Αξιολόγηση της κόπωσης στη νόσο του Parkinson
ΚΑΤΣΑΡΟΥ Z. ¹, ΜΠΟΣΤΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΥ Σ. ², ΠΕΪΤΣΙΔΟΥ Ε. ², ΚΟΥΡΤΕΣΗ Γ. ²,ΤΣΙΠΡΟΠΟΥΛΟΥ Β. ³, ΚΑΦΑΝΤΑΡΗ Α. ³, KAΡΑΧΡΙΣΤΙΑΝΟΥ Σ. ^2
1Ιπποκράτειο Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
²Γ' Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική, Α. Π. Θ.
³Α' Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική, Α. Π. Θ.

Περίληψη
Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν η αξιολόγηση της κόπωσης σε ασθενείς με νόσο του Parkinson με τη βοήθεια της Κλίμακας Βαρύτητας της Κόπωσης [Fatigue Severity Scale (FSS)]. Η μελέτη μας είχε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση έγινε αξιολόγηση της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας της κλίμακας FSS σε ελληνική μετάφραση, ενώ στη δεύτερη αξιολογήθηκε η κόπωση σε σχέση με τις άλλες κλινικές παραμέτρους της νόσου. Μελετήθηκαν 100 ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson,χωρίς άνοια ή άλλη συστηματική πάθηση, που θα μπορούσε να επιφέρει κόπωση και 127 φυσιολογικοί μάρτυρες. Η κινητική αναπηρία των παρκινσονικών ασθενών αξιολογήθηκε με βάση την κλίμακα Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS,) και η κατάταξη τους κατά στάδια έγινε με την κλίμακα των Hoehn και Yahr. Επιπλέον οι ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο Beck Depression Inventory προκειμένου να ανιχνευθεί η παρουσία κατάθλιψης και το ερωτηματολόγιο MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), ώστε η υποκλίμακα του "Ενεργητικότητα-Κόπωση" να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της συγχρονικής εγκυρότητας της κλίμακας FSS.

Η εσωτερική συνάφεια της κλίμακας FSS ήταν άριστη και η συγχρονική της εγκυρότητα ικανοποιητική. Οι παρκινσονικοί ασθενείς είχαν υψηλότερη μέση βαθμολογία (4. 8±1. 63) σε σύγκριση με τους μάρτυρες (3. 45±1. 55). Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (t=-6. 357, p=0. 0001). Η αρχική διερεύνση της σχέσης της κόπωσης με τις διάφορες κλινικές παραμέτρους της νόσου ανέδειξε σαν κύριο συσχετιζόμενο παράγοντα την κατάθλιψη. Η επανεξέταση των δεδομένων όμως, σε υποομάδα παρκινσονικών χωρίς κατάθλιψη, έδειξε ότι η κόπωση σχετίζεται άμεσα με τα κινητικά συμπτώματα της νόσου.

Λέξεις κλειδιά: Νόσος Parkinson, κόπωση, κατάθλιψη, κλίμακα FSS.

Εισαγωγή

Η κόπωση είναι ένα κύριο μη ειδικό σύμπτωμα που παρατηρείται σε αρκετές συστηματικές παθήσεις, αλλά και σε νοσήματα του νευρικού συστήματος, όπως π. χ. η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Parkinson,η πλαγία μυατροφική σκλήρυνση κ. α. ^1-5. Η έννοια της κόπωσης είναι αόριστη, και είναι πάρα πολύ δύσκολο να ορισθεί και να αξιολογηθεί ποιοτικά και ποσοτικά. Συνήθως ο όρος κόπωση περιλαμβάνει αρκετά επιμέρους στοιχεία, όπως μειωμένη σωματική και νοητική λειτουργικότητα, ελαττωμένη τάση για ενέργεια και επιδόσεις κατώτερες από τις αναμενόμενες, χωρίς αυτό να οφείλεται σε έντονη προσπάθεια ή κατανάλωση ενέργειας⁴.

