Διαταραχές της ούρησης στη σκλήρυνση κατά πλάκας
ΠΟΤΑΓΑΣ Κ., ΣΦΑΓΓΟΣ Κ.
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Τμήμα Απομυελινωτικών Νοσημάτων

Περίληψη
Τα συμπτώματα από την ούρηση είναι εξαιρετικά συχνά στους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Σπάνια είναι εναρκτήρια αλλά η συχνότητά τους αυξάνει όσο η νόσος εξελίσσεται. Συνηθέστερα πρόκειται για επιτακτικές ουρήσεις, συχνουρία και ακράτεια επιτακτικού τύπου, συμπτώματα που μπορούν αδρά να εξηγηθούν με όρους υποκείμενης υπερλειτουργίας του εξωστήρα και ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης. Φαίνεται να συσχετίζονται με την παρουσία πυραμιδικής συνδρομής, η δε βαρύτητά τους συνδέεται με τη βαρύτητα της κινητικής αναπηρίας. Συσχετίζονται με μυελικές και μεσεγκεφαλικές βλάβες. Οι επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό είναι ασυνήθεις. Είναι σημαντικό οι νευρολόγοι να είναι ευαισθητοποιημένοι στην ύπαρξη των προβλημάτων αυτών και να είναι σε θέση να τα διερευνούν κλινικά. Αν και τα συνήθη συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπιστούν από τον θεράποντα με συντηρητικά μέσα, ο ουροδυναμικός έλεγχος των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας είναι απαραίτητος.

Λέξεις κλειδιά: Σκλήρυνση κατά πλάκας, ούρηση, σφιγκτηριακές διαταραχές, ουροδόχος κύστη, ουροδυναμικός έλεγχος.

Εισαγωγή

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) προσβάλλει 100-120 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού. Τα συμπτώματα από το ουρογεννητικό σύστημα είναι σπάνια στην έναρξη της νόσου αλλά γίνονται πολύ συχνά στην πορεία της, γεγονός που είχε αναγνωριστεί από τον Oppenheim ήδη από τα τέλη του 19ου αιώνα¹. Έχουν ιδιαίτερα αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, όπως και της οικογένειας και των φροντιστών. Αναλόγως των μελετών, 46 ως 78% των ασθενών θα αναπτύξουν συμπτώματα από την ούρηση ενώ οι διαταραχές είναι πιο συχνές στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου. Η διάγνωσή τους δεν απαιτεί πάντα ειδικό ή ειδικές εξετάσεις ενώ τα περισσότερα από τα συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπιστούν πλέον από τους νευρολόγους με συντηρητικά μέσα. Αρκεί να είναι ευαισθητοποιημένοι στην ύπαρξη των διαταραχών αυτών και να ξέρουν να τις διερευνούν κλινικά. Η ειδική συμβολή του ουρολόγου χρειάζεται όταν γίνονται απαραίτητα πιο επιθετικά διαγνωστικά ή θεραπευτικά μέσα^1-3.

Είναι ίσως χρήσιμο να επανέλθουμε στο θέμα της διάγνωσης της Σκλήρυνσης κατά πλάκας για την οποία είναι απαραίτητο να πληρούνται ορισμένα κριτήρια (Πίνακας 1).

Όπως φαίνεται στον πίνακα 1, βάσει των κριτηρίων αυτών, για τη διάγνωση χρειάζονται στην ουσία δύο γεγονότα -υποκειμενικά και αντικειμενικά- ή αποδείξεις περί αυτών. Η προϋπόθεση των δύο γεγονότων σημαίνει ότι η πρώιμη διάγνωση τυχόν διαταραχών της ούρησης μπορεί κάποτε να συμβάλλει στην ίδια τη διάγνωση της νόσου. Είναι χρήσιμη συνεπώς η αναζήτησή τους και η γνώση της νευροουρολογικής εξέτασης ενώ σε περιπτώσεις αβεβαιότητας χρήσιμη μπορεί να είναι και η αναζήτηση υποκλινικών σημείων μέσω π.χ. των αιδοιϊκών δυναμικών.

