Θεραπευτική σχέση έναντι διαγνωστικής ενημέρωσης σε ασθενείς με καρκίνο
ΚΑΡΚΑΝΙΑΣ Α., ΙΑΚΩΒΙΔΗΣ Β., ΜΠΕΝΤΕΝΙΔΗΣ Χ.
Τομέας Ψυχικής Yγείας Αντικαρκινικού Νοσοκομείου Πειραιά "Μεταξά"

Περίληψη
Η διαγνωστική ενημέρωση και κυρίως η πλήρης αποκάλυψη της αλήθειας, συμπεριλαμβανομένης και της πρόγνωσης, υπολείπεται σημαντικά από τα διεθνώς επιθυμητά επίπεδα. Παρόλο το ερευνητικό έργο και τις εκπαιδευτικές προσπάθειες στο θέμα της ενημέρωσης, μόνο μικρές αλλαγές έχουν γίνει στην καθημερινή πρακτική. Τα ποσοστά των ενημερωμένων ασθενών είναι λιγότερα απ' ότι θα αναμένονταν και επιπλέον ποικίλουν από πολιτισμό σε πολιτισμό, από ένα γεωγραφικό διαμέρισμα σε άλλο, από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, αλλά και από τμήμα σε τμήμα του ιδίου νοσοκομείου.

Αν και η διαγνωστική ενημέρωση σημαδεύει την αρχή της θεραπευτικής σχέσης σε μια απειλητική για τη ζωή νόσο, αυτή η σχέση, είναι, ή πρέπει να είναι, μια μακρά σχέση που παράλληλα με την ενημέρωση εξυπηρετεί τη στήριξη του ηθικού του ασθενούς, τη μετάδοση του αισθήματος της συνέχειας, δηλαδή της μη εγκατάλειψης κάτω από δύσκολες συνθήκες. Η θεραπευτική σχέση έχει μεγαλύτερη αξία από την ενημέρωση, αφού όχι μόνο εξυπηρετεί περισσότερες λειτουργίες αλλά και αναφέρεται στην εις βάθος χρόνου πορεία της νόσου.

Τα συναισθήματα που αναπτύσσονται κατά τη θεραπευτική σχέση είναι τα ακόλουθα: για τον μεν ασθενή λύπη, αγωνία, θυμός, απελπισία, για δε τον θεράποντα, άγχος από την απειλή της "παντοδυναμίας" του. Αυτά τα συναισθήματα είναι έντονα, ασυνείδητα ως επί το πλείστον, και δημιουργούν τάσεις αποστασιοποίησης. Η δυσκολία χειρισμού αυτών των συναισθημάτων εκ μέρους των θεραπόντων και οι τάσεις αποστασιοποίησής τους είναι τα σημεία κλειδιά που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να αποτελούν τους τομείς εστιασμού των εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων όσων ασκούν τη διασυνδετική ψυχιατρική και κυρίως μέσω βιωματικών διεργασιών.

Λέξεις κλειδιά: Καρκίνος, θεραπευτική σχέση, επικοινωνία, διαγνωστική ενημέρωση, εκπαίδευση.

Διαγνωστική ενημέρωση

Ο καρκίνος σε σύγκριση με άλλα σοβαρά σωματικά νοσήματα, και ίσως σοβαρότερα ως προς την πρόγνωση, παρουσιάζει ένα ιατρικό παράδοξο. Μια καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να βελτιωθεί ή να επιδεινωθεί. Ένας καρκίνος μπορεί να βελτιωθεί ή να επιδεινωθεί αλλά μπορεί και να ιαθεί. Και όμως ο καρκίνος είναι που συνοδεύεται από μια παράξενη και άδικη μυθολογία, από μια "αύρα φόβου", που είναι ένας από τους σημαντικούς παράγοντες στην απόκρυψη της αλήθειας από τους ασθενείς.

