Σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία: χαρακτηριστικά και ιδιαιτερότητες
KOΥMOYΛΑ Α.
Παιδοψυχίατρος, Διευθύντρια Α' Παιδοψυχιατρικού Τμήματος, Παιδοψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής

Περίληψη
Η σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη, είναι μια σπάνια και συνήθως σοβαρή μορφή της σχιζοφρένειας, με έναρξη των ψυχωτικών συμπτωμάτων μέχρι τα 12 έτη. Παρά τα λίγα επιδημιολογικά δεδομένα υπολογίζεται ότι η συχνότητα της σχιζοφρένειας για τις ηλικίες 2-12 ετών είναι μικρότερη από 1/10.000 παιδιά.

Τα κυριότερα θέματα που έχουν απασχολήσει τη διεθνή βιβλιογραφία είναι:

α) Η ύπαρξη συνέχειας μεταξύ της σχιζοφρένειας στα παιδιά και στους ενήλικες. Τα ευρήματα στις κλινικές, νευροψυχολογικές, απεικονιστικές και νευροβιολογικές μελέτες υποστηρίζουν την υπόθεση ότι υπάρχουν ομοιότητες μεταξύ της παιδικής και της ενήλικης σχιζοφρένειας. Για το λόγο αυτό, τα κριτήρια του DSM-IV και του ICD-10 για τη σχιζοφρένεια, ισχύουν για όλο το ηλικιακό φάσμα αλλά είναι δύσκολη η εφαρμογή τους σε ορισμένες περιπτώσεις. β) Η σχέση της σχιζοφρένειας στην παιδική ηλικία με τον αυτισμό. Σήμερα η σχιζοφρένεια και ο αυτισμός θεωρούνται δύο ξεχωριστές διαταραχές που διαφέρουν στην ηλικία έναρξης και σε άλλα κλινικά χαρακτηριστικά. γ) Το σημαντικό ποσοστό των "άτυπων ψυχώσεων" στην παιδική ηλικία.

Η αναπτυξιακή προσέγγιση για την σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη αφορά:

α) τα αναπτυξιακά πρόδρομα γεγονότα (developmental precursors) ή/και αναπτυξιακά ελλείμματα στη λειτουργικότητα, που αφορούν κυρίως το λόγο, την κινητικότητα και την κοινωνικότητα, τα οποία θεωρούνται προνοσηρά συμπτώματα (premorbid symptoms). β) Το γεγονός ότι η συμπτωματολογία και τα νευροβιολογικά ευρήματα σχετίζονται με την αναπτυξιακή φάση του παιδιού. γ) Η συνύπαρξη νοητικής υστέρησης, διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών ή συνδρόμου Asperger, καθιστά ακόμη πιο δύσκολη την αξιολόγηση των ψυχωτικών συμπτωμάτων.

Τα τελευταία ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν την ύπαρξη δύο πιθανών συνδρόμων, του Multidimensionally impaired (MDI) που ανήκει στο φάσμα της σχιζοφρένειας και του Multiple Complex Developmental Disorder (MCDD) που ανήκει στο φάσμα του αυτισμού. Τα δύο σύνδρομα παρά τις διαφοροποιήσεις τους έχουν πολλά παρόμοια χαρακτηριστικά όπως παροδικά ψυχωτικά συμπτώματα, συναισθηματική αστάθεια, μειωμένες κοινωνικές δεξιότητες και γνωσιακά ελλείμματα.

Τέλος, είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται έγκαιρα τα πρόδρομα συμπτώματα της σχιζοφρένειας προκειμένου να υπάρχει συστηματική παρακολούθηση και έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση που θα περιλαμβάνει φαρμακοθεραπεία, εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων και ψυχοεκπαίδευση οικογένειας.

Λέξεις κλειδιά: Σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη, παιδική σχιζοφρένεια, παιδική ψύχωση, ιδιαιτερότητες.

Εισαγωγή

Η σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία ή σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη, είναι μια σπάνια και συνήθως σοβαρή μορφή της σχιζοφρένειας, με έναρξη των ψυχωτικών συμπτωμάτων μέχρι τα 12 έτη. Η σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία παρά τη σπανιότητά της έχει αποκτήσει μεγάλο ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια και έχει αποτελέσει αντικείμενο εκτεταμένων ερευνών. Ο κυριότερος λόγος αυτού του ενδιαφέροντος είναι ότι η πολύ πρώιμη έναρξη της διαταραχής θα μπορούσε να φωτίσει περισσότερο την αιτιολογία σε σχέση με μια αναπτυξιακή προσέγγιση.