Σε ορισμένες παθήσεις και ιδιαίτερα στη νόσο του Parkinson, η κόπωση θεωρείται συχνά από τους πάσχοντες ως ένα από τα τρία πιο σοβαρά τους συμπτώματα, με σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής τους^5-7. Παρόλα αυτά η αξιολόγηση της κόπωσης συχνά παραμελείται κατά την κλινική εξέταση των παρκινσονικών ασθενών με συνέπεια οι μέχρι τώρα γνώσεις μας σχετικά με την επιδημιολογία, τα επιμέρους κλινικά χαρακτηριστικά, την αιτιολογία και τη θεραπεία της κόπωσης, να είναι ελλιπείς. ^1,4,6. Το πρώτο βήμα στη διερεύνηση της κόπωσης είναι η ανίχνευση και η εκτίμηση της βαρύτητας της. Η αξιολόγηση της κόπωσης μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους. Ο πιο συνηθισμένος τρόπος είναι με τη βοήθεια ειδικών σταθμισμένων ερωτηματολογίων, που αξιολογούν την αίσθηση της κόπωσης, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από τον ίδιο τον πάσχοντα. Για το σκοπό αυτό έχουν δημιουργηθεί διάφορα ερωτηματολόγια, άλλα απλά που αξιολογούν τη βαρύτητα της κόπωσης με τη βοήθεια μιας μεμονωμένης αναλογικής κλίμακας και άλλα πιο σύνθετα και πολυδιάστατα, τα οποία προσπαθούν να διαχωρίσουν διάφορες υποκατηγορίες της κόπωσης και να εκτιμήσουν τις επιπτώσεις της στη λειτουργικότητα των ασθενών^4,6.

Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν η αξιολόγηση της κόπωσης στη νόσο του Parkinson με τη βοήθεια της Κλίμακας Βαρύτητας της Κόπωσης των Krupp και συν. [Fatigue Severity Scale (FSS)]⁸ και η σύγκριση τους με φυσιολογικά άτομα. Η μελέτη μας είχε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση έγινε αξιολόγηση της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας της κλίμακας FSS και στη δεύτερη φάση αξιολογήθηκε η κόπωση σε σχέση με τις άλλες κλινικές παραμέτρους της νόσου.

Μέθοδος

Επιλογή ασθενών/μαρτύρων

Μελετήθηκαν 100 ασθενείς (57 άνδρες, 43 γυναίκες) με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson, σύμφωνα με τα κριτήρια U. K. Brain Bank ⁹. Οι ασθενείς αυτοί επιλέχθηκαν από τον πληθυσμό των ασθενών του ειδικού εξωτερικού ιατρείου νόσου Parkinson και διαταραχών κινητικότητας του Νοσοκομείου Άγιος Δημήτριος Θεσσαλονίκης, με βάση τα παρακάτω κριτήρια: 1) Ικανοποιητικό επίπεδο γνωστικών λειτουργιών, με βαθμολογία στη δοκιμασία Mini Mental State Examination score πάνω από 24¹⁰, 2) απουσία σοβαρών διακυμάνσεων στη θεραπευτική απάντηση στη λεβοντόπα, 3) απουσία συστηματικών παθήσεων π. χ. καρκίνος, καρδιακή, νεφρική, αναπνευστική και ηπατική ανεπάρκεια, διαταραχή θυρεοειδικής λειτουργίας, αυτοάνοσο νόσημα, αναιμία, διαβήτης, 4) αρνητικό ιστορικό για λήψη ηρεμιστικών.

Αξιολογήθηκαν επίσης 127 φυσιολογικά άτομα (59 άνδρες, 68 γυναίκες), ίδιας ηλικίας, εκπαίδευσης και κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου, τα οποία χρησίμευσαν ως μάρτυρες. Οι μάρτυρες επιλέχθηκαν από τους συνοδούς και φροντιστές των ασθενών, τους επισκέπτες του νοσοκομείου και από τον πληθυσμό των τοπικών Κ. Α. Π. Η. Οι μάρτυρες δεν υποβλήθηκαν σε ειδικό νευροψυχολογικό έλεγχο, αλλά αξιολογήθηκαν μέσω συνέντευξης αν έπασχαν από κατάθλιψη ή νοητική έκπτωση. Όλοι οι εξετασθέντες έδωσαν τη συγκατάθεση τους για τη συμμετοχή τους στη μελέτη.

