Επίδραση σωματικών τεχνικών χαλάρωσης στη δερμική αγωγιμότητα σε υγιή πληθυσμό
ΣΦΕΤΣΙΩΡΗΣ Δ.¹, ΠΑΠΑΠΕΤΡΟΥ Σ.², ΠΑΠΑΔΑΤΟΣ Γ.^3
1Φυσικοθεραπευτής, MSc, Phd
²Κοινωνικός Ψυχολόγος, MSc, Phd
³Καθηγητής Ψυχοφυσιολογίας και Ψυχικής Υγιεινής, Κέντρο Μελέτης Ψυχοφυσιολογίας και Εκπαίδευσης Πανεπιστημίου Αθηνών

Περίληψη
Ο σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η διερεύνηση μέσω ενός ψυχοφυσιολογικού δείκτη και συγκεκριμένα της δερμικής αγωγιμότητας, των άμεσων αποτελεσμάτων της μάλαξης. 19 υγιείς εθελόντριες, ηλικίας 20-30 ετών (22,9±2,7) απετέλεσαν τον πειραματικό πληθυσμό. Υποβλήθηκαν όλες σε ολισθαίνουσες επιφανειακές και βαθιές πιέσεις στον αυχένα, από ύπτια θέση και για δέκα λεπτά. Έγινε ταυτόχρονα με τη μάλαξη καταγραφή της δερμικής αγωγιμότητας στα δάκτυλα του χεριού. Αναλύθηκαν οι 12000 τιμές που αντιστοιχούν στο συνολικό χρόνο παρέμβασης (10 λεπτά). Αναλύθηκαν επίσης τα πέντε δίλεπτα που περιλαμβάνονται στο συνολικό χρόνο για να φανούν οι ενδεχόμενες αλλαγές στη συμπεριφορά σε μικρότερα χρονικά διαστήματα. Για το σκοπό αυτό έγινε one way anova και post-hoc δοκιμασία Bonferroni για κάθε υποκείμενο ανεξάρτητα. Από τη στατιστική επεξεργασία κατέστη δυνατή η κατάταξη των υποκειμένων σε τρείς ομάδες. Η δερμική αγωγιμότητα στα υποκείμενα της πρώτης ομάδας (63,2% του συνόλου) ακολουθεί μια συνεχή πτωτική πορεία, στα υποκείμενα της δεύτερης ομάδας (21% του συνόλου) μειώνεται συνολικά αλλά ασυνεχώς, ενώ στη τρίτη ομάδα είχαν ενταχθεί τρία υποκείμενα (15,8% του συνόλου) των οποίων η συμπεριφορά δεν μπορεί να ενταχθεί στις προηγούμενες ομάδες. Κρίνοντας από τις χρονικές συσχετίσεις φαίνεται ότι 17 από τα 19 υποκείμενα (89,5% του συνόλου) επιβεβαιώνουν ότι η βραχύχρονη εφαρμογή μάλαξης στον αυχένα έχει άμεσες επιδράσεις στη δερμική αγωγιμότητα και μάλιστα προς τη κατεύθυνση της ελάττωσής της. Η σημαντική αξιοπιστία του ψυχοφυσιολογικού δείκτη της δερμικής αγωγιμότητας που χρησιμοποιήθηκε στη παρούσα εργασία επιβεβαιώνει ότι η μάλαξη μπορεί να συνεισφέρει στη καταστολή της ενεργοποίησης του συμπαθητικού κι έτσι στη πρόκληση γενικότερης χαλάρωσης. Αξιοσημείωτη είναι επίσης η γενίκευση των αποτελεσμάτων της μάλαξης του αυχένα.

Λέξεις κλειδιά: Mάλαξη, ψυχοφυσιολογικοί δείκτες, δερμική αγωγιμότητα, χαλάρωση.

Εισαγωγή

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο κλινικών παρεμβάσεων ψυχοφυσιολογικοί παράμετροι. Οι ψυχοφυσιολογικοί αυτοί παράμετροι είναι δείκτες της εγρήγορσης, της χαλάρωσης και της ενεργοποίησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Ο σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να διερευνήσουμε μέσω ενός ψυχοφυσιολογικού δείκτη και συγκεκριμένα της δερμικής αγωγιμότητας, τα άμεσα αποτελέσματα στη χαλάρωση, μιας ευρέως χρησιμοποιούμενης σωματικής τεχνικής, της θεραπευτικής μάλαξης.

Η θεραπευτική μάλαξη είναι μια σημαντική ιστορική μέθοδος αντιμετώπισης προβλημάτων υγείας. Παρά τη μακραίωνη ιστορία της μάλαξης μόλις τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια έχει δημοσιευτεί το μεγαλύτερο μέρος των ερευνητικών προσπαθειών για τα αποτελέσματά της. Διαπιστώνεται άλλωστε στις δυτικές κοινωνίες μια αυξητική τάση προσφυγής των ασθενών σε μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις με κύρια έμφαση στη θεραπευτική μάλαξη (Eisenberg et al. 1993).

Η Field (1998, 2001, 2002), πρωτοπόρος στην έρευνα της θεραπευτικής μάλαξης και υπεύθυνη του Touch Research Institute, στις ανασκοπήσεις και τα βιβλία της για τα αποτελέσματα της θεραπευτικής μάλαξης θεωρεί ότι τα τελευταία χρόνια υπάρχει εμπειρική απόδειξη για την ευνοϊκή επίδρασή της στην διευκόλυνση της ανάπτυξης του παιδιού, στην ελάττωση του πόνου, στην αύξηση της ετοιμότητας, στην ελάττωση του άγχους και της κατάθλιψης και στην ενδυνάμωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Υποστηρίζει μάλιστα ότι τουλάχιστον εν μέρει τα ευεργετικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται στην ικανότητα της θεραπευτικής μάλαξης να ελαττώνει το στρες και έτσι να ενισχύει τις απαντήσεις του ανοσοποιητικού συστήματος (Field 1996).

