Ελαστικές ιδιότητες των καρωτίδων σε υποομάδες ασθενών με υπερτασικής αιτιολογίας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Γ.¹, ΣΠΕΓΓΟΣ Κ.¹, ΠΑΠΑΜΙΧΑΗΛ Χ.², ΜΑΝΙΟΣ Ε.², ΣΤΑΜΑΤΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Κ.², ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΥ Σ.¹, ΒΕΜΜΟΣ Κ.², ΖΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Ν.^2
1Νευρολογική και ²Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Περίληψη
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι γνωστό ότι η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) αποτελεί τον κύριο προδιαθεσικό παράγοντα για την εκδήλωση κενοχωριωδών εγκεφαλικών εμφράκτων και ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Συμβάλλει όμως και στην αθηροσκλήρωση των μεγάλων αγγείων προκαλώντας την εκδήλωση ισχαιμικών εμφράκτων αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να μελετήσει συγκριτικά τις ελαστικές ιδιότητες των καρωτίδων σε υποομάδες ασθενών με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) σχετιζόμενα αιτιοπαθογενετικά με την ΑΥ (αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας έμφρακτα, κενοχωριώδη έμφρακτα, ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες) και σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Διενεργήθηκαν υπερηχογραφικές μετρήσεις της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας σε 249 ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενο ΑΕΕ (79 ασθενείς με αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας έμφρακτο, 92 με κενοχωριώδη έμφρακτα, 78 με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία) και σε 80 ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Η συσχέτιση των εξεταζόμενων παραμέτρων (δημογραφικά χαρακτηριστικά, αγγειακοί παράγοντες κινδύνου, φαρμακευτική αγωγή δευτερογενούς πρόληψης, πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, διατασιμότητα της κοινής καρωτίδας) με την εκδήλωση των διαφόρων υποτύπων ΑΕΕ μελετήθηκε με τη βοήθεια αναλύσεων πολλαπλής παλινδρόμησης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η διατασιμότητα της κοινής καρωτίδας, που αποτελεί το αντίστροφο μέτρο της αρτηριακής σκληρίας, παρουσίασε στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες τιμές στους ασθενείς με αθηροθρομβωτικά έμφρακτα και κενοχωριώδη έμφρακτα σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Η ελάττωση της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας κατά 0.1 mm παρουσίασε συσχέτιση με την αύξηση της πιθανότητας αθηροθρομβωτικού και κενοχωριώδους εμφράκτου κατά 31.2% (95% όρια εμπιστοσύνης: 8.8%-58.5%, p=0.006) και 26.5% (95% όρια εμπιστοσύνης: 5.8%-51.5%, p=0.009) αντίστοιχα, ανεξάρτητα από τους παράγοντες κινδύνου, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τις τιμές του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας των ασθενών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ελάττωση της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας συσχετίζεται με την εκδήλωση αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας εμφράκτου ή κενοχωριώδους εμφράκτου ανεξάρτητα από τους αγγειακούς παράγοντες κινδύνου και την τιμή του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας των ασθενών. Η υπερηχογραφική μέτρηση της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας είναι δυνατό να αποτελέσει μη επεμβατικό μέσο εκτίμησης του κινδύνου εκδήλωσης ενός συγκεκριμένου υποτύπου ΑΕΕ σε υπερτασικούς ασθενείς.

Λέξεις κλειδιά: Υπέρταση, αθηρωμάτωση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ελαστικές ιδιότητες της καρωτίδας, διατασιμότητα, σκληρία.

Εισαγωγή

Η αρτηριακή υπέρταση (AY), όπως ορίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και τη Διεθνή Εταιρεία Υπέρτασης (συστολική αρτηριακή πίεση >140 mmHg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση >90 mmHg) αποτελεί τον πιο σημαντικό τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ)¹. Έχει συσχετιστεί τόσο με την εκδήλωση ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών, όσο και κενοχωριωδών ή αθηροθρομβωτικών ΑΕΕ^2,3.

Τα ευρήματα παθολογοανατομικών μελετών έχουν καταδείξει ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ) προκαλεί δομικές αλλοιώσεις στο τοίχωμα των τελικών διατιτραινουσών αρτηριών που αρδεύουν την έσω κάψα, το θάλαμο, τα βασικά γάγγλια, τη γέφυρα και την παρεγκεφαλίδα οδηγώντας σε χρόνια φάση στη λιποϋαλίνωση του αρτηριακού τοιχώματος, η οποία χαρακτηρίζεται από πλήρη εκφύλιση των φυσιολογικών χιτώνων των τοιχωμάτων των αρτηριδίων και αντικατάσταση τους από συνδετικό ιστό και από υποενδοθηλιακά αφρώδη κύτταρα και μακροφάγα που προκαλούν την τελική απόφραξη τους. Στις λιποϋαλινωτικές αυτές αρτηρίες έχει περιγραφεί ή ύπαρξη μικροανευρυσμάτων παρόμοιων με τα μικροανευρύσματα που περιγράφηκαν από τους Charcot και Bouchard σε νεκροτομικές μελέτες ασθενών με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία^5,6. Έτσι διατυπώθηκε η υπόθεση ότι σε ασθενείς με χρόνια ΑΥ οι λιποϋαλινωτικές διατιτραίνουσες τελικές αρτηρίες θα μπορούσαν είτε να αποφραχθούν και να προκαλέσουν την εκδήλωση κενοχωριώδους εμφράκτου ή να ραγούν οδηγώντας στην εκδήλωση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας⁵. Υπέρ της ανωτέρω υπόθεσης συνηγορεί και το γεγονός ότι η εντόπιση των κενοχωριωδών εμφράκτων είναι πανομοιότυπη με αυτή των ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών υπερτασικής αιτιολογίας.

Η ΑΥ έχει συσχετισθεί τόσο με την αύξηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας^7,8, όσο και με την αυξημένη σκληρία του τοιχώματος των καρωτίδων⁹. Επιπρόσθετα, τα αυξημένα επίπεδα συστολικής και διαφορικής πίεσης (πίεση παλμού) αποτελούν ισχυρούς επιβαρυντικούς παράγοντες για την ανάπτυξη αθηρωματικών πλακών στις καρωτίδες¹⁰, την αύξηση του βαθμού στένωσης των καρωτίδων¹¹ και τέλος για την εξέλκωση και ρήξη της αθρωματικής πλάκας¹².

