Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Οφέλη και συνέπειες. Μια προοπτική μελέτη παρατήρησης
ΒΙΚΕΛΗΣ Μ.¹, ΒΟΥΤΣΑΔΑΚΗΣ ΕΜ.², ΚΑΝΔΥΛΑ ΜΠ.², ΜΑΤΣΟΥΚΑΣ Π.², ΑΡΒΑΝΙΤΗΣ M.^3
1Νευρολόγος, MSc, Νευρολογική Κλινική Ν.Ν.Α.
²Ιατρός, Αθήνα
³MSc στην Βιοστατιστική, Πειραιάς

Περίληψη
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Η καταγραφή της συχνότητας τοποθέτησης ουροκαθετήρα σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), η διερεύνηση των κριτηρίων που οδηγούν στην επιλογή των ασθενών που θα γίνει τοποθέτηση ουροκαθετήρα και η διερεύνηση ωφελειών και συνεπειών από την πρακτική αυτή.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Στοιχεία ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ συλλέχθηκαν προοπτικά και αφορούσαν δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά και επιπλέον το αν τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας και αν ο ασθενής παρουσίασε ουρολοίμωξη, πυρετό, αν έλαβε αντιμικροβιακή αγωγή ή αν παρουσίασε κατακλίσεις.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συλλέχθηκαν στοιχεία από 111 ασθενείς, μέσης ηλικίας 71.9 ετών. Oυροκαθετήρας τοποθετήθηκε στους μισούς σχεδόν ασθενείς (46.9%). Ασθενείς με μεγαλύτερη ηλικία ή υψηλότερες τιμές στην κλίμακα βαρύτητας NIH είχαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό μεγαλύτερες πιθανότητες να τους τοποθετηθεί ουροκαθετήρας. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα αύξανε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τις πιθανότητες για εμφάνιση ουρολοίμωξης, χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών παραγόντων και εμφάνιση πυρετού (p<0.01 και στις τρεις περιπτώσεις). Ο κίνδυνος εμφάνισης κατακλίσεων δεν σχετίστηκε στατιστικά με το αν τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας ή όχι.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ουρολοιμώξεων, πυρετού και χορήγησης αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών παραγόντων, χωρίς να επηρεάζει τον κίνδυνο εμφάνισης κατακλίσεων. Μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη απαιτείται για τον καθορισμό των κινδύνων και ωφελειών από την κοινή αυτή πρακτική.

Λέξεις κλειδιά: Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως, ουρολοίμωξη, πυρετός, κατακλίσεις.

1. Εισαγωγή

Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) εφαρμόζεται εδώ και πολλά έτη τόσο σε παθολογικές όσο και σε νευρολογικές κλινικές, όπου νοσηλεύονται τέτοιοι ασθενείς. Η εδραιωμένη αυτή πρακτική στις περισσότερες περιπτώσεις αποσκοπεί στην διευκόλυνση της νοσηλευτικής φροντίδας, ενώ θεωρείται ότι συμβάλλει στην αποφυγή δημιουργίας κατακλίσεων. Ωστόσο, πολλοί πιστεύουν ότι τα οφέλη στην πρόληψη δημιουργίας κατακλίσεων είναι περιορισμένα, ενώ αντιθέτως η τοποθέτηση ουροκαθετήρα μπορεί να προκαλέσει ουρολοίμωξη με άμεση επίπτωση την αύξηση της θερμοκρασίας σώματος, γεγονός ανεπιθύμητο σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα για την τεκμηρίωση της μίας ή της άλλης από τις προαναφερθείσες απόψεις είναι σχετικά περιορισμένα.

2. Σκοπός της μελέτης

Σκοπός της μελέτης μας ήταν η καταγραφή της συχνότητας τοποθέτησης ουροκαθετήρα σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ, η διερεύνηση των κριτηρίων που οδηγούν στην επιλογή των ασθενών που θα γίνει τοποθέτηση ουροκαθετήρα και η διερεύνηση των ωφελειών και συνεπειών από την πρακτική αυτή.

3. Ασθενείς και μέθοδος

Επιλέξαμε την διενέργεια μιας μελέτης παρατήρησης με προοπτική συλλογή στοιχείων από ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ που νοσηλεύτηκαν σε τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο. Τα στοιχεία από το ιστορικό και το φύλλο πορείας των ασθενών συλλέχθηκαν στην εισαγωγή, την 5η ημέρα της νοσηλείας και στην έξοδο και αφορούσαν δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά και επίσης το αν τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας, αν ο ασθενής παρουσίασε ουρολοίμωξη, πυρετό ή κατακλίσεις και αν ο ασθενής έλαβε αντιμικροβιακή αγωγή στη διάρκεια της νοσηλείας του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επιλογή της τοποθέτησης ή όχι ουροκαθετήρα ανήκε αποκλειστικά στον θεράποντα ιατρό του κάθε ασθενούς.

