Συζήτηση δύο σύνθετων κλινικών περιπτώσεων ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής σε ψυχοδυναμική-υποστηρικτική ψυχοθεραπεία
ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΥ Σ., ΣΕΓΡΕΔΟΥ Ε.
Εταιρία Κοινωνικής Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας

Περίληψη
Εισαγωγή: Είναι σαφές ότι οι άνθρωποι είναι πολύπλοκοι, αλλά η πολυπλοκότητά τους δεν είναι τυχαία. Η ψυχοδυναμική, ως προσέγγιση που επιχειρεί να εξηγήσει συνολικά την ψυχική ανάπτυξη του ατόμου, έχει μακρά παράδοση στη μελέτη της παθολογίας της προσωπικότητας, της αιτιολογίας της, της παθογένεσης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης των διαταραχών της προσωπικότητας. Οι ψυχαναλυτικές θεωρίες των ενορμήσεων, της ψυχολογίας του Εγώ, της θεωρίας των αντικειμενοτρόπων σχέσεων και της ψυχολογίας του Εαυτού, μας προσφέρουν τρόπους ώστε να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας να κατανοήσουν φαινομενικά ανεξήγητες ειρωνείες και παράδοξα που συμβαίνουν στη ζωή τους και να μετασχηματίσουν τα ευάλωτα σημεία τους σε ισχυρά.

Υπόβαθρο: Σήμερα τα όρια του φάσματος των ψυχαναγκαστικών διαταραχών παραμένουν αμφισβητήσιμα. Έτσι, υποστηρίζεται ότι οι διαταραχές αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν ως ένα συνεχές, με τις καθαρά καταναγκαστικές, μη σύντονες με το εγώ διαταραχές από τη μία πλευρά και τις διαταραχές με τις επίμονες ενασχολήσεις που είναι σύντονες με το εγώ, αλλά που μπορούν να οδηγήσουν σε επικίνδυνες συμπεριφορές και χαρακτηρίζονται από φτωχή εναισθησία από την άλλη, και από τις μικτές μορφές ενδιάμεσα³³, χωρίς όμως αυτά να σημαίνουν πως η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας αποτελεί τη συνηθέστερη προνοσηρή προσωπικότητα της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής.

Περαιτέρω, έχει προταθεί ότι ο ψυχαναγκασμός και ο καταναγκασμός μπορούν επίσης να αφορούν μια διαταραχή της διάθεσης. Το υψηλό ποσοστό συνοσηρότητας ανάμεσα στις διαταραχές του ψυχαναγκαστικού φάσματος, τα διαθέσιμα γενετικά στοιχεία, καθώς επίσης και η καλή απάντηση αυτών των διαταραχών στους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ευνοούν την προσθήκη μιας τέτοιας συναισθηματικής διάστασης, όπως άλλωστε προτείνεται και στο φάσμα των μεθοριακών διαταραχών³³.

Επιπλέον, σήμερα η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή συμπεριλαμβάνεται στο φάσμα των ψυχαναγκαστικών διαταραχών^33,34 μαζί με την κατάθλιψη, τις διαταραχές πρόσληψης τροφής³⁵, τη σωματοδυσμορφική διαταραχή, το οσφρητικό σύνδρομο, τις διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων, την τριχοτιλλομανία, το σύνδρομο Tourette, αλλά και τη σχιζοφρένεια, τις παραληρητικές διαταραχές και άλλες ψυχωτικές καταστάσεις. Ένα τέτοιο διαστασιακό πρότυπο(ίσως αρκετά πιο πολύπλοκο από την κατηγοριοποίηση των διαταραχών) ίσως θα επέτρεπε την καλύτερη αναγνώριση και διάγνωση, θα βοηθούσε στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, καθώς επίσης θα παρείχε ένα πλαίσιο για τη μελλοντική έρευνα στην παθοφυσιολογία και τη θεραπεία αυτών.

Σκοπός: Στην παρούσα εργασία όπου θα ασχοληθούμε με την ιδεοψυχαναγκαστική δομή της προσωπικότητας οι στόχοι μας είναι :α) να μελετήσουμε πώς κάποια άτομα προτιμούν να χρησιμοποιούν τη σκέψη ή και τη δράση σε βάρος των συναισθημάτων, των αισθήσεων, της διαίσθησης, της ονειροπόλησης και της δημιουργικής καλλιτεχνικής ικανότητας προκειμένου να εξασφαλίσουν τη συναισθηματική τους ασφάλεια, τη διατήρηση της αυτοεκτίμησης τους και την επίλυση των εσωτερικών τους συγκρούσεων , β) να δείξουμε τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα που προκύπτουν από την πολυπαθολογία, κάτι το οποίο συχνά ανακύπτει κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας και γ) να δώσουμε μια διαστασιακή διάγνωση ώστε να απαντήσουμε στις ποικίλες ερωτήσεις που ανακύπτουν σε μερικές περιπτώσεις που ήδη έχουν διαγνωστεί ως "ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή".

Υλικό και μέθοδος: Αναφέρουμε δύο κλινικές περιπτώσεις (ενός άνδρα και μιας γυναίκας) που είχαν διαγνωστεί ότι είχαν "ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή" κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου σε δυναμική-υποστηρικτική ψυχοθεραπεία. Οι ασθενείς επιλέχτηκαν λόγω της ανθεκτικότητας των συμπτωμάτων τους και της φτωχής συνεργασίας τους με τους προηγούμενους θεραπευτές τους.

Παρουσιάζουμε τις βασικές στρατηγικές της ψυχοδυναμικής-υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας σύμφωνα με τη βιβλιογραφία⁴⁷, και την πρακτική εφαρμογής της θεραπείας κατά τη διάρκεια ενός χρόνου βήμα προς βήμα δίνοντας έμφαση στους θεραπευτικούς στόχους, στις δυσκολίες και στα επιτεύγματα αυτής στο τέλος αυτής της περιόδου.

Αποτελέσματα: Αν και πρόκειται για τα αρχικά αποτελέσματα πολλά από αυτά συμφωνούν με εκείνα παρόμοιων μελετών: α) Η ιδεοληπτική νεύρωση μπορεί να περιέχει άλλες χαρακτηριολογικές τάσεις όπως αυτής του υστερικού, παρανοϊκού, σχιζοειδούς ή καταθλιπτικού τύπου και όμως περιγράφεται καλύτερα κάτω υπό τον τίτλο της "ιδεοληπτικής αποδιοργάνωσης του βίου"⁴⁸. β) Και από τα δύο ιστορικά ασθένειας προκύπτει ότι η πολυπλοκότητα της ψυχοπαθολογίας ξεκινά πριν την ηλικία των δεκαοκτώ ετών. Επιπλέον η δυναμική-υποστηρικτική ψυχοθεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις υποστηρίζει την υπόθεση ότι ο "διαρκής τύπος εσωτερικού βιώματος" των διαταραχών προσωπικότητας είναι ένα εξατομικευμένο συνεχές. γ) Στα άτομα με διαταραχή προσωπικότητας οι αντιδράσεις μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης είναι συνήθως ισχυρές⁴⁹. Ο κλινικός καλείται να αντέξει το άγχος του για ό,τι κάνει ο ασθενής μέχρι που η ψυχοθεραπεία να φτάσει σε τέτοιο σημείο ώστε να μειωθεί ο ψυχαναγκασμός για δράση και παράλληλα να βοηθήσει τον ασθενή να εκφράσει αρνητικά συναισθήματα, όπως θυμό και κριτική, για τη θεραπεία και ιδιαίτερα για το πρόσωπό του ώστε να υποκινήσει τη διεργασία που θα καταστήσει τη μόνωση του συναισθήματος δυστονική προς το Εγώ³⁸.

Λέξεις κλειδιά: Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, ψυχοδυναμική-υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Α' ΜΕΡΟΣ

Εισαγωγή

Αναφέρεται πως η προσωπικότητα αποτελείται από την ιδιοσυγκρασία και το χαρακτήρα. Η πρώτη είναι σε μεγάλο βαθμό κληρονομήσιμη, ενώ ο χαρακτήρας διαμορφώνεται κατά πολύ από τα γεγονότα ζωής¹. Οι διαταραχές προσωπικότητας περιλαμβάνουν ένα μίγμα ιδιοσυγκρασιακών χαρακτηριστικών που είναι βιολογικά προσδιοριζόμενα, χαρακτηριστικές μορφές σχέσης με τα εσωτερικευμένα αντικείμενα, ιδιαίτερες γνωστικές διαδικασίες και συγκεκριμένους αμυντικούς μηχανισμούς. Τα παραπάνω, είναι συχνά τόσο βαθιά ριζωμένα στο άτομο, ώστε δεν μπορεί να συνειδητοποιήσει τις δυσκολίες που αυτά δημιουργούν². Στα σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα η διαταραχή προσωπικότητας ορίζεται ως ένα σύνολο κυρίαρχων, άκαμπτων, δυσπροσαρμοστικών χαρακτηριστικών, σταθερών στο χρόνο³ που εξασθενίζουν τα άτομα και παρεμποδίζουν τη λειτουργικότητά τους⁴.

Αν και αρκετοί ψυχίατροι είναι αμφιθυμικοί για το αν και κατά πόσο οι διαταραχές προσωπικότητας θα πρέπει να θεωρούνται ως ψυχικές νόσοι, παρά την αδιαφιλονίκητη σχέση τους στην ψυχιατρική πρακτική, προφανώς μπορούν να θεωρηθούν τουλάχιστον ως παράγοντες κινδύνου για ένα ευρύ φάσμα ψυχικών διαταραχών⁵. Τα άτομα με διαταραχή προσωπικότητας έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν κάποια άλλη ψυχική διαταραχή συμπεριλαμβανομένων των καταθλίψεων, των ψυχωτικών διαταραχών, των αγχωδών διαταραχών, της αυτοκτονίας⁶, της κατάχρησης και εξάρτησης από αλκοόλ και άλλες ουσίες⁵. Η παρουσία μιας διαταραχής προσωπικότητας περιπλέκει τη θεραπεία^7,2 και επιδεινώνει την πρόγνωσή^8,9 της συνυπάρχουσας ψυχικής διαταραχής, επειδή το άτομο δεν μπορεί να επιτύχει σταθερή θεραπευτική σχέση με τους θεράποντές του ή να λάβει τακτική φαρμακευτική θεραπεία⁵.

Αν και έχει εκτιμηθεί ότι ασθενείς με σχιζότυπη και μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζουν μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση από εκείνους με ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας⁹, η οποία έχει χαρακτηριστεί ως "υψηλής λειτουργικότητας" (Ο. Kernberg, 1984), η συνοσηρότητα γενικά των διαταραχών αυτών με μείζονα κατάθλιψη έχει βρεθεί ότι προκαλεί λειτουργική έκπτωση συγκρίσιμη με εκείνη των ασθενών με χρόνιες νόσους όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρθρίτιδα⁹.

Για τον ένα ή τον άλλο λόγο, οι ψυχίατροι έχουν προσκληθεί όλο και περισσότερο στο να αναπτύξουν τις θεραπευτικές εκείνες προσεγγίσεις που αφορούν άμεσα την παθολογία της διαταραχής προσωπικότητας¹⁰. Ένας αυξανόμενος όγκος βιβλιογραφίας υποστηρίζει ότι αποτελεσματικές ψυχοκοινωνικές θεραπείες είναι διαθέσιμες για πολλούς ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές προσωπικότητας^11,12. Ωστόσο οι παρεχόμενες ψυχιατρικές υπηρεσίες στα άτομα αυτά πολλές φορές θεωρούνται ανεπαρκείς¹³ κυρίως ως προς τη σχέση κόστους-αποτελέσματος¹⁴ και τη δυνατότητα αφομοίωσης των διαφόρων μορφών θεραπείας από τους ασθενείς¹⁵. Μερικοί από τους λόγους που ευθύνονται γι' αυτό είναι οι εξής: Παρά τις προσπάθειες ομαδοποίησης των διαταραχών προσωπικότητας τόσο στο ICD-10 όσο και στο D.S.M.-IV υπάρχει μικρή συμφωνία σχετικά με τα ερευνητικά διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση των ασθενών αυτών^13,16. Εξάλλου, έχει επανειλημμένα αναφερθεί ότι η προσέγγιση του D.S.M. είναι περιγραφική (π.χ. Widiger & Trull 1993)¹⁷, δηλαδή ότι υπογραμμίζει τα παρατηρηθέντα ή αναφερόμενα χαρακτηριστικά κλινικά γνωρίσματα και όχι τους αιτιώδεις μηχανισμούς. Έτσι, είναι πιθανό οι ομάδες των ασθενών που πληρούν τα ίδια κριτήρια να είναι ετερογενείς ακόμη και όσον αφορά τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα καθορισμού της διάγνωσης¹⁷. Τέλος, λίγες είναι οι επιδημιολογικές μελέτες αλλά και εκείνες που προσδιορίζουν τα κοινωνικοδημογραφικά ή άλλα χαρακτηριστικά των ομάδων υψηλού κινδύνου για αυτές τις διαταραχές.