Η αθηροσκλήρωση είναι κυρίως πάθηση των μεγάλων αγγείων, η οποία χαρακτηρίζεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αρτηριακού τοιχώματος και από μια σειρά διεργασιών που οδηγούν προοδευτικά σε σκλήρυνση των αγγείων, με πιθανά επακόλουθα αφενός τη ρήξη αυτών λόγω μειωμένης ελαστικότητας και αφετέρου τη δημιουργία θρόμβων αίματος με συνέπεια τη θρόμβωση ή την εμβολή. Η διατασιμότητα και η σκληρία αποτελούν τις βασικές ελαστικές ιδιότητες των αρτηριών. Η αρτηριακή διατασιμότητα είναι το αντίστροφο της αρτηριακής σκληρίας και εκφράζει τη μεταβολή της διαμέτρου ενός αγγείου που προκαλείται από μεταβολή της ΑΠ κατά 1 mmHg και εξαρτάται από την τιμή της ΑΠ, την εσωτερική διάμετρο του αγγείου και το ύψος του ασθενούς^13,14. Πιο συγκεκριμένα ως αρτηριακή διατασιμότητα ορίζεται η διαφορά της διαστολικής από την συστολική διάμετρο. Στη συνέχεια διενεργείται στατιστική προσαρμογή της τιμής της διατασιμότητας των καρωτίδων ως προς το ύψος των ασθενών, τη διαστολική διάμετρο των καρωτίδων και τις τιμές ΑΠ των ασθενών (συστολική ΑΠ, διαστολική ΑΠ, πίεση παλμού) ενώ επιπλέον υπολογίζεται και η λεγόμενη προσαρμοσμένη διατασιμότητα (Αdjusted Distensibility ή Αdjusted Distensibility Coefficient)^9,15,16.

Πιο αξιόπιστες θεωρούνται οι μετρήσεις που διενεργούνται στην κοινή καρωτίδα σε απόσταση 1cm από το σημείο διχασμού της σε έξω και έσω καρωτίδα^13,14. Διενεργούνται πολλαπλές μετρήσεις των διαμέτρων των καρωτίδων κατά τη διάρκεια συνεχόμενων καρδιακών κύκλων και αφού υπολογισθεί η τιμή της διατασιμότητας ξεχωριστά για κάθε καρδιακό κύκλο, στη συνέχεια υπολογίζεται η μέση τιμή της διατασιμότητας για το σύνολο των καρδιακών κύκλων.

Ένας από τους βασικότερους παράγοντες που συμβάλλει στη μείωση της αρτηριακής διατασιμότητας είναι η ηλικία, πράγμα που μέσω των ιστολογικών μεταβολών που συντελούνται με την πάροδο του χρόνου στα τοιχώματα των αγγείων, αλλά και της αύξησης της ΑΠ^17,18. Οι σημαντικότερες αλλαγές στην αρτηριακή διατασιμότητα παρατηρούνται σε ηλικίες κάτω των 18 και άνω των 50 ετών, ενώ μεταξύ του 18ου και του 50ου έτους της ηλικίας η αρτηριακή διατασιμότητα δε μεταβάλλεται σημαντικά¹⁹. Επίσης, θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχει διαφορά μεταξύ των δύο φύλων σε ό,τι αφορά την επίδραση της ηλικίας στην ενδοτικότητα συγκεκριμένων αρτηριών¹⁷. Έχει επίσης αναφερθεί ότι οι ελαστικές ιδιότητες των αρτηριών βελτιώνονται με τη μείωση του σωματικού βάρους²⁰ και τη συστηματική σωματική άσκηση²¹. Επίσης, έχει αποδειχτεί θετική συσχέτιση μεταξύ του σωματικού ύψους και της αρτηριακής διατασιμότητας ανεξάρτητα από την ηλικία και το φύλο²². Τέλος έχει αναφερθεί ότι τόσο το διαλείπον, όσο και το συστηματικό μακροχρόνιο κάπνισμα προκαλεί μείωση της αρτηριακής διατασιμότητας²³.

Τέλος, οι μηχανικές ιδιότητες των αγγείων μεταβάλλονται και σε πολλές παθολογικές καταστάσεις. Σε ορισμένες από αυτές, οι μηχανισμοί που οδηγούν σε μείωση της ενδοτικότητας (αύξηση της σκληρίας) είναι εν μέρει γνωστοί, ενώ σε άλλες όχι. Η επίδραση της ΑΠ στις μηχανικές ιδιότητες των αρτηριών έχει μελετηθεί εκτενώς^9. Η εξάρτηση της ενδοτικότητας και της διατασιμότητας των αγγείων από την ΑΠ οφείλεται στο γεγονός ότι το αρτηριακό τοίχωμα αποτελείται από δύο ιστούς με διαφορετικές ιδιότητες (ελαστίνη και κολλαγόνο), με αποτέλεσμα η αύξηση της ΑΠ να οδηγεί σε ενεργοποίηση των μηχανικών ιδιοτήτων του κολλαγόνου και σε μεταβολή της αναλογίας ελαστίνης-κολλαγόνου στα τοιχώματα των αρτηριών, με συνέπεια τη μείωση της διατασιμότητας ακόμα και σε υγιείς νέους²². Επιπλέον έχει αποδειχθεί από αρκετές μελέτες ότι η αρτηριακή ενδοτικότητα είναι μειωμένη σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση⁹, υπερχοληστερολαιμία²⁴, σακχαρώδη διαβήτη, αθηροσκλήρωση, υποθυρεοειδισμό και νεφρική ανεπάρκεια¹⁴. Τέλος, θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι μεταβολές στην ενδοτικότητα των αρτηριών εντείνονται σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν περισσότερες από μία παθολογικές καταστάσεις.

Η μείωση της διατασιμότητας της αορτής αλλά και γενικότερα των αρτηριών της συστηματικής κυκλοφορίας προκαλεί αύξηση της συστολικής ΑΠ και μείωση της διαστολικής ΑΠ λόγω ταχύτερης επιστροφής των ανακλώμενων κυμάτων πίεσης κατά τη διάρκεια της συστολής της αριστερής κοιλίας¹³, καθώς και αύξηση της πίεσης παλμού ή διαφορικής πίεσης, η οποία έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου και προγνωστικό δείκτη αγγειακών συμβαμάτων²⁵. Επιπλέον η μείωση της αορτικής διατασιμότητας αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη εκδήλωσης θανατηφόρων ΑΕΕ σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση²⁶, ενώ έχει επίσης συσχετισθεί με την ύπαρξη αυξημένων αθηρωματικών βλαβών σε διαφορετικές εντοπίσεις του αρτηριακού δένδρου¹⁶.

Με βάση αυτό το θεωρητικό υπόβαθρο η παρούσα εργασία σχεδιάστηκε για να μελετήσει συγκριτικά τις ελαστικές ιδιότητες των καρωτίδων (διατασιμότητα/σκληρία) μεταξύ υποομάδων ΑΕΕ που σχετίζονται αιτιοπαθογενετικά με την υπέρταση (αθηροθρομβωτικά ΑΕΕ, κενοχωριώδη ΑΕΕ, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία) και υπερτασικών ασθενών χωρίς ιστορικό ΑΕΕ (ομάδα ελέγχου).

