατηγορία συμμετείχαν επίσης 29 ασθενείς (13 άνδρες και 16 γυναίκες) με μέση ηλικία 43,34±11,11 που παρουσίασαν "Διπολική Διαταραχή".

Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών φαίνονται στους πίνακες 1 και 2.

Μέθοδος

Η διάγνωση στον άξονα Ι τέθηκε σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM IV. Η εκτίμηση της κατάθλιψης στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη έγινε με την κλίμακα Hamilton-D⁹.

Για τις διαγνώσεις στον άξονα ΙΙ (διαταραχή προσωπικότητας) εφαρμόσθηκε η δομημένη διαγνωστική συνέντευξη κατά DSM-III-R (SKID-II) σε συνδυασμό με το ερωτηματολόγιο προσωπικότητας SCID¹⁰, όπως αυτά έχουν μεταφρασθεί και προσαρμoσθεί στον ελληνικό πληθυσμό¹¹. Το ερωτηματολόγιο είναι σχεδιασμένο για να απομονώνει τις λανθασμένες θετικές απαντήσεις και απαιτεί την συνέντευξη προκειμένου να ολοκληρωθεί η εκτίμηση για τις διαταραχές προσωπικότητας.

Το ερωτηματολόγιο προσωπικότητας SCID εφαρμόσθηκε στους νοσηλευόμενους ασθενείς μετά την ύφεση του επεισοδίου και όταν ήταν σε θέση να κατανοήσουν πλήρως και να συμμετέχουν στην διαγνωστική συνέντευξη SCID-II. Σύμφωνα με τις οδηγίες διερευνήθηκαν στη συνέντευξη μόνον οι θετικά απαντηθείσες ερωτήσεις του ερωτηματολογίου. Οι ασθενείς κλήθηκαν να απαντήσουν με βάση το πλέον τυπικό στυλ της προσωπικότητας τους, χωρίς να λαμβάνουν υπ' όψιν τους, τις προσωρινές αλλαγές που εμφανίσθηκαν στην πορεία της νόσου. Σύμφωνα με το DSM-III-R επιτρέπονται πολλαπλές διαγνώσεις στον άξονα ΙΙ.

Οι δύο κατηγορίες συγκρίθηκαν για την συνοσηρότητα στον άξονα ΙΙ. Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Χ².

Κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν η προφορική συναίνεση του ασθενή, η ηλικία των 18 ετών, σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM III-R για μη διάγνωση της ΔΠ πριν απ' την ηλικία αυτή .

Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν :

1. ασθενείς που είχαν λάβει και άλλες πρόσφατες διαγνώσεις εκτός της διπολικής διαταραχής στον άξονα Ι
2. ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης ουσιών και αλκοόλ και
3. ασθενείς με σοβαρά σωματικά νοσήματα.

Αποτελέσματα

Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών (φύλο, ηλικία, μόρφωση) με μονοπολική κατάθλιψη και διπολική διαταραχή απεικονίζονται στους πίνακες 1 και 2.

Παρατηρείται αυξημένη συχνότητα διαταραχών προσωπικότητας στους πάσχοντες από κατάθλιψη, καθώς και οι 29 ασθενείς έχουν στοιχεία διαταραχής προσωπικότητας. Παρατηρείται επίσης το 68,96% αυτών να παρουσιάζουν περισσότερες από τρεις διαταραχές προσωπικότητας.

Στους ασθενείς με διπολική διαταραχή, 6 άτομα (20,68%) ήταν ελεύθερα διαταραχών προσωπικότητας και τα οποία εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Ποσοστό 41.38% των ασθενών με διπολική διαταραχή παρουσιάζουν περισσότερες από τρεις διαταραχές προσωπικότητας.

Δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στη συχνότητα των διαταραχών προσωπικότητας ανάμεσα στις δύο κατηγορίες όσον αφορά την ηλικία και τη μόρφωση.

Στον πίνακα 3 απεικονίζεται η συχνότητα των διαταραχών προσωπικότητας στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και διπολική διαταραχή. Όπως φαίνεται στον πίνακα 3, οι συχνότερα εμφανιζόμενες διαταραχές προσωπικότητας στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη είναι η μεταιχμιακή (62,07%), η ιδεοψυχαναγκαστική (62,07%) και η αυτοηττώμενη (62,07%) ενώ στους ασθενείς με διπολική διαταραχή εμφανίζονται πιο συχνά η δραματική (60,87%), η αυτοηττώμενη (43,48%) και η μεταιχμιακή (34,78%) διαταραχή προσωπικότητας.