Κατά τη φροντίδα ασθενών με καρκίνο αναφύονται πολλά ηθικά διλήμματα και δεοντολογικά προβλήματα, με πρώτο το καθήκον του θεράποντα να ενημερώσει τον ασθενή του για τη φύση της νόσου του¹. Μέχρι τη δεκαετία του '60 το μεγαλύτερο ποσοστό των θεραπόντων προτιμούσαν να κρύβουν την αλήθεια από τον ασθενή, θεωρώντας ότι ήταν απάνθρωπο να πληροφορούν τους ασθενείς για μια διάγνωση που ισοδυναμούσε με θάνατο².

Έκτοτε σημαντικοί παράγοντες έφεραν αλλαγή σε αυτή την τακτική, με κυριότερη την εισαγωγή της χημειοθεραπείας που είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών ή και την ίαση σε ορισμένες περιπτώσεις. Δεύτερος σημαντικός παράγοντας ήταν η είσοδος των ψυχιάτρων στα νοσοκομεία, στα πλαίσια της διασυνδετικής ψυχιατρικής, που έδωσε έμφαση στην ανάγκη να λαμβάνεται υπόψη η ψυχοσωματική ενότητα του ασθενούς και η ποιότητα της ζωής του. Τέλος, σημαντικός παράγοντας ήταν η πίεση κοινωνικών ομάδων για μεγαλύτερη αυτονομία των ασθενών στη λήψη αποφάσεων.

Τη δεκαετία του '70 υπήρξε δραματική αλλαγή στην τακτική ενημέρωσης των ασθενών με το μεγαλύτερο ποσοστό των θεραπόντων να ακολουθούν την μέθοδο της ενημέρωσης³. Αυτό βέβαια ίσχυσε για τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, όπου η αρχή της αυτονομίας των ασθενών τίθεται υπεράνω άλλων αρχών, με αποτέλεσμα οι θεράποντες να ενημερώνουν τους ασθενείς χωρίς υπεκφυγές. Σε όλο τον υπόλοιπο κόσμο, όπου η αρχή του "οφελέειν ή μη βλάπτειν", τίθεται πάνω από την αρχή της αυτονομίας του ασθενούς, οι θεράποντες κατά κάποιο τρόπο "προστατεύουν" τον ασθενή, αρχίζοντας μια διαδικασία συνομωσίας σιωπής με την οικογένεια και τον ασθενή.

Ακόμα και σήμερα τα ποσοστά των ενημερωμένων ασθενών ποικίλλουν. Στην Ιαπωνία σε μια έρευνα θεραπόντων, από 31 νοσοκομεία εκπαιδευτικού προσανατολισμού, το 56% των θεραπόντων, δεν πληροφορούσαν τους ασθενείς τους για την διάγνωση του καρκίνου⁴. Στην Ιταλία σε μια αντίστοιχη έρευνα ασθενών φάνηκε ότι το 37% ήταν πλήρως ενημερωμένοι για τη διάγνωση και τους θεραπευτικούς στόχους, το 35,2% ήταν μερικώς ενημερωμένοι, ενώ το 27,8% δεν είχαν αντίληψη της νόσου⁵. Παρόμοια ποσοστά βρίσκονται και στην ελληνική πραγματικότητα⁶. Μάλιστα σε μια διαπολιτισμική έρευνα της Παγκόσμιας Ψυχοογκολογικής Εταιρείας μέσω των εθνικών της εκπροσώπων, φάνηκε ότι η πλήρης αποκάλυψη της αλήθειας, συμπεριλαμβανομένης και της πρόγνωσης, κυμαινόταν από το 24% στην Ελλάδα έως και το 89% στην Φινλανδία⁷.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς και οι θεράποντες γιατροί θα ήθελαν να ενημερώνονται και να ενημερώνουν αντίστοιχα, στην πράξη παρεμβαίνουν παράγοντες ανεξάρτητοι της θέλησης και των δύο μερών. Όσον αφορά στους θεράποντες, σε ένα πρώτο επίπεδο είναι οι φόβοι που έχουμε όλοι ως προσωπικότητες ή που αποκτάμε στην ιατρική εκπαίδευσή μας⁸. Φόβος του να μεταδώσεις τα άσχημα νέα, φόβος του να κατηγορηθείς εσύ ο ίδιος για τα άσχημα νέα, φόβος ανεξέλεγκτης αντίδρασης του ασθενούς, είναι μερικά παραδείγματα αυτών των ασυνειδήτων ή συνειδητών φόβων. Σε αυτούς προστίθεται πολλές φορές και η πατερναλιστική στάση της οικογένειας του ασθενούς στην προσπάθειά της να προστατέψει τον κατά τη γνώμη της "ευαίσθητο ασθενή".