Επιδημιολογία

Καθώς δεν υπήρξε για πολλά χρόνια ομοφωνία για τον ορισμό της σχιζοφρένειας στα παιδιά, υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα για τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά αυτής της διαταραχής. Οι μελέτες που διεξήχθησαν πριν από το 1975 δεν είναι αξιόπιστες, διότι στις "παιδικές ψυχώσεις" περιλαμβάνονταν ετερογενείς διαταραχές¹.

Οι λίγες μελέτες και οι αναφορές περιπτώσεων δείχνουν ότι η σχιζοφρένεια στην παιδική ηλικία είναι λιγότερο συχνή από τον αυτισμό. Εκτιμάται ότι η συχνότητα της σχιζοφρένειας για τις ηλικίες 2-12 ετών είναι μικρότερη από 1/10.000 παιδιά².

Η αναλογία αγοριών-κοριτσιών είναι 1:1 έως 2:1 και η ηλικία έναρξης δεν διαφέρει μεταξύ αγοριών-κοριτσιών.

Θεωρητικοί προβληματισμοί

Ιστορικά έχουν γίνει πολλές αλλαγές στον τρόπο αντίληψης και διάγνωσης αυτής της διαταραχής. Τα κυριότερα θέματα που έχουν απασχολήσει τη διεθνή βιβλιογραφία είναι α) η ύπαρξη συνέχειας ή ασυνέχειας μεταξύ της σχιζοφρένειας στα παιδιά και της σχιζοφρένειας στους ενήλικες β) η σχέση της σχιζοφρένειας στην παιδική ηλικία με τον αυτισμό και γ) το σημαντικό ποσοστό των "άτυπων ψυχώσεων" στην παιδική ηλικία.

α) Σχιζοφρένεια σε παιδιά και ενήλικες

Τα ευρήματα στις κλινικές, νευροψυχολογικές, απεικονιστικές και νευροβιολογικές μελέτες υποστηρίζουν την υπόθεση ότι υπάρχουν ομοιότητες μεταξύ της παιδικής και της ενήλικης σχιζοφρένειας, μετά από πολυετείς διαφωνίες και συζητήσεις. Η άποψη αυτή επισημοποιήθηκε το 1978 στο ICD-9³ και το 1980 στο DSM-III ⁴. Και τα δύο ταξινομικά σχήματα εγκατέλειψαν την ιδέα ότι η παιδική σχιζοφρένεια αποτελεί ξεχωριστή διαταραχή και το ICD-10⁵ όπως και το DSM-IV⁶ ακολούθησαν την ίδια γραμμή. Τα κριτήρια του DSM-IV και του ICD-10 για τη σχιζοφρένεια, ισχύουν για όλο το ευρύ ηλικιακό φάσμα, δηλαδή παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Την άποψη ότι η σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία είναι παρόμοια με τη σχιζοφρένεια με έναρξη στην εφηβεία και την ενήλικη ζωή, επιβεβαιώνουν νεότερες μελέτες όσον αφορά την κλινική εικόνα⁷, τα ανατομικά ευρήματα^8,9, τις ψυχοφυσιολογικές παραμέτρους^10,11 και την πιθανή γενετική αιτιολογία¹².

β) Σχιζοφρένεια και αυτισμός

Ένα άλλο θέμα το οποίο προκάλεσε μεγάλη συζήτηση είναι η σχέση της σχιζοφρένειας με τον αυτισμό. Ο Kanner στην αρχική περιγραφή του αυτισμού¹³, τον διαφοροποιούσε σαφώς από τη σχιζοφρένεια. Ταυτόχρονα όμως ο όρος αυτισμός, δηλαδή ότι είναι κάποιος κλεισμένος στον εαυτό του, αποσυρμένος, υπονοούσε κάποια ομοιότητα με τη σχιζοφρένεια. Το κύριο ζήτημα των συζητήσεων και των διαφωνιών ήταν η ύπαρξη συνέχειας ή ασυνέχειας μεταξύ αυτισμού και σχιζοφρένειας. Υπήρχαν θεωρητικοί που πίστευαν πως αφού ο αυτισμός είναι μια πολύ σοβαρή διαταραχή με πολύ πρώιμη έναρξη, θα μπορούσε να αποτελεί την πρωιμότερη εκδήλωση μιας παρομοίως πολύ σοβαρής διαταραχής των ενηλίκων, δηλαδή της σχιζοφρένειας.