4. Αποτελέσματα

4.1. Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία

Συλλέχθηκαν στοιχεία από 111 ασθενείς, 46 άνδρες και 65 γυναίκες. Η μέση τιμή της ηλικίας ήταν τα 71.9 έτη (SD=11.02, ελάχιστη ηλικία 42 έτη, μέγιστη ηλικία 92 έτη) και η διάμεση τα 72 έτη. Η μέση τιμή της βαθμολογίας στην κλίμακα ΝΙΗ (στοιχεία από 109 ασθενείς) ήταν 13 (SD=9,6) και η διάμεση 12.

4.2. Συχνότητα τοποθέτησης ουροκαθετήρα και παράγοντες που σχετίστηκαν με την επιλογή αυτή

Oυροκαθετήρας τοποθετήθηκε συνολικά σε 52 ασθενείς (46.9% επί του συνόλου- κατά την εισαγωγή τους 6 ασθενείς έφεραν ήδη ουροκαθετήρα). Από αυτούς, 32 ήταν γυναίκες και 20 άνδρες (ουροκαθετήρας τοποθετήθηκε στο 49,2% των γυναικών και στο 43,5% των ανδρών ασθενών, p=NS για την διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα)]. Παράγοντες που φάνηκε να σχετίζονται με την επιλογή να τοποθετηθεί ουροκαθετήρας ήταν η ηλικία και η βαρύτητα του ΑΕΕ. Συγκεκριμένα, ασθενείς με μεγαλύτερη ηλικία είχαν σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες να τους τοποθετηθεί ουροκαθετήρας [Odds Ratio (OR) 1.12, p<0.01, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval-CI) 1.06-1.16]. Ασθενείς με βαρύτερο ΑΕΕ (εκφραζόμενο από υψηλότερες τιμές στην κλίμακα NIH) είχαν επίσης σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες να τους τοποθετηθεί ουροκαθετήρας (OR 1.16, p<0.01, 95% CI 1.09-1.24).

4.3. Οφέλη και συνέπειες από την τοποθέτηση ουροκαθετήρα

Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα αύξανε σημαντικά τις πιθανότητες για εμφάνιση ουρολοίμωξης (OR 15.3, p<0.01, 95% CI 3.33-70.43), χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών παραγόντων (OR 15.6, p<0.01, 95% CI 4.91-50.04) και εμφάνιση πυρετού (OR 13.5, p<0.01, 95% CI 4.34-43.4).

Ο κίνδυνος εμφάνισης κατακλίσεων δεν φάνηκε να σχετίζεται με την τοποθέτηση ουροκαθετήρα (OR 0.52, p=0.46, 95% CI 0.09-2.99). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μετά την διόρθωση για φύλο, ηλικία και βαρύτητα ΑΕΕ, η τοποθέτηση ουροκαθετήρα φάνηκε να σχετίζεται με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες για εμφάνιση ουρολοίμωξης (OR 12.93, p<0.01, 95% CI 2.43-68.94), χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων (OR 12.54, p<0.01, 95% CI 3.23-48.60) και εμφάνιση πυρετού ([OR 5.43, p<0.01, 95% CI 1.42-20.69).

Τα στοιχεία και οι και στατιστικές συσχετίσεις μεταξύ τοποθέτησης ουροκαθετήρα και εμφάνισης ουρολοίμωξης, πυρετού, κατακλίσεων και χορηγήσης αντιμικροβιακής αγωγής περιγράφονται στον πίνακα 1.

5. Συζήτηση

Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα αποτελεί συχνή πρακτική σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ, τόσο σε παθολογικές όσο και σε νευρολογικές κλινικές της χώρας μας, και αποσκοπεί κυρίως στην διευκόλυνση της νοσηλευτικής φροντίδας και στην αποφυγή δημιουργίας κατακλίσεων. Οι κατακλίσεις αποτελούν ένα πρόβλημα που εξακολουθεί να εμφανίζεται σε ασθενείς με νευρολογικά ελλείμματα¹, βασικοί δε προδιαθεσικοί παράγοντες για την δημιουργία τους είναι η ακινησία, και η συνυπάρχουσα ύπαρξη υπαισθησίας, σακχαρώδη διαβήτη, υπολευκωματιναιμίας, υγρασίας ή λοίμωξης. Η βάση της αντιμετώπισής τους είναι η πρόληψη, καθώς όταν δημιουργηθούν η αντιμετώπιση τους είναι πολλές φορές δύσκολη¹.

Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως συχνά εφαρμόζεται σε ασθενείς με ΑΕΕ των οποίων το κινητικό έλλειμμα δεν επιτρέπει την αυτόνομη χρήση της τουαλέτας, ακόμα και αν δεν παρουσιάζουν διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν στοιχεία που να τεκμηριώνουν την χρησιμότητα της πρακτικής αυτής, αντιθέτως υπάρχει σκεπτικισμός όσον αφορά τις συνέπειες που μπορεί να προκύψουν από τον καθετηριασμό της κύστης. Πράγματι, η εμφάνιση πυρετού και ουρολοίμωξης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ έχει δειχθεί να σχετίζεται με προηγούμενη τοποθέτηση ουροκαθετήρα^2-4. Είναι δε γνωστό πως ο πυρετός σε τέτοιους ασθενείς σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου^4,5.

Στις περισσότερες από τις ειδικές μονάδες ΑΕΕ του εξωτερικού ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως αποφεύγεται6, εκτός αν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις (π.χ. επίσχεση ούρων, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης). Η καλύτερη πρόγνωση ασθενών που νοσηλεύονται σε αυτές τις ειδικές μονάδες ΑΕΕ, σε σχέση με αυτούς που νοσηλεύονται σε γενική νευρολογική ή παθολογική πτέρυγα έχει τεκμηριωθεί στατιστικά και φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με τη μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών στους πρώτους^6-8. Στις επιπλοκές αυτές περιλαμβάνεται, όπως είναι αναμενόμενο, και η ουρολοίμωξη^6-8.

Τα αποτελέσματα της μελέτης μας συμφωνούν με την πρακτική της -πλην συγκεκριμένων ενδείξεων- αποφυγής τοποθέτησης ουροκαθετήρα που ακολουθούν οι ειδικές μονάδες ΑΕΕ. Παρά τους όποιους μεθοδολογικούς περιορισμούς, φάνηκε πως η τοποθέτηση ουροκαθετήρα στους ασθενείς του δείγματός μας σχετίστηκε με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες για εμφάνιση ουρολοίμωξης, πυρετού και χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, χωρίς να επηρεάζει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης κατακλίσεων.

Υπάρχουν, ασφαλώς, περιπτώσεις που επιβάλλεται ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως σε ασθενείς με ΑΕΕ. Αρκετοί ασθενείς με ΑΕΕ παρουσιάζουν επίσχεση ούρων⁹, ενώ συχνά απαιτείται παρακολούθηση ισοζυγίου υγρών σε ασθενείς με ΑΕΕ και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Ωστόσο, τα υπάρχοντα δεδομένα και τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν ότι όταν η πρακτική αυτή εφαρμόζεται ευρέως και χωρίς να γίνεται επιλογή των ασθενών με βάση κάποια από τα παραπάνω κριτήρια, έχει πιθανώς περισσότερους κινδύνους από οφέλη. Για να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα και για τον καθορισμό και τη στάθμιση των κινδύνων και ωφελειών από την κοινή αυτή πρακτική απαιτείται μια καλά σχεδιασμένη, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη κλινική μελέτη.

6. Συνεισφορά των συγγραφέων στη μελέτη

Ο Μ.Β. είχε την πρωτότυπη ιδέα, σχεδίασε το πρωτόκολλο, συμμετείχε στη συγγραφή του χειρογράφου και είχε την τελική επιμέλεια του κειμένου. Οι Ε.Β., Μ.Κ. και Π.Μ. συμμετείχαν στη συλλογή των στοιχείων και στη συγγραφή του χειρογράφου. Ο Μ.Α. συμμετείχε στο σχεδιασμό του πρωτοκόλλου, έκανε την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων και συμμετείχε στη συγγραφή του χειρογράφου και στις τελικές διορθώσεις του κειμένου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Βαλσαμή Ρ. Τι πρέπει να γνωρίζουμε για τα έλκη από πίεση. Εν τω βάθει, 2005, 2(6):34-35
2. Grau AJ, Buggle F, Schnitzler P, Spiel M, Lichy C, Hacke W. Fever and infection early after ischemic stroke. J Neurol Sci,1999,15:115-20
3. Georgilis K, Plomaritoglou A, Dafni U, Bassiakos Y, Vemmos K. Aetiology of fever in patients with acute stroke. J Intern Med, 1999, 246:203-9
4. Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. Acute stroke in very old people: clinical features and predictors of in-hospital mortality. J Am Geriatr Soc, 2000, 48:36-41
5. Jorgensen HS, Reith J, Nakayama H, Kammersgaard LP, Raaschou HO, Olsen TS. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? The Copenhagen Stroke Study. Stroke, 1999, 30:2008-12.
6. Langhorne P, Pollock A. What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002, 31:365-71
7. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organized Inpatient (Stroke Unit) Care After Stroke (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1. Oxford, 2000
8. Stroke Unit Trialists' Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative review of the randomized trials. Stroke, 1997, 28:2139-44
9. Burney TL, Senapati M, Desai S, Choudhary ST, Badlani GH. Acute cerebrovascular accident and lower urinary tract dysfunction: A prospective correlation of the site of brain injury with urodynamic findings. The Journal of Urology, 1996, 156:1748-50.