Από την άλλη πλευρά λίγες παρεχόμενες θεραπείες αξιολογούνται ως προς το ποια είναι εκείνα τα στοιχεία και οι μηχανισμοί που μπορούν να εξασφαλίζουν τη μονιμότητα του θεραπευτικού τους αποτελέσματος¹⁵. Γιατί κάποια τμήματα μιας θεραπείας βοηθούν μόνο μερικούς ασθενείς και όχι άλλους;¹³ Πόσο τελικά ο διαρκής τύπος εσωτερικής εμπειρίας¹⁸ ταυτίζεται με εκείνον της συμπεριφοράς;

Η παρούσα εργασία υποστηρίζει, συμφωνώντας με την τρέχουσα βιβλιογραφία, ότι η διάγνωση και η θεραπεία τέτοιων περιπτώσεων είναι ένα πολύπλοκο θέμα και ότι η αναδρομή σε παραδοσιακές θεωρίες ψυχοπαθολογίας¹⁹ είναι απαραίτητη στον κλινικό. Εξάλλου, η θεραπευτική είναι ακόμη σε τέτοιο επίπεδο που δεν επιτρέπει την ασφαλή πρόβλεψη του θεραπευτικού αποτελέσματος. Αν κάτι τέτοιο ήταν εφικτό οι θεραπευτές θα ξεπερνούσαν τις ιδεολογικές τους διαφορές και θα εξέλισσαν μια κοινή γλώσσα συνομιλίας βασισμένη στα συγκλίνοντα πειραματικά συμπεράσματα των ερευνητών¹³.

Για την ανάδειξη αυτής της προβληματικής παρουσιάζονται δύο κλινικές περιπτώσεις, ενός άνδρα και μιας γυναίκας, με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή σε συνοσυρότητα με πολλαπλή διαταραχή προσωπικότητας αλλά και με άλλες ψυχικές διαταραχές από τον άξονα I, κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου ψυχοδυναμικής υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας.

Το πρώτο μέρος της εργασίας αναφέρεται περιληπτικά σε θεωρίες αιτιο-παθογένειας της ψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας έτσι ώστε στο δεύτερο μέρος να συζητηθεί πώς ένας τέτοιος ασθενής μπορεί να κάνει καταθλιπτικά επεισόδια ή πώς μια διαταραχή αυτού του είδους, που βασίζεται στον απόλυτο έλεγχο των συναισθημάτων, μπορεί να αποδιοργανωθεί σε ψύχωση, όταν αναδυθούν συναισθήματα απειλητικά σε προσυνειδητό επίπεδο. Χρησιμοποιήθηκαν κάποιοι όροι από την ψυχαναλυτική θεωρία (όπως "μηχανισμοί άμυνας"²⁰, "μεταβίβαση-αντιμεταβίβαση"²⁰ κ.α.) κυρίως διότι αποτελεί τη μακροβιότερη^21-23 και παραδοσιακότερη των θεωριών της προσωπικότητας του ατόμου. Νομίζουμε, εξάλλου, πως η εφαρμογή της δυναμικής σκέψης στην κλινική εικόνα ενός συνδρόμου, μας επιτρέπει να διατυπώσουμε ένα συνεπέστερο πλαίσιο αναφοράς που διευκολύνει την κατανόηση της φαινομενολογίας και οδηγεί σε μια λογική θεραπευτική προσέγγιση²⁴.

Η ψυχαναγκαστική δομή του χαρακτήρα τότε και σήμερα

Ι. Μικρή ιστορική αναδρομή

Θεωρείται από παλιά ως μια "κλασική" οργάνωση νευρωτικού επιπέδου. Ο Salzman²⁵ το 1980 συνοψίζει τις παρατηρήσεις για την ιδεοληπτική ψυχαναγκαστική προσωπικότητα ως εξής: "Η δομή του ιδεοληπτικού χαρακτήρα διακρίνεται, σύμφωνα με τον S. Freud²⁶, από την τάξη, το πείσμα και τη φιλαργυρία. Άλλοι αναφέρουν την ισχυρογνωμοσύνη, την τάξη, την τελειοθηρία, την ακρίβεια σε χρονικά ζητήματα, τη σχολαστικότητα, τη λιτότητα και τάσεις προς τη διανοητικοποίηση και την εξονυχιστική συζήτηση. Ο Pierre Janet περιέγραψε αυτά τα άτομα ως άκαμπτα, ανελαστικά, χωρίς προσαρμοστικότητα, υπερβολικά ευσυνείδητα, λάτρεις της τάξης και της πειθαρχίας και με μεγάλη επιμονή ακόμη και μπροστά σε υπέρμετρα εμπόδια. Σε γενικές γραμμές, είναι άτομα αξιόπιστα και έμπιστα και έχουν υψηλά κριτήρια και ηθικές αξίες. Διακρίνονται από πρακτικό πνεύμα, σαφήνεια, σχολαστικότητα, αλλά και ένα διαρκές αίσθημα ανικανοποίητου²⁷. Υπό ψυχοπιεστικές συνθήκες ή ακραίες απαιτήσεις αυτά τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας δημιουργούν συμπτώματα τα οποία στη συνέχεια επαναλαμβάνονται τελετουργικά"²⁵.

Ο Wilhelm Reich (1933)²⁸ απεικόνισε τα άτομα με ιδεοληπτικό-ψυχαναγκαστικό χαρακτήρα σαν "ζωντανές μηχανές" θεωρώντας σαν κύρια γνωρίσματα τους την σχολαστική αίσθηση της τάξης στα "μικρά" και "μεγάλα" πράγματα (όπου κάθε μεταβολή στην προδιαγεγραμμένη τάξη προκαλεί, το λιγότερο, μια δυσάρεστη αίσθηση), την υπερλεπτομερή, μηρυκαστική σκέψη, την λεπτολογία και το πνεύμα οικονομίας, σπρωγμένο συχνά μέχρι την τσιγκουνιά.

ΙΙ. Νεότερα δεδομένα

Η επικράτηση ζωής για τις διαταραχές προσωπικότητας στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται στο 10-14% (Weissman, 1993)²⁹. Στην Αμερική αναφέρεται ότι 15% του πληθυσμού πληρούν τα κριτήρια για μία διαταραχή προσωπικότητας. Η τρίτη ομάδα των διαταραχών αυτών (ψυχαναγκαστική, αποφευκτική και εξαρτημένη) αναφέρεται ως η συχνότερη στο γενικό πληθυσμό³⁰. Υπολογίζεται ότι ένα στα 10 άτομα έχει μία τέτοια διαταραχή. Μεταξύ αυτών η συχνότερη είναι η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας³⁰.

Αν και ο επιπολασμός της ιδεοληπτικής-ψυχαναγκαστικής προσωπικότητας είναι άγνωστος, κάποιες μελέτες προτείνουν ποσοστό 1% στο γενικό πληθυσμό και 3%-10% σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς υπηρεσιών παροχής ψυχικής υγείας⁴. Εμφανίζεται συχνότερα στους λευκούς άνδρες (αναλογία αντρών προς γυναίκες 6:4). Διαγιγνώσκετε συχνότερα στα μεγαλύτερα παιδιά μιας οικογένειας και τις περισσότερες φορές κατά την εφηβεία. Παρουσιάζεται δύο φορές συχνότερα στους συγγενείς των ατόμων με την ίδια διαταραχή προσωπικότητας κάτι που δεν συμβαίνει με τις υπόλοιπες διαταραχές προσωπικότητας³¹ και πιο συχνά σε μονοζυγότες διδύμους παρά σε διζυγότες³². Τέλος η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας έχει σχετιστεί με το έμφραγμα του μυοκαρδίου (προσωπικότητα τύπου Α).

Σήμερα τα όρια του φάσματος των ψυχαναγκαστικών διαταραχών παραμένουν αμφισβητήσιμα. Έτσι, υποστηρίζεται ότι οι διαταραχές αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν ως ένα συνεχές, με τις καθαρά καταναγκαστικές, μη σύντονες με το εγώ διαταραχές από τη μία πλευρά και τις διαταραχές με τις επίμονες ενασχολήσεις που είναι σύντονες με το εγώ, αλλά που μπορούν να οδηγήσουν σε επικίνδυνες συμπεριφορές και χαρακτηρίζονται από φτωχή εναισθησία από την άλλη και από τις μικτές μορφές ενδιάμεσα³³, χωρίς όμως αυτά να σημαίνουν πως η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας αποτελεί τη συνηθέστερη προνοσηρή προσωπικότητα της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής.

Περαιτέρω, έχει προταθεί ότι ο ψυχαναγκασμός και ο καταναγκασμός μπορούν επίσης να αφορούν μια διαταραχή της διάθεσης. Το υψηλό ποσοστό συνοσηρότητας ανάμεσα στις διαταραχές του ψυχαναγκαστικού φάσματος, τα διαθέσιμα γενετικά στοιχεία, καθώς επίσης και η καλή απάντηση αυτών των διαταραχών στους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ευνοούν την προσθήκη μιας τέτοιας συναισθηματικής διάστασης, όπως άλλωστε προτείνεται και στο φάσμα των μεθοριακών διαταραχών³³. Επιπλέον, σήμερα η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή συμπεριλαμβάνεται στο φάσμα των ψυχαναγκαστικών διαταραχών^33,34 μαζί με την κατάθλιψη, τις διαταραχές πρόσληψης τροφής³⁵, τη σωματοδυσμορφική διαταραχή, το οσφρητικό σύνδρομο, τις διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων, την τριχοτιλλομανία, το σύνδρομο Tourette, αλλά και τη σχιζοφρένεια, τις παραληρητικές διαταραχές και άλλες ψυχωτικές καταστάσεις. Ένα τέτοιο διαστασιακό πρότυπο (ίσως αρκετά πιο πολύπλοκο από την κατηγοριοποίηση των διαταραχών) ίσως θα επέτρεπε την καλύτερη αναγνώριση και διάγνωση, θα βοηθούσε στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, καθώς επίσης θα παρείχε ένα πλαίσιο για τη μελλοντική έρευνα στην παθοφυσιολογία και τη θεραπεία αυτών.

Παράδειγμα της πολυπλοκότητας των παραπάνω είναι η αναφορά ότι αν και τα άτομα με μόνον αυτή τη διαταραχή δεν συναντώνται συχνά στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και είναι απίθανο να νοσηλευτούν σε ψυχιατρικά τμήματα, αυτό μπορεί να συμβεί αν αποδιοργανωθούν οι αμυντικοί τους μηχανισμοί και παρουσιαστούν με τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του άγχους , της κατάθλιψης ή της παραμέλησης του εαυτού, κάτι που συμβαίνει συνήθως στη μέση ηλικία⁷. Έχει υπολογιστεί εξάλλου ότι άτομα με ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας στο 74% παρουσιάζουν συνοσηρότητα με άλλες διαταραχές¹⁷.

III. Αιτιολογικοί παράγοντες

Αν και σαφής αιτιολογία της ψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας δεν υπάρχει³⁶, οι πιο συχνά αναφερόμενες απόψεις γι' αυτό το θέμα είναι οι βιολογικές και οι ψυχολογικές. Έτσι, άτομα με ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας δείχνουν να έχουν κάποια στοιχεία που σχετίζονται με την κατάθλιψη, όπως μικρότερη σε διάρκεια περίοδο προ-REM ύπνου και ανώμαλη απάντηση στη δοκιμασία με ενδοφλέβια έγχυση δεξαμεθαζόνης. Άλλοι παράγοντες, όπως διαταραχές στον μεταβολισμό της τεστοστερόνης, αυξημένα επίπεδα ΜΑΟ στο πλάσμα, σακκαδικές κινήσεις των οφθαλμών και χαμηλά δυναμικά στο Η.Ε.Γ. μπορούν να υπάρχουν και σε άλλες διαταραχές προσωπικότητας (π.χ. σχιζότυπη, σχιζοειδής) με τις οποίες η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζει συνοσηρότητα³².

