Αγοραφοβία με κρίσεις πανικού ή διαταραχή πανικού με αγοραφοβία;
Ανασκόπηση βιβλιογραφίας και παρουσίαση των στοιχείων του Κ.Ψ.Υ. Καβάλας
ΠΑΤΕΛΑΡΟΣ Ε.¹, ΓΟΥΛΙΑΝΟΣ Α.^2
1Ψυχίατρος, Επιμελητής Α'
²Ψυχίατρος, Διευθυντής

Περίληψη
Στο άρθρο αυτό γίνεται καταρχήν μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την επιδημιολογία της αγοραφοβίας και των κρίσεων πανικού. Εξετάζονται η επίπτωση των διαταραχών αυτών στο γενικό πληθυσμό, οι διαφορές μεταξύ των φύλων και η συννοσηρότητα. Στην συνέχεια γίνεται αναφορά στην αιτιολογία των κρίσεων πανικού κάτω από το πρίσμα πρόσφατων ερευνών και σε διαφοροδιαγνωστικά θέματα μέσα στο φάσμα των αγχωδών διαταραχών. Εξετάζεται διεξοδικά το ζήτημα της διάγνωσης μέσα από τα κριτήρια των δυο υπαρχόντων ταξινομικών συστημάτων (ICD-10 και DSM-IV) με επικέντρωση στο ερώτημα εάν η αγοραφοβία αναπτύσσεται πάντα σε έδαφος κρίσεων πανικού η όχι, όπως και ποια διάγνωση υπερέχει όταν οι δύο αυτές καταστάσεις συνυπάρχουν. Στο δεύτερο μέρος παρατίθενται στοιχεία από 55 περιστατικά αγοραφοβίας και πανικού του ΚΨΥ την επταετία 1997-2003, όπου γίνεται διάγνωση με αμφότερα τα ταξινομικά συστήματα και, μέσα από τα ιστορικά των ασθενών, επιχειρείται να δοθεί απάντηση στο ζήτημα της σχέσης της αγοραφοβίας με τις κρίσεις πανικού.

Λέξεις κλειδιά: Αγοραφοβία, κρίσεις πανικού, διαταραχή πανικού, συννοσηρότητα.

Εισαγωγή

Αγοραφοβία ορίζεται ως ο φόβος του να βρίσκεται κάποιος σε χώρο από τον οποίο δεν είναι εύκολη η διαφυγή και η μετάβαση σε ασφαλές μέρος είτε λόγω απόστασης, είτε λόγω δυσχέρειας στη μετακίνηση, είτε λόγω παρουσίας πλήθους ανθρώπων. Η αγοραφοβία είναι ίσως η πιο επιβαρυντική για την λειτουργικότητα του ατόμου από όλες τις φοβίες διότι παρεμβαίνει τόσο στην ικανότητα εργασίας όσο και στις υπόλοιπες κοινωνικές δραστηριότητες. Συχνά συνυπάρχει με κρίσεις πανικού, οι οποίες γίνονται το επίκεντρο της προσοχής του ασθενούς λόγω της έντασης των συμπτωμάτων και της επικινδυνότητας της κατάστασης όπως εκείνος την αντιλαμβάνεται. Ως κρίσεις ή προσβολές πανικού, από την άλλη πλευρά, ορίζονται οι επεισοδιακές και απρόβλεπτες προσβολές έντονου άγχους που συνοδεύεται από σωματικά και ψυχικά συμπτώματα. Στο πρώτο μέρος αυτού του άρθρου γίνεται μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στο θέμα της αιτιολογίας, της διάγνωσης, της επιδημιολογίας, και της συννοσηρότητας αυτών των 2 διαταραχών, και στο δεύτερο παρουσιάζονται και αναλύονται τα περιστατικά αγοραφοβίας και πανικού του ΚΨΥ Καβάλας.