Αξιολόγηση

Α. Η αξιολόγηση της κόπωσης των ασθενών και των μαρτύρων έγινε με την Κλίμακα Βαρύτητας της Κόπωσης [Fatigue Severity Scale (FSS)], των Krupp και συν. ⁸ Η μονοδιάστατη αυτή κλίμακα αποτελείται από 9 ερωτήσεις, που διερευνούν τα πιο βασικά συμπτώματα της κόπωσης και την επίπτωση τους στην καθημερινή ζωή του ασθενούς τις προηγούμενες 15 μέρες. Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να απαντήσει με βάση μία αναλογική κλίμακα, σύμφωνα με την οποία η απάντηση "διαφωνώ απόλυτα" βαθμολογείται με 1, η απάντηση "συμφωνώ απόλυτα" με 7, ενώ το 4 είναι το ουδέτερο σημείο. Η συνολική βαθμολογία προκύπτει από τον μέσο όρο των απαντήσεων. Το ουδέτερο σημείο (4) είναι η ανώτερη βαθμολογία, που δηλώνει την απουσία κλινικά σημαντικής κόπωσης.

Οι ερωτήσεις της κλίμακας FSS μεταφράστηκαν στα ελληνικά από τρεις δίγλωσσους Έλληνες με πανεπιστημιακού επιπέδου γνώση της Αγγλικής γλώσσας. Ακολούθως το ελληνικό κείμενο μεταφράστηκε στα αγγλικά από ένα δίγλωσσο Βρετανό καθηγητή της Αγγλικής, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η ορθότητα της μετάφρασης (οπισθόδρομη μετάφραση). Το άτομο αυτό δεν είχε πρόσβαση στο πρωτότυπο ερωτηματολόγιο¹¹.

Όλοι οι εξεταζόμενοι συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο μόνοι τους, παρουσία ενός εξεταστή, ο οποίος μπορούσε να δώσει κάποιες εξηγήσεις διευκρινιστικού τύπου, αλλά δεν επιτρεπόταν να υποδείξει στον εξεταζόμενο μια απάντηση.

Β. Η κινητική αναπηρία των παρκινσονικών ασθενών, στο σύνολο της, αξιολογήθηκε με βάση τη κλίμακα Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS, μέρος ΙΙΙ)¹². Τα κύρια σημεία της νόσου (τρόμος, δυσκαμψία, βραδυκινησία) βαθμολογήθηκαν επιπλέον ξεχωριστά με κλίμακα από 0 (απουσία συμπτώματος), μέχρι 4 (βαρύτερη δυνατή διαταραχή), το ίδιο και οι δυσκινησίες¹². Οι ασθενείς κατετάγησαν σε στάδια σύμφωνα με την κλίμακα των Hoehn και Yahr (H Y)¹³. Επιπλέον οι ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο Beck Depression Inventory (BDI)¹⁴, προκειμένου να αξιολογηθεί η παρουσία κατάθλιψης. Όλοι οι ασθενείς έπαιρναν αγωγή με λεβοντόπα και ντοπαμινεργικούς αγωνιστές. Η ποιότητα του ύπνου τους αξιολογήθηκε με βάση μία αναλογική κλίμακα με 7 διαβαθμίσεις, στην οποία η απάντηση, που αναλογεί στη χειρότερη δυνατή ποιότητα ύπνου βαθμολογείται με 1 και η καλύτερη δυνατή με 7¹.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Τέλος οι παρκινσονικοί ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)¹⁵. Το ερωτηματολόγιο αυτό είναι ένα αξιόπιστο μέσο εκτίμησης της ποιότητας ζωής και περιλαμβάνει μία υποκλίμακα αξιολόγησης της κόπωσης, την υποκλίμακα "Ενεργητικότητα-Κόπωση". Η βαθμολογία της υποκλίμακας αυτής, που κυμαίνεται από 0 [βαρύτερη δυνατή κόπωση]-100 [απουσία κόπωσης], χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό της συγχρονικής εγκυρότητας της κλίμακας FSS.

Στατιστική ανάλυση

Η στατιστική ανάλυση έγινε σε δύο στάδια. Στο πρώτο στάδιο εκτιμήθηκε η αξιοπιστία και η εγκυρότητα της κλίμακας FSS. Ο συντελεστής άλφα του Cronbach¹⁶ και ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman, για τη συσχέτιση της βαθμολογίας κάθε μιας ερώτησης με το σύνολο (item-total correlation), χρησίμευσαν για τον έλεγχο της εσωτερικής συνάφειας της κλίμακας. Η συγχρονική εγκυρότητα της κλίμακας FSS, αξιολογήθηκε μέσω της συσχέτισής της με την υποκλίμακα "Ενεργητικότητα-Κόπωση" του ερωτηματολογίου SF-36, με το συντελεστή συσχέτισης (r) του Pearson¹⁷.