Μπορεί η ψυχαναλυτική θεωρία να μην απέδωσε τα αναμενόμενα, ή και να αποπροσανατόλισε, στην άποψή της για την ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, δεν συνέβη όμως το ίδιο και στην θεώρηση της για την ψυχαναγκαστική δομή του χαρακτήρα³⁷ όπου αποτελεί σήμερα πλέον κλασσική γνώση ότι σύμφωνα με την ανάπτυξη της λίμπιντο και τις φάσεις οργάνωσης της σεξουαλικότητας στον ψυχαναγκαστικό χαρακτήρα υπάρχουν καθηλώσεις στην πρωκτική και σαδιστική θέση. Αυτές μπορούν να ενισχύονται ή να αναζωπυρώνονται δια της παλινδρόμησης, ή της αποτυχημένης πορείας προς την γενετήσια δραστηριότητα. Έτσι όταν το μικρό αγόρι απωθήσει τις γενετήσιες παρορμήσεις του μπροστά στο άγχος του ευνουχισμού, ως έφηβος δεν θα πετύχει την επίτευξη των απαιτήσεων της σεξουαλικής ωριμότητας και θα στραφεί στην "χρήση ναρκισσιστικών αναπληρώσεων με τη μορφή υπερτονισμένων ηθικών κι αισθητικών επιδιώξεων"²⁸.

Στις περιπτώσεις αυτές, ο έλεγχος δεν είναι υπέρμετρος μόνο στο θέμα εκπαίδευσης του παιδιού στην τουαλέτα, (ο Freud αναφέρθηκε στην πρωκτική φάση σαν την χρονική περίοδο σύγκρουσης των επιθυμιών), αλλά είναι εξίσου έντονος σε θέματα της στοματικής και οιδιπόδειας φάσης εξέλιξης του ατόμου. Γονείς αυστηροί, απαγορευτικοί, συγκρατημένοί μπορεί να καταδικάσουν όχι μόνο την "απαράδεκτη" συμπεριφορά αλλά και τα συναισθήματα, τις φαντασιώσεις και τις σκέψεις του παιδιού, να παρεμποδίζουν τον αυθορμητισμό του, να επιμένουν στην συμβατική, για το φύλο, υιοθέτηση συμπεριφοράς, προκαλώντας παλινδρόμηση σ' αυτό από τα οιδιπόδεια στα πρωκτικά ζητήματα³⁸. Ωστόσο, και σε άτομα που νιώθουν ή είναι πράγματι παραμελημένα, στερημένα από μια οργανωμένη οικογενειακή ζωή, και που για να προστατευθούν δημιουργούν μόνα τους το πρότυπο μιας γονεϊκής εικόνας προβάλλοντας σ' αυτή τη δική τους έντονα επιθετική ιδιοσυγκρασία, μπορεί να αναπτυχθεί μία ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου οργάνωση χαρακτήρα, όπου βασικό ρόλο παίζει η εξιδανίκευση³⁹.

Β' ΜΕΡΟΣ

Παρουσίαση κλινικού υλικού

Πρώτο περιστατικό

Η κυρία Κ., 37 ετών, παντρεμένη και μητέρα δύο παιδιών, ζήτησε να δει ψυχίατρο λέγοντας ότι πάσχει από ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή.

Στο ατομικό της αναμνηστικό αναφέρεται ιστορικό νυχτερινής ενούρησης μέχρι την ηλικία των 10 ετών και σεξουαλικής κακοποίησης από έναν μακρινό συγγενή της σε ηλικία 11 ετών. Η κυρία Κ. μεγάλωσε με τους πατρικούς παππούδες έως την ηλικία των 12 ετών. Ήταν η μόνη που έμεινε στην Ελλάδα όταν η υπόλοιπη οικογένεια μετανάστευσε. Σ' εκείνη την περίοδο περιγράφει τον εαυτό της σαν έξυπνο, ευκολόπιστο και απόμακρο παιδί. Προτιμούσε να περνά πολλές ώρες στη φύση, μακριά από το σπίτι και τους ανθρώπους. Έτσι συχνά κοιμόταν έξω από το σπίτι και συντηρούνταν με ό,τι έβρισκε. "Για να γιατρέψω την ψυχή μου από τη θλίψη και το θυμό που ένιωθα τότε (κάτι που θυμάται με αρκετή δυσκολία), πήγαινα σε εξωκλήσι για να εξαγνιστώ. Ήταν το μόνο μέρος που δεν μου προκαλούσε φόβο. Καθώς πήγαινα εκεί έλεγα συνεχώς μέσα μου μια προσευχή που μου έδιωχνε το άγχος". Για το περιστατικό της σεξουαλικής κακοποίησης (που δεν το θυμάται τόσο καθαρά) αναφέρεται στην ντροπή και το φόβο που ένιωθε μετά, ειδικά όταν αυτό έγινε ευρύτερα γνωστό.

Όσον αφορά το οικογενειακό ιστορικό της, είναι το δεύτερο, από τα τέσσερα παιδιά, μιας αγροτικής οικογένειας. Υπάρχει ιστορικό χρόνιου αλκοολισμού του πατέρα και του πατρικού παππού και σωματικής κακοποίησης της μητέρας και της πατρικής γιαγιάς αντίστοιχα. Η ασθενής εκφράζει συναισθήματα απέχθειας, αηδίας, θλίψης και θυμού για τον πατέρα της, αλλά για τον πατρικό παππού μιλάει με συμπόνια. Δεν αναφέρεται οικογενειακό ιστορικό άλλης ψυχικής διαταραχής.

Σε αυτό το πλαίσιο η κυρία Κ. κατάφερε να τελειώσει το σχολείο, με καλή βαθμολογία και να εισαχθεί στο Πανεπιστήμιο, όπου ολοκλήρωσε τις σπουδές της, ερωτεύθηκε και παντρεύτηκε το σύζυγό της. Τα χρόνια του γάμου της πριν αποκτήσουν παιδιά περιγράφονται ιδανικά. Μετά τη γέννηση του πρώτου παιδιού της, εντοπίζει την έναρξη της συμπτωματολογίας της η οποία αποκρυσταλλώθηκε, σταδιακά, σε ψυχαναγκαστικές πράξεις καθαριότητας: καθάριζε επί ώρες τα πόμολα απ' τις πόρτες, ειδικά της εξώπορτας, ώστε "να εξαφανιστούν τα δακτυλικά αποτυπώματα". Θεωρούσε πως τα δακτυλικά αποτυπώματα έδειχναν το άτομο που τα άφησε και τους σεξουαλικούς συντρόφους που αυτό είχε, όπως και τους σεξουαλικούς συντρόφους αυτών κ.ο.κ. Αν δεν το έκανε αυτό καθημερινά ένιωθε πως θα μπορούσε να αυτοκτονήσει. Την εποχή εκείνη (δέκα χρόνια πριν) ζούσε απομονωμένη. "Στο μπακάλικο της κωμόπολης υπήρχε πολύ σκόνη στα ράφια, οι δρόμοι μύριζαν κοπριά, οι παππούδες στο καφενείο ήταν βρώμικοι κι όλα αυτά μου προκαλούσαν δυσφορία- μου θύμιζαν τα παιδικά μου χρόνια στο χωριό". Σταδιακά η λειτουργικότητά της μειώθηκε στο ελάχιστο. Η συναισθηματική της απόσταση από τον σύζυγό της αυξανόταν σταθερά. Σήμερα η σχέση της με τον άντρα της περιγράφεται αμφιθυμική. Τον κατηγορεί για επιβολή ελέγχου σε όλους τους τομείς της ζωής της (οικονομικό, κοινωνικό, σεξουαλικό, στην ανατροφή των παιδιών κ.ά.). Τον περιγράφει σοβαρό, αυστηρό, αντικοινωνικό, που δεν την υπολογίζει, ούτε την αγαπά ή άλλοτε ως "διεστραμμένο", με σεξουαλικές παρεκκλίσεις ηδονοβλεψίας και φετιχισμού, τις οποίες και θεωρεί αιτία έναρξης των συμπτωμάτων της. Έτσι, αναφέρει παλιότερη περίοδο τεσσάρων μηνών όπου ενέδιδε σε περιστασιακές σεξουαλικές σχέσεις, για να αισθανθεί ικανοποίηση και πληρότητα, χωρίς τελικά να το πετύχει. Σήμερα, με έντονο ψυχαναγκασμό για δράση και σαδομαζοχιστικό τρόπο, αντιδρά στις υποψίες και φαντασιώσεις περί απιστίας του συζύγου της, προσπαθώντας να κατευνάσει το άγχος της επιδιδόμενη σε σεξουαλικές και άλλου είδους καταχρήσεις.

Τελικά, υπό την απειλή και πάλι του διαζυγίου, έρχεται στον ψυχίατρο ζητώντας γρήγορη και αποτελεσματική θεραπεία. Να σημειωθεί ότι η μακροβιότερη των θεραπειών που ως τώρα μπόρεσε να ακολουθήσει ήταν για 8-10 μήνες και υπό αντικαταθλιπτική αγωγή σε θεραπευτική δόση χωρίς όμως να έχει τα επιθυμητά κατ' αυτήν αποτελέσματα. Μετά τη συζήτηση που είχε η θεραπευτική ομάδα, αποφασίστηκε να της προτείνουμε ψυχοδυναμική -υποστηρικτική ψυχοθεραπεία από έναν ψυχίατρο δύο φορές την εβδομάδα, σε συνδυασμό με φαρμακοθεραπεία. Η κυρία Κ. συμφώνησε και έτσι ορίστηκε το πρώτο θεραπευτικό ραντεβού.

Πρώτες ψυχολογικές εξηγήσεις

I. Φαινομενολογία και μηχανισμοί άμυνας

Από τις σημειώσεις της θεραπεύτριας για τον πρώτο μήνα της θεραπείας: "...Η κυρία Κ. προσέρχεται σχεδόν πάντα καθυστερημένη και ατημέλητη. Κάθεται στην ίδια πάντα θέση την οποία έχει επιλέξει προβλέποντας πως θα έχει την όσο το δυνατόν λιγότερη επαφή με τους άλλους ασθενείς, τους οποίους θεωρεί πολύ βρώμικους. Ενώ φαίνεται να έχει ικανοποιητικό επίπεδο εναισθησίας, της είναι από δύσκολο έως αδύνατο να συνδέσει τα γεγονότα με τα συναισθήματα που της προκαλούν. Στις περιγραφές της είναι γλαφυρή, ασχολείται εξονυχιστικά με λεπτομέρειες υπερπηδώντας, όμως, το ουσιαστικό κομμάτι όσων θέλει να πει. Σχολαστική, με τάση προς την διανοητικοποίηση, άκαμπτη, ανελαστική και επίμονη, υπολείπεται σε χιούμορ, διαίσθηση και δημιουργικότητα".

Όταν δεν προσήλθε σ' ένα από τα πρώτα θεραπευτικά ραντεβού μου έστειλε μια ανθοδέσμη μαζί με ένα εκτενές γράμμα: "Προς την κ. Ευστρατίου: Από την Παρασκευή που έχασα το ραντεβού, έως σήμερα Τρίτη, περίμενα να φύγει το τριήμερο των αργιών, να πάει ο σύζυγος στη δουλειά, να βρω χρήματα, για να κάνω αυτή τη ζεστή κίνηση παρακαλώντας σας να μου δώσετε ραντεβού και την εμπιστοσύνη σας. Διότι δύο φορές σας ταλαιπώρησα και ενώ μου το διευκρινίσατε να ενημερώνω αν είναι να μην έρθω και ενώ θα μπορούσατε να είστε σπίτι σας, περιμένατε εμένα!...Έφτασα στις 6:30 νομίζοντας ότι είναι εντάξει. Το σκοτάδι στη γραμματεία με απογοήτευσε τόσο πολύ! Ένιωθα μόνη! Έλεγα μέσα μου: "δε θα με ξαναδεχτεί". Είχα πετάξει το χαρτάκι χωρίς να το σημειώσω αλλού. Για να μην πέσει στα χέρια του άντρα μου. Τώρα σκέφτηκα έναν τρόπο: θα λέω στην αδελφή μου να μου τηλεφωνεί και να μου το θυμίζει... Δεν είναι ασφαλώς ερωτική εξομολόγηση αυτό, αλλά λεκτικοποίηση της ασφάλειας που με κάνατε να νιώσω. Μου θυμίζετε μια παλιά εποχή, ανεξήγητη μεν, αλλά όμορφη. Και κάποια όνειρα που έκανα τότε... Βάζετέ με τελευταίο ραντεβού έτσι ώστε αν συμβεί και αργήσω έστω μισό λεπτό να πάτε ήσυχη στο σπίτι σας."