Αιτιολογία

Για την παθογένεια των κρίσεων πανικού έχουν προταθεί οι θεωρίες των Clark (μοντέλο της καταστροφικής παρερμηνείας 1986) και Klein (θεωρία της ψευδούς πνιγμονής 1996). Το μοντέλο του Clark³⁰ υποστηρίζει ότι οι ασθενείς με πανικό έχουν την τάση να ερμηνεύουν τις σωματικές αισθήσεις ως προάγγελους μιας σωματικής ή ψυχολογικής καταστροφής. Έτσι σε μια απλή κατάσταση φόβου πυροδοτείται μια θετική βιοανάδραση όπου οι παρερμηνείες των σωματικών αισθήσεων αυξάνουν το επίπεδο αυτονομικής διεγερσιμότητας και προκαλούν ένα φαύλο κύκλο που καταλήγει σε κρίση πανικού. Ο Clark υποστηρίζει ότι η γνωστική διεργασία παίζει καθοριστικό ρόλο στη γένεση και διατήρηση των κρίσεων πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που επαληθεύουν το μοντέλο αυτό, αλλά φαίνεται ότι χρειάζονται και επιπλέον στοιχεία για να γίνει πλήρως αποδεκτό¹⁹. Κατά τον Klein¹⁸ η κρίση πανικού αρχίζει όταν οι "αισθητήρες" της ασφυξίας σημάνουν έλλειψη αέρα μετά από μια χωρίς ιδιαίτερη σημασία άνοδο του επιπέδου του διοξειδίου του άνθρακος επί ατόμων που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε αυτή την αύξηση. Αυτή η θεωρία επαληθεύτηκε από μελέτες πρόκλησης κρίσεων πανικού μετά από προκλητή αύξηση του διοξειδίου του άνθρακος στο αίμα, αλλά δεν εξηγεί γιατί άτομα με σύνδρομο υπεραερισμού δεν παρουσιάζουν κρίσεις πανικού, και επίσης γιατί άτομα με κρίση πανικού δεν κάνουν υπέρπνοια¹⁹. Το ψυχοδυναμικό μοντέλο ερμηνείας του πανικού³⁸ υποστηρίζει ότι η πρώιμη έκθεση σε φοβογόνες συνθήκες μέσω της συμπεριφοράς των γονέων οδηγεί σε ψυχοσύγκρουση εξάρτησης-ανεξαρτησίας που προδιαθέτει σε φαντασιώσεις εγκλωβισμού, ασφυξίας και έλλειψης βοήθειας. Ακολούθως είναι εύκολο περιπέσει ο ασθενής σε καταστροφικούς φόβους ασφυξίας και εγκατάλειψης που μπορεί να οδηγήσουν σε κρίση πανικού. Νεώτερες μελέτες κάνουν λόγο για κάποια χαρακτηρολογική υπερευαισθησία στο άγχος όπως αυτή ορίζεται από το ερωτηματολόγιο STAI²⁰, και η οποία προδιαθέτει στην ανάπτυξη κρίσεων πανικού, ενώ παρόμοια είναι και η άποψη ότι η αγχώδης-φοβική ιδιοσυγκρασία ενυπάρχει τουλάχιστον στο 30% των ασθενών με κρίσεις πανικού²¹. Την υπόθεση της χαρακτηρολογικής προδιάθεσης υποστηρίζουν και άλλοι ερευνητές οι οποίοι θεωρούν ότι μια τυχαία κρίση πανικού που μπορεί να προκλήθηκε από κάποιο στρεσσογόνο ερέθισμα διογκώνεται και χρησιμοποιείται από τον ασθενή για να δικαιολογήσει και να εδραιώσει τις εξαρτητικές και αποφευκτικές του τάσεις²².

Για την παθογένεια της αγοραφοβίας ισχύει ο,τι και για κάθε φοβία. Γνωστικές, συμπεριφορικές και ψυχαναλυτικές απόψεις έχουν εκφραστεί, οι οποίες ερμηνεύουν την αγοραφοβία είτε σαν έκφραση ασυνείδητων ψυχοσυγκρούσεων στις οποίες το φοβογόνο αντικείμενο παίζει συμβολικό ρόλο, είτε σαν μαθημένη συμπεριφορά αποφυγής από κάποιο αγχογόνο ερέθισμα. Στην κλινική πράξη συχνά βλέπουμε ότι στην παθογένεια της διαταραχής πρέπει να προστεθεί και το λεγόμενο δευτερογενές όφελος³¹.