Η στατιστική ανάλυση με τις δοκιμασίες Χ² της συχνότητας των διαταραχών προσωπικότητας ανάμεσα στις δύο κατηγορίες (Μονοπολική - Διπολική διαταραχή) έδειξε πως επικρατεί στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα ως προς την εμφάνιση της σχιζοειδούς (Χ²=4,387, p =0,036), μεταιχμιακής (Χ²=3,820, p=0,05), εξαρτημένης (Χ²=8,150, p=0.004) και ιδεοψυχαναγκαστικής (Χ²=5,142, p=0,023) διαταραχής στους ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα της δραματικής διαταραχής (Χ²=3,594, p=0,05) στους διπολικούς ασθενείς.

Στον πίνακα 4, απεικονίζεται η συχνότητα των διαταραχών προσωπικότητας ως προς το φύλο στις δύο διαγνωστικές κατηγορίες. Στις γυναίκες που νοσηλεύτηκαν για μονοπολική κατάθλιψη παρατηρείται αυξημένη συχνότητα της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (81,25%), της αυτοηττώμενης (68,75%), της αποφευκτικής διαταραχής (50%) και της μεταιχμιακής (68,75%) διαταραχής τόσο σε σχέση με τους άνδρες όσο και με τις γυναίκες στη διπολική διαταραχή.

Συζήτηση-Συμπεράσματα

Στην μελέτη αυτή έχουν βρεθεί υψηλά ποσοστά διαταραχών προσωπικότητας τόσο στους μονοπολικούς καταθλιπτικούς, όσο και στους διπολικούς ασθενείς. Αυτό πιθανόν να αιτιολογείται από το ότι οι ασθενείς αυτοί παραπέμφθηκαν σε τριτοβάθμια περίθαλψη και επομένως θεωρούνται δείγμα σοβαρών περιπτώσεων. Μια άλλη ενδεχομένως αιτιολογία είναι η χρονική γειτνίαση της συνέντευξης SCID-II με την αποδρομή των καταθλιπτικών και μανιακών επεισοδίων, καθώς παραμένει το ερώτημα το κατά πόσο η διάγνωση μιας διαταραχής προσωπικότητας μπορεί να τεθεί στο τέλος ή αρκετό χρονικό διάστημα μετά την ύφεση ενός επεισοδίου¹². Σύμφωνα με τον Kool et al (2000), 60% των ασθενών με κατάθλιψη παρουσίασαν μία ή περισσότερες διαταραχές προσωπικότητας, ποσοστό πολύ μεγαλύτερο του γενικού πληθυσμού¹³.

Σε πολλές επίσης μελέτες περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς δείχνουν δύο ή περισσότερες συνυπάρχουσες διαταραχές προσωπικότητας στον άξονα ΙΙ και οι πολλαπλές διαταραχές προσωπικότητας είναι ο κανόνας μάλλον παρά η εξαίρεση¹⁴.

Σύμφωνα με μελέτες, η παρουσία αποφευκτικών στοιχείων προσωπικότητας θα μπορούσε να είναι προγνωστική των καταθλιπτικών διαταραχών, ενώ η παρουσία ιδεοψυχαναγκαστικών ή και μεταιχμιακών στοιχείων της προσωπικότητας έχει συνδεθεί με διπολικότητα (Savino et al 1993, Akiskal et al 1995)^15,16. Επίσης οι Ucok et al¹⁷ βρήκαν ως πλέον συχνή την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας σε ομάδα διπολικών διαταραχών.

Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται υψηλή συχνότητα της αυτοηττώμενης και μεταιχμιακής διαταραχής και στις δύο κατηγορίες ασθενών. Υπάρχει όμως διαφοροποίηση καθώς η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή- ιδιαίτερα στις γυναίκες κατέχει την πρώτη θέση (μαζί με την μεταιχμιακή και την αυτοηττώμενη) στους καταθλιπτικούς ασθενείς, ενώ η δραματική διαταραχή -ιδιαίτερα στις γυναίκες- κατέχει την πρώτη θέση στα άτομα με διπολική διαταραχή. Με την άποψη αυτή συμφωνούν και άλλες μελέτες που θεωρούν ότι η ψυχαναγκαστική, εξαρτημένη και οιστριονική προσωπικότητα πιθανόν να θέτει το άτομο σε μεγαλύτερο κίνδυνο για κατάθλιψη¹⁸. Πολλά ερωτήματα μένουν αναπάντητα και περισσότερη έρευνα ίσως απαιτείται.

Στην παρούσα εργασία επίσης παρουσιάζεται στατιστικώς σημαντικά υψηλότερη συχνότητα της ιδεοψυχαναγκαστικής, σχιζοειδούς, εξαρτημένης και μεταιχμιακής διαταραχής ιδιαίτερα στις γυναίκες στην καταθλιπτική διαταραχή. Φαίνεται ότι το αυστηρό και τελειμανές υπερεγώ, χαρακτηριστικό των ατόμων με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, μπορεί να οδηγήσει τα άτομα να αισθανθούν ότι αποτυχαίνουν στις επιδιώξεις τους. Οι ενδοψυχικές καταστάσεις που δημιουργούνται μπορεί να οδηγήσουν σε μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Επίσης διαταραχές προσωπικότητας που εμπεριέχουν εξαρτητικές ανάγκες, όπως η εξαρτημένη, μεταιχμιακή διαταραχή μπορεί να οδηγήσουν το άτομο σε κατάθλιψη.