Οι διαταραχές της ούρησης στη σκλήρυνση κατά πλάκας

Σε κάποια στιγμή της εξέλιξης της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς με ΣΚΠ, άνδρες όσο και γυναίκες, θα αναπτύξουν συμπτώματα από την ούρηση. Στα 5 πρώτα χρόνια της πορείας της νόσου θα εμφανιστούν προβλήματα στο 60% των περιπτώσεων⁵. Στις πρώιμες ωστόσο φάσεις της νόσου το ποσοστό των ασθενών που εκφράζουν αιτιάσεις από την ούρηση είναι χαμηλό, ενίοτε σε συνδυασμό με άλλα νευρολογικά συμπτώματα. Πράγματι, τα συμπτώματα από την ούρηση σπάνια αποτελούν πρώιμες εκδηλώσεις της νόσου, εκτός αν αποτελούν μέρος μιας μυελικής συνδρομής⁶. Από 30 ασθενείς μας, στη φάση της διαγνωστικής διερεύνησης, μόνο 2 ανέφεραν απαντώντας σε λεπτομερείς ερωτήσεις ότι είχαν κάποια προβλήματα από την ούρηση πριν την εμφάνιση άλλων συμπτωμάτων. Αν και θα μπορούσε να αντιταχθεί κάποιο μεθοδολογικό πρόβλημα (είδος ερωτήσεων, χρόνος ερωτήσεων) η βιβλιογραφία καταλήγει σε γενικές γραμμές σε ανάλογα ποσοστά.

Έτσι, σε μια μελέτη 108 ασθενών, από τους οποίους το 60% παρουσίαζε συμπτώματα από την ούρηση σχετιζόμενα με τη ΣΚΠ, μόνο στο 6% τα συμπτώματα αυτά είχαν εμφανιστεί ως εναρκτήρια της νόσου⁷. Το ποσοστό αυτό έφτανε το 17% σε μια άλλη μελέτη και οι ασθενείς τους οποίους αφορούσε τελικά εμφάνιζαν τις βαρύτερες ουροδυναμικές διαταραχές⁸. Ωστόσο, και στη μελέτη αυτή, τα συμπτώματα είχαν εμφανιστεί μεμονωμένα μόνο στο 7% ενώ στο υπόλοιπο 10% τα συμπτώματα από την ούρηση είχαν εμφανιστεί σε συνδυασμό με άλλες νευρολογικές διαταραχές⁸.

Μπορεί εντούτοις να δει κανείς το πρόβλημα αντίστροφα, ξεκινώντας δηλαδή από ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν αμιγώς "ουρολογικά" προβλήματα χωρίς να φέρουν διάγνωση: πράγματι, σε μια μελέτη 45 ασθενών με "ιδιοπαθή υπερλειτουργική κύστη", ένας λεπτομερής κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος, που περιελάμβανε οσφυονωτιαία παρακέντηση και μέτρηση Β12, έδειξε την παρουσία νευρολογικών σημείων σε 37 ασθενείς (82%), κυρίως κινητικές διαταραχές των κάτω άκρων, περιφερικού ή κεντρικού τύπου, και οδήγησε τελικά στη διάγνωση της ΣΚΠ σε 8 από αυτούς⁹.

Τέλος φαίνεται ότι ένα υψηλό ποσοστό ασθενών εμφανίζουν πρώιμες, υποκλινικές διαταραχές: Σε μια μελέτη καταγράφηκαν τα αιδοιϊκά σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά σε 16 ασθενείς με διάγνωση πιθανής ΣΚΠ, από τους οποίους έξι παρουσίαζαν ακράτεια επιτακτικού τύπου ή εκ κατακράτησης, οι δέκα όμως ήσαν ασυμπτωματικοί. Στους 8 από τους 10 τελευταίους τα αιδοιϊκά δυναμικά βρέθηκαν παρατεταμένα ή απόντα, όπως και σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς (87.5%). Ο παράλληλος ουροδυναμικός έλεγχος αποκάλυψε ανωμαλίες σε 12 ασθενείς (75%)¹⁰.