Στη δεκαετία του 1970 άρχισαν να διαφοροποιούνται μέσα στη μεγάλη ομάδα των "ψυχωτικών παιδιών" δύο ξεχωριστές ομάδες, οι οποίες διέφεραν ως προς την ηλικία έναρξης της διαταραχής. Τα παιδιά με πολύ πρώιμη έναρξη εμφάνιζαν δυσκολίες από τα πρώτα χρόνια της ζωής τους και ταίριαζαν στην περιγραφή του Kanner για τον αυτισμό, ενώ η ομάδα με την όψιμη έναρξη, δηλαδή μετά τα 7 χρόνια, εμφάνιζαν παραληρήματα, ψευδαισθήσεις και κλινικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με τη σχιζοφρένεια. Επίσης τα μέλη των οικογενειών της ομάδας με την όψιμη έναρξη είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίζουν σχιζοφρένεια. Οι περισσότεροι ερευνητές υιοθέτησαν αυτή την άποψη, ότι δηλαδή η σχιζοφρένεια και ο αυτισμός δεν σχετίζονται μεταξύ τους. Η αλλαγή στο ICD-9 και το DSM-III αντανακλούσε την ομοφωνία των ερευνητών ότι ο όρος "παιδική σχιζοφρένεια" του DSM-II¹⁴ είχε χρησιμοποιηθεί με πολύ ευρεία έννοια. Μέχρι τότε για όλα τα παιδιά με ψυχωτικά συμπτώματα αλλά και αυτισμό, η "παιδική σχιζοφρένεια" ήταν η μοναδική επίσημη διάγνωση. Σήμερα οι περισσότεροι συμφωνούν με την άποψη ότι σχιζοφρένεια και αυτισμός αποτελούν δύο ξεχωριστές διαγνώσεις, ενώ πολύ λίγοι χρησιμοποιούν την ευρεία έννοια της "ψύχωσης" για να συμπεριλάβουν και τις δύο ομάδες.

Ένα θέμα που θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι συνδέει τις δύο διαταραχές, είναι η ύπαρξη συμπτωμάτων διάχυτης διαταραχής της ανάπτυξης (PDD) πριν από την εμφάνιση της σχιζοφρένειας με πολύ πρώιμη έναρξη. Σε μια μεγάλη μελέτη του ΝΙΜΗ βρέθηκε ότι στο 25% των ασθενών με σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία είχε προηγηθεί η διάγνωση της Διάχυτης Διαταραχής της Ανάπτυξης (PDD) (1 με αυτισμό, 2 με διαταραχή Asperger και 16 με PDD-NOS). Το πιο κοινό χαρακτηριστικό των ατόμων αυτής της ομάδας ήταν οι κοινωνικές δυσκολίες¹⁵.

γ) Άτυπες ψυχώσεις

Γενικά υπάρχουν διαφωνίες ως προς τον ορισμό της σχιζοφρένειας μεταξύ των ερευνητών. Η διαφωνία δεν αφορά την σοβαρή πυρηνική διαταραχή όπως εκφράζεται με τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και συνοδεύεται από μεγάλη αλλαγή στη λειτουργικότητα, αλλά κυρίως πού μπαίνουν τα όρια, δηλαδή αν περιλαμβάνονται σ' αυτή τη διαγνωστική κατηγορία οι λιγότερο τυπικές περιπτώσεις. Το DSM δίνει έμφαση στα πυρηνικά συμπτώματα πρώτης γραμμής και τη χρονική διάρκεια και δίνει επακριβώς και με λεπτομέρειες ποια και πόσα συμπτώματα απαιτούνται για τη διάγνωση. Το ICD δίνει οδηγά σημεία για τη διάγνωση, επικεντρώνει σε πυρηνικά προβλήματα και μια σειρά συμπτωμάτων και αφήνει περισσότερα στην κλινική κρίση. Έτσι ο ορισμός της σχιζοφρένειας κατά DSM έχει αποκτήσει την πιο στενή έννοια και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της αξιοπιστίας και εξειδίκευσης της διάγνωσης σε βάρος της ευαισθησίας. Μ' αυτόν τον τρόπο εξαιρεί τις πιο άτυπες περιπτώσεις οι οποίες είναι πιο συνηθισμένες στα παιδιά και τους εφήβους¹⁶.