Στο δεύτερο στάδιο έγινε σύγκριση της βαθμολογίας των παρκινσονικών ασθενών και των μαρτύρων στην κλίμακα FSS με τη δοκιμασία t test για δύο ανεξάρτητα δείγματα. Η διερεύνηση της σχέσης της κόπωσης με την ηλικία, τη διάρκεια νόσου, τη βαθμολογία στην κλίμακα UPDRS, την ημερήσια δόση λεβοντόπα και στη δοκιμασία BDI έγινε με το συντελεστή συσχέτισης του Spearman (ρ). Όσον αφορά τη διερεύνηση της σχέσης της βαθμολογίας της FSS, με τα κατηγορικά μεγέθη των κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου, όπως του σταδίου, της ακινησίας του τρόμου, της δυσκαμψίας και των δυσκινησιών, αυτή έγινε με την ανάλυση διακύμανσης για ένα παράγοντα (ANOVA). Τελικά έγινε εκτίμηση των πολυπαραγοντικών συσχετίσεων μεταξύ της κόπωσης και των κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου, μέσω της λογιστικής παλινδρόμησης.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της κλίμακας FSS υπολογίσθηκαν με βάση την καμπύλη λειτουργικών χαρακτηριστικών (ROC curve). Ως διαχωριστικό όριο χρησιμοποιήθηκε, το ουδέτερο σημείο της κλίμακας, δηλαδή ο βαθμός 4¹⁸.

Η στατιστική ανάλυση έγινε ηλεκτρονικά με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS for Windows software, version 12. 0.

Αποτελέσματα

Έλεγχος αξιοπιστίας-εγκυρότητας της κλίμακας FSS

Όλοι οι παρκινσονικοί ασθενείς και οι μάρτυρες συμπλήρωσαν επιτυχώς το ερωτηματολόγιο της κλίμακας FSS. Ο συντελεστής εσωτερικής συνάφειας άλφα του Cronbach ήταν 0. 90 για την ομάδα των παρκινσονικών ασθενών και 0. 84 για την ομάδα των μαρτύρων. Οι συντελεστές συσχέτισης της βαθμολογίας της κάθε μιας απάντησης με το σύνολο της βαθμολογίας, κυμάνθηκαν από 0. 432-0. 794 και 0. 475-0. 674, αντίστοιχα. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν πολύ υψηλού βαθμού αξιοπιστία της κλίμακας FSS.

Η μέση βαθμολογία της υποκλίμακας "Ενεργητικότητα-Κόπωση" του ερωτηματολογίου SF-36 ήταν 54. 6±23. 56 (95% διάστημα εμπιστοσύνης: 48. 4-60. 9). Η συσχέτιση μεταξύ της υποκλίμακας αυτής και της κλίμακας FSS έδωσε στατιστικά σημαντικό συντελεστή συσχέτισης του Pearson (r=-0. 388, p=0. 003). Η σχέση αυτή μεταξύ των δύο κλιμάκων αποτελεί θετική ένδειξη για τη συγχρονική εγκυρότητα της FSS.

Σύγκριση μεταξύ ασθενών και μαρτύρων

Η μέση βαθμολογία των παρκινσονικών ασθενών στην κλίμακα FSS ήταν: 4. 83±1. 63 (95% διάστημα εμπιστοσύνης: από 4. 5 μέχρι 5. 1) και των μαρτύρων: 3. 45±1. 55 (95% διάστημα εμπιστοσύνης: από 3. 17 μέχρι 3. 73). Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (t= -6. 357, p=0. 0001). Το θηκόγραμμα της βαθμολογίας των δύο ομάδων στην κλίμακα FSS, παρουσιάζεται στο σχήμα 1.

Στην καμπύλη λειτουργικών χαρακτηριστικών (ROC curve), η περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) ήταν 0. 692 (σχήμα 2) και δείχνει μέτρια ευαισθησία της κλίμακας FSS, όσον αφορά το διαχωρισμό μεταξύ ασθενών και μαρτύρων.

Συσχέτιση της βαθμολογίας της κλίμακας FSS με τις κλινικές παραμέτρους της νόσου.

