Όψιμη εμφάνιση γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων σε ασθενή με περικοιλιακή ετεροτοπία
ΣΠΕΓΓΟΣ Κ., ΣΤΟΥΡΑΪΤΗΣ Γ., ΣΑΜΕΛΗ Σ., ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Γ., ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΥ Σ., ΣΦΑΓΓΟΣ Κ.
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Περίληψη
Η υποεπενδυματική περικοιλιακή ετεροτοπία αποτελεί σπάνια μεν, καλά τεκμηριωμένη δε αιτία επιληψίας. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εστιακών κατά κανόνα επιληπτικών κρίσεων κατά την παιδική ή κυρίως την εφηβική ηλικία. Σε πολλές περιπτώσεις τεκμηριώνεται σχετική κληρονομικότητα. Το γυναικείο φύλο προσβάλλεται πιο συχνά. Η κινητική και νοητική ανάπτυξη είναι στις περισσότερες περιπτώσεις φυσιολογική, αναφέρονται όμως περιπτώσεις ανθεκτικής επιληψίας, ιδίως εφόσον συνυπάρχουν κι άλλες δυσπλασίες. Σε σχετικά μικρό αριθμό ατόμων με περικοιλιακή ετεροτοπία η εμφάνιση των επιληπτικών κρίσεων γίνεται κατά την ενήλικο ζωή και διακρίνεται από συνολικά σαφώς καλύτερη έκβαση. Περιγράφουμε την περίπτωση 34χρονης ασθενούς με ιστορικό ημικρανίας από την εφηβική ηλικία, η οποία εντός εξαμήνου παρουσίασε 3 πανομοιότυπες γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις μετά την πρωινή αφύπνιση. Η παρακλινική διερεύνηση ανέδειξε αμφοτερόπλευρη περικοιλιακή ετεροτοπία στην οποία τελικά αποδόθηκαν οι κρίσεις. Υπό αντιεπιληπτική αγωγή η ασθενής παραμένει ελεύθερη κρίσεων για χρονικό διάστημα ήδη 14 μηνών.

Λέξεις κλειδιά: Επιληψία, περικοιλιακή ετεροτοπία, μαγνητική τομογραφία.

Εισαγωγή

Οι δυσπλασίες του εγκεφαλικού φλοιού αποτελούν σημαντικό αίτιο αναπτυξιακών ανωμαλιών και επιληψίας¹ και σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να αποκλειστούν στα πλαίσια του διαγνωστικού ελέγχου σε ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενες εστιακές ή γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις. Μεταξύ των δυσπλασιών αυτών που σχετίζονται με την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων συμπεριλαμβάνεται και η υποεπενδυματική περικοιλιακή οζώδης ετεροτοπία², η οποία έχει συσχετιστεί με ποικίλες γενετικές ανωμαλίες^1,3,4. Παρατηρείται κυρίως σε γυναίκες που στην πλειοψηφία τους πρωτοπαρουσιάζουν εστιακές επιληπτικές κρίσεις κατά τις πρώτες δύο δεκαετίες του βίου τους. Σπανιότερα περιγράφεται όψιμη εμφάνιση επιληπτικής δραστηριότητας σε ηλικίες άνω των 20 ετών^5,6. Aν και αρχικά είχε αμφισβητηθεί η παθογενετική σημασία της μεμονωμένης περικοιλιακής ετεροτοπίας χωρίς την συνύπαρξη άλλων βλαβών ή δυσπλασιών του φλοιού σε ό,τι αφορά την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων μπορεί πλέον να θεωρείται δεδομένη η επιληπτογόνος δράση της^7,8.

Περιγράφουμε την περίπτωση ασθενούς με όψιμη εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων επί εδάφους αμφοτερόπλευρης, υποεπενδυματικής, περικοιλιακής οζώδους ετεροτοπίας, συζητούμε τη διαφορική διάγνωση και προβαίνουμε σε βραχεία ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας.

Περιγραφή περιστατικού

Γυναίκα 34 ετών, απόφοιτος λυκείου με ιστορικό ημικρανίας από την εφηβεία και ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό προσήλθε για νευρολογική διερεύνηση λόγω της εμφάνισης 3 επεισοδίων απώλειας συνείδησης εντός διαστήματος 6 μηνών. Τα επεισόδια αυτά παρουσιάστηκαν κατά την πρωινή αφύπνιση ή λίγη ώρα αργότερα και είχαν διάρκεια περίπου 5 λεπτών με μετακριτική συγχυτική κατάσταση που διήρκεσε περίπου 45 λεπτά. Αναφέρθηκε κυάνωση, σιελόρροια και κλονικές συσπάσεις των μελών. Κατά την αντικειμενική νευρολογική εξέταση διαπιστώθηκαν ζωηρά, ομότιμα τενόντια αντανακλαστικά χωρίς διαταραχές του μυϊκού τόνου, παθολογικές αντανακλάσεις ή άλλα σημεία πυραμιδικής προσβολής. Φυσιολογικά ήταν και τα ευρήματα από την εξέταση της αισθητικότητας και της παρεγκεφαλιδικής λειτουργίας. Από τον σχετικό νευροψυχολογικό έλεγχο δεν διαπιστώθηκαν διαταραχές ανωτέρων λειτουργιών. Επίσης ελεύθερη παθολογικών ευρημάτων ήταν τόσο η οφθαλμολογική, όσο και η δερματολογική εξέταση που ακολούθησαν.