Αναπτυξιακή προσέγγιση

Η αναπτυξιακή προοπτική μπορεί να ειδωθεί με δύο τρόπους:

α) Υπάρχουν γεγονότα σε πολύ πρώιμα στάδια της ζωής που έχουν μεγάλη επίδραση στην πορεία της ανάπτυξης και θεωρούνται αναπτυξιακά πρόδρομα γεγονότα (developmental precursors) ή αναπτυξιακά ελλείμματα στη λειτουργικότητα, που αφορούν κυρίως το λόγο, την κινητικότητα και την κοινωνικότητα και θεωρούνται προνοσηρά συμπτώματα (premorbid symptoms). Αναπτυξιακά πρόδρομα και προνοσηρά συμπτώματα που σχετίζονται με την εμφάνιση της σχιζοφρένειας στην παιδική ηλικία αποτελούν: οι επιπλοκές κατά τον τοκετό¹⁷, τα ήπια νευρολογικά σημεία¹⁸, οι αναπτυξιακές διαταραχές λόγου και ομιλίας^19-21, τα παροδικά συμπτώματα διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών^20,21, τα προβλήματα μάθησης, προσαρμογής στο σχολείο και κοινωνικής λειτουργικότητας²², η ελλειμματική προσοχή και υπερκινητικότητα^21,22 και το χαμηλότερο IQ (γύρω στο 80)^21,23. Οι διαταραχές του λόγου που παρατηρούνται στις μελέτες για την σχιζοφρένεια με έναρξη στην παιδική ηλικία, τονίζουν τη σημασία της ανάπτυξης των κροταφικών και μετωπιαίων λοβών, ενώ οι παροδικές κινητικές στερεοτυπίες υποδηλώνουν αναπτυξιακές ανωμαλίες στα βασικά γάγγλια²¹. Παρόμοιες δυσκολίες στην παιδική ηλικία, δηλαδή καθυστέρηση στο λόγο, δυσκολίες στην ανάγνωση και την ορθογραφία και κακή προνοσηρή προσαρμογή παρατηρήθηκαν σε σχιζοφρένεια με έναρξη στην εφηβεία²⁴. Τα παιδιά με σοβαρές αναπτυξιακές παρεκκλίσεις θεωρούνται "υψηλού κινδύνου" για την εμφάνιση σχιζοφρένειας σε νεαρή ηλικία. Παρομοίως, όσον αφορά τη σχιζοφρένεια με έναρξη στην ενήλικη ζωή, έχουν παρατηρηθεί ήπιες γνωσιακές, κινητικές και συμπεριφορικές αποκλίσεις πολλά χρόνια πριν από την έναρξη της διαταραχής²⁵. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να παρατηρηθούν βραχέα θετικά συμπτώματα (ψευδαισθήσεις και παραληρήματα) στην παιδική ηλικία σε εκείνα τα άτομα που θα εμφανίσουν σχιζοφρένεια στην ενήλικη ζωή²⁶. Τα ευρήματα αυτά αποτελούν ένδειξη για την ύπαρξη συνέχειας των ψυχωτικών συμπτωμάτων από την παιδική ηλικία στην ενήλικη ζωή.

β) Η συμπτωματολογία και τα νευροβιολογικά ευρήματα σχετίζονται με την αναπτυξιακή φάση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής. Μερικά από τα τυπικά πυρηνικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας, όπως τα κατατονικά φαινόμενα, η φτωχή σκέψη και η ασυναρτησία είναι σπάνια στα παιδιά. Το παραλήρημα επίσης είναι λιγότερο συχνό και πολύπλοκο σε σχέση με τους ενήλικες και δεν έχει το περιεχόμενο που συναντάμε στους ενήλικες²⁷. Άλλα συμπτώματα, όπως αποδιοργανωμένη σκέψη και ψευδαισθήσεις μπορεί να υπάρχουν και σε άλλες διαταραχές της παιδικής ηλικίας ή ακόμη και σε φυσιολογικά παιδιά, δημιουργώντας δυσκολίες στη διάγνωση, που δεν υπάρχουν στους ενήλικες¹⁶. Η γνωσιακή ωριμότητα του παιδιού παίζει τον σημαντικότερο ρόλο στην εμφάνιση ορισμένων συμπτωμάτων. Οι χαλαροί συνειρμοί και οι παράλογες σκέψεις σχετίζονται με την ηλικία, καθώς οι δεξιότητες του παιδιού όσον αφορά τη διατήρηση της συνομιλίας και την κατάλληλη ανταπόκριση στην επικοινωνία, αποκτώνται σταδιακά. Όταν η έναρξη της διαταραχής που επηρεάζει αυτές τις κοινωνικές δεξιότητες, συμβεί πριν ακόμη αυτές αναπτυχθούν πλήρως, οι επιπτώσεις είναι πολύ σοβαρές¹⁶. Στη μελέτη του ΝΙΜΗ για τη σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη, βρέθηκε ότι υπάρχει έκπτωση της νοητικής λειτουργίας κατά την πορεία της διαταραχής²⁰. Η ίδια μελέτη έδειξε ότι η φαιά ουσία μειώνεται και ο όγκος των κοιλιών αυξάνεται πιο γρήγορα στα παιδιά με σχιζοφρένεια, από ότι στα υγιή παιδιά²⁸. Η πορεία της σχιζοφρένειας με έναρξη στην παιδική ηλικία είναι εξαιρετικά δυσμενής και χειρότερη από την πορεία της σχιζοφρένειας με έναρξη στην εφηβεία ή την ενήλικη ζωή, όπως προέκυψε από μια μελέτη που εξέτασε ασθενείς που εμφάνισαν σχιζοφρένεια στην παιδική ηλικία, 42 χρόνια αργότερα²⁹. Στη μελέτη αυτή, οι περισσότεροι ασθενείς είχαν χαμηλή λειτουργικότητα και επίσης παρατηρηθήκαν σοβαρά καταθλιπτικά συμπτώματα αλλά και θάνατοι σε υψηλό ποσοστό.