Οι διμερείς συσχετίσεις και συγκρίσεις μεταξύ της κλίμακας FSS και των κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου, που παρατίθενται στον πίνακα 2, έδειξαν στατιστικά σημαντική σχέση της κλίμακας με την ακινησία, το στάδιο της νόσου, τη βαθμολογία στη UPDRS [μέρος ΙΙΙ] και την κατάθλιψη, όπως αυτή αξιολογήθηκε με το BDI. Η συσχέτιση της βαθμολογίας της κλίμακας FSS με τη βαθμολογία της ποιότητας του ύπνου δεν έδειξε στατιστικά σημαντική σχέση (συντελεστής ρ:-0. 160, p>=0. 1).

Ακολούθως η ανάλυση πολυπαραγοντικών συσχετίσεων μεταξύ της κόπωσης και των κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου,μέσω της λογιστικής παλινδρόμησης, έδειξε ότι μόνο η επίδοση στο ΒDI είχε στατιστικά σημαντική σχέση με τη βαθμολογία της FSS (p=0. 009).

Προκειμένου να εξαλείψουμε το ενδεχόμενο επηρεασμού των ευρημάτων μας από την κατάθλιψη, επαναλάβαμε την ανάλυση των δεδομένων μας, αφού αφαιρέσαμε όσους ασθενείς είχαν κατάθλιψη. Στην υποομάδα των ασθενών αυτών η μέση τιμή της κλίμακας FSS ήταν επίσης αυξημένη (4. 7±1. 16) και η διαφορά της σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες ήταν στατιστικά σημαντική (t=-5. 63, p=0. 0001). Επιπλέον η συσχέτιση της βαθμολογίας της κλίμακας FSS με τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου έδειξε στατιστικά σημαντική σχέση με το στάδιο (p=0. 01), τη βαθμολογία στη UPDRS (p=0. 013), την ακινησία (p=0. 004) και τη δυσκαμψία (p=0. 02).

Συζήτηση

Η κλίμακα FSS είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιημένη κλίμακα αξιολόγησης της κόπωσης και τόσο η αξιοπιστία όσο και εγκυρότητα της έχουν αποδειχθεί σε αρκετές μελέτες, σε αγγλόφωνους και μη πληθυσμούς, που έπασχαν από διάφορα συστηματικά, αλλά και νευρολογικά νοσήματα^4,6,19-22. Προκειμένου όμως να χρησιμοποιηθεί σε Έλληνες παρκινσονικούς ασθενείς ήταν αναγκαίο να γίνει πρώτα διερεύνηση της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας της σε δείγμα ελληνικού πληθυσμού. Αρχικά αξιολογήθηκε η εσωτερική συνάφεια της κλίμακας, η οποία με βάση τον πολύ υψηλό συντελεστή άλφα του Cronbach και τους επίσης υψηλούς συντελεστές συσχέτισης της βαθμολογίας της κάθε μιας απάντησης με το σύνολο της βαθμολογίας, αποδείχθηκε ότι είναι ιδιαίτερα ικανοποιητική^16,17.

Η συγχρονική εγκυρότητα μιας κλίμακας, δηλαδή κατά πόσο αυτή αξιολογεί σωστά την υπό διερεύνηση παράμετρο, θα πρέπει να εκτιμηθεί μέσω της σύγκρισης της με ένα ήδη καταξιωμένο, αντίστοιχο μέτρο, το λεγόμενο "χρυσό πρότυπο"¹⁷. Στην περίπτωση της κόπωσης δεν υπάρχει ένα τέτοιο "χρυσό πρότυπο". Η αξιόπιστη υποκλίμακα "Ενεργητικότητα-Κόπωση" του πολύ γνωστού ερωτηματολογίου της ποιότητας ζωής σε σχέση με την Υγεία SF-36, αξιολογεί αδρά τη βαρύτητα της κόπωσης και τις συνέπειες της στη ποιότητα ζωής των ασθενών και έχει χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο του "χρυσού προτύπου" σε μελέτες εγκυρότητας της κλίμακας FSS ²⁰. Στη δική μας μελέτη η συσχέτιση μεταξύ της υποκλίμακας "Ενεργητικότητα-Κόπωση" και της κλίμακας FSS έδειξε στατιστικά σημαντική σχέση.