Διάγνωση

Οι μελετητές διαφωνούν σχετικά με το αν η αγοραφοβία αναπτύσσεται σε έδαφος προηγηθέντων κρίσεων πανικού ή είναι ανεξάρτητη από αυτές. Επίσης για το αν η μεταγενέστερη ανάπτυξη κρίσεων πανικού σε κάποιον αγοραφοβικό επιβάλλει να αλλάξει η αρχική διάγνωση. Στην κλινική πράξη παρατηρείται ότι ένα μεγάλο ποσοστό αγοραφοβικών εμφανίζει κρίσεις πανικού, και μάλιστα με μία κρίση πανικού γίνεται συνήθως και η έναρξη της φοβίας. Από την άλλη πλευρά σε πολλούς αγοραφοβικούς η κορύφωση του άγχους δεν πληρεί τα κριτήρια κρίσης πανικού ή, ακόμη και αν τα πληρεί, οι κρίσεις δεν είναι τόσο συχνές όσο χρειάζεται, και έτσι ένα μεγάλο ποσοστό δεν παίρνει τη διάγνωση διαταραχής πανικού.

Η διάγνωση της αγοραφοβίας στηρίζεται στα συμπτώματα άγχους και στην αποφυγή που αφορά χώρους και συνθήκες οι οποίες καθιστούν δύσκολη την διαφυγή. Η διαφοροδιάγνωση της αγοραφοβίας θα γίνει από άλλες ειδικές φοβίες όπου υπάρχει ένα συγκεκριμένο φοβογόνο αντικείμενο από το οποίο γίνεται η αποφυγή η οποία μπορεί αργότερα να γενικευθεί και να συμπεριλάβει τον χώρο στον οποίο βρίσκεται αυτό το αντικείμενο. Σε αυτή την περίπτωση δεν θα πρέπει να τεθεί η διάγνωση της αγοραφοβίας. Πρέπει επίσης να διαχωριστεί από την κοινωνική φοβία με την οποία πολλές φορές συγχέεται, διότι υπάρχει το κοινό στοιχείο της ύπαρξης πλήθους. Το διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο είναι ότι στην κοινωνική φοβία το φοβογόνο αντικείμενο είναι η δραστηριότητα που πιθανόν να καταστήσει το άτομο επίκεντρο της προσοχής των άλλων, ενώ στην αγοραφοβία το πλήθος των ανθρώπων θεωρείται απλά ένα επιπλέον επιβαρυντικό στοιχείο στην περίπτωση επερχόμενης "κρίσης", η οποία δεν έχει σχέση με την δραστηριότητα του ατόμου εκείνη τη στιγμή. Το πρόβλημα της διαφοροδιάγνωσης επισημαίνεται και σε ορισμένες μελέτες όπου κατά την επανεξέταση των δεδομένων βρέθηκε ότι πολλές διαγνώσεις έπρεπε να αλλάξουν και αυτό οδήγησε σε αναδιατύπωση των επιδημιολογικών συμπερασμάτων^10,26.

Όσο για την διαταραχή πανικού πρέπει να σημειωθεί ότι μία μόνο κρίση πανικού δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση, αλλά χρειάζονται "αρκετές" σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς να καθορίζεται πόσες. Κάτι στο οποίο συμφωνούν τα ταξινομικά συστήματα είναι ότι οι κρίσεις πρέπει να έχουν κάποια συγκεκριμένη συμπτωματολογία για να χαρακτηριστούν κρίσεις πανικού, και να μην ακολουθούν προηγούμενο στρες οποιασδήποτε αιτιολογίας εξαιρουμένου του άγχους αναμονής. Έτσι διαχωρίζονται από την κορύφωση του απλού άγχους, από την οξεία αντίδραση στο στρες και από τις κρίσεις μετατροπής. Πρέπει επίσης να διαφοροδιαγνωστούν από οργανικές αιτίες κρίσεων άγχους και ψυχοκινητικής διέγερσης όπως είναι το φαιοχρωμοκύττωμα, οι παροξυντικές ταχυκαρδίες, η στηθάγχη, το άσθμα, η υπογλυκαιμία, η προηγηθείσα λήψη ψυχοδραστικών ουσιών και τέλος, από την αιφνίδια ανάδυση παραγωγικών συμπτωμάτων ψύχωσης.