Τα προβλήματα της ούρησης επιδεινώνονται όσο η νόσος προχωρεί και ο ασθενής γίνεται λιγότερο κινητικός⁶. Φαίνεται επίσης ότι οι διαταραχές της ούρησης είναι πιο συχνές στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου¹¹.

Τα συμπτώματα

Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό αναφέρονται κοινώς ως ερεθιστικά ή αποφρακτικά, όροι που εκφράζουν τόσο τα προβλήματα που σχετίζονται με την χωρητικότητα αποθήκευσης της ουροδόχου κύστης όσο και την ικανοποιητική κένωση και τη συχνότητά της. Ως επιτακτική ούρηση (urgency) ορίζεται η ούρηση που επιβάλλεται από μια αιφνίδια, αναγκαστική επιθυμία ούρησης που δεν μπορεί να αναβληθεί, η αυξημένη συχνότητα ή συχνουρία (increased daytime frequency ή απλώς frequency όπως συνήθως γράφεται) αναφέρεται στις αιτιάσεις υπερβολικά συχνής ούρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας που μπορεί να συνδυάζεται με την αφύπνιση για ούρηση παραπάνω από μια φορά κατά τη διάρκεια της νύχτας (nocturia). Η ακράτεια επιτακτικού τύπου (urge incontinence) είναι η ακούσια απώλεια ούρων που συνοδεύεται από την ταυτόχρονη ή αμέσως προηγούμενη επιτακτική ανάγκη¹². Η δυσχέρεια έναρξης αναφέρεται στην αγγλική βιβλιογραφία ως "δισταγμός" (hesitancy) και περιγράφει τη δυσκολία και την καθυστέρηση κατά την έναρξη της ούρησης, ενώ η "επίσχεση" (retention) είναι ένας μάλλον ασαφής όρος καθώς έχει χρησιμοποιηθεί τόσο στη δυσκολία της έναρξης όσο και στην καθυστέρησή της και, συνεπώς, η συχνότητα της πλήρους επίσχεσης ούρων δεν είναι σαφής¹. Τα συνηθέστερα συμπτώματα από την ούρηση στους ασθενείς με ΣΚΠ είναι οι επιτακτικές ουρήσεις, η συχνουρία και η ακράτεια επιτακτικού τύπου⁶. Η συχνότητα εμφάνισης των συμπτωμάτων αυτών διαφέρει αρκετά στις μεγάλες σειρές, πιθανότατα λόγω των επιμέρους χαρακτηριστικών των ομάδων των ασθενών (νοσηλευόμενοι ή όχι, φάση της νόσου, βαρύτητα της νόσου) (Πίνακας 2).

Στην πιο πρόσφατη από τις παραπάνω μελέτες¹³ περιλαμβάνονταν 221 ασθενείς από τους οποίους οι 30 (14%) έφεραν μόνιμο καθετήρα. Τα συχνότερα συμπτώματα που είχαν κατά καιρούς εμφανίσει οι υπόλοιποι ήσαν πράγματι οι επιτακτικές ουρήσεις και η συχνουρία. Όσον αφορά την επιτακτική ούρηση, το 71% των ασθενών δεν μπορούσαν να αναστείλουν την ανάγκη ούρησης όταν η κύστη ήταν γεμάτη: για το 51% έπρεπε να υπάρχει άμεση δυνατότητα ούρησης αλλά μπορούσαν να συγκρατηθούν, ενώ για το 20% υπήρχε μεγάλη πιθανότητα απωλειών ως αποτέλεσμα της καθυστέρησης. Η συχνουρία ήταν επίσης κοινό πρόβλημα: 76% των ασθενών ουρούσαν πάνω από πέντε φορές και 17% πάνω από 10 φορές την ημέρα. Το 48% ουρούσαν μία φορά κατά τη διάρκεια της νύχτας ενώ το 27% πάνω από μια φορά. Επιπλέον, 48% των ασθενών είχαν δυσκολίες στην έναρξη της ούρησης ή στη διατήρηση μιας ικανοποιητικής ροής. Μόνο το 42% των ασθενών δεν είχαν ποτέ αντιμετωπίσει πρόβλημα απωλειών ούρων. Συνηθέστερα επρόκειτο για μικρές απώλειες μετά την ούρηση ή για ακράτεια υπό πίεση και μόνο 4% εμφάνιζαν τακτικά απώλειες μεγάλων ποσοτήτων ούρων¹³.