Από τα παραπάνω φαίνεται πως η κυρία Κ. χρησιμοποιεί την ακύρωση^20,40, τη μόνωση του συναισθήματος, την προβολή και την προβλητική ταυτοποίηση⁴ ως βασικούς μηχανισμούς άμυνας. Ενώ με τις ψυχαναγκαστικές πράξεις καθαριότητας προσπαθεί να εξιλεωθεί από τις αμαρτίες της, που ακόμα κι αν δεν τις έχει διαπράξει, τις έχει φανταστεί, απ' την άλλη, προσφέροντας λουλούδια και γράμμα μεταμέλειας, είναι σαν να αποκηρύσσει τις καταστροφικές προς αυτήν και την θεραπεία, φαντασιώσεις της. Η ακύρωση έχοντας τις αρχαϊκές της ρίζες στην εποχή της βρεφικής παντοδυναμίας, δίνει μια μαγική χροιά³⁸ σ' ένα τρόπο εξιλέωσης οικείο στην κυρία Κ. απ' την παιδική ηλικία. Ο αρχαϊκότερος μηχανισμός της προβλητικής ταυτοποίησης χρησιμοποιείται με σκοπό τον έλεγχο του θεραπευτή-αντικειμένου.

Είναι έκδηλη η αμφιθυμία της για τις πατρικές φιγούρες. Μέσα σ' ένα πλαίσιο σωματικής και ψυχολογικής βίας και έλλειψης υγιών ταυτίσεων, η Κ. από παιδί προσπάθησε ν' αποστασιοποιηθεί από τις καταστάσεις περνώντας αρκετές ώρες εκτός σπιτιού, πλήρης άγχους και συναισθηματικών αποστερήσεων. Μοιάζει με το παιδί που περιέγραψε ο Geleerd (1958), το οποίο εύκολα μπαίνει σ' ένα φανταστικό κόσμο, είναι έτοιμο να επιτεθεί βίαια και ταυτόχρονα χρειάζεται ένα αντικείμενο αγάπης για να το κρατήσει στην πραγματικότητα⁴¹. Παρακινεί τον εαυτό της να ακολουθήσει εξιδανικευμένα και αυστηρά πρότυπα, δανεισμένα από το ευρύτερο πολιτισμικό πλαίσιο, που δεν λαμβάνουν, όμως, υπόψη τους τις ανθρώπινες ανάγκες. Έτσι γεννιέται ο συχνότερος μηχανισμός άμυνας που χρησιμοποιεί η Κ., η μόνωση του συναισθήματος^20,40 που τη διασφαλίζει από τη ταπείνωση ενός επερχόμενου λάθους⁴². Στην περίπτωση αυτή οι ιδεοληψίες και η τελετουργική συμπεριφορά της ασθενούς δια μέσω της επιθετικότητας έχουν τις ασυνείδητες ρίζες τους στην εχθρότητα για τον πατέρα της⁴². Έτσι θα πρέπει και η ίδια να επιβάλλει πεισματικά τον έλεγχο στα παιδιά και στο σύζυγο και ίσως γι' αυτό να είναι τόσο ευαίσθητη στην κριτική και την επιβολή του τελευταίου.

Παρόλα αυτά η οικογενειακή ζωή της κυρίας Κ. χαρακτηρίζεται μάλλον από αποδιοργάνωση και ασάφεια ορίων στους οικογενειακούς ρόλους. Η ψυχαναγκαστική συμπτωματολογία της ασθενούς συγκρατεί, έστω και παθολογικά, τη δομή της οικογένειας.

Πίσω από τη σαδομαζοχιστική σχέση του ζευγαριού, πίσω από την "ασφάλεια" της σκληρότητας, μπορούμε να διακρίνουμε έναν τρόπο αυτορρύθμισης που επιτρέπει στην Κ. να αρνηθεί τα αισθήματα μειονεξίας και κατωτερότητας που νιώθει για τον εαυτό της, κάτι που συχνά συναντιέται στην οριακή οργάνωση του χαρακτήρα⁴³. Στον καθαρισμό των αντικειμένων, ειδικά σε ό,τι αφορά τον συλλογισμό της για τα πόμολα, χρησιμοποιεί τη μετάθεση^20,40. Το άγχος της για την ερωτική πράξη μετατίθεται στα δακτυλικά αποτυπώματα πάνω στα πόμολα και κυρίως της εξώπορτας. Οι πόρτες είναι πύλες εισόδου και παραπέμπουν, σα σύμβολα, στην εγκόλπωση και τη διείσδυση.

II. Η πορεία της κυρίας Κ. στον πρώτο χρόνο της ψυχοθεραπείας

Ο Webster καθορίζει την ψυχοθεραπεία ως "τη θεραπεία που σχεδιάζεται ή που χρησιμεύει ώστε να επιφέρει την κοινωνική προσαρμογή"⁴⁴. Από την εποχή που ο Winnicott έκανε τη βασική διαπίστωση πως η μητρική φροντίδα δεν είναι απαραίτητο να είναι τέλεια, αλλά χρειάζεται να είναι "αρκετά καλή", επιτρέποντας στο παιδί να μεγαλώσει σωστά⁴⁵ υπάρχει μια συνεχής αναζήτηση της "αρκετά καλής" ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση. Οι τρεις κύριοι στόχοι της ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας είναι το να αναγνωρίσει και να σταματήσει ο ασθενής τους αμυντικούς μηχανισμούς που ως τότε χρησιμοποιούσε, να αναγνωρίσει τα συναισθήματά του μέσω της έκθεσής του σε αλληλοσυγκρουόμενα συναισθήματα και να αλλάξει τις δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές προς τον εαυτό του και τους άλλους⁴⁶.

Στην περίπτωση της κυρίας Κ. προτείναμε την υποστηρικτική-ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία, με βασικά χαρακτηριστικά τον ενεργό ρόλο του θεραπευτή και την επικέντρωση στο "εδώ και τώρα"⁴⁷. Οι βασικές στρατηγικές που ακολουθήσαμε, όπως αναφέρει ο Donald Misch ήταν: (α) Διαπίστωση για τι περίπτωση πρόκειται. (β)Η θέση του θεραπευτή ως "καλού γονέα" (γ)Η ενίσχυση και προστασία της θεραπευτικής συμμαχίας. (δ) Ο χειρισμός της μεταβίβασης. (ε) Το "holding" και "containing" του ασθενή. (στ) Ο "δανεισμός του Εγώ" του θεραπευτή στον ασθενή. (ζ) Η μεγιστοποίηση των προσαρμοστικών αμυντικών μηχανισμών του ασθενή. (η) Η παροχή στον ασθενή ενός ρόλου προς ταυτοποίηση. (θ) Η μείωση της αλεξιθυμίας. (ι) Η προτροπή προς τον ασθενή να κάνει συνδυασμούς και συσχετίσεις. (κ)Η αύξηση της αυτοεκτίμησης. (λ) Η βελτίωση του αισθήματος απελπισίας του ασθενή. (μ) Η επικέντρωση στο "εδώ και τώρα". (ν) Η ενθάρρυνση του ασθενή να δραστηριοποιηθεί. (ξ) Η εκπαίδευση του ασθενή και της οικογένειάς του. (ο) Η διαχείριση του περιβάλλοντος⁴⁷.

Η ιδεοληπτική νεύρωση μπορεί να περιέχει άλλες χαρακτηριολογικές τάσεις όπως αυτής του υστερικού, παρανοϊκού, σχιζοειδούς ή καταθλιπτικού τύπου και όμως περιγράφεται καλύτερα κάτω υπό τον τίτλο της "ιδεοληπτικής αποδιοργάνωσης του βίου"⁴⁸. Στα άτομα με διαταραχή προσωπικότητας οι αντιδράσεις μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης είναι συνήθως ισχυρές⁴⁹. Ο κλινικός καλείται να αντέξει το άγχος του για ό,τι κάνει ο ασθενής μέχρι που η ψυχοθεραπεία να φτάσει σε τέτοιο σημείο ώστε να μειωθεί ο ψυχαναγκασμός για δράση και παράλληλα να βοηθήσει τον ασθενή να εκφράσει αρνητικά συναισθήματα, όπως θυμό και κριτική, για τη θεραπεία και ιδιαίτερα για το πρόσωπό του ώστε να υποκινήσει τη διεργασία που θα καταστήσει τη μόνωση του συναισθήματος δυστονική προς το Εγώ³⁸.

Στην περίπτωση όμως της Κ. η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή και η ελλοχεύουσα παθολογία³¹ είδαμε πως λειτουργεί ως οργανωτής της μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας²⁴. Στην παραπάνω υπόθεσή μας συνέβαλε το ιστορικό παραμέλησης⁵⁰, πρώιμων συναισθηματικών αποστερήσεων και σεξουαλικής κακοποίησης^50,51 αλλά και η χαμηλή λειτουργικότητα, η διαταραχή της σεξουαλικής ταυτότητας και το χρόνιο αίσθημα κενού⁵².

Το 1928 ο Reich τόνισε ότι άτομα με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας, ειδικά εκείνα με ψυχαναγκαστικά χαρακτηριστικά, ήταν περιπτώσεις μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας⁵². Ο Stern (1938, 1945, 1948, 1957) μιλώντας για μια ομάδα ασθενών που δεν έμοιαζαν ούτε νευρωτικοί, ούτε ψυχωτικοί και τους οποίους θεωρούσε δύσκολο να θεραπευτούν, διέκρινε τα παρακάτω κλινικά χαρακτηριστικά: ναρκισσισμός, "ψυχική αιμορραγία", ασυνήθιστη υπερευαισθησία, ψυχική και σωματική ακαμψία-"η άκαμπτη προσωπικότητα", αρνητικές θεραπευτικές αντιδράσεις, βαθιά ριζωμένα αισθήματα κατωτερότητας, μαζοχισμός, χρήση προβολικών μηχανισμών, δυσκολίες στον έλεγχο της πραγματικότητας, ειδικά στις διαπροσωπικές σχέσεις κ.α.⁵²

Η άποψη του Kernberg για τον σχηματισμό της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας αναφέρει ότι αυτή αποτελείται από τρία χαρακτηριστικά-διαταραχή της ταυτότητας, παρουσία πρωτόγονων αμυντικών μηχανισμών και τον γενικά ανεπηρέαστο έλεγχο της πραγματικότητας-τα οποία μπορούν να χαρακτηρίσουν όλες τις κατηγορίες διαταραχών προσωπικότητας⁵³. Έτσι υποστηρίζει ότι υποομάδες της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας μπορούν να εμπεριέχουν χαρακτηριστικά της ψυχαναγκαστικής ή της σχιζότυπης προσωπικότητας και ότι μόνο μια υποομάδα αυτής αποτελεί την "καθαρή" οριακή διαταραχή⁵³. Θεωρεί ότι ο όρος "μεταιχμιακή προσωπικότητα" πρέπει να διατηρηθεί για εκείνους τους ασθενείς που παρουσιάζουν μια χρόνια χαρακτηριολογική οργάνωση που δεν είναι ούτε χαρακτηριστικά νευρωτική ούτε χαρακτηριστικά ψυχωτική και η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία τριών ειδικών συμπτωμάτων μεταξύ των: (α)ανησυχία (β)πολυσυμπτωματική νεύρωση (γ) πολύμορφες διεστραμμένες σεξουαλικές τάσεις (δ) "κλασσική" προψυχωτική δομή προσωπικότητας (όπως παρανοϊκή, σχιζοειδής, υπομανιακή και "ψυχοθυμική") (ε) νεύρωση με εμμονές και επαναλαμβανόμενες τάσεις και (ζ) Διαταραχές του χαρακτήρα "χαμηλότερων επιπέδων" (παιδικός, ναρκισσιστικός, "as-if" και αντικοινωνικός). Τέλος, ο Meissner στο φάσμα της μεθοριακής οργάνωσης ταξινομεί: (α) την ψευδο-σχιζοφρένια, (β) τον ψυχωτικό χαρακτήρα, (γ) τη μεταιχμιακή προσωπικότητα, (δ) την πρωτόγονη (στοματική) υστερία, (ε) τη σχιζοειδή προσωπικότητα, (στ) τη "false-self" οργάνωση, (ζ) την "as-if" προσωπικότητα, και (η) τη διάχυση ταυτότητας⁵².

