SSRIs και σεξουαλικές δυσλειτουργίες σε ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη
ΗΛΙΑΣ Σ., ΑΝΤΩΝΑΤΟΣ Σ., ΠΕΡΤΕΣΗ Ε., ΚΑΣΙΑΚΟΓΙΑ Κ., ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ Σ., ΝΙΚΟΛΑΟΥ Κ.
Ψυχιατρικό Τμήμα Νοσοκομείου Ε.Ε.Σ. "Κοργιαλένειο-Μπενάκειο", Αθήνα

Περίληψη
ΣΚΟΠΟΣ της εργασίας είναι η μελέτη των σεξουαλικών δυσλειτουργιών που προκαλούνται από τους SSRIs σε ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήθηκαν 100 (53 Γ-47 Α) ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη στους οποίους χορηγήσαμε ισοδύναμες δόσεις SSRIs (φλουοξετίνη 20 mg, φλουβοξαμίνη 75mg, παροξετίνη 20 mg, σιταλοπράμη 20 mg, σερτραλίνη 75 mg) και αλπραζολάμη <1 mg ημ., στο 80% των ασθενών για 4 εβδομάδες. Αυτοί δεν παρουσίαζαν κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία πριν την έναρξη της θεραπείας. Ασθενείς με σωματική νόσο και λήψη φαρμάκων που προκαλούν σεξουαλικές δυσλειτουργίες αποκλείστηκαν. Χρησιμοποιήθηκαν οι κλίμακες σεξουαλικής εμπειρίας της Αριζόνα (ASEX) και ΗΑΜ-D17. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν πριν την έναρξη της θεραπείας, την 6η και 12η εβδομάδα. Έγινε στατιστική αξιολόγηση με Χ2.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση ηλικία ήταν 42 έτη. Για το 55% των ασθενών ήταν το πρώτο επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης. Το 55% των ασθενών ανέφεραν κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία την 6η εβδομάδα. Ειδικότερα το 50 % με φλουοξετίνη, 55% με φλουβοξαμίνη, 65% με παροξετίνη, 55% με σιταλοπράμη και 50% με σερτραλίνη, δεν ανευρέθη στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Την 12η εβδομάδα το 14% των ασθενών που είχαν εμφανίσει σεξουαλικές δυσλειτουργίες είχε σημαντική ή μερική βελτίωση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών. Το 1/3 των ασθενών θεωρούσε τις σεξουαλικές δυσλειτουργίες σοβαρή παρενέργεια.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες υποτιμώνται από τους ψυχιάτρους ενώ είναι η κυριότερη παρενέργεια των SSRIs. Η εμφάνιση και η ένταση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών διατηρείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Λέξεις κλειδιά: SSRIs, σεξουαλικές δυσλειτουργίες, μείζονα κατάθλιψη.

Σκοπός

Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των σεξουαλικών δυσλειτουργιών (Σ.Δ) που προκαλούνται από τους SSRIs σε ασθενείς με Μείζονα Κατάθλιψη (Μ.Κ.). Τα ποσοστά των Σ.Δ. που αναφέρονται στην βιβλιογραφία κυμαίνονται ευρέως από 1% έως 75%. ΣΔ σπανίως αναφέρονταν στις πρώτες μελέτες με τους SSRIs1-4. Περίπου το 30% έως 50% των ασθενών με Μ.Κ. πριν την έναρξη της θεραπείας αναφέρουν κάποια Σ.Δ. Προβλήματα ως αναφορά τον οργασμό εμφανίζονται σε χαμηλά ποσοστά 15% έως 20%5. Tα αντικαταθλιπτικά επηρεάζουν όλες τις φάσεις της σεξουαλικής λειτουργίας. Μόνο ένα μικρό ποσοστό (15%) των ασθενών αναφέρουν αυθόρμητα τις Σ.Δ. Ένας παράγοντας που μπορεί να υποτιμήσει τις Σ.Δ. που προκαλούνται από τα αντικαταθλιπτικά είναι τα αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια σε σύγκριση με τις απ'ευθείας ερωτήσεις του εξεταστή6-9.