Σε μια άλλη μελέτη, 116 ασθενών με ΣΚΠ με διαταραχές της ούρησης (μέσος βαθμός EDSS 6.0+/-2.2), 6 έφεραν μόνιμο καθετήρα, ενώ, από εκείνους που ουρούσαν εκούσια, 79% ανέφεραν ακράτεια, 98% ανέφεραν "ερεθιστικά" συμπτώματα και 54% "αποφρακτικά" συμπτώματα. Μόνο "ερεθιστικά" ανέφερε το 45%, ενώ ερεθιστικά και αποφρακτικά ταυτόχρονα ανέφερε το 55%. Ο συνηθέστερος συνδυασμός συμπτωμάτων ήταν η επιτακτική ακράτεια με διακεκομμένη ροή ούρησης (25%), συνοδευόμενος από το συνδυασμό επιτακτικής ακράτειας, δυσκολίας στην έναρξη και διακεκομμένης ροής (11%)⁸.

Όταν πρόκειται για την πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου τα συχνότερα συμπτώματα είναι επίσης οι επιτακτικές ουρήσεις και η επιτακτική ακράτεια¹¹.

Όσον αφορά τον τρόπο εμφάνισης των συμπτωμάτων, στο 75% των περιπτώσεων παρουσιάζονται με τη μορφή επεισοδίων και σε 25% εμφανίζονται προοδευτικά⁷.

Το σημαντικό είναι ότι όλα τα παραπάνω προβλήματα μπορούσαν να είναι αρκετά σοβαρά ώστε να εμποδίζουν -αυτά καθ' εαυτά- την έξοδο από το σπίτι στο 19% των ασθενών, τη συμμετοχή σε κοινωνικές εκδηλώσεις στο 15% ή τη συνέχιση της εργασίας στο 1% των ασθενών¹³.

Αδρή παθοφυσιολογία της δυσλειτουργίας της κύστης στη σκλήρυνση κατά πλάκας

Όπως αναφέρθηκε, τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό ορίζονται ως "ερεθιστικά" ή "αποφρακτικά" και μπορούν να εξηγηθούν με όρους υποκείμενης "υπερλειτουργίας" του εξωστήρα και ατελούς κένωσης της κύστης¹⁴. Οι τελευταίοι αυτοί όροι αναφέρονται στην ουροδυναμική μελέτη, την παρατήρηση δηλαδή της ούρησης σε εργαστηριακές συνθήκες¹².

Η υπερλειτουργία του εξωστήρα είναι πράγματι το συνηθέστερο ουροδυναμικό εύρημα στους ασθενείς με ΣΚΠ και, τουλάχιστον αυτό, συσχετίζεται καλά με τα συμπτώματα:^1,6 η ακούσια σύσπαση της ουροδόχου κύστης γεννά το αίσθημα της ανάγκης άμεσης κένωσης της κύστης (έπειξη και, εν προκειμένω, επιτακτική ούρηση) παρά το γεγονός ότι ο όγκος των ούρων στο εσωτερικό της κύστης είναι ακόμη χαμηλός. Εάν η ενδοκυστική πίεση αυξηθεί πολύ και καταλήξει σε απώλεια ποσότητας ούρων, εμφανίζεται ακράτεια επιτακτικού τύπου⁶.

