Διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσκολίες σε ασθενείς με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή
ΚΑΡΠΟΥΖΑ Β., ΓΚΟΛΙΑ Ι., ΟΙΚΟΝΟΜΙΔΗΣ Ν., KONTOΠΟΥΛΟΥ ΤΖ., ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ Μ.Γ.
Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, 3ο Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας

Περίληψη
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Είναι αρκετοί οι ασθενείς με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή που είτε υποδιαγνώσθηκαν και αντιμετωπίσθηκαν φαρμακευτικά ως "ψυχωτικοί" ασθενείς είτε η αντικαταθλιπτική αγωγή δεν απέδωσε επαρκώς. Μια προσέγγιση των ασθενών αυτών είναι η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών και αντιψυχωσικών.

ΜΕΘΟΔΟΣ 21 ασθενείς που ανταποκρίνονταν στα κριτήρια του DSM-IV για ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή κι εμφάνιζαν διάφορες συνυπάρχουσες διαταραχές συμμετείχαν στην ανοιχτή μελέτη. Αφού επιβεβαιώθηκε η διάγνωση, εφαρμόσθηκε συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή με αντικαταθλιπτικό σε επαρκή για την διαταραχή αυτή δόση και διάρκεια και σχετικά χαμηλή δόση αντιψυχωσικού. Σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν και αγχολυτικά. Η ανταπόκριση μετρήθηκε μέσω κλινικής κρίσης και σταθμισμένων βαθμολογικών κλιμάκων (Y-BOCS).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από τους 21 ασθενείς, οι 16 ( 76,4 %) είχαν προ της εισαγωγής τους στη μελέτη διαγνωσθεί ως "ψυχωτικοί". Σ' αυτούς τους 16 εφαρμόσθηκε συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή με αντικαταθλιπτικό και αντιψυχωσικό. Απ' αυτούς τους 16 ασθενείς, οι 14 (87%) είχαν σημαντικές μειώσεις στα ιδεοψυχαναγκαστικά τους συμπτώματα μέσα σε 8-12 εβδομάδες. Στους υπόλοιπους 5 ασθενείς (24%) η προσθήκη μικρής δόσης αντιψυχωσικού βελτίωσε σε μεγάλο βαθμό την κλινική τους εικόνα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικού και αντιψυχωσικού είναι αποτελεσματική στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ιδιαίτερα στις επιπεπλεγμένες με ψυχωτικά συμπτώματα μορφές της.

Λέξεις κλειδιά: Διαγνωστικές δυσκολίες, θεραπευτικές δυσκολίες, καταναγκαστική-ψυχαναγκαστική διαταραχή.

Εισαγωγή

Στην κλινική πράξη η διάγνωση της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής γίνεται με ολοένα μεγαλύτερη συχνότητα και στο πεδίο των ερευνών αυξάνονται οι εμπειρικές μελέτες της¹. H ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή δεν θεωρείται πλέον μια σχετικά ομοιογενής οντότητα, πίσω από την οποία βρίσκονται συγκεκριμένοι μηχανισμοί που εκδηλώνονται με γενικά συμπτώματα. Ορισμένα στοιχεία έχουν δείξει την ετερογένεια αυτής της διαταραχής.

Κατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1960 έγιναν αρκετές πρόοδοι στην επιδημιολογική μεθοδολογία, αναπτύχθηκαν αντικειμενικά κριτήρια για την διάγνωση των ψυχιατρικών διαταραχών (DSM-III) καθώς και εκτενείς δομημένες συνεντεύξεις.

Η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή χαρακτηρίζεται κυρίως από συμπτώματα που εκλαμβάνονται από τους ασθενείς ως υπερβολικά και παράλογα. Ωστόσο ο βαθμός εναισθησίας γύρω από τα συμπτώματα ποικίλει στα άτομα με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή^2-6. Μερικοί τέτοιοι ασθενείς δεν θεωρούν τα συμπτώματά τους ως παράλογα και υπερβολικά και οι ιδέες τους χαρακτηρίζονται ως παραληρητικές^4,5. Πράγματι, ο υποτύπος "με πτωχή εναισθησία" έχει εισαχθεί στα κριτήρια για την ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή στο DSM-IV⁷.

Πέρα από την ανωτέρω παραδοχή, πολλά ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται κατά την διάρκεια του χρόνου από απολύτως λογικά έως εξαιρετικά παράλογα⁶. Η διάγνωση της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής είναι δύσκολη σε ασθενείς που εγκαταλείπουν την πάλη ενάντια στα συμπτώματά τους και μετακινούνται από την ανεπιθύμητη και στενόχωρη ενόχληση στο ψυχωτικό παραλήρημα. Είναι αρκετοί λοιπόν οι ασθενείς που υποδιαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται ως "ψυχωτικοί" ασθενείς.