Η θεραπευτική μάλαξη κατά τους Vickers και Zollman (1999), διευκολύνει την χαλάρωση και τον ύπνο και ανακουφίζει τους μυϊκούς πόνους. Σύμφωνα με τον Farrow (1990), η αναλγητική επίδραση της μάλαξης οφείλεται στη προκαλούμενη μυϊκή χαλάρωση και στην απελευθέρωση εγκεφαλινών. Η μάλαξη χρησιμοποιείται κλασσικά για την αντιμετώπιση των επώδυνων μυοσκελετικών προβλημάτων. Αυτή είναι άλλωστε και η αιτία που σημαντικό μέρος των ερευνητικών προσπαθειών για τη θεραπευτική μάλαξη αφορά σε μυοσκελετικά προβλήματα (Preyde, 2000, Cen et al, 2003, Field et al, 2003, Cherkin et al, 2003, Hernandez-Reif, 2001, Hurley, 2001, Field, 2004).

Τα τελευταία όμως χρόνια η μάλαξη χρησιμοποιείται θεραπευτικά σε ένα πλήθος προβλημάτων υγείας. Περιλαμβάνεται για παράδειγμα, στις θεραπευτικές μεθόδους που συνιστώνται για την ανακούφιση καρκινοπαθών (National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org, 2005). Πολλές ερευνητικές προσπάθειες υποστηρίζουν την σχετική της χρήση (Weinrich και Weinrich, 1990, Ferrell-Torry και Glick 1993, Grealish et al, 2000, Bernstein και Grasso, 2001, Ashikaga et al, 2002).

Η μάλαξη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την ενδυνάμωση του ανοσοποιητικού συστήματος (Ironson et al, 1996), για την ελάττωση του άγχους σε γηριατρικό πληθυσμό (Fraser και Kerr, 1993), για τη βελτίωση της διάθεσης, της σωματικής εικόνας, της αυτοεκτίμησης και των αντιληπτών επιπέδων άγχους σε άτομα σε μονάδα εντατικής θεραπειας (Dunn et al, 1995), αλλά και σε χρόνους σχιζοφρενείς (Andres et al, 1993).

Μάλαξη και ψυχοφυσιολογικοί παράμετροι

Σε μερικές από τις δημοσιευμένες έρευνες ο έλεγχος των επιδράσεων της μάλαξης επιτυγχανόταν μέσω της χρήσης ψυχοφυσιολογικών παραμέτρων. Οι ψυχοφυσιολογικοί αυτοί παράμετροι είναι δείκτες της εγρήγορσης, της χαλάρωσης και της ενεργοποίησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Ο Meek (1993) συσχέτισε τη μάλαξη της ράχης με ελαττώσεις στην αρτηριακή πίεση (συστολική και διαστολική), στη καρδιακή συχνότητα επίσης, καθώς και με αύξηση στη θερμοκρασία δέρματος.

Μια άλλη μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν ψυχοφυσιολογικές μετρήσεις ήταν εκείνη των Ferrell-Torry και Glick (1993), που εφάρμοσαν θεραπευτική μάλαξη σε ενδονοσοκομειακούς καρκινοπαθείς ασθενείς. Οι υποκειμενικές μετρήσεις έδειξαν ότι ελαττώνονται σημαντικά τα επίπεδα της αντίληψης του πόνου (60%) και του άγχους (24%), ενώ οι φυσιολογικές μετρήσεις (καρδιακή συχνότητα, αναπνευστικός ρυθμός και πίεση αίματος) έτειναν επίσης να ελαττώνονται.

Παρόμοιες παράμετροι χρησιμοποιήθηκαν και στην έρευνα των Jirayingmongkol et al (2002), οι οποίοι συμπεραίνουν ότι η μάλαξη του ποδιού αυξάνει την κυκλοφορία του αίματος και τη χαλάρωση. Παρατήρησαν συγκεκριμένα αυξήσεις στη θερμοκρασία δέρματος και ελαττώσεις στη καρδιακή συχνότητα, στον αναπνευστικό ρυθμό και στην αρτηριακή πίεση.

Σε μια άλλη μελέτη δοκιμάστηκε η επίδραση τριών τύπων μάλαξης στο άγχος και το στρες σε υγιή πληθυσμό (Diego et al, 2004). Τα επίπεδα άγχους ελαττώθηκαν σε όλες τις ομάδες, ενώ η ομάδα που δέχτηκε μάλαξη μέτριας έντασης ανέφερε τη μεγαλύτερη ελάττωση στο στρες σε σχέση με την ομάδα που δέχτηκε μάλαξη μικρής έντασης και την ομάδα που δέχτηκε δονητικούς ερεθισμούς. Καταγράφηκαν επίσης ελαττώσεις στη καρδιακή συχνότητα και αλλαγές στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) συνδεόμενες με χαλάρωση. Στη μελέτη των Inagaki et al (2002), σε πληθυσμό υγιών γυναικών, καταγράφηκαν σημαντικές διαφορές στη θερμοκρασία δέρματος, στη συστολική πίεση αίματος, όχι όμως στη διαστολική πίεση και στη καρδιακή συχνότητα, μετά την εφαρμογή μάλαξης.

Οι Fraser και Kerr (1993), εφάρμοσαν μάλαξη οσφύος σε ηλικιωμένους εγκαταβιούντες σε γηροκομείο με σκοπό να ελαττώσουν τα επίπεδα άγχους. Ως δείκτες άγχους χρησιμοποιήθηκαν ψυχοφυσιολογικοί παράμετροι (ηλεκτρομυογράφημα, συστολική και διαστολική πίεση και καρδιακή συχνότητα) και το ερωτηματολόγιο για τη μέτρηση του άγχους STAI (Spielberger Self-Evaluation Questionnaire). Οι μετρήσεις του άγχους έγιναν πριν, αμέσως μετά και δέκα λεπτά αργότερα από το τέλος της μάλαξης. Οι περισσότερες ψυχοφυσιολογικοί παράμετροι έδειξαν σημαντικές ελαττώσεις στις μέσες τιμές στην ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε μάλαξη καθώς και στο σκορ του STAI.

Στη μελέτη τους οι Delaney et al (2002), διερεύνησαν σε υγιή πληθυσμό, τις βραχυπρόθεσμες επιδράσεις ειδικής μάλαξης στον καρδιακό αυτόνομο τόνο. Τα συμπεράσματά τους ήταν ότι η συγκεκριμένη τεχνική μάλαξης είναι αποτελεσματική στην αύξηση της καρδιακής παρασυμπαθητικής δραστηριότητας και στη βελτίωση των μετρήσεων χαλάρωσης (σημαντική ελάττωση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης - συστολικής και διαστολικής).