Σε ένα βαθύτερο επίπεδο είναι ο ασυνείδητος φόβος του θεράποντα για τον πιθανό θάνατο του ασθενή του που απορρέει από την απειλή του αισθήματος "παντοδυναμίας" του. Επίσης και ο ασυνείδητος φόβος του δικού του θανάτου ως αποτέλεσμα της μερικής ταύτισης του εγώ του θεράποντα με το εγώ του ασθενούς. Συγχρόνως όμως η ταύτιση είναι απαραίτητη σε μια ενσυναισθητική/εμπαθητική θεραπευτική σχέση⁹.

Από τη μεριά του ασθενούς ο πιο σημαντικός παράγοντας, ανεξάρτητος της θέλησής του, είναι τα έντονα συναισθήματα που βιώνει. Τα συναισθήματα αυτά άπτονται της ύπαρξής του και ο χειρισμός τους είναι ένα από τα δυσκολότερα καθήκοντα του θεράποντα. Επιπλέον, λόγω της ψυχολογικής κρίσης που βρίσκεται ο ασθενής και της παλινδρόμησής του σε πρωιμότερα επίπεδα ψυχικής ωριμότητας, συχνά "αθετεί" τις "υποχρεώσεις" που απορρέουν από τον κοινωνικά δοσμένο ρόλο του "αρρώστου", δηλαδή να θέλει να γίνει καλά και να ακολουθεί τις θεραπευτικές οδηγίες. Αυτό ξεσηκώνει τον θυμό του θεράποντα που δεν έχει δουλέψει πάνω σε όλο αυτό το πλέγμα των ασυνειδήτων συμπεριφορών.

Σήμερα πιστεύεται ότι σε έναν ασθενή που θα ήθελε να μάθει και να γνωρίζει τις πληροφορίες γύρω από τη νόσο του, πρέπει να του παρέχεται κάθε πληροφορία για να μπορεί να αποφασίζει επί ίσοις όροις με τον θεράποντά του ή να γίνεται σεβαστό το δικαίωμά του να μην γνωρίζει: παρ' όλα αυτά ο τρόπος που ο ασθενής ενημερώνεται ποικίλλει και είναι άμεσα συνυφασμένος με το εκάστοτε πολιτισμικό πλαίσιο.

Επικοινωνία/θεραπευτική σχέση

Η επικοινωνία είναι το θεμέλιο πάνω στο οποίο χτίζεται κάθε ανθρώπινη σχέση και ενέχει εγγενείς δυσκολίες. Μία από τις δυσκολίες αυτής είναι το γεγονός ότι η εξωλεκτική επικοινωνία, που αποτελεί το 55% της όλης επικοινωνίας, κατά μεγάλο ποσοστό, έρχεται σε αντίθεση με την λεκτική, πράγμα το οποίον δυσκολεύει ακόμα περισσότερο την επικοινωνία ανάμεσα στον θεραπευτή και τον ασθενή.

Κάθε ασθενής απευθυνόμενος στον θεράποντα φοβάται, αν και συγκαλυμμένα πολλές φορές, και αναζητά εκτός από την θεραπεία ανακούφιση και σιγουριά, όσο περίεργο και αν φαίνεται αυτό. Το βασικό μήνυμα που θέλει να ακούσει και να βιώσει τις στιγμές της μεγάλης αβεβαιότητας είναι ότι θα γίνει κάθε προσπάθεια και ότι δεν θα εγκαταλειφθεί στην πορεία της νόσου. Αυτός ο φόβος της εγκατάλειψης που μπορεί να βιώσει ο ασθενής έχει τις ρίζες του σε παιδικούς φόβους ή βιώματα εγκατάλειψης.