Πέραν τούτου οι ψυχαναγκαστικοί-καταναγκαστικοί ασθενείς με πτωχή εναισθησία έχουν διαφορετική θεραπευτική ανταπόκριση ή διαφορετική κλινική πορεία απ' ότι ασθενείς με εναισθησία⁸.

Αν και τα αντικαταθλιπτικά, περισσότερο οι αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης αλλά και οι αναστολείς επαναπρόσληψης της νοραδρεναλίνης, θεωρούνται θεραπείες εκλογής για την φαρμακευτική αντιμετώπιση της ιδεοψυχοναγκαστικής διαταραχής, μερικοί ασθενείς δεν έχουν ικανοποιητική ανταπόκριση σ' αυτές τις θεραπείες. Παρότι η σεροτονίνη είναι ο νευροδιαβιβαστής που εμπλέκεται συνηθέστερα στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, υπάρχουν επίσης ενδείξεις ντοπαμινεργικής πρόκλησης των παθήσεων αυτών^9,10. Μια προσέγγιση στην αντιμετώπιση των ανθιστάμενων στη θεραπεία ψυχαναγκαστικών-καταναγκαστικών ασθενών, αλλά και αυτών με πτωχή εναισθησία υποθέσαμε ότι είναι η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών και αντιψυχωσικών φαρμάκων.

Μέθοδος

21 ασθενείς (8 άνδρες και 13 γυναίκες) που ανταποκρίνονταν στα κριτήρια του DSM-IV για ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή κι εμφάνιζαν διάφορες συνυπάρχουσες διαταραχές συμμετείχαν στην ανοιχτή αυτή μελέτη. Οι συνυπάρχουσες διαταραχές ήταν: μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο (Ν=5), διπολική διαταραχή (Ν=2), σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας (Ν=2), υποχονδρίαση (Ν=1). Στους ασθενείς εφαρμόσθηκαν ψυχομετρικές δοκιμασίες, τόσο προβλητικές (Rorschach) όσο και δοκιμασίες προσωπικότητας (ΜΜΡΙ). Όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στο τμήμα για θεραπεία ενώ 5 εξ' αυτών ακουσίως. H ηλικία κυμαίνονταν από 22 έως 63 έτη με μέση ηλικία 41,5±11,6.

Αφού επιβεβαιώθηκε η διάγνωση (συνολική τιμή, πάνω από 16, στην κλίμακα Y-BOCS) εφαρμόσθηκε συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή με αντικαταθλιπτικό σε επαρκή για την διαταραχή αυτή δόση και διάρκεια και σχετικά χαμηλή δόση αντιψυχωσικού (χαμηλότερη από την μέση θεραπευτική δόση) σε αυτούς που είχαν διαγνωσθεί ως ψυχωτικοί κατά το παρελθόν λόγω της πτωχής εναισθησίας και σε αυτούς που είχαν ανθιστάμενη ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν και αγχολυτικά. Η ανταπόκριση μετρήθηκε μέσω κλινικής κρίσης αφ' ενός αλλά και σταθμισμένων βαθμολογικών κλιμάκων αφ' ετέρου (Y-BOCS).

Αποτελέσματα

Από τους 21 ασθενείς, οι 16 (76,4%) είχαν προ της εισαγωγής τους στη μελέτη διαγνωσθεί ως "ψυχωτικοί" καθώς ανήκαν στον υποτύπο "με πτωχή εναισθησία" και είχαν αντιμετωπισθεί φαρμακευτικά με αντιψυχωσικά φάρμακα. Οι 16 αυτοί ασθενείς εμφάνισαν στην κλίμακα Y-BOCS μέση συνολική τιμή 29,9±5,5, αποτέλεσμα παρόμοιο με τους υπόλοιπους 5 ασθενείς (31,2±6,7). Όλοι είτε είχαν αποτύχει ν' ανταποκριθούν κλινικά είτε παρουσίαζαν υπολειπόμενα συμπτώματα που προκαλούσαν αξιοσημείωτη έκπτωση της λειτουργικότητας.