Τα υπάρχοντα ταξινομικά συστήματα διαφωνούν σχετικά με το ποια διάγνωση προηγείται όταν αυτές οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν. Το DSM-IV1 θεωρεί ότι υπερέχει η διαταραχή πανικού, στηρίζοντας αυτή την άποψη σε δεδομένα επιδημιολογικών ερευνών που δείχνουν ότι στα τρία τέταρτα των περιπτώσεων η αγοραφοβία αναπτύσσεται μετά από κάποια προσβολή πανικού και έτσι πιστοποιεί τη διάγνωση αγοραφοβίας μόνο αν δεν υπάρχουν κρίσεις πανικού. Το ICD-10² όμως δίνει προτεραιότητα στην αγοραφοβία όταν αυτή προϋπάρχει, θεωρώντας, σε αυτή την περίπτωση, ότι η κρίση πανικού είναι μια απλή κορύφωση των συμπτωμάτων άγχους σε μια ήδη εγκατεστημένη φοβία. Αυτή η ασυμφωνία μεταξύ των δύο συστημάτων σχετικά με τα κριτήρια διάγνωσης, βέβαια, δεν είναι τυχαία. Εκφράζει και μια διαφωνία σχετικά με την παθογένεια της αγοραφοβίας μεταξύ Ευρώπης και ΗΠΑ ότι δηλαδή η αγοραφοβία για τους Ευρωπαίους είναι, κατά πλειοψηφία, η κλινική έκφραση μιας διαταραχής προσωπικότητας, ενώ για τους Αμερικανούς είναι κατά κάποιο τρόπο μια μαθημένη συμπεριφορά με αφορμή την κρίση πανικού21. Διαφορές μεταξύ των δύο ταξινομικών συστημάτων βέβαια δεν περιορίζονται μόνο στην αγοραφοβίαπανικό, αλλά παρατηρούνται πχ και στην Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή¹⁵ και έτσι τίθεται ένα γενικότερο ζήτημα αξιοπιστίας διαγνώσεων και, άρα, ερευνών. Βέβαια αυτό το πρόβλημα δεν υφίσταται όταν δηλώνονται τα κριτήρια με τα οποία έγινε η μελέτη, και εδώ πρέπει να παρατηρήσουμε ότι η πλειοψηφία των ερευνών, ακόμη και στην Ευρώπη, γίνονται με βάση το DSM. Αυτό συμβαίνει ίσως διότι είναι περισσότερο λεπτομερές τόσο στα κριτήρια που πιστοποιούν μια διαταραχή, όσο και στον καθορισμό του τι θεωρείται σύμπτωμα και πότε πρέπει να καταγράφεται. Επίσης έχει άλλο ένα πλεονέκτημα: ότι με το πολυαξονικό σύστημα διάγνωσης επιτρέπει στον ερευνητή να ξεχωρίσει τα κλινικά σύνδρομα από άλλες καταστάσεις που επηρεάζουν την κλινική εικόνα (π.χ. διαταραχές προσωπικότητας).

Η διάγνωση περιπλέκεται αν υπολογισθεί ότι τόσο η αγοραφοβία όσο και η διαταραχή πανικού έχουν σημαντική συννοσηρότητα. Υποχονδρία, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, σωματοποίηση, κατάθλιψη, και κατάχρηση αλκοόλ μπορεί να φτάσουν ακόμη και στο 85-90% των ασθενών με διαταραχές πανικού και αγοραφοβίας^2,9,14,17,28. Πρέπει να επισημανθεί ότι η παρουσία κατάθλιψης στην αρχή της διαταραχής επιβάλλει την αλλαγή της διάγνωσης, σε αντίθεση με τις άλλες διαγνώσεις που μπορεί να συνυπάρχουν.

Επιδημιολογία

Επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ένα μεγάλο εύρος στην επίπτωση των διαταραχών αυτών. Στις ΗΠΑ 1,2 έως 5% για την διαταραχή πανικού και 0.6 έως 6% για την αγοραφοβία είναι το προσδόκιμο νοσήσεως (lifetime prevalence)^6,23,25, ποσοστά που κυμαίνονται βέβαια ανάλογα με τα κριτήρια διάγνωσης και τον πληθυσμό που μελετήθηκε σε κάθε μελέτη. Σε άλλες χώρες έχουν αναφερθεί από 1,6 έως 3,5^5,7,8,11, για την διαταραχή πανικού ενώ στη Γερμανία βρέθηκε αγοραφοβία 3,5%, κρίσεις πανικού 4,3% και 0,8 για την διαταραχή πανικού10. Βεβαίως το προσδόκιμο για απλές κρίσεις πανικού είναι πολύ μεγαλύτερο από 3,3% έως και 10%^{5,9,10,23,24,28} κάτι που είναι αναμενόμενο. Μελέτες συννοσηρότητας έδειξαν ότι το 37% των ανθρώπων με κρίσεις πανικού έχει και αγοραφοβία13 και ότι παρουσία κρίσεων πανικού συσχετίζεται στατιστικώς σημαντικά με την αγοραφοβία¹². Στις μελέτες που έχουν σα βάση τους αγοραφοβικούς βρέθηκε ότι ποσοστό από 20% έως 32% των αγοραφοβικών είχε ιστορικό κρίσεων πανικού^26,27 το οποίο θεωρείται χαμηλό για να υποστηρίξει την άποψη ότι η αγοραφοβία έχει σαν αρχή τις κρίσεις πανικού, ενώ και σε μία ακόμα μελέτη βρέθηκε ότι η πλειοψηφία των αγοραφοβικών δεν είχε ιστορικό κρίσεων πανικού¹⁰. Στην "παραμέληση" της αγοραφοβίας χωρίς κρίσεις πανικού έχουν αναφερθεί και άλλοι ερευνητές με παρουσιάσεις περιπτώσεων³⁷.