Η ακούσια σύσπαση του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας κατά τη διάρκεια της σύσπασης του εξωστήρα της κύστης συνιστά τη δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα και οφείλεται στην απώλεια συντονισμού της δραστηριότητας των δύο μυών λόγω διακοπής των οδών μεταξύ των γεφυρικών κέντρων της ούρησης και της ιεράς μοίρας του νωτιαίου μυελού. Τυπικά, το αποτέλεσμα είναι η διακεκομμένη ροή των ούρων λόγω έλλειψης συγχρονισμού της σύσπασης του εξωστήρα και της χάλασης της ουρήθρας⁶. Θα οδηγήσει ακόμη σε ύπαρξη "υπολείμματος", στην παραμονή δηλαδή μιας ποσότητας ούρων στην ουροδόχο κύστη, μετά την ούρηση (post void residual)¹². Το τελευταίο αυτό σημείο είναι ιδιαίτερης σημασίας καθώς μπορεί να είναι αιτία ουρολοιμώξεων και, ίσως, προσβολής του ανώτερου ουροποιητικού.

Σε μια ουροδυναμική μελέτη 170 ασθενών η υπερλειτουργία του εξωστήρα ήταν όντως το συνηθέστερο εύρημα ενώ σε κανέναν ασθενή δεν βρέθηκε υπολειτουργία του εξωστήρα. Εντούτοις, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς εμφάνιζαν σημαντικό υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση: θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι αυτή η αδυναμία κένωσης της κύστης δεν ήταν δυνατόν να προβλεφθεί βάσει των αναφερόμενων συμπτωμάτων¹.

Τα παραπάνω συμπεράσματα δεν είναι ομόφωνα. Σε μια παλιότερη ουροδυναμική μελέτη 88 ασθενών με ΣΚΠ και σαφή διαταραχή ούρησης, 73 ασθενείς εμφάνιζαν υπερλειτουργία του εξωστήρα, 14 υπολειτουργία ή ατονία και σε έναν τα ευρήματα ήσαν φυσιολογικά. Το σημαντικό είναι ότι δεν υπήρχε εμφανής συσχέτιση μεταξύ των "ερεθιστικών" ή "αποφρακτικών" συμπτωμάτων και της τοποθέτησης των ασθενών σε επιμέρους κυστομανομετρικές ομάδες: Αν και το κυρίαρχο σύμπτωμα ήταν ως συνήθως η ακράτεια επιτακτικού τύπου, σε 36 ασθενείς με υπερλειτουργία του εξωστήρα υπήρχε και δυσσυνέργεια¹⁵. Ανάλογα, ο ουροδυναμικός έλεγχος 116 ασθενών με ΣΚΠ και συμπτώματα από την ούρηση έδειξε ανωμαλίες στο 90%, με υπερλειτουργία του εξωστήρα σε 81% και ατονία στο 3% ενώ δυσσυνέργεια εμφάνιζε το 42% των ασθενών⁸. Τέλος, μια άλλη μελέτη 108 ασθενών με συμπτώματα από την κύστη έδειξε την ύπαρξη υπερλειτουργίας του εξωστήρα στο 73%, υπολειτουργίας στο 14% ενώ η ουροδυναμική μελέτη ήταν φυσιολογική στο 13%⁷. Στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου οι συχνότερες διαταραχές είναι η δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα (71%), η υπερλειτουργία του εξωστήρα (58%) και η επίσχεση (58%)¹¹.

Ο ουροδυναμικός έλεγχος μπορεί να μην είναι απαραίτητος σε έναν ασθενή με επιτακτικές ουρήσεις που συνδυάζονται με ήπια ή μέτρια παραπάρεση, διότι τα συμπτώματα από την κύστη ενός ασθενούς με ΣΚΠ μπορεί λογικά να υποτεθεί ότι οφείλονται σε υπερλειτουργία του εξωστήρα η οποία θα ανταποκριθεί στα αντιχολινεργικά φάρμακα¹. Σύμφωνα ωστόσο με όσα ειπώθηκαν παραπάνω δεν θα πρέπει να παραλείπεται η μέτρηση του υπολείμματος ούρων: η υπερλειτουργία της κύστης και η δυσσυνέργεια εξωστήρα - έξω σφιγκτήρα συνυπάρχουν συχνά. Στην περίπτωση αυτή θα υπάρχει δυσκολία έναρξης της ούρησης, διακεκομμένη ροή και ατελής κένωση της κύστης χωρίς ωστόσο τα κλασικά αυτά συμπτώματα να είναι απαραίτητα παρόντα. Η δυσσυνέργεια είναι πολύ συχνή στην ΣΚΠ και αφορά περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών¹⁶. Η υπολειτουργία του εξωστήρα αντίθετα είναι ασυνήθης στη ΣΚΠ¹, τουλάχιστον στις δυτικές χώρες, ενώ φαίνεται ότι είναι αρκετά συνήθης στην Ιαπωνία μεταξύ άλλων ιδιαιτεροτήτων που εμφανίζει εκεί η ΣΚΠ¹⁷. Σε μια ελληνική μελέτη¹⁸ 110 ασθενών, βρέθηκε δυσσυνέργεια σε 35, υπερλειτουργία του εξωστήρα σε 32 και χαμηλή διατασιμότητα του τοιχώματος της κύστης σε 8 ασθενείς.

Επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα: υπάρχουν;

Φαίνεται πως οι επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό δεν είναι συχνές στους ασθενείς με ΣΚΠ, αντίθετα από ό,τι συμβαίνει σε άτομα στα οποία οι διαταραχές της ούρησης οφείλονται σε τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού^1,6,14,15,19. Οι λόγοι γι' αυτό παραμένουν άγνωστοι. Ωστόσο, θα πρέπει να υπάρχει επαγρύπνηση για την αποφυγή τους. Τα προβλήματα του ανώτερου ουροποιητικού περιλαμβάνουν την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, λίθους της κύστης και των νεφρών, υδρονέφρωση, πυελονεφρίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια. Στις επιπλοκές αυτές προδιαθέτουν η ατελής κένωση της κύστης, οι υψηλές πιέσεις πλήρωσης του εξωστήρα, οι λοιμώξεις του ουροποιητικού, και η παρουσία μόνιμου καθετήρα³.

Στις διάφορες μελέτες οι επιπλοκές αυτές είτε δεν βρίσκονται καθόλου⁷ είτε φτάνουν να αφορούν ως και 21% των ασθενών²⁰. Συνηθέστερα κυμαίνονται περί το 9-10% ^3,13. Φαίνεται ότι οι διαφορές αυτές έχουν σχέση με τη μορφή της νόσου -καθώς είναι συχνότερες σε ασθενείς με προϊούσα ΣΚΠ²¹- και πιθανότατα με τη βαρύτητά της. Σε μια μελέτη 170 ασθενών με ΣΚΠ και διαταραχές από την κύστη βρέθηκαν μόνο 2 ασθενείς με ενδείξεις νόσησης του ανώτερου συστήματος: και στις δύο περιπτώσεις επρόκειτο για άνδρες με βαριά, πολυετή νευρολογική νόσο με μόνιμο καθετήρα¹.

Διάγνωση

Σε κάθε άρρωστο με ΣΚΠ πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές κλινικό ιστορικό με συγκεκριμένες ερωτήσεις για την ύπαρξη επιτακτικών ουρήσεων, τη συχνότητα της ούρησης, τις νυκτερινές ουρήσεις, την ακράτεια, την τυχόν δυσκολία στην έναρξη και την επίσχεση^22,23. Χρήσιμη είναι η καταγραφή σε ένα ημερολόγιο ούρησης (διάγραμμα) όπου θα αναφέρονται η συχνότητα ούρησης, ο όγκος κάθε ούρησης, ο όγκος των ούρων του 24ώρου, τα επεισόδια ακράτειας. Θα έπρεπε επίσης να καταγράφεται το υπόλειμμα ούρων στην κύστη μετά ούρηση, κατά προτίμηση με υπερηχογράφημα και, όταν αυτό δεν είναι δυνατό, με καθετηριασμό μετά την αυθόρμητη ούρηση.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει ανάλυση ούρων, καλλιέργεια, μέτρηση υπολείμματος, ουροδυναμική μελέτη, κυστεογραφία κένωσης. Οι ενδείξεις ουροδυναμικού ελέγχου είναι ο έλεγχος των πιέσεων κατά την ούρηση, η αξιολόγηση των συμπτωμάτων (συχνότητα, επιτακτικές ουρήσεις, ακράτεια), οι μεγάλοι όγκοι υπολείμματος μετά την ούρηση, οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού, η εκφύλιση του ανώτερου ουροποιητικού και η αξιολόγηση και ρύθμιση της φαρμακοθεραπείας³.