Υλικό και μέθοδος

Μελετήθηκαν 100 (53 Γ-47 Α) ασθενείς με Μ.Κ τους οποίους χωρίσαμε σε 5 ομάδες των 20 ασθενών και χορηγήσαμε ισοδύναμες δόσεις SSRIs (φλουβοξαμίνη 75 mg, φλουοξετίνη 20 mg, παροξετίνη 20 mg, σιταλοπράμη 20 mg και σερτραλίνη 75 mg). Συγχορηγήθηκε επίσης αλπροζολάμη <1 mg ημερησίως στο 80% των ασθενών για 4 εβδομάδες. Οι ΣΔ που προκαλούν τα αντικαταθλιπτικά είναι δύσκολο να εκτιμηθούν λόγο των δυναμικά περιπλεκόμενων παραγόντων, της ιδίας της κατάθλιψης, κοινωνικών και διαπροσωπικών παραγόντων, συνοσηρότητα, παρενεργειών φαρμάκων, και προβλήματα στο σχεδιασμό και εκτίμηση στις περισσότερες μελέτες. Κριτήρια εισαγωγής των ασθενών στη μελέτη ήταν α) αυτοί δεν παρουσίαζαν κάποια Σ.Δ. πριν την έναρξη της θεραπείας β) ηλικία 18 έως 65 ετών. Η διάγνωση έγινε με τα κριτήρια DSM IV. Χρησιμοποιήθηκαν κλίμακες για την κατάθλιψη του Hamilton (HAM D-17) και σεξουαλικής εμπειρίας της Αριζόνα (ASEX) η οποία αξιολογεί την σοβαρότητα των Σ.Δ. και συμπληρώθηκε παρουσία του ασθενούς. Η ASEX περιλαμβάνει 5 ερωτήσεις που αφορούν την σεξουαλική επιθυμία, σεξουαλική διέγερση (στύση-κολπική εφύγρανση), ευκολία οργασμού και ικανοποίησης από τον οργασμό. Αυτή συμπληρώνεται από τον ίδιο τον ασθενή ή τον ψυχίατρο10. Συμπληρώθηκε επίσης ερωτηματολόγιο με δημογραφικά και κλινικά στοιχεία. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν πριν την έναρξη της θεραπείας και την 6η και 12η εβδομάδα.Έγινε στατιστική ανάλυση με Χ2.

Αποτελέσματα

To 53% των ασθενών ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία ήταν 42±10,9 (από 25 έως 65). Το 65% ήταν παντρεμένοι. Για το 55% ήταν το πρώτο επεισόδιο Μ.Κ. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα δημογραφικά στοιχεία, την σοβαρότητα και την διάρκεια της Μ.Κ. μεταξύ των 5 ομάδων. Στο 70% των ασθενών η διάρκεια του παρόντος επεισοδίου ήταν > από 2 μήνες. Η βαθμολογία της HAM D-17 κατά την έναρξη ήταν 20,2±5,3, και η βαθμολογία της ASEX ήταν 21,4±1,2. Μετά 6 εβδομάδες θεραπείας το 65% των γυναικών και το 70% των ανδρών εμφάνιζαν κριτήρια βελτίωσης της κατάθλιψης (μείωση κατά 50% της ΗΑΜ D-17 ή βαθμολογία κάτω από 10). Η βαθμολογία της ΗΑΜ-D 17 ήταν 7.6 (SD=7,1).Το 55% (30Γ-25Α) των ασθενών συνολικά ανέφεραν κάποια Σ.Δ. την 6η εβδομάδα. Συγκεκριμένα το 55% με φλουβοξαμίνη, 50% με φλουοξετίνη, το 50% με σερτραλίνη, το 55% με σιταλοπράμη και 65% με παροξετίνη. Δεν ανευρέθη στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 5 SSRIs, Χ2(4)=1,21, p>0,005.

Οι διαταραχές της διέγερσης βρέθηκαν σε στατιστικά σημαντικά μικρότερο ποσοστό σε σύγκριση με τις άλλες 2 φάσεις της σεξουαλικής λειτουργίας Χ2(1)=12,6, p<0.001. Την 12η εβδομάδα το 14% των ασθενών που είχαν εμφανίσει Σ.Δ. το 9% είχε σημαντική και το 5% μερική βελτίωση. Το 1/3 των ασθενών θεωρούσε τις Σ.Δ. σοβαρή παρενέργεια και το 1/3 των ασθενών ήταν ανεκτικό απέναντι στις Σ.Δ. Αναφέρεται στην βιβλιογραφία ότι οι Σ.Δ. αυξάνονται με την σοβαρότητα και την διάρκεια του καταθλιπτικού επεισοδίου3,4. Βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας των ασθενών και μικρότερης ανοχής στην εμφάνιση Σ.Δ. Η εμφάνιση Σ.Δ με SSRIs είναι δοσοεξαρτώμενη, πολλοί ασθενείς αναφέρουν βελτίωση αυτών με μείωση της δόσης11. Σε 2 εργασίες με μεγάλο αριθμό ασθενών (1022 και 4557) το ποσοστό Σ.Δ ήταν 59% και 69% αντίστοιχα3,4. Οι διαταραχές της στύσης ήταν λιγότερο συχνές από τις δυσκολίες με τον οργασμό. Αυτό υποθέτει έναν διαφορετικό μηχανισμό δράσης για την διαταραχή της στύσης που δεν συνδέεται με την σεροτονίνη αλλά με αδρενεργικούς και χολινεργικούς σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες. Η παροξετίνη είχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες και στην κολπική εφύγρανση στις γυναίκες σε σχέση με τους άλλους SSRI3.