Διάγνωση

Η κλινική εικόνα της σχιζοφρένειας με πολύ πρώιμη έναρξη έχει ορισμένες ιδιαιτερότητες.

Στα παιδιά είναι σπάνια τα οξέα και παραγωγικά σχιζοφρενικά συμπτώματα, ενώ αντίθετα υπάρχει μια αριθμητικά σημαντική ομάδα πολύ παράξενων δυσλειτουργικών παιδιών που καλούνται σχιζοειδικά, σχιζότυπα, οριακά ή στο φάσμα της σχιζοφρένειας. Επιπλέον, τα συναισθηματικά συμπτώματα είναι συχνά στη σχιζοφρένεια με πολύ πρώιμη έναρξη και είναι δύσκολο να τη διαφοροποιήσουμε από τις συνοσηρές συναισθηματικές καταστάσεις. Τέλος, μερικά συμπτώματα είναι διαφορετικά και άτυπα εξ αιτίας της γνωσιακής ανωριμότητας των ατόμων της παιδικής ηλικίας, γεγονός που είναι ιδιαίτερα εμφανές στα παιδιά με αναπτυξιακές διαταραχές¹⁶.

Για τους λόγους αυτούς δεν είναι πολύ σαφές αν μπορούν να εφαρμοστούν τα κριτήρια του DSM για τη σχιζοφρένεια, στα παιδιά. Κάποια παιδιά φαίνεται πως πληρούν τα κριτήρια αλλά υπάρχουν και παιδιά για τα οποία τα κριτήρια αυτά δεν είναι κατάλληλα. Η διάγνωση της σχιζοφρένειας στα παιδιά απαιτεί μεγάλη προσοχή και εξοικείωση των κλινικών με τη διαταραχή, διότι η απλή εφαρμογή των κριτηρίων οδηγεί συχνά σε λάθος διαγνώσεις. Αναπτυξιακοί παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη για την κατανόηση και διάγνωση της "ψύχωσης" και κατ' επέκταση της σχιζοφρένειας στα παιδιά.

Το κριτήριο Α. Χαρακτηριστικά συμπτώματα του DSM-IV περιλαμβάνει αποδιοργανωμένο λόγο και αποδιοργανωμένη συμπεριφορά, που είναι σχετικά συχνά συμπτώματα σε μη-ψυχωτικά παιδιά³⁰. Επιπλέον η έννοια ψύχωση ή ψυχωτικά συμπτώματα είναι δύσκολο να προσδιοριστούν επακριβώς στα παιδιά. Η κατανόηση της πραγματικότητας από τα παιδιά αλλάζει κατά την πορεία της φυσιολογικής ανάπτυξης και η αντίληψη της πραγματικότητας όπως παρατηρείται στους ενήλικες, επιτυγχάνεται κατά την εφηβεία. Πολλά φυσιολογικά παιδιά πιστεύουν σε φανταστικές φιγούρες, και αυτό από μόνο του δεν συνιστά ψύχωση²⁸. Επιπλέον η συνύπαρξη νοητικής υστέρησης, διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών ή συνδρόμου Asperger, καθιστά ακόμη πιο δύσκολη την αξιολόγηση των ψυχωτικών συμπτωμάτων στα παιδιά εξαιτίας της επίδρασης αυτών των σοβαρών διαταραχών στην ανάπτυξη.