Είναι χαρακτηριστικό ότι όταν μετά από ένα έτος ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας της κυρίας Κ. σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτική θεραπεία οι ψυχαναγκαστικές πράξεις και σκέψεις υποχώρησαν σε μεγάλο βαθμό και πλέον είχε εγκατασταθεί η έστω και εύθραυστη θεραπευτική συμμαχία, δόθηκε η ευκαιρία να αναδειχτεί η υποκείμενη παθολογία: η ασάφεια των ορίων του Εγώ, η ασάφεια των ορίων της πραγματικότητας, χωρίς να χάνεται ο έλεγχος αυτής, η δυσκολία στο να διαχωρίσει το όνειρο και την φαντασία από την πραγματικότητα, αλλά και η ικανότητα της ασθενούς να αποκαλύψει συναισθήματα φόβου, μίσους, οργής, απέχθειας, θλίψης και μοναξιάς⁴³ έθεσαν τη θεραπεία σε μια νέα βάση. Η κυρία Κ. μπορούσε πια να πάρει το ρίσκο της διαφοροποίησης²⁴, εφόσον ο θεραπευτής ήταν εκεί γι' αυτήν⁵².

Οι αρχικές συνεδρίες αφιερώθηκαν στη σύνδεση των συμπτωμάτων με τις διαπροσωπικές της σχέσεις, ώστε να προσδιοριστούν οι κύριες προβληματικές περιοχές. Στις ενδιάμεσες συνεδρίες προσπαθήσαμε να ερευνήσουμε τα κρυμμένα συναισθήματα της κυρίας Κ. Το στάδιο αυτό όπως αναφέρεται⁴⁹ ακολουθείται από τις τελικές συνεδρίες στις οποίες μπορούν να γίνουν συνδέσεις με τις απώλειες του παρελθόντος, διερευνούνται τα αρνητικά συναισθήματα, εξηγείται η βελτίωση της κλινικής εικόνας και οι τρόποι με τους οποίους η ασθενής μπορεί να συνεχίσει49.

Στα πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα, έξι μήνες μετά, όπως η πλήρης απασχόληση σε εργασία και η μερική ύφεση των συμπτωμάτων, η έλλειψη ψυχωτικών στοιχείων, η συμμόρφωση και ανταπόκριση στην αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή και η ικανότητα της κυρίας Κ. να πειραματίζεται σε μία νέα σχέση, έδειξαν ότι μπορεί να προσπαθήσει όχι απλά τη σχέση με το αντικείμενο, αλλά τη χρήση αυτού. Δηλαδή την εμπειρία ότι το αντικείμενο είναι εκεί, ανεξάρτητο, πραγματικό, μέρος μιας κοινής πραγματικότητας και όχι μια "δέσμη" από προβολές⁵⁴.Έτσι ο στόχος ήταν να ενισχυθεί το Εγώ και να το ενθαρρύνουμε μακροπρόθεσμα για μια τέτοια χρήση, χωρίς να το βιάζουμε, μένοντας υπομονετικοί στις μεταθέσεις, ή και στις ματαιώσεις, διατηρώντας την "αρχή της αιώρας" όπως και στην ψυχoδυναμική ψυχοθεραπεία των σχιζοφρενών ασθενών. Για το λόγο αυτό παραμείναμε στο δεύτερο στάδιο των συνεδριών για άλλους έξι μήνες στη διάρκεια των οποίων υπήρξαν αρκετές φορές προσπάθειες της κυρίας Κ. να ακυρώσει ή να εγκαταλείψει τη θεραπεία κάτι που τελικά δεν έγινε².

Δεύτερο περιστατικό

Ι. Η κλινική εικόνα

Ο Γ., 21 ετών, είναι το δεύτερο παιδί οικογένειας εκπαιδευτικών, ζει με τους γονείς του και έχει μία μεγαλύτερη αδελφή, φωτογράφο, που ζει σε άλλη πόλη. Ο Γ. παρακολουθείται από τα 16 του χρόνια, με διάγνωση Ιδεοληπτική-Καταναγκαστική Διαταραχή. Παράλληλα, και οι γονείς του Γ. βρίσκονται σε θεραπεία ζεύγους. Τα πρώτα συμπτώματα που παρουσίασε ο Γ. ήταν: μείωση της λειτουργικότητας, έντονο άγχος, καταθλιπτικόμορφο συναίσθημα και ιδεοληψίες όπως: παρόρμηση να καταπιεί τον αφρό ξυρίσματος (για τον λόγο αυτό έβαζε τη μητέρα του να τον παρακολουθεί όταν ξυριζόταν), παρόρμηση να καταπιεί το "blanco", φόβο πως θα τρυπήσει τον εαυτό του με χρησιμοποιημένη βελόνα ηρωίνης και θα κολλήσει AIDS/αμφιβολία μήπως τελικά το έχει κάνει αυτό, σκέψεις για το αν είναι ομοφυλόφιλος συνοδευόμενες από αφόρητο άγχος και παρανοϊκή ετοιμότητα κυρίως προς τους συμμαθητές του ότι τον θεωρούν gay και γελάνε εις βάρος του, φόβο ότι θα προβεί σε ακατονόμαστες και αξιοκατάκριτες πράξεις, όπως η κλοπή. Σε κλοπή του κυλικείου του Δημοτικού, στο οποίο φοιτούσε, φοβόταν μήπως κατηγορηθεί εκείνος και φανταζόταν τον εαυτό του στην φυλακή. Είχε πει τότε σ' ένα φίλο του δέκα φορές την φράση "εγώ δεν έχω κλέψει ποτέ στη ζωή μου". Ο Γ. απέφευγε να τρώει μαζί με την οικογένειά του. Μετέφερε το πιάτο του, σηκώνοντάς το ψηλά, όπως οι σεβριτόροι, και το πήγαινε στο δωμάτιό του, φοβούμενος μην τυχόν πέσει μέσα υγρό απορρυπαντικό.

Οι γονείς του ήταν αυστηροί στη διαπαιδαγώγηση εκείνου και της αδελφής του. Ο πατέρας του είναι προσηλωμένος στην εργασία του, αλλά χωρίς να παραμελεί την οικογένειά του. Ωστόσο όταν υπάρχουν οικογενειακές εντάσεις, ο πατέρας περνά πολλές ώρες της ημέρας σε φίλους του. Θεωρεί, εξάλλου, τον εαυτό του ιδιαίτερα κοινωνικό και επικοινωνιακό, έξω από το σπίτι, μην αφήνοντας, όμως, στους άλλους να καταλάβουν κάτι από το οικογενειακό του δράμα. Ο Γ. φοβάται τις αντιδράσεις θυμού και απογοήτευσης του πατέρα του γι' αυτόν. Η μειωμένη ικανότητα του Γ. για μάθηση και η δυσκολία στις ασκήσεις που του έβαζε ο πατέρας του, μπορεί να οδηγούσαν σε λεκτική βία από την πλευρά του τελευταίου.

Η μητέρα του Γ. φέρει ένα καταθλιπτικό προσωπείο. Εκφράζει, συχνά, φόβο θανάτου-αυτοκαταστροφής για τον Γ., χωρίς εκείνος να έχει διατυπώσει κάτι τέτοιο. Η σχέση του Γ. με την μητέρα του έχει τα χαρακτηριστικά της συμβιωτικής σχέσης. Εκείνη έχει διαμορφώσει το καθημερινό της πρόγραμμα σύμφωνα με τις ανάγκες του Γ. μέχρι που ζήτησε να συνταξιοδοτηθεί πρόωρα για να είναι περισσότερες ώρες μαζί του. Όταν εργαζόταν μπορεί να του τηλεφωνούσε και κάθε δέκα λεπτά. Εκείνος της εκμυστηρεύεται όλους τους φόβους του, τις φαντασιώσεις του και όλα όσα γίνονται στις ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες.

ΙΙ. Ο Γ. κατά τον πέμπτο χρόνο της ψυχοθεραπείας (πρώτος χρόνος μετά την αλλαγή θεραπευτή)

Από τις σημειώσεις της ψυχιάτρου: Ο Γ. βρίσκεται σε ψυχοθεραπεία και φαρμακοθεραπεία και παρακολουθείται σε εβδομαδιαίες συνεδρίες. Υπήρξε δυσκολία στο να εγκαθιδρυθεί η θεραπευτική συμμαχία. Τους πρώτους μήνες συνέχιζε να επικοινωνεί με τους προηγούμενους θεραπευτές του, αμφισβητώντας την καινούργια φαρμακευτική αγωγή και τους νέους θεραπευτικούς χειρισμούς. Κάποια άλλη φορά έκανε πρόταση να συνεχίσει την ψυχοθεραπεία με ψυχολόγο και ο ψυχίατρος να ρυθμίζει μόνο τη φαρμακευτική αγωγή σε συναντήσεις μία φόρα το δίμηνο. Η εικόνα του σώματός του Γ. αντανακλά ακαμψία και φυσική αδεξιότητα. Το πρόσωπο του είναι σκληρό σαν μάσκα. Το βλέμμα του, το περπάτημά του, οι κινήσεις του είναι "ρομποτικές"⁵⁵, μηχανικές και άχαρες, σα να φοβάται πως αν χαλαρώσει και εκφραστεί θα επέλθει καταστροφή. Είναι ντροπαλός, ευγενικός και συνεσταλμένος. Δεν αναφέρει να έχει ερωτική ζωή ή κάποιους φίλους. Είναι αυστηρότατος με τους άλλους και κυρίως με τον εαυτό του, αμφιθυμικός και αναποφάσιστος. Το παραμικρό πράγμα νιώθει πως μπορεί να διαταράξει την καθημερινότητά του. Η φαντασία του είναι σχεδόν στείρα. Οι ικανότητές του για αφηρημένη σκέψη είναι μειωμένες. Προσπαθεί να ανταποκριθεί στην εικόνα του "καλού παιδιού", αποκρύπτοντας την επιθετικότητά του. Η αίσθηση του χιούμορ υπολείπεται. Φαίνεται δύσπιστος, επιφυλακτικός, ψυχρός, χωρίς θέρμη συναισθημάτων, μάλλον "συναισθηματικά μπλοκαρισμένος", μαραζωμένος, έξω από τον εαυτό του.

Στο διάστημα της συνεργασίας μας, ο Γ., έχει εκφράσει τα εξής: (1) φόβο (που κάποια περίοδο αποτελούσε αμφιβολία για το αν έχει πραγματοποιηθεί) πως σε επίσκεψή του στην αδελφή του, στην Αθήνα, μπροστά σε καγκελόπορτα της οδού Μαξίμου, ξεγυμνώθηκε, αυνανίστηκε και τον έδειξε η T.V. (2) παρόρμηση πως, κατά την ώρα της ημιαπασχόλησής του στην εργασία του, θα ξεστομίσει σε συνεργάτες του ότι είναι gay. Για να συγκρατήσει τον εαυτό του, κρατάει το στόμα του με το χέρι του ή τραγουδάει νοητά ένα τραγούδι. Για τον ίδιο λόγο, τους μιλάει δυνατά και φωναχτά, για να ακούει καλά και να είναι σίγουρος για το τι τους λέει. (3) υποχονδριακούς φόβους: πως μπορεί να έχει μία σοβαρή και ανίατη ασθένεια, όπως καρκίνο στον εγκέφαλο, εξαιτίας της οποίας θα αναγκαστεί στο μέλλον να προβεί σε κρανιοτομή. (4) ένα καλοκαίρι, σε παραλία, παρατήρησε πως ένας άντρας με την οικογένειά του, είχε στύση και αυτό τον είχε ερεθίσει, (5) στο σχολείο συνήθιζε να πηγαίνει στην τουαλέτα για ν' αυνανιστεί, και είχε τότε φαντασιώσεις με άντρες (συνήθως γνωστούς του, στην ηλικία του πατέρα του)(6)έχει στύση όταν σκέφτεται άντρες (φαντασιώσεις σοδομισμού προς αυτόν) (7) παρόρμηση να πιάσει το γεννητικό μόριο ενός άντρα που έχει απέναντί του ή να τον φιλήσει στο μάγουλο. (8) Τον τελευταίο καιρό αναφέρει πως οι υποχονδριακές του ενοχλήσεις (κεφαλαλγία, αδυναμία, εύκολη κόπωση, ζάλη), ξεκίνησαν μετά από κοινές διακοπές του με την αδελφή του, το φίλο της κι ένα νεαρό ζευγάρι, σε ελληνικό νησί, κάνοντας camping. Τα βράδια δεν μπορούσε να κοιμηθεί όντας μόνος στην σκηνή του και την τελευταία μέρα του συνέβη κάτι "αηδιαστικό". Πήγε στην τουαλέτα και φοβάται μήπως έβαλε στο στόμα του το χρησιμοποιημένο χαρτί.