Στην έρευνά τους οι Lund et al (1999), συμπεραίνουν ότι η μάλαξη του δέρματος προκαλεί μια αναχαιτιστική επίδραση στην καρδιοαγγειακή ερεθιστική απάντηση σε επίμυες. Ειδικότερα φάνηκε ότι η μάλαξη της κοιλιακής χώρας ελαττώνει την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα.

Μάλαξη και δερμική αγωγιμότητα

Η δερμική αγωγιμότητα είναι μια μέτρηση της ικανότητας του δέρματος να άγει ηλεκτρισμό και είναι απόληξη της συμπαθητικής ενεργοποίησης των ιδρωτοποιών αδένων του δέρματος. Κάθε διαφορά στη δερμική αγωγιμότητα απολήγει ανάλογα σε διαφορά αγωγιμότητας του δέρματος σε εφαρμοζόμενο ηλεκτρικό ρεύμα. Η δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) συνδέεται με συγκινησιακές και γνωσιακές καταστάσεις και η δερμική αγωγιμότητα χρησιμοποιείται ευρύτατα ως ένας ευαίσθητος δείκτης της ενεργοποίησης του ΣΝΣ (Critchley et al, 2001). Ας σημειωθεί ότι οι ιδρωτοποιοί αδένες δέχονται μόνο συμπαθητική νεύρωση (Παπαδάτος, 2003, σελ 61).

Η δερματική γαλβανική απάντηση, όρος ισοδύναμος με την ηλεκτροδερμική απάντηση και με την απάντηση δερμικής αγωγιμότητας, είναι ένας προσιτός και ευαίσθητος δείκτης της περιφερικής νευρικής δραστηριότητας, που αντανακλά περιφερική αυτόνομη αλλαγή. Η δερμική αγωγιμότητα αυξάνεται ή μειώνεται αναλογικά με τα επίπεδα ενεργοποίησης (Yoko Nagai et al 2004).

Πρόκειται μάλλον για τον περισσότερο χρησιμοποιούμενο δείκτη ενεργοποίησης του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Chong et al, 1997).

Ένα ελάχιστο ηλεκτρικό δυναμικό εφαρμόζεται μέσω δυο ηλεκτροδίων και υπολογίζεται η μεταβαλλόμενη αντίσταση στη διέλευση του ρεύματος. Μέσω του ειδικού λογισμικού καταγράφεται η σε πραγματικό χρόνο μεταβολή της αγωγιμότητας, που είναι το αντίστροφο της αντίστασης. Η μονάδα μέτρησης της αγωγιμότητας είναι το Siemens. Η δερμική αγωγιμότητα μετράται σε μικρο- Siemens (µS). Μπορεί επίσης να μετρηθεί στη μονάδα μικρο- mhos (µm). Ένα mho είναι το αντίστροφο ενός ohm, το οποίο είναι η μονάδα μέτρησης της αντίστασης. Οι μονάδες µS και µm είναι ισοδύναμες.

Η ευκολία καταγραφής του, η απλή κυματομορφή του, η ικανότητά του να επιδεικνύει μια απάντηση σε ένα μοναδικό ερεθισμό, καθώς και η επιδερμική εφαρμογή του συνιστούν τα πλεονεκτήματα εκείνα, που καθιστούν αυτό το δείκτη ελκυστικό για χρήση στην ψυχοφυσιολογική έρευνα (Venables, 1991).

Στην αναζήτησή μας στη βάση δεδομένων PubMed βρήκαμε ελάχιστες αναφορές για δημοσιευμένες ερευνητικές εργασίες στις οποίες οι επιδράσεις της μάλαξης ελέχθηκαν μέσω του δείκτη της απάντησης δερμικής αγωγιμότητας.

Οι McKechnie et al (1983), αντιμετώπισαν πέντε (5) ασθενείς με συμπτώματα τάσης και άγχους με μάλαξη συνδετικού ιστού. Κατέγραψαν την καρδιακή συχνότητα, την ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα του μετωπιαίου και των εκτεινόντων στο αντιβράχιο καθώς και τη δερμική αντίσταση πριν και μετά τη θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς τους κατέδειξαν μια σημαντική απάντηση στην αγωγή σε μια ή περισσότερες από τις ψυχοφυσιολογικές παραμέτρους.

Σε μια άλλη μελέτη (Reed και Held 1988), μελετήθηκε η επίδραση τύπου μάλαξης συνδετικού ιστού στο αυτόνομο νευρικό σύστημα σε πληθυσμό μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας. Οι παράμετροι που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η δερματική θερμοκρασία, η δερμική γαλβανική απάντηση, η μέση αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα. Δεν αποκαλύφθηκαν σημαντικές μεταβολές μετά την εφαρμογή της μάλαξης.

Οι Andres et al. (1993), δοκίμασαν την χρήση μάλαξης στους πόδες, οσφύ και αυχένα σε χρόνιους σχιζοφρενείς για να αυξήσουν την συνειδητότητα των ασθενών σε σχέση με τα σωματικά τους όρια. Οι φυσιολογικές μετρήσεις της δερμικής αγωγιμότητας και της καρδιακής συχνότητας καθώς και η αυτο-αντίληψη των ασθενών χρησιμοποιήθηκαν ως δείκτες για την χαλαρωτική επίδραση της θεραπευτικής αγωγής κι έτσι της αύξησης της συνειδητότητας των ασθενών για τα σωματικά τους όρια.

Ο σκοπός της συγκεκριμένης έρευνας ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της βραχύχρονης μάλαξης του αυχένα στην δερμική αγωγιμότητα σε πληθυσμό υγιών γυναικών.

Ερευνητική υπόθεση

Η εφαρμογή βραχύχρονης μάλαξης στον αυχένα με συγκεκριμένο πρωτόκολλο έχει άμεσες επιδράσεις στην δερμική αγωγιμότητα και μάλιστα προς την κατεύθυνση της ελάττωσής της.