Όσο αφορά τα δημογραφικά στοιχεία αναφέρεται ότι συνηθισμένη ηλικία έναρξης είναι η δεκαετία των 20, και οι ηλικίες 35 με 45⁴ και ότι και οι δύο διαταραχές είναι πιο συχνές σε γυναίκες έως και τρεις φορές περισσότερο από τους άνδρες^5,6,7,24. Η εμφάνιση, τέλος, και η κλινική πορεία της αγοραφοβίας και των κρίσεων πανικού συσχετίζεται με ψυχοπιεστικά γεγονότα ζωής που συνέβησαν σε χρονικό διάστημα 12 μηνών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων σε αρκετές αναδρομικές μελέτες^29,32,33,36, ενώ σε μια προοπτική διάρκειας 5 ετών βρέθηκε ότι τα ψυχοπιεστικά γεγονότα ήσαν ένας από τους προγνωστικούς δείκτες στην εμφάνιση κρίσεων πανικού³⁴.

Τα περιστατικά του Κ.Ψ.Υ.

Αναζητήσαμε στα περιστατικά του κέντρου ψυχικής υγείας, περιπτώσεις αγοραφοβίας και πανικού την 7ετία 1997-2003. Από το σύνολο των εξετασθέντων ενηλίκων (16 και άνω) εξαιρέθηκαν οι περιπτώσεις χορήγησης πιστοποιητικών υγείας για διοικητικούς λόγους (διορισμοί, επαγγελματικές άδειες, κλπ), όπως και οι περιπτώσεις του κωδικού Ζ του ICD-10 (στρεσογόνες συνθήκες για τις οποίες κάποιος έχει επαφή με τις υπηρεσίες χωρίς να παίρνει ψυχιατρική διάγνωση). Έτσι μελετήθηκαν 697 περιστατικά. Κατεβλήθη προσπάθεια κατά την επανεξέταση των ιστορικών, να διαχωριστούν οι πραγματικές κρίσεις πανικού από τις απλές αγχώδεις προσβολές, αλλά και να τεθεί η διάγνωση διαταραχής πανικού όταν ο αριθμός των κρίσεων ήταν επαρκής. Τα περιστατικά με συννοσηρότητα κατάθλιψης απορρίφθηκαν εκτός εάν η κατάθλιψη παρουσιάστηκε αρκετά αργότερα στην πορεία της διαταραχής έτσι ώστε να μη παρεμβαίνει στην αρχική κλινική εικόνα.