Η διάγνωση ή και η υποψία ενός δυνητικά θανατηφόρου νοσήματος προκαλεί ένα πολύπλοκο και αλληλοεπηρεαζόμενο φάσμα έντονων συναισθημάτων στον ασθενή, τον θεράποντα και την οικογένεια¹¹.

Για τον ασθενή ο φόβος για τον ίδιο τον θάνατο παίρνει διάφορες μορφές με επικρατέστερο τον φόβο για το άγνωστο, για την απώλεια αυτών που θα του λείψουν και την ενδεχόμενη κατάπτωση και εξάρτηση από άλλους.

Για την οικογένεια η έναρξη της νόσου δημιουργεί μια δυνατή πρόκληση στην οικογενειακή ομοιόσταση. Ο φόβος της απώλειας του μέλους που αρρώστησε θα προκαλέσει συναισθήματα απελπισίας ή και ενοχής.

Ο θεράποντας με την έναρξη της θεραπευτικής σχέσης γίνεται μέρος του συστήματος ασθενής/οικογένεια/θεράποντας, μεταφέροντας τις δικές του αντιδράσεις που προέρχονται από την υποδομή του, τις εμπειρίες του και την προσωπικότητά του. Η πιθανότητα θανάτου του ασθενή του, μπορεί να προκαλέσει ενοχή και εν συνεχεία εχθρότητα προς τον ασθενή, επειδή τίθεται σε δοκιμασία το ασυνείδητο αίσθημα "παντοδυναμίας" του και η εξίσου ασυνείδητη ανάγκη να τον αγαπούν. Είναι γνωστό ότι οι ιατροί σε σύγκριση με άλλους επιστήμονες έχουν περισσότερα καταναγκαστικά στοιχεία ως προσωπικότητες και μια μεγαλύτερη ανάγκη να τους αγαπούν.

Ασυνείδητος θυμός του θεράποντα μπορεί επίσης να προκληθεί και από την ασυνείδητη πολλές φορές μη συμμόρφωση του ασθενή στις θεραπευτικές οδηγίες.

Όλα αυτά τα έντονα συναισθήματα που έχουν να κάνουν με υπαρξιακούς και ασυνείδητους φόβους και βιώματα καθιστούν την αλληλοκατανόηση ασθενούς-θεράποντα ελλειμματική. Συχνά δε παρατηρείται συναισθηματική αποστασιοποίηση εκ μέρους του θεράποντα, με αποτέλεσμα να μην μεταφέρεται στον ασθενή το αίσθημα της "μη εγκατάλειψης", καθώς και το μήνυμα "της συνέχειας των προσπαθειών".

Από τη φύση της βέβαια η θεραπευτική σχέση/αλληλεπίδραση δεν στοχεύει κατά κύριο λόγο στην αλληλοκατανόηση αλλά στη θεραπεία και αυτό για τους κοινωνικούς ανθρωπολόγους σημαίνει ότι η θεραπευτική σχέση μας ποτέ δεν θα είναι πλήρως ικανοποιητική στην αλληλοκατανόηση. Η Μυρτώ Ρήγου αναφέρει "…ο γιατρός δρα από απόσταση και όταν επιτυγχάνεται μια πρόσκαιρη, ουσιαστική επικοινωνία με τον ασθενή, τούτο οφείλεται σε μια ομοιοπαθητική στάση απέναντι στο κοινό πεπρωμένο στην οικουμενικότητα του θανάτου (δυνητικού θανάτου στη συγκεκριμένη περίπτωση ασθενούς με καρκίνο) ο οποίος θα επέλθει σε όλους. Ωστόσο αυτό το οικουμενικό γεγονός του θανάτου που μπορεί να προκαλέσει τη στιγμιαία επαφή γιατρού και ασθενούς, δεν απορρέει από μια ισότιμη συμμετοχή στην κοινή μοίρα, αλλά από παράλληλες και ασύμπτωτες μοναχικές εμπειρίες. Ο γιατρός ζει σε μια ατμόσφαιρα θανάτου, ο θάνατος απασχολεί την σκέψη του. Όμως καθώς η στιγμή του δικού του θανάτου διαγράφεται σε ένα αβέβαιο μέλλον, δεν δύναται να ταυτιστεί με τον ασθενή"¹².