Multidimensionally impaired-MDI

Σε μια μεγάλη μελέτη του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας (ΝΙΜΗ) των ΗΠΑ, που ξεκίνησε το 1990 και είχε ως στόχο τη μελέτη της σχιζοφρένειας με έναρξη στην παιδική ηλικία, βρήκαν ότι περίπου το 30% των περιστατικών που τους παραπέμφθηκαν για να συμπεριληφθούν στη μελέτη, είχαν πολύπλοκες αναπτυξιακές διαταραχές και βραχέα ψυχωτικά συμπτώματα τα οποία δεν πληρούσαν τα κριτήρια του DSM-III-R για σχιζοφρένεια³¹. Όλοι αυτοί οι ασθενείς είχαν βραχείες ψευδαισθήσεις και παραληρήματα κάτω από στρες, συνήθως λίγες φορές το μήνα και χωρίς διαταραχή της σκέψης. Αν και τα ψυχωτικά συμπτώματα ήταν δυστονικά προς το εγώ (ego-dystonic) και επηρέαζαν τη λειτουργικότητα, αυτά τα προβλήματα δεν ήταν συνεχή και δεν αποτελούσαν τόσο την εστία της προσοχής, όσο τα συναισθηματικά ξεσπάσματα και η περιοδική επιθετικότητα που οδηγούσαν σε συχνές νοσηλείες. Τα παιδιά αυτής της ομάδας είχαν κοινωνικές δυσκολίες, ήθελαν όμως τα ίδια κοινωνικές σχέσεις και στενοχωριόνταν από τη συχνή απόρριψη των συνομηλίκων. Στα παιδιά αυτά δεν ταίριαζε καμιά διάγνωση του DSM-III-R. Πρότειναν αυτή η ομάδα των παιδιών με την άτυπη ψύχωση να ονομαστεί "multidimensionally impaired-MDI", θεώρησαν ότι αυτή η διαταραχή ανήκει στο φάσμα της σχιζοφρένειας, και περιέγραψαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

1. Περιορισμένη ικανότητα να ξεχωρίζουν τη φαντασία από την πραγματικότητα, όπως φαίνεται από τις ιδέες αναφοράς και τις βραχείες αντιληπτικές διαταραχές κατά τη διάρκεια στρεσσογόνων περιόδων ή όταν πέφτουν για ύπνο.
2. Σχεδόν καθημερινά εμφανίζουν περιόδους συναισθηματικής αστάθειας, δυσανάλογη με τις αφορμές.
3. Μειωμένες διαπροσωπικές δεξιότητες παρά την επιθυμία σχέσεων με τους συνομηλίκους.
4. Γνωσιακά ελλείμματα όπως φαίνεται από πολλαπλές δυσκολίες στην επεξεργασία πληροφοριών.
5. Απουσία τυπικής διαταραχής της σκέψης.

Στα πλαίσια αυτής της μελέτης, διενήργησαν follow-up μετά από μερικά χρόνια³² και βρήκαν ότι το 50% των παιδιών που έλαβαν αρχικά τη διάγνωση MDI, πληρούσαν τα κριτήρια της συναισθηματικής διαταραχής και το 3% της σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής.

Multiple Complex Developmental Disorder, MCDD

Μια ερευνητική ομάδα από το Πανεπιστήμιο του Yale (Yale Child Study Center), περιέγραψε ένα σύνδρομο μέσα στο φάσμα των Διάχυτων Διαταραχών της Ανάπτυξης, δηλαδή στο φάσμα του αυτισμού, και το οποίο ονόμασαν Πολλαπλή Σύνθετη Αναπτυξιακή Διαταραχή (Multiple Complex Developmental Disorder, MCDD ή Multiplex Developmental Disorder, MDD)^33,34. Για τη διαταραχή αυτή, η οποία μοιάζει σε κάποιο βαθμό με το MDI προτείνουν τα παρακάτω κριτήρια:

1. Δυσκολία στη ρύθμιση της διάθεσης και του άγχους: υπερβολικό άγχος, φόβοι, επεισόδια πανικού, συμπεριφορική αποδιοργάνωση, συναισθηματική αστάθεια, περίεργες αντιδράσεις άγχους.
2. Δυσκολία στην κοινωνική αλληλεπίδραση κοινωνική αδιαφορία, αποφυγή, κακές σχέσεις με συνομηλίκους, αμφιθυμία προς τους ενήλικες, περιορισμένη ενσυναίσθηση (empathy).
3. Διαταραχές της σκέψης παραλογισμοί, μαγική σκέψη, νεολογισμοί, ασυστηματοποίητη σκέψη, παράξενες ιδέες, σύγχυση πραγματικότητας και φαντασίας, αμηχανία, παραληρήματα, φαντασίες παντοδυναμίας και μεγαλείου, ιδέες αναφοράς.