Ο ηλεκτροεγκεφαλογραφικός έλεγχος ανέδειξε διάγραμμα με πρόσμειξη ταχέων ρυθμών και αραιών παροξυντικών εκφορτίσεων από αιχμηρόμορφα κύματα Θ, που εγγράφονται αμφοτερόπλευρα σε γενικευμένη κατανομή με ασταθή δεξιά ημισφαιρική επικράτηση και επίταση κατά την υπέρπνοια.

Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου που έγινε αρχικά στα πλαίσια του απεικονιστικού ελέγχου ανέδειξε περικοιλιακά αμφοτερόπλευρα πολλαπλές περιοχές αυξημένης πυκνότητας, αντίστοιχης εκείνης του φλοιού των ημισφαιρίων, χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικού και χωρίς στοιχεία αποτιτάνωσης (Εικόνα 1Α). Τα ευρήματα αυτά δεν ήταν επαρκή ώστε να επιτρέψουν το διαχωρισμό μεταξύ φλοιώδους ετεροτοπίας και οζώδους σκλήρυνσης⁹, καθιστώντας αναγκαία τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου¹⁰. Αυτή με τη σειρά της τεκμηρίωσε τη διάγνωση της υποεπενδυματικής περικοιλιακής οζώδους ετεροτοπίας (Εικόνα 1Β), η οποία με βάση την απουσία άλλων παθολογικών ευρημάτων και με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα θεωρήθηκε ως αιτία της στην συγκεκριμένη περίπτωση όψιμα εμφανιζόμενης επιληψίας. Η ασθενής ετέθη σε αντιεπιληπτική αγωγή την οποία λαμβάνει συστηματικά και παραμένει ελεύθερη κρίσεων ήδη για διάστημα 14 μηνών.

Συζήτηση

Δυσπλασίες και διαταραχές της ανάπτυξης του εγκεφαλικού φλοιού μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές αναπτυξιακές ανωμαλίες και να αποτελέσουν αιτία εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων¹. Η περικοιλιακή οζώδης ετεροτοπία αποτελεί πλέον μια από τις καλύτερα περιγραφείσες δυσπλασίες αυτού του τύπου. Η διάγνωση της έχει απλουστευθεί σημαντικά με την εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Χαρακτηριστική είναι η υποεπενδυματική εντόπιση ωοειδών νησίδων φαιάς ουσίας κατά μήκος του τοιχώματος των πλαγίων κοιλιών ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα^1,2,10. Το γυναικείο φύλο προσβάλλεται σαφώς συχνότερα, γεγονός που σχετίζεται άμεσα με τη μορφή της νόσου που μεταβιβάζεται μέσω του Χ-χρωμοσώματος^1,2,5. Παράλληλα έχουν περιγραφεί και σπανιότερες περιπτώσεις αυτοσωματικά υπολειπόμενης μεταβίβασης, καθώς και περιπτώσεις σχετιζόμενες με μεταλλάξεις του χρωμοσώματος 5^3,4. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και η βαρύτητα της ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης των πρώτων φαινομένων και το κατά πόσο ο έκτοπος ιστός παρατηρείται ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα. Κατά κανόνα οι πρώτες επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται κατά τη νεογνική, νηπιακή και παιδική ηλικία. Σε σημαντικό ποσοστό μπορεί να εκδηλωθούν και κατά την εφηβεία. Σαφώς σπανιότερη είναι η εμφάνιση των κρίσεων για πρώτη φορά σε ενήλικες. Πρόκειται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων για εστιακές κρίσεις, οι οποίες είναι ενίοτε ανθεκτικές στην αντιεπιληπτική φαρμακευτική αγωγή, εγείροντας ενδεχομένως και το θέμα της χειρουργικής τους αντιμετώπισης. Η κινητική και νοητική ανάπτυξη των παιδιών είναι συνήθως φυσιολογική επιτρέποντας μια φυσιολογική ζωή. Σύμφωνα με τα μέχρι στιγμής δεδομένα η όψιμη εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων σε ασθενείς με περικοιλιακή οζώδη ετεροτοπία σχετίζεται με συνολικά καλύτερη έκβαση, ηπιότερη σημειολογία και καλύτερη απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή^1,2,5,8.