Συμπεράσματα

Αν και τα μοντέλα και οι ανάγκες ενημέρωσης ποικίλλουν τόσο διαπολιτισμικά όσο και μέσα στην ίδια κοινωνία, το δικαίωμα κάθε ασθενούς στην ενημέρωση, σε όποιον πολιτισμό και αν ανήκει αυτός, δεν μπορεί και δεν πρέπει να τίθεται υπό διαπραγμάτευση. Ο γνωστός τρόπος ενημέρωσης που αρχίζει με τη διερεύνηση του τι ήδη γνωρίζει ο ασθενής ή υποψιάζεται και προχωρεί βήμα προς βήμα πληροφόρηση με προειδοποιητικές βολές, ώστε να κατανοούμε τον βαθμό ενημέρωσης που επιθυμεί ο ασθενής, δεν είναι ασφαλώς ο μόνος τρόπος. Κάθε θεράποντας έχει τον δικό του τρόπο και μοναδικό πολλές φορές. Ωστόσο όλοι οι τρόποι έχουν ως κοινά χαρακτηριστικά τον σεβασμό εκ μέρους του θεράποντα του δικαιώματος του ασθενή να γνωρίζει, την ανάγκη του ασθενούς να κατανοεί ο θεράποντας τις αγωνίες του, την αποφυγή σκληρότητας και του χτισίματος μιας καλής θεραπευτικής σχέσης, επί τη ευκαιρία της διαγνωστικής ενημέρωσης.

Η σχέση ασθενούς-γιατρού είναι μια μοναδική και ανεπανάληπτη εμπειρία που θα στηρίξει το ηθικό του ασθενούς και θα μεταδώσει το αίσθημα της συνέχειας και της μη εγκατάλειψης. Κατέχει πολύ πιο σημαντική θέση από ό,τι η διαγνωστική ενημέρωση. Αυτό φαίνεται καλύτερα αν παραλληλίσουμε τη θεραπευτική σχέση με την προσαρμογή. Ο τρόπος αντιμετώπισης και οι άμυνες του ασθενούς, συνδέονται με τα οξέα και έντονα γεγονότα της νόσου π.χ. διάγνωση, υποτροπή, θεραπείες κ.λπ. Δεν είναι όμως τα οξέα γεγονότα οι πιο δύσκολες στιγμές για τον ασθενή, ούτε έχει σημασία αν ο ασθενής θα χρησιμοποιήσει νέες στρατηγικές αντιμετώπισης ή την πιο ανώριμη άμυνα. Κεντρική διάσταση και μεγάλη σημασία έχει για τον ασθενή η προσαρμογή του στις καθημερινές δυσκολίες κατά την χρόνια πορεία της νόσου. Για παράδειγμα, δυσκολίες από τη νόσο, τις θεραπείες, την ανάγκη επανελέγχων, τις μακροπρόθεσμες παρενέργειες των θεραπειών και την καθημερινότητα που την στιγματίζει ένα αβέβαιο μέλλον.

Όπως λοιπόν η προσαρμογή κατέχει πιο κεντρική διάσταση έτσι και η θεραπευτική σχέση είναι πιο σημαντική και είναι αυτό που συχνά γράφεται, ότι δηλαδή ο γιατρός (η θεραπευτική σχέση) είναι το καλύτερο φάρμακο, μόνο που δεν μας μαθαίνουν τη δοσολογία του και τον τρόπο χορήγησης.