Ο πατέρας του δεν του επιτρέπει να βλέπει εκπομπές στην τηλεόραση με θέμα την ομοφυλοφιλία, θεωρώντας ότι θα τον επηρεάσουν -κάτι που, βέβαια, τον ενοχλεί. Μετά από αυτά, με ρώτησε πώς βλέπω τους ομοφυλόφιλους και αν τους εκτιμώ.

{Γ.-"Όμως μια φορά, σε παρέα της αδελφής μου, μου άρεσε μια φίλη της, η Ε. Μου άρεσαν τα μάτια της και οι βαμμένες βλεφαρίδες της. Θυμάμαι πως την κοίταζα και την είχα ερωτευτεί... Την δεύτερη φορά που θα πήγαινα να την συναντήσω δεν την πρόλαβα, είχε φύγει. Είχε και φίλο και φοβήθηκα πως θα μπορούσε να με δείρει που κοίταξα το κορίτσι του!"

Θεραπεύτρια -"Δεν θα μπορούσες να τα βγάλεις πέρα μαζί του;".

Γ.-"Θα μπορούσα"(χαμογελώντας, αλλά όχι πειστικά.)}

Πολλές φορές κάνει λόγο για μια "κολλητή" φίλη της αδελφής του, τη Δ., με τρόπο ανταγωνιστικό, μνησίκακο και εχθρικό. Την παρουσιάζει ως ανεύθυνη, συμφεροντολόγο, χωρίς αναστολές. Την ονομάζει χαρακτηριστικά "Πικροδάφνη".

III. Θεωρητικές προσεγγίσεις της περίπτωσης του Γ.

Ο Freud αναφέρει ότι τα ψυχικά (ή ψυχογενή) συμπτώματα αποτελούν για το σύνολο της ζωής ενός ατόμου επιβλαβή στοιχεία και άχρηστες πράξεις, που το άτομο αναγκάζεται να εκτελέσει παρά τη θέλησή του, νιώθοντας από μικρή έως αφόρητη δυσαρέσκεια. Το αποτέλεσμα αφορά την ανάλωση ψυχικών δυνάμεων για να πραγματοποιηθούν σαν πράξεις απ' την μια και να καταπολεμηθούν απ' την άλλη. Αν υπάρχει αφθονία συμπτωμάτων, οι δύο αυτές δαπάνες ενέργειας προκαλούν εξαιρετική πτώχευση στο άτομο με παράλυση της λειτουργικότητάς του²⁶. Ωστόσο, συνεχίζει ο Freud, τα συμπτώματα αποτελούν υποκατάστατα για την στερημένη ικανοποίηση και πραγματοποιούν επαναστροφή της λίμπιντο σε παλαιότερες περιόδους, με χαμηλότερες βαθμίδες οργάνωσης."Το σύμπτωμα επαναλαμβάνει κατά κάποιο τρόπο εκείνον το νηπιακό τρόπο ικανοποίησης, παραμορφωμένο από τη λογοκρισία που προέκυψε από τη σύγκρουση, μεταστραμμένο κατά κανόνα σε αίσθηση οδύνης και αναμεμειγμένο με στοιχεία από την αφορμή της αρρώστιας. Ο τρόπος ικανοποίησης που παρουσιάζει το σύμπτωμα έχει πολλές πλευρές που ξενίζουν. Είναι αγνώριστος για το ίδιο το άτομο, το οποίο νιώθει την ικανοποίηση μάλλον σαν οδύνη και παραπονιέται γι' αυτό". Ανάλογη είναι η έννοια της "jouissance" του Lacan :"εκείνο το οποίο ζούμε όταν υποφέρουμε, βιώνεται από τις ασυνείδητες ορμές αντίθετα, ως ικανοποίηση"⁵⁶.

Στην ιστορία του Γ. φαίνεται η πρωκτική καθήλωση. Οι φαντασιώσεις σοδομισμού και βρώσης του χαρτιού τουαλέτας, ο concrete και σχοινοτενής λόγος, η συγκεκριμένη σκέψη, η στενότητα αντίληψης (tunnel vision), η αδυναμία μεταφοράς και μετωνυμίας, το ψυχρό, σαν μάσκα, προσωπείο, η άκαμπτη στάση του, η αδυναμία συναισθηματικής έκφρασης και η έντονη και εξαντλητική ανάγκη ελέγχου ο,τιδήποτε βρώμικου και κακού που καιροφυλαχτεί να τον μολύνει (απ' αυτό προκύπτουν τα λευκά υγρά στις παρορμήσεις του, σαν το "blanco", τον αφρό ξυρίσματος και το υγρό πιάτων), είναι στοιχεία μιας ιδεοψυχαναγκαστικής προβληματικής.

Οι ενορμητικές ιδέες είναι αρκετά απόμακρες από τη συνείδηση, μασκαρεμένες και μετατεθειμένες. Η φίλη της αδελφής του, η Δ., είναι πιο κοντά στην επιθυμία της -την δέχεται και την διεκδικεί, σε αντίθεση με αυτόν. Αναφέρεται σ' αυτήν μ' έναν τρόπο που θυμίζει αναφορά γυναίκας για μια φίλη της για την οποία τρέφει συναισθήματα ζήλιας. Ο τρόπος που βλέπει και επιθυμεί την Ε. είναι περισσότερο ναρκισσιστικός: "μου άρεσαν τα μάτια της και οι βαμμένες βλεφαρίδες της". Φαίνεται να τον γοήτευσε μια εικόνα που θα ήθελε να είχε ο ίδιος. Είναι στην παρενδυσία όπου το παραφιλικό άτομο υιοθετεί γυναικεία χαρακτηριστικά στο έπακρο, κυκλοφορώντας σαν γυναίκα σε τρανσβεστικές ομάδες.

Οι φαντασιώσεις του Γ. για τρύπημα από σύριγγα ή κρανιοτομή εξ' αιτίας ανίατης ασθένειας του εγκεφάλου είναι απ' την μια σύμβολα ευνουχισμού και από την άλλη αναφορές σχετικές με την επιθυμία και την τιμωρία. Από τον πατέρα του ο Γ. παίρνει το μήνυμα ότι η ομοφυλοφιλία είναι απαγορευμένη. Ο Γ. ταυτίζεται με μια παθητική ομοφυλόφιλη θέση υιοθετώντας ως σεξουαλική ταυτότητα τον ρόλο της γυναίκας. Δεν έχει καταφέρει να αποταυτιστεί από την μητέρα και να ταυτιστεί με τον πατέρα.

Η σημασία της μητέρας στην ανδρική ομοφυλοφιλία έχει επισημανθεί από τον Freud. Το 1910, σε εργασία του για τον Λεονάρντο ντα Βίντσι αντιμετωπίζει την ομοφυλοφιλία σαν τη ναρκισσιστική επιβίωση του απωθημένου ερωτικού δεσμού με τη μητέρα. Εκεί γράφει: "το μικρό αγόρι απωθεί τον έρωτά του για την μητέρα του, βάζοντας τον εαυτό του στη θέση της ταυτιζόμενο με αυτή και εκλαμβάνει τον εαυτό του για κάτι το ιδανικό και με βάση το ιδανικό αυτό διαλέγει τα διάφορα αντικείμενα για τον έρωτά του. [...] Καθώς το αγόρι μεγαλώνει, αρχίζει από δω και στο εξής να ερωτεύεται αγόρια, τα οποία είναι υποκατάστατα και καινούργιες εκδόσεις του δικού του παιδικού εαυτού. Τα αγόρια αυτά τα αγαπάει με τον ίδιο τρόπο που η μητέρα του τον αγάπησε παιδί". Η δομική ιδιαιτερότητα του διαστροφικού έγκειται, κατά τον Freud, στο ότι το υποκείμενο "αρνείται" ή "διαψεύδει" τον μητρικό ευνουχισμό και εμμένει στη φαντασίωση της "φαλλικής" μητέρας⁵⁷.

Δεν έχει λειτουργήσει στον Γ. "το Όνομα του Πατέρα"⁶⁵ και δεν έχει γίνει η "πατρική μεταφορά"⁵⁶ κατά τον Lacan. Μέσω του λόγου της η μητέρα εισάγει μια αναφορά σ' έναν πατέρα που βρίσκεται πέρα από αυτήν, στον βαθμό που κατορθώνει να διαχωρίσει τη μητέρα από το παιδί. Με την πατρική μεταφορά επιτελείται η υποκατάσταση της Επιθυμίας της Μητέρας από το Όνομα του Πατέρα με αποτέλεσμα την παραγωγή της φαλλικής σημασίας. Έτσι το υποκείμενο εξέρχεται από τη φαντασιακή του σχέση με τη μητέρα, παύει να είναι ο φαλλός της μητέρας. Αντίθετα, θα μπορούσε να αποκτήσει το φαλλό μέσω της συμβολικής οδού και να παραιτηθεί από το να είναι ο φαλλός, για να μπορέσει να τον έχει. Για τον Lacan, η αίσθηση της ζωής προϋποθέτει την ύπαρξη της φαλλικής σημασίας: το να νιώθει κάποιος ζωντανός συνδέεται πάντοτε με την ύπαρξη του φαλλού⁵⁶.

Ωστόσο, η ομοφυλοφιλική προβληματική του Γ. φαίνεται να είναι ένα σύμπτωμα αρθρωμένο στη διεργασία της παρανοϊκής ψύχωσης. Έτσι, μπορούμε να πούμε ότι πρόκειται για μια πλούσια ιδεοψυχαναγκαστική συμπτωματολογία, με κυριαρχούσες τις ιδεο-ψυχαναγκαστικές άμυνες, αλλά η οργάνωση προψυχωτικής δομής. Εκδηλώνει τις "ερωτικές επιθέσεις που βιώνει το υποκείμενο" στη σχέση του με τον άλλο, φανερώνοντας την ναρκισσιστική του σχέση με τον άλλο και την παλλινδρόμησή του στο στάδιο του καθρέφτη. Κρατιέται ίσως απ' αυτήν για να μην αφεθεί στην ψύχωση. Ο Lacan προειδοποίησε για τις σοβαρότατες συνέπειες που μπορεί να έχει η ερμηνεία της υποτιθέμενης ομοφυλοφιλίας στη θεραπεία του ψυχωτικού υποκειμένου (με την ευρύτερη έννοια) λέγοντας: "Κάθε υπόδειξη εκ μέρους μας προς την κατεύθυνση αναγνώρισης μιας λανθάνουσας ομοφυλοφιλίας θα έχει καταστροφικές επιπτώσεις διότι: είτε θα γίνουμε αιτία για να εκδηλώσει το υποκείμενο την ψύχωσή του -στην περίπτωση που δεν ήταν εκδηλωμένη μέχρι τότε- αφού θα εισαγάγουμε με την ερμηνεία μας τη φαλλική σημασία εκεί ακριβώς όπου απουσιάζει ριζικά, είτε θα επιτείνουμε την "ερωτική επίθεση" που βιώνει το υποκείμενο καθώς και τη "θανατηφόρο κόψη" της φαντασιακής του σχέσης με τον άλλο, με αποτέλεσμα να γίνουμε ο διώκτης του"⁵⁷. Είναι, ίσως, απ' τις περιπτώσεις που δείχνουν πόσο κοντά μπορεί να είναι η πρωκτικότητα με την παρανοϊκότητα.