Στην ομάδα των ατόμων με διπολική διαταραχή παρουσιάζεται αυξημένο ποσοστό δραματικής, αυτοηττώμενης και μεταιχμιακής διαταραχής. Θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι διαταραχή προσωπικότητας με εξαρτητικές ανάγκες και αστάθεια όπως η δραματική και μεταιχμιακή διαταραχή θα μπορούσαν να σχετισθούν και με τη διπολικότητα. Διατηρούμε όμως κάθε επιφύλαξη λόγω όλων των ανωτέρω παραγόντων που έχουν συζητηθεί και λόγω του περιορισμένου αριθμού των ασθενών που έχουν συμμετάσχει στη μελέτη.

Παρά τις αντιρρήσεις και τις δυσκολίες που παρουσιάζονται στην αξιολόγηση των διαταραχών προσωπικότητας, η εκτίμηση της επίδρασης τους ίσως είναι πολύ σημαντική όπως αναφέρουν και οι Goodwin και Jamison (1990), ότι η προσωπικότητα μπορεί να είναι η προδιαθεσική κατάσταση για τη νόσο, η έκφραση της νόσου, ο τροποποιητής της νόσου ή ικανή να αλλοιωθεί από τη νόσο⁴.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Pfohl B., Vasquez N., Nashrallah H. " Unipolar vs bipolarmania: a review of 247 patients. Compr. Psychiatry, 1982, 141, 453-458.
2. Mitchell P.et al. " Are there any differences between bipolar and unipolar melancholia? J. Affect. Disord 1992, 25, 97-106.
3. Yatham L., Srisurapanont M., Zis A.P., Kusumakar V.,1997. "Comparative studies of the biological distinction between unipolar and bipolar depressions" Life Sci 61,1445-1455.
4. Goodwin F.K., Jamison K.R. "Mania-depressive illness." Oxford University Press, New York, 1990.
5. Solomon D., Tracie Shea M., Leon A., et al. " Personality traits in subjects with bipolar I disorder in remission" J. Affect Disord 1996; 40:41-48.
6. Flick S, Roy-Byrne P, Cowley D, Shores M, Dunner D. DSM personality disorders in mood and anxiety disorders clinics: prevalence, comorbitdity and clinical disorders. J Affect Disord 1993;27:71-79.
7. Mulder RT., Joyce PR., Cloninger CR "Temperament and early enviroment influence, comorbidity and personality disorders in major depression" Compr. Psychitry 1994;35:225-233.
8. Corruble E., Ginestet D., Guelfi GD. "Comorbidity of personality disorders and unipolar major depression: a review. J. Affect Disord.1996;37:157-170.
9. Max Hamilton "Development of a rating scale for primary Depressive illness". Brit. J. Soc. Clin. Psychol. 1967, 6, pp278-296.
10. Spitzer R. L., Williams J. B.W., Gibbon M. First M. B.: "Structured Clinical Interview for DSM-III-R-Personality Disorders (SCID-II, Version 1.0)," Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990
11. Manos N., Hatrisavas S., Mones W et al " Validating the SCID-II in conjuction with the SCID Personality Questionnaire Paper presented at the 7th World Congress of Psychiatry, Athens 12-19 Oct. 1989
12. Rossi A., Marinangeli MG., Butti G., Scinto A et al "Personality disorders in bipolar and depressive disorders" J. Affect Disord 2001;65:3-8
13. Kool S, Dekker J, Duijsens IJ, de Jonghe F. Major depression, double depression and Personality disorders. J Personal Disord. 2000 Fall;14(3):274-81.
14. Okasha A., Omar A.M., Lotaief F., et al "Comorbidity of axis I and axis II diagnoses in a sample of egyptian patients with neurotic disorders." Compr. Psychiatry 37, 95-101.
15. Savino M., Perygi G., Simonin E., Cassano GB., Akiskal HS., "Affective comorbidity in panic disorder: is there a bipolar connection?" J. Affect Disord.1993;28:155-163
16. Akiskal H.S., Maser JD., Reller PJ., et al "Switching from unipolar to bipolar II" Arch. Gen. Psychiatry 1995;52:114-123
17. Ucok A., Karaveli D., Kundaki T., Yazici O. "Comorbidity of personality disorders with bipolar mood disorders" Compr. Psychiatry 1998;39:72-74
18. Kaplan and Sadocks " Synopsis of Psychiatry "in premorbid personality factors in chapter 15, 8th edition 1998, pp544-545.