Τα παιδιά αυτά τα διαφοροποιούν και από τον αυτισμό και από τις διαταραχές του σχιζοφρενικού φάσματος. Έχει τονιστεί η αναπτυξιακή φύση αυτής της διαταραχής, η οποία επηρεάζει διάφορες πλευρές της ανάπτυξης. Η ψυχωτική σκέψη και το πρωτόγονο άγχος είναι τα συμπτώματα που κυριαρχούν και διαφοροποιούν την ομάδα των παιδιών με MCDD από τα παιδιά με αυτισμό. Όσον αφορά την κοινωνική αλληλεπίδραση και επικοινωνία, τα παιδιά της ομάδας MCDD έχουν ελλείμματα, σε μικρότερο όμως βαθμό από τα παιδιά με αυτισμό.

Τα δύο παραπάνω σύνδρομα (MDI και MCDD) έχουν πολλές ομοιότητες. Οι ασθενείς που ανήκουν στην ομάδα MDI έχει περιγραφεί ότι εμφανίζουν σημαντικά ψυχωτικά συμπτώματα ενώ δεν έχουν σοβαρή κοινωνική δυσλειτουργία, όπως συμβαίνει με την ομάδα MCDD. Σύμφωνα με τις ερευνητικές ομάδες που έχουν ασχοληθεί με τις δύο προτεινόμενες διαταραχές, η διαταραχή MDI ανήκει στο φάσμα της σχιζοφρένειας³¹, ενώ η MCDD στις Διάχυτες Διαταραχές της Ανάπτυξης³⁴.

Θεραπευτικά ζητήματα

Όπως αναφέρθηκε, τα παιδιά εμφανίζουν διάφορα πρόδρομα συμπτώματα πριν από την εκδήλωση της σχιζοφρένειας. Τα προβλήματα αυτά τα οδηγούν στους ειδικούς, και στην πρόδρομη φάση συνήθως λαμβάνουν διάφορες διαγνώσεις, όπως Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητας, Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή, Μαθησιακές δυσκολίες, Εναντιωματική Διαταραχή και Διαταραχή Διαγωγής. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται έγκαιρα τα πρόδρομα συμπτώματα της σχιζοφρένειας, παρά το γεγονός ότι μόνο ένα ποσοστό των ασθενών "υψηλού κινδύνου" θα εμφανίσει αργότερα τη διαταραχή. Τα παιδιά όμως που εμφανίζουν πρόδρομη συμπτωματολογία σε συνδυασμό με θετικό οικογενειακό ιστορικό για σχιζοφρένεια, χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση και έγκαιρη έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, σε περίπτωση που εμφανιστούν τα ψυχωτικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας. Για παράδειγμα, στη διαγνωστική διαδικασία και παρακολούθηση των παιδιών, δεν θα πρέπει να αποκλείεται η πιθανότητα εμφάνισης της σχιζοφρένειας στα παιδιά με προβλήματα προσοχής/υπερκινητικότητας, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στα διεγερτικά και έχουν οικογενειακό ιστορικό σχιζοφρένειας, ή στα παιδιά που εμφανίζουν ένα μεγάλο εύρος διαφόρων συμπτωμάτων, όπως μαθησιακές δυσκολίες, κοινωνική απόσυρση, επιθετικότητα και παράξενες πεποιθήσεις³⁵.