Κλινικά στοιχεία που συνηγορούν υπέρ μιας προψυχωτικής (σχιζότυπη, σχιζοειδής, μεταιχμιακή) οργάνωσης προσωπικότητας με ψυχαναγκαστικά στοιχεία και όχι υπέρ της βαριάς μορφής ψυχαναγκαστικής- καταναγκαστικής διαταραχής μπορούν να είναι: 1) η μεγάλη δυσκολία στον έλεγχο της πραγματικότητας, 2) η χρήση πρωτόγονων αμυντικών μηχανισμών: ενδοβολή, προβλητική ταύτιση, εξιδανίκευση-διάλυση (annulation), σχάση, 3) το υπέρμετρο, διάχυτο άγχος (πανάγχος), που για να αντιμετωπιστεί σχηματίζονται φοβίες και υποχονδριακά συμπτώματα και 4) η βελτίωση της κλινικής εικόνας του Γ. μετά την διακοπή της αντικαταθλιπτικής θεραπείας και την έναρξη αγωγής με άτυπα αντιψυχωτικά.

Συζήτηση-Συμπεράσματα

Οι διαταραχές προσωπικότητας αποτελούν μια ευρεία γκάμα διαταραχών των οποίων τα όρια επαναπροσδιορίζονται³⁶ ολοένα και περισσότερο με βάση την εξέλιξη της ψυχιατρικής. Ξεκινώντας με μερικές βιβλιογραφικές αναφορές όπως ότι η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή και η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας μπορούν να είναι εναλλακτικές εκφράσεις της ίδιας ελλοχεύουσας παθολογίας³¹, και ότι το 79% των ατόμων με μία διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζουν συνοσυρότητα με μια διαταραχή από τον άξονα I και σε ποσοστό 80% έχουν μια ακόμη διαταραχή από τον άξονα II¹⁷ νομίζουμε πως είναι καλύτερο να αναφερθούμε σε τρία γενικά συμπεράσματα που αφορούν την ψυχοπαθολογία και τη θεραπευτική:

1) Και από τα δύο ιστορικά ασθένειας που παρουσιάστηκαν φάνηκε πως η πολυπλοκότητα της ψυχοπαθολογίας ξεκινά πολύ πριν από την ηλικία των 18 ετών.

Είναι γνωστό ότι η παιδική ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση συχνά αντιπροσωπεύει σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας και ότι πολλά ιδεοψυχαναγκαστικά παιδιά γίνονται ψυχωτικοί ως ενήλικες⁴¹. Κατά τη διάρκεια της εφηβείας υπάρχει στενή σχέση μεταξύ της συναισθηματικής και της γνωστικής ανάπτυξης του ατόμου (Masi, Poli, & Marcheschi, 1994). Έτσι οι συναισθηματικές διαταραχές μπορούν να επιδράσουν άσχημα στη πνευματική λειτουργία και αυτό μπορεί να είναι ένας παράγοντας κινδύνου στην ανάπτυξη της προσωπικότητας.⁵⁸ Κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε οξείες αγχώδεις διαταραχές, απότομη και δραματική διακοπή του σχολείου, κοινωνική απόσυρση(π.χ., το να τρέχει το παιδί και να μένει μακριά από το σπίτι του) ή ακόμη και σε απόπειρες αυτοκτονίας⁵⁸.

Έρευνες έχουν δείξει ότι χαρακτηριστικά της δεύτερης ομάδας διαταραχών προσωπικότητας (αντικοινωνική μεταιχμιακή, δραματική και ναρκισσιστική) όπως η χαμηλή αυτοεκτίμηση, ο ελλιπής έλεγχος της πραγματικότητας και του Εγώ, παραμένουν στην ενήλικη ζωή (ειδικά στα κορίτσια) και έχουν αρνητική συσχέτιση με την άντληση ευχαρίστησης από τη ζωή και το ευ ζην, επιβεβαιώνοντας έτσι την αναπτυξιακή θεωρία του Erik Erikson⁵⁹.

2) Ο "διαρκής τύπος εσωτερικού βιώματος" των διαταραχών προσωπικότητας είναι ένα εξατομικευμένο συνεχές.

Άλλες έρευνες έδειξαν ότι οι αγχώδεις διαταραχές συνδέονται περισσότερο με τις διαταραχές προσωπικότητας των ομάδων Α και Γ, ενώ η μείζων κατάθλιψη με τις διαταραχές προσωπικότητας των ομάδων B και Γ⁶⁰. Τα καταναγκαστικά συμπτώματα και τα χαρακτηριστικά προσωπικότητας μπορούν επίσης να είναι παρόντα τόσο στις συναισθηματικές διαταραχές όσο και στις διαταραχές προσωπικότητας (κυρίως στις παρανοϊκές διαταραχές προσωπικότητας)⁶¹. Η κατάχρηση ουσιών έχει συσχετιστεί με τις διαταραχές προσωπικότητας και την έκθεση σε σωματική ή συναισθηματική κακοποίηση. Ειδικά οι διαταραχές της ομάδας Β έχουν συσχετιστεί με συναισθηματική κακοποίηση και αυτές της ομάδας Α με σωματική κακοποίηση⁶².

Από την άλλη πλευρά, ο παρανοϊκός ιδεασμός και κυρίως διαταραχές προσωπικότητας με χαρακτηριστικά όπως οι ασυνήθιστες εμπειρίες, η γνωστική αποδιοργάνωση, η ανηδονία και η α-κοινωνική συμπεριφορά (Bentall και συν, 1989; Claridge και συν., 1996)⁶³ όπως είναι η σχιζότυπη αλλά και η μεταιχμιακή, θεωρούνται ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σχιζοφρένειας⁶³. Τέλος παρατηρήθηκε ότι τα άτομα με σχιζότυπη και μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να παρουσιάσουν μεγαλύτερη έκπτωση από εκείνα με ψυχαναγκαστική καταναγκαστική διαταραχή ή μείζονα κατάθλιψη⁶⁴.

Ο Fenichel (1945) υπογραμμίζει τη δυνατότητα για μερικούς από αυτούς τους ασθενείς να αναπτύξουν ψυχώσεις. Πρόκειται για νευρωτικές καταστάσεις που χωρίς την ανάπτυξη πλήρους ψύχωσης, έχουν ορισμένες ψυχωτικές τάσεις, ή έχουν μια ετοιμότητα να χρησιμοποιήσουν "σχιζοφρενικούς μηχανισμούς" όταν έρχονται αντιμέτωπα με απογοητεύσεις²⁴. Η πρώτη τέτοια απογοήτευση που σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεωρία παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας είναι το ανεπιτυχές πέρασμα του παιδιού από τη φάση του αποχωρισμού-εξατομίκευσης όπου σύμφωνα με τους περισσότερους θεωρητικούς, εάν η μητέρα είναι ψυχολογικά μη διαθέσιμη, ή εάν οι ενδοψυχικές συγκρούσεις της την καθιστούν αδιάλλακτη απέναντι στην αυξανόμενη αυτονομία του μικρού παιδιού της, κατόπιν το παιδί θα έχει δυσκολία στο να διαμορφώνει τις ενσωματωμένες και ακριβείς αντιπροσωπεύσεις του αντικειμένου⁶⁵. Εδώ μπορεί να εισχωρήσει και η έννοια της συμβιωτικής σχέσης μητέρας-παιδιού, που σε λιγότερο παλινδρομημένο επίπεδο παθολογίας από αυτό της ψύχωσης, βρίσκουμε ασθενείς στους οποίους η ψυχωτική λειτουργία χαρακτηρίζεται από την απώλεια ελέγχου της πραγματικότητας μόνον στους τομείς της έντονης συναισθηματικής συμμετοχής. Πρόκειται για χαρακτηριστικές διαταραχές που σύμφωνα με τον Kernberg τα ψυχωτικά και μη-ψυχωτικά μέρη της προσωπικότητας λειτουργούν παράλληλα⁶⁶.

Αλλά και ο ιδεοψυχαναγκαστικός είναι ένας ψεύτικος εαυτός, "false self",κατά Winnicott⁵⁴, που προσπαθώντας να γίνει αρεστός στους "σημαντικούς άλλους" καταπνίγει τις δικές του ανάγκες. Αυτό παρατηρείται συχνά στην παιδική ηλικία , όταν το παιδί προσπαθεί να ικανοποιήσει την επιθυμία του γονιού θυσιάζοντας την δικιά του, χάνοντας τον γνήσιο εαυτό και δημιουργώντας έναν "false self". Αυτό οδήγησε τον Κohut να πει πως στην παιδική ηλικία πραγματοποιείται μια κακοποίηση και αποπλάνηση των παιδιών από τους γονείς με αυτήν την έννοια κι όχι όπως υποστήριξε ο Freud για τη σεξουαλική αποπλάνηση της κόρης από τον πατέρα³⁹. Ο Sullivan είδε τον ιδεοληπτικό σαν εκείνον που βρίσκεται σε μια συνεχή προσπάθεια να αποφύγει ότι είναι πεπεισμένος ότι υπάρχει δηλαδή έναν υποκριτικό, μισητό κόσμο στον οποίο η ασφάλειά του διακινδυνεύεται και απειλείται και όπου η δυνατότητά να επιτύχει μια τρυφερή σχέση αγάπης γίνεται αδύνατη⁶⁷. Αυτή η άποψη έχει γίνει η βασική προϋπόθεση για διάφορες επιτυχείς θεραπευτικές μορφές που προσπαθούν να αναγκάσουν τον ιδεοληπτικό να εξετάσει τον πραγματικό κόσμο και να τον δεχτεί⁶⁷.

3) Ο ρόλος του θεραπευτή στην ψυχοθεραπεία είναι συνοδευτικός.