Μέθοδος και υλικό

Στην παρούσα έρευνα έλαβαν μέρος δεκαεννέα (19) υγιείς εθελόντριες ηλικίας 20-30 ετών (22,9±2,7). Όλες οι εθελόντριες ήταν φοιτήτριες/απόφοιτες τριτοβάθμιας εκπαίδευσης και ο κύκλος της εμμήνου ρύσεώς τους ήταν σταθερός. Καμία από τις δοκιμαζόμενες δεν έκανε λήψη φαρμάκων δεν είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε μάλαξη σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος για θεραπευτικούς σκοπούς. Επιπλέον, καμία εθελόντρια δεν παρουσίαζε πόνο στον αυχένα, στο πρόσωπο, στην κεφαλή ή σε οποιοδήποτε άλλο σημείο του σώματος και καμία δεν ανέφερε οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας. Καθεμία εθελόντρια ενημερώθηκε λεπτομερώς για τη διαδικασία και τους σκοπούς της έρευνας, υπογράφοντας ειδικό έντυπο-ερωτηματολόγιο εθελοντικής συμμετοχής. Είχαν όλες ενημερωθεί ότι μπορούσαν να διακόψουν τη μάλαξη όποτε το επιθυμούσαν. Στην έρευνα συμμετείχαν μόνο γυναίκες συγκεκριμένου ηλικιακού φάσματος, έτσι ώστε να εξαλειφθούν οι επιδράσεις του φύλου και της ηλικίας.

Πρόγραμμα παρέμβασης

Σε ελεγχόμενες συνθήκες (θερμοκρασία, θόρυβος, φωτισμός κλπ), επιχειρήθηκε δεκάλεπτη μάλαξη του αυχένα με επιφανειακές και βαθιές ολισθαίνουσες πιέσεις όπως περιγράφονται από τον Σφετσιώρη (2003, 151-153). Η θέση των εθελοντριών ήταν ύπτια με το θεραπευτή να κάθεται πίσω από την κεφαλή της εθελόντριας. Επιχειρήθηκε επίσης ταυτόχρονη με τη μάλαξη καταγραφή της απάντησης δερμικής αγωγιμότητας στα δάκτυλα του χεριού. Συγκεκριμένα σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή προσαρμόστηκαν στα δάκτυλά του υποκειμένου (δείκτη και παράμεσο) τα ηλεκτρόδια καταγραφής της απάντησης δερμικής αγωγιμότητας.

Όλοι οι χειρισμοί της μάλαξης έγιναν από τον ίδιο θεραπευτή, δεν λήφθηκαν υπόψη οι ημερήσιες διακυμάνσεις, ο μηνιαίος κύκλος, θέματα όπως ώρα μάλαξης σε σχέση με την πέψη, με πιεστικές υποχρεώσεις κλπ. Παρόλα αυτά η θεραπευτική σχέση έγινε προσπάθεια να διατηρηθεί ουδέτερη.

Χρησιμοποιήθηκε διάταξη βιοανατροφοδότησης Procomp+ (Though Technology Ltd), και υποδοχείς δερμικής αγωγιμότητας (SC-Flex/Pro Skin Conductance Sensor, Model SA9309). Ακολουθήθηκαν με αυστηρότητα οι οδηγίες του κατασκευαστή για τη ρύθμιση της διάταξης και την τοποθέτηση των υποδοχέων, (Technical Note 009). Ρυθμίστηκε το λογισμικό ώστε να αποδίδονται οι τιμές της δερμικής αγωγιμότητας ανά 50 msec.

Όλα τα δεδομένα αποθηκεύτηκαν στο λογισμικό και επεξεργάστηκαν στατιστικά στο SPSS.

Αποτελέσματα

Αναλύθηκαν οι 12000 τιμές που αντιστοιχούν στο συνολικό χρόνο παρέμβασης (10 λεπτά). Αναλύθηκαν επίσης τα πέντε δίλεπτα που περιμβάνονται στο συνολικό χρόνο για να φανούν οι ενδεχόμενες αλλαγές στη συμπεριφορά σε μικρότερα χρονικά διαστήματα, (2400 τιμές ανά δίλεπτο).

Έγινε περιγραφική στατιστική επεξεργασία των δεδομένων για κάθε ένα υποκείμενο, τόσο για το συνολικό χρόνο όσο και για τα επί μέρους πέντε δίλεπτα. Στη συνέχεια αναζητήθηκαν διαφορές στους μέσους όρους των πέντε διλέπτων. Για το σκοπό αυτό έγινε one way anova και post-hoc δοκιμασία Bonferroni για κάθε υποκείμενο ανεξάρτητα.

Τα αποτελέσματα φαίνονται στον πίνακα 1, στον οποίο καταγράφονται οι μέσοι όροι των τιμών της δερμικής αγωγιμότητας ανά δίλεπτο και κατ'άτομο.

Στο σχήμα 1 φαίνονται τα αντίστοιχα γραφικά του πίνακα 1. Οι αραβικές αριθμήσεις τόσο στον πίνακα 1 όσο και στο σχέδιο 1 αναφέρονται στα υποκείμενα της έρευνας.

Αποδείχθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (one way anova, p<.001) ανάμεσα στους μέσους όρους των πέντε διλέπτων, ενω η κατεύθυνση των διαφορών (p<.001) φάνηκε από τη post-hoc δοκιμασία Bonferroni για κάθε υποκείμενο ανεξάρτητα.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μπορούμε να εντάξουμε τα υποκείμενα βάσει της συμπεριφοράς τους σε τρεις ομάδες:

α) Στην πρώτη ομάδα εντάσσεται η συντριπτική πλειοψηφία των υποκειμένων (12 από τα 19 υποκείμενα). Τα υποκείμενα αυτά φαίνεται να ακολουθούν όμοια συμπεριφορά. Η δερμική αγωγιμότητα φαίνεται να ακολουθεί μια συνεχή πτωτική πορεία, σχήματα 2 και 3.

β) Στη δεύτερη σαφώς μικρότερη ομάδα εντάσσονται τέσσερα (4) υποκείμενα. Αυτά φαίνεται να συμπεριφέρονται ομοίως διαφέρουν όμως από τα προηγούμενα δώδεκα, κατά το ό,τι τουλάχιστον ένας από τους μέσους όρους των διλέπτων είναι μικρότερος άλλου, μεταγενέστερου χρονικά διλέπτου, κατά συνέπεια η δερμική αγωγιμότητα μειώνεται συνολικά, αλλά ασυνεχώς (σχήμα 4).