Η σχέση των διαταραχών της ούρησης με τη νευρολογική εικόνα

Τα συμπτώματα από την κύστη συνδέονται κυρίως με την ύπαρξη πυραμιδικής συνδρομής στα κάτω άκρα¹. Σε μια μελέτη 170 ασθενών με ΣΚΠ και διαταραχές της κύστης βρέθηκε ότι η βαρύτητα των συμπτωμάτων της ούρησης σχετιζόταν με το βαθμό της πυραμιδικής διαταραχής των κάτω άκρων, γεγονός που συνηγορεί με την κλασική άποψη¹⁴ σύμφωνα με την οποία τα συμπτώματα από την ούρηση οφείλονται συνήθως σε μυελικές βλάβες. Δεν βρέθηκε κάποια άλλη συσχέτιση νευρολογικών σημείων με τις διαταραχές από την κύστη¹.

Υπάρχει επίσης συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας αφενός της κινητικής και αφετέρου της σφιγκτηριακής αναπηρίας⁵. Συμπτώματα που συσχετίζονται με το βαθμό του ασθενούς στην κλίμακα αναπηρίας (Expanded Disability Status Scale, EDSS) και με τη διάρκεια της νόσου φαίνεται ότι αφορούν τη διαταραχή της πλήρωσης της κύστης όχι όμως την κένωσή της. Ανεξαρτήτως σταδίου της νόσου, ο κίνδυνος συμπτωμάτων κένωσης φαίνεται να αυξάνει κατά τη διάρκεια των ώσεων, πράγμα που ίσως εξηγεί γιατί δεν υπάρχει κάποια συσχέτιση με τις παραμέτρους που συνδέονται με τη νόσο (αναπηρία, διάρκεια, κ.λπ)¹⁷.

Συσχέτιση των διαταραχών με τις βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος

Όπως είναι γνωστό οι ασθενείς με ΣΚΠ παρουσιάζουν βλάβες σε πολλαπλά σημεία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Υπάρχει κατά συνέπεια αβεβαιότητα όσον αφορά τη σχέση μεταξύ κάποιας συγκεκριμένης εντόπισης μιας απομυελινωτικής βλάβης με τον τύπο δυσλειτουργίας της κύστης. Καθώς δε ο νωτιαίος μυελός είναι το κατώτερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος, η επίδραση άλλων, ανώτερων, βλαβών του ΚΝΣ επί της λειτουργίας της ούρησης θα καλύπτεται λογικά από τις μυελικές βλάβες.

Κλασικά ωστόσο πιστεύεται ότι τα συμπτώματα από την κύστη στους ασθενείς με ΣΚΠ οφείλονται σε μυελικές βλάβες οι οποίες διακόπτουν τις νευρικές οδούς μεταξύ του γεφυρικού κέντρου της ούρησης και τον ιερό νωτιαίο μυελό¹⁴. Μια παλιότερη μελέτη είχε δείξει σημαντική σχέση μεταξύ βλαβών του μεσεγκεφάλου και διαταραχών της ούρησης²⁴. Σε μια Ιαπωνική μελέτη εντούτοις δεν βρέθηκε σχέση των ίδιων των συμπτωμάτων με τις εντοπίσεις των βλαβών αλλά, αντίθετα, βρέθηκαν ορισμένες συσχετίσεις μεταξύ των ευρημάτων της ουροδυναμικής μελέτης και βλαβών στη μαγνητική τομογραφία: οι βλάβες στη γέφυρα συνδέονται με υπολειτουργία του εξωστήρα και οι βλάβες του αυχενικού νωτιαίου μυελού με δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα¹⁷.