Υλικό-μέθοδος

Πληθυσμός της μελέτης

Ο υπό μελέτη πληθυσμός αποτελείται από διαδοχικούς ασθενείς με οξύ πρωτοεμφανιζόμενο ΑΕΕ. Οι ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ ταξινομήθηκαν με βάση τα κριτήρια ΤΟΑST²⁷ σε 4 υποομάδες ανάλογα με τον υποκείμενο παθογενετικό μηχανισμό: (1) αθηροθρομβωτικά ΑΕΕ, (2) καρδιοεμβολικά ΑΕΕ, (3) κενοχωριώδη ΑΕΕ και (4) ισχαιμικά ΑΕΕ αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Οι ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ανάλογα με τον υποκείμενο αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό διακρίθηκαν σε 2 υποομάδες: (1) πρωτοπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ασθενείς χωρίς καμιά άλλη υποκείμενη αιτία εκδήλωσης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας πέραν της υπέρτασης) και (2) δευτεροπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ασθενείς με παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, όπως είναι οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, τα ενδοεγκεφαλικά ανευρύσματα, η λήψη αντιπηκτικής αγωγής, οι διαταραχές της πήξης, οι νεοπλασίες του εγκεφάλου, η εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια και τέλος οι αγγειίτιδες του κεντρικού νευρικού συστήματος).

Από το ιστορικό και τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα των ασθενών αναζητήθηκαν οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου οι οποίοι σχετίζονται με την εκδήλωση ΑΕΕ: (1) ηλικία, (2) φύλο, (3) δείκτης σωματικού βάρους, (4) αρτηριακή υπέρταση, (5) σακχαρώδης διαβήτης, (6) κάπνισμα, (7) υπερχοληστερολαιμία, (8) κατανάλωση αλκοόλ, (9) ιστορικό στεφανιαίας νόσου, (10) ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής ή άλλης καρδιακής αρρυθμίας, (11) ιστορικό βαλβιδοπάθειας, (12) ιστορικό ενδοκαρδίτιδας, (13) ιστορικό μυοκαρδίτιδας και (14) ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας. Σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες ένας ασθενής θεωρήθηκε ως υπερτασικός εφόσον σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις πριν την εγκατάσταση του ΑΕΕ είχαν καταγραφεί τιμές συστολικής ΑΠ>140 mmHg ή /και διαστολικής >90 mmHg ή εφόσον ο ασθενής ελάμβανε ήδη αντιυπερτασική αγωγή πριν την εκδήλωση του ΑΕΕ¹. O δείκτης βάρους σώματος υπολογίσθηκε σε όλους τους ασθενείς διαιρώντας το βάρος τους (υπολογισμένο σε χιλιόγραμμα) προς το τετράγωνο του ύψους (υπολογισμένο σε μέτρα). Ασθενείς θεωρήθηκαν ως καπνιστές εφόσον κάπνιζαν καθημερινά τουλάχιστον μέχρι ένα χρόνο πριν την εγκατάσταση του ΑΕΕ, ενώ κατατασσόταν στους μη καπνιστές εφόσον δεν είχαν ποτέ καπνίσει ή είχαν διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον ένα έτος πριν την εγκατάσταση του ΑΕΕ. Η καθημερινή κατανάλωση οινοπνεύματος που ξεπερνούσε τα 12 g καθαρής αλκοόλης αξιολογήθηκε ως θετικό ιστορικό κατάχρησης οινοπνεύματος. Ένας ασθενής θεωρούνταν ότι είχε ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας εφόσον κατά την εισαγωγή παρουσίαζε τιμές ολικής χοληστερόλης >6.5 mmol/L ή εφόσον ελάμβανε υπολιπιδαιμική αγωγή πριν την εκδήλωση του ΑΕΕ. Ο ασθενής θεωρούνταν ότι είχε ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη εάν κατά την εισαγωγή παρουσίαζε δύο ή περισσότερες τιμές νηστείας γλυκόζης >=7.0 mmol/L ή δύο ή περισσότερες τυχαίες τιμές γλυκόζης >=11.1 mmol/L ή εάν ελάμβανε αντιδιαβητική αγωγή πριν την εκδήλωση του ΑΕΕ. Οι ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, στηθάγχης, αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ή αγγειοπλαστικής στεφανιαίων αγγείων θεωρούνταν ότι έπασχαν από στεφανιαία νόσο. Η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής βασιζόταν στα ηλεκτροκαρδιογράφημα κατά τη νοσηλεία του ασθενούς και σε τυχόν ηλεκτροκαρδιογραφήματα που είχαν γίνει κατά τη διάρκεια του προηγουμένου έτους. Σε όλους τους ασθενείς γινόταν καταγραφή της αντιυπερτασικής, της αντιδιαβητικής και υπολιπιδαιμικής τους αγωγής. Τέλος, η κλινική βαρύτητα της κατάστασης των ασθενών κατά την έξοδό τους από την κλινική και κατά τη διενέργεια της 24ωρης καταγραφής ΑΠ εκτιμήθηκε με βάση την κλίμακα αναπηρίας Rankin (εύρος 0-6, 0=καμία αναπηρία, 6=θάνατος).

Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκαν ασθενείς που πληρούσαν όλα τα ακόλουθα κριτήρια: (1) Νοσηλεία λόγω πρωτοεμφανιζόμενου αθηροθρομβωτικού ΑΕΕ ή κενοχωριώδους ΑΕΕ ή πρωτοπαθούς ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. (2) Απουσία ιστορικού κολπικής μαρμαρυγής ή άλλης καρδιακής αρρυθμίας προκειμένου να μπορούν υπολογισθούν αξιόπιστα οι ελαστικές ιδιότητες των καρωτίδων κατά τον υπερηχογραφικό του έλεγχο. (3) Καυκάσια Φυλή. (4) Κενοχωριώδη έμφρακτα απεικονισμένα με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Τέλος, στην ομάδα ελέγχου συμπεριλήφθηκαν υπερτασικοί ασθενείς χωρίς ιστορικό παροδικού ισχαιμικού ΑΕΕ ή εγκατεστημένου ΑΕΕ που πληρούσαν τα κριτήρια: (2)-(3).