Στόχος μας σαν ψυχοθεραπευτές, δουλεύοντας με τέτοιους ασθενείς, είναι να τους "συνοδέψουμε" στη γενναία τους προσπάθεια ν' απεγκλωβιστούν από τον αυτοερωτισμό και τον καθρέφτη, προκειμένου να δοκιμάσουν τη σχέση με και την χρήση του αντικειμένου⁵⁴, με όλους τους "κινδύνους" που αυτή ενέχει. Να τους βοηθήσουμε όχι απλά να κάνουν το ασυνείδητο συνειδητό, αναγνωρίζοντας τα συναισθήματά τους, αλλά και να τους προτρέψουμε να τα απολαύσουν. Να τους κινητοποιήσουμε να σηκωθούν από μια "ασυνείδητη προκρούστια κλίνη, όπου ξαπλώνει ο αδύναμος εαυτός τους, ενώ ένα σαδιστικό υπερεγώ αναλαμβάνει τον ρόλο του τιμωρού"⁶⁹. Η βίωση ότι κάποιος μπορεί να ικανοποιείται από μια σαδιστική φαντασίωση ή ν' ανακουφίζεται από το θρήνο και όχι απλά να παραδεχτεί πως νιώθει οργισμένος ή λυπημένος, είναι μια κατάκτηση γι' αυτούς³⁸. Αυτή η συναισθηματική ειλικρίνεια θα πρέπει να ξεκινήσει να βιώνεται μέσα από τη θεραπευτική σχέση, σαν επαναλαμβανόμενη εμπειρία. Μέσω ενός γνήσιου και αυθεντικού θεραπευτή, με σεβασμό και όχι κτητική σχέση θερμότητας με τον άρρωστο (non possessive warmth) -κάτι που τόσο πολύ έχει λείψει από την παιδική ηλικία των περισσοτέρων ασθενών μας⁶⁸.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Arehart-Treichel J. Fine Line Separates Personality Quirks From Personality Disorder. Psychiatric News, vol 37, n 15, 2002:20.
2. Gabbard G.O. Psychotherapy of Personality Disorders. Journal of Psychotherapy and Practice Research, 2000, 9:1-6.
3. Shea M. T., Stout R, Gunderson J., Morey L.C., Grilo C.M., McGlashan Th., Skodol A.E., Dolan-Sewell R., Dyck I., Zanarini M.C., Keller M.B. Short-Term Diagnostic Stability of Schizotypal, Borderline, Avoidant, and Obsessive-Compulsive Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 2002, 159:2036-2041.
4. Μάνος Ν. Βασικά Στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής. University Studio Press. Θεσσαλονίκη, 1997:411-441.
5. Kendell R.E. The distinction between personality disorder and mental illness The British Journal of Psychiatry, 2002, 180: 110-115.
6. Arsenault-Lapierre G., Kim C., Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004, 4:37.
7. Fagin L. Management of personality disorders in acute in-patient settings. Part 2: Less-common personality disorders Advances in Psychiatric Treatment, 2004, 10: 100-106
8. Samuels J., Eaton W.W., Bienvenu O.J., Brown C.H. Costa P.T. Nestadt G. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. The British Journal of Psychiatry, 2002, 180: 536-542.
9. Skodol A.E.,Gunderson J.G., McGlashan Th.H., Dyck I.R.,Stout R.L., Bender D.S., Grilo C.M., Shea M.T., Zanarini M.C.,Morey L.C., Sanislow C.A., Oldham J M. Functional Impairment in Patients With Schizotypal, Borderline, Avoidant, or Obsessive-Compulsive Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 2002, 159:276-283.
10. Bender D.S., Dolan R.T., Skodol A.E., Sanislow Ch.A., Dyck I.R., McGlashan Th., Shea M.T., Zanarini M.C., Oldham J.M., Gunderson J.G. Treatment Utilization by Patients With Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 2001, 158:295-302.
11. Sanislow CA, McGlashan TH. Treatment outcome of personality disorders. Canadian Journal of Psychiatry 1998; 43:237-250.
12. Target M. Outcome research on the psychosocial treatment of personality disorders. Bull. Menninger Clin 1998; 62:215-230.
13. Coid J. Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 2003, 182: s3-s10.
14. Gabbard G.O., Lazar S.G., Hornberger J.,Spiegel D. The Economic Impact of Psychotherapy: A Review. American Journal of Psychiatry, 1997, 154:147-155.
15. Marks I. M. The maturing of therapy. Some brief psychotherapies help anxiety/depressive disorders but mechanisms of action are unclear. The British Journal of Psychiatry, 2002, 180: 200-204.
16. Langenbucher J.W., Nathan P.E. Psychopathology: Description and Classification. Annual Review of Psychology, 1999: 79.
17. Clark L.A., Reynolds S., Watson D. Diagnosis and Classification of Psychopathology, Challenges to the Current System and Future Directions. Annual Review of Psychology, vol 46,1995: 121.
18. Διαγνωστικά κριτήρια DSM-IV. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 1996.
19. Baudry F. Character. A concept in search of an identity. American Journal of Psychoanalysis, 32:455 .
20. Laplanche J., Pontalis J.-B. Λεξιλόγιο της Ψυχανάλυσης. 3η έκδοση Εκδ. Κέδρος. Αθήνα ,1997.
21. Aveline M. Innovative contemporary psychotherapies. Advances in Psychiatric Treatment, 2001, 7: 241-242.
22. Pervin L.A., John O.P. Θεωρίες προσωπικότητας. Εκδ. τυπωθήτω, Αθήνα 2001.
23. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Θεωρίες της Προσωπικότητας και της Ψυχοπαθολογίας. In: Kaplan and Sadock's. Ψυχιατρική. Έβδομη έκδοση, Τόμος Α, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1996:347-397.
24. Frosch J. Psychotic character versus borderline. International Journal of Psychoanalysis,1998, 69:347.
25. Sakznan, L. (1980). Treatment of the obsessive personality. New York: Jason Aronson.
26. Freud, S. (1909). Bemerkungen uber einen Fall von Zwangsneurose, G.W., τομ. 7, σελ. 381, Studienausgabe, τομ. 7, σελ. 31. Ελληνική μετάφραση. Παρατηρήσεις για μια περίπτωση ψυχαναγκαστικής νεύρωσης (Ο Ράττενμαν), in Φρόυντ Σ. Τρία ιστορικά ασθενείας, εκδ. Επίκουρος, Αθήνα, 1995: 23-131.
27. Bilsbury & Others. More on the Phenomenology of Perfectionism-Incompleteness. Canadian Journal of Psychiatry, 47(10), 2002:977-8.
28. Ραϊχ Βίλχελμ (1933). Η ανάλυση του χαρακτήρα 2. Η θεωρία της διαμόρφωσης του χαρακτήρα. Μετάφραση: Νίκος Σιδέρης., Εκδ. Καστανιώτη,1981.
29. Banken J.A., Melcher T.P., Thomas V.H. Substance Dependence and Personality Disorders: Comorbidity and Treatment Outcome in an Inpatient Treatment Population. Journal of Studies on Alcohol, vol: 60 (2),1999: 271.
30. Bender E. Personality Disorder Prevalence Surprises Researchers. Psychiatric News, vol 39 (n.17), 2004:12.
31. Samuels J., Nestadt G., Bienvenu J.O., Costa P.T., Riddle M.A., Liang K-Y, Hoehn-Saric R., Crados M.A., Cullen B.A.M. Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry, 2000, 177: 457-462.
32. Kaplan H., Sadock B. Synopsis of Psychiatry (9th edition). Wiliams & Wilkins. Baltimore, USA, 1998.
33. Ravindran A.V. Obsessive-compulsive spectrum disorders. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 24(1), 999:10-12.
34. Ravindran A.V. Lapierre Y. D. Anisman H. Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: Canadian Journal of Psychiatry 44, 1999:805-807.
35. Anderluh M. B., Tchanturia K., Rabe-Hesketh S., Treasure J. Childhood Obsessive-Compulsive Personality Traits in Adult Women With Eating Disorders: Defining a Broader Eating Disorder Phenotype American Journal of Psychiatry, 160, 2003:242-247.
36. Zuriff G.E. Medicalizing Character. Public Interest, 123, 1996: 94.
37. Speranza M., Corcos M., Godart N., Jeammet P., Flament M. Prevalence actuelle et vie entiere des troubles obsessionnels compulsives dans les troubles des conduits alimentaires. L' Encephale, vol:27 (n :6), 2001: 541-550.
38. McWilliams N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis. The Guilford Press. Ελληνική μετάφραση, Ψυχαναλυτική Διάγνωση. εκδ. Ελληνικά Γράμματα Αθήνα, 2000.
39. Κohut H. The Analysis of the Self. International Universities Press, 1971.
40. Υφαντής Θ. Η θέση των μηχανισμών άμυνας του Εγώ στη διαγνωστική εκτίμηση και στη σύγχρονη κλινική πράξη. Εισήγηση στο 3ο Μεταπτυχιακό Σεμινάριο του ακαδημαϊκού έτους 2001-2002 του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών στην Κοινωνική Ψυχιατρική-Παιδοψυχιατρική. Ιωάννινα, 2002.
41. Blum H.P. The borderline childhood of the Wolf Man. Journal American Psychoanal., 22:721.
42. Salzman L. Obsessions and Phobias. Contemporary psychoanalysis,1966, 2:1
43. Grotstein J. A Proposed Revision Of the Psychoanalytic Concept Of Primitive Mental States, Part II-The Borderline Syndrome-Section 2 The Phenomenology of the Borderline Syndrome. Contemporary Psychoanalysis,1984, 20:77 .
44. Salzman L. Psychotherapy: Gold or Alloy? Contemporary Psychoanalysis, 1974, 10:483.
45. Quaytman M., Sharfstein S.S.Treatment for Severe Borderline Personality Disorder in 1987 and 1997. American Journal of Psychiatry, 1997, 154:8: 1139.
46. Arehart-Treichel J. Two Psychotherapy Types Effective For Personality Disorders Psychiatric News, vol:39 (n.12) 2004:43.
47. Misch D.A. Basic Strategies of Dynamic Supportive Therapy. Psychotherapy and Practice Research, 9, 2000: 173-189.
48. Salzman L. Discussion. Contemporary Psychoanalysis, 1972, 9:19.
49. Bateman A.W. Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders. Psychiatric Times, vol. XXI (issue: 8), 2004.
50. Zanarini M.C., Williams Α.Α., Reich R.Β., Vera S.C., Marino M.F., Levin A., Yong L., Frankenburg F.R. Reported Pathological Childhood Experiences Associated with the Development of Borderline Personality Disorder .American Journal of Psychiatry, 154, 1997:1101-1106.
51. McLean L. M., Gallop R. Implications of Childhood Sexual Abuse for Adult Borderline Personality Disorder and Complex Posttraumatic Stress Disorder. American Journal of Psychiatry, 2003, 160:369-371.
52. Grotstein J.S. A Proposed Revision Of the Psychoanalytic Concept Of Primitive Mental States, Part II-The Borderline Syndrome-Section 1: Disorders of Autistic Safety And Symbiotic Relatedness. Contemporary Psychoanalysis, 1983, 19:570.
53. Holzman P., Perry Ch. Borderline personality disorders: Research issues and new empirical findings. American Journal of Psychoanalysis, 1986, 34:179.
54. Winnicott D. (1971). Το παιδί, το παιχνίδι και η πραγματικότητα. Εκδ. Καστανιώτη, Αθήνα, 1979.
55. Cassady S. L., Adami H., Moran M., Kunkel R., Thaker G. K. Spontaneous Dyskinesia in Subjects With Schizophrenia Spectrum Personality. American Journal of Psychiatry, 1998, 155:70-75.
56. Dor J. Introduction a la lecture de Lacan: 1. L' inconscient structure comme un langage. 2. La structure du sujet. Denoel, L' espace analytique. Paris. Ελληνική μετάφραση, Joel Dor. Εισαγωγή στην Ανάγνωση του Lacan: 1. Το ασυνείδητο δομημένο σαν γλώσσα. 2. Η δομή του υποκειμένου. Εκδ. Πλέθρον, Αθήνα, 1992.
57. Θεοδωρίδης Ε. Η αντίφαση του Φρόυντ ως προς την ομοφυλοφιλία του ψυχωτικού. Η ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ, 2002, τεύχος 5: 92-96.
58. Marcheschi M., Masi G. Pfanner P. Adolescents with Borderline Intellectual Functioning: Psychopathological Risk. Adolescence, 1998, 33(130): 415.
59. Kaplan H. I., Sadock B. J.,Grebb J.A. Ο κύκλος της ζωής και η ανάπτυξη του ανθρώπου. in Kaplan and Sadock's. Ψυχιατρική. Έβδομη έκδοση, Τόμος Α, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1996:25-129.
60. Kasen S., Cohen P., Skodol A. E., Johnson J. G., Brook J. S. Influence of Child and Adolescent Psychiatric Disorders on Young Adult Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 1999, 156:1529-1535.
61. Lion J. R. Personality disorders: Diagnosis and management. American Journal of Psychoanalysis, 1985, 33:674.
62. Haller D. L., Miles D. M. Personality Disturbances in Drug-Dependent Women: Relationship to Childhood Abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 2004, 30(2): 269.
63. Morrison A. P., Bentall R. P., French P., Walford L., Kilcommons A., Knight A., Kreutz M., Lewis S.W. Randomised controlled trial of early detection and cognitive therapy for preventing transition to psychosis in high-risk individuals. The British Journal of Psychiatry 2000, 177: 416-420.
64. Arehart-Treichel J. Personality Disorders Can Be More Disabling Than Depression. Psychiatric News, vol. 37(6), 2002: 34.
65. Golomb A., Ludolph P., Westen D., Block J. M. , Maurer P. Maternal empathy , family chaos and the etiology of borderline personality disorder. American Journal of Psychoanalysis, 1994, 42:525.
66. Kernberg O. F. Foreword in Rosenfeld D. The Psychotic: Aspects of the Personality. Karnac Books, London, 1992: vii.
67. Salzman L. Sullivan's Views on the Obsessional States. Contemporary Psychoanalysis, 1980, 16:271.
68. Γιωσαφάτ Μ. Τι είναι θεραπευτικό στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία; Νέες απόψεις. In Αναγνωστόπουλος Δ., Ασλανίδης Ε., Βασλαματζής Γ., Βλαχάκη Ρ., Γιωσαφάτ Μ., Chiland C., Ζερβής Χ., Ιωαννίδης Χ. Καλλτεράκη Ε., Κατριός Θ. Κούκκου Μ., Μανιαδάκης Γ., Μανωλόπουλος Σ., Major R., Μπεράτη Σ., Μωραϊτης Γ., Ρήγας Δ., Σακελλαρόπουλος Π., Σουμάκη Ε., Spillus E., Στεφανάτος Γ., Talagrand C., Τζίκας Δ., Φαλαράς Β., Χαμπέρης Ν. "Η Ψυχανάλυση στον 21ο αιώνα". εκδ. Παπαζήση, Αθήνα, 2003: 151-170.
69. Κυριαζής Δ. Προλεγόμενα σε μια θεραπεία της ψυχής. Στο "Θεολογία και Ψυχιατρική σε διάλογο.-Πρακτικά Ημερίδας-". Αποστολική Διακονία. 1999. Αθήνα.