Το περιστατικό στο οποίο αναφερόμαστε παρουσιάζει συγκεκριμένες ατυπίες. Η ασθενής μας πέραν των επεισοδίων ημικρανίας είχε ελεύθερο ατομικό ιστορικό, ενώ από το οικογενειακό της ιστορικό δεν προέκυψαν στοιχεία που να υποδηλώνουν επιληπτικές διαταραχές. Εμφανίζοντας για πρώτη φορά σε ηλικία 34 ετών επιληπτικές κρίσεις η ασθενής μας αυτομάτως κατατάσσεται στην κατηγορία των περιπτώσεων όψιμης έναρξης. Σε διάστημα έξι μηνών παρουσίασε τρία πανομοιότυπα επεισόδια γενικευμένων τονικοκλονικών κρίσεων κατά ή λίγο μετά την πρωινή αφύπνιση. Δεν αναφέρονται σημεία ενδεικτικά εστιακής έναρξης, έτσι ώστε τελικά να θεωρούμε ότι πρόκειται σαφώς για γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις με τυπικές κλινικές εκδηλώσεις (γενικευμένες κλονικές συσπάσεις των μελών, κυάνωση κλπ). Αυτό είναι ίσως και το σημείο που διαφοροποιεί το περιστατικό μας από αυτά της βιβλιογραφίας, στα οποία αναφέρονται εστιακές κρίσεις, ενδεχομένως με δευτερογενή γενίκευση.

Η όψιμη εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων οδήγησε ως ήταν λογικό στον άμεσο απεικονιστικό έλεγχο προκειμένου να αποκλειστούν τα διάφορα πιθανά αίτια συμπτωματικής επιληψίας (π.χ. χωροκατακτητικές βλάβες). Σε πρώτο στάδιο έγινε αξονική τομογραφία η οποία ανέδειξε παθολογικά ευρήματα περικοιλιακής αμφοτερόπλευρης εντόπισης, μην επιτρέποντας όμως το διαχωρισμό μεταξύ ετεροτοπίας φλοιού και οζώδους σκλήρυνσης⁹. Αν και η ηλικία έναρξης της νόσου, η κλινική εικόνα και η κανονική νοητική ανάπτυξη της ασθενούς, τα φυσιολογικά ευρήματα από τον οφθαλμολογικό και δερματολογικό έλεγχο καθώς και η απουσία ενδο-κρανιακών αποτιτανώσεων απομάκρυναν το ενδεχόμενο της οζώδους σκλήρυνσης αποφασίστηκε να γίνει ακολούθως μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Αυτή αποσαφήνισε οριστικά τη φύση των βλαβών και ουσιαστικά έθεσε τη διάγνωση της περικοιλιακής οζώδους ετεροτοπίας.

Συνοψίζοντας θα πρέπει αφενός να υπογραμμίσουμε τη ανάγκη διενέργειας μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου σε κάθε ασθενή με πρωτοεμφανιζόμενη επιληπτική κρίση. Στην προκειμένη περίπτωση η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας δεν ήταν επαρκής και μόνο η μαγνητική τομογραφία ήταν σε θέση να παράσχει την απαραίτητη απεικονιστική πληροφορία. Αφετέρου θα πρέπει να επισημάνουμε ότι πέρα από τις συνήθεις ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές εξεργασίες (εγκεφαλικοί όγκοι ή μεταστάσεις) ή παρεγχυματικές βλάβες (ισχαιμία, αιμορραγία, φλεγμονή) θα πρέπει να λαμβάνονται διαφοροδιαγνωστικά υπόψη σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις και οι αναπτυξιακές ανωμαλίες και δυσπλασίες του εγκεφαλικού φλοιού, συμπεριλαμαβανομένης και της περικοιλιακής οζωδους ετεροτοπίας, ακόμη και στις σπάνιες περιπτώσεις -όπως η παρούσα- όψιμης εμφάνισης γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Guerrin R, Carrozo R. Epilepsy and genetic malformations of the cerebral cortex. Am J Med Genet 2001; 106:160-173.
2. Raymond AA, Fish DR, Stevens JM, et al. Subependymal heterotopias: a distinct neuronal migration disorder associated with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:1195-1202.
3. Sheen VL, Wheless JW, Bodell A, et al. Periventricular heterotopia associated with chromosome 5q anomalies. Neurology 2003; 60: 1033-1036.
4. Sheen VL, Topcu M, Berkovic S, et al. Autosomal recessive form of periventricular heterotopia. Neurology 2003; 60:1108-1112.
5. Bartolomei F, Gavaret M, Dravet C, et al. Late-onset epilepsy associated with regional brain cortical dysplasia. Eur Neurol 1999; 42:11-16.
6. Tinuper P, D'Orsi G, Bisulli F, et al. Malformation of cortical development in adult patients. Epileptic Disord 2003; 5 Suppl 2:S85-90.
7. Kothare SV, VanLandingham K, Armon C, et al. Seizure onset from periventricular nodular heterotopias: depth-electrode study. Neurology 1998; 51:1723-1727.
8. Sisodiya SM, Free SL, Thom M, Everitt AE, et al. Evidence for nodular epileptogenicity and gender differences in periventricular nodular heterotopia.Neurology1999; 52:336-341.
9. Jardine PE, Clarke MA, Super M. Familial bilateral periventricular nodular heterotopia mimics tuberous sclerosis. Arch Dis Child 1996: 74:244-246.
10. Barkovich AJ. Morphological characteristics of subcortical heterotopia : MR imaging study. Am J Neuroradiol 2000; 21:290-295.