Υπερηχογραφική εκτίμηση της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας

Οι κοινές καρωτίδες εξετάστηκαν με ένα υψηλής ευκρίνειας υπερηχογραφικό σύστημα Doppler (Αcuson 128 XP, Mountain View, CA), το οποίο ήταν εξοπλισμένο με γραμμικό μορφομετατροπέα 7MHz με τους εξεταζόμενους σε ύπτια θέση και με την κεφαλή τους στραμμένη κατά 45 μοίρες αντίθετα προς την πλευρά της εξεταζόμενης καρωτίδας. Οι δύο καρωτίδες μελετήθηκαν υπερηχογραφικά κατά τον επιμήκη τους άξονα έτσι ώστε η κεφαλή του ηχομετατροπέα να είναι παράλληλη προς το εγγύς και άπω τοίχωμα της κοινής καρωτίδας. Όλες οι μετρήσεις διενεργήθηκαν σε απόσταση 2cm κεντρικότερα του καρωτιδικού διχασμού. Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις της διατασιμότητας των καρωτίδων διενεργήθηκαν με ταυτόχρονη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή του καρδιακού ρυθμού. Με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού οργάνου μέτρησης διαμέτρων (electronic calipers) που διέθετε το υπερηχογραφικό σύστημα υπολογίσθηκε η εσωτερική διάμετρος της κοινής καρωτίδας στη συστολική και διαστολική φάση του καρδιακού κύκλου. Οι ανωτέρω μετρήσεις επαναλήφθηκαν σε 3 διαδοχικούς καρδιακούς κύκλους. Η διατασιμότητα της κοινής καρωτίδας ορίσθηκε ως η μέση τιμή της διατασιμότητας της αριστερής και της δεξιάς κοινής καρωτίδας. Η διατασιμότητα κάθε καρωτίδας ξεχωρι-στά υπολογίσθηκε ως η μέση τιμή τριών διαδοχικών μετρήσεων της διαφοράς της διαστολικής από τη συστολική διάμετρο. Στη συνέχεια διενεργήθηκε στατιστική προσαρμογή της τιμής της διατασιμότητας των καρωτίδων ως προς το ύψος των ασθενών, τη διαστολική διάμετρο των καρωτίδων και τις τιμές αρτηριακής πίεσης των ασθενών (συστολική αρτηριακή πίεση, διαστολική αρτηριακή πίεση, πίεση παλμού) και τέλος υπολογίσθηκε η προσαρμοσμένη διατασιμότητα. Οι τιμές της αρτηριακής πίεσης υπολογίσθηκαν με τη βοήθεια αυτόματης ταλαντομετρικής συσκευής (Tango BP Monitor, Sun Tech Medical Instruments, USA) λίγα λεπτά πριν από τη διενέργεια του υπερηχοτομογραφικού ελέγχου. Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις των ασθενών διενεργήθηκαν από ιατρούς, οι οποίοι δε γνώριζαν τα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα των ασθενών.

Στατιστική ανάλυση

Για τη σύγκριση ενός ποσοτικού χαρακτηριστικού μεταξύ δύο ή περισσότερων ομάδων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία t-test ή η δοκιμασία ΑΝΟVA (analysis of variance) αντίστοιχα. Κατά τη σύγκριση ενός ποσοτικού χαρακτηριστικού μεταξύ τριών ή περισσοτέρων ομάδων με τη δοκιμασία ΑΝΟVA χρησιμοποιήθηκε η διόρθωση κατά Βonferroni για τη διενέργεια πολλαπλών συγκρίσεων. Για τη σύγκριση ενός ποιοτικού χαρακτηριστικού μεταξύ δύο ή περισσότερων ομάδων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία x². Σε περίπτωση που η μικρότερη αναμενόμενη τιμή των παρατηρήσεων ήταν μικρότερη του 5 χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Fischer (Fischer's exact test). Η ανάλυση τύπου ΑΝCOVA χρησιμοποιήθηκε για τη στατιστική προσαρμογή της τιμής της διατασιμότητας των καρωτίδων ως προς το ύψος των ασθενών, τη διαστολική διάμετρο των καρωτίδων και τις τιμές αρτηριακής πίεσης των ασθενών (συστολική αρτηριακή πίεση, διαστολική αρτηριακή πίεση, πίεση παλμού) και τον υπολογισμό της προσαρμοσμένης διατασιμότητας.

Μονοπαραγοντικές και πολυπαραγοντικές αναλύσεις παλινδρόμησης (univariate and multivariate logistic regression analyses) χρησιμοποιηθήκαν για τη συσχέτιση των δημογραφικών χαρακτηριστικών, των αγγειακών παραγόντων κινδύνου και της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας με τον κίνδυνο εκδήλωσης ΑΕΕ. Στις αρχικές μονοπαραγοντικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε ως όριο στατιστικής σημαντικότητας η τιμή p<0.1 για να ανιχνευθούν οι μεταβλητές εκείνες που ήταν υποψήφιες για εισαγωγή στο μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης, έτσι ώστε να περιορισθεί κατά το δυνατό ο κίνδυνος στατιστικού σφάλματος τύπου ΙΙ. Στην τελική πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε ως όριο στατιστικής σημαντικότητας η τιμή p<0.05.

Τέλος η ικανότητα της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας να διαχωρίσει τους ασθενείς με ΑΕΕ από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου ή ασθενείς μιας υποομάδας ισχαιμικού ΑΕΕ από τους ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία διερευνήθηκε με αναλύσεις και γραφήματα καμπύλων τύπου ROC (receiver-operator characteristic). Η ικανότητα μιας ποιοτικής παραμέτρου να διαχωρίσει 2 υποομάδες αναδεικνύεται μέσω της περιοχής που βρίσκεται κάτω από την καμπύλη ROC (ROC area). H τιμή της καμπύλης ROC κυμαίνεται από 0.5 (αδυναμία διαχωρισμού 2 υποομάδων) ως την τιμή 1 (ικανότητα διαχωρισμού 2 υποομάδων με 100% ευαισθησία). Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc, version 10.0 for Windows).

Αποτελέσματα

Ο υπό μελέτη πληθυσμός, που πληρούσε τα προαναφερθέντα κριτήρια, αποτελούνταν από 79 ασθενείς με αθηροθρομβωτικό έμφρακτο, 92 ασθενείς με κενοχωριώδες έμφρακτο, 78 ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και 80 ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και οι παράγοντες κινδύνου των ασθενών παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Η συχνότητα του σακχαρώδους διαβήτη, της υπερχοληστερολαιμίας και της στεφανιαίας νόσου διέφερε στατιστικώς σημαντικά μεταξύ των 4 υποομάδων ασθενών. Δεν καταγράφηκαν όμως μεταξύ τους στατιστικώς σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα δημογραφικά χαρακτηριστικά ή τους λοιπούς παράγοντες κινδύνου.

Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται οι αυτόματες ταλαντομετρικές μετρήσεις της ΑΠ πριν από τη διενέργεια του υπερηχογαφικού ελέγχου στις υποομάδες ασθενών με ΑΕΕ και στην ομάδα ελέγχου. Δεν καταγράφηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων.