Όταν ο Novack στη δεκαετία του '70 στην έρευνά του διαπίστωσε στροφή στην τακτική ενημέρωσης, με τους περισσότερους πλέον ιατρούς να ενημερώνουν χωρίς υπεκφυγές τους ασθενείς αναρωτήθηκε: "παράλληλα αυξήθηκε και η επικοινωνία;". Το ίδιο και η J. Holland στο άρθρο της με τίτλο: "Τώρα ενημερώνουμε. Αλλά πόσο καλά;"

Ορισμένοι ερευνητές τονίζουν ότι η ελλιπής διαγνωστική ενημέρωση μπορεί να αυξήσει την αβεβαιότητα, το άγχος, τη δυσφορία και τη δυσαρέσκεια των ασθενών. Ωστόσο αυτό δείχνει να είναι αληθινό όταν εκλάβουμε τη διαγνωστική ενημέρωση ως μέρος της όλης θεραπευτικής σχέσης και όχι μεμονωμένα ως διαγνωστική ενημέρωση. Υπέρ αυτού συνηγορούν πολλές έρευνες. Η επιθυμία των ασθενών για πληροφόρηση γύρω από τη διάγνωση συχνά αποτελεί έκκληση για ψυχική υποστήριξη, παρά ως αναζήτηση επιπλέον πληροφόρησης. Ακόμα και η επιθυμία για συμπληρωματική πληροφόρηση αυτών που ήδη γνώριζαν, δείχνει να καθρεπτίζει έναν τρόπο χειρισμού της αγωνίας και μια έκκληση για υποστήριξη¹⁵. Επίσης υπάρχουν έρευνες όπου ο παράγοντας της ενημέρωσης δεν βρέθηκε να επηρέασε τις βαθμολογίες κατάθλιψης και ποιότητας ζωής των ασθενών¹⁶. Ακόμα πιο ενδεικτικό είναι το γεγονός ότι η επικράτηση των ψυχιατρικών διαταραχών είτε ως διαταραχές προσαρμογής είτε ως διαταραχές διάθεσης στους ασθενείς διαφόρων κρατών με διαφορετική τακτική ενημέρωσης, είναι σχεδόν ίδια¹⁷.