Μετά τον έλεγχο της αξιοπιστίας και της εγκυρότητας της κλίμακας FSS, προχωρήσαμε στη σύγκριση των παρκινσονικών ασθενών με τους μάρτυρες. Η μέση βαθμολογία των παρκινσονικών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη των μαρτύρων. Αντίστοιχα ευρήματα αναφέρονται στις μελέτες των Herlofson και Larsen¹⁹, και Garber και Friedman²³, στις οποίες αξιολογήθηκε η κόπωση των παρκινσονικών με την ίδια κλίμακα. Υπάρχουν και άλλες μελέτες που αξιολογούν την κόπωση των παρκινσονικών με διαφορετικές κλίμακες, γι' αυτό και τα αποτελέσματα δεν είναι άμεσα συγκρίσιμα. Σε όλες όμως τις μελέτες αυτές οι παρκινσονικοί ασθενείς παρουσίασαν σημαντική διαφορά από τους φυσιολογικούς μάρτυρες^1,4,24.

Η ευαισθησία της κλίμακας FSS, προκειμένου να διαχωρίσει τους ασθενείς από τους μάρτυρες, ήταν μέτρια με βάση τα δεδομένα της καμπύλης λειτουργικών χαρακτηριστικών. Το αποτέλεσμα αυτό είναι αποδεκτό, όταν πρόκειται για μία μη παραμετρική μέτρηση. Η δυνατότητα της κλίμακας FSS να διαχωρίζει φυσιολογικά άτομα από ασθενείς δεν έχει αξιολογηθεί μέχρι τώρα στη νόσο του Parkinson, αλλά μόνο σε μερικές άλλες παθήσεις, όπου βρέθηκε ικανοποιητική^4,8.

Η κόπωση πλέον συγκαταλέγεται στα μη κινητικά συμπτώματα της νόσου του Parkinson^25,26 αλλά η σχέση της με τις άλλες εκδηλώσεις της νόσου κινητικές και μη δεν είναι πάντοτε σαφής. Σε ορισμένες μελέτες βρέθηκε συσχέτιση με την κινητική αναπηρία των ασθενών και σε άλλες όχι⁴.

Όσον αφορά τις κινητικές εκδηλώσεις της νόσου, στο σύνολο των παρκινσονικών ασθενών της μελέτης μας, η κόπωση με βάση διμερείς συγκρίσεις παρουσίασε συσχέτιση με το στάδιο της νόσου, την ακινησία και τη βαθμολογία στην κλίμακα UPDRS.

Ιδιαίτερη σημασία παρουσιάζει η σχέση της κόπωσης με την κατάθλιψη⁴. Σε ορισμένες μελέτες η κατάθλιψη συσχετιζόταν με την κόπωση, αλλά υπάρχουν και αναφορές αυξημένης κόπωσης σε παρκινσονικούς ασθενείς χωρίς κατάθλιψη¹⁹. Στη μελέτη μας παρατηρήθηκε συσχέτιση της βαθμολογίας της FSS με την κλίμακα BDI και επιπλέον, η σχέση αυτή με βάση την πολυπαραγοντική ανάλυση φάνηκε σαν η μόνη σημαντική από τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά της νόσου. Σε μία ιδιαίτερη όμως υποομάδα παρκινσονικών ασθενών, που δεν είχαν κατάθλιψη, η κόπωση ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερη από εκείνη των μαρτύρων. Στην υποομάδα αυτή η κόπωση παρουσίασε συσχέτιση με τα κινητικά συμπτώματα της πάθησης, γεγονός που είναι ενδεικτικό ότι η κόπωση είναι ενδογενές σύμπτωμα της νόσου του Parkinson.

Η παθοφυσιολογία της κόπωσης στη νόσο του Parkinson παραμένει ασαφής. Οι Ζiv και συν. υπέβαλαν παρκινσονικούς ασθενείς σε δοκιμασία μέγιστης ισομετρικής μυικής σύσπασης για 30 sec και παρατήρησαν αυξημένο μυϊκό κάματο, που ήταν πιο έκδηλος στο περισσότερο επιβαρυμένο μέλος. Η διαταραχή αυτή βελτιωνόταν με την λεβοντόπα²⁷. Βελτίωση της κόπωσης με τη λεβοντόπα και με την περγολίδη αναφέρεται και σε άλλες μελέτες^28,29. Γι'αυτό το λόγο θεωρήθηκε ότι η σωματική τουλάχιστον κόπωση στους παρκινσονικούς οφείλεται σε ντοπαμινεργικούς μηχανισμούς^4,27. H κόπωση όμως δεν απαντά πάντοτε στη θεραπεία και παραμένει μακροχρόνια, ανεξάρτητα από την αγωγή^26,30. Έχει επιπλέον αναφερθεί επιδείνωση της με ορισμένους ντοπαμινεργικούς αγωνιστές^31-32. Όλοι οι ασθενείς μας ήταν υπό αγωγή με λεβοντόπα και αγωνιστές. Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στη θεραπεία και την κόπωση.