Καταλήξαμε τελικά σε 55 περιπτώσεις αγοραφοβίας και πανικού που καταλαμβάνουν ποσοστό 18,45% όλων των αγχωδών διαταραχών κατά ICD-10. Παρουσιάζονται εδώ ένα χρόνο μετά την αρχική επίσκεψη ώστε να συνυπολογιστεί και η αλλαγή στην κλινική εικόνα. Από τα περιστατικά αυτά οι 27 (49,09%) παρουσιάζουν αμφότερες τις διαταραχές, 10 έχουν αγοραφοβία χωρίς πανικό και 18 πανικό χωρίς αγοραφοβία. Ο μέσος όρος ηλικίας είναι 36,09 σημαντικά μικρότερος (p<0,01) σε σύγκριση με τον μ.ο. του συνόλου των περιστατικών που είναι 44,12 και βέβαια αναμενόμενο σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα. Ως προς την κατανομή φύλου έχουμε 26 άνδρες και 29 γυναίκες (52,72%), διαφορά που είναι στατιστικά σημαντική από το σύνολο των περιστατικών του ΚΨΥ όπου οι γυναίκες καταλαμβάνουν το 69,73%. Είναι κάτι που δεν συμφωνεί με τα διεθνή δεδομένα, αλλά εξηγείται από το γεγονός ότι τα στοιχεία μας δεν προέρχονται από επιδημιολογική έρευνα αλλά είναι καταγραφή περιστατικών που ήδη έχουν προσέλθει στον ψυχίατρο. Είναι γνωστό ότι ένα μεγάλο ποσοστό αγχωδών διαταραχών είναι υποδιαγνωσμένο και αντιμετωπίζεται από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων και έτσι διαφεύγει από μελέτες τέτοιου είδους. Ως προς τη συννοσηρότητα παρατηρήθηκε ότι 8 ασθενείς έχουν επιπλέον σωματόμορφη διαταραχή, 3 κοινωνική φοβία, 5 γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, 2 κλειστοφοβία και 2 Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. (Οι διαταραχές προσωπικότητας δεν υπολογίστηκαν). Επίσης 7 από τους ασθενείς ανέπτυξαν κατάθλιψη μετά την έναρξη της φοβίας ή του πανικού και το λόγο αυτό συμπεριελήφθησαν στη μελέτη, ενώ όπως είπαμε επί ήδη εγκατεστημένης κατάθλιψης δεν τίθεται η διάγνωση αγοραφοβίας-πανικού. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι το 50 έως 74% των ασθενών με διαταραχή πανικού είχε τουλάχιστον ένα επεισόδιο κατάθλιψης στο ιστορικό²⁴. Τα δημογραφικά στοιχεία παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Το ζήτημα που παρουσιάζεται έχει ως εξής: Αν τα περιστατικά αυτά καταταγούν σύμφωνα με το DSM θα έχουμε 45 διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία, και 10 αγοραφοβία χωρίς ιστορικό διαταραχής πανικού. Σύμφωνα με το ICD-10 θα έχουμε 37 αγοραφοβία με ή χωρίς διαταραχή πανικού, και 18 διαταραχή πανικού (πίνακας 2). Γίνεται λοιπόν σαφές ότι, ανάλογα με το ταξινομικό σύστημα που θα χρησιμοποιηθεί, οι διαγνώσεις και άρα τα αποτελέσματα θα είναι πολύ διαφορετικά. Αν προσπαθήσουμε όμως να κάνουμε μια διαφορετική κατάταξη ανάλογα με την αρχική εμφάνιση και την εξέλιξη της διαταραχής και όχι σύμφωνα με την τυπική διάγνωση, θα δούμε κάτι διαφορετικό. 39 ασθενείς άρχισαν να έχουν κρίσεις πανικού και εξ' αυτών οι 21 (53,84%) ανέπτυξαν δευτερογενώς αγοραφοβία, ενώ 16 άρχισαν το ιστορικό με αγοραφοβία, και εξ' αυτών οι 6 (37,5%) παρουσίασαν μεταγενέστερα κρίσεις πανικού. Από την άλλη πλευρά από τους 37 συνολικά αγοραφοβικούς οι 21 (56,75%) έχουν ιστορικό κρίσεων πανικού πριν την εγκατάσταση της φοβίας. Οι υπόλοιποι άρχισαν την αγοραφοβία αισθανόμενοι συμπτώματα άγχους μετά από τυχαίες σκέψεις που δεν είχαν σχέση με το χώρο, μετά από κάποια μικρή ανωμαλία στον καρδιακό ρυθμό, όντας ήδη φορτισμένοι από στρες, είτε, τέλος, χωρίς ιδιαίτερη αφορμή, αλλά σαν αποτέλεσμα της αιφνίδιας συνειδητοποίησης ότι ευρίσκονται μακριά από οικείους χώρους. Τα αποτελέσματα αυτά είναι συγκρίσιμα με την μελέτη των Lelliot et al. οι οποίοι, σε μία αναδρομική μελέτη με εξέταση κλινικής πορείας άνω των 10 ετών, βρήκαν ότι από τους ασθενείς που πάσχουν από διαταραχή πανικού και αγοραφοβία το 73% ανέπτυξε την αγοραφοβία μετά τις κρίσεις πανικού, και το 23% εμφάνισε κρίσεις πανικού μετά την έναρξη της αγοραφοβίας³⁵. Το δικό μας αντίστοιχο ποσοστό είναι 56,75% και 37,5%.