Στον Πίνακα 3 παρουσιάζονται οι υπερηχογραφικές μετρήσεις της διαμέτρου και της διατασιμότητας (απόλυτη τιμή και προσαρμοσμένη τιμή) των κοινών καρωτίδων στις υποομάδες ασθενών με ΑΕΕ και στην ομάδα ελέγχου. Δεν καταγράφηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων όσον αφορά τη διαστολική διάμετρο. Οι ασθενείς με αθηροθρομβωτικό έμφρακτο παρουσίαζαν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερη απόλυτη (p=0.002) και προσαρμοσμένη τιμή διατασιμότητας (p=0.002) σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Επίσης οι ασθενείς με κενοχωριώδες έμφρακτο παρουσίαζαν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερη απόλυτη (p=0.010) και προσαρμοσμένη τιμή διατασιμότητας (p=0.014) σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Με δεδομένο ότι η αρτηριακή σκληρία αποτελεί το αντίστροφο μέγεθος της διατασιμότητας, τα ανωτέρω δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με κενοχωριώδες και αθηροθρομβωτικό έμφρακτο παρουσίαζουν αυξημένη σκληρία του τοιχώματος της καρωτίδας σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Αντίθετα οι τιμές της διατασιμότητας των καρωτίδων στους ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία δεν παρουσίαζαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές από τις αντίστοιχες των ασθενών της ομάδας ελέγχου.

Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται οι συσχετίσεις των δημογραφικών χαρακτηριστικών, των παραγόντων κινδύνου, του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας και της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας με την εκδήλωση αθηροθρομβωτικού εμφράκτου στη μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης. Κατά τη διενέργεια των μονοπαραγοντικών αναλύσεων οι ακόλουθοι παράγοντες παρουσίασαν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με τον κίνδυνο εκδήλωσης αθηροθρομβωτικού ΑΕΕ (σύγκριση ασθενών με αθηροθρομβωτικό έμφρακτο με την ομάδα ελέγχου): (i) η ηλικία (p=0.042), (ii) η υπερχοληστερολαιμία (p=0.089), (iii) η λήψη ανταγωνιστών διαύλων ασβεστίου (p=0.073), (iv) η λήψη αντιδιαβητικής αγωγής (p=0.094), (v) το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (p<0.001) και (vi) η προσαρμοσμένη τιμή της διατασιμότητας των κοινών καρωτίδων (p=0.001). Η ανάλυση πολλαπλής παλινδρόμησης ανέδειξε το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (p<0.001) και την προσαρμοσμένη τιμή της διατασιμότητας των καρωτίδων ως τους μόνους παράγοντες, που παρουσίασαν ανεξάρτητη και στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με την εκδήλωση αθηροθρομβωτικού εμφράκτου. Η ελάττωση της προσαρμοσμένης τιμής της διατασιμότητας των κοινών καρωτίδων κατά 0.1 mm παρουσίασε ανεξάρτητη (p=0.006) συσχέτιση με την αύξηση της πιθανότητας αθηροθρομβωτικού εμφράκτου κατά 31.2% (95% όρια εμπιστοσύνης: 8.8%-58.5%). Η ικανότητα των καμπύλων τύπου ROC να διαχωρίσουν τους ασθενείς με αθηροθρομβωτικό έμφρακτο από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου αναδεικνύεται στην Εικόνα 1.

Στον Πίνακα 5 παρουσιάζονται οι συσχετίσεις των δημογραφικών χαρακτηριστικών, των παραγόντων κινδύνου, του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας και της διατασιμότητας της κοινής καρωτίδας με την εκδήλωση κενοχωριώδους εμφράκτου στη μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης. Κατά τη διενέργεια των μονοπαραγοντικών αναλύσεων οι ακόλουθοι παράγοντες παρουσίασαν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με τον κίνδυνο εκδήλωσης κενοχωριώδους AEE (σύγκριση της ομάδας με κενοχωριώδες έμφρακτο με την ομάδα ελέγχου): (i) η υπέρταση (p=0.067), (ii) ο σακχαρώδης διαβήτης (p=0.023), (iii) η λήψη αντιδιαβητικής αγωγής (p=0.049), (iv) το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (p<0.001) και (v) η προσαρμοσμένη τιμή της διατασιμότητας των κοινών καρωτίδων (p=0.004). Η ανάλυση πολλαπλής παλινδρόμησης ανέδειξε την υπέρταση, το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (p<0.001) και την προσαρμοσμένη τιμή της διατασιμότητας των καρωτίδων ως τους μόνους παράγοντες, που παρουσίασαν ανεξάρτητη και στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με την εκδήλωση κενοχωριώδους εμφράκτου. Η ελάττωση της προσαρμοσμένης τιμής της διατασιμότητας των κοινών καρωτίδων κατά 0.1 mm παρουσίασε ανεξάρτητη (p=0.009) συσχέτιση με την αύξηση της πιθανότητας κενοχωριώδους εμφράκτου κατά 26.5% (95% όρια εμπιστοσύνης: 5.8%-51.5%). Η ικανότητα των καμπύλων τύπου ROC να διαχωρίσουν τους ασθενείς με κενοχωριώδες έμφρακτο από τους ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αναδεικνύεται στην Εικόνα 2.

Συζήτηση

Στην παρούσα μελέτη καταγράφηκαν μικρότερες τιμές διατασιμότητας και κατά συνέπεια μεγαλύτερες τιμές αρτηριακής σκληρίας στους ασθενείς με κενοχωριώδες ή αθηροθρομβωτικό έμφρακτο σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Επίσης, η ελάττωση της διατασιμότητας των κοινών καρωτίδων παρουσίασε ανεξάρτητη συσχέτιση με την εκδήλωση αθηροθρομβωτικού ή κενοχωριώδους εμφράκτου στην πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης, όπου διενεργήθηκε στατιστική προσαρμογή ως προς τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τους παράγοντες κινδύνου των ασθενών²⁸.

Η ευρεθείσα συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης σκληρίας των καρωτίδων και της εκδήλωσης ισχαιμικού εμφράκτου είναι πιθανό να εξηγείται από τους ακόλουθους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς: Πρώτον, η αύξηση της σκληρίας των καρωτίδων είναι δυνατόν να αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης ισχαιμικού ΑΕΕ προκαλώντας αύξηση της διαφορικής πίεσης ή της πίεσης παλμού. Η αύξηση της σκληρίας του αρτηριακού δένδρου προκαλεί την ταυτόχρονη αύξηση της συστολικής ΑΠ και ελάττωση της διαστολικής ΑΠ, αυξάνοντας με τον τρόπο αυτό υπέρμετρα τις τιμές της διαφορικής πίεσης²⁹. Σύμφωνα με τα ευρήματα προσφάτων μελετών, η αύξηση των τιμών της πίεσης παλμού επιταχύνει την διαδικασία αθηρωματικής στένωσης των καρωτίδων¹¹, αυξάνει τον κίνδυνο εξέλκωσης και ρήξης της αθηρωματικής πλάκας¹², συσχετίζεται ανεξάρτητα με την έκταση των μικροϊσχαιμικών αλλοιώσεων της λευκής ουσίας³⁰ και αποτελεί τέλος ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εκδήλωσης ΑΕΕ³¹.