γ) Στη τρίτη ομάδα εντάσσονται τρία υποκείμενα, των οποίων η συμπεριφορά δεν μπορεί να ενταχθεί σε μια από τις προηγούμενες ομάδες. Συγκεκριμένα η συμπεριφορά του ενός υποκειμένου είναι εντελώς αντίστροφη από τα προηγούμενα. Η δερμική αγωγιμότητα στη συγκεκριμένη περίπτωση φαίνεται να ακολουθεί μια ανοδική πορεία. Η δερμική αγωγιμότητα του δευτέρου υποκειμένου της ομάδας από το τρίτο δίλεπτο και μετά ακολουθεί ανιούσα πορεία. Το τρίτο υποκείμενο της ομάδας φαίνεται σε μερικά δίλεπτα να παρουσιάσει ανιούσα δερμική αγωγιμότητα σε άλλα κατιούσα και σε άλλα σταθερή (σχήμα 5).

Για κάθε ένα από τα υποκείμενα ελέχθηκαν οι χρονικές συσχετίσεις, τόσο για το συνολικό χρόνο όσο και για τα πέντε δίλεπτα.

Από τις χρονικές συσχετίσεις για τον συνολικό χρόνο της πειραματικής διαδικασίας (10 λεπτά, 12000 τιμές), προκύπτει ότι δεκαεπτά (17) υποκείμενα από τα δεκαεννέα (19), επιδεικνύουν υψηλές αρνητικές συσχετίσεις σε σχέση με το χρόνο (υψηλές για τα δεκαπέντε με r κυμαινόμενο από - 0.700 ως - 0.977, και μέτριες για τα δυο με r = -0.602 και -0.674 αντίστοιχα).

Ένα υποκείμενο επιδεικνύει μεν αρνητική συσχέτιση με το συνολικό χρόνο αλλά με r=-0.239, κάτι που παραπέμπει σε μηδενική συσχέτιση.

Ένα άλλο υποκείμενο επιδεικνύει μέτρια θετική συσχέτιση σε σχέση με το συνολικό χρόνο με r=0,648.

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των υποκειμένων (17 από τα 19), επιδεικνύει συμπεριφορά ευθέως συναρτώμενη με πτώση της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, κάτι που συσχετίζεται άμεσα με τη πρόκληση γενικότερης χαλάρωσης.

Από τα υπόλοιπα δυο υποκείμενα, το μεν ένα παρουσιάζει υψηλές αρνητικές συσχετίσεις στα πρώτα τέσσερα λεπτά, στο επόμενο δίλεπτο παρουσιάζει μέτρια, πτωτική όμως πρόοδο των τιμών της αγωγιμότητας, στο επόμενο δίλεπτο παρουσιάζει τάσεις σταθεροποίησης και στο τελευταίο δίλεπτο εμφανίζει τάση ανόδου της αγωγιμότητας με μέτρια όμως θετική συσχέτιση. Το δεύτερο υποκείμενο δεν εκδηλώνει σημαντικές μεταβολές στα πρώτα τέσσερα λεπτά, στο τρίτο δίλεπτο εμφανίζει ανοδικές τιμές με μέτριο όμως ρυθμό ανόδου, στο τέταρτο δίλεπτο εμφανίζει καθοδικές τιμές με μικρό ρυθμό καθόδου και στο τελευταίο δίλεπτο δεν φαίνεται να μεταβάλλει τη αγωγιμότητά του.

Συζήτηση

Με τη συγκεκριμένη έρευνα επιδιώξαμε να καταστήσουμε εμφανείς τις άμεσες επιδράσεις μιας σωματικής τεχνικής χαλάρωσης και συγκεκριμένα της μάλαξης στο αυτόνομο νευρικό σύστημα.

Οι θεραπείες χαλάρωσης είναι βασική παράμετρος κάθε προγράμματος ελέγχου του στρες. Αναφέρονται συνήθως η αυτογενής εκπαίδευση, η προοδευτική χαλάρωση και η βιοανατροφοδότηση. Οι μέθοδοι χαλάρωσης είναι σαφώς καθορισμένες εκπαιδευτικές-θεραπευτικές διαδικασίες, που με τη χρήση εξειδικευμένων και κωδικοποιημένων ασκήσεων, έχουν στόχο την επίτευξη της ψυχικής και μυϊκής ηρεμίας (Masson, 1983).

Έχουν καταγραφεί επιτυχίες των μεθόδων χαλάρωσης σε προβλήματα οσφυαλγίας, (Nicholas et al, 1991, 1992, Petty & Mastria, 1983, Rosomoff & Rosomoff, 1991, Spinhoven & Linssen, 1991, Stuckey et al, 1986, Turner, 1982) [ας σημειωθεί εδώ η παρατήρηση (Hertling & Kessler, 1996), ότι σε πολλές περιπτώσεις οσφυαλγίας η πρωτογενής τοπική αιτία της οσφυαλγίας είναι ελάχιστη, αλλά ο παράγωγος του άγχους μυϊκός σπασμός και το συγκινησιακό στρες δημιουργούν δευτερογενή πόνο στην οσφύ, πόνο που μπορεί να διαρκεί περισσότερο και να είναι οξύτερος από τον πρωτογενή πόνο], προβλήματα κροταφογναθικής άρθρωσης (Haddox, 1994), μυοπεριτοναϊκό πόνο (Graff-Radford et al, 1987), κεφαλαλγία τύπου τάσης (Lake, 2001, Schoenen, 2000), ημικρανίες (Campbell et al, 2003, Massiou, 2000, McCrory et al, 2003), χρόνιο πόνο μικτής αιτιολογίας (Hyman et al, 1989, Linton et al, 1989, Phillips, 1988). Η χαλάρωση είναι ένα χαρακτηριστικό μέρος των περισσοτέρων ψυχολογικών παρεμβάσεων για τον πόνο (Turner & Chapman, 1982). Στη μετα-ανάλυση 48 πειραματικών ερευνών του Hyman και των συνεργατών (1989), στις οποίες διερευνήθηκε η επίδραση της εκπαίδευσης στη χαλάρωση επί των κλινικών συμπτωμάτων, το συμπέρασμα ήταν ότι πράγματι υπάρχουν ευεργετικά αποτελέσματα. Σε άλλη μετα-ανάλυση 116 μελετών ασθενών με καρκίνο (Devine & Westlake, 1995), έγιναν εμφανή τα ευεργετικά αποτελέσματα των μεθόδων χαλάρωσης. Η χαλαρωτική επίδραση των χειρισμών της μάλαξης έχει διαπιστωθεί και επισημανθεί σε πολλά σχετικά εγχειρίδια (Augé, 1984, Dolto, 1976, Hendrickx, 1981, Σφετσιώρης, 2003, Tappin,1988).

Η χαλάρωση βελτιώνει το ψυχοσωματικό και κοινωνικό "ευ ζην" και προάγει ικανότητες αντιμετώπισης καταστάσεων και την ευχαρίστηση από τη ζωή σε απάντηση σε στρεσογόνες και ιδιαίτερες συνθήκες (Mandle et al,1996). Η έρευνα έχει δείξει ότι το ψυχολογικό στρες έχει αρνητικές επιδράσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα. Η εκπαίδευση στη χαλάρωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αύξηση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος (Pawlow & Jones, 2002).

Στη μετα-ανάλυση των Devine και Westlake (1995), 116 μελετών ασθενών με καρκίνο, υποστηρίχτηκαν τα ευεργετικά αποτελέσματα της προοδευτικής μυϊκής χαλάρωσης, στο άγχος, στη κατάθλιψη, στη διάθεση, στη ναυτία, στους εμέτους και στο πόνο.

Έχει θεωρηθεί ότι πέραν των φυσιολογικών, ψυχολογικών και συμπεριφορικών αλλαγών, η γνώση των δεξιοτήτων χαλάρωσης ενδυναμώνει τους ανθρώπους να αντιμετωπίσουν την πραγματικότητα με πιο συνειδητό τρόπο, μετά την έκλυση της χαλαρωτικής απάντησης. Αυτό είναι ιδιαίτερα επιβοηθητικό στον έλεγχο οξέων προβλημάτων όπως το άγχος και η κατάθλιψη κατά τις στρεσογόνες καταστάσεις. Η απάντηση της προοδευτικής μυϊκής χαλάρωσης μπορεί να τροποποιήσει τη συμπεριφορά έτσι ώστε να προάγεται η υγεία (Mandle et al. 1996).

Οι μέθοδοι χαλάρωσης μπορούν να βοηθήσουν εκτός των άλλων στην ανάπτυξη της εμπιστοσύνης, της ελπίδας και της καλής πίστης στο θεραπευτικό δίπολο ασθενή-θεραπευτή, παράγοντες που ο Basmajian (1999), θεωρεί ιδιαίτερα σημαντικούς για την επιτυχία οποιασδήποτε θεραπείας.

Τα αποτελέσματά μας φαίνεται να επιβεβαιώνουν την ερευνητική μας υπόθεση. Η συντριπτική πλειοψηφία των υποκειμένων παρουσιάζει ελαττούμενη αγωγιμότητα με συνεχή αλλά όχι σταθερό ρυθμό ελάττωσης.

Η δερμική αγωγιμότητα στα υποκείμενα της πρώτης ομάδας (63,2% του συνόλου) φαίνεται να ακολουθεί μια συνεχή πτωτική πορεία.

Η δερμική αγωγιμότητα στα υποκείμενα της δεύτερης ομάδας (21% του συνόλου) μειώνεται συνολικά, αλλά ασυνεχώς.

Στη τρίτη ομάδα είχαν ενταχθεί τρία υποκείμενα (15,8%), των οποίων η συμπεριφορά δεν μπορεί να ενταχθεί σε μια από τις προηγούμενες ομάδες.

Σε μερικά υποκείμενα λοιπόν, ενώ η συνολική τους απόκριση φαίνεται να είναι συμβατή με ελαττούμενη αγωγιμότητα, σε επιμέρους δίλεπτα φαίνεται να εμφανίζουν αντίστροφη, όχι όμως ιδιαίτερα σημαντική, τάση. Αυτή η τάση μπορεί να σχετίζεται με τους ίδιους τους χειρισμούς της μάλαξης, που σε κάποια στιγμή μπορεί να θεωρήθηκαν δυσάρεστοι, μπορεί να σχετίζονται με περιβαλλοντικές οχλήσεις ή και με τη πολύπλοκη σχέση της σωματικής επαφής. Το ένα υποκείμενο που εμφανίζει σαφώς αντίθετη συμπεριφορά σε σχέση με τα υπόλοιπα είναι ενδεχόμενο να επηρεάζεται αρνητικά από τη σωματική επαφή ή να βρισκόταν ήδη σε αγχωτική κατάσταση την οποία όχι μόνο δεν επηρέασε θετικά η μάλαξη αλλά επιβάρυνε.

Κρίνοντας από τις χρονικές συσχετίσεις φαίνεται ότι 17 στα 19 υποκείμενα (89,5% του συνόλου) επιβεβαιώνουν την ερευνητική υπόθεση.

Τα συμπεράσματά μας συμφωνούν με εκείνους που υποστηρίζουν είτε ερευνητικά είτε κλινικά τα χαλαρωτικά αποτελέσματα της μάλαξης (Farrow, 1990, Field, 1996,1998, 2001, 2002, Vickers και Zollman,1999). Η σημαντική αξιοπιστία του ψυχοφυσιολογικού δείκτη της δερμικής αγωγιμότητας που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα εργασία μπορεί να θεωρηθεί ισχυρή επιβεβαίωση της υπόθεσής μας, ότι η μάλαξη μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στη χαλάρωση και κατ΄ επέκταση στον έλεγχο πολλών συμπτωμάτων, στη βελτίωση της συμπεριφοράς και του τρόπου ζωής.

Ένα από τα αξιοσημείωτα αποτελέσματα της συγκεκριμένης έρευνας είναι ότι η εφαρμογή τοπικής μάλαξης στον αυχένα προκαλεί γενικότερη χαλάρωση, εφόσον ο δείκτης δερμικής αγωγιμότητας συνδέεται στενά με την καταστολή της ενεργοποίησης του συμπαθητικού και αυτή με τη σειρά της με τη γενική χαλάρωση. Κατά συνέπεια τα αποτελέσματα της μάλαξης του αυχένα γενικεύονται κάτι που συμφωνεί με τις παρατηρήσεις των κλασσικών θεωρητικών της χαλάρωσης του Schutz και του Jacobson (Σφετσιώρης, 2004, 6-11).

Εφόσον λοιπον η μάλαξη, όπως δείξαμε, μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στη πρόκληση γενικευμένης χαλάρωσης, μπορεί να θεωρηθεί χρήσιμη μέθοδος για την ανακούφιση πολλών συμπτωμάτων των ασθενών.

Είναι σημαντικό να χρησιμοποιούνται ψυχοφυσιολογικοί δείκτες έτσι ώστε να μπορούν να ελέγχονται τα αποτελέσματα μεθόδων και τεχνικών, όπως η μάλαξη, που χρησιμοποιούνται ευρύτατα στη καθημερινή ιατρική φροντίδα. Εξίσου όμως σημαντικό είναι παρόμοια ερευνητικά πρωτόκολλα να ελεγχθούν σε δείγματα ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Andres, K., Bellwald, L., Brenner, H.D. [Empirical study of a physically oriented therapy with schizophrenic patients] [Article in German] Z Klin Psychol Psychopathol Psychother. 1993; 41(2):159-69.

Ashikaga, T., Bosompra, K., O'Brien, P., Nelson L. Use of complimentary and alternative medicine by breast cancer patients: prevalence, patterns and communication with physicians. Support Care Cancer. 2002; 10(7):542-8.

Augé R. (1984). Le massage. Paris, E.M.C. Kinesitherapie, 26100 A10, 4.11.04.

Basmajian J.V. The third therapeutic revolution: behavioral medicine. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 1999; 24(2):107-16.

Bernstein, B.J., Grasso, T. Prevalence of complementary and alternative medicine use in cancer patients. Oncology 2001; 15(10):1267-1272.

Campbell J.K., Penzien D.B., Wall E.M. Evidenced- Based Guidelines For Migraine Headache: Behavioral and Physical Treatments 2003. http://aan.com

Cen, S.Y., Loy, S.F., Sletten, E.G., Mclaine, A. The effect of traditional Chinese Therapeutic Massage on individuals with neck pain. Clinical Acupuncture and Oriental Medicine 2003;4:88-93.

Cherkin, D.C., Sherman, K.J., Deyo, R.A., Shekelle, P.G. A Review of the Evidence for the Effectiveness, Safety, and Cost of Acupuncture, Massage Therapy, and Spinal Manipulation for Back Pain. Ann Intern Med. 2003;138:898-906.

Critchley, H.D., Melmed, R.N., Featherstone, E., Mathias, C.J., Dolan, R.J. Brain activity during biofeedback relaxation. Brain 2001;124:1003-1012.

Delaney, J.P., Leong, K.S., Watkins, A., Brodie, D. The short-term effects of myofascial trigger point massage therapy on cardiac autonomic tone in healthy subjects. Adv Nurs. 2002;37(4):364-71.

Devine E.C., Westlake S. The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum, 1995; 22: 1369-1381.

Diego, M.A., Field, T., Sanders, C., Hernandez-Reif, M. Massage therapy of moderate and light pressure and vibra-tor effects on EEG and heart rate. Int J Neurosci. 2004; 114(1):31-44.

Dolto, B.J. Le corps entre les mains. Paris 1976: Hermann.

Dunn, C., Sleep, J., Collett, D. Sensing and improvement: an experimental study to evaluate the use of aromatherapy, massage and periods of rest in an intensive care unit. J Adv Nursing 1995; 21:34-40.

Eisenberg, D.M., Kessler, R.C., Foster, C., Norlock, F.E., Calkins, D.R., Delbanco, T.L. Unconventional medicine inthe United States. The New England Journal of Medicine 1993; 328:246-252

Farrow, J. Massage therapy and nursing care. Nursing Standard 1990; 4:26-8.

Ferrell-Torry, A.T., Glick, O.J. The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nurs 1993; 16(2):93-101.

Field, T., Ironson G., Scafidi F., Nawrocki T., Goncalves A., Burman I., Pickens J., Fox N., Schanberg S., Kuhn C. Massage therapy reduces anxiety and enhances EEG pattern of alertness and math computations. Int J Neurosci. 1996; 86(3-4):197-205.

Field, T. Massage therapy effects. Am Psychol. 1998; 53 (12):1270-81.

Field, T. (2001). Toutch. A Bradford book Massachusetts Institute of Technology.

Field, T. Massage therapy. Med Clin North Am. 2002; 86 (1):163-71.

Field, T., Diego, M., Cullen, C., Hartshorn, K., Gruskin, A., Hernandez-Reif, M., Sunshine W. Carpal tunnel syndrome symptoms are lessened following massage therapy. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004; 8: 9-14

Field, T., Delage, J., Hernandez-Reif, M. Movement and massage therapy reduce fibromyalgia pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2003; 7(1):49-52

Fraser, J., Kerr, J.R. Psychophysiological effects of back massage on elderly institutionalized patients. J Adv Nurs. 1993;18(2):238-45

Graff-Radford, S.B., Reeves, J.L., Jaeger, B. Management of chronic head and neck pain: Effectiveness of altering factors perpetuating myofascial pain. Headache,1987; 27:180-185.

Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot massage. A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nurs 2000;23(3):237-243.

Haddox, J.D. Psychological and Medical Management of Myofascial Pain. Ιn Kraus, S.L.(Ed). Temporomandibular Disorders. 2nd edition, 1994, (pp. 443-461). Churchill Livingstone.

Hendrickx, A. Les massages rιflexes. Paris 1981. Masson.

Hernandez-Reif, M., Field, T., Krasnegor, J., Theakston H. Lower back pain is reduced and range of motion increased after massage therapy. Int J Neurosci. 2001;106(3-4):131-45

Hertling, D., Kessler, R.M. Management of Common Musculoskeletal Disorders, 1996, 3rd ed, Lippincott.

Hurley, D. Massage is better than acupuncture (and in the short term better than self care) in reducing pain and disability in patients with chronic lower back pain. Aust J Physiother. 2001;47(4):299

Hyman, R.B., Feldman, H.R., Harris, R.B., Levin, R.F., Malloy, G.B. The effects of relaxation training on clinical symptoms: a meta-analysis. Nursing Research. 1989; 38: 216-220.

Inagaki, J., Yoneda, J., Ito, M., Nogaki, H. Psychophysiological effect of massage and shiatsu while in the prone position with face down. Nurs Health Sci. 2002; 4(3 Suppl):A5-6.

Ironson, G, Field, T, Scafidi, F, Hashimoto, M, Kumar, M, Kumar, A, Price, A, Goncalves, A, Burman, I, Tetenman, C, Patarca, R, Fletcher, M.A. Massage therapy is associated with enhancement of the immune system's cytotoxic capacity. Int J Neurosci. 1996; 84(1-4):205-17.

Jirayingmongkol, P, Chantein, S, Phengchomjan, N, Bhanggananda, N. The effect of foot massage with biofeed-back: a pilot study to enhance health promotion. Nurs Health Sci. 2002; 4(3 Suppl):A4

Lake, A.E. Behavioral and Nonpharmacologic Treatments of Headache. Medical Clinics of North America. 2001; 85:4, 1055-1075.

Lim, C.L., Rennie, C., Barry, R.J., Bahramalib, H., Lazzarob, I., Manor, B., Gordon, E. Decomposing skin conductance into tonic and phasic components. International Journal of Psychophysiology 1997; 25: 97-109

Linton, S.J., Bradley, L.A., Jenson, I. The secondary prevention of low back pain-a controlled study with follow up. Pain, 1989; 36: 197-207.

Lund, I., Lundeberg, T., Kurosawa, M., Uvnas-Moberg, K. Sensory stimulation (massage) reduces blood pressure in unanaesthetized rats.J Auton Nerv Syst. 1999; 8;78(1):30-7.

Mandle, C.L., Jacobs, S.C., Arcari, P.M., Domar, A.D. The efficacy of relaxation response interventions with adult patients: a review of the literature. Journal of Cardiovascular Nursing, 1996; 10: 4-26.

Massiou, H. Les traitements prophylactiques de la migraine. Revue Neurologique, (Paris), 2000; 156,4:4,79-86.

Masson, S. Les Relaxations. Paris: Presses Universitaires de France, 1983. (ed).

McCrory, D.C., Matchar, D.B., Gray, R.N., Rosenberg, J.H., Silberstein, J. (2003). Evidenced-Based Guidelines For Migraine Headache: Overview of Program Description and Methodology. http://www.aan.com.

McKechnie, A.A., Wilson, F, Watson, N, Scott, D. Anxiety states: a preliminary report on the value of connective tissue massage. J Psychosom Res. 1983; 27(2):125-9.

Meek SS. Effects of slow stroke back massage on relaxa- tion in hospice clients.Image J Nurs Sch.1993;25(1):17-21.

National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org, 2005

Nicholas, M.K., Wilson, P.H., Goyen, J. Operant-behavi-oral and cognitive-behavioral treatment for chronic low back pain. Behavioral Research Therapy, 1991; 29: 225-238.

Nicholas, M.K., Wilson, P.H., Goyen, J. Comparison of co-gnitive-behavioral group treatment and an alternative non-psychological treatment for chronic low back pain. Pain, 1992;48:339-347.

Παπαδάτος, Γ., Ψυχοφυσιολογία, Αθήνα 2003.

Pawlow, L.A., Jones, G.E. The impact of abbreviated pro-gressive muscle relaxation on salivary cortisol. Biological Psychology, 2002;60: 1-16.

Petty, N.E., Mastria, M.A. Management of compliance to progressive relaxation and orthopedic exercises in treatment of chronic back pain. Psychological Reports, 1983; 52: 35-38.

Phillips, H.C. Changing chronic pain experience. Pain, 1988; 32:165-172.

Preyde, M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-back pain: a randomized controlled trial CMAJ 2000; 162(13):1815-20.

Reed, B.V., Held, J.M. Effects of sequential connective tissue massage on autonomic nervous system of middle-aged and elderly adults. Phys Ther. 1988; 68 (8):1231-4.

Rosomoff, H.L., Rosomoff, R.S. Comprehensive multidisciplinary pain center approach to the treatment of low back pain. Neurosurgury Clinics of North America, 1991; 2: 877-890.

Schoenen, J. Traitement des cιphalιes de tension. Revue Neurologique, (Paris), (2000); 156, 4: 4, 87-92.

Σφετσιώρης, Δ. (2003), Θεραπευτική Μάλαξη. Εκδόσεις dKS, Αθήνα.

Σφετσιώρης, Δ. (2004), Η διευκόλυνση της ηλεκτρομυογραφικής-βιοανατροφοδοτικής χαλάρωσης του μετωπιαίου μυός μέσω της ελεγχόμενης άσκησης του τετρακεφάλου. Διδακτορική Διατριβή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών.

Spinhoven, P., Linssen, A.C.G. Behavioral treatment of chronic low back pain. I. Relation of coping strategy to out-come. Pain, 1991;45:29-34.

Stuckey, S.J., Jacobs, A., Goldfarb, J. EMG biofeedback training,relaxation training and placebo for the relief of chronic back pain. Perceptives in Motor Skills, 1986;63:1023-1036.

Tappin, F.M. (1988). Healing Massage Techniques. 2nd ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange.

Turner, J.A. Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive behavioral group therapy for chronic low back pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1982;50: 757-765.

Turner, J.A., Chapman C.R. Psychological interventions for chronic pain: A critical review. I. Relaxation training and biofeedback. Pain, 1982; 12: 1-22.

Venables, P.H. Autonomic activity. Ann. N.Y. Acad.Sci., 1991; 620:191-207.

Vickers, A., Zollman, C. ABC of complementary medicine. Massage therapies. BMJ 1999; 319(7219): 1254-1257.

Weinrich, SP, Weinrich, MC. The effect of massage on pain in cancer patients. Appl Nurs Res 1990; 3(4):140-145.

Yoko Nagai L. H., Goldstein P. B.C., Trimble F., Trimble M.R. Clinical efficacy of galvanic skin response biofeedback training in reducing seizures in adult epilepsy: a preliminary randomized controlled study Epilepsy & Behavior 2004; 5:216-223