Αυτή η διαγνωστική προσέγγιση, δηλαδή η βασισμένη στην πορεία της διαταραχής και όχι στην τυπική εφαρμογή των κριτηρίων, έχει κρίσιμες συνέπειες για την θεραπεία διότι είναι διαφορετική η ψυχοθεραπευτική τακτική με την οποία θα αντιμετωπισθεί η αγοραφοβία αναλόγως αν προϋπάρχουν η όχι κρίσεις πανικού.

Συμπέρασμα

Όπως φαίνεται λοιπόν από τα περιστατικά του ΚΨΥ Καβάλας, η αγοραφοβία και η διαταραχή πανικού καταλαμβάνουν ένα σημαντικό μέρος του συνόλου των αγχωδών διαταραχών και συνυπάρχουν σε ποσοστό 49% του συνόλου των περιπτώσεων αγοραφοβίας-πανικού. Η ηλικία στην οποία εμφανίζονται και ζητούν βοήθεια είναι γύρω στα 36 σημαντικά μικρότερη από το σύνολο των περιστατικών, ενώ το ιστορικό φαίνεται ότι αρχίζει μέχρι και 10 χρόνια πριν. Σε ποσοστό υπερτερούν ελαφρά οι γυναίκες και αυτό είναι άλλο ένα σημείο διαφοροποίησης από το σύνολο των περιστατικών όπου οι γυναίκες είναι υπερδιπλάσιες. Η συννοσηρότητα με άλλες αγχώδεις διαταραχές κυμαίνεται στο 36,36% και με την κατάθλιψη στο 12,72%. Οριακά μεγαλύτερο ποσοστό των αγοραφοβικών έχει ιστορικό κρίσεων πανικού^56,75, όπως και οριακά μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με διαταραχή πανικού ανέπτυξαν δευτερογενώς αγοραφοβία^53,84. Επιπλέον ένας μικρότερος αριθμός περιστατικών αναπτύσσει κρίσεις πανικού μετά την έναρξη της αγοραφοβίας. Οι ακριβείς διαγνώσεις κυμαίνονται αναλόγως με το ταξινομικό σύστημα που θα χρησιμοποιηθεί και από την διαπίστωση αυτή συμπεραίνεται ότι πρέπει σε κάθε μελέτη να δηλώνεται απαραιτήτως το διαγνωστικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε για να είναι συγκρίσιμα τα αποτελέσματα. Επίσης πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στον ακριβή καθορισμό του τι είναι κρίση πανικού και τι αγοραφοβία προκειμένου να μη καταγράφονται ψευδώς θετικά περιστατικά. Περαιτέρω προοπτικές μελέτες χρειάζονται για να δοθεί απάντηση στο ερώτημα αν η αγοραφοβία αναπτύσσεται σαν αποφυγή σε έδαφος διαταραχής πανικού ή είναι ανεξάρτητη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. WHO 1992.
2. DSM-IV diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association 1994.
3. Hirschfeld RM. Panic disorder: diagnosis, epidemiology and clinical course. J Clin Psychiatry. 1996 ; 57 Suppl 10 :3-8 ; discussion 9-10.
4. Sansone RA, Sansone LA, Righter EL. Panic disorder: the ultimate anxiety. J Womens Health. 1998 Oct; 7(8):983-9.
5. Wittchen HU, Essau CA. Epidemiology of panic disorder: progress and unresolved issues. Psychiatr Res. 1993;27 Suppl 1:47-68.
6. Schatzberg AF. Overview of anxiety disorders: prevalence, biology, course and treatment. J Clin Psychiatry 1991 Jul;52 Suppl:5-9.
7. Carlbring P, Gustafsson H, Ekselious L, Andersson G. 12-month prevalence of panic disorder with or without agoraphobia in the Swedish general population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002 May;37(5):207-11.
8. Katschnig H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its predictors. Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6 Suppl 2):65-115.
9. Goodwin RD, Gotlib IH. Panic attacks and psychopathology among youth. Acta Psychiatr Scand. 2004 Mar ;109(3):216-21.
10. Wittchen HU, Reed V, Kessler RC. The relationship of agoraphobia and panic in a community sample of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry. 1998 Nov; 55(11):1017-24.
11. Andrews G, Slade T. Agoraphobia without a history of panic disorder may be part of the panic disorder syndrome. J Nerv Ment Dis. 2002 Sep ;190(9):624-30.
12. Goodwin RD, Hamilton SP. The early-onset fearful panic attack as a predictor of severe psychopathology. Psychiatry Res. 2002 Jan 31;109(1):71-9.
13. Katerndahl DA. Predictors of the development of phobic avoidance. J Clin Psychiatry. 2000 Aug ;61(8):618-23 ; quiz 624.