H συσχέτιση της ελαττωμένης διατασιμότητας των καρωτίδων με δομικές μεταβολές του τοιχώματος των τελικών εγκεφαλικών αρτηριδίων πιθανόν να αποτελεί ένα δεύτερο παθοφυσιολογικό μηχανισμό που να εξηγεί τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης. Οι ερευνητές της μελέτης ARIC ("Atherosclerosis Risk in Communities") ανέφεραν πρόσφατα ότι η ελαττωμένη διατασιμότητα της καρωτίδας συσχετίζεται ανεξάρτητα με τη στένωση των αρτηριδίων του αμφιβληστροειδούς³². Tα αρτηρίδια του αμφιβληστροειδούς έχουν κοινά ανατομικά χαρακτηριστικά, κοινές παθοφυσιολογικές ιδιότητες και κοινή εμβρυολογική προέλευση με τα τελικά εγκεφαλικά αρτηρίδια. Για το λόγο αυτό αρκετοί ερευνητές έχουν υποστηρίξει ότι οι παθολογικές μεταβολές των αγγείων του αμφιβληστροειδούς είναι δυνατό να αντικατοπτρίζουν αντίστοιχες παθολογικές μεταβολές των τελικών κλάδων των εγκεφαλικών αρτηριών, αποτελώντας με τον τρόπο αυτό έναν χρήσιμο έμμεσο δείκτη της έκτασης και της βαρύτητας της νόσου των μικρών αγγείων του εγκεφάλου^32-34. Επιπλέον, η γενικευμένη στένωση των αρτηριδίων του αμφιβληστροειδούς έχει συσχετισθεί άμεσα τόσο με την εκδήλωση ισχαιμικού ΑΕΕ³⁵, όσο και ειδικότερα με την εκδήλωση κενοχωριώδους εμφράκτου³³. Τα ανωτέρω ευρήματα εγείρουν την υπόθεση ότι η μεταβολή των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων είναι πιθανό να σχετίζεται με δομικές μεταβολές των μικρών αγγείων του εγκεφάλου, που με τη σειρά τους εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια του κενοχωριώδους εμφράκτου.

Η παρατηρηθείσα συσχέτιση μεταξύ της εκδήλωσης κενοχωριώδους ή αθηροθρομβωτικού εμφράκτου και της αυξημένης σκληρίας των καρωτίδων είναι πιθανό να οφείλεται στο γεγονός ότι η τελευταία σχετίζεται με την έκταση και τη βαρύτητα της αθηροσκλήρωσης των μεγάλων και μεσαίου μεγέθους αρτηριών, όπως αυτή εκφράζεται από το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας και τον αριθμό των αθηρωματικών πλακών της έσω καρωτίδας και της αορτής¹⁶. Επιπρόσθετα, οι υπερηχογραφικές μετρήσεις των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων παρουσίασαν ισχυρή συσχέτιση με την έκταση της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων³⁶. Ωστόσο, σκόπιμο κρίνεται να τονιστεί το γεγονός ότι στην παρούσα μελέτη η αυξημένη σκληρία των καρωτίδων συσχετίσθηκε με την εκδήλωση ισχαιμικού εμφράκτου, ανεξάρτητα από το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, το οποίο αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη γενικευμένης αθηροσκλήρωσης³⁷. To εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι η μεταβολή των ελαστικών ιδιοτήτων και η αθηροσκλήρωση των καρωτίδων είναι πιθανό να αποτελούν δύο ανεξάρτητους παθογενετικούς μηχανισμούς εκδήλωσης αθηροθρομβωτικού εμφράκτου.

Ορισμένοι παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερχοληστερολαιμία και το κάπνισμα έχουν παρουσιάσει ισχυρή συσχέτιση με την αύξηση της σκληρίας των καρωτίδων^38,39. Επιπλέον, η αυξημένη σκληρία των καρωτίδων αυξάνοντας τη διαφορική πίεση και προάγοντας την αθηροσκλήρωση αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου^40,41 και καρδιακής ανεπάρκειας⁴². Oι ανωτέρω καρδιακές παθήσεις αποτελούν όμως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εκδήλωσης ισχαιμικού ΑΕΕ. Κατά συνέπεια, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι αφού η διατασιμότητα των καρωτίδων αντανακλά το βαθμό έκθεσης ενός ασθενούς στους διάφορους παράγοντες κινδύνου, αποτελεί έναν ενδιάμεσο παράγοντα σύνδεσης των αγγειακών παραγόντων κινδύνου με την εκδήλωση του ΑΕΕ. Στην παρούσα μελέτη η αύξηση της σκληρίας των καρωτίδων συσχετίσθηκε με την εκδήλωση αθηροθρομβωτικού ή κενοχωριώδους εμφράκτου ανεξάρτητα από τους παράγοντες κινδύνου ή τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Το εύρημα αυτό εγείρει την υπόθεση ότι η σκληρία των καρωτίδων ίσως να μην είναι μόνο ένας ενδιάμεσος κρίκος της αλυσίδας των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που συνδέει τους παράγοντες κινδύνου με την εκδήλωση ισχαιμικού εμφράκτου, αλλά αντιθέτως να αποτελεί έναν ανεξάρτητο αγγειακό παράγοντα κινδύνου. Με την υπόθεση αυτή συμβαδίζουν τα ευρήματα δύο προσφάτων μελετών που ανέδειξαν ότι πέραν των γνωστών αγγειακών παραγόντων κινδύνου, πιθανόν και γενετικοί παράγοντες να ενοχοποιούνται για την αύξηση της σκληρίας των καρωτίδων^43,44.

Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει μόνο μια άλλη μελέτη, η οποία εξέτασε τις ελαστικές ιδιότητες των καρωτίδων σε αγγειακούς ασθενείς για να καταλήξει σε ευρήματα που συμφωνούν με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης⁴⁵. Οι Dijk και συνεργάτες⁴⁵ υπολόγισαν υπερηχογραφικά τη διατασιμότητα των καρωτίδων σε ένα σύνολο αγγειακών ασθενών, που συμπεριλάμβανε ασθενείς με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, έμφρακτο του αμφιβληστροειδούς και ισχαιμικό ΑΕΕ. Στην παραπάνω μελέτη καταγράφηκαν αυξημένες τιμές σκληρίας των κοινών καρωτίδων στην ομάδα των αγγειακών ασθενών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η μελέτη αυτή διέφερε από τη δική μας σε 3 σημεία. Πρώτον, οι Dijk και συνεργάτες⁴⁵ δεν ταξινόμησαν τους ασθενείς με ισχαιμικό έμφρακτο σε υποομάδες ΑΕΕ ανάλογα με τους διαφορετικούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς και ως εκ τούτου δεν μπόρεσαν να μελετήσουν τυχόν διαφορές της διατασιμότητας των καρωτίδων στις αντίστοιχες υποομάδες. Δεύτερον, επέλεξαν ομάδα ελέγχου με διαφορετικά χαρακτηριστικά (στεφανιαίοι ασθενείς), ενώ την ομάδα ελέγχου της παρούσας μελέτης αποτέλεσαν υπερτασικοί ασθενείς. Τρίτον, δεν κατέγραψαν το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας των ασθενών και κατά συνέπεια δε διερεύνησαν κατά πόσο η αυξημένη σκληρία των καρωτίδων συσχετίζεται με την εκδήλωση ισχαιμικού ΑΕΕ ανεξάρτητα από το βαθμό αθηροσκλήρωσης του αρτηριακού δένδρου.