Άλλοι ερευνητές παρατήρησαν δυσλειτουργία σε επίπεδο μιτοχονδρίων στη νόσο του Parkinson και απέδωσαν την κόπωση σε ενεργειακή διαταραχή των μυών³³. Γενικά όμως η παθοφυσιολογία της κόπωσης θεωρείται πολυπαραγοντική. Η κύρια διαταραχή είναι κεντρική, είτε λόγω μείωσης της παροχής ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα⁴, είτε λόγω διαταραχής της περιοχικής αιματικής ροής των μετωπιαίων λοβών³⁴. Η δυσκαμψία, η βραδυκινησία και η μειωμένη τάση για ενέργεια οδηγούν σε περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας. Ο ασθενής περνάει το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας καθισμένος, με συνέπεια μυική ατροφία και μείωση της μυικής δύναμης. Αρχίζει έτσι ένας φαύλος κύκλος, όπου η κεντρικής αιτιολογίας μειωμένη κινητικότητα οδηγεί σε μυοσκελετική δυσλειτουργία και αύξηση της κόπωσης λόγω περιφερικών αιτίων⁴.

Οι διαταραχές του ύπνου και η ημερήσια υπνηλία έχουν επίσης ενοχοποιηθεί ότι ευθύνονται ως ένα ποσοστό για την κόπωση των παρκινσονικών³⁵. Υπάρχουν όμως και μελέτες όπως και η δική μας στις οποίες η κόπωση δεν είχε άμεση σχέση με την ποιότητα του ύπνου^4,36.