14. Ballenger JC. Comorbidity of panic and depression: implications for clinical management. Int Clin Psychopharmacol. 1998 Apr; 13 Suppl 4 :S13-7.
15. Slade T, Andrews G. DSM-IV and ICD-10 generalized anxiety disorder: discrepant diagnoses and associated disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001 Jan ; 36(1):45-51.
16. Kenardy J, Fried L, Kraemer HC, Taylor CB. Psychological precursors of panic attacks. Br J Psychiatry 1992 May; 160:668-73.
17. Katerndahl DA, Realini JP. Comorbid psychiatric disorder in subjects with panic attacks. J Nerv Ment Dis 1997 Nov; 185(11):669-74.
18. Klein DF. Panic disorder and agoraphobia: hypothesis hothouse. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 6:21-7.
19. Austin DW, Richards JC. The catastrophic misinterpretation model of panic disorder. Behav Res Ther 2001 Nov; 39(11):1277-91.
20. Plehn K, Peterson RA. Anxiety sensitivity as a predictor of the development of panic symptoms, panic attacks, and panic disorder: a prospective study. J Anxiety Disord. 2002; 16 (4):455-74.
21. Perugi G, Toni C, Benedetti A, Simonetti B, Simoncini M, Torti C, Musetti L, Akiskal HS. Delineating a putative phobic-anxious temperament in 126 panic-agoraphobic patients: toward a rapprochement of European and US views. J Affect Disord. 1998 Jan; 47(1-3):11-23.
22. Pam A, Inghilterra K, Munson C, Jacqueline. Agoraphobia: the interface between anxiety and personality disorder. Bull Menninger Clin. 1994 Spring; 58(2):242-61.
23. Katerndahl DA, Realini JP. Lifetime prevalence of panic states. Am J Psychiatry 1993 Feb; 150(2):246-9.
24. Keller MB, Hanks DL. Course and outcome in panic disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1993 Jul; 17(4):551-70.
25. Horwath E, Johnson J, Hornig CD. Epidemiology of panic disorder in African-Americans. Am j psychiatry 1993 Mar; 150(3):465-9.
26. Horwath E, Lish JD, Johnson J, Hornig CD, Weissman MM. Agoraphobia without panic: clinical reappraisal of an epidemiologic finding. Am J Psychiatry. 1993 Oct; 150(10):1496-501.
27. Hayward C, Killen JD, Taylor CB. The relationship between agoraphobia symptoms and panic disorder in a non-clinical sample of adolescents. Psychol Med. May; 33(4):733-8.
28. Birchall H, Brandon S, Taub N. Panic in a general population: prevalence, psychiatric comorbidity and associated disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2000 Jun ; 35(6):235-41.
29. Pollard CA, Pollard HJ, Corn KJ (1989). Panic onset of major events in the lives of agoraphobics: a test of contiguity. Journal of abnormal psychology, 98,318-321.
30. Clark D. M. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986; 24:461-470.
31. Eric Berne: Games people play. Random House Inc., New York, 1964.
32. Lleif GN, Mavissakalian MR. Life events and panic disorder/agoraphobia. Compr Psychiatry. 1995 Mar-Apr; 36(2):118-22.
33. Favarelli C (1985). Life events preceding the onset of panic disorder. Journal of affective disorders, 9, 103-5.
34. Watanabe A, Nakao K, Tokuyama M, Takeda M. Prediction of first episode of panic attack among white-collar workers. Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr; 59(2):119-26.
35. Lelliot P, Marks I, McNamee G, Tobena A. Onset of panic disorder with agoraphobia. Toward an integrated model. Arch Gen Psychiatry. 1991 Jul; 48(7); 668-9.
36. Rapee RM, Litwin EM, Barlow DH. Impact of life events on subjects with panic disorder and on comparison subjects. Am J Psychiatry. 1990 May; 147(5):640-4.
37. Pollard CA, Tait RC, Meldrum D, Dubinsky IH, Gall JS. Agoraphobia without panic: case illustrations of an overlooked syndrome. J Nerv Ment Dis 1996 Jan; 184(1):61-2.
38. Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro T. A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatry. 1993 Jun; 150(6):859-66.