Κρίνεται σκόπιμο να αναφερθούν ορισμένοι περιορισμοί της παρούσας μελέτης που αφορούν τις μετρήσεις των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων. Οι μετρήσεις της αρτηριακής διατασιμότητας διενεργήθηκαν με τη βοήθεια υπερηχογραφικού συστήματος, το οποίο δε διέθετε αυτόματες ηχοανιχνευτικές δυνατότητες (automatic echo-tracking techniques), οι οποίες με τη σειρά τους πιθανόν να παρείχαν μετρήσεις με μεγαλύτερη αξιοπιστία και καλύτερη επαναληψιμότητα. Έναν επιπλέον περιορισμό της παρούσας μελέτης αποτελεί το γεγονός ότι η αναφερόμενη συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης σκληρίας των καρωτίδων και της εκδήλωσης κενοχωριώδους ή αθηροθρομβωτικού εμφράκτου θα μπορούσε να έχει επηρεασθεί από το βαθμό στένωσης των καρωτίδων, δεδομένου ότι ο τελευταίος επηρεάζει τις μετρήσεις της διατασιμότητας και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εκδήλωσης ισχαιμικού ΑΕΕ⁴⁶. Στην παρούσα μελέτη μετρήθηκε στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου μόνο το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας και όχι ο βαθμός της καρωτιδικής στένωσης. Για το λόγο αυτό δεν κατέστη δυνατή η εισαγωγή αυτού του πιθανού συγχυτικού παράγοντα στα μοντέλα πολλαπλής παλινδρόμησης.

Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι ο σχεδιασμός της παρούσας μελέτης μας επιτρέπει μόνο να μελετήσουμε τυχόν συσχετίσεις μεταξύ των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων και των διαφόρων υποομάδων ΑΕΕ. Από τα δεδομένα της εργασίας αυτής δε είναι δυνατό να εξάγουμε συμπεράσματα για το κατά πόσο η αυξημένη σκληρία των καρωτίδων αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εκδήλωσης ενός συγκεκριμένου υποτύπου ΑΕΕ. Την απάντηση στο προηγούμενο ερώτημα καλούνται να δώσουν μελλοντικές προοπτικές μελέτες.