Συνοπτικά από τη μελέτη μας προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα: α) Η μονοδιάστατη κλίμακα αξιολόγησης της κόπωσης FSS, σε ελληνική μετάφραση, παρουσιάζει ικανοποιητικές ενδείξεις αξιοπιστίας και εγκυρότητας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση παρκινσονικών ασθενών. β) Με βάση τη βαθμολογία στην κλίμακα FSS οι παρκινσονικοί ασθενείς είχαν αυξημένη κόπωση σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες. Η κόπωση αρχικά φάνηκε ότι είχε άμεση σχέση με την κατάθλιψη, αλλά η περαιτέρω ανάλυση σε υποομάδα παρκινσονικών χωρίς κατάθλιψη έδειξε ότι η κόπωση έχει άμεση σχέση με τα κινητικά συμπτώματα της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Friedman J, Friedman H: Fatigue in Parkinson's disease Neurology 1993; 43:2016-2018
2. Bakshi R: Fatigue associated with multiple sclerosis: diagnosis, impact and management. Mult Scler 2003; 9:219-27.
3. Sood A, Moynihan TJ. Cancer-related fatigue: an update. Curr Oncol Rep 2005; 7:277-82.
4. Krupp LB. Fatigue. Philadelphia, USA, Butterworth Heinemann, 2003.
5. Larsen JP, Karlsen K, Tandberg E: Clinical problems in non-fluctuating patients with Parkinson's disease: a community-based study. Mov Disord. 2000 ;15:826-9.
6. Dittner AJ, Wessely SC, Brown RG. The assessment of fatigue: a practical guide for clinicians and researchers. J Psychosom Res. 2004 ;56:157-70.
7. Herlofson K, Larsen JP. The influence of fatigue on health-related quality of life in patients with Parkinson's disease. Acta Neurol Scand. 2003;107:1-6.
8. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD:The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-1123.
9. Hughes, AJ, Daniel SE, Kilford I, Lees AJ. Accuracy of Clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:181-184.
10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the mental state of patients for the clinicians. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198.
11. Acquadro C, Jambon B, Ellis D, Marquis P: Language and translation issues. In: Spilker B (ed. ) Quality of life and pharmacoeconomics in Clinical trials. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1996: 575-585.
12. Fahn S, Elton RL, and members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson's Disease Rating Scale. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M. (eds. ): Recent developments in Parkinson's disease, II. Florham Park, MacMillan Headcare Information, 1987, pp 293-304.
13. Ηoehn M, Yahr M: Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17:427-442.
14. Donias S, Demertzis I: Standardized assessment of depression by means of the Beck Depression Inventory Proceedings of the 5th Greek Conference for Neurology and Psychiatry 1983; 1:486 -492.
15. Ware JE, Sherbourne CD: The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) 1: Conceptual framework and item selection Med Care 1992; 30:473-483.
16. Cronbach L: Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 1951; 16:297-334.
17. Guyatt GH, Jaeschke R, Feeny DH, Patrick DL. Measurements in clinical trials: Choosing the right approach. In: Spilker B (ed. ) Quality of life and pharmacoeconomics in Clinical trials. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1996: 41-48.
18. Armitage P, Berry G,Matthews JNS. Statistical methods in medical research. Oxford, UK, Blackwell publishing, 4th edition, 2002.
19. Herlofson K, Larsen JP: Measuring fatigue in patients with Parkinson's disease-the Fatigue Severity Scale. Eur J Neurol. 2002; 9:595-600.
20. Merkies ISJ, Schmitz PIM, Samijn JPA, van der Meche FGA, van Doorn PA,and for the European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Fatigue in immune-mediated polyneuropathies. Neurology 1999; 53:1648.
21. Stone P, Hardy J, Huddart R, A'Hern R, Richards M. Fatigue in patients with prostate cancer receiving hormone therapy. Eur J Cancer. 2000; 36:1134-41.
22. Kleinman L, Zodet MW, Hakim Z, Aledort J, Barker C, Chan K, Krupp L, Revicki D. Psychometric evaluation of the fatigue severity scale for use in chronic hepatitis C. Qual Life Res. 2000; 9:499-508.
23. Garber CE, Friedman JH. Effects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinson's disease. Neurology. 2003; 60:1119-1124.
24. Lou J, Kearns G, Oken B, Sexton G, Nutt J: Exacerbated physical fatigue and mental fatigue in Parkinson's disease Mov Disord 2001; 16:190-196.
25. Shulman LM, Taback RL, Bean J, Weiner WJ. Comorbidity of the nonmotor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2001; 16:507-10.
26. Alves G, Wentzel-Larsen T, Larsen JP: Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease? Neurology 2004; 63:1908-1911.
27. Ziv I, Avraham M, Michaelov Y, Djaldetti R, Dressler R, Zoldan J, Melamed E. Enhanced fatigue during motor performance in patients with Parkinson's disease. Neurology 1998; 51:1583-1586.
28. Abe K, Takanashi M, Yanagihara T, Sakoda S. Pergolide mesilate may improve fatigue in patients with Parkinson's disease. Behav Neurol. 2001-2002; 13:117-21.
29. Lou JS, Kearns G, Benice T, Oken B, Sexton G, Nutt J. Levodopa improves physical fatigue in Parkinson's disease: a double-blind,placebo-controlled, crossover study. Mov Disord. 2003; 18:1108-14.
30. Friedman JH, Friedman H: Fatigue in Parkinson's disease: a nine-year follow-up. 1 Mov Disord. 2001; 16:1120-1122.
31. Pogarell O, Gasser T, van Hilten JJ, Spieker S, Pollentier S, Meier D, Oertel WH. Pramipexole in patients with Parkinson's disease and marked drug resistant tremor: a randomised, double blind, placebo controlled multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:713-20.
32. Τhe Parkinson Study Group. A controlled trial of rotigotine monotherapy in early Parkinson's disease. Arch Neurol 2003; 60:1721-1728.
33. Schapira AH. Evidence for mitochondrial dysfunction in Parkinson's disease:a critical appraisal. Mov Disord 1994; 9:125-138.
34. Abe K, Takanashi M, Yanagihara T: Fatigue in patients with Parkinson's Disease. Behav Neurol 2000; 12:103-106.
35. Friedman JH, Chou KL: Sleep and fatigue in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2004;10 Suppl 1:S27-S35.
36. van Hilten JJ, Weggeman M, van der Velde EA, Kerkhof GA, van Dijk JG, Roos RA: Sleep, excessive daytime sleepiness and fatigue in Parkinson's disease. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993; 5:235-244