Σ' αυτούς τους 16 εφαρμόσθηκε συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή με αντικαταθλιπτικό και αντιψυχωσικό φάρμακο. Απ' αυτούς τους 16 ασθενείς, οι 14 (87%) είχαν σημαντικές μειώσεις στα ιδεο-ψυχαναγκαστικά τους συμπτώματα μέσα σε 8-12 εβδομάδες. Στους 2 από τους υπόλοιπους 5 ασθενείς (24%) που είχαν καλή εναισθησία αλλά ανθιστάμενη στην αντικαταθλιπτική αγωγή διαταραχή, η προσθήκη μικρής δόσης αντιψυχωσικού βελτίωσε σε σημαντικό βαθμό την κλινική τους εικόνα. Οι 3 είχαν ικανοποιητική κλινική βελτίωση με συνδυασμό αντικαταθλιπτικού και αγχολυτικού.

Συζήτηση

Τα κύρια ευρήματα αυτής της ανοικτής μελέτης είναι ότι αφ' ενός ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή έχουν πτωχή εναισθησία και αφ' ετέρου ότι η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικού και αντιψυχυχωσικού συχνά οδηγεί σε μετατροπή της εναισθησίας από πτωχή σε καλή με συνοδό βελτίωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων της νόσου.

Έχει υποστηριχθεί ότι οι ψυχαναγκαστικοί-καταναγκαστικοί ασθενείς με πτωχή εναισθησία μπορεί να έχουν διαφορετική απάντηση στη θεραπεία απ' ότι οι ασθενείς με καλύτερη εναισθησία⁸.

Οι Matsunaga και συν. σε εκτεταμένη έρευνα που διενήργησαν διαπίστωσαν βελτίωση της εναισθησίας σε αρκετούς ασθενείς με πτωχή εναισθησία καθώς και βελτίωση της σοβαρότητας της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής ύστερα από εξάμηνη συνδυασμένη θεραπεία με αντικαταθλιπτικό και γνωστική-συμπεριφορική θεραπεία¹¹.

Αν και οι αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης θεωρούνται η βάση για την φαρμακοθεραπεία της ψυχαναγκαστικής-καταναγκαστικής διαταραχής είναι επίσης τεκμηριωμένη και η αποτελεσματικότητα της συγχορήγησης κλασσικών νευροληπτικών και αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης τόσο στους ανθιστάμενους στους SRI ασθενείς όσο και στις επονομαζόμενες "σχιζο-ψυχαναγκαστικές" διαταραχές¹². H συγχορήγηση αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νεώτερων αντιψυχωσικών έχει επίσης φανεί αποτελεσματική στους ανθεκτικούς στους SRI ασθενείς^13,14.

Συμπέρασμα

Αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικού και αντιψυχωσικού φαρμάκου είναι αποτελεσματική στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, ιδιαίτερα στις επιπεπλεγμένες με ψυχωτικά συμπτώματα μορφές της.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zohar J, Insel TR. Drug treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Affect. Disord. 1987; 13: 193-202.
2. Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive-compylsive disorder with psychotic features. J. Clin. Psychiatry 1993; 54:373-379.
3. Foa EB, Kozak MJ. DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1995; 152: 90-96.
4. Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenological analysis. Am. J. Psychiatry 1986; 143: 1527-1533.
5. Kozak MJ, Foa EB. Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder. Behav. Res. Ther. 1994; 32: 343-353.
6. Pigott TA, L'Elureux F, Dubbert B, Bernstein S, Murphy DL. Obsessive compulsive disorder: comorbid conditions. J. Clin. Psychiatry 1994;55 (Suppl): 15-27.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed 4 Rev. Washington, DC; APA, 1994.
8. Attiulah N, Eisen JL, Rasmussen SA. Clinical features of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr. Clin. North. Am. 2000; 23: 469-491.
9. Goodman WK, McDougle CJ, Price LH, Riddle MA, Pauls DL, Leckman JF. Beyond the serotonin hypothesis: a role for dopamine in some forms of obsessive-compulsive disorder? J. Clin. Psychiatry 1990; 51(suppl): 36-43.
10. Goodman WK, McDougle CJ, Price LH. The role of serotonin and dopamine in the pathophysiology of obsessive compulsive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 1992 ; 7(suppl 1) : 35-38.
11. Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, Oya K, Iwasaki Y, Koshimune K, Miyata A, Stein D.J. Obsessive-Compulsive Disorder with poor insight. Compreh. Psychiatry 2002; 43: 150-157.
12. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH, et al. Neuroleptic addition in flufoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 645-648.
13. Saxena S, Wang D, Bystrisky A, Baxter L. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 1996 ; 57 :303-306.
14. Mohr N, Vythilingum B, Emsley RA, Stein DJ. Quetiapine augmentation of serotonine reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 2002; 17:37-40.