H περισσότερο συχνή Σ.Δ. στην δεύτερη εργασία ήταν η μειωμένη σεξουαλική επιθυμία που αναφέρθηκε από τα 3/4 των ασθενών. Καθυστέρηση στον οργασμό αναφέρθηκε από το 1/4 των ασθενών και δυσκολίες στη στύση ή στην κολπική εφύγρανση αναφέρθηκε από το 1/3 αυτών. Η διαφορά στα ποσοστά Σ.Δ. μεταξύ των καταθλιπτικών που έλαβαν θεραπεία και σε αυτούς που δεν έλαβαν θεραπέια ήταν μικρή (71% και 65% αντίστοιχα)4.

Στρατηγικές στην αντιμετώπιση των Σ.Δ. από SSRIs είναι:

  1. αναμονή για αυτόματη βελτίωση
  2. μείωση της δόσης των SSRIs
  3. ολιγοήμερη διακοπή τους (1 έως 3 ημέρες, εκτός της φλουοξετίνης)
  4. αλλαγή θεραπείας με άλλο αντικαταθλιπτικό (νεφαζοδόνη, μιτραζαπίνη, μοκλοβεμίδη, βουπροπιόνη) που προκαλεί πολύ λιγότερες
    σεξουαλικές δυσλειτουργίες.
  5. να προσθέσουμε ένα φαρμακολογικό αντίδοτο (αμανταδίνη, σιλδεναφίλη κ.α)2,4.

Συμπεράσματα

Οι Σ.Δ. συχνά υποτιμώνται από τους ψυχιάτρους ενώ είναι οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των SSRIs. Αυτές επηρεάζουν σημαντικά τηνποιότητα ζωής των ασθενών και συντελούν σημαντικά (50%) στη μη συμμόρφωση στη θεραπεία. Η εμφάνιση και η ένταση τους διατηρείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας3,4,12-14. Το ποσοστό των Σ.Δ. στην μελέτη μας είναι μικρότερο σε σύγκριση με άλλες εργασίες και πιθανώς να οφείλεται στο ότι η δόση των SSRIs που χορηγήσαμε ήταν μικρότερη σε σύγκριση με τις άλλες μελέτες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Fisher S, Bryant SG, Kent TA. Post- marketing surveillance by patient self- monitoring: trazodone versus fluoxetine. J Clin
    psychofarmacol 1993; 13:235-42
  2. Modell JG, Katholi CR, Modell JD, Depalma LH. Comparative sexual side effects of bupropion, fluoxetine, paroxetine and sertraline. Pharmacoepidemiol Drug VHL 1997; 61:476-87
  3. Montejo AL, Llorca G., Izduierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 patients. Spanish working group for the study of psychotropic-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62 (supp3):10-21
  4. Bonierbal M. Lancon G, Tiquol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual disfunction in 4557 depressed patients in France.
    Curr Med Res Opin 2003; 19(2)114-124
  5. Kennedy SH, Dickens SE, Eisfeld BS, et all. Sexual dysfunction before antidepressant therapy in major depression; J Affet Disord 1999; 56;201-208
  6. Balon R, Yeraganu VK, Phl R, Ramesh G. Sexual dysfunction during antidepressant treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54:209-12
  7. Montejo- Gonzales AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousomo M, et.al : SSRI- indused sexual dysfunction, fluoxetine, paroxetine, sertraline and fluvoxamine in a prospective multicentre and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997; 23:176-94
  8. Hirschfeld R, Management of sexual side effects of antide pressant therapy. J Clin Psychiatry 1999:60 (suppl in):27-30
  9. Rosen R, Lane A.M, Menza M.Effects of SSRIs on Sexual Function: a Critical Review. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:67-85
  10. McGahney CA, Gelenberg AJ, Lankes CA;et.al The Arizona Sexual Experience Scalw (ASEX): reliability and validity. J Sex Marital Ther 2000; 26:25-40
  11. Preskorn SH, Lane RM, Sertraline 50 mg daily- the optimal daily dose in depression; Int Clin Psychopharmacol 1995; 80:129-41
  12. Labbate LA, Grimes J, Himes A,et.al.Sexual disfunction indused by serotonin reuptake antidepressants J Sex Marital Ther 1998; 24:3-12
  13. Zajecka J, Mitchells, Fawcett J, Treatment- emergent changes in sexual inventory. Psychopharmacol Bull 1997; 33:755-60
  14. Rothschild AJ. New directions in the treatment of antidepressant-indused sexual disfunction. Clin Ther 2000; 22(suppl A): A42-A57