Γενικά η θεραπεία, όσον αφορά τα παιδιά, απαιτεί ένα πολύπλευρο θεραπευτικό πλάνο και αυτό είναι ακόμη πιο σημαντικό στις περιπτώσεις που εκτός από τα ψυχωτικά συμπτώματα, συνυπάρχουν σοβαρά ελλείμματα σε διάφορες πλευρές της ανάπτυξης. Η αντιμετώπιση των μαθησιακών δυσκολιών, η εκπαίδευση για την απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων και η ψυχοεκπαίδευση της οικογένειας αποτελούν θεραπευτικές παρεμβάσεις εξίσου σημαντικές με την φαρμακοθεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Werry JS. Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in the light of DSM-III-R. J Autism Dev Disord, 1992, 22: 601-624.
2. Burd L, Kerbeshian J. A North Dakota prevalence study of schizophrenia presenting in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1987, 26: 347-350.
3. World Health Organization. International Classification of Diseases (9th edition), 1978, WHO, Geneva.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -3rd edition-DSM-III, 1980, APA, Washington DC.
5. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, 1992, WHO, Geneva.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -4th edition-DSM-IV, 1994, APA, Washington DC.
7. Watkins JM, Asarnow RF, Tanguay PE. Symptom develop-ment in childhood-onset schizophrenia. J Child Psychol Psychiatry, 1988, 29: 865-878.
8. Gidd JJ, Jeffries NO, Blumenthal J et al. Childhood-onset schizophrenia: progressive brain changes during adolescence. Bio Psychiatry, 1999, 46: 892-898.
9. Thomas MA, Ke Y, Levitt J et al. Preliminary study of frontal lobe 1H MR spectroscopy in childhood-onset schizophrenia. J Magn Reson Imaging, 1998, 8: 841-846.
10. Kumra S, Sporn A, Hommer DW et al. Smooth pursuit eye-tracking impairment in childhood-onset psychotic disorders. Am J Psychiatry, 2001, 158: 1291-1298.
11. Strandburg RJ, Marsh JT, Brown WS et al. Information- processing deficits across childhood- and adult-onset schizophrenia. Schizophren Bull, 1994, 20: 685-695.
12. Ross RG, Olincy A, Harris JG et al. Evidence for bilineal inheritance of physiological indicators of risk in childhood-onset schizophrenia. Am J Med Genet, 1999, 88: 188-199.
13. Kanner L. Autistic disturbances of affective conduct. Nerv Child, 1943, 2: 217-250.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -2nd edition-DSM-II, 1968, APA, Washington DC.
15. Sporn AL, Addington AM, Gogtay N et al. Pervasive developmental disorder and childhood-onset schizophrenia: comorbid disorder or a phenotypic variant of a very early onset illness? Biol Psychiatry, 2004, 55: 989-994.
16. Werry JS, Taylor E. Schizophrenic and Allied Disorders. In: Rutter M, Taylor E, Hersov L (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 1995, 3rd ed, Blackwell Science.
17. Parnas J, Schulsinger F, Teasdale TW et al. Perinatal com-plications and clinical outcome within the schizophrenia spectrum. Br J Psychiatry, 1982, 140: 416-420.
18. Fish B. Neurobiological antecedents of schizophrenia in children. Arch Gen Psychiatry, 1977, 34: 1297-1313.
19. Asarnow RF, Brown RM, Strandburg R. Children with schizophrenic disorder: neurobehavioral studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc, 1995, 245: 70-79
20. Jacobsen LK, Rapoport JL. Research update: childhood-onset schizophrenia: implications of clinical and neurobiological research. J child Psychol Psychiatry, 1998, 39: 101-113.
21. Alaghband-Rad J, McKenna K, Gordon CT, et al. Childhood-onset schizophrenia: The severity of premorbid course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995, 34: 1273-1283.
22. Asarnow RF, Asamen J, Granholm E et al. Cognitive/ neuropsychological studies of children with a schizophrenic disorder. Schizophr Bull, 1994, 20: 647-669.
23. Spencer KS, Campbell M. Children with schizophrenia: diagnosis, phenomenology and pharmacotherapy. Schizophr Bull, 1994, 20: 713-725.
24. Vourdas A, Pipe R, Corrigall R, Frangou S. Increased developmental deviance and premorbid dysfunction in early onset schizophrenia. Schizophr Res, 2003, 62:13-22.
25. Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmor M. Child development risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet, 1994, 344: 1398-1402.
26. Poulton R, Caspi A, Moffitt TE et al. Children's self-reported psychotic symptoms and adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry, 2000, 57: 1053-1058.
27. Russell AT, Bott L, Sammons C The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1989, 29, 399-407.
28. Rapoport JL, Gied J, Jacobsen LK et al. Childhood-onset schizophrenia: Progressive ventricular enlargement during adolescence on MRI brain re-scan. Arch Gen Psychiatry, 1997, 54: 897-903.
29. Remschmidt H, Martin M, Fleischhaker C et al (2000) Forty-two years later: the outcome of childhood-onset schizophrenia. J Neural Transm 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]
30. Volkmar F, Tsatsanis K. Childhood schizophrenia. In: Lewis M (edit) Child and Adolescent Psychiatry, A comprehensive Textbook, 3rd ed, 2002, LWW.
31. Kumra S, Jacobsen L, Lenane M et al. Multidimensionally impaired disorder: is it a variant of very early-onset schizophrenia? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37: 91-99.
32. Stayer C, Sporn A, Gogtay N et al. Multidimensionally impaired: the good news. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2005, 15: 510-519.
33. Klin A, Mayes LC, Volkmar FR, Cohen D. Multiplex Developmental Disorder.J Develop Behav Pediatrics, 1995, 16: S7-S11.
34. Paul R, Cohen D, Klin A, Volkmar F. Multiplex Developmental Disorders. The role of the communication in the construction of a self. Child Adolesc Psych Clinics North Am, 1999, 8(1): 189-202.
35. Schaeffer J, Ross R. Childhood-onset schizophrenia: premorbid and prodromal diagnostic and treatment histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002, 41: 538-545.