Τέλος σε μια πρόσφατη σχετικά έρευνα των Mager και Andzykowski, στην προσπάθεια αξιολόγησης της επίδρασης της διαγνωστικής ενημέρωσης στην προσαρμογή των ασθενών, φάνηκε ότι υπήρχε θετική συσχέτιση στην βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ευπροσαρμογή των ασθενών, με την ικανοποίησή τους από την επικοινωνία με τον θεράποντα. Με άλλα λόγια η θετική συσχέτιση δεν εντοπιζόταν στις δεξιότητες ενημέρωσης του θεράποντα όσο στον βαθμό που ο ασθενής ένοιωσε να τον κατανοεί ο θεράποντας και η επικοινωνία του ήταν τέτοια που ο ασθενής κατανοούσε την πληροφόρηση¹⁸. Ορισμένοι θεράποντες έχουν το χάρισμα της επικοινωνίας, ορισμένοι ίσως δεν θα κατορθώσουν να επικοινωνήσουν σωστά ποτέ. Το σημαντικό είναι ότι μπορούν να διδαχθούν βιωματικά όλα αυτά τα έντονα συναισθήματα που αναπτύσσονται κατά τη θεραπευτική σχέση. Είναι λοιπόν καθήκον των ειδικών της διασυνδετικής ψυχιατρικής να επικεντρώσουν τις εκπαιδευτικές τους προσπάθειες, στο μη ψυχιατρικό προσωπικό των νοσοκομείων πάνω στη θεραπευτική σχέση και μάλιστα με βιωματικές διεργασίες και κυρίως νεοπροσλαμβανόμενους ιατρούς πριν παγιώσουν λανθασμένες συμπεριφορές στην επικοινωνία/θεραπευτική σχέση/διαγνωστική ενημέρωση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Lederberg MS. Common Ethical Dilemmas Confronting the Caregiver in Cancer. In: Proceedings of the Postgraduate Course:Corrent Concepts in Psycho-Oncology IV. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York, 1991:107-113.
2. Varda Peller Backus. Psychiatric Aspects of Breast Cancer. Harvard Rev Psychiatry 2002, 10:(5), 307-314.
3. Novack DH,Plumer R,Smith RL,et al.Changes in Physicians' attitudes toward telling the cancer patient, JAMA 1979, 241: 897-900.
4. Uchitomi Y, Sugihara J, Fukue M, et al. Psychiatric Liaison issues in cancer care in Japan. J Pain Manag 1994, 9:319-324.
5. Morasso G, Alberisio A, Capelli M, et al. Illness awareness in Cancer Patients: a Conceptual Framework and a Preliminary Classification Hypothesis. Psycho-Oncology 1997, 6:212-217.
6. Ιακωβίδης Β, Καρκανιάς Α, Σκούρτα Ι. Πόσο ενημερωμένος είναι ο ασθενής για τη νόσο στο νοσοκομείο μας. Ανακοίνωση στο 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ογκολογίας. Περίληψη 272, Αθήνα 1987.
7. Marie Die Trill, and National Representatives of the International Psycho-Oncology Society. Cross-cultural differences in the oncology setting. In: International Psycho-Oncology Society Newsletter, 1997: (1), 15.
8. Bukman R. Why breaking bad news is difficult. In: Buckman R (ed): How to Break Bad News. A Guide for Health Care Professionals. Toronto University Press, Toronto,1992:14-39.
9. Renneker RE. Cancer and psychotherapy. In: GoldBerg J (ed): Psychotherapeutic Treatment of Cancer Patients. Free Press, New York, 1981:131-166.
10. Heiskell LE, Pasnan RO. Psychological Reaction to Hospitalization and Illness in the Emergency Department. In: Psychiatric Aspects of Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinic of North America Febr. 1991, 9: (1), 207-218.
11. Rothschield SK. The family with a member who has cancer. In: Cancer Diagnosis and Treatment. Primary Care Dec, 1992, 9: (4), 835-852.
12. Ρήγου Μ. Ο θάνατος στην νεοτερικότητα. Μια επικοινωνιακή και ηθική προβληματική. Εκδ. Πλέθρον, Αθήνα 1993:222-226.
13. Novack DH, Plumer R, Smith RL, et al. Changes in Physicians' Attitudes toward Telling the Cancer patients. JAMA 1979, 241:897-900.
14. Fallowfield L, Ford S, Lewis S. No News is Not Good News: Information preferences of patients with cancer. Psycho-Oncology 1995, 4:197-202.
15. Warden JW. Communication: a Critical Factor in Surviving. Proceedings of the Fifth National Conference on Human Values and cancer. American Cancer Society, 1987:11-13.
16. Ιακωβίδης Β. Διερεύνηση της ψυχικής και ψυχοκοινωνικής προσαρμογής ασθενών με κακοήθεις νεοπλασίες τοu γεννητικού συστήματος. Διδακτορική διατριβή του Τμήματος της Ιατρικής Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Θεσσαλονίκη, 1996.
17. Mermelsstein HT, Lesko L. Depression in Patients with Cancer. Psycho-Oncology 1992, 1:199-215.
18. Mager WM, Andrykowski MA. Communication in he Cancer "Bad News" Consultation: Patient Perceptions and Psychological Adjustment. Psycho-Oncology 2002, 11:35-46.
19. Ιακωβίδης Β, Καλλέργης Γ, Σπυροπούλου Β, και συν. Διασυνδετική Ψυχιατρική σε Ογκολογικό Νοσοκομείο: Εκπαίδευση του Ογκολογικού Προσωπικού. Ψυχιατρική 2004, 15:57-66.
20. Rancour P. Introducing Medical Students to Psycho-Oncology. Psycho-Oncology 1996, 5:55-57.