Στην περίπτωση που τα ευρήματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιωθούν από τα δεδομένα προοπτικών μελετών, είναι πιθανόν η υπερηχογραφική εκτίμηση των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων να αποκτήσει και κλινική σημασία. Έχει πρόσφατα αναφερθεί ότι ορισμένα αντιϋπερτασικά φάρμακα όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, τα διουρητικά³⁹ και οι στατίνες⁴⁷ ασκούν ευεργετική δράση στη δομή των αρτηριακών τοιχωμάτων ελαττώνοντας τη σκληρία τους. Σε πειραματικά πρότυπα έχουν επιπρόσθετα δοκιμασθεί νέες φαρμακευτικές ουσίες, οι οποίες αναστέλλουν τα τελικά στάδια της γλυκοζυλίωσης και επιβραδύνουν την εκφύλιση των ινών κολλαγόνου των αρτηριακών τοιχωμάτων. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να επιτευχθεί αύξηση της διατασιμότητας των ελαστικών αρτηριών⁴⁸. Σύμφωνα με τα παραπάνω η υπερηχογραφική μέτρηση των ελαστικών ιδιοτήτων των καρωτίδων θα μπορούσε να αποτελέσει μια μη επεμβατική μέθοδο που καθιστά δυνατή την εκτίμηση του κινδύνου των ασθενών να εκδηλώσουν συγκεκριμένους τύπους ΑΕΕ. Κατά συνέπεια θα μπορούσε να ανιχνεύσει τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης αθηροθρομβωτικού ή κενοχωριώδους εμφράκτου, στους οποίους η προληπτική χορήγηση της κατάλληλης αγωγής πιθανόν να επιφέρει σημαντικά οφέλη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Collins R, Peto R, MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
2. Caplan LR. Stroke prevention and risk factors. In Caplan LR Stroke: A clinician's approach. Boston, 2000, Butterworth-Heinemann, pp 493-496
3. Dickinson CJ. Why are strokes related to hypertension? Classic studies and hypotheses revisited. J Hypertens 2001; 19 1515-1521.
4. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 1982; 32: 871-876.
5. Fisher CM. Cerebral miliary aneurysms in hypertension. Am J Pathol 1972; 66: 313-330
6. Rosenblum WJ. Miliary aneurysms and fibrinoid degeneration of cerebral blood vessels. Hum Pathol 1997; 8: 133-139.
7. Salonen R, Salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in eastern Finnish men. J Intern Med 1991; 229: 225-231.
8. Mancia G, Parati G, Hennig M, Flatau B, Omboni S, Glavina F, Costa B,Scherz R, Bond G, Zanchetti A, on behalf of the ELSA investigators. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2001; 19: 1981-1989.
9. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, Riley WA, Chambless LE, Szklo M, Heiss G. Arterial stiffness and the development of hypertension. The ARIC study. Hypertension 1999; 34: 201-206.
10. Lakka TA, Salonen R, Kaplan GA, Salonen JT. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men. Hypertension 1999; 34: 51-56.
11. Franklin SS, Sutton-Tyrrell K, Belle SH, Weber MA, Kuller LH. The importance of pulsatile components of hypertension in predicting carotid stenosis in older adults. J Hypertens 1997; 15:1143-1150.
12. Lovett JK, Howard SC, Rothwell PM. Pulse pressure is independently associated with carotid plaque ulceration J Hypertens 2003; 21: 1669-1676.
13. Safar ME, London BM (1994). The arterial system in human hypertension, in Swales JD (ed): Textbook of Hypertension. London, Blackwell Scientific Publications, pp 85-102.
14. Van Bortel LM, Duprez D, Starmans-Kool MJ, Safar ME, Giannattasio C, Cockcroft J, Kaiser DR, Thuillez C (2002). Clinical applications of arterial stiffness, Task Force III: recommendations for user procedures. Am J Hypertens 15:445-452.
15. Simons PC, Algra A, Bots ML, Grobbee DE, van der Graaf Y (1999). Common carotid intima-media thickness and arterial stiffness: indicators of cardiovascular risk in high-risk patients. The SMART Study (Second Manifestations of ARTerial Disease). Circulation 100: 951-957.
16. van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, Asmar R, Topouchian J, Reneman RS, Hoeks AP, van der Kuip DA, Hofman A, Witteman JC (2001). Association between arterial stiffness and atherosclerosis: the Rotterdam Study. Stroke 32:454-460.
17. Vaitkevicius PV, Fleg JL, Engel JH, O'Connor FC, Wright JG, Lakatta LE, Yin FC, Lakatta EG (1993). Effects of age and aerobic capacity on arterial stiffness in healthy adults. Circulation 88: 1456-1462.
18. Resnick LM, Militianu D, Cunnings AJ, Pipe JG, Evelhoch JL, Soulen RL, Lester MA (2000). Pulse waveform analysis of arterial compliance: relation to other techniques, age, and metabolic variables. Am J Hypertens 13: 1243-1249.
19. de Simone G, Roman MJ, Daniels SR, Mureddu G, Kimball TR, Greco R, Devereux RB (1997). Age-related changes in total arterial capacitance from birth to maturity in a normotensive population. Hypertension 29: 1213-1217.
20. Balkestein EJ, van Aggel-Leijssen DP, van Baak MA, Struijker-Boudier HA, Van Bortel LM (1999). The effect of weight loss with or without exercise training on large artery compliance in healthy obese men. J Hypertens 17: 1831-1835.
21. Tanaka H, Dinenno FA, Monahan KD, Clevenger CM, DeSouza CA, Seals DR(2000). Aging,habitual exercise, and dynamic arterial compliance. Circulation 102: 1270-1275.
22. Arnett DK, Chambless LE, Kim H, Evans GW, Riley W (1999). Variability in ultrasonic measurements of arterial stiffness in the Atherosclerosis Risk in Communities study. Ultrasound Med Biol 25: 175-180
23. McVeigh GE, Morgan DJ, Finkelstein SM, Lemay LA, Cohn JN (1997). Vascular abnormalities associated with long-term cigarette smoking identified by arterial waveform analysis. Am J Med 102: 227-231.
24. Pitsavos C, Toutouzas K, Dernellis J, Skoumas J, Skoumbourdis E, Stefanadis C, Toutouzas P (1998). Aortic stiffness in young patients with heterozygous familial Hypercholesterolemia. Am Heart J 135: 604-608.
25. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L (1998). Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 32: 560-564.
26. Laurent S, Katsahian S, Fassot C, Tropeano AI, Gautier I, Laloux B, Boutouyrie P (2003). Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke 34: 1203-1206.
27. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41
28. Tsivgoulis G, Vemmos K, Papamichael C, Spengos K, Daffertshofer M, Cimboneriu A, Zis VP, Lekakis J, Zakopoulos N, Mavrikakis M. Common Carotid Arterial Stiffness and the risk of ischaemic stroke. Eur J Neurol 2006; 13: 475-481.
29. London GM, Guerin AP (1999). Influence of arterial pulse and reflected waves on blood pressure and cardiac function. Am Heart J 138: 220 -224.
30. Liao D, Cooper L, Cai J, Toole J, Bryan N, Burke G Shahar E, Nieto J, Mosley T, Heiss G (1997). The prevalence and severity of white matter lesions, their relationship with age, ethnicity, gender, and cardiovascular disease risk factors: the ARIC Study. Neuroepidemiology 16:149-162.
31. Domanski MJ, Davis BR, Pfeffer MA, Kastantin M, Mitchell GF (1999). Isolated systolic hypertension: prognostic information provided by pulse pressure. Hypertension 34:3753-3780.
32. Liao D, Wong TY, Klein R, Jones D, Hubbard L, Sharrett AR (2004). Relationship between carotid artery stiffness and retinal arteriolar narrowing in healthy middle-aged persons. Stroke 35: 837-842.
33. Kwa VI, van der Sande JJ, Stam J, Tijmes N, Vrooland JL (2002). Retinal arterial changes correlate with cerebral small-vessel disease. Neurology 59: 1536-1540.
34. Wong TY, Klein R, Klein BE, Tielsch JM, Hubbard L, Nieto FJ (2001b). Retinal microvascular abnormalities and their relationship with hypertension, cardiovascular disease, and mortality. Surv Ophthalmol 46:59-80.
35. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR (2001a). Retinal microvascular abnormalities and incident strokes: the Atherosclerosis Risk in the Communities study. Lancet 358:1134-1140.
36. Wada T, Kodaira K, Fujishiro K, Maie K, Tsukiyama E, Fukumoto T, Uchida T, Yamazaki S (1994). Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings. Arterioscler Thromb 14:479-482.
37. Grobbee DE, Bots ML (1994). Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. Intern Med 236:567-573.
38. Nagai Y, Matsumoto M, Metter EJ (2002b). The carotid artery as a noninvasive window for cardiovascular risk in apparently healthy individuals. Ultrasound Med Biol 28: 1231-1238.
39. Izzo JL Jr (2004). Arterial stiffness and the systolic hypertension syndrome. Curr Opin Cardiol 4:341-352.
40. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley P, Laurent S (2002). Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hypertension 39:10-15.
41. Safar ME, Smulyan H (2004). Coronary ischemic disease, arterial stiffness, and pulse pressure. Am J Hypertens 17:724-726.
42. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, Hennekens CH (1999). Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly. JAMA 281:634-639.
43. North KE, MacCluer JW, Devereux RB, Howard BV, Welty TK, Best LG, Lee ET, Fabsitz RR, Roman MJ (2002). Heritability of carotid artery structure and function: the Strong Heart Family Study. ArteriosclerThromb Vasc Biol 22: 1698-1703.
44. Durier S, Fassot C, Laurent S, Boutouyrie P, Couetil JP, Fine E, Lacolley P, Dzau VJ, Pratt RE (2003). Physiological genomics of human arteries: quantitative relationship between gene expression and arterial stiffness. Circulation 108:1845-1851.
45. Dijk JM, van der Graaf Y, Grobbee DE, Banga JD, Bots ML (2004). Increased arterial stiffness is independently related to cerebrovascular disease and aneurysms of the abdominal aorta: the Second Manifestations of Arterial Disease (SMART) Study. Stroke 35:1642-1646.
46. Giannattasio C, Failla M, Emanuelli G, Grappiolo A, Boffi L, Corsi D, Mancia (2001). Local effects of atherosclerotic plaque on arterial distensibility.Hypertension 38:1177-1180.
47. Ferrier KE, Muhlmann MH, Baguet JP, Cameron JD, Jennings GL, Dart AM, Kingwell BA (2002). Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension. J Am Coll Cardiol 39:1020-1025.
48. Kass DA, Shapiro EP, Kawaguchi M, Capriotti AR, Scuteri A, deGroof RC, Lakatta EG (2001). Improved arterial compliance by a novel advanced glycation end-product crosslink breaker. Circulation 104:1464-1470.