Στην πρωτογενώς προϊούσα μορφή της νόσου έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ υπερλειτουργικού εξωστήρα και υψηλού όγκου βλαβών Τ2 (σε σχέση με ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία κύστεως). Σε ασθενείς με υποτονική κύστη βρέθηκε μικρότερος συνολικός όγκος του εγκεφάλου και υψηλότερος αριθμός θωρακικών πλακών Τ2. Τέλος, η δυσσυνέργεια συσχετίζεται με μεγαλύτερο όγκο πλακών Τ2 στον εγκέφαλο¹¹.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Betts CD, D'Mellow MT, Fowler CJ. Urinary symptoms and the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 245-50.
2. Rashid TM, Hollander JB. Multiple sclerosis and the neurogenic bladder. Phys Med Rehabil Clin N Am 1998; 9: 615-29.
3. Fernandez O. Mechanisms and current treatments of urogenital dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol 2002; 249:1-8.
4. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-127.
5. Perrigot M, Richard F,Veaux-Renault V et al. Bladder sphincter disorders in multiple sclerosis: symptomatology and evolution: 100 cases. Sem Hop 1982; 58: 2543-6.
6. DasGupta R, Fowler CJ Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002; 15: 271-8.
7. Bielsa Gali O, Arango Toro O, Pascual Calvet J, et al. Vesico-sphincter dysfunction in 108 cases of multiple sclerosis. Arch Esp Urol 2001; 54: 697-701.
8. Giannantoni A, Scivoletto G, Dt Stasi SM, et al. Lower urinary tract dysfunction and disability status in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 437-41.
9. Ahlberg J, Edlund C, Wikkelso C, Rosengreen L, Fall M. Neurological signs are common in patients with urodynamically verified "idiopathic" bladder overactivity. Neurourol Urodyn 2002; 21: 65-70.
10. Sau GF, Aiello I, Siracusano S, et al. Pudendal nerve somatosensory evoked potentials in probable multiple sclerosis. Ital J Neurol Sci 1997; 18: 289-91.
11. Ukkonen M, Elovaara I, Dastidar P, Tammela TL. Urodynamic findings in primary progressive multiple sclerosis are associated with increased volumes of plaques and atrophy in the central nervous system. Acta Neurol Scand 2004; 109: 100-5.
12. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21: 167-178.
13. Hennessey A, Robertson NP, Swingker R, et al. Urinary, faecal and sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Neurol 1999; 246: 1027-1032.
14. Fowler CJ, van Kerrebroeck PE, Nordenbo A, van Poppel H. Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis. Committee of the European Study Group of SUDIMS (Sexual and Urological Disorders in Multiple Sclerosis). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 986-9.
15. Petersen T, Pedersen E. Neurourodynamic evaluation of voiding dysfunction in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1984; 69: 402-11.
16. Blaivas JG, Barbalias GA. Detrusor-external sphincter dyssynergia in men with multiple sclerosis: an ominous neurologic condition. J Urol 1984; 131: 91-94.
17. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S. Relationship of bladder dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol 2003; 169: 1384-7.
18. Barbalias GA, Liatsikos EN, Passakos C, Barbalias D, Sakelaropoulos G. Vesicourethral dysfunction associated with multiple sclerosis: correlations among response, most prevailing clinical status and grade of the disease. Int Urol Nephrol 2001; 32: 349-52.
19. Kasabian NG, Krause I, Brown WE, Khan Z, Nagler HM. Fate of the upper urinary tract in multiple sclerosis. Neurourol Urodyn 1995; 14: 81-5.
20. Sliwa JA, Bell HK, Mason KD, et al. Upper urinary tract abnormalities in multiple sclerosis patients with urinary symptoms. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 247-51.
21. Calabresi PA, Austin H, Racke MK et al. Impaired renal function in progressive multiple sclerosis. Neurology 2002; 59: 1799-1801.
22. Appel RA. Evaluation and management of urologic disorders in multiple sclerosis. Mult Scler 1995; 3: 6-9.
23. Andrews KL, Husman DA. Bladder dysfunction and management in multiple sclerosis. Mayo Clinic Proc 1997; 72: 1176-1183.
24. Grasso MG, Pozzilli C, Anzini A, et al. Relationship between bladder dysfunction and brain MRI in multiple sclerosis. Funct Neurol